AİLESİNDE KANSER ÖYKÜSÜ OLAN-OLMAYAN KADINLARIN MEME KANSERİNE YÖNELİK KORUYUCU DAVRANIŞ GELİŞTİRMELERİNDE EBENİN ROLÜ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ AİLESİNDE KANSER ÖYKÜSÜ OLAN-OLMAYAN KADINLARIN MEME KANSERİNE YÖNELİK KORUYUCU DAVRANIŞ GELİŞTİRMELERİNDE EBENİN ROLÜ EBELİK ANABİLİM DALI Yüksek Lisans Tezi Araştırma Görevlisi Mahide DEMİRELÖZ DANIŞMAN Prof. Dr. Gülsün ÖZENTÜRK İZMİR 2007

2

3 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ AİLESİNDE KANSER ÖYKÜSÜ OLAN-OLMAYAN KADINLARIN MEME KANSERİNE YÖNELİK KORUYUCU DAVRANIŞ GELİŞTİRMELERİNDE EBENİN ROLÜ EBELİK ANABİLİM DALI Yüksek Lisans Tezi Araştırma Görevlisi Mahide DEMİRELÖZ DANIŞMAN Prof. Dr. Gülsün ÖZENTÜRK İZMİR 2007

4

5 DEĞERLENDİRME KURULU ÜYELERİ Adı Soyadı İmza Başkan : Prof. Dr. Gülsün ÖZENTÜRK... (Danışman) Üye : Doç. Dr. Esin ÇEBER... Üye : Yrd. Doç. Dr. Dilek ÇAKIR..... Yüksek Lisans Tezinin kabul edildiği tarih:

6 ÖNSÖZ Tüm lisans ve yüksek lisans eğitimim süresince yoğun çalışma programı arasında bana rehberlik eden, ilgi ve desteğini esirgemeyen ve benim için büyük çaba sarf eden danışman hocam Prof. Dr. Sayın Gülsün ÖZENTÜRK e, Araştırmamın tüm aşamalarında, tezimle ilgili değerlendirme ve önerilerinden yararlandığım ve her zaman yanımda olan Doç. Dr. Sayın Esin ÇEBER e, Araştırmam boyunca benden desteğini esirgemeyen değerli dostum Arş. Gör. Aysun BAŞGÜN e, Araştırmamın, istatistiksel değerlendirmelerinde emeği geçen E.Ü. Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Sayın Ali Osman KARABABA ya, Araştırmamda bilgi ve desteklerini benimle paylaşan Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu öğretim elemanlarına ve bölüm arkadaşlarıma, Çalışmaya katılarak, bu tezin verilerini sağlayan araştırma grubundaki tüm kadınlara, Her zaman yanımda olan ve varlıklarıyla bana güç veren değerli babam Halil DEMİRELÖZ ve annem Şengül DEMİRELÖZ e, ve bana sürekli özveriyle destek veren kız kardeşim Duygu DEMİRELÖZ e Yürekten TEŞEKKÜRLERİMİ SUNUYORUM. İZMİR, 2007 Mahide DEMİRELÖZ

7 İÇİNDEKİLER Sayfa No ÖNSÖZ...I İÇİNDEKİLER...II TABLOLAR DİZİNİ......VI ŞEKİLLER DİZİNİ.....VIII GRAFİKLER DİZİNİ..... IX BÖLÜM I GİRİŞ Araştırmanın Konusu Araştırmanın Amacı Hipotezler Varsayımlar Araştırmanın Önemi Sınırlılıklar ve Karşılaşılan Güçlükler Tanımlar Genel Bilgiler Kanser Epidemiyolojisi Kanserden Korunma ve Erken Tanı Uluslararası Kanser Kontrol Programları Ulusal Kanser Kontrol Programları Meme Kanseri ve Epidemiyolojisi Meme Kanserinden Korunma - Erken Tanı ve Ebelik Hizmetleri Meme Kanserinin Önlenmesinde Ebenin Rolü..30

8 BÖLÜM II Sayfa No GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Araştırmanın Tipi Araştırmada Kullanılan Gereçler Araştırmanın Yeri ve Zamanı Araştırmanın Evreni Araştırmanın Örneklemi Bağımlı ve Bağımsız Değişkenler Veri Toplama Yöntemi ve Süresi Veri Analizi ve Değerlendirme Teknikleri Süre ve Olanaklar Etik Açıklamalar...51 BÖLÜM III BULGULAR 3.1. Ailesinde Kanser Öyküsü Olan-Olmayan Kadınlar İle İlgili Tanıtıcı Bilgiler Ailesinde Kanser Öyküsü Olan-Olmayan Kadınların Kanser ve Meme Kanseri ile İlgili Risk Algılama Durumları Ailesinde Kanser Öyküsü Olan-Olmayan Kadınların Meme Kanserinden Korunma ve Erken Tanı ile İlgili Bilgi Düzeyleri ve Bilgi Puan Ortalamaları...61

9 Sayfa No 3.4. Ailesinde Kanser Öyküsü Olan-Olmayan Kadınların Yüz-yüze ya da Grup Eğitimlerinden Önce ve Sonra (Ön Test Son Test) Bilgi Düzeyleri ve Bilgi Puan Ortalamaları Eğitimden Önce ve Sonra (Ön Test Son Test) Champion Sağlık İnanç Modeli Ölçeği Alt Boyut Puan Ortalamaları Arasındaki Farkın Karşılaştırılması 68 BÖLÜM IV TARTIŞMA 4.1.Ailesinde Kanser Öyküsü Olan-Olmayan Kadınlar ile İlgili Tanıtıcı Bilgiler Ailesinde Kanser Öyküsü Olan-Olmayan Kadınların Kanser ve Meme Kanseri ile İlgili Risk Algılama Durumları Yönünden Karşılaştırılması Ailesinde Kanser Öyküsü Olan-Olmayan Kadınların Meme Kanserinden Korunma ve Erken Tanı ile İlgili Bilgi Düzeyleri ve Bilgi Puan Ortalamaları Ailesinde Kanser Öyküsü Olan-Olmayan Kadınların Yüz-yüze ya da Grup Eğitimlerinden Önce ve Sonra (Ön Test Son Test) Bilgi Düzeyleri ve Bilgi Puan Ortalamaları Eğitimden Önce ve Sonra (Ön Test Son Test) Champion Sağlık İnanç Modeli Ölçeği Alt Boyut Puan Ortalamaları Arasındaki Farkın Karşılaştırılması...86 BÖLÜM V SONUÇ VE ÖNERİLER 5.1. Sonuç Öneriler BÖLÜM VI Sayfa No ÖZET ABSTRACT...105

10 BÖLÜM VII YARARLANILAN KAYNAKLAR EKLER EK I Ailesinde Kanser Öyküsü Olan-Olmayan Kadınların Meme Kanserine Yönelik Koruyucu Davranış Geliştirmelerinde Ebenin Rolü Araştırmasına İlişkin Anket Formu EK II Meme Kanserinden Korunma ve Erken Tanıya İlişkin Bilgilere Yönelik Ön Test Son Test Soru Formu EK III Champion Sağlık İnanç Modeli (Champion SİM) Ölçeği EK IV Kendi Kendine Meme Muayenesi Değerlendirme Rehberi EK V Meme Kanserinden Korunma ve Meme Kanserinde Erken Tanı İsimli Eğitim Broşürü EK VI Meme Kanserinden Korunma ve Meme Kanserinde Erken Tanı İsimli Resimli Rehber EK VII Bilgilendirilmiş Yazılı Onam Formu EK VIII Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu Etik Kurulu Onay Yazısı EK IX T.C. İzmir Valiliği İl Sağlık Müdürlüğü İzin Yazısı ÖZGEÇMİŞ

11 TABLOLAR DİZİNİ Tablo No Sayfa No 1 Meme Kanserinde Amerikan Kanser Birliği Tarafından Önerilen Meme Kanseri Tarama Rehberi Kadınların Sosyo-Demografik Özellikleri ile İlgili Bilgiler Kadınların Üreme Sağlığı ile İlgili Bilgiler Ailesinde Kanser Öyküsü Olan Kadınlarda Kanser Türleri ve Aileye Yakınlık Durumu Kadınların Meme Hastalığı Geçirmeleri ile İlgili Bilgiler Kadınların Meme Kanserinde Erken Tanı-Tarama Konusunda Bilgi ve Tutumları Kadınların Kanser ile İlgili Risk Algılama Durumları Kadınların Meme Kanseri ile İlgili Risk Algılama Puan Aralıkları Kadınların Meme Kanserinden Korunma ve Erken Tanı ile İlgili Sorulara Eğitimden Önce ve Sonra Verdikleri Doğru Yanıtların Dağılımı Kadınların Ailesinde Kanser Hastası Olma Durumlarına Göre Ön Test- Son Test ve Bilgi Kazanç Puan Ortalamaları Yüz-yüze ya da Grup Eğitimi Alan Kadınların Meme Kanserinden Korunma ve Erken Tanı ile İlgili Sorulara Eğitimden Önce ve Sonra Verdikleri Doğru Yanıtların Dağılımı Kadınların Yüz-yüze ya da Grup Eğitimi Alma Durumlarına Göre Ön Test- Son Test ve Bilgi Kazanç Puan Ortalamaları...66

12 Tablo No Sayfa No 13 Ailesinde Kanser Öyküsü Olan-Olmayan Kadınların Yüz-yüze ya da Grup Eğitimlerinden Önce ve Sonra (Ön Test Son Test) Champion Sağlık İnanç Modeli Ölçeği Alt Boyut Puan Ortalamaları Eğitimden Önce Champion Sağlık İnanç Modeli Ölçeğinin Alt Boyut Puan Ortalamaları ile Kadınların KKMM Uygulama Durumlarının Karşılaştırılması Champion Sağlık İnanç Modeli Ölçeğinin Cronbach Alpha Güvenirlik Katsayısına İlişkin Bulgular Kadınların KKMM Değerlendirme Rehberine Göre Aldıkları Puan Ortalaması....71

13 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil No Sayfa No 1 Eğitim Sırasında Kullanılan Meme Kanserinden Korunma ve Erken Tanı İsimli Resimli Rehberin Kapsamında Yer Alan Bilgiler Ailesinde Kanser Öyküsü Olan-Olmayan Kadınların Meme Kanserine Yönelik Koruyucu Davranış Geliştirmelerinde Ebenin Rolü İsimli Araştırmaya İlişkin Akış Şeması Araştırmanın Zamanlaması

14 GRAFİKLER DİZİNİ Grafik No Sayfa No 1 Kadınların Ailesinde Kanser Hastası Olma Durumlarına Göre Ön Test- Son Test ve Bilgi Kazanç Puan Ortalamaları Kadınların Yüz-yüze ya da Grup Eğitimi Alma Durumlarına Göre Ön Test- Son Test ve Bilgi Kazanç Puan Ortalamaları.67

15 BÖLÜM I GİRİŞ Meme kanseri, dünya da kadınlar arasında en sık görülen kanserler arasında yer almaktadır. Bir çok ülkede meme kanserinin yılda %1-2 oranında artış gösterdiği, her yıl yaklaşık bir milyon kadına yeni tanı konulduğu bildirilmektedir. Diğer taraftan yaşam boyunca her on kadından birinin meme kanseri olma, üçte birinin ise meme kanserinden ölme tehlikesi ile karşı karşıya olduğu tahmin edilmektedir (45,84,106). Ortalama yaşam süresinin artması ve erken tanı testleri ile kanser olgularının bildirimindeki artışın meme kanseri görülme sıklığını (insidans) etkilediği belirtilmektedir (45,107). Meme kanseri yaygın olmasına karşın, erken tanı ile oldukça başarılı tedavi sonuçları veren kanser türüdür. Meme kanserinin erken tanısında mamografi ve KKMM nin önemi büyüktür (45,107). Dünya da genel olarak kabul gören yaklaşım, 20 yaşından itibaren her kadının ayda bir meme ve koltukaltını muayene etmesi, üç yılda bir klinik meme muayenesi için hekime başvurması, 40 yaşından itibaren yıllık mammografi kontrollerine başlanmasıdır (45,84,107). Bu nedenle kadınların kendileri için büyük bir risk oluşturan meme kanserinden korunma ve erken tanı yöntemleri konusunda bilgili olmaları gerekmektedir. Ancak yapılan araştırmalar ile gerek dünya da gerekse ülkemizde meme kanserinden korunma ve erken tanı konusunda kadınların bilgi ve uygulama eksiklikleri olduğu, belirtilmektedir (3,22,25,41,83).

16 Çeber ve arkadaşlarının 2005 yılında yaptıkları Birinci Basamakta Hemşire/Ebelerin Eğitimlerinde Akran Eğiticilerinin Kullanılması: Meme Kanseri Erken Tanısı Eğitim Programı Geliştirme Deneyimi isimli çalışmada, kadınların meme kanserinden korunma ve erken tanısı konusunda bilgilendirilmelerinde, hemşire ve ebelerin sağlık ekibinin önemli üyeleri oldukları, özellikle gelişmiş ülkelerde uzman hemşirelerin toplumu eğitmede etkin oldukları bildirilmektedir. Kadınların KKMM'ni hekim ya da hemşire tarafından gösterildiğinde etkin olarak gerçekleştirdikleri saptanmıştır (22). Meme kanserinden korunma ve erken tanıya yönelik eğitim programlarının hazırlanmasında, meme kanserinin ortaya çıkmasını etkileyen bazı etiyolojik faktörlerin olduğu bilinmektedir. Meme kanserinin ortaya çıkmasını etkileyen etiyolojik faktörlerden en önemlisi genetik taşıyıcılık olup, birinci derece aile yakınlarında (anne, kız kardeş, teyze) meme kanseri öyküsü olan kadınlarda meme kanseri görülme sıklığının ortalama iki kat arttığı, bu nedenle öncelikle yüksek risk grubundaki kadınların (risk yaklaşımı) tarama programlarına yönlendirilmesi gerektiği belirtilmektedir (45,46,100,106). Ancak yapılan çalışmalar ile ailesinde kanser öyküsü olan kadınların, genellikle bu tarama programlarından uzak durdukları meme kanseri olma düşüncesinin bile kadınları olumsuz yönde etkileyerek kadınların anksiyete, depresyon, öfke, gelecek hakkında belirsizlik, umutsuzluk, sosyal izolasyon, benlik saygısının azalması, beden imajının bozulması gibi duyguları yaşamalarına neden olduğu belirtilmektedir (17,28,51,85). Kanser tanısı, birey ve ailesi için stres verici, travmatik bir deneyimdir. Diğer hastalıklara göre kanser, birey için uyum mekanizmalarının etkilenmesi, geleceğe yönelik planların bozulması, gücünü yitirme gibi anlamlar taşımakta, hem bireyi hem de ailesini fiziksel, psikolojik, sosyal ve ekonomik birçok alanda etkilediği için

17 kadınlar kanser tanısı almaktan korkmaktadırlar (46). Gençtürk ün 2004 yılında yaptığı Meme Kanserli Kadınların, Birinci Derece Akrabalarının Bilgi Arama Davranışlarının Değerlendirilmesi ve Bilgi Gereksinimlerinin Giderilmesinde Eğitimimin Etkinliği isimli çalışmada meme kanserli hastaların birinci derece akrabalarının, meme kanserli hastanın deneyimlerini paylaştıklarını, kendilerini de risk altında kabul ettiklerini gözlemlemiştir (32). Meme kanseri tanısı konulan hastaların beden imajında, kendilik kavramında, emosyonel, davranışsal durumunda, aile dinamiğinde, hasta ve ailesinin rollerinde değişimlerin olabileceği vurgulanmıştır (76). Özellikle meme kanserine yakalanan kadınların ve birinci derece akrabalarının psikolojik boyutta destek almaları gerekmektedir. Çünkü meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser türü olup, psikososyal anlamda çeşitli sorunlara yol açmakta ve kadınların endişeye kapılmalarına neden olmaktadır (20,49,82). Tüm bu nedenlerle, kanser hastalarına, bütüncül bir yaklaşımla, aileye de destek olacak şekilde bakım verilmesi gerekmektedir. Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa da onkoloji hemşireleri bir süredir aileyi de kapsayan hasta bakımı vererek aileye de destek sağlamaya çalışmaktadırlar. Ülkemizde, kanserli hasta ailelerine ilişkin çalışmalar yetersizdir ve aileler bakım kapsamına alınmamaktadır. Kanserin ve kanser tedavisinin, hasta ve ailesinin yaşam kalitesini nasıl ve hangi alanlarda etkilediğinin bilinmesi ile elde edilecek verilerden yararlanılarak planlanacak bakım, kanserli hasta ve ailesinin yaşam kalitelerini yükseltmelerine yardımcı olacaktır (54, 55,59,81). Meme kanserinden korunma ve erken tanıya yönelik hazırlanan eğitim programları ile kadınların kansere yönelik farkındalık durumlarının arttırılmasının hedeflendiği, erken tanının öneminin anlaşılması ile kadınların KKMM ni uygulama,

18 klinik meme muayenesi ve mamografi için sağlık kurumlarına başvurma alışkanlığı kazandıkları ve uygun tedavinin yapılması sağlanarak, meme kanserinden sağ kalma şanslarının artırıldığı belirtilmektedir (13,14,39,41,63). Ayrıca, doğru bilgilendirme ile kadınların bireysel riski doğru algılamalarının, bireysel kontrollerini yaptırmalarının ve korkularını en alt düzeye indirmelerinin sağlanacağı belirtilmektedir (32,57,74,76) ARAŞTIRMANIN KONUSU Kanser, sık görülmesi ve öldürücü olması nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunudur. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) kanser istatistiklerine göre, dünya da en sık görülen kanserler arasında, akciğer kanseri yer almakta olup ( yıllık olgu sayısı 1,35 milyon; ölüm sayısı 1,18 milyon), mortalite: insidans oranı 0,87 dir. Meme kanseri en yaygın görülen kanser türlerinin ikincisidir (yılda 1,15 milyon yeni olgu). Ancak prognozu iyidir ve ölüm sayısı düşüktür (mortalite ve insidans oranı 0,35). Üçüncü sırada yer alan kolon -rektum kanserini (yılda 1,02 milyon olgu, ölüm ), mide (yılda olgu, ölüm) ve karaciğer kanserleri (yılda olgu, ölüm) izlemektedir (73). DSÖ kanser istatistiklerine göre, erkeklerde en sık görülen kanserler arasında ilk 3 sırada, binde 902 ile akciğer, binde 558 ile mide, ve binde 543 ile prostat kanserleri yer alırken, kadınlarda ilk 3 sırayı, binde 1050 ile meme, binde 471 serviks ve binde 446 ile kolon/rektum kanserleri almaktadır (73). Meme kanseri, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde kadınlar arasında en sık görülen kanser türü olmakla birlikte, kanserden ölümler arasında akciğer kanserinden sonra ikinci sırada yer almaktadır. Meme kanseri kadınlarda görülen tüm kanserlerin %30 unu oluştururken, kansere bağlı ölümlerin de %20 sinden sorumludur. Meme kanserinin, kadınlarda yaşam boyu görülme riski %12,3 tür. Her sekiz kadından birinde meme kanseri gelişme riski olup, tüm kanserler içinde kadınların %22 si

19 meme kanserine yakalanmakta ve %15 de meme kanserinden ölmektedir. Tüm meme kanseri olgularının; %99 u kadınlarda, %1 i erkeklerde görülmektedir (75,107). Meme kanseri görülme sıklığı gelişmiş ülkelerde daha yüksek olmakla birlikte sağ kalım oranı, gelişmekte olan ülkelere göre daha yüksektir. Bu fark, gelişmiş ülkelerde erken tanı ve tarama programlarına önem verildiğini göstermektedir (73,107 ). Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı nın 2000 yılı istatistiklerine göre, Türkiye de meme kanseri insidansının yüz binde 10,02 ile kadınlarda en sık görülen kanser türü (%24.96) olduğu, ayrıca meme kanserinden ölüm oranının ise %5.94 olduğu bildirilmektedir (89). Meme kanserinden korunmada birincil ve ikincil yaklaşım önemli olup, birincil yaklaşım, kansere neden olan etkenlerden korunmaya dayalıdır. Birincil korunma meme kanserine neden olan genetik, biyolojik ve çevresel etkenlerin tanımlanarak önlem alınmasını gerektirir. İkincil yaklaşım (erken tanı-tarama) ise asemptomatik neoplastik lezyonların erken tanımlanarak zamanında uygun tedavi yapılmasını gerektirir. Meme kanseri ile ilgili ikincil yaklaşım kapsamında, KKMM, klinik muayene, mamografi yer almaktadır (84,107). Meme kanserinin ortaya çıkmasında bazı risk faktörlerinin etken olduğu düşünülmektedir. Risk faktörleri arasında; yaş, diğer memede veya ailesinde kanser öyküsü, bening meme hastalıkları, erken adet görme, geç menopoz, ilk doğumun 30 yaşından sonra olması, hormonal faktörler, beslenme biçimi, obezite, alkol, sigara ve çevresel faktörler yer almaktadır (72,75,107). Kansere etken faktörler arasında en önemlisi genetik faktör olup, ailesinde birinci derece yakınlarında (anne, kız kardeş, teyze) meme kanseri öyküsü olan kadınlarda meme kanseri görülme sıklığı ortalama 2 kat artmaktadır. Eğer akraba

20 menopozdan önce meme kanserine yakalanmış yani genç erişkin ise, risk 3 kat daha artmaktadır. Meme kanseri, 40 yaş üzeri kadınlarda daha sık görülmekle birlikte genetik geçiş gösteren bir kanser türüdür. Genetik geçiş gösteren kanserlerin %10 dan sorumlu olup, BRCA1 ve BRCA2 adı verilen 2 gende meydana gelen germinal mutasyonların kalıtımıyla ortaya çıkmaktadır. Gen mutasyonu anneden çocuklarına aktarılmakta ve hasarlı geni taşıyan bireyde yaşam boyu meme kanseri gelişme riski artmaktadır (%87) (18,43,45,80,107). Her kadın meme kanseri yönünden aynı derecede risk altında olmadığı için öncelikle risk gruplarının ayırt edilerek, belirtiler olsun olmasın belli aralıklarla kontrole çağrılmaları gerekmektedir (10). Yüksek riskli gruplara ait tahmini riskin belirlenmesinde yaygın olarak iki model, Claus ve Gail modelleri kullanılmaktadır. Her iki modelin de sınırlamaları olup, saptanan risk aynı kişi için modele göre farklılık gösterebilmektedir. 1) Claus modeli; ailesinde meme kanseri öyküsü olan kadınların meme kanseri olma olasılığını belirlemektedir (39,45). 2) Gail modeli; kadının yaşı, menarş yaşı, ilk doğum yaşı, ailede bir ya da daha fazla kişide meme kanseri görülme durumu, meme biyopsisi olma ve biyopsi sonucu ile etnik köken durumu riskin hesaplanmasında kullanılmaktadır (39,45). Meme kanseri, erken tanı-tarama programlarının risk yaklaşımı ile planlanması son derece önemli olup, bu konuda kadın sağlığı ve doğum klinikleri ve özellikle birinci basamak sağlık hizmetlerinde görev alan ebelere, önemli sorumluluklar düşmektedir. Kadınların meme kanserine yönelik farkındalıklarını arttırmak üzere meme kanserinden korunma ve erken tanı konusunda bilgilendirilmeleri gerekmektedir.

21 Ev ziyaretleri ile kadınlara ilk ulaşan ebeler olup, özellikle risk altındaki kadınların meme kanserinden korunma ve erken tanı konusunda bilgilendirilerek erken tanı programlarına yönlendirilmelerinde (KKMM, klinik muayene, mammografi) ebelerin etkin rol almaları gerekmektedir (22,41,52,57,64). 1.2.ARAŞTIRMANIN AMACI Araştırmanın temel amacı, ailesinde kanser öyküsü olan- olmayan kadınların meme kanserinden korunma ve erken tanıya yönelik davranış geliştirmelerini sağlama da ebenin rolünün etkinliğini belirlemektir. Bu nedenle, araştırma kapsamına alınan kadınlar önce ailesinde kanser öyküsü olup-olmama durumlarına göre ayrılarak her iki grupta yer alan kadınların meme kanserinden korunma ve erken tanıya ilişkin bilgi düzeyleri belirlenerek (ön test), Champion Sağlık İnanç Modeli Ölçeği (Champion SİM Ölçeği) nin ilk uygulaması yapılmıştır. Daha sonra ailesinde kanser öyküsü olan-olmayan kadınlara meme kanserinden korunma ve erken tanıya yönelik yüz-yüze ya da grup eğitimleri verilerek, el broşürü bırakılmıştır. Son olarak eğitimden 9 ay sonra her iki grupta yer alan kadınların meme kanserinden korunma ve erken tanıya ilişkin bilgi düzeyleri (son test) ve davranışları değerlendirilerek, Champion SİM Ölçeği nin ikinci uygulaması yapılmıştır HİPOTEZLER H 1 : Ailesinde kanser öyküsü olan-olmayan kadınların meme kanseri konusunda bilgi tutum ve davranışları arasında fark vardır. H 2 : Yüz-yüze ya da grup eğitimi alan kadınlarda eğitimin etkinliği yönünden fark vardır.

22 1.4. VARSAYIMLAR Bu çalışma ile ailesinde kanser hastası olan kadınların meme kanserinden korunma ve erken tanı konusunda daha duyarlı olabilecekleri ön görülmekle birlikte yine de bilgi düzeylerinin yetersiz olmasından çok davranış geliştirme konusunda yetersiz kalabilecekleri; ancak eğitim ile eksik bilgilerin pekiştirilerek erken tanıtarama testlerini kullanma oranının artabileceği düşünülmüştür ARAŞTIRMANIN ÖNEMİ Kansere etken faktörler arasında en önemlisi genetik faktör olup, birinci derece yakın akrabalarında (annesi veya kız kardeşi) meme kanseri olan bireylerde, meme kanserine yakalanma riski yaklaşık 2 kat artmaktadır (26,39,60,65). Bu nedenle, ailesinde meme kanseri öyküsü bulunan kadınların yüksek risk grubu olarak kabul edilerek, daha yakından izlenmesi ve kansere yönelik koruyucu davranış geliştirmelerine öncelik verilmesi gerekmektedir (61,62,75,80). Ancak, yüksek riskli gruplarda kansere bağlı ölümlerin önlenmesinde ve azaltılmasında erken tanı ve tedavi uygulamaları önemli olmakla birlikte, yapılan araştırmalar yüksek risk altındaki kadınların erken tanıya yönelik uygulamalarının diğer kadınlardan farklı olmadığını göstermektedir (10,11,16). Ailesinde meme kanseri öyküsü olan kadınlar, sahip oldukları riski algıladıkları halde, meme kanserinden korunma ve erken tanı programlarına katılmaktan korkmakta ve genetik risk taşıdıklarını düşünerek meme kanserine yakalanma konusunda endişe duymaktadırlar. Risk altında olmayan kadınlar ise risk olmadığını düşünerek erken tanı tarama programlarına katılmamaktadırlar (42,43,50,61,86). Bu nedenle meme kanseri tanı ve tedavisinin kadınların yaşamını fiziksel, psikolojik ve sosyal yönlerden olumsuz etkileyen bir kriz durumu olarak tanımlanmaktadır. Kriz durumunda, kadınların tepkilerinin genellikle iki alanda yoğunlaştığı, ilk tepkilerin çoğunlukla kanserin yayılma

23 olasılığı, gelecek hakkında belirsizlik, umutsuzluk, acı çekme, ölüm gibi yaşama ve var oluşa ilişkin sorunlarla ilgili olduğu, daha sonraki tepkilerin ise, beden imajının bozulması, benlik saygısının azalması, dişilik özelliklerini kaybetme korkusu gibi organ kaybının yarattığı fiziksel değişiklikler ile ilgili olduğu belirtilmektedir. Kadınlar yaşadıkları bu korkular nedeniyle, erken tanı-tarama programlarına katılmamaktadırlar (28,46,51,66). Kanser hastalığından, kanser hastası ile birlikte ailesi de etkilenmektedir. Bu nedenle, risk altında bulunan diğer aile üyelerinin de koruyucu bakım kapsamına alınması ve meme kanserinden korunma ve erken tanı uygulamalarında bu bireylere öncelik verilmesi gerekmektedir. Çünkü meme kanserinden ölümleri azaltmanın en güvenilir yolu erken tanı ve taramadır. Kadınların erken tanı-tarama konusunda, bilgilendirilerek, tarama programlarına katılmalarının sağlanması gerekmektedir. Kadınların meme kanserinden korunma ve erken tanı konusundaki bilgi düzeyleri ve farkındalıkları arttırılarak meme kanseri olma ve ölme oranları azaltılabilir (26,39, 62,65,80). Kadınların kansere yönelik koruyucu davranış geliştirmelerinde, özellikle birinci basamakta çalışan ebelere büyük sorumluluklar düşmektedir. Sağlık eğitimleri ile hedeflenen kadınların istenmedik davranışları bırakarak, olumlu davranış kazanmaları, sağlıklı ve uyum içinde yaşamalarıdır (10,47,56,71). Ebeler tarafından kadınlara ev ziyaretlerinde ve/veya sağlık ocağında verilecek yüz-yüze ya da grup eğitimleri ile meme kanserinden korunma ve erken tanı konusunda bilgi, tutum ve davranış kazandırılabilir.

24 1.6. SINIRLILIKLAR VE KARŞILAŞILAN GÜÇLÜKLER Araştırmanın süresi, çalışmayı yürüten araştırmacının iş gücü (tek kişi) ve zamanı yeterli olmadığından uzatılmıştır. Araştırmanın koruyucu davranış ve tutum geliştirme amacıyla yapılması nedeniyle yaş arası kadınlar seçilmiştir TANIMLAR Kendi Kendine Meme Muayenesi (KKMM) Kadınların, meme dokularını daha iyi tanımalarını ve meme kanserinde risk oluşturabilecek öncü lezyonları erken dönemde saptanmalarını sağlamak amacıyla her ay düzenli olarak yapmaları gereken meme muayenesidir (45,68,84). Mamografi Mamografi, meme dokusunun X ışını kullanarak iki boyutlu olarak incelenmesine olanak sağlayan görüntüleme yöntemidir(24,68,84,107). Klinik Meme Muayenesi Meme kanserinde risk oluşturabilecek öncü lezyonların erken dönemde saptanmasını sağlamak amacıyla, yirmi yaş üzeri her kadına, üç yılda bir hekim tarafından yapılması gereken meme muayenesidir (24,45,68,77,84). Kanserde Birinci Derece Akrabalık Birinci derece akrabalar, anne, baba, büyükanne, dede, kardeş, teyze, dayı, hala, amca, yeğen olarak değerlendirilmiştir (7,45,68). Kanserde İkinci Derece Akrabalık İkinci derece akrabalar, hala-amca çocukları, teyze-dayı çocukları olarak değerlendirilmiştir (7,45,68).

25 1.8. GENEL BİLGİLER KANSER EPİDEMİYOLOJİSİ Epidemiyoloji yöntem bilimidir. Kanser epidemiyolojisi ile toplumda hastalığın görülme sıklığı, nedenleri ve kanserden ölüm oranlarını araştırarak kanser kontrol programlarının geliştirilmesi amaçlanır (24,107). Kanser olgularının gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelere göre dağılımına bakıldığında; gelişmekte olan ülkelerde kadınlarda en sık görülen kanserler arasında ilk 3 sırayı binde 471 ile meme, binde 379 ile serviks ve binde 193 ile mide kanseri almaktadır. Gelişmiş ülkelerde kadınlarda en sık görülen kanserler arasında ilk 3 sırayı binde 579 ile meme, binde 292 ile kolon/rektum ve binde 175 ile akciğer kanseri almaktadır (34,73,102,107). Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı nın 1999, 2000 ve 2001 yılı meme kanseri görülme oranları karşılaştırıldığında sırasıyla; %24.10, %24.96 ve %25.42 lik oran ile kadınlarda en sık görülen kanser türü olduğu bildirilmektedir aynı zamanda bu verilerin yıllara göre artış eğiliminde olması dikkat çekicidir. Yıllara göre değişen veriler, kadınların meme kanseri erken tanı-tarama programlarına katılma konusunda duyarlılıklarının arttığını göstermektedir (62, 87,89,102) KANSERDEN KORUNMA VE ERKEN TANI Kanserden korunma programları değişik düzeylerde ele alınmaktadır. Birincil korunma çevresel karsinojenlerden uzak durarak ve bazı virüs tiplerine karşı geliştirilen aşılama yöntemlerini kullanarak sağlanır. İkincil korunma hastalıkların erken tanılanması ve risk gruplarının taranması ile sağlanır. Tersiyer korunmada ise, kanser hastalarında sakatlıkları azaltma ve rehabilitasyon sağlanır. Tüm hastalıklarda

26 olduğu gibi kanserden birincil korunmanın sağlanabilmesi için özellikle kansere etken olduğu belirlenmiş faktörlerden olabildiğince korunmak gerekmektedir. Kanserin erken tansında, maliyet etkinliği önemlidir. Erken tanı ve tarama programlarının tedavi masraflarından daha düşük olması gerekmektedir. Erken tanıtaramada asıl amaç, korunma ve erken tanı ile görülme sıklığı ve ölüm oranı azaltılabilecek ve maliyet etkinliği hesaplanmış, kanser türlerine yönelik programlar geliştirmektir. Dünya genelinde yüzden fazla kanser türü görülmektedir. Tarama programlarının uygulanması için önerilen kanser türleri arasında; meme, serviks, kolorektal, prostat, ağız, larinx ve deri kanserleri yer almaktadır. Kanser taramalarında da özellikle risk altındaki bireylere gerekli test ve muayeneler yapılarak ulaşılmaktadır. Böylece kanser hastaları sağaltım şanslarının en yüksek olduğu dönemde belirlenmektedir. Özellikle kadınlarda sık görülen meme ve serviks kanserlerinde, tarama ile kanserden sağkalım şansının arttığı ve ölümlerin azaldığı belirtilmektedir (45,107) ULUSLARARASI KANSER KONTROL PROGRAMLARI Kanser kontrolü, halk sağlığı yaklaşımı gerektirmektedir. Halk sağlığı yaklaşımıyla bilgilerin uygulamaya dönüştürülmesi amaçlanır. Dünya Sağlık Örgütü Kanser Kontrol Programı kapsamında; korunma, erken tanı, zamanında uygun tedavi ve palyatif destek yer alır. Her hastalıkta olduğu gibi kanserde de birincil, yani nedene yönelik, korunma teorik olarak en etkili ve başarılı korunmadır. Kanser kontrolü ile korunmanın etkinliğini arttırmak, kanser insidans ve mortalite hızını azaltmak, hastaların yaşam kalitesini yükseltmek amaçlanır (45,107). DSÖ, kanser kontrol çalışmaları kapsamında, ulusal kanser kontrol programlarının kurulmasına, geliştirilmesine ve güçlendirilmesine, uluslararası ağ ve işbirliği oluşturulmasına, kanserden korunma ve erken tanı için toplum tabanlı

27 kanser kayıt sistemlerinin kurulmasının gerekliliğine yer vermektedir. DSÖ kanserden korunma (sağlıklı beslenmek, sigara içmemek, alkolü azaltmak, güneş ışınlarına maruziyeti azaltmak, egzersiz yapmak ve çevre karsinojenlere maruz kalmaktan kaçınmak) konusunda verilecek sağlık eğitimleri ile kanserin büyük ölçüde önlenebileceğini belirtmektedir. Günümüzde yeni kanser olgularının en az üçte birinin eğitim ile önlenebileceği, diğer üçte birinin erken tanı ve tedavi yöntemleri ile tedavi edilebileceği bildirilmektedir (41,45,63,69,107). DSÖ verilerine göre, her yıl 6 milyondan fazla kişi kansere yakalanmakta ve yaklaşık 5 milyon kişi de kanserden ölmektedir (72). DSÖ 1990 yılı verilerine göre; meme kanserli olguların ve meme kanserinden ölümlerin olduğu, 2002 yılında ise meme kanserli olgu ve meme kanserinden ölümlerin olduğu bildirilmektedir. Meme kanserinin sıklık ve mortalite oranlarında 12 yıl içerisinde, %25'lik artış görülmektedir. Meme kanserinden ölümler; gelişmiş olan ülkelerde %30 ( ölüm / olgu), az gelişmiş ülkelerde ise %43'dür( ölüm / olgu). Meme kanserli hastalarda tüm evrelere göre 5 yıllık sağ kalım oranları, gelişmiş ülkelerde %73 iken, gelişmekte olan ülkelerde %53 olarak bildirilmektedir. Tüm kanser ölümlerinin yarısından fazlası kanser erken tanı ve sağaltım olanağının sınırlı olduğu gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmektedir. Gelişmiş ülkelerde ise erken tanı ve tarama programlarının aktif olarak kullanılmasının meme kanseri görülme sıklığını arttırdığı, ancak zamanında uygun tedavi ile sağ kalım şansında artışa neden olduğu görülmektedir (72,105,107). Gelişmekte olan ülkelerde ise meme kanseri önemli bir problem olarak görülmemekte, kaynaklarının sınırlı, diğer beklentilerin fazla olması nedenleriyle, meme sağlığı programları bu ülkeler için çok fazla bir şey ifade etmemektedir. Bu doğrultuda; meme kanseri ile ilgilenen uluslararası iki kuruluş (The Breast Health

28 Global Initiative (BHGI) 2 nd Global Summit) yoksul ülkeler için meme sağlığı kılavuzları oluşturmak ve meme sağlığını iyileştirmek için çalışmalara başlamıştır. Aralarında Türkiye'nin de bulunduğu 17 ülkeden 35 uzman, 2005 yılında ABD'de toplanarak, dört ayrı konuda (Erken Tanı ve Yaklaşım; Tanı ve Patoloji; Tedavi ve Kaynakların Ekonomik Kullanılması; Halk Sağlığı Sistemleri ve Halk Sağlığı Politikaları) paneller düzenlenmiştir. Toplantı...sonucunda; Kurallara bağlı stratejilerin uygulanması ile meme sağlığında düzelme sağlanabileceği, Erken tanı ile meme kanserinden ölümlerin azaltılabileceği, Halkın ve sağlık elemanlarının eğitilmesi ile sonuçların önemli ölçüde düzeltilebileceği, Uluslararası sağlık organizasyonları sayesinde, sınırlı geliri olan ülkelere daha fazla destek olunabileceği, karara bağlanmıştır. Bu durumda her ülkenin kendi ulusal kanser kontrol programlarını kurarak ve/veya geliştirerek kanserin önlenmesi ve kontrolü için, uluslararası halk sağlığı programlarını ve araştırmalarını desteklemeleri gerektiği belirtilmektedir (106,107). Yakın zamanlı girişimler olarak bu kapsamda; ABD, Avustralya, Chicago ve Kaliforniya da toplumda sık görülen, erken tanı ve tarama sayesinde ölümlerin azaltılabileceği kanser türlerine (meme, serviks, prostat kanserleri) yönelik girişimler başlatılmıştır. Gezici araçlar ile yüksek kalitede tarama ve düzenli izlem olanakları sunularak, hükümetlerin desteği ile ücretsiz bilgi-danışma hatları ve eğitim programları ile toplumun kanserden korunma ve erken tanı konusunda bilgi düzeylerinin ve farkındalıklarının arttırılması hedeflenmiştir (31,95).

29 ULUSAL KANSER KONTROL PROGRAMLARI Türkiye de kanser ile ilgili ilk uygulama 1947 yılında Türk Kanser Araştırma ve Savaş Kurumu nun kurulması ile başlamıştır. Ankara da, 1955 yılında Ahmet Adiçen Onkoloji Hastanesi kurulmuştur. Bakanlık tarafından, 1967 yılında Ankara da Etimesgut Onkoloji Hastanesi kurulmuştur. Temel Sağlık Hizmetlerinde kanserle mücadele amacıyla 1962 yılında, Şube Şefliği kurulmuştur. Bakanlık bünyesinde, 1970 yılında kanserle savaş konusunda koruyucu ve tedavi edici hizmetleri düzenlemek, hastanelerle ilgili tesisleri ve çalışma programlarını uygulamak, yürütmek ve denetlemek amacıyla Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesinde kansere dikkat etmek amacıyla Kanserle Savaş Müdürlüğü kurulmuştur, 1970 ten bu yana 1-7 Nisan tarihleri Kanser Haftası olarak kabul edilmiş, o yıldan itibaren de hafta etkinlikleri sürdürülmektedir. Kanser, bildirimi zorunlu hastalıklar arasına 1983 yılında alınmıştır. Bakanlık bünyesinde, 1983 yılında Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı kurulmuştur (91). Ülkemizde ulusal düzeyde meme kanseri kayıt programı bulunmaması nedeniyle meme kanserinin kesin sıklığı bilinmemektedir. Ancak, il düzeyinde ilk kez İzmir İl Sağlık Müdürlüğü, İzmir Kanser İzlem ve Denetim Merkezi (KİDEM), tarafından topluma dayalı kanser verisi toplama amacıyla kurulmuş bir merkez bulunmaktadır. Bu merkezin yılları arasındaki kanser verilerine göre; kadınlarda en sık görülen kanserler arasında ilk 3 sırayı yüz binde 31.6 insidans ile meme, yüz binde 5.8 insidans ile uterus ve yüz binde 5.5 insidans ile serviks kanserleri yer almaktadır. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı nın 2001 yılı verilerine göre; kadınlarda en sık görülen kanserler arasında ilk 3 sırayı yüz binde insidans ile meme kanseri, yüz binde 4.5 insidans ile serviks-over ve yüz binde 2.88 insidans ile mide kanserleri yer almaktadır. Meme kanseri

30 sıklığının, doğu bölgelerimizde 20/ , batı bölgelerimizde ise 40-50/ oranında olduğu tahmin edilmektedir. Bu farkın, Türkiye'nin batı bölgesindeki yaşam tarzının Avrupa'daki yaşam tarzına olan benzerliğinden kaynaklanabileceği düşünülmektedir (89). DSÖ, Herkese Sağlık hedefleri doğrultusunda 2000 yılında, Kanser Erken Teşhis ve Tarama Merkezleri Projesi ni başlatarak Kanser Erken Teşhis ve Tarama Merkezleri (KETTM) ni İl Devlet Hastanelerine entegre etmeyi amaçlamıştır. Bu merkezlerde meme ve serviks kanserlerine erken dönemde tanı konulması, kanser tanısı alan hastaların tedaviye yönlendirilmeleri hedeflenmektedir. Aynı zamanda merkez, sağlık personeli ve halkı kanser konusunda bilgilendirme ve bilinçlendirmeye yönelik eğitim faaliyetlerini de yürütmektedir. Ülkemizde 2004 yılında Sağlık Bakanlığı ve Avrupa Birliği işbirliği ile yürütülen Kanser Tarama ve Eğitim Merkezleri Projesi kapsamında 11 ilde Kanser Tarama ve Eğitim Merkezi (KTEM), yılları arasında da Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı tarafından 29 ilde Kanser Erken Teşhis ve Tarama Merkezi (KETTM) kurulmuştur. DSÖ nün Herkese Sağlık programı hedeflerinden en önemlisi 2020 yılına kadar 65 yaş altı nüfusta tüm kanserleri %10 oranında azaltmaktır. KETTM, erken tanı yoluyla meme ve serviks kanserlerinin erken dönemde belirlenmesini sağlamayı hedeflemektedir. DSÖ nün Herkese Sağlık Projesi hedefleri doğrultusunda, Kanser Erken Teşhis ve Tarama Merkezleri ile kanser ve kanserden sakat kalma ve ölüm oranları azaltılacak, ekonomik ve mali kayıplar en aza indirilmiş olacaktır. Kanser Erken Teşhis ve Tarama Merkezlerinde görevli olan hekim, hemşire, ebe ve sağlık memurları sağlık çalışanlarına ve halka kanser konusunda eğitim vermektedirler (91).

31 Meme kanseri sıklığının artması, kanser kontrol programlarına olan ihtiyacı da arttırmaktadır. Ülkemizde emzirmenin annenin önemli rollerinden biri olarak düşünülmesi, meme kanserinden koruyucu yaklaşımlar olarak düşünülebilir. Bunun yanı sıra fiziksel aktivite ve egzersizlerin sınırlı yapılması, sağlık olanaklarından yeterli düzeyde yararlanılmaması ve meme kanseri tarama programı doğrultusunda tıbbi yardım alma olanaklarının az olması nedenleriyle meme kanseri erken tanı ve tedavisinin başarı oranları da azalmaktadır. Özellikle gelişmiş ülkelerde risk belirleme çalışmaları yapılmasına karşın, Türk kadınlarının meme kanseri yönünden ne kadar risk altında olduğu bilinmemektedir (24,68,84,97). Ülkemizde meme kanseri görülme sıklığının ve farkındalığın giderek artması sonucu, T.C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı ve Ulusal Kanser Danışma Kurulu ve bunlara bağlı Meme Kanseri Erken Tanı ve Tarama Kurulu, meme kanserinin erken tanısı, teşhisi ve etkin tedavisi için çalışmalar başlatmışlardır. Avrupa Birliği Projesi ile birlikte yürütülen, Meme Kanseri Kontrol Programı adlı proje ile meme kanseri konusunda bilgi düzeyini arttırmak ve riskli gruplara mamografi uygulamak hedeflenmektedir. Bu tarama programı, Türkiye'de meme kanserinin erken tanısı, 50 yaş ve üstü kadınlarda meme kanserinden ölümleri %30 azaltmayı amaçlamaktadır (96). Ayrıca, 2001 yılında Meme Kanseri Kontrol Programı çerçevesinde Kendi Kendine Meme Muayenesi Eğitim Programı başlatılmış, bu kapsamda 30 proje ilinde hekim, ebe ve hemşirelere kanser ve meme kanseri ile KKMM konusunda Hizmet İçi Eğitim verilerek, saha eğitimleri başlatılmıştır Kanserle mücadelede, kanser tanı ve tarama olanaklarının arttırılması, kanserde bilinen risk faktörlerinin azaltılması (birincil korunma), erken teşhis önlemleri ve tarama programlarının yaygınlaştırılması (ikincil korunma) gerekmektedir (90,96). Sağlık Bakanlığı 2005 yılında düzenlendiği Üreme Sağlığı

32 ve Serviks Kanseri Tarama Kursu ile Ankara da Kanser Tarama ve Eğitim Merkezleri ile Kanser Erken Teşhis ve Tarama Merkezleri nde görevli ebe ve hemşirelere eğitim vererek, görev yapıkları bölgelerde yaşayan risk altındaki kadınlara, serviks kanserinde erken tanı-taramayı sağlayan pap-smear testi uygulamışlardır (93). Turkistanlı ve arkadaşlarının, 2003 yılında serviks kanserlerinin önlenmesi ve erken tanısında hemşire ve ebelerin rolünü belirlemek amacıyla yaptıkları Cervical Cancer Prevention and Early Detection: The Role of Nurses and Midwives isimli çalışmada, birinci basamak sağlık hizmetlerinde yer alan ebe ve hemşirelerin kanser kontrol programlarında halk eğitimlerini düzenlemeden sorumlu olduklarını ve meme ve serviks kanserlerinin önlenmesi ve erken tanısı konusunda kadınların düzenli olarak eğitilebilecekleri merkezlerde çalışmaları gerektiğini vurgulamışlardır (99). Ülkelerin sosyo-ekonomik ve kültürel yapısına uygun, kaynakları etkin bir şekilde kullanmak üzere tasarlanmış, etkinliği kanıtlanmış önleme, erken tanı ve tedavi stratejilerini, sistematik ve eşitlikçi olarak uygulamaya yönelik geliştirilebilecek ulusal kanser kontrol programları sayesinde, kanserin topluma getirdiği yük azaltılarak, kanser hastalarının yaşam kalitesi arttırılabilir (96,107). Ayrıca toplumdaki meme kanseri risklerinin ortaya konulması(doğurganlık yaşı ve çocuk sayısı, beslenme alışkanlığı, sosyoekonomik durum, yaşam tarzı ve çevresel etkenler), risk altındaki grupların belirlenmesi ve periyodik sağlık eğitimleri ile tarama programlarına katılmalarının sağlanması gerekmektedir (45,72,75,84,107).

33 MEME KANSERİ VE EPİDEMİYOLOJİSİ Meme, süt kanalları, bağ dokusu ve meme dokusundan oluşan bir organdır. Meme dokusu en fazla üst dış kadranda bulunmakta olup, kanserin gerek yayılma gerekse ilk belirtilerini ortaya koymada önem taşımaktadır. Aksiller bölgeyi de kapsayan üst dış kadranda geniş ölçüde meme dokusu bulunması bu bölümde meme kanserine etken olan tümörlerin daha fazla oluşmasına neden olmaktadır (7). Dünya da her 3 dakikada 1 kadına yeni meme kanseri tanısı konulmakta ve her 11 dakikada 1 kadın meme kanseri nedeni ile ölmektedir. ABD'de, sekiz kadından biri meme kanserine yakalanırken, Avrupa ülkelerinde bu oran on kadında bire denk gelmektedir (106,45). Meme kanseri sıklığı dünya üzerinde ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Avrupa da yılda , Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD) yılda yeni olgu saptanmaktadır. Hawai, Kaliforniya, Kanada yılda yüz binde görülme sıklığı ile ilk sıralarda yer alırken, aynı değer Japonya da sadece yüz binde arasındadır ten bu yana Japonya, Singapur ve Çin de ekonomideki batı tarzı gelişim ve doğurganlığın batıya benzemesi nedeniyle meme kanseri görülme oranındaki fark giderek azalmaktadır. Avrupa ülkelerinde ise görülme sıklığı kuzey ülkelerden güneye ve batı ülkelerinden doğuya doğru gittikçe azalmaktadır. En sık Batı Avrupa ve Kuzey Amerika da en az ise Asya da görülmektedir. İngiltere de en sık yaş arasındaki kişilerde izlenmekte olup kadın/erkek oranı 200:1 dir. İngiltere de meme kanserinden yılda kişi kaybedilmektedir. Gelişmiş olan ülkelerde (Kanada, ABD, İspanya, İsveç)meme kanserinin görülme sıklığı ve meme kanserinden ölüm oranı özellikle genç yaş grubundaki kadınlar arasında giderek artmaktadır (72).

34 MEME KANSERİNDEN KORUNMA-ERKEN TANI VE EBELİK HİZMETLERİ Erken tanı, hastalığın klinik belirtilerinin ortaya çıkmadığı dönemde tanılanmasıdır. Hastalıkların birçoğunda ve bazı kanser türlerinde erken tanının önemi büyüktür. Özellikle meme kanserinin, erken dönemde belirlenmesi ile tedavi şansı artmaktadır. Kanser belirtilerinin bilinmesi ve izlenmesi ile meme kanseri sıklığı ve meme kanserinden ölümler azaltılabilmektedir (7,45,72, 84,107). Meme kanseri belirtilerinden en önemlisi memede ya da koltuk altında oluşan kitledir. Kitle kanser hastalarının yaklaşık olarak %70'inde ilk belirti olarak görülmektedir; genellikle ağrısız ve 1-2 cm büyüklüğünde olabilmektedir. Spontan, tek taraflı ve kanlı ya da kanlı-seröz meme başı akıntısı da meme kanseri olan hastaların %10'unda görülmektedir. Tümör ün büyüyüp meme başını tutması sonucunda ise meme başında retraksiyon veya çökme meydana gelmektedir. Tümör hücrelerinin, cooper ligamentlerindeki lenf damarlarında ilerlemesi sonucu lenfler tıkanır ve meme üzerindeki deride ödem oluşur. Kanserin ileri dönemlerinde tümör hücrelerinin önce derin fasyaya sonrada major pektoralis e ve göğüs duvarına ilerlemeleri sonucunda ise deride ülserasyon ve eritem görülmektedir. Tümör hücrelerinin, koltuk altında bulunan nodlarına yerleşmesiyle de bölgenin lenfatik drenajın kesilir ve lenf nodüllerinde büyüme, üst kolda anormal şişlik ile kendini gösterir. Meme kanseri, hastaların %4'ünde ise enflamasyon bulguları ortaya çıkar ve meme derisi kızarır, ödemli ve portakal kabuğu görünümü alır. Meme kanserinin geç evrelerinde ise yukarıdaki belirtilere ağrı eşlik etmektedir ( 26,39,68,84,107). Meme kanserinden korunma ve erken tanısında, meme kanseri risk faktörlerinin bilinmesi ve bunlara karşı koruyucu önlem alınması önemlidir. Meme kanserinin kesin nedeni bilinmemekle birlikte hastalığın ortaya çıkmasında bazı risk

35 faktörlerinin etken olduğu düşünülmektedir. Risk faktörleri arasında; yaş, diğer memede veya ailesinde kanser öyküsü, bening huylu meme hastalıkları, erken adet görme, geç menopoz, ilk doğumun 30 yaşından sonra olması, hormonlar, beslenme biçimi, obezite, alkol, sigara ve çevresel etkenler yer almaktadır (7,21,39,75,107). Meme kanserinin cinsiyete göre görülme sıklığı incelendiğinde, kadınlarda erkeklere oranla 146 kat daha fazla görüldüğü, erkeklerde ise dünya genelinde görülme sıklığının %1 in altında olduğu belirtilmektedir (26,33,39 ). Meme kanserinin görülme sıklığı, yaşla birlikte artış göstermektedir. Meme kanserine yakalan kadınların çoğu, 55 yaşın üzerindedir. Major risk faktörleri yoksa yaşları arasında meme kanserine yakalanma riski sadece %2.5 dir. Ancak son 30 yıl içinde 40 yaş altı kadınlarda da meme kanseri görülme oranında az ancak anlamlı bir artış görülmektedir (26,45,84,106,107). Meme kanseri risk faktörleri arasında yaştan sonra en önemlisi ailede kanser öyküsü olmasıdır. Meme kanseri genetik geçiş gösteren bir hastalık olup, p- 53, BRCA-1 ve BRCA-2 genlerindeki mutasyonların neden olduğu bir kanser türüdür. Bu mutasyona uğrayan genler ailedeki diğer üyeler ile kalıtımsal olarak geçiş göstermektedir (10, 29,107). Ailesinde kanser öyküsü olan kadınlarda, genetik meme kanseri predispozisyonu ve artmış ailesel meme kanseri insidansı faktörleri söz konusudur. Bu genlerdeki germ hücre soyu mutasyonlarını taşıyan kadınların yaşamlarının bir döneminde meme kanseri gelişme riski %50-80 arasında değişmektedir. Ailesel meme kanseri için en şiddetli etkiye sahip mutasyonları taşıyan BRCA-1 ve BRCA-2 genleri, meme kanseri risk belirlenmesinde mutasyon analizlerinin yapılmasında ön sırada yer almaktadır. Kanser oluşma riski, kansere yakalanan aile bireyine yakınlıkla ve bu aile bireyinin hangi yaşta kansere yakalandığıyla ilişkilidir, birinci derece akrabalıklarda risk en fazladır, ancak bu

36 kişilerde bile yaşam boyu ortalama risk %30'u geçmemektedir (26,39,53,65,68). Erken yaşta meme kanseri oluşumuna, büyük ölçüde ailesel faktörler sebep olmaktadır. Örneğin 30 yaşın altında gelişen meme kanserinin %30 u genetik geçişli olmakla birlikte, yaşlar arası bu oran %3' e düşmektedir. Ayrıca, BRCA-1 geni mutasyonu taşıyan kadınlarda meme kanseri ile birlikte over kanseri riski de artmaktadır. Ailede meme kanseri öyküsü olmayan kadınlarda meme kanseri gelişme riski, % 6 iken, ailede meme kanseri öyküsü olan kadınlarda meme kanseri gelişme riski %11 e çıkmaktadır. Meme kanseri gelişiminin önlenebilmesi ya da hastalığın erken dönemde saptanması için yüksek risk altında olan meme kanserli kadınların birinci derece akrabalarının bilgilendirilmeleri, yakın gözlem altında olmaları gereği açıkça görülmektedir (15,16,20,67). Meme kanseri riskini arttıran faktörler arasında, kadının erken yaşta adet görmesi(12 yaşından önce) ve geç menopoza girmesi (55 yaşından sonra) yer almaktadır. Menarş ve menopoz arasındaki sürenin uzaması meme kanseri riskini arttırırken, bu sürenin kısalması ise riski azaltmaktadır. Menarşın geciktiği her yıl meme kanseri riskini %20 azaltır. Aynı şekilde 45 yaşından önce menopoza girenlerde relatif risk %50 dir. Menopoza girme süresinin geciktiği her yıl, meme kanseri riskini %3 arttırmaktadır (24,39). Meme kanserinin oluşmasına neden olan bir diğer faktör de beslenme ve beden kitle indeksi (BKI) dir. Beslenme faktörünün, kalın barsak, meme ve prostat kanserlerinin önemli bir bölümünden sorumlu olduğu tahmin edilmektedir. Ayrıca BKI nin (Kilo/Boy²) kadınlarda 25 in üzerinde olmasının da postmenopozal meme kanseri riskini arttırdığı saptanmıştır. Özellikle gelişmiş ülkelerdeki kanserlerin % 30 u beslenme faktörlerine bağlı olarak gelişmektedir (44, 45,107).

37 Meme kanserine neden olan faktörlerden biri de hormonal faktör dür. Uzun süreli oral kontraseptif kullanımı, ve uzun süreli (10-15 yıl üzeri) östrojen replasman tedavisinin riski artırdığı saptanmıştır. Ancak, östrojen ve progesteron kombine kullanılan preparatların meme kanseri riskini etkilemediği saptanmıştır (107). Oral kontraseptif kullanan kadınlarda, hiç kullanmayanlara göre oral kontraseptif kullanımının her yılı için meme kanseri riskinin %3.8 arttığı bildirilmektedir (24). Meme kanseri oluşumu ile sigara kullanımı arasında akciğer kanseri oluşumu ile sigara kullanımı arasında olduğu gibi doğrudan neden-sonuç ilişkisi yoktur. Ancak kanser riskini bir şekilde arttırdığı bildirilmektedir. Örneğin; radyoterapiye giren hastalar sigara içmeye devam ederler ise; memede nüks ihtimalinin 2,5 kat arttığı belirtilmektedir. California da kadın üzerinde yapılan bir çalışmada sigara içen kadınlarda meme kanserinin %30 daha sık görüldüğü ifade edilmektedir (39,45,68,75,107). Alkol alımı ile de meme kanseri oluşumu arasında pozitif bir ilişki bulunmuştur. Buna göre her 10 gram lık alkol alımındaki artış meme kanseri riskini lineer olarak arttırmaktadır. Günde 1-2 kadehten fazla alkol alınması riski artırmaktadır. Alkol alımı, kadında, günde1-2 kadeh olarak sınırlanmalıdır (1 kadeh içki; bira için 250 ml, şarap için 100 ml, viski, likör, kanyak için 25 ml. olarak belirlenmiştir (39,107). Ayrıca bir memede kanser öyküsü olması, diğer memede kanser oluşum riskini 2-6 kat artırırken, atipik hipperplazi ise meme kanseri riskini 4-5 kez arttırmaktadır. Bening meme hastalığının (Fibrokistik meme hastalığı) kanser riski tartışmalıdır. Selim meme hastalıkları, eğer proliferatif bir lezyon yoksa veya atipi içermiyorsa riski artırmamaktadır. Buna karşın proliferatif ve özellikle atipi içeren lezyonlar meme kanserini 4-5 kat arttırabilmektedirler (7,39,45,68,84).

38 Hiç doğum yapmamış olma ya da ilk doğumun 30 yaşından sonra olması da kadınlarda meme kanseri oluşma riskini % 50 arttırmaktadır. Danimarka da kadın üzerinde yapılan bir çalışmada, 6 veya daha fazla doğum yapmış kadınlarda, meme kanseri riskinin çok düşük olduğu saptanmış, her iki doğumda bir riskin %15 azaldığı ileri sürülmüştür (24,39). Emzirmenin de meme kanseri riskini azalttığı bilinmektedir. Ayrıca, emzirmeyen kadınlarda meme kanseri riskinin yüksek olduğu da bilinmektedir. Gebelik ve emzirme döneminde meme kanseri sıklığı % olarak bildirilmektedir (39,45,65,68,84). Romieu ve arkadaşlarının 1996 yılında yaptıkları Meksikalı Kadınlarda Emzirme Öyküsü ve Meme Kanseri isimli çalışmada, ay arası emziren kadınlarda meme kanseri riskinin azaldığı saptanmıştır (79). Ülkemiz Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2003 verilerine göre; emziren kadın oranının oldukça yüksek olması, ülkemiz kadınlarında emzirmenin, koruyucu faktör olarak nitelendirilebileceğini göstermektedir (101). Fiziksel aktivitenin de meme kanseri riskini azaltmada etkili olduğu ve etkinliğin, kadınların ergenlik, doğurganlık ve postmenopozal dönemlerinde değişebildiği bildirilmektedir. Haftada 3 kez yapılan düzenli egzersiz sayesinde adipos doku azalmakta dolayısıyla endojen östrojen salınımı azaldığından meme kanseri riskini de %35-40 oranında azaltmaktadır. Özellikle kız çocuklarında erken yaşlardan itibaren atletizm ve balenin vücudun hormon yapımını etkileyerek menstrual periyodu geciktirebileceği ve meme kanseri riskini azaltabileceği bilinmektedir (45,65,68,75,107).

39 Meme kanserinin, erken ya da geç klinik dönemde tanınması tedavinin başarısını etkileyen en önemli faktördür. Meme kanserinden ölümleri azaltmanın en etkin yöntemi erken tanı ve taramadır. Son yıllarda meme kanserinin sıklığında artış gözlenmekle birlikte erken dönemde tanılanması sayesinde meme kanserinden ölümlerde azalma görülmektedir. Meme taraması ile hastalık daha erken tanınmakta ve daha erken evrede tedavisine olanak vermektedir. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı (SBKDB), topluma yönelik meme kanseri taramasında, yaş grubunun 2 yıl aralıklarla taranması gerektiğini vurgulamaktadır. Mevcut alt yapı (cihaz donanımı, yetişmiş personel, kalite güvencesi) ve maliyetler göz önüne alınarak, ülke çapında topluma yönelik oluşturulacak bir tarama organizasyonu ile meme kanseri erken dönemde tanılanarak meme kanserinden ölümler azaltılabilir. (45,89,91,92,107). Bir kadının özgeçmişinde veya ailesinde meme kanseri ile ilgili hiçbir risk etmeni olmasa bile, bu kadının yaşamı boyunca meme kanseri olma riski %12'dir. Bu yüksek olasılık karşısında, erken tanıda başarılı olabilmek için önce tüm dünya da kabul edilmiş tarama programları oluşturulmaktadır (39,45,68,84,107). Meme kanserinin erken tanısında kullanılan üç önemli yöntem; KKMM, hekim tarafından yapılan klinik meme muayenesi ve mamografi dir (84). Amerikan Kanser Birliği tarafından önerilen ve yaygın olarak kullanılan meme kanseri tarama rehberinde, kadınların yaş gruplarına göre erken tanı yöntemlerini kullanma ve uygulama sıklıları belirtilmektedir (Tablo 1) (77).