PROF.DR.MURAT DAYANÇ Üroloji ve Çocuk Ürolojisi Uzmanı. FZT.N.YELDA PEKBAY Fizyoterapist ve Pelvik Terapist

Transkript

1 PROF.DR.MURAT DAYANÇ FZT.N.YELDA PEKBAY

2

3 Sevgili Aileler, Günümüzde bilgisayar, tablet ve televizyon karşısında fazla zaman geçiren veya oyuna dalıp daha fazla oyun oynamak için işemelerini erteleyen ya da okulda tenefüslerde oyun oynamak için tuvalet ihtiyacını erteleyen çocuklar değişik manevralar kullanarak, örneğin bacaklarını çaprazlayarak işemeyi ertelerler. Bunun sonucu olarak işeme fonksiyon bozukluğu meydana gelir. Bozulan işeme fonksiyonu nedeniyle mesane tam boşalamaz. Mesanede kalan idrar nedeniyle sık sık idrar yolu enfeksiyonu gelişir ve bununla birlikte mesanenin dolum fonksiyonu da bozulur ve değişik tipte idrar kaçırma gözlenir. İdrar kaçırma çocuklarda alerjiden sonra en sık görülen problemdir. Değişik yaş aralıklarında birçok çocuğu olumsuz olarak etkilemektedir. Şu iyice bilinmelidir ki; idrar kaçırma çocuğun kontrol edemediği bir durumdur. Bilinenin aksine idrar kaçırma psikolojik değildir. Ancak önemsenmez ve tedavi edilmez ise psikolojik problemler yaratabilir. Çocuğu böylesine önemli bir problemle baş başa bırakmak büyük haksızlıktır. İhmal edilmemelidir. Kendiliğinden geçmesini beklemek, telafisi mümkün olmayan sağlık problemlerine neden olabilir. PROF.DR.MURAT DAYANÇ Üroloji ve Çocuk Ürolojisi Uzmanı FZT.N.YELDA PEKBAY Fizyoterapist ve Pelvik Terapist

4 ALT ÜRİNER SİSTEMİ OLUŞTURAN YAPILAR NELERDİR? Alt üriner sistemi, mesane (sidik kesesi), mesane boynu, üretra (idrar yolu), eksternal üretral sfinkter (dış kapakçık) ve pelvik taban kasları oluşturur. BÖBREK ÜRETER Mesane detrüsör adı verilen düz kastan oluşur. Gövde ve boyun olmak üzere iki bölümü vardır. ÜRETRA MESANE Gövde mesanenin idrarı biriktiren esas kısmıdır. Mesane boynu ise gövdenin uzantısı olan huni biçimli kısmıdır. Bu bölgedeki kas iç sfinkter adını alır. Mesane boynu mesane gövdesini üretraya (işeme yolu) bağlar. Üretra idrar tutma mekanizmasında önemli rolü olan bir yapıdır. Sadece işeme anında ve anormal durumlarda açılır. Hem mesanenin boynundaki iç sfinkter hem de işeme yolunun en dışındaki dış sfinkter mesanenin boşalması için gevşemek zorundadır. Dış sfinkter kasılı tutabilme yeteneği ve idrarın ertelenebilmesi öğrenilmiş bir durumdur. Mesanenin depolama ve boşaltma olmak üzere iki görevi vardır; Depolanan idrarı, miktarına göre günde 4-6 kez boşaltırız. Boşaltma için ilk şart mesanedeki doluluğun hissedilmesidir. Gerilen mesane kası, sinir uçlarını uyararak beyne sinyaller gönderir ve idrar hissi oluşturur. Sıkışıklık hissini algılayan beyin, koşullar uygunsa idrar boşaltmayı başlatmak için gerekli sinyalleri gönderir. Boşaltma öncesi mesane çıkışında yer alan ve beynin istemli kontrolündeki sfinkterin ve pelvik taban kaslarının gevşemesi gerekir. PELVİK TABAN KASLARI NEDİR, NE İŞE YARAR? Pelvik taban adı verilen (leğen kemiği dediğimiz kemik çatının taban kısmı) boşluğu hamak gibi destekleyen yapılara PELVİK TABAN KASLARI denir. Omurganın alt ucu (kuyruk sokumu kemiği) ile bacaklarımız arasındaki kemiğe (pubik kemiği) yapışık haldedir. İdrar yolu, anüs ve kızlarda buna ek olarak vajen bu kaslar içinden geçer. Bu kasların bir bölümü 8 rakamı şeklindedir, bir halka idrar yolunu diğer halka da anal

5 PROF.DR.MURAT DAYANÇ FZT.N.YELDA PEKBAY bölgeyi çevrelemiştir. Her bir halkanın ucu iskelet sistemine bağlıdır. Pelvik taban kasları, karnı ve leğen kemiği organlarını koruma ve destekleme görevini üstlenir. Bunun yanında pelvik taban kasları işeme ve dışkılamadan sorumludur. Fonksiyonel işeme ve dışkılamaya yardımcı olduğu gibi aynı zamanda idrar ve gaita kontrolünü sağlamakla da görevlidir. Pelvik taban kaslarının fonksiyonel olarak çalışabilmesi için kasılma kas aktivitesinin ve gevşeme kas aktivitesinin normal EMG değerlerinde olması gerekir. Kişi idrar yapma veya dışkılama ihtiyacı hissettiğinde ve şartlar hazır olduğunda istemli olarak pelvik taban kaslarını gevşeterek işemeyi ve dışkılamayı gerçekleştirir. Bunun dışındaki zamanlarda da belirli bir miktarda kasılı olarak durur ve bu şekilde idrar-gaita kontrolünü sağlar. BEBEKLER NASIL İŞER? Bebeklerde ve bezli çocuklarda mesanenin depolama ve boşaltma işlevleri omuriliğin kontrolündedir. Mesane idrar ile genişlediğinde oluşan sinyaller omuriliğe ulaşır, bu sinyaller beyne gitmeden hızlı bir şekilde işeme komutu oluşturur. Komutu alan mesane hızlı bir şekilde kasılır ve işeme gerçekleştirilir. Refleks işeme denilen bu durum işeme alışkanlığının kazanıldığı 2-3 yaş aralığına kadar devam eder. ÇOCUKLARDA İDRAR VE GAİTA KONTROLÜ NE ZAMAN BAŞLAR? Anatomik veya nörolojik bozukluğu olmayan bir çocuk ortalama 2,5 yaşında çişini haber vermeyi ve çişini tuvalete yapmayı öğrenir. Çocuklarda önce gece bağırsak, sonra sırası ile gündüz bağırsak, gündüz idrar ve gece idrar kontrolleri kazanılır. Genel olarak 2 yaşa kadar gündüz, 4 yaş sonuna kadar da gece idrar kontrolü sağlanmış olmalıdır. 5 yaşından sonra meydana gelen idrar kaçırmalar normal olarak kabul edilemez. Çocuk 5 yaşından büyükse ve idrar kaçırıyorsa muhakkak değerlendirilmeli, altında yatan sebep belirlenmeli ve ona uygun tedavi seçenekleriyle tedavi edilmelidir.

6 BİR ÇOCUK GÜNDE KAÇ KERE İŞER? Bebekler doğduğu andan itibaren 6 aya kadar günde 20 ila 30 kere işer. Bu sayı 6 ay ile 1 yaş arasında 15 e düşer. 1 yaş ile 2 yaş arası günde 10 defa işeme meydana gelir. 2 ile 3 yaş arası günde 7-9 defa, 4 yaş ile 5 yaş arası ise günde 5-6 defa olacak şekilde azalarak, günlük olması gereken işeme sayısına ulaşır. FONKSİYONEL MESANE KAPASİTESİ NE OLMALIDIR? Mesanenin depolayabildiği idrar hacmi yani kapasitesi yaşa ve kişiden kişiye farklılık gösterir. Mesane çocuk yeni doğduğunda 30 ml dir ve her yıl 30ml büyür. Bu büyüme ortalama mesane kapasitesi ml değerine ulaştığında büyüme sonlanır. ÇOCUKLARDA İDRAR KAÇIRMA NASIL SINIFLANDIRILIR? KONTİNANS; mesane ve bağırsaklarda depolanan idrar ve gaitanın istemli olarak kontrol edilebilme yeteneği olarak tanımlanmaktadır. İNKONTİNANS ise; idrar ve dışkının uygun olmayan yer ve zamanda istem dışı olarak kaçırılması durumudur. İnkontinans ikiye ayrılır: 1-Devamlı inkontinans: Nörolojik ve yapısal bozukluklardan kaynaklı idrar kaçırma durumudur. 2- Aralıklı inkontinans: Aralıklı inkontinans klinikte gündüz kaçırma, gece yatak ıslatma ve hem gündüz hem gece kaçırma olarak karşımıza çıkar. İdrar kaçırma gece ve gündüz farklılık gösterdiği gibi sıklık ve miktarına göre de değişiklik gösterir. Bu birkaç damla ıslatma olabileceği gibi bulunduğu yeri ıslatacak şekilde yoğun da olabilir. Miktarı ne olursa olsun muhakkak değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir. İDRAR KAÇIRMA HANGİ SIKLIKLA GÖRÜLÜR? İdrar kaçırma çocuklarda allerjiden sonra en sık görülen problemdir. Değişik yaş aralıklarında birçok çocuğu olumsuz olarak etkilemektedir. Aileler etrafında kendi çocuklarıyla ilgili yaşadıkları sorunlara benzer hikayeleri başka ailelerden de duyduklarında konunun öneminden uzaklaşıp yanlış bir rahatlık hissetmekte ve olayı bekleme sürecine bırakmaktadır. Ancak bu durum dünyanın diğer gelişmiş ülkelerinde de aynı sıklıkla yaşanmakta olup konunun sıklığıyla paralel miktarda önem gösterilmektedir.

7 PROF.DR.MURAT DAYANÇ FZT.N.YELDA PEKBAY İDRAR KAÇIRMANIN AİLE VE ÇOCUK ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ NELERDİR? İdrar kaçırma aileyi ve çocuğu sosyal olarak çok etkileyen bir durumdur. Çocuk evinin dışında kimse de kalamaz. Okul gezilerine katılamaz. Konunun arkadaşları tarafından anlaşılmasından büyük endişe duyar. Bütün bunlardan dolayı kendini mahcup, güvensiz ve çaresiz hisseder. Aynı şekilde aileler de konuyu mahcubiyetten dolayı saklama yolunu seçebilir. İdrar kaçırmanın çocuğun bilinçli bir davranışı olduğunu düşünür. Çocuğunun tembel ve dikkatsiz olduğunu, biraz dikkat ederse ve belki biraz daha büyürse problemin kendiliğinden ortadan kalkacağını düşünür. Bu nedenle bekleme yolunu seçebilir. Ancak bu bekleme süreci çocuğun böylesine sıkıntılı bir konuyla baş başa kalmasına, ailenin ise yıpranmasına neden olur. Aile, sürekli çamaşır yıkamaktan kendini bıkkın hissedebildiği gibi, bazı durumlarda da çocuğa ceza yolunu seçerek olayı daha da çıkmaza götürebilir. İdrar kaçırmanın çocuğun kontrol edemediği bir durum olduğu konusu iyice anlaşılmalıdır. Bilinenin aksine idrar kaçırma psikolojik değildir. Ancak önemsenmez ve tedavi edilmez ise psikolojik problemler yaratabilir. Bu ikisini iyi ayırt etmek gerekir. Daha da önemlisi, birkaç damla olsa bile idrar kaçırma tedavi edilmez ise zamanla üriner sistem fonksiyonunda bozulmaya neden olabilmektedir. Bu da böbrek fonksiyonunu bozacak kadar ciddi problemlere yol açabilir. ALT ÜRİNER SİSTEM FONKSİYON BOZUKLUĞU NEDİR? Alt üriner sistem fonksiyon bozukluğu, çocuk ürolojide oldukça sık rastlanılan bir klinik sorundur. Çocuklardaki alt üriner sistem fonksiyon bozukluğu, altını ıslatma şikayetiyle kliniğe yansıyan, yapısal, nörolojik veya nörolojik olmayan nedenlerden kaynaklanabilen, mesanenin dolum evresi ve boşalma evresini ilgilendirebilen, mesane kası-sfinkter-pelvik taban kaslarının normal dışı işleyişini tanımlar. Mesanenin depolama yeteneğini, mesane kasının artmış veya azalmış aktivitesi, boşalma yeteneğini ise mesane kasının kasılması ile uyumlu olarak gevşeyen mesane boynu, eksternal sfinkter ve pelvik taban kasları belirler. Nörolojik nedenlerin başında omurga bozuklukları yer alırken, yapısal bozukluklar arasında, mesane çıkımında

8 darlığa yol açan posterior üretral valv en sık görülen nedendir. Nörolojik olmayan nedenler arasında ise yanlış edinilmiş tuvalet alışkanlığı en sık karşımıza çıkan nedendir. Neden ne olursa olsun, bu işlev bozukluğunun önlenmesi gerekmektedir. Çünkü mesane içi basıncının uzun süre belirli bir değerin üzerinde kalması, üst üriner sistem drenajının bozulmasına, enfeksiyonlara, vezikoüreteral reflüye, böbrek hasarına ve böbrek yetersizliğine neden olabilmektedir. Gündüz idrar kaçıran çocukların birçoğunda alt üriner sistem fonksiyon bozukluğundan bahsedebiliriz. Bu çocukların bazıları sadece gündüz, bazıları ise hem gece hem de gündüz idrar kaçırır. ALT ÜRİNER SİSİTEM FONKSİYON BOZUKLUKLARI NASIL SINIFLANDIRILIR? 1- DOLUM FAZI İLE İLGİLİ BOZUKLUKLAR Aşırı aktif mesane Gülme inkontinansı 2- BOŞALTMA FAZI İLE İLGİLİ BOZUKLUKLAR İşeme fonksiyon bozukluğu Disfonksiyonel eliminasyon sendromu Primer mesane boynu disfonksiyonu Az aktif mesane İdrar tutma Mesane çıkımı obstrüksiyonu ALT ÜRİNER SİSTEM FONKSİYON BOZUKLUĞUNUN BELİRTİLERİ NELERDİR? Sık tuvalete gitme ( günde 7 den fazla) Az tuvalete gitme (günde 3 den az) Eğer sizin de çocuğunuzda bunlardan biri ya da birkaçı varsa mutlaka bir çocuk üroloğuna başvurmalısınız.

9 PROF.DR.MURAT DAYANÇ FZT.N.YELDA PEKBAY Acil idrara çıkma isteği ( yetişememe durumunda idrar kaçırma) Kesik kesik işeme, zayıf akımla işeme Sık idrar yolu enfeksiyonu Gülme anında idrar kaçırma Kabızlık İdrarı boşaltamama hissi Değişik miktarda ve sıklıkta idrar kaçırma AŞIRI AKTİF MESANE NEDİR? Çocuğun mesanesinde yeterince idrar birikmediği halde, ani sıkışma hissi nedeniyle çocuk çok sık çişe gider. Eğer tuvalete yetişemezse sıkışma tipi idrar kaçırma olabilir. Huzursuz mesane olarak da adlandırılır. Mesanenin dolumu sırasında ortaya çıkan anormal istemsiz kas kasılmaları vardır. Genelde mesane kapasitesi düşüktür. Çocuk geceleri de idrar yapma isteğiyle uyanıp tuvalete gidebilir. Eğer uyanamaz ise yatağı ıslatma şeklinde idrar kaçırma olabilir. Çocuk acil işeme hissiyle başa çıkabilmek için, idrar tutma manevralarını (bacakları çaprazlamak, çömelmek, eliyle cinsel organını sıkıştırmak v.b.) sıklıkla kullanıp pelvik taban kas aktivitesini arttırabilir. Bu da ayrı bir problemi doğurur. Çocuklar işerken genellikle mesanenin tama yakınını boşaltırlar, dolayısıyla mesanede kalan artık idrardan söz edilemez. Hem çocuğa hem de ailesine ciddi sıkıntı veren bir durumdur. Tedavisi mümkündür, işeme geliştirme programıyla takip ettiğimiz hastalarımızda başarı oranımız yüksektir. GÜLME İNKONTİNANSI NEDİR? Genellikle kız çocuklarında görülür. Mesanenin depolama evresinin bir bozukluğudur. Gülme sırasında mesanenin ani boşalması gözlenebilir. Nedeni tam belli değildir. İdrar tutmayı sağlayan pelvik taban kaslarının kuvvetlendirilmesi gerekmektedir. Aynı zamanda kontrol sağlanabilmesi için gülme esnasında pelvik taban kaslarını kasılı tutması öğretilmelidir. Bu öğretiyi günlük yaşamda gülme esnasında kullanması sağlanmalıdır.

10 İŞEME FONKSİYON BOZUKLUĞU NEDİR? Günümüzde bilgisayar, tablet ve televizyon karşısında fazla zaman geçiren veya oyuna dalıp daha fazla oyun oynamak için işemelerini erteleyen ya da okulda tenefüslerde oyun oynamak için tuvalet ihtiyacını erteleyen çocuklar, değişik manevralar kullanarak (örneğin bacaklarını çaprazlayarak) işemeyi ertelerler. Bunun sonucu olarak pelvik taban kas aktivitesini arttırırlar. Artmış pelvik taban kas aktivitesi nedeniyle çocuk dirence karşı işeyerek işeme fonksiyonunu bozar ve işeme fonksiyon bozukluğu meydana gelir. Bozulan işeme fonksiyonu nedeniyle idrar akımında azalma veya kesilme olur ve mesane tam boşalamaz. Dolayısıyla işeme sonrası mesanede idrar kalır. Mesanede kalan idrar nedeniyle sık sık idrar yolu enfeksiyonu gelişir, mesane basıncı artar. Artan mesane basıncı nedeniyle idrar yukarı böbreklere doğru kaçar. Buna vezikoüreteral reflü denir. Bu da böbrek fonksiyonlarının bozulmasına kadar ilerleyen bir süreci başlatabilir. Bu nedenle muhakkak tedavi edilmelidir. AZ AKTİF MESANE NEDİR? Bu çocuklar sabah uyandıklarında tuvalete gitme ihtiyacı hissetmezler. Günlük işeme sayıları 3 ten azdır. Çocuk oyuna, televizyona, bilgisayara v.b. dalıp işemeyi erteler veya çeşitli nedenlerden dolayı işemeyi reddeder. Dolayısıyla mesane kapasitesi artar. İşeme isteği azalır. Çocuğun mesanesi o kadar dolar ki, sonuçta taşma şeklinde idrar kaçırma görülebilir. Zamanla işemeyi başlatmak için gerekli olan mesane kasılmaları azalır, çocuk işemeyi karın kaslarını kullanarak gerçekleştirir. Bu nedenle mesaneyi tam boşaltamaz ve genellikle mesanede artık idrar kalır. Bu da idrar yolu enfeksiyonuna neden olur. Daha da önemlisi iki taraflı reflü (idrarın böbreğe kaçması) oluşma ihtimali çok yüksektir. Muhakkak tedavi edilmelidir. ÇOCUKLARDA İDRAR KAÇIRMA PROBLEMİ NASIL TEDAVİ EDİLİR? Çocuklarda idrar kaçırma İŞEME GELİŞTİRME PROGRAMI ile tedavi edilmelidir. İşeme geliştirme programı birçok değerlendirme ve tedavi yöntemlerinin birlikte uygulandığı bir tedavi bütünüdür. Her parametre her çocukta kullanılmaz. Çocuğun neye ihtiyacı varsa o kullanılarak tedavi programı uzman doktor ve terapist tarafından uygulanır.

11 PROF.DR.MURAT DAYANÇ FZT.N.YELDA PEKBAY İŞEME GELİŞTİRME PROGRAMI HANGİ TEDAVİLERİ KAPSAR? A-DEĞERLENDİRME, BİLGİLENDİRME Değerlendirme tedavinin çok önemli bir bölümüdür. Birçok çocuk kliniğe sadece idrar kaçırma problemiyle gelir. Ancak çocuklar birbirinden farklı nedenlerden dolayı idrar kaçırırlar. Kimi çocuk tuvalete az gittiği için idrar kaçırırken kimi çocuk çok sık tuvalete gittiği için idrar kaçırmaktadır. Bu çocukların rutin ürolojik değerlendirmesinde; böbrek ve mesane ultrasonu, üroflow-emg, rezidüel idrar tayini, İBSS skorlaması, mesane-bağırsak günlüğü, pelvik taban kas aktivitesinin EMG ölçümü, rektum çapının ultrason ile ölçümü, dirençli olgularda video ürodinami ve spinal MR yer alır. B-MESANE EĞİTİMİ Mesane eğitimi bir davranışsal tedavidir. Mesane eğitim programının amacı beynimizin mesane üzerindeki kontrol etme gücünü tekrar kazanmaktır. Çocuk kliniğe geldiğinde gerekli değerlendirmeler yapılırken 1 günlük, 3 günlük, 5 günlük veya 7 günlük mesane ve bağırsak günlüğü tutulur. Oradan elde edilen bilgiler ışığında mesane eğitimi planlanır. Mesane ve bağırsak günlüğüyle; ortalama günlük işeme sayısı, işeme hacmi, işemeler arasındaki süre,günlük sıvı tüketimi,fonksiyonel mesane kapasitesi,bağırsak fonksiyonları, aciliyet hissi ve idrar kaçırma şekli ve miktarı hakkında bilgi sahibi oluruz. Mesane günlüğü tanısal fazda kullanıldığı gibi takip fazında da kullanılır. Yukarıda bahsedilen bütün parametreler önceki mesane günlükleriyle karşılaştırılarak tedavinin etkinliği ortaya konulur.

12 MESANE EĞİTİMİNİN AMAÇLARI NELERDİR? Gün içinde sık tuvalete gitme ihtiyacı duyan çocuklarda(aşırı aktif mesanesi olan çocuklar) tuvalete gitme sayısını azaltmak ve çocuğun daha uzun süre çişini tutabilmesini veya boşaltımı olabildiğince erteleyebilmesini sağlamak dolayısıyla mesanede daha fazla idrar saklamaya çalışmak. Dolayısıyla mesane kapasitesini arttırmak. Gün içinde tuvalete gitme ihtiyacı hissetmeyip, az tuvalete giden çocuklarda(az aktif mesanesi olan çocuklar) zamanında tuvalete gitme alışkanlığı kazandırmak. Mesaneyi tam boşaltmaya çalışmak. Çocuğun yaşına uygun miktarda sıvı tüketimini sağlamak. Sıvı alımını gün içerisinde belirli saat dilimlerine yaymak, böylelikle düzensiz sıvı alımını önlemek. Mesaneyi rahatsız eden içeceklerin belirlenmesine yardımcı olmak. Dolayısıyla mesaneyi rahatlatmak. Belirlenen kaka saatlerine uyarak çocuğun düzenli kaka yapma alışkanlığını kazanmasını sağlamak. Dolayısıyla kabızlığı önlemek. MESANE EĞİTİMİ NE KADAR SÜRER? Mesaneyi eski alışkanlıklarından kurtarmak zaman alan bir süreçtir. Çocuğunuzun normal işeme alışkanlığı kazanması için geçmesi gereken minimum süre 3 ay olarak belirtilmiştir. Ancak çocuğunuzda iyileşme bulguları daha evvel gözlenmeye başlar. Bu sabır gerektiren bir süreçtir. Bazı hallerde tablo iyiye giderken birden tekrar kötüleşmeye başlayabilir bunun en sık karşılaşılan nedeni idrar yolu enfeksiyonu ya da çocuğun geçirdiği başka bir enfeksiyondur.(üst solunum yolu enfeksiyonu v.b) Belirlenen kurallara uyulduğunda başarı oranı çok yüksektir. ÇOCUĞUNUZ GÜNLÜK NE KADAR SIVI TÜKETMELİDİR? Aşağıdaki tabloda yaşa ve cinsiyete göre değişim gösteren günlük tüketilmesi gereken sıvı miktarları belirtilmiştir.

13 PROF.DR.MURAT DAYANÇ FZT.N.YELDA PEKBAY C-DÜZGÜN TUVALET POZİSYONU VE İŞEME EĞİTİMİ Birçok çocuk yanlış tuvalet postürü ve yanlış işeme alışkanlıkları nedeniyle mesanesini tam boşaltamamakta bu yüzden çeşitli problemler yaşamaktadır. Tedavide çok önemli bir yere sahip olan işeme eğitimiyle amacımız çok daha düzgün ve sağlıklı işeme alışkanlığı kazandırabilmektir. ÖNERİLER; 1- Çocuğa doğru işeme pozisyonu ve işeme esnasında nelere dikkat etmesi gerektiği anlatılmalıdır. Çocuğunuzun oturur pozisyonda işemesi en ideal olanıdır. Klozete oturduğunda öncelikle ayaklar yere değmelidir. Ayakları yere değmeyen çocuklar için basamak kullanılabilir. Sırtı düz olmalıdır. Yani sırtı ve uylukları arasında 90 derecelik açı olmalıdır. Çocuğunuz işerken ıkınmamalı kendini oldukça rahat bırakmalı çişi bitene kadar sabırla beklemeli, acele etmemeli, çişini aniden sonlandırmamalı ve çiş yaparken kesintiye uğratmamalıdır. 2- Çocuklarda kabızlığı önleyebilmek ve bağırsakları çok daha iyi boşaltabilmek için de uygun pozisyonda dışkılama çok önemlidir. Çocuğun ayakları yere tam basmalı, dizleri poposundan daha yüksekte konumlandırılmalı, hafifçe öne eğilmeli, dirseklerini dizlerine koymalı ve karın kaslarını kullanarak ıkınmalı. 3- Kız çocuklarına işeme anında iç çamaşırlarını dizlerinin altına kadar indirmeleri, erkek çocuklarına da fermuar veya düğmelerini tamamen açtıktan sonra işemeleri gerektiği anlatılmalıdır.

14 4- Çocuğun işeme için acele etmemesi gerektiği, uygun bir işeme yapabilmesi ve gevşeyebilmesi için zaman gerektiği kendisine anlatılmalıdır. Buna yardımcı olması için işeme anında çocuğunuzun şarkı söylemesini, ritmik saymasını sağlayabilirsiniz. Bu sayede pelvik taban kaslarını daha rahat gevşetecektir. 5- İşeme bittikten sonra çocukların aceleyle kalkmamaları ve biraz daha bu pozisyonda kalmaları öğretilmelidir. Bu mesanede idrar kalmaması açısından çok önemlidir. Bunun için çocuğunuza her işemeden sonra 20 ye kadar ritmik saydıktan sonra klozetten kalkmasını önerebilirsiniz. 6- İşeme ve dışkılama sonrası, ilgili bölgenin temizliği idrar yolu enfeksiyonu açısından oldukça önemlidir. Çocuğa bu temizliğin önden arkaya doğru yapılması gerektiği öğretilmelidir. 7- Tuvaleti kullandıktan sonra mutlaka ellerin yıkanması gerektiği çocuğa küçük yaşlardan itibaren öğretilmelidir. 8- Çamaşırı ıslandığında mutlaka temizi ile değiştirmesi sağlanmalıdır. Çocuğun çamaşırının ıslandığının farkına varması ve bundan rahatsız olması gerekmektedir. Bu farkındalık kazandırılmaya çalışılmalıdır. 9- İşemenin ertelenmemesi, idrarın son ana kadar bekletilmemesi gerekmektedir. Çok sıkışma hissinden önce idrara gidilmesi önemlidir. Aksi taktirde taşma şeklinde idrar kaçırma olabilir. Bu nedenle önemle üzerinde durulmalı ve mesane eğitimiyle belirtilen saatlerde muhakkak tuvalete gidilmelidir. 10-Değerlendirmeler sonucu işeme sonrası mesanenin tam boşalamadığı saptandıysa, ikili işeme önerilebilir. Çocuk çişini yaptıktan 5dk sonra tekrar tuvalete oturtulur ve kalan çişini yapması istenir.

15 PROF.DR.MURAT DAYANÇ FZT.N.YELDA PEKBAY D-YAŞAM BİÇİMİ ÖNERİLERİ 1- Mesaneyi huzursuz eden bir takım yiyecek ve içecekler mevcuttur. Kakao, kahve, çay (ice tea), gazlı içecekler (cola,fanta.), limon, portakal, mandalina gibi asitli meyveler, portakal suyu, limonata, bol baharatlı yiyecekler uzak durulması gereken yiyecek ve içecekler listesinde yer alır. 2- Probiyotik yoğurt mesaneyi ve bağırsakları rahatlattığı için her gün 1 tane tüketilmesi önerilmektedir. 3- Uyku saatleri düzenli olmalıdır. Sabah uyandığı ve gece uykuya daldığı saatler çok fazla değişkenlik göstermemelidir. 4- Mesane eğitimiyle planlanan günlük işeme saatlerine uyularak düzenli işeme alışkanlığı sağlanmalıdır. Gerekirse hatırlatmaya yardımcı kol saatleri kullanılarak belirlenen işeme saatinde tuvalete gitmesi sağlanmalıdır.çocuğun tuvaleti olsun ya da olmasın muhakkak planlanan saatte tuvalete gitmelidir.hatta bu takibin sorumluluğunun çocuğa verilmesi, tedavinin başarısı açısından önemlidir. 5- Bacaklarını çaprazlamak, eli ile cinsel organ bölgesini sıkıştırmak gibi alışkanlık haline gelmiş, işemeyi engelleyecek manevraları kullanması engellenmelidir. 6- Çocuğun yatmadan önce ve sabah kalktığında ilk iş olarak tuvalete gitmesi sağlanmalıdır. 7- Bağırsak günlüğünün değerlendirilmesiyle planlanan saat veya saatlerde kaka yapılması sağlanmalı, her gün aynı saatte tuvalete oturulup kaka yapana kadar tuvalette zaman geçirilmelidir. Bu süreçte zaman geçirmeye yardımcı materyaller kullanılabilir.(oyuncak, kitap. v.s.) 8- Çocuğun yaşına ve cinsiyetine göre belirlenen sıvı miktarını gün içindeki düzenli aralıklarda tüketmesi sağlanmalıdır.

16 Kalın Bağırsak Mesane Rektum İttirm e beni sıkıştı m 9- Kabızlığı önlemek için lifli besinler tüketilmelidir. Bağırsaklarda kalan kaka mesaneye baskı yapıp mesanenin tam dolmasını engelleyeceği kabızlığın önlenmesi gerekmektedir. 10-Fazla kiloya dikkat edilmelidir. Fazla kilo karın içi basıncı arttıracağından pelvik taban kaslarına fazlaca yük bindirir. 11-Çocuğun tuvalete tepkisi varsa tepkisini azaltmaya yönelik tasarlanmış android oyun uygulamaları önerilir. Duruma en uygun program seçilerek gün içinde belli saatlerde bu oyunları oynaması istenmelidir. Ayrıca aynı şekilde tuvalet tepkisini azaltmaya yönelik bu oyunlardan faydalanılabilir. 12-Çocuğun gece bez kullanması gerekip gerekmediği planlanmalı ve ona uygun davranılmalıdır. Bez kullanılmaması gereken durumlarda yatak koruyucu önerilmelidir. 13-Çocuk gece çişi gelip uyandığında kendi kendine gidip çişini tuvalete yapabilmesi için tuvalete ulaşımı kolaylaştırılmalıdır. Çocuklarda karanlık korku su olabileceğinden, tuvalete açılan koridorun iyi aydınlatılmış olması gerekir. 14-Eğer çocuk gece tuvalete gitmeye zorlanıyorsa yatağın yanına lazımlık konulabilir. Bu şekilde yatağa değil de tuvalete işemesi sağlanabilir. 15-Banyo aydınlatmasına dikkat edilmelidir. Aydınlatma yeterli değilse gereken önlemler alınmalıdır.

17 PROF.DR.MURAT DAYANÇ FZT.N.YELDA PEKBAY E-PELVİK TABAN KAS EĞİTİMİ Pelvik taban kas eğitimiyle normal pelvik taban kas aktivitesine ulaşmak hedeflenir. Eğer çocuk işeme ve dışkılama esnasında normal gevşeme kas aktivitesine ulaşamazsa pelvik taban kasları bir bariyer gibi etki ederek işeme fonksiyon bozukluğu ve kabızlık gibi problemlere neden olabilir.ya da pelvik taban kasları zayıfsa çocuk idrar kaçırabilir. Pelvik taban kaslarımızı kastığımızda ve gevşettiğimizde olması gereken EMG Kas aktivitesi değerlerine ulaşmayı hedefleyen eğitim pelvik taban kas eğitimidir. Pelvik tabanın kuvvetini ve dayanımını arttıracak pek çok yöntem bulunmaktadır, F-BİOFEEDBACK TEDAVİ Pelvik taban kasları, bacaklarımızın arasındaki kemikten, kuyruk sokumu kemiğine kadar uzanan hamak şeklinde, destek görevi yapan ayrıca idrar ve kaka kontrolünde aktif rol oynayan kas grubudur. Bu kontrolü işeme anında gevşek, diğer bütün zamanlarda kasılı durarak sağlar. İstemli çalışır ancak lokalizasyon gereği vücudun içerisinde yerleşmiştir. Bu nedenle bir çok insan böyle bir kasın varlığının farkında olmadan bu kası kasar ve ya gevşetir. Olası pelvik taban kas fonksiyon bozukluklarında kası kuvvetlendirmek ya da gevşetmek gerekebilir. Göremediğimiz ve dokunamadığımız bir kası çalıştırmak çok zor olduğu için biofeedback tedavi kullanma zorunluluğu ortaya çıkmıştır. Bu tedavideki esas; perine diye adlandırdığımız popo deliğinin üst kısmındaki deri bölgesine kasın aktivitesini algılamaya yarayan elektrotlar yerleştirilir. Bu elektrotlar biofeedback için özel tasarlanmış cihazlarla bağlantılıdır. Elektrotlar sayesinde çocuk kası kastığında veya gevşettiğinde bilgisayarda grafikler oluşur ya da animasyon karakterler kasın aktivasyonuna göre hareket eder. Böylelikle çocuk kasını doğru şekilde kullanabilmeyi öğrenir Örneğin çocuk pelvik taban kasını kastığında uçak havalanır gevşettiğinde ise inişe geçer. Bu şekilde çocuk bilgisayar oyunu oynarken pelvik taban kasını çalıştırır. Zaman içinde kası normal fonksiyonunu kazanır. Böylelikle idrar kaçırmaya neden olan pelvik taban fonksiyon bozukluğu düzeltilmiş olur.

18 G-FONKSİYONEL ELEKTRİK STİMÜLASYONU - NÖROMODÜLASYON Eğer gerekirse elektroterapi yöntemleriyle pelvik tabana normal aktivitesi öğretilmeye çalışılır. Bunun için çeşitli bölgelere elektroterapi teknikleri uygulanabilir. Özellikle aşırı aktif mesanesi olan çocuklarda nöromodülasyon tekniği ile mesane rahatlatılmaya çalışılır. Bu tedavide çocuklar hafif bir karıncalanma hissedeceğinden, uygulama esnasında tedaviye uyumları konusunda sıkıntı yaşanmamaktadır. H-İLAÇ TEDAVİSİ VE MESANE İÇİ BOTOKS ENJEKSİYONU Gerekli durumlarda uzman doktor tarafından mesaneyi rahatlatan ilaçlar tedaviye eklenebilir. Ayrıca dirençli vakalarda mesane içi botox uygulamasıyla mesanenin istemsiz kasılmaları kontrol altına alınmaya çalışılır. İ-ALARM TEDAVİSİ Alarmlar ıslaklığı algılamayı sağlayan bir sensör ve ıslaklığı algıladığında güçlü ses çıkartan pilli bir cihazdan oluşur. Alarm kullanma sonucunda çocuğun uyuma alışkanlığı dereceli olarak değişir. Böylece çocuk mesanesinin boşalmak üzere olduğunu fark etmeye başlar. Yani alarm çocuğun mesanesinin dolduğunu fark etmesine yardımcı olur. Alarm uyku paternini değiştirmez, ancak mesane dolum ilişkisinde düzenleyici rol oynadığından gece kuru kalmaya büyük ölçüde yardım eder. Çıkarttığı ses yardımıyla gerek çocuk gerek ise aile bireyleri mesanenin doluluğu hakkında bilgi sahibi olmuş olur. Ayrıca mesane kapasitesini arttırmak gibi önemli bir etkiye de sahiptir.

19 PROF.DR.MURAT DAYANÇ FZT.N.YELDA PEKBAY J-TAKİP VE KAYIT TUTMA Çocuğunuzun ilerlemesini kayıt altına almanız hem onun motive olmasını sağlayacak, hem de ilerlemesini kontrol edebilmenizi sağlayacaktır. Tedavi uzun soluklu olduğundan çocuğu motive edebilmek çok önemlidir. Bu konuda biz birçok motivasyon tekniği kullanıyoruz. Çocuğunuz kuru kaldığı günleri bir stiker yardımıyla işaretleyerek hem tedaviye katılımını gerçekleştirecek hem de ilerlemesini kayıt etmiş olacaksınız. Aynı işlem tablet veya telefonlardaki android programları kullanarak da uygulanabilir. Burada önemli olan çocuğun hangisine daha istekli olduğudur. K-ÖDÜLLENDİRME Bu sabır ve yüksek motivasyon gerektiren tedavi sürecinde çocuğunuzu ödüllendirmeniz çok önemlidir. Ödüllendirmede tutarlı olmanız gerekmektedir. Ödüllendirmede hedefin ne olduğunu çocuğunuza basit ve net şekilde anlatın.. Ödüllendirme sistemi ulaşılabilir ve basit olmalıdır. Küçük çocuklar için ödül hemen verilebilir ancak daha büyük çocuklarda aşamalı sistem uygulanıp, ödül daha büyük tutulabilir.

20