TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ

Transkript

1 MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ VOLUME CİLT: 27 ISSUE SAYI: 1 JANUARY OCAK 2014 ONLINE ISSN: PRINT ISSN:

2 Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi DERGİ HAKKINDA Marmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından yayınlanan multidisipliner ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, tıbbın her alanını içeren klinik ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu bildirimlerini, derlemeleri, davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini, ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı olgu sunumlarını, soru-cevaplar, tıp gündemini belirleyen güncel konuları ve özellikle Halk Sağlığı ve Tıp Eğitimi ile ilgili çalışmaları ve tıp öğrencilerinin yaptıkları çalışmaları yayınlar. Periyodu: Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanmaktadır. Yayına başlama tarihi: 1988 e-yayına başlama tarihi: 2004 (2004 yılından 2011 yılına kadar sadece elektronik ortamda yayınlanmıştır.) Yayın Dili: Türkçe, İngilizce ISSN: eissn: Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hekimler, uzman ve öğretim üyeleri, tıp öğrencileri İndekslendiği dizinler: EBSCO, SCOPUS, EMBASEExcerpta Medica, DOAJ (Directory of Open Access Journals), Cross Ref, ULRICH s Database, Google Scholar, British Library, ULAKBİM Tıp Veri Tabanı (Türk Tıp Dizini), Türkiye Atif Dizini, Türk Medline (Ulusal Atif İndeksi), Türkiye Klinikleri Tıp Veri Tabanı, Milli Kütüphane-Türkiye Makaleler Bibliyografyası Makalelerin ortalama değerlendirme süresi: 2 haftadır Yayın Hakları: Marmara Medical Journal in basılı ve web ortamında yayınlanan yazı, resim, şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıtayla basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir. Makale takibi - İletişim Seza Arbay Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi) Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Temel Tıp Bilimleri Binası, 3. Kat, Başıbüyük Mahallesi, Başıbüyük, Maltepe, İstanbul, Türkiye Tel: Faks: E-posta: mmj@marmara.edu.tr Yayınevi Marmara Üniversitesi Yayınevi Göztepe Kampüsü, Kadıköy İstanbul Tel , Faks E-posta: yayinevi@marmara.edu.tr Baskı Tarihi: Ocak 2014 Dergi asitsiz kağıda basılmaktadır. Baskı Gezegen Basım San. ve Tic. Ltd. Şti Yıl Mah. Matbaacılar Sit. 2. Cad. No:202/A Bağcılar, İstanbul ABOUT The Marmara Medical Journal is a multidisciplinary, academic publication of Marmara University, School of Medicine. It is an open access, double blind peer-reviewed journal. The journal aims to publish papers of general interest relating to advances in medical practice and novel treatments that will be of interest to general practitioners, medical students, and senior practitioners and specialists. We especially welcome papers on Public Health and Medical Education. MMJ also aims to publish all types of research conducted by medical students. It includes original research papers, case reports, reviews, articles about clinical and practical applications and editorials, short reports, letters to the editor and occcasionally a photo-quiz. Frequency: Three times a year ( January, May, October) Year of first print issue : 1988 Year of first online issue : 2004 (Between 2004 and 2011 the Journal was published solely in an electronic format.) Print ISSN : eissn : Language : English and Turkish The articles published in the Marmara Medical Journal are indexed or abstracted in: EBSCO, SCOPUS, EMBASE / Excerpta Medica, DOAJ (Directory of Open Access Journals), Cross Ref, ULRICH S Database, Google Scholar, The British Library, Turkish Academic Network and Information Center (ULAKBİM)-Turkish Medical Database, TURK MEDLI- NE - Türk Sağlık Bilimleri İndeksi (Index of Turkish Health Sciences), Türkiye Makaleler Bibliyografyası (Bibliography of Articles in Turkish Periodicals), Türkiye Klinikleri Tıp Dizini (Turkish Citation Index) We aim to reach a decision on all manuscripts within two weeks of submission. Permission Request: Manuscripts, tables, graphics, figures and pictures published in the Marmara Medical Journal cannot be reproduced, archieved in a system, used in advertisement materials, without a written permision. Citations can be included only in scientific articles with referral. Correspondence and communications Seza Arbay Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi) Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Temel Tıp Bilimleri Binası, 3. Kat, Başıbüyük Mahallesi, Başıbüyük, Maltepe, İstanbul, Turkey Tel: Faks: mmj@marmara.edu.tr Publisher Marmara University Press Göztepe Kampüsü, Kadıköy İstanbul, Turkey Tel , Faks yayinevi@marmara.edu.tr Printing Date: January 2014 The Journal is printed on acid-free paper. Printing Press Gezegen Basım San. & Co. Ltd Yıl Mah. Matbaacılar Sit. 2. Cad. No: 202/A Bağcılar, İstanbul, Turkey Sahibi Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi adına / Owner, In the name of Deanship of Marmara University, School of Medicine Dekan / Dean Prof. Dr. Hasan Fevzi Batırel Editör / Editor-in-Chief Prof. Dr. Dilek Gogas Yavuz Editör Yardımcıları / Associate Editors Prof. Dr. Işıl Barlan Prof. Dr. Atila Karaalp Doç. Dr. Asım Cingi Doç. Dr. Beste Atasoy Doç. Dr. Evrim Karadağ Saygı Doç. Dr. Arzu Akşit İlki İstatistik Editörü / Statistics Editor Prof. Dr. Nural Bekiroğlu Koordinatörler / Coordinators Seza Arbay, MS Dr. Vera Bulgurlu Uluslararası Editörler Kurulu / International Editorial Board Adnan Dağçınar, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Athanasios Fassas, Arkansas, ABD / Arkansas, USA Ayşegül Atmaca, Samsun, Türkiye / Samsun, Turkey Cem Ergon, İzmir, Türkiye / Izmir, Turkey Christoph Grüber, Frankfurt, Almanya / Frankfurt, Germany Christos Mantzoros, Boston, ABD / Boston, USA Devrim Dündar, Kocaeli, Türkiye / Kocaeli, Turkey Dilek Seçkin, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Emin Kansu, Ankara, Türkiye / Ankara, Turkey Esen Akpek, Baltimore, ABD / Baltimore, USA Evren Yaşar, Ankara, Türkiye / Ankara, Turkey Feray Cinevre Soyupak, İsparta, Türkiye / Isparta, Turkey George Velmahos, Boston, ABD / Boston, USA Hakkı Arıkan, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey İbrahim Şahin, Malatya, Türkiye / Malatya, Turkey İhsan Nuri Akpınar, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Isac I Schnirer, Tel Aviv, İsrail / Tel Aviv, Israel Jan Lotvall, Gothenburg, İsveç / Gothenburg, Sweden Kaan Boztuğ, Viyana, Avusturya / Vienna, Austria Kayıhan Uluç, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Kazunori Okabe, Ube, Japonya / Ube, Japan Lydia Ioannido Mouzaka, Atina, Yunanistan / Athens, Greece Muzaffer Metintaş, Eskişehir, Türkiye / Eskisehir, Turkey Neşe Perdahlı Fiş, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Neşe Tuncer Elmacı, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Nima Rezaei, Tahran, İran / Tehran, Iran Oğuzhan Deyneli, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Olcay Yeğin, Antalya, Türkiye / Antalya, Turkey Önder Ergönül, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Özge Ecmel Onur, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Özlem Yenice, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Rainer W Guillery, Oxford, İngiltere / Oxford, England R Lucian Chirieac, Boston, ABD / Boston, USA Robert W Mahley, San Francisco, ABD / San Francisco, USA Scott J Swanson, Boston, ABD / Boston, USA Seval Güneşer, Adana, Türkiye / Adana, Turkey Todor A Popov, Sofya, Bulgaristan / Sofia, Bulgaria Toni Lerut, Leuven, Belçika / Leuven, Belgium Yoshifumi Naka, New York, ABD / New York, USA Yusuf Yazıcı, New York, ABD / New York, USA Tevfik Yoldemir, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Ziya Salihoğlu, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey

3 Marmara Medical Journal Yazarlara Bilgi Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Marmara Medical Journal - Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine ilginize teşekkür ederiz. Derginin elektronik ortamdaki yayınına erişim www. marmaramedicaljournal.org adresinden serbesttir. Marmara Medical Journal tıbbın klinik ve deneysel alanlarında özgün araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler, davet edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç, fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz), editöre mektup, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır. Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanan Marmara Medical Journal hakemli ve multidisipliner bir dergidir. Gönderilen yazılar Türkçe veya İngilizce olabilir. Değerlendirme süreci Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından incelenir. Derginin istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına iade edilir. Zaman ve emek kaybına yol açılmaması için, yazarlar dergi kurallarını dikkatli incelemeleri önerilir. Dergi kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Editörler Kurulu tarafından incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir. Editör, Kurulu yazıyı reddetme ya da yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme veya yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak hakkına sahiptir. Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar, yazılar yayın programına alınmamaktadır. Marmara Medical Journal gönderilen yazıları sadece online olarak adresinden kabul etmektedir. Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Marmara Medical Journal yazıların bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale değerlendirmek için gönderildiği sırada Yayın Hakkı Devir Formu ve çıkar çatışması formu imzalanıp dergiye iletilmelidir. Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmamış olması gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir. Yayınlanması için başvuruda bulunulan makalelerin, adı geçen tüm yazarlar tarafından onaylanmış olması ve çalışmanın başka bir yerde yayınlanmamış olması ya da yayınlanmak üzere değerlendirmede olmaması gerekmektedir. Çalışma ile ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması var ise çıkar çatışması formunda belirtilmelidir. (1, 2) Yazıların hazırlanması Derginin yayın dili İngilizce veya Türkçe dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumu Türkçe Sözlüğü ( esas alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp terimlerinin adları Latince olmalıdır. Gönderilen yazılar, yazım kuralları açısından Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından hazırlanan Biomedikal Dergilere Gönderilen Makalelerde Bulunması Gereken Standartlar a (Uniform Requirements For Manuscripts Submittted to Biomedical Journals) uygun olarak hazırlanmalıdır. ( ulakbim.gov.tr /cabim/vt) Makale içinde kullanılan kısaltmalar Uluslararası kabul edilen şeklide olmalıdır ( maknasyaz/) kaynağına başvurulabilir. Birimler, Ağırlıklar ve Ölçüler 11. Genel Konferansı nda kabul edildiği şekilde Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır. Makaleler Word, WordPerfect, EPS, LaTeX, text, Postscript veya RTF formatında, şekil ve fotoğraflar ise ayrı dosyalar halinde TIFF, JPG, BMP, Postscript veya EPS formatında kabul edilmektedir. Yazı kategorileri Yazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla, Türkçe başlık, özet, anahtar sözcükler, İngilizce başlık, özet, İngilizce anahtar sözcükler, makalenin metini, kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi, makalede kullanılan şekil ve resimler olmamalıdır. Özgün araştırma makaleleri Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı ile birlikte verilmelidir. (i) Özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve Yöntem (Materials and Methods) ya da Hastalar ve Yöntemler (Patients and Methods), Bulgular (Results) ve Sonuç (Conclusion) bölümlerine ayrılmalı ve 200 sözcüğü geçmemelidir. (ii) Anahtar Sözcükler İngilizce anahtar kelimeler Medical Subject Headings (MeSH) e, Türkçe anahtar kelimeler ise Türkiye Bilim Terimleri (TBT) ne uygun olarak seçilmelidir. Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv) Gereç ve Yöntem / Hastalar ve Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve (vii) Kaynaklar dır. Başlık sayfası dışında yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda başlatılması zorunluluğu yoktur. Maddi kaynak, çalışmayı destekleyen burslar, kuruluşlar, fonlar, metnin sonunda teşekkürler kısmında belirtilmelidir. Olgu sunumları İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek paragraflık olmalıdır. Olgu sunumu özetleri ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra giriş, olgu(lar) tartışma ve kaynaklar şeklinde düzenlenmelidir. Derleme yazıları İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve Türkçe özet ve İngilizce ve Türkçe anahtar kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile sınırlanması önerilmektedir. Kaynaklar Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre numaralanmalıdır. Kaynaklarda verilen makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk 3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda ilk 3 yazar isminden sonra et al., Türkçe kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra ve ark. ibaresi kullanılmalıdır. Noktalamalara birden çok yazarlı bir çalışmayı tek yazar adıyla kısaltmamaya ve kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda verilen dergi isimleri Index Medicus a ( entrez/query.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk Tıp Dizini ne uygun olarak kısaltılmalıdır. Makale: 1. Yazici D, Taş S, Emir H, Sunar H. Comparison of premeal mixed insulin three times daily and basalbolus insulin therapy started post-operatively on patients having coronary artery bypass graft surgery. Marmara Med J 2011; 25:16-9. doi: /MMJ Walker M, Hull A. Preterm labor and birth. In: Taeusch HW, Ballard RA, eds. Avery s Diseases of the Newborn. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 144,153. Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors). Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone, Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York: Raven Pres, 1995: Kaynak web sitesi ise: Kaynak makalerdeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak web sitesi adresi ve erişim tarihi bildirilmelidir. Kaynak internet ortamında basılan bir dergi ise: Kaynak makaledeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir. Kongre Bildirileri: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992: Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının içine yerleştirilmiş halde gönderilmemeli. Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak yazıya ait şekil, rafik ve fotografların her biri ayrı bir imaj dosyası ( jpeg) olarak gönderilmelidir. Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar yazının gönderildiği dosyanın en sonuna yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin numaralanarak yazı içinde yerleri belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin tekrarı olmamalıdır. Makale yazarlarının, makalede eğer daha önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, şekil, grafik, resim vb var ise yayın hakkı sahibi ve yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst yazısına ekleyerek dergiye ulaştırmaları gerekmektedir. Tablolar metin içinde atıfta bulunulan sıraya göre romen rakkamı ile numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya ve tablonun üst kısmına kısa ancak anlaşılır bir başlık verilerek hazırlanmalıdır. Başlık ve dipnot açıklayıcı olmalıdır. Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri parantez içinde verilmelidir. Bütün kısaltmalar ve semboller dipnotta açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller: ( ) ve P değerleri için ise *, **, *** kullanılmalıdır. SD veya SEM gibi istatistiksel değerler tablo veya şekilin altında not olarak belirtilmelidir. Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak adlandırılmalı, makalede geçtiği sıraya göre numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin son sayfasına da eklenmelidir. Büyütmeler, şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu içinde) ile belirtilmelidir. Mikroskopik resimlerde büyütme oranı ve boyama tekniği açıklanmalıdır. Etik Marmara Medical Journal a yayınlanması amacı ile gönderilen yazılar Helsinki Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu, İyi Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına uymalıdır. Gerek insanlar gerekse hayvanlar açısından etik koşullara uygun olmayan yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez. Marmara Medical Journal, insanlar üzerinde yapılan araştırmaların önceden Araştırma Etik Kurulu tarafından onayının alınması şartını arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve tarihini bildirecek şekilde imzalı bir beyan ile başvurmaları istenir. Çalışmalar deney hayvanı kullanımını içeriyorsa, hayvan bakımı ve kullanımında yapılan işlemler yazı içinde kısaca tanımlanmalıdır. Deney hayvanlarında özel derişimlerde ilaç kullanıldıysa, yazar bu derişimin kullanılma mantığını belirtmelidir. İnsanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda, Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve bu çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak prosedürlerin özelliği tümüyle kendilerine anlatıldıktan sonra, onaylarının alındığını gösterir cümleler yer almalıdır. Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve sayılı Resmi Gazete de yayınlanan Klinik araştırmaları Hakkında Yönetmelik ve daha sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi gazete ve sayılı Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapıldığına Dair Yönetmelik hükümlerine uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar için de gereken izin alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir. Hasta kimliğini tanıtacak fotoğraf kullanıldığında, hastanın yazılı onayı gönderilmelidir. Yazı takip ve sorularınız için iletişim: Seza Arbay Marmara Universitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Temel Tıp Bilimleri Binası, 3. Kat, Başıbüyük Mahallesi, Başıbüyük, Maltepe, İstanbul 34668, İstanbul Tel: Faks: e-posta: mmj@marmara.edu.tr

4 Marmara Medical Journal Instructions to Authors Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi The Marmara Medical Journal publishes original scientific research, case reports, reviews and letters. Manuscripts submitted under multiple authorship are reviewed on the assumption that all listed authors concur with the submission and that a copy of the final manuscript has been approved by all authors and tacitly or explicitly by the responsible authorities in the laboratories where the work was carried out. (3) Manuscripts are accepted for review with the understanding that no substantial portion of the study has been published or is under consideration for publication elsewhere. Regular articles should be approximately pages doublespaced, including references, with margins of 2.5 cm. Review articles should be similar in length to a regular article with approximately 50 references. Manuscript files must be prepared in Word, WordPerfect, EPS, LaTeX, text, Postscript, or RTF format. Figures/Images should be embedded in the Manuscript file or sent as external files in TIFF, JPG, BMP, Postscript, or EPS format. The Marmara Medical Journal is in compliance with the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals created by International Committee for Medical Editors. Preparation of Manuscript a. The Title page should contain the article title, authors names and academic or professional affiliations, and the address for manuscript correspondence (including address and telephone and fax numbers). Pages should be numbered consecutively and organized as follows: (1) two structured abstracts (Turkish and English) of not more than 200 words each must be included. The abstracts should be divided into the following sections: Objective, Methods, Results and Conclusion, (2) Keywords (3-6 keywords, in Turkish and English should be taken from Medical Subject Headings (MeSH) from Index Medicus), (3) Introduction, (4) Materials and Methods, (5) Results, (6) Discussion and (7) References. b. Introduction. State why the investigation was carried out, note any relevant published work, and delineate the objective of the investigation. c. Methods. New methods or significant improvements of methods or changes in old methods must be described. Details regarding animal housing conditions should be given. All clinical studies must contain : 1) a statement that all experimental protocols have been approved by the Ethical Committee of the Institution prior to the commencement of the studies, 2) a statement that all participants gave informed consent. d. Results. Duplication between the text of this section and material presented in tables and figures should be avoided. Tabular presentation of masses of negative data must be avoided and replaced with a statement in the text whenever possible. The results must be presented clearly, concisely and without comment. e. Discussion. This section must relate the significance of the work to existing knowledge in the field and indicate the importance of the contribution of this study. Unsupported hypotheses and speculation should be omitted. f. References. The style of references is that of the Index Medicus. List all authors when there are six or fewer, when there are seven or more list the first three, then add et al.. Unpublished results or personal communications should be cited as such in the text. Please note the following examples: 1. Yazici D, Taş S, Emir H, Sunar H. Comparison of premeal mixed insulin three times daily and basal-bolus insulin therapy started post-operatively on patients having coronary artery bypass graft surgery. Marmara Med J 2011; 25:16-9. doi: /MMJ Walker M, Hull A. Preterm labor and birth. In: Taeusch HW, Ballard RA, eds. Avery s Diseases of the Newborn. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 144, Lawton J, Ahmad N, Hallowell N, Hanna L, Douglas M. Perceptions and experiences of taking oral hypoglycaemic agents among people of Pakistani and Indian origin: qualitative study. BMJ 2005;30: doi: /bmj eo 4. WONCA Ad Hoc Task Force on Tobacco Cessation. november/09.htm. g. Figures. Diagrams and illustrations should be given Arabic numerals. All figure legends should be grouped and written on a separate page. Each Figure should be in one of the following preferred formats: Tiff, JPEG, PDF, and EPS. h. Tables. Tables should be numbered consecutively with Roman numerals in order of appearance in the text. Type each table double-spaced on a separate page with a short descriptive title directly above and with essential footnotes below. Units will be in general accordance with the International System (SI) as adopted by the 11th General Conference on Weights and Measures. Compliance with the principles of Declaration of Helsinki is accepted as a policy by Marmara Medical Journal. Manuscripts which do not properly consider ethical issues for humans or animals will not be accepted for publication. a) Marmara Medical Journal requires that investigations performed on human subjects have the prior approval of the institutional Committee on Human Experimentation. Authors are required to submit a signed statement as to the date and details of the appropriate review. b) When studies involve the use of experimental animals, manuscripts should briefly describe the procedures employed for animal care and handling. Where drugs are used at particular concentrations in intact animal systems, the author should indicate some rationale for selection of the particular concentration. Role of the Funding Source. All sources of funding should be declared as an acknowledgment at the end of the text. Conflict of Interest: All authors are required to disclose all potential conflicts of interests, including financial interests and relationships and affiliations (other than those listed in the title page of the manuscript) relevant to the subject of the manuscript. Also editors, all participants in the peer-review and publication process must disclose all relationships that could be viewed as potential conflicts of interests. (4) Authorship: Marmara Medical Journal asks the corresponding author to attest that the authors: a) had access to all the study data b) took responsibility for the accuracy of the analysis c) had the authority over manuscript preparation and the decision to submit the manuscript for publication. All manuscripts are examined by the editorial board and efereed critically by two or more reviewers, at least one from another institution. The editor reserves the right to reject or to return the manuscript to the author(s) for additional changes. A copyright release form will be sent automatically by once your article is received by the Editor. Correspondence and communications regarding manuscripts and editorial material should be sent to: Seza Arbay Marmara Medical Journal Marmara University School of Medicine Temel Tıp Bilimleri Binası, 3. Kat, Başıbüyük Mahallesi, Başıbüyük, Maltepe, İstanbul, Turkey Phone: Fax: mmj@marmara.edu.tr

5 Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Contents / İçindekiler Volume / Cilt 27 Issue / Sayı 1 January / Ocak 2014 Reviews / Derlemeler 1 Free radicals, whey proteins and colorectal cancer Serbest radikaller, süt serumu proteinleri ve kolorektal kanser A. Suha YALÇIN, Wafi ATTAALLAH, Ayşe Mine YILMAZ, A. Özdemir AKTAN 7 Mesleksel nikel dermatiti Occupational nickel dermatitis Aslı AYTEKİN, Hınç YILMAZ Original Articles / Özgün Araştırmalar 13 Nicotine alleviates colitis-induced damage in rats via its anti-oxidative activity Sıçanlarda kolite bağlı hasarı nikotin antioksidatif aktivitesi ile hafifletir Zarife Nigar OZDEMIR, Gokhan TAZEGUL, Pinar KURU, Seyda BILGIN, Semih Tiber MENTESE, Can ERZIK, Serap SIRVANCI,Berrak C YEGEN 21 Comparison of diffusion weighted MRI parameters of mediastinal lymph nodes with PET/CT in lung cancer patients Akciğer kanserli hastalarda mediastinal lenf nodlarının difüzyon ağırlıklı MRG ile değerlendirilmesi ve PET/BT ile karşılaştırılması Onur BUĞDAYCI, Mehmet Nihat KODALLI, Fuat DEDE, İsmet CENGİÇ, Derya TÜRELİ, Hilal Altaş AYDIN, Ahmet ASLAN 27 Çocuk ve ergenlerde okul reddi davranışının nedenlerinin incelenmesi Evaluation of the children and adolescents refusing to attend school Funda GÜMÜŞTAŞ, Yasemin YULAF, Sebla GÖKÇE 32 Obezite cerrahisi uygulanan kadın hastaların solunum fonksiyon değişiklikleri Respiratory function changes in female patients who have undergone obesity surgery Hacer KUZU OKUR, Aziz Bora KARİP, Orhan ARAS, İksan TAŞDELEN, Hasan ALTUN, Kemal MEMİŞOĞLU 36 Çocuklarda fonksiyonel kabızlık tedavisinin yaşam kalitesi üzerine etkisi Impact of treatment on quality of life in children with functional constipation Hüseyin KILINÇASLAN, Osman ABALI, İbrahim AYDOĞDU, Mustafa BİLİCİ 42 Sepsis oluşturulan sıçanlarda farklı konsantrasyonlarda verilen albuminin böbrek antioksidan ve serbest oksijen radikalleri üzerine etkisi The effects of different concentrations of albumin on renal antioxidants and free oxygen radicals in rats with sepsis Özlem KARA, Tümay UMUROGLU, Tolga GÜRSOY, Kemal Tolga SARAÇOĞLU, Fevzi Yılmaz GOĞÜS Case Reports / Olgu Sunumları haftalık bir gebede hızlı nörolojik kötüleşmeye neden olan foramen magnum meningiomu Foramen magnum meningioma causing rapid neurological deterioration in a 28-week pregnant woman Özgür ÇELİK, Aşkın ŞEKER, Ali ÖZEN, Süheyla UYAR BOZKURT, Tevfik YOLDEMİR, Mustafa İbrahim ZİYAL 51 Littoral cell angioma: A case report Littoral hücreli anjiom: Olgu sunumu Güliz ÖZKÖK, Funda TAŞLI, Sibel DEMİR KEÇECİ, Hakan POSTACI 54 Niemann-Pick hastalığı tip A ve tip B: İki olgu sunumu Niemann-Pick disease type A and type B: A report of two cases Pelin ZORLU, Şit UÇAR, Neşe YARALI, Fulya DEMİRÇEKEN 58 Endovascular embolisation of a hepatic pseudoaneurysm causing massive hemorrhage after a blunt hepatic trauma Künt karaciğer travması sonrası masif kanamaya neden olan hepatik pseudoanevrizmanın endovasküler embolizasyonu Suha AKPINAR 62 Erişkin bir hastada çift odacıklı sağ ventrikül ve ciddi koroner arter hastalığı: Olgu sunumu Double-chambered right ventricle and severe coronary artery disease in an adult patient: A case report Cüneyt ERİŞ, Hasan ARI, Burak ERDOLU, Şenol YAVUZ, Ahmet ÖZYAZICIOĞLU 66 Diz ekleminde synovial hemanjiom: Olgu sunumu Synovial hemangioma of the knee joint: A case report Semra DURAN, Mehtap ÇAVUŞOĞLU, Eda ELVERİCİ Student s Corner / Öğrenci Köşesi 69 Beyin ölümü kriterlerinin tarihsel gelişimi ve kadavradan organ nakline etkisi Historical evolution of criteria for brain death and its effect on cadaveric organ transplantation Orçun ÇİL, Şefik GÖRKEY 75 Scientific and educational concerns in medical students congresses: The elephant in the room Gokhan TAZEGUL Photo Quiz 76 Low back pain and a dumbbell shaped hypodense mass on CT in a middle aged woman Aslı TANRIVERMIS SAYIT, Ozgur TOSUN, Emrah SAYIT, Filiz ERDİL, Mustafa KARAOGLANOGLU 78 Lenfadenopati ve kilo kaybı ile başvuran yedi yaşında erkek hastanın periferik kan yaymasında mavi sitoplazmalı, nukleoluslu hücreler Çisem AKSU, Neslihan BARANOĞLU HİM, Taner ADIGÜZEL, Ahmet KOÇ

6 Marmara Medical Journal 2014; 27: 1-6 DOI: /MMJ REVIEW / DERLEME Free radicals, whey proteins and colorectal cancer Serbest radikaller, süt serumu proteinleri ve kolorektal kanser A. Suha YALÇIN, Wafi ATTAALLAH, Ayşe Mine YILMAZ, A. Özdemir AKTAN ABSTRACT Accumulating evidence suggests that diet is an important environmental factor in the etiology of colorectal cancers. Epidemiological data generally support the association between total energy intake, high fat diets, red meat intake and increased colon cancer risk. The Western-style diet and cooking techniques are risk factors for developing colon cancer. Further, oxidative stress caused by reactive oxygen species plays a significant role in a number of age-specific diseases such as cancer and neurodegenerative disorders. Dietary proteins including whey proteins have been reported to have the ability to scavenge reactive oxygen species. Animal studies have also shown that whey protein protects against the development of carcinogen induced colon tumors in rats. In addition to proteins, protein hydrolyzates have been found to exhibit antioxidant activity. During protein hydrolysis, overall antioxidant activity of protein is enhanced as its tertiary structure is disrupted and the solvent accessibility of released amino acids increases. In this review, we summarize the present knowledge on the etiopathogenesis of colorectal cancers and the potential use of whey proteins in its treatment. Key words: Free radicals, Whey proteins, Colorectal cancer ÖZET Kolorektal kanser etiyolojisinde diyetin önemli bir çevresel faktör olduğu yapılan çalışmalarla kanıtlanmıştır. Total enerji alımı, yüksek yağlı diyet ve kırmızı et alımı ile kolon kanseri gelişimi arasında bağlantı olduğu epidemiyolojik verilerle de desteklenmiştir. Batı tarzı diyet ve pişirme teknikleri kolon kanseri için risk faktörü olarak yer almaktadır. Öte yandan, reaktif oksijen türleri tarafından oluşturulan oksidatif stres, kanser ve nörodejeneratif bozukluklar gibi yaşa bağlı hastalıklarda önemli rol oynamaktadır. Süt serumu proteinleri ve diğer diyetsel proteinlerin reaktif oksijen radikallerini temizleme gücüne sahip olduğu bildirilmiştir. Hayvan çalışmalarında karsinojen kullanılarak oluşturulan kolon kanserine karşı süt serumu proteinlerinin koruyucu olduğu gösterilmiştir. Proteinlerin yanında protein hidrolizatlarının da antioksidan aktivite gösterdiği bulunmuştur. Protein hidrolizi sırasında proteinin tersiyer yapısının bozulması ve amino asit salınmasındaki artışa bağlı olarak proteinin antioksidan aktivitesinde artış izlenmektedir. Bu derlemede, kolorektal kanser etiyopatogenezindeki mevcut bilgileri özetlemeye ve tedavide süt serumu proteinlerinin potansiyel kullanımını irdelemeye çalıştık. Anahtar kelimeler: Serbest radikaller, Süt serumu proteinleri, Kolorektal kanser Introduction A. Suha Yalçın ( ), Ayşe Mine Yılmaz Department of Biochemistry, School of Medicine, Marmara University, Istanbul, Turkey asyalcin@marmara.edu.tr Wafi Attaallah, A. Özdemir Aktan Department of General Surgery, School of Medicine, Marmara University, Istanbul, Turkey Submitted/Gönderilme: Accepted/Kabul: Colorectal cancer (CRC) is the second leading cause of cancer deaths in the Western world with a million new cases diagnosed each year. Although a small subset of these cases are well-characterized hereditary syndromes, the vast majority of CRCs are considered non-familial occurring in individuals with genetic susceptibility as a result of the interaction between environmental exposures and multiple genes with low penetrance. Advances in early detection and surgery have been largely responsible for reducing mortality and morbidity of colon cancer and our understanding of prevention is increasing. Diet is an important environmental factor in the etiology of CRC and epidemiological data generally support the association between total energy 1

7 2 Yalçın et al. Whey proteins and colorectal cancer Marmara Medical Journal 2014; 27: 1-6 intake, high fat diets, red meat intake and increased colon cancer risk. Western-style diet and cooking techniques are risk factors for developing colon cancer [1,2]. Oxidative stress caused by reactive oxygen species plays a significant role in a number of age-specific diseases such as cancer and neurodegenerative disorders [3,4]. Dietary proteins including whey proteins have the ability to scavenge reactive oxygen species [5,6]. Animal studies have shown that whey protein protects against carcinogen induced colon tumors in rats [7,8]. In addition to proteins, protein hydrolyzates have also been found to exhibit antioxidant activity. During protein hydrolysis, overall antioxidant activity of protein is enhanced as its tertiary structure is disrupted and the solvent accessibility of released amino acids increases [9]. Free radicals and cancer Free radicals are defined as molecules which contain an unpaired electron in their outermost orbital. To stabilize the unpaired electron, free radicals will tend to donate or receive an electron by interacting with molecules in their environment. Uncontrolled generation of radicals and related reactants are deleterious to cell structure and function because they will react with macromolecules such as unsaturated lipids, proteins and nucleic acids [3,4]. Oxygen derived free radicals are: hydroxyl radicals (OH. ), hydrogen peroxide (H 2 O 2 ), hypochlorous acid (HOCl), singlet oxygen (O 2 ), peroxynitrite anion (ONOO) and peroxynitrous acid (OHOOH). In most cells enzymes such as superoxide dismutase, glutathione peroxidase, glutathione reductase, glutathione transferase and catalase protect cells against free radicals. In addition, agents such as vitamin E, cysteine, glutathione (GSH) and ceruloplasmin protect cells by inhibiting free radical formation or will inactivate them. The definitive effect of free radicals is related to the balance between their destruction and formation. If formation of free radicals exceeds the antioxidant defense mechanisms then a condition termed oxidative stress arises [10]. Detection of harmful effects caused by free radicals in the cell are measured as markers of lipid, protein and DNA oxidation or intermediate products. Hydroxyl radicals primarily interact with unsaturated fatty acids of membrane phospholipids, starting oxidative damage. During lipid peroxidation biologically active intermediates are formed. The well known end product of lipid peroxidation is malondial d ehyde (MDA) which is itself cytotoxic. Measurement of the amount of MDA is a common method of assessing oxidative damage. When lipid peroxidation is not blocked, increased membrane permeability, cell membrane d amage, decreased fluidity, imbalance of transmembrane ions, corruption of secretory functions emerge and lead to cell swelling and death [11]. GSH is a water-soluble tripeptide made up of glutamine, cysteine and glycine [12]. The potency of GSH exists in its cysteine residue (thiol group). It is the most important thiol antioxidant in the organism and protects the body against electrophilic, halogenated structures and epoxides. GSH is involved in many direct and indirect protective mechanisms [13]. It is an important antioxidant that provides a balance between oxidation and reduction, as well as protecting cells from harmful effects of endogenous and exogenous oxidants. This protection is carried out by GSH S-transferase and GSH peroxidase. In addition to detoxi f ication, red u ction of ribonucleic acids to deoxyribonucleotides in the glyoxalase system as well as gene expression of various proteins are also involved through the thiol group [12,13]. De novo synthesis of GSH requires the presence of cysteine, glutamic acid and glycine. Enzymes involved in the synthesis are g-glutamylcysteine synthetase and GSH synthetase. GSH is converted to glutathione disulfide (oxidized glutathione, GSSG) by a selenium-containing enzyme, GSH peroxidase. This enzyme catalyzes the reduction of hydrogen peroxide and other peroxides. GSSG, is also produced after reaction of GSH with free radicals. Reduction of GSSG back to GSH is catalyzed by GSH reductase in the presence of NADPH. In the extracellular space, GSH is converted to GSSG and this reaction requires oxygen causing the formation of hydrogen peroxide [14]. Cancer is one of the leading causes of death worldwide, and understanding the factors that contribute to cancer development may facilitate strategies for cancer prevention and control [15,16]. Cancer development involves genetic and epigenetic alterations. Nutrients can either contribute directly to cancer prevention or support the repair of genomic and epigenomic damage caused by exposure to cancercausing agents such as toxins, free radicals, radiation, and infectious agents. One of the earliest lines of evidence for the involvement of free radicals in carcinogenesis was chromosome fragmentation induced by hydrogen peroxide in the presence of a peroxidation factor [17]. Involvement of free radicals in carcinogenesis was further supported by several in vitro studies describing the role of free radicals in DNA damage as well as in structural and functional modifications of proteins [18-20]. Free radi c al related mutagenesis that can result in cancer initiation and progression is a frequent event in normal human cells. Although free radical mediated tumor promotion has not been directly demonstrated in humans, there is convincing experimental evidence that oxidative stress can differentially induce the proliferation of tumor cells. Thus, oxygen derived free radicals should be recognized as an important class of carcinogens that stimulate cancer development at multiple stages [21].

8 Marmara Medical Journal 2014; 27: 1-6 Yalçın et al. Whey proteins and colorectal cancer 3 Figure 1: Fearon and Vogelstein s model for the development of colorectal cancer [27]. Several m o lecules present in the diet, including flavonoids, can inhibit the growth of cancer cells with their ability to act in chemoprevention. Recent research has revealed that these molecules possess antioxidant activities which prevent free radical damage to biological molecules like lipids, proteins and DNA, damage which can cause many cardiovascular and neurodegenerative diseases as well as cancer and diabetes [22]. The underlying mechanisms involve metal chelation, a capacity to act as a free radical scavenger and inhibition of enzymes that produce free radicals. Cancer preventive effects have also been attributed to the induction of cell-cycle arrest and/ or apoptosis as well as the antioxidant functions. Since antioxidants are capable of preventing oxidative damage, the wide use of natural food derived antioxidants is receiving greater attention as potential anticarcinogens [23]. Development of colorectal cancer Colorectal carcinoma is one of the best-studied tumors in terms of its developmental mechanisms. Various studies have shown that large numbers of consecutive mutations finally create cancer. There is not a single mechanism in the development of colorectal cancer but several stages and multi-factorial mechanisms are effective [24-26]. Specific steps in a sequence are also required for tumor growth. Fearon and Vogelstein [27] proposed a model of colorectal carcinogenesis that correlates specific genetic changes with evolving tissue morphology (Figure 1). Over the past two decades, intense research has focused on elucidating the genetic defects and molecular abnormalities associated with the development and progression of colorectal adenomas and carcinomas. Mutations may cause activation of oncogenes (K-ras) and/or inactivation of tumor-suppressor genes [Adenomatous Plyposis Cli (APC), Deleted in Colorectal Carcinoma (DCC) p53]. Colorectal carcinoma is thought to develop from adenomatous polyps by accumulation of these mutations. Defects in the APC gene were first described in patients with familial adenomatous polyposis (FAP). By investigating these families, characteristic mutations in the APC gene were identified. They are now known to be present in 80% of sporadic colorectal cancers as well. The APC gene is a tumor-suppressor gene. Mutations in both alleles are necessary for the initiation of polyp formation. The majority of mutations are premature stop codons, which result in a truncated APC protein. In FAP, the site of the mutation correlates with the clinical severity of the disease. For example, mutations in either the 3 or 5 end of the gene result in attenuated forms of FAP, while mutations in the center of the gene result in more virulent disease. Thus, knowledge of the specific mutation in a family may help guide clinical decisions [28]. APC inactivation alone does not result in carcinoma. Instead, this mutation sets the stage for the accumulation of genetic damage that results in malignancy via mutations accumulated in the loss of heterozygosity pathway [29-31]. Additional mutations involved in this pathway include activation of the K-ras oncogene and loss of the tumor suppressor genes DCC and p53. K-ras is classified as a proto-oncogene because mutation of only one allele will perturb the cell cycle. The K-ras gene product is a G protein involved in intracellular signal transduction. When active, K-ras binds guanosine triphosphate (GTP) and hydrolysis of GTP to guanosine diphosphate, and then inactivates the G protein. Mutation of K-ras results in an inability to hydrolyze GTP, thus leaving the G protein permanently in the active form. It is thought that this activation leads to uncontrolled cell division. A mutation associated with an increased risk of colorectal cancer was found in the MutY human homologue (MYH) gene on chromosome 1p. MYH is a base excision repair gene, and biallelic deletion results in changes in other downstream molecules. Since its discovery, MYH mutations have been associated with an attenuated familial adenomatous polyposis (AFAP) phenotype in addition to sporadic cancers. Unlike APC gene mutations that are expressed in an autosomal dominant pattern, the requirement for a biallelic mutation in MYH results in an autosomal recessive pattern of inheritance. DCC is a tumor-suppressor gene and loss of both alleles is required for malignant degeneration. DCC mutations are present in more than 70 % of colorectal carcinomas and may negatively impact prognosis. Aberrant crypt focus (ACF) is morphologically abnormal crypt in the colonic mucosa and a real intermediate biomarker for colon carcinogenesis [31]. As this lesion is an early preneoplastic event for colorectal cancer, it is used for short-term bioassays to identify carcinogenesis modulators [32-34]. Induction of ACF implies genotoxic events and primary DNA damage in colon cells. Thus it is an important step for colon cancer chemoprevention. An ACF is darker

9 4 Yalçın et al. Whey proteins and colorectal cancer Marmara Medical Journal 2014; 27: 1-6 than the adjacent crypts when stained with methylene blue and is surrounded by thickened epithelium, and also has a long and thin lumen. Crypts are 2-3 times larger than normal and macroscopically protrude from surrounding tissue [35]. Microsatellite instability can be seen. When the first mutation belongs to an oncogene (e.g. K-ras) while genes such as p53 and APC are intact, the cells gradually go to apoptosis to prevent tumor development. Finally, the tumor-suppressor gene p53 has been well characterized in a number of malignancies. The p53 protein appears to be crucial for initiating apoptosis in cells with irreparable genetic damage. Mutations in p53 are present in 75 % of colorectal cancers [36]. The most important step in the transition from adenoma to carcinoma is a p53 gene mutation [37]. This mutation is defined as a genome keeper and it is one of the most important regulators of the cell cycle. It recognizes defects in DNA and in case of unrepaired DNA damage it is responsible for activation of genes that take the cell to apoptosis. With deactivation in both alleles of this gene transition of an adenoma to a carcinoma occurs. Genotoxic chemicals and models of colon cancer Chemical carcinogens may be used to create a tumor in various organisms. The most widely used chemical carcinogens used in models of colon cancer are: 3,2 dimethyl- 4-aminobiphenyl (DMBA), 1,2-dimethyl hydrazine (DMH) with azoxymethane (AOM), methylnitrosourea (MNU), N-methyl-N-nitro-N-Nitroguanidine (MNNG) and 2-Amino-1-methyl-6-phenylimidazo[4,5-b]pyridine (PhIP). In order to evaluate the effect of any diet or agent for cancer prevention, experimental tumor(s) induced in animals are used [38]. For this purpose a carcinogenic agent is given to rodents since colon cancer cannot develop spontaneously in these rodents. DMH is a commonly used agent and most of the published rat studies on tumor induction were done with DMH or its metabolite AOM [39]. Due to the difference between natural strains and similarity of the disease model to human CRC, this model is used to investigate the genetic and non-genetic predisposing factors of CRC. The risk of developing CRC in inflammatory bowel diseases like ulcerative colitis and Crohn s is higher than in the normal population [40]. It has been reported that inflammation seen in sporadic CRC and CRC secondary to inflammatory bowel disease is associated with increased expression of nitric oxide synthase and cyclooxygenase-2 [41]. Dextran sulfate sodium (DSS) is a non-genotoxic, colonic carcinogen that is commonly used to produce a form of colitis in rodents that is similar to human ulcerative colitis [42]. Colonic inflammation due to exposure to DSS and to nitrosative stress are thought to play a role in the development of dysplasia and neoplasm of the cryptic dysplasia. Thus the inflammatory response alone may lead to colon cancer [43]. Initially giving AOM makes the DSSinduction of colon carcinogenesis faster and may increase the incidence of tumors [44]. Anticancer activity of whey proteins Nutritional studies, reports and trials to identify anticancer properties of foods have been extensive. It is generally agreed that diets that are high in grains, green vegetables, fresh fruit and fiber, and low in total and saturated fats are beneficial to health. Relatively less emphasis has been placed on bovine milk. Humans who consume milk are less likely to develop cancer of the colon and rectum than those who do not consume milk. [45,46]. Calcium and vitamin D were identified as protective against colorectal cancer. Bounous et al. [47, 48] were the first to report that whey proteins from bovine milk protect against chemically induced carcinogenesis in several animal models. There is now enough evidence to suggest that bovine milk contains major and minor components with anticancer properties [46]. Dietary influences on cancer risks have become an increasingly important area of research. Prevention of colon cancer by dietary whey proteins has been studied in mice and rats, but the results are contradictory. McIntosh et al. [49] reported that DMH-induced colon tumor incidence was reduced in rats fed diets made with either casein or whey protein compared with diets made with red meat or soy protein. Although there was a tendency toward a lower tumor incidence in whey-fed compared to casein-fed rats, the difference was not significant and data on tumor mass were not consistent. Others showed that whey proteins protect more effectively than red meat, soy bean and casein against carcinogen-induced colon tumor expression in male rats [7, 50]. However, a clear mechanism showing how the risk of colon cancer could be reduced by whey protein has not been deduced. GSH concentrations in a number of tissues have been reported to increase in rats fed whey protein, and this is thought to be attributable to relatively high levels of γ-glutamylcysteine groups, which serve as substrate for glutathione synthetase [48]. The protective role of whey proteins is most probably related to the high content of cystine/cysteine and γ-glutamylcysteine which are efficient substrates for glutathione synthesis [46-48]. Other mechanisms for the protective effect of whey proteins may be suggested. A protein-fatty acid complex consisting of human or bovine whey protein α-lactalbumin and the fatty acid oleic acid was reported to have potent anticancer properties [51]. In a recent study, it was shown that a similar complex may be formed under simulated gastric conditions [52]. Tsuda et al. [53] reported that a

10 Marmara Medical Journal 2014; 27: 1-6 Yalçın et al. Whey proteins and colorectal cancer 5 minor whey protein component, bovine lactoferrin, reduced the incidence and multiplicity of colon carcinomas in male rats. Dietary cysteine-rich proteins had a significant effect on the immunological response and on tumor formation in a mouse model of colon carcinogenesis [54]. In a recent study a whey protein concentrate given to breast cancer patients was suggested to have a protective effect due to elevated antioxidant capacity [55]. Whey protein hydrolyzate is the hydrolyzed form of an 80% whey protein derived from dairy whey processed by a special cross-flow filtration process. We have recently compared the protective effect of dietary whey protein with whey protein hydrolyzate against AOM and DSS induced colon cancer in rats [8]. There was a tendency toward a lower adenoma incidence in whey-fed compared to standard dietfed rats but the difference was not significant. However, in rats fed whey protein hydrolyzate the adenoma incidence was significantly decreased. Whey protein hydrolyzate prevented colorectal carcinogenesis by inhibiting adenoma formation which is the best and most relevant marker of CRC. CRC begins with ACF at the earliest stage and progresses to early adenoma, then to late adenoma, then to intramucosal carcinoma and finally to invasive adenocarcinoma [33]. A small portion of colorectal carcinoma arises de novo starting with epithelial dysplasia, then high-grade dysplasia without creating adenoma and proceeds to carcinoma. This type of carcinoma can be seen in inflammatory diseases such as ulcerative colitis [36]. In our study the ulcerative colitis model was created by giving DSS. Microscopic examination showed active colitis in all rats receiving DSS indicating that whey protein hydrolyzate can also prevent colorectal carcinogenesis associated with ulcerative colitis and is more effective in preventing colon tumor development compared with whey protein [8]. A direct association with lipid peroxidation, protein oxidation and glutathione was not observed. Other mechanisms may also be present. Conclusion Whey protein has been shown to reduce the risk of colon cancer and other cancers. The exact mechanism of action of whey protein against colon cancer is not clear. It was shown that whey protein stimulates the immune system by enhancing hepatic glutathione synthesis and can act like an antioxidant. The anticancer properties of whey proteins may be ascribed to their ability to elevate cellular levels of glutathione. Increased tissue concentrations of glutathione can be predicted to have a protective effect because elevated antioxidant capacity would favor decreased mutagenicity. However, further studies are needed to elucidate the exact mechanism of action of whey protein against colon cancer. References 1. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures Atlanta, GA: American Cancer Society, CancerFactsFigures/CancerFactsFigures/caff2007pwsecured-pdf accessed Colorectal cancer: the diagnosis and management of colorectal cancer, Nov pdf accessed Bandyopadhyay U, Das D, Banerjee RK. Reactive oxygen species: oxidative damage and pathogenesis. Curr Sci 1999; 77: Halliwell B, Gutteridge JMC. Free Radicals in Biology and Medicine. 3rd edition. New York: Oxford University Press, Sukkar SG, Derin L, Iorio EL. Whey proteins: from supplementation to physiological modulation. Prog Nutr 2011; 13 (suppl. 1): Yalçın AS. Emerging therapeutic potential of whey proteins and peptides. Curr Pharm Des 2006; 12: Hakkak R, Korourian S, Ronis MJJ, Johnston JM, Badger TM. Dietary whey protein protects against azoxymethane-induced colon tumors in male rats. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001; 10: Attaallah W, Yılmaz AM, Erdoğan N, Yalçın AS, Aktan AÖ. Whey protein versus whey protein hydrolyzate for the protection of azoxymethane and dextran sodium sulfate induced colonic tumors in rats. Pathol Oncol Res 2012; 18: doi: /s Power O, Jakeman P, Fitzgerald RJ. Antioxidative peptides: enzymatic production, in vitro and in vivo antioxidant activity and potential applications of milk-derived antioxidative peptides. Amino Acids 2013; doi: /s Li YR, Free Radical Biomedicine: Principles, Clinical Correlations, and Methodologies, Bentham Science Publishers, doi: / Abuja MP, Albertini R. Methods for monitoring oxidative stress, lipid peroxidation and oxidation resistance of lipoproteins. Clin Chim Acta 2001; 306: doi: /S (01)00393-X 12. Meister A, Anderson ME. Glutathione. Annu Rev Biochem 1983; 52: Anderson ME. Glutathione: an overview of biosynthesis and modulation. Chem Biol Interact 1998; 111: Pastore A, Federici G, Bertini E, Piermonte F. Analysis of glutathione: implication in redox and detoxification Clin Chim Acta 2003; 333: doi: /S (03) Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol 2006; 24: doi: /JCO Parkin DM, Bray F, Ferlay J. Global cancer statistics, CA Cancer J Clin 2005: 55; doi: /canjclin Phillips LL. Effect of free radicals on chromosomes of barley. Science 1956; 124: Wiseman H, Halliwell B. Damage to DNA by reactive oxygen and nitrogen species: role in inflammatory disease and progression to cancer. Biochem J 1996; 313: Marshall HE, Merchant K, Stamler JS. Nitrosation and oxidation in the regulation of gene expression. FASEB J 2000; 14: doi: /fj rev 20. Marnett LJ. Oxyradicals and DNA damage. Carcinogenesis 2000; 21: doi: /carcin/ Dreher D, Junod AF. Role of oxygen free radicals in cancer development. Eur J Cancer 1996; 32A: Romagnolo DF, Selmin OI. Flavonoids and cancer prevention: a review of the evidence. J Nutr Gerontol Geriatr 2012; 31: Zhou K, Raffoul JJ. Potential anticancer properties of grape antioxidants. J Oncology 2012; Article ID , 8 pages. doi: /2012/ Rodriguez-Bigas MA, Stoler DL, Bertario L, Anderson GR, Baba S. Colorectal cancer: how does it start? How does it metastasize? Surg Oncol Clin N Am 2000; 9:

11 6 Yalçın et al. Whey proteins and colorectal cancer Marmara Medical Journal 2014; 27: Loeb LA. Mutator phenotype may be required for multistage carcinogenesis. Cancer Res 1991; 51: Lengauer C, Klinzler KW, Vogelstein B. Genetic instabilities in human cancers. Nature 1998; 396: Fearon ER, Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell 1990; 61: Smith KJ, Johnson KA, Bryan TM, et al. The APC gene product in normal and in tumor cells. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90: doi: /pnas Miyoshi Y, Nagase H, Ando H, et al. Somatic mutations of the APC gene in colorectal tumors: mutation cluster region in the APC gene. Hum Mol Genet 1992; 1: Powell SM, Zilz N, Beazer-Barclay Y, et al. APC mutations occur early during colorectal carcinogenesis. Nature 1992; 359: Bird RP. Role of aberrant crypt foci in understanding the pathogenesis of colon cancer. Cancer Lett 1995; 93: doi: / (95)03788-X 32. Pretlow TP, Barrow BJ, Ashton WS, O Riordan MA, Stellato TA. Aberrant crypts: putative preneoplastic foci in human colonic mucosa. Cancer Res 1991; 51: McLellan EA, Bird RR. Aberrant crypts: potential preneoplastic lesions in the murine colon. Cancer Res 1988; 98: Hirose Y, Kuno T, Yamada Y, et al. Azoxymethane-induced betacatenin-accumulated crypts in colonic mucosa of rodents as an intermediate biomarker for colon carcinogenesis, Carcinogenesis 2003; 24: doi: /carcin/ Aniele RA, Ana PB, Lucia RR, Daisy MFS. DNA damage and aberrant crypt foci as putative biomarkers to evaluate the chemopreventive effect of annatto (Bixa orellana L.) in rat colon carcinogenesis. Mutat Res Genet Toxicol Environ Mutagen 2005; 582: Rodrigues NR, Rowan A, Smith MEF, et al. P53 mutations and colorectal cancer. Proc Natl Acad Sci USA 1990; 87: Vousden KH. P53: death star. Cell 2000; 103: Corpet DE, Taché S. Most effective colon cancer chemopreventive agents in rats: a systematic review of aberrant crypt foci and tumor data, ranked by potency. Nutr Cancer 2002; 43: doi: / S NC431_1 39. Chang WW. Histogenesis of symmetrical 1,2-dimethylhydrazineinduced neoplasms of the colon in the mouse. J Natl Cancer Inst 1978; 60: Brostrom O, Lofberg R, Nordenvall B, Ost A, Hellers G. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis. An epidemiologic study. Scand J Gastroenterol 1987; 22: Ambs S, Merriam WG, Bennett WP, et al. Frequent nitric oxide synthase-2 expression in human colon adenomas: implication for tumor angiogenesis and colon cancer progression. Cancer Res 1998; 58: Kitajima S, Morimoto M, Sagara E. A model for dextran sodium sulfate (DSS)-induced mouse colitis: bacterial degradation of DSS does not occur after incubation with mouse cecal contents. Exp Anim 2002; 51: doi: /expanim Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Ulcerative colitis and colorectal cancer. A population-based study. N Engl J Med 1990; 323: doi: /NEJM Okayasu, I, Yamada M, Mikami T, Yoshida T, Kanno J, Ohkusa T. Dysplasia and carcinoma development in a repeated dextran sulfate sodium induced colitis model. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: doi: /j x 45. Gill HS, Cross ML. Anti-cancer properties of bovine milk. Brit J Nutr 2000; 84: Parodi PW. A role for milk proteins and their peptides in cancer prevention. Curr Pharm Des 2007; 13: doi: / Bounous G, Batis G, Gold P. Whey proteins in cancer prevention. Cancer Lett 1991; 57: doi: / (91) Bounous G. Whey protein concentrate (WPC) and glutathione modulation in cancer treatment. Anticancer Res 2000; 20: McIntosh GH, Regester GO, Le Leu RK, Royle PJ, Smithers GW. Dairy proteins protect against dimethylhydrazine-induced intestinal cancers in rats. J Nutr 1995; 125: Toden S, Bird AR, Topping DL, Conlon MA. Differential effects of dietary whey and casein on colonic DNA damage in rats. Aust J Dairy Tech 2005; 60: doi: /S Svensson M, Håkansson A, Mossberg A-K, Linse S, Svanborg C. Conversion of α-lactalbumin to a protein inducing apoptosis. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: doi: /pnas Sullivan LM, Mok KH, Brodkorb A. The formation of an anti-cancer complex under simulated gastric conditions. Food Dig 2013; 4: doi: /s Tsuda H, Sekine K, Yoshihiko U, et al. Milk and dairy products in cancer prevention: focus on bovine lactoferrin. Mutation Res 2000; 462: Dias NFGP, Sgarbieri VC, Jacobucci HB, Rangel HA, Tanikawa C. Dietary protein, immune function and colon carcinogenesis in the mouse. Lait 2006; 86: Trivisonne R. Supportive treatments and whey proteins in cancer patients. Progr Nutr 2011; 13(suppl. 1):

12 Marmara Medical Journal 2014; 27: 7-12 DOI: /MMJ DERLEME / REVIEW Mesleksel nikel dermatiti Occupational nickel dermatitis Aslı AYTEKİN, Hınç YILMAZ ÖZET Endüstriyel toplumlarda tüm meslek hastalıklarının %30 unu mesleki deri hastalıkları oluşturur. Epidemiyolojik verilere göre kontakt dermatitler mesleki deri hastalıklarının önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Metaller en yaygın kontakt allerjenler olup, nikel metal allerjilerinin en yaygın nedenidir. Kadınlarda nikel duyarlılığı başta küpe olmak üzere takı ve benzeri aksesuarlarla ilişkilidir. Küpe başta olmak üzere her türlü takı, giysilerin ve çamaşırların metal kopçaları, düğme ve tokaları, madeni paralar, anahtarlar, gözlük çerçeveleri ve daha çok çeşitli ürün nikel içermektedir. Erkeklerde nikel duyarlılığı çoğunlukla mesleksel olarak kazanılmaktadır. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki; endüstride pek çok meslek grubunda nikele maruziyet söz konusudur. Bunlar arasında alkali pil yapımı, çinko ve pirinç karartma, elektrolizle kaplama, lehimleme, elektrik kablo işleri sayılabilir. Nikel dermatiti kuaförlerde, müzisyenlerde ve terzilerde de ortaya çıkabilmektedir. Nikel dermatitinin besinlerle alınan nikel ile de ilişkili olduğu ortaya konulmuştur. Sigara içenlerde içmeyenlere oranla daha yüksek nikel duyarlılığı tespit edilmiştir. Nikel duyarlılığının tespitinde esas olarak yama testleri kullanılmaktadır. Nikel dermatitinden korunmada nikel maruziyetinin azaltılması esastır. Bu yazıda, nikel dermatitinin daha sık görüldüğü meslek grupları ile tanı ve korunmada dikkat edilmesi gereken noktalar literatür bilgileri ışığında gözden geçirilmektedir. ABSTRACT Thirty percent of all occupational diseases in industrial societies are occupational skin diseases. An important part of occupational skin diseases is contact dermatitis with respect to epidemiological data. Metals are the most common contact allergens and nickel is the most common among them. Nickel sensitivity in women is particularly related to jewelry, including earrings and other accessories. Especially all kinds of earrings, apparels and their metal clasps, buttons and buckles, coins, keys, frames of glasses and many more different kinds of products contain nickel. Nickel sensitivity in men is primarily occupational. Previous studies have shown that occupational exposure to nickel is seen in many industrial groups including alkaline battery manufacturing, zinc and brass dimming, electroplated coating, welding and electrical wiring. Nickel dermatitis may also occur in hairdressers, musicians and tailors. Nickel dermatitis was found to be associated with dietary nickel. Nickel sensitivity has been determined as higher in smokers than in non-smokers. Patch tests are mainly used for the diagnosis of nickel sensitivity. Reducing nickel exposure is essential for prevention of nickel dermatitis. In this paper, in the light of the literature, occupational groups more prone to nickel dermatitis and diagnosis and prevention of nickel dermatitis are reviewed. Key words: Occupational diseases, Nickel, Dermatitis Anahtar kelimeler: Meslek hastalıkları, Nikel, Dermatit Aslı Aytekin ( ) Dermatoloji, Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi, Ankara, Türkiye asliteo@gmail.com Hınç Yılmaz Toksikoloji, Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi, Ankara, Türkiye Gönderilme/Submitted: Kabul/Accepted: Giriş Mesleksel hastalıklar, bir mesleğin uygulanması sırasında kimyasal, mekanik, fiziksel ve biyolojik faktörlerin etkisi ile meydana gelen hastalıklardır. Endüstriyel toplumlarda tüm meslek hastalıklarının %30 unu mesleksel deri hastalıkları oluşturur. Sık tekrar etmeleri, iş gücü kayıpları ve iş değişikliklerine neden olmaları yüzünden önemli bir halk sağlığı sorunu oluşturmaktadırlar. Mesleksel kontakt dermatitler tüm mesleki deri hastalıklarının %90-95 ini oluşturur. Mesleksel kontakt dermatitlerin %70-80 ninden irritan kontakt dermatitler, %20-25 inden alerjik kontakt dermatitler sorumludur [1,2]. Metaller en yaygın kontakt allerjenlerdir. Altın, krom, kobalt ve civanın organik tuzlarına karşı reaksiyonlar oldukça sık görülmesine rağmen pek çok seride nikel, metal allerjilerinin en yaygın nedenidir 7

13 8 Aytekin ve ark. Mesleksel nikel dermatiti Marmara Medical Journal 2014; 27: 7-12 [3 6]. Genel popülasyonda nikele bağlı allerjik kontakt dermatit prevalansı %4,5 ile %8,6 arasında değişmektedir [7]. Kuzey Amerika Kontakt Dermatit Grubu nun 2007 ve 2008 yıllarında yapılmış deri yama testlerinin sonuçlarını değerlendirdikleri çalışmalarında nikel en sık rastlanan allerjen olarak tespit edilmiştir [8]. Nikel çok eski çağlardan beri bilinen, periyodik cetvelde geçiş metalleri arasında bulunan, 28 atom numaralı, kimyada sembolü Ni olan bir elementtir. Gümüş beyaz renkli, dövülebilen, ısıtıldığında kırılmadan uzayabilen oldukça sert bir metaldir. Doğada sülfür ve silika yataklarında diğer metallerle, en çok kobalt ile birlikte bulunur. Sülfür cevherlerinin pirometalurjik yöntemlerle zenginleştirilmesi ile saf nikel elde edilir. Saf nikel, sağlam, sert, paslanmaz, hava ve kimyasal değişimlerden etkilenmeyen bir maddedir. Bu özelliği yüzünden birçok alaşım türünün yapımında aranan bir elemandır. Nikel manyetik alana sahiptir ve bu özelliğini 360 dereceye kadar korur. İlave edildiği metalin özelliklerini kuvvetlendirebilir, bu nedenle 3000 kadar alaşımın bünyesine girer. Alaşımlar içinde sanayide en çok kullanılanı paslanmaz çeliktir. Saf nikel özellikle kaplamacılıkta kullanılır. Bu işleme nikelaj denir. Ayrıca nikel oksit halinde iken seramik sanayinde renk verici olarak kullanılır [9]. Nikel Maruziyeti Günlük yaşamda nikel içeren pek çok madde ile karşılaşılmaktadır. Küpe başta olmak üzere her türlü takı, giysilerin ve çamaşırların metal kopçaları, metal düğme ve Tablo I. Nikele sık olarak maruz kalan meslek grupları. Meslek Grubu Kimyasal maddelerle temas eden işçiler Paslanmaz çelik fabrikası çalışanları Kuaförler Elektronik çalışanları Kasiyerler Yemek sektörü çalışanları Madenciler, rafineri çalışanları Nikel Maruziyeti Nedeni Alkali piller (nikel-kadmiyum), plastikler, seramikler, boya sabitleyicileri, yağ sertleştiriciler, böcek ilaçları, resim ve duvar kağıdı renklendiricileri Çinko ve pirinç kaplama malzemeleri, lehimleme maddeleri, boyalar, metal plaka, kesme, boyama, sertleştirme ve kaplama solüsyonları Kalıcı perma solüsyonları, saç boyaları, ruj, far, göz kalemi gibi kozmetikler Statik elektriği dağıtmak için kullanılan nikel içeren metal bantlar Madeni paralar Nikel içeren gıdalar Elektroliz sırasında ortaya çıkan nikel karbonil solüsyonları ve gazları tokalar, madeni paralar, anahtarlar, gözlük çerçeveleri, saat kayışları, fermuar, bisiklet gidonu, kapı kolları, kontakt lens temizleme solüsyonları, epilasyon iğneleri, göz kalemi ve farlar, ruj, saç tokaları, çeşitli mutfak malzemeleri, pantolon metal askıları, mücevherler ve daha çok çeşitli ürün nikel içermektedir [10]. Nikel ile gündelik hayatta çok sık karşılaşılması ve sık alerjiye neden olması nedeni ile nikel içeren ürünlerin kullanımında bazı standartlar geliştirilmiştir. Avrupa Birliği 2004 yılında takı, mücevher, saat ve giyim eşyası aksesuarları gibi vücutla temas eden nikelden yapılan ürünlerin kullanımına yönelik bir yönetmelik hazırlamıştır (The European Directive Restricting the Use of Nickel Commision Directive 2004/96/EC of 27 September 2004). Bu yönetmeliğe göre nikelle kaplanmış veya nikel içeren objelerin sağlaması gereken kriterler üç maddede özetlenmiştir; 1- Deriyi delici işlemler ile uygulanan nikel içeren objelerde (örneğin; kulağı delerek takılan küpeler ve diğer vücut piercing lerinde) nikel salınım oranının 0,2 mikrogram/cm2/haftayı geçmemesi 2- Deriye direk ve/veya uzun süreli temas edecek şekilde kullanılacak nikel içeren objelerde (kulak küpeleri, kolye, zincir, halhal, yüzük, kol saatleri, kasa, kayış, kordon ve vidaları, elbiselerde kullanılacak baskı düğme, kopça, fermuarlar ve metal markalar) nikel salınım oranının 0,5 mikrogram/cm 2 /haftayı geçmemesi 3- Nikelden yapılmış ancak nikel içermeyen kaplama maddesi ile kaplanmış objelerde en az 2 yıl boyunca nikel salınım oranının 0,5 mikrogram/cm 2 /haftayı geçmemesi Nikel besinlerde yaygın olarak bulunmaktadır. Nikelin yiyeceklerdeki kaynağı olarak; tuz (5 500 µgr/gr), bitkisel ürünler (0,5 5 µgr/gr), hayvansal ürünler (0,1 5 µgr/gr) ve su (5 100 µgr/l) sayılabilir. Paslanmaz çelik tencerede pişen asitli yiyecekler, istiridye, kakao ve çikolata, fasulye, ıspanak, bezelye, jelatin, fındık, ceviz, yulaf, buğday, çavdar, domates, balık ve konserve gıdalar gibi çeşitli besinler yüksek oranda nikel içermektedir [11]. Çalışma hayatında da en sık karşılaşılan metallerden birisi nikeldir [12,13]. Alkali piller, çinko ve pirinç kaplama malzemeleri, seramikler, elektrolizle kaplama ve lehimleme maddeleri, boyalar, elektrik kabloları, emayeler, yakıt katkı maddeleri, yağ sertleştiriciler, böcek ilaçları, boya sabitleyiciler, nikel alaşımlar, cam boyama malzemeleri, resim ve duvar kağıdı renklendiricileri, plastikler nikel içeren endüstriyel ürünlerdir. Nikel maruziyeti riski yüksek olan meslek grupları Tablo I de belirtilmiştir. Bu meslek gruplarında duyarlanma daha sık olacağı için nikele bağlı dermatit gelişimi de daha fazla beklenmektedir Ayrıca literatürde diş teknisyenleri, müzisyenler, marangozlar gibi meslek gruplarında da temas ettikleri nikel içeren maddelere

14 Marmara Medical Journal 2014; 27: 7-12 Aytekin ve ark. Mesleksel nikel dermatiti 9 Tablo II. Mesleksel kontakt dermatit ile nikel ilişkisini gösteren çalışmalar Çalışma Meslekler Hasta sayısı Wallenhammer ve ark. [15] İsveç (2000) Duarte ve ark. [16] Brezilya (2010) Shiao ve ark. [18] Tayvan (2004) Kreicsz ve ark. [19] Polonya (2011) Bordel-Gomez ve ark. [20] İspanya (2010) Mesleksel kontakt dermatit sıklığı Yama testinde en sık allerjen Diş hekimi 3500 %14,9 Nikel Ev temizlikçileri, Kuaförler, İnşaat işçileri, Marangozlar, Aşçı, Kimyager Elektronik işçileri 630 %7,6 Nikel (%23) 3070 % 9,8 Nikel Kuaförler 139 % 43,9 Nikel (%29,3) Metal işçileri, İnşaat işçileri, Kuaförler 1092 % 21,3 Nikel (%29,3) bağlı mesleksel nikel dermatiti tespit edildiğini gösteren çalışmalar mevcuttur [14 16]. Nikele duyarlanma ve nikel maruziyetinin tespiti Nikele duyarlanmada kadınlarda en sık neden kulak deldirmedir [17]. Takılar, elbise aksesuarları ve çamaşır kopçalarında bulunan nikele direk temas da bir diğer duyarlanma nedenidir. Erkeklerde ise nikele duyarlanma kadınlardan farklı olarak daha çok mesleksel kökenlidir [15,16,18 20]. Literatürde değişik meslek gruplarında mesleksel kontakt dermatitin etyolojisine yönelik pek çok çalışmada yama testleri sonuçlarında en sık saptanan allerjenin nikel olduğu görülmektedir (Tablo II). Erkeklerde mesleksel olmayan duyarlanma en sık kol saatleri, kot pantolon düğmeleri, kemer tokaları ile oluşmaktadır. Son yıllarda vücut piercing i yaptıran erkeklerde artış olması mesleksel olmayan nikel dermatitinde de artışa yol açmaktadır [9]. Ayrıca cep telefonlarının gündelik yaşamda yaygın olarak kullanılmaya başlanmasından sonra, hem kadınlarda hem de erkeklerde, özellikle yanak bölgesine lokalize kontakt dermatit olgularıyla karşılaşılmaktadır [21]. Yaşam biçiminin nikel duyarlılığına etkisini araştıran bir çalışmada, sigara içenlerde içmeyenlere oranla daha yüksek nikel duyarlılığı tespit edilmiştir. Bunun tütün bitkisinin topraktan, gübrelerden veya tarım ilaçlarından absorbe ettiği nikelden kaynaklandığı düşünülmektedir. Aynı çalışmada alkol tüketiminin kontakt duyarlılığı arttırmada herhangi bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir [22]. Nikel duyarlanmasının saptanmasında yama testleri önemli bir yere sahiptir. Standart yama test serileri; sayıları arasında değişen en önemli kontakt duyarlandırıcıların bir araya getirilmesi ile oluşturulmuştur. Halen birbirinden bağımsız çalışan 3 majör grup tarafından önerilen 3 ayrı standart seri mevcuttur; Avrupa standart serisi, Amerika standart serisi ve Japon standart serisi. Avrupa ülkeleri gibi bizim ülkemizde de Uluslararası Kontakt Dermatit Araştırma Grubu ile Avrupa Çevre ve Kontakt Dermatit Araştırma Grubunun ortak işbirliği ile oluşturulan Avrupa standart yama testi serisi kullanılmaktadır. Avrupa standart serisi 23 alerjen içermektedir ve nikel %5 nikel sülfat olarak vazelin içinde test edilmektedir. Bu konsantrasyonda pozitif reaksiyon oranı yüksek, irritasyon oranı düşüktür [23]. Ancak vazelin içinde nikelin çok iyi dağılamadığı durumlarda yalancı negatif sonuçlar görülebilmektedir. Son yıllarda nikel klorit, jel içinde daha iyi dağıldığından, Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous (T.R.U.E.) testlerin vazelin-nikel sülfat içeren testlere göre daha doğru sonuçlar verdiği bildirilmektedir [9]. Nikel doğada birçok metalle bir arada bulunduğundan nikel allerjisi ile birlikte kobalt, bakır ve paladium gibi metallerin allerjilerine de rastlanmaktadır. Nikel periferik kanda mononükleer hücrelerde T-yardımcı-1 ve T-yardımcı-2 tipi sitokinlerin in vitro üretimini arttırmaktadır. Hücresel immün cevapta meydana gelen bu değişiklikler başka bir metale karşı allerjik reaksiyonu da arttırmaktadır [24]. Yama testi sonuçlarına göre popülasyonda nikel duyarlılığı % 6 30 arasında değişmektedir. Kadınlarda erkeklere oranla 2 10 kat daha sık görülmektedir [25,26]. Japonya da yapılan ve son 19 yılın verilerini inceleyen bir çalışmada tekrarlayan kontakt dermatiti olup da metal yama testi uygulanan hastalarda cinsiyet ve yaş farkı gözetmeksizin en sık allerjiye yol açan metalin nikel olduğu tespit edilmiştir [27]. Ülkemizde yapılan çalışmalarda da yama testlerinde en sık tespit edilen allerjenin nikel olduğunu gösteren bulgular mevcuttur (Tablo III) [28-31]. Nikelle Tablo III. Ülkemizde yapılmış çalışmalarda yama testi sonuçları ile nikel alerjisi sıklığı Çalışma Akyol ve ark. [28] (1996) Akasya- Hillenbrand ve ark. [29] (2002) Çalışma tarihi Çalışma merkezi Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Ada [30] (2010) Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Gündüz ve ark. [31] (2011) Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi Hasta Sayısı Nikel sülfat allerjisi sıklığı 318 % 13,5 542 % 19,1 775 % 17,3 231 % 26,6

15 10 Aytekin ve ark. Mesleksel nikel dermatiti Marmara Medical Journal 2014; 27: 7-12 Tablo IV. Mathias Kriterleri [34] 1-Klinik görünüm kontakt dermatit ile uyumlu mu? 2-Muhtemel irritan veya allerjen maddeler ile iş yerinde temas var mı? 3-Lezyonların anatomik dağılımı mesleksel maruziyet ile uyumlu mu? 4-Kontakt dermatitin başlangıcı ile maruziyet arasında zamansal olarak ilişki var mı? 5-Mesleki olmayan maruziyetler dışlandı mı? 6-Şüpheli irritan ve/veya alerjene maruz kalınan işten uzaklaştırıldığında dermatit düzeliyor mu? 7-Yama veya provakasyon testleri ile olası bir alerjik neden saptanmış mı? teması tespit etmek için kullanılan yöntemlerden biri Shore ve arkadaşları tarafından modifiye edilen dimetilglioksim testidir [32]. Metal objelerde mevcut olan nikeli veya haftada 0,5 µgr/cm 2 nikel salıveren maddelerdeki nikeli tespit etmeye yarayan pratik bir testtir. Alkol içinde %1 dimetilglioksim solüsyonu ve %10 amonyum hidroksit içeren kit solüsyonu pamuk uçlu çubuk aplikatörün ucuna bir kaç damla dökülür. Daha sonra aplikatör test objesine sürülür. Aplikatörün ucunda oluşan kırmızı renk test edilen objede serbest nikel bulunduğunu gösterir. Nikele maruziyeti değerlendirmek için kantitatif testler de geliştirilmeye çalışılmıştır. Bunlardan birisi olan acid wipe sampling testinden, ilk defa 2010 yılında Jensen ve arkadaşlarının yaptığı pilot bir çalışmada bahsedilmektedir [33]. Bu çalışmada mesleksel nikel maruziyetini kantitatif olarak ölçmek için deride depolanan nikel miktarını değerlendirmek amaçlanmıştır. Ellerinde nikele bağlı mesleksel ekzeması ve yama testleri ile nikel allerjisi olduğu tespit edilen altı hasta çalışmaya dahil edilmiş, her bir hastanın sağ el işaret parmak ucu ön yüzüne, sağ el avuç içine ve kontrol alanı olarak sağ kol iç yüzüne 0,5 ml %1 nitrik asit emdirilmiş kağıt mendiller uygulanmıştır. Daha sonra bu kağıtlar bir dizi kimyasal teste tabii tutularak içlerindeki nikel konsantrasyonu belirlenmiştir. Bütün hastalarda en yüksek nikel konsantrasyonu işaret parmağında, ikinci sıklıkta avuç içi ve en az sıklıkta kontrol alanında tespit edilmiştir. Bu çalışma mesleği gereği nikele maruz kalan kişilerde derideki nikel birikimini kantitatif olarak belirlemenin diğer tanı testlerinden daha değerli olduğunu iddia etmektedir. Mesleksel nikel dermatiti i.tanı Türkiye de meslek hastalığı tanısı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu nda belirtilen Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği ne dayanarak yapılabilmektedir. Bu kanunda meslek hastalığı sigortalının çalıştığı veya yaptığı işin niteliğinden dolayı tekrarlanan bir sebeple veya işin yürütüm şartları yüzünden uğradığı geçici veya sürekli hastalık, bedensel ve ruhsal özürlülük halleri olarak tanımlanmaktadır. Kanun gereği meslek hastalıkları hastaneleri, eğitim ve araştırma hastaneleri ve devlet üniversite hastanelerince oluşturulan sağlık kurulu raporu ile meslek hastalığı tanısı konulabilmektedir. Diğer meslek hastalıklarında olduğu gibi nikele bağlı mesleksel kontakt dermatit tanısında öncelikle hastalığın mesleksel kaynaklı olup olmadığı ortaya konulmalıdır. Mesleksel kontakt dermatiti mesleksel olmayandan ayırt etmenin en önemli basamağı ayrıntılı bir meslek anamnezinin alınmasıdır. Özellikle lezyonların başlangıç yeri, işten uzaklaştırıldığında iyileşip iyileşmediği, iş yerinde diğer kişilerde görülüp görülmediği, iş yerinde maruz kaldığı malzemeler, atopi öyküsü, geçirilmiş kontakt dermatit öyküsü, bilinen alerjiler ve hobiler irdelenmelidir. Mathias kriterleri tanıya yardımcı olabilmektedir (Tablo IV) [34]. Yedi sorudan oluşan bu ankette dört soruya evet yanıtı mesleksel ilişkiyi doğrulamak için yeterlidir. Toplumda nikel duyarlanmasının kulak deldirme ve benzeri nedenlerle çok yaygın görülmesi nedeniyle mesleksel kontakt dermatitin kesin olarak nikelden kaynaklandığını ortaya koymak her zaman mümkün olamamaktadır. İngiltere de geniş kapsamlı çok merkezli bir çalışmada değişik meslek grubundan 547 mesleksel kontakt dermatit hastasından yama testi sonucu nikel için pozitif çıkmasına rağmen sadece %36 sında nikelin etken sorumlu allerjen olduğu belirtilmektedir [35]. Bu nedenle mesleksel kontakt dermatit hastalarında bulunan nikel duyarlılığının rastlantısal mı bulunduğu, yoksa dermatitden sorumlu faktör mü olduğunun ayırt edilmesi çok kolay değildir. ii. Klinik bulgular ve seyir Nikel dermatitinde metalin deriye direk kontaktı ile oluşan lezyonlar genellikle ekzematize bazen de papülerdir. Ekzemanın yerleşim yeri nikel ile direk temasın olduğu bölgeye göre değişkenlik gösterir. Nikele bağlı el ekzeması nikelle direk temas veya internal maruziyet ile meydana gelebilmektedir. Erkeklerde ellerdeki nikel dermatiti genellikle endüstriyel maruziyetledir (Şekil 1). İşçilerde prognoz, hijyenik önlemlere dikkat edildiğinde ve iş değişiklikleri yapıldığında daha iyidir. Kadınlarda kalitesiz mücevherler, yüzük, örgü şişleri veya nikel ile kaplanmış objelerin uzun süre teması ile nikel dermatiti gelişmektedir. Küpelere bağlı dermatitlerde kulak memesinde eritem, ödem, sulantı ve ekzematizasyon bulguları gözlenirken, kot pantolon düğmelerine bağlı dermatit göbek çevresine yerleşmeye eğilimli olup orta abdominal bölgenin büyük bir bölümünü de kaplayabilir. Bilezikler ve nikelle kaplı incik boncuk tarzı takıların ekzemaları el bileğinden ön kola ilerleyebilir. Eğer banyoda veya soyunurken çıkarılmazlarsa göğüste ve karında da döküntüye yol açabilirler [9].

16 Marmara Medical Journal 2014; 27: 7-12 Aytekin ve ark. Mesleksel nikel dermatiti 11 Şekil yaşındaki elektrik teknisyeninde nikel alerjisine bağlı ekzematöz görünüm. Diyetteki nikel ile ilişkili dermatitleri inceleyen çalışmalarda, diyetteki nikelin lezyonların alevlenmesinde rolü olduğunu kanıtlayan bulgular ortaya konulmuştur. Bu kanıtlar; ekzemalarda ve/veya yama test alanlarında oral nikel alımı ile alevlenme, diş teli takan çocuklarda düşük nikel içerikli diyet ile allerjik kontakt dermatit gelişiminde azalma, düşük nikel içeren diyetlerle ve oral disülfiram ile ekzemalarda düzelme (disülfiram nikel ile şelasyon yapar ve atılımını arttırır) olarak belirtilmektedir [11,36]. iii. Tedavi ve korunma Mesleksel nikel dermatitinde en önemli koruyucu tedavi prensibi nikele maruziyetin azaltılmasıdır. Bu sayede nikel duyarlılığı ve mesleksel kontakt dermatit görülme olasılığı azaltılır. Mesleksel nikel dermatitinin sık görüldüğü kuaförler üzerinde yapılan bir çalışmada, konuyla ilgili bilgilendirici eğitim faaliyetleri sonrası koruyucu eldiven kullanma sıklığının arttığı ve bununla ilişkili olarak dermatit sıklığının azaldığı gösterilmiştir [37]. Kuzey Afrika metal rafinerisinde nikel üretim tanklarında çalışan işçiler üzerinde yapılan bir çalışmada ise deri hidrasyonu ve transepidermal su kaybının deriye etkileri araştırılmıştır. [38] Bu çalışmada her bir hastanın işaret parmağı, avuç içi, boyun ve alın bölgesinden özel mendiller ile alınan deri örnekleri plazma atomik emüsyon spektrometresi ile incelenmiştir. Hasarlanmış ve dehidrate deride nikelin permabilitesinin arttığı gösterilmiştir. Koruyucu eldivenlerin yetersizliğinin deride nikel birikimini artırdığı gözlenmiştir. Bu çalışmada tüm mesleksel nikel dermatit hastaları için geçerli olan bir dizi önlem önerilmiştir. Bu önlemler; koruyucu eldivenlerin hem mekanik hem kimyasal koruyucular içermesi, dimetilglioksim testi ile nikele maruz kalan alanların işe başlamadan önce belirlenmesi ve bu bölgelerin temizlenmesi ve uygun nemlendiriciler ile deri bakımının sağlanmasıdır. Nikel duyarlılığı olan kişiler kullandıkları metal örgü şişleri, düğmeler, tokalar ve ofis malzemeleri gibi objeleri plastikleriyle değiştirmelidir. Benzer şekilde plastik tutacağı olan bardakları, plastik çerçeveli gözlükleri, alüminyum ya da teflondan yapılmış mutfak malzemeleri tercih etmelidirler. Devamlı metal obje ile teması olanlar temas yerlerine talk pudrası sürerek birkaç saatliğine cildi koruyabilirler. Talk pudrası hem mekanik bir bariyer oluşturur hem de metal objeden salınan nikelin bir kısmını absorbe eder. Koruyucu eldiven kullanımı durumunda vinil eldiven tercih edilmelidir. Nikel, lastik eldivenlerden geçebilirken, vinil olanlardan geçemez [39]. Nikel, krom ve kobalt ile beraber ortopedik protezlere olan duyarlanmanın en sık nedeni olup, yerleştirilen implantın başarısız olduğu olgularda normal popülasyonun altı katı sıklıkta metal duyarlanması olduğu belirtilmektedir. Bu nedenle, her ne kadar metal duyarlılığı olan hastalarda protez operasyonları sonrası gelişen komplikasyon sıklığı yüksek olmasa da operasyon öncesi yapılacak testlerle hasta için en uygun protezin seçilmesi önerilmektedir [40,41]. Nikel gündelik hayatta olduğu kadar çalışma hayatında sıkça maruz kalınan antijenlerden biridir. Bu nedenle mesleksel kontakt dermatit olgularında nikel maruziyeti mutlaka araştırılmalı ve altta yatan nedenin nikel olduğu olgularda koruyucu önlemlerin (uygun eldiven ile ellerin korunması, sık tekrarlıyorsa iş değişikliği gibi) alınması önemlidir. Kaynaklar 1. Clark SC, Zirwas MJ. Management of occupational dermatitis. Clin Dermatol 2009; 27: doi: /j.det Nixon R, Frowen K, Moyle M. Occupational dermatoses. Aust Fam Physician 2005; 34: Johansen JD, Menné T, Christophersen J, Kaaber K, Veien N. Changes in the pattern of sensitization to common contact allergens in Denmark between and , with a special view to the effect of preventive strategies. Br J Dermatol 2000; 142: doi: /j x 4. Marks JG, Belsito DV, DeLeo VA, et al. North American Contact Dermatitis Group patch test results for the detection of delayed-type hypersensitivity to topical allergens. J Am Acad Dermatol 1998; 38: doi: /S (98) Sertoli A, Francalanci S, Acciai MC, Gola M. Epidemiological survey of contact dermatitis in Italy ( ) by GIRDCA. Am J Contact Dermat 1999; 10: doi: /S X(99) Uter W, Schnuch A, Geier J, Frosch P. Epidemiology of contact dermatitis. The Information Network of Departments of Dermatology. Eur J Dermatol 1998; 1: Erdem T, Kılıç B. Dermatolojide nikel alerjisi. Turkiye Klinikleri J Dermatol- Special Topics 2012;5: Fransway AF, Zug KA, Belsito DV, et al. North American Contact Dermatitis Group patch test results for Dermatitis 2013; 24: doi: /DER0b013e318277ca50.

17 12 Aytekin ve ark. Mesleksel nikel dermatiti Marmara Medical Journal 2014; 27: Rietschel RL, Fowler JF. Metals. In: Rietschel RL, Fowler JF Jr, eds. Fisher s Contact Dermatitis. 6th ed. Hamilton: BC Decker Inc, 2008: Boyvat A, Akyol A. Allerjik kontakt dermatitli olgularda yama testi sonuçları. T Klin Alerji Astım 2000; 2: Sharma AD. Relationship between nickel allergy and diet. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007; 73: doi: / Goh CL. Common industrial processes and occupational irritants and allergens-an update. Ann Acad Med Singapore 1994; 23: Salazar LC, Guimaraens D, Villegas C, Romero A, Gonzalez MA. Occupational allergic contact dermatitis in construction workers. Contact Dermatitis 1995; 33: Jue MS, Kim YS, Ro YS. Fiddler s neck accompanied by allergic contact dermatitis to nickel in a viola player. Ann Dermatol 2010; 22: Wallenhammer LM, Ortengren U, Andreasson H, et al. Contact allergy and hand eczema in Swedish dentists. Contact Dermatitis 2000; 43: doi: /j x 16. Duarte I, Rotter A, Lazzarini R. Frequency of occupational contact dermatitis in an ambulatory of dermatologic allergy. An Bras Dermatol 2010; 85: Brandao MH, Gontijo B, Girundi MA, de Castro MC. Ear piercing as a risk factor for contact allergy to nickel. J Pediatr (Rio J) 2010; 86: Shiao JS, Sheu HM, Chen CJ, Tsai PJ, Guo YL. Prevalence and risk factors of occupational hand dermatoses in electronics workers. Toxicol Ind Health 2004; 20 :1-7. doi: / th193oa 19. Krecisz B, Kiec-Swierczynska M, Chomiczewska D. Dermatological screening and results of patch testing among Polish apprentice hairdressers. Contact Dermatitis 2011; 64:90-5. doi: /j x 20. Bordel-Gómez MT, Miranda-Romero A, Castrodeza-Sanz J. Epidemiology of contact dermatitis: prevalence of sensitization to different allergens and associated factors. Actas Dermosifiliogr 2010; 101: doi: /S (10) Whörl S, Jandl T, Stingl G, Kinaciyan T. Mobile telephone as new source for nickel dermatitis. Contact Dermatitis 2007;56:113. doi: /j x 22. Thyssen JP, Johansen JD, Menné T, Nielsen NH, Linneberg A. Effect of tobacco smoking and alcohol consumption on the prevalence of nickel sensitization and contact sensitization. Acta Derm Venereol 2010; 90: doi: / Akasya E, Bayazıt EÖ. Avrupa standart yama testi serisi. Turkderm 2001; 35: Minang JT, Areström I, Troye-Blomberg M, Lundeberg L, Ahlborg N. Nickel, cobalt, chromium, palladium and gold induce a mixed Th1- and Th2-type cytokine response in vitro in subjects with contact allergy to the respective metals. Clin Exp Immunol 2006; 146: doi: /j x 25. Young E, Honwing RH. Patch test results with standart allergens over a decade. Contact Dermatitis 1987; 17: doi: /j tb02670.x 26. Menné T, Dooms-Goossens A, Wahlberg JE, White IR, Shaw S. How large a population of contact sensitivities are diagnosed with the European Standard Series? Contact Dermatitis 1992; 26: Nonaka H, Nakada T, Ijima M, Howard I. Metal patch test results from J Dermatol 2011; 38: doi: /j x 28. Akyol A, Gürgey E, Erdi H, Taşpınar A. Evaluation of the patch test results with standard antigens in various types of eczema. Contact Dermatitis 1996; 35:303. doi: /j tb02394.x 29. Akasya-Hillenbrand E, Özkaya-Beyazıt E. Patch test results in 542 patients with suspected contact dermatitis in Turkey. Contact Dermatitis 2002; 46: doi: /j x 30. Ada S. Allerjik kontakt dermatitli 775 olgunun yama testi sonuçları. Turkderm 2010; 44: Gündüz Ö, Aytekin A, Yılmaz H. Meslek Hastalıkları Hastanesi nde 231 hastaya uygulanan deri yama testi sonuçlarının değerlendirilmesi. E-Poster bildiri. 1.Ulusal Mesleki Deri Hastalıkları Sempozyumu Mart 2011 Erzurum 32. Shore RN, Binnick S. Dimethylglioxime stick test for easier detection of nickel. Arch Dermatol 1977; 113:1734. doi: / archderm Jensen P, Thyssen JP, Johansen JD, Skare L, Menné T, Lidén C. Occupational hand eczema caused by nickel and evaluated by quantitative exposure assessment. Contact Dermatitis 2011; 64:32 6. doi: /j x 34. Mathias CG. Contact dermatitis and worker s compensation: criteria for establishing occupational causation aggravation. J Am Acad Dermatol 1989; 20 (5 Pt 1): Shum K, Meyer J, Chen Y, Cherry N, Gawkrodger D. Occupational contact dermatitis to nickel: experience of British dermatologists (EPIDERM) and occupational physicians (OPRA) surveillance schemes. Occup Environ Med 2003; 60: doi: / oem Zirwas MJ, Molenda MA. Dietary nickel as a cause of systemic contact dermatitis. J Clin Aesthet Dermatol 2009; 2: Bregnhoj A, Menne T, Johansen JD, Sosted H. Prevention of hand eczema among Danish hairdressing apprentices: an intervention study. Occup Environ Med 2012; 69: doi: / oemed Du Plessis JL, Eloff FC, Badenhorst CJ, et al. Assessment of dermal exposure and skin condition of workers exposed to nickel at a South African base metal refinery. Ann Occupy Hyg 2010; 54:23 30 doi: /annhyg/mep Wall LM. Nickel penetration through rubber gloves. Contact Dermatitis 1980; 6: doi: /j tb05566.x 40. Frigerio E, Paolo D. Pigatto PD, Guzzi G, Altomare G. Metal sensitivity in patients with orthopaedic implants: a prospective study. Contact Dermatitis 2011; 64: Hallab N, Merritt K, Jacobs J J. Metal sensitivity in patients with orthopaedic implants. J Bone Joint Surg Am 2001; 83:

18 Marmara Medical Journal 2014; 27: DOI: /MMJ ORIGINAL ARTICLE / ÖZGÜN ARAŞTIRMA Nicotine alleviates colitis-induced damage in rats via its anti-oxidative activity Sıçanlarda kolite bağlı hasarı nikotin antioksidatif aktivitesi ile hafifletir Zarife Nigâr OZDEMIR, Gokhan TAZEGUL, Pınar KURU, Seyda BILGIN, Semih Tiber MENTESE, Can ERZIK, Serap SIRVANCI, Berrak C YEGEN ABSTRACT Objective: Previous studies have demonstrated a higher incidence of ulcerative colitis in non-smokers. We investigated the beneficial effects of nicotine treatment on colitis-induced anxiety and oxidative colonic damage on rats. Materials and Methods: Wistar Albino ( g) rats (n=40) were randomly divided into 5 groups as saline-treated colitis group, nicotine pre-treated colitis group, nicotine post-treated colitis group, continuously nicotine-treated colitis group and control group. Groups received intraperitoneal injections of saline or nicotine (0.1 mg/kg/day) for 15 days prior to and for 3 days following the colitis induction. Malondialdehyde (MDA) and glutathione (GSH) levels, myeloperoxidase (MPO), superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities, histological evaluation and DNA fragmentation were studied in colonic samples. Anxiety levels were evaluated with the hole-board test. Results were evaluated using ANOVA and Mann-Whitney-U tests. Results: The saline-treated colitis group had increased MPO and MDA levels, DNA fragmentation and histological damage scores when compared with the control group. In the nicotinetreated groups MPO and MDA levels and DNA fragmentation were reduced, with lower histologic damage scores. Reduced SOD, CAT and GSH levels were also increased in nicotine-treated groups. Conclusion: This study demonstrates antioxidant effects of nicotine treatment in the acetic acid-induced colitis model including an increased antioxidant capacity, reduced migration of neutrophils to the inflamed colon and a reduction of membrane damage. Key words: Ulcerative colitis, Anxiety, Myeloperoxidase, Superoxide dismutase, Glutathione, Catalase ÖZET Amaç: Epidemiyolojik çalışmalar ülseratif kolitin sigara kullanmayanlarda daha sık görüldüğünü bildirmektedir. Bu çalışmada kolitle oluşan oksidan hasar ve anksiyete üzerine nikotin ön tedavisinin ve/veya kolit sonrası tedavinin olası yararlı etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Wistar Albino ( g) sıçanlar (n=40), serum fizyolojik (SF) verilen, ön-tedavili, tedavili ve ön-tedavi+ tedavili kolit grubu ve kontrol grubu olmak üzere beşe ayrıldı. Kolit öncesi 15 gün ve kolit sonrasında 3 gün sıçanlara intraperitoneal SF ya da nikotin (0,1 mg/kg/gün) uygulandı. Kolon örneklerinde oksidan hasarı belirlemek için malondialdehid (MDA), miyeloperoksidaz (MPO) aktivitesi, glutatyon (GSH), süperoksit dismutaz (SOD), katalaz ve DNA fragmantasyonu ölçümleri ile histolojik skorlama yapıldı. Delikli kutu testi ile anksiyete seviyeleri belirlendi. Sonuçlar ANOVA ve Mann Whitney U testi ile analiz edildi. Bulgular: Kolitte artan anksiyetenin nikotin ile değişmediği gözlendi. SF verilen kolit grubunda kolon MPO ve MDA düzeyleri ile DNA fragmantasyonunun ve hasar skorunun kontrol grubuna kıyasla arttığı, nikotin verilen tüm kolit gruplarında ise bu hasar göstergelerinin anlamlı şekilde düştüğü gözlendi. Histolojik doku hasarı skorunun nikotin uygulanan kolit grubunda daha az olduğu gözlendi. SOD, katalaz ve GSH düzeylerindeki azalmanın nikotin tedavisiyle anlamlı şekilde arttığı gözlendi. Sonuç: Çalışmada asetik asitle oluşturulan kolit modelinde, nikotin tedavisinin doku antioksidan kapasitesini arttırarak, inflamasyon sonucu nötrofil göçünü ve membran hasarını azaltarak antioksidan etki oluşturduğu gösterildi. Anahtar kelimeler: Ulseratif kolit, Anksiyete, Miyeloperoksidaz, Superoksit dismutaz, Glutatyon, Katalaz Zarife Nigar Ozdemir, Berrak C Yegen ( ) Department of Physiology, School of Medicine, Marmara University, Istanbul, Turkey byegen@marmara.edu.tr Gökhan Tazegul, Pınar Kuru, Seyda Bilgin, Semih Tiber Mentese Undergraduate Intern, School of Medicine, Marmara University, Istanbul, Turkey Can Erzik Department of Medical Biology, School of Medicine, Marmara University, Istanbul, Turkey Serap Sirvanci, Department of Histology and Embryology, School of Medicine, Marmara University, Istanbul, Turkey Submitted/Gönderilme: Accepted/Kabul: Introduction Inflammatory bowel disease (IBD) is an idiopathic chronic disease with probable genetic heterogeneity affecting nearly 30 million people worldwide [1]. Although it is welldocumented that smoking is associated with several diseases and with an increased morbidity and mortality of smokers [2], several epidemiological observations have demonstrated that the risk of developing ulcerative colitis (UC) is greater in both ex-smokers and non-smokers [3,4] than in smokers. Published evidence also suggests that as compared to a healthy population, a higher proportion of 13

19 14 Özdemir et al. Nicotine alleviates colitis Marmara Medical Journal 2014; 27: IBD patients suffer from anxiety and depression [5], and studies of smokers have shown that nicotine can relieve stress and reduce anxiety [6]. Based on these observations, nicotine, as the primary causative and addictive substance in tobacco, has been used as an alternative therapeutic agent for treating UC in some clinical trials [7-9]. Major pathogenic characteristics of UC include the infiltration of neutrophils into the inflamed colon. When the recruitment of polymorphonuclear cells (PMN) and macrophages into the colon is increased, a marked increase in the production of reactive oxygen metabolites (ROM) and pro-inflammatory cytokines will result as a secondary amplification of the inflammatory responses [10]. It has been shown that in the mucosa of IBD patients chronic and relapsing inflammation is characterized by an increased expression of pro-inflammatory cytokines such as tumor necrosis factor (TNF)-α in immune cells [11, 12]. In contrast to this, nicotine was shown to suppress the synthesis of eicosanoids [13-15] and pro-inflammatory cytokines, interleukin (IL)-1β and TNF-α, and this may explain the beneficial effects of smoking and nicotine in ulcerative colitis [16]. Moreover, it has also been proved that chronic nicotine administration to experimental animals results in a significant decrease in the antibody response [17] and that chronic in vivo nicotine exposure leads to T-cell anergy and may contribute to nicotine/cigarette smoke-induced immunosuppression [18]. Based on these findings, the present study investigated the beneficial effects of nicotine treatment on colitisinduced anxiety and oxidative colonic damage in rats. Materials and Methods Animals Male Wistar albino rats ( g) supplied by the Marmara University (MU) Animal Center (DEHAMER) were housed in an air-conditioned room with 12-h light and dark cycles, where the temperature (22±2 o C) and relative humidity (65-70%) were kept constant. All experimental protocols were approved by the MU Animal Care and Use Committee. Induction of colitis and experimental protocol Before the induction of colitis, animals were fasted for 18 h. Colitis (n=32) was induced by a modification of the method of MacPherson and Pfeiffer [19]. Under light ether anesthesia, a polyethylene catheter (PE-60) was inserted into the colon with its tip positioned 8 cm from the anus. To induce colitis, a solution of 1 ml of 5 % (v/v) acetic acid diluted in saline (ph 2.3) was instilled. After a 30 sec period of exposure, excess fluid was withdrawn, and the colon was then flushed with 1.5 ml of phosphate-buffered saline (ph 7.4). The rats in the control group (n=8) were subjected to the same procedure with the exception that isotonic saline was substituted for acetic acid. The time of acetic acid or saline instillation and decapitation was identical in all experimental groups. The rats were randomly divided into 5 groups. Animals in all groups received intraperitoneal injections of either saline or nicotine (nicotine bitartarate, 0.1 mg/kg/day; Sigma, St. Louis, MO) for 15 days prior to the colitis induction, and injections were continued with saline or nicotine for the 3 consecutive days following the colitis induction. The saline-treated colitis group (n=8) received saline injection before and after the colitis induction. In the nicotine pre-treated colitis group (n=8), nicotine injections were given for 15 days before the colitis induction and were replaced with saline for 3 days following the colitis induction. The nicotine post-treated colitis group (n=8) had saline injections prior to the colitis induction, but received nicotine during the following 3 post-colitis days. Nicotine was continued for 18 days in the continuously nicotinetreated colitis group (n=8). The intracolonic saline instilled control group received saline injections for 18 days (n=8). On the third day of colonic instillation, all rats were decapitated and the last 8 cm of the colon were removed. Samples taken from this distal colon region were stored at -80 o C for subsequent measurement of glutathione (GSH), superoxide dismutase (SOD), catalase (CAT) levels and myeloperoxidase (MPO) activity. Additional tissue samples were obtained for histological evaluation and for the determination of DNA fragmentation in the colonic mucosa. Evaluation of anxiety Hole-board tests were performed to evaluate the level of anxiety on the first day of the experiment before any treatments were started. They were repeated on the 15 th day before colitis induction and on the 3 rd day of colitis induction. It is well known that an increase in anxiety reduces exploratory behavior in rats, which can be tested by using the hole-board test [20]. The hole-board apparatus, providing a measure of directed exploration in rats [21], consisted of a wooden board (40 40 cm) with 16 equally spaced holes (each 3 cm in diameter). The hole-board test was performed by placing the rat in the center of the wooden board, and the test was recorded by a video camera for 5 min. Then the number of head-dipping into the holes was counted from the videotape [22]. A number of headdippings below normal indicated a reduction in the exploratory behavior and increased anxiety. Assessment of severity of colitis The rats were decapitated 72 h after the colonic instillation of saline or acetic acid and the distal 8 cm of the colons were opened down their mesenteric borders and cleansed of

20 Marmara Medical Journal 2014; 27: Özdemir et al. Nicotine alleviates colitis 15 luminal contents. For light microscopic investigations, the tissues were fixed in 10% formaldehyde and then underwent routine histologic preparation before embedding in paraffin. For each animal, four randomly taken tissue sections (5µm) were cut on a rotary microtome, mounted on slides and stained with hematoxylin and eosin. Sections were examined under an Olympus BX51 photomicroscope for observation of morphological changes. All tissue sections were examined by an experienced histologist, who was unaware of the treatments. At least five microscopic areas were examined to score each specimen. Histological scoring was made as 0, none; 1, mild; 2, moderate; 3, severe for each of the following criteria: epithelial damage, submucosal edema, inflammation and damage in muscularis externa. The maximum score calculated was 12. GSH and MDA assays Colonic samples were homogenized in ice-cold 150mM KCl for determination of MDA and GSH levels. The MDA levels were assayed for products of lipid peroxidation [23]. Results were expressed as nmol/g MDA tissue. GSH was determined by the spectrephotometric method using Ellman s reagent [24]. Results are expressed as µmol/g GSH tissue. MPO activity Tissue-associated MPO activity was determined in the colonic samples as an indication of accumulation of neutrophils. MPO is a natural constituent of primary granules of neutrophils, and a direct relationship between the MPO activity measured on tissue samples and the number of neutrophils has previously been shown [25]. All reagents for MPO assay were obtained from Sigma. The tissue samples ( g) were homogenized in 10 volumes of ice-cold potassium phosphate buffer (50mM K2HPO4, ph 6.0) containing hexadecyltrimethylammonium bromide (HETAB; 0.5%, w/v). The homogenate was centrifuged at 30,000 g for 10 min at 4 o C, and the supernatant was discarded. The pellet was then rehomogenized with an equivalent volume of 50mM K2HPO4 containing 0.5% (w/v) hexadecyltrimethylammonium bromide and 10mM ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA, Sigma). MPO activity was assessed by measuring the H 2 O 2 -dependent oxidation of o-dianizidine 2HCl. One unit (U) of enzyme activity was defined as the amount of MPO present that caused a change in absorbance measured at 460 nm for 3 min. MPO activity was expressed as U/g tissue. SOD and CAT activities SOD activity in the colonic samples was measured according to a previously described method [26]. Briefly, measurements were performed in cuvettes containing 2.8ml of 50mM potassium phosphate (ph 7.8) with 0.1mM EDTA, 0.1mM of 0.39 mm riboflavin in 10 mm potassium phosphate (ph 7.5), 0.1ml of 6 mm of o-dianisidine 2HCl in deionized water, and tissue extract (50, 100 ml). Cuvettes with all their components were illuminated with 20-W Sylvania Grow Lux fluorescent tubes that were placed 5cm above and to one side of cuvettes maintaining a temperature of 37 o C. Absorbances were measured at 460 nm with a Shimadzu UV-02 model spectrophotometer. A standard curve was prepared routinely with bovine SOD (Sigma Aldrich; S U) as reference. Absorbance readings were taken at 0 and 8min of illumination and the net absorbances were calculated. The method for the measurement of CAT activity was based on the catalytic activity of the enzyme that catalyzes the decomposition reaction of H 2 O 2 to give H 2 O and O 2 [27]. Briefly, the absorbances of the tissue samples containing 0.4 ml homogenate and 0.2 ml H 2 O 2 were read at 240 nm and 20 o C against a blank containing 0.2 ml phosphate buffer and 0.4 ml homogenate for about 1 min. Colonic DNA fragmentation assay Mucosal samples ( mg) from colon were homogenized in 10 volumes of a lysis buffer (5 mm Tris HCL, 20 mm ethylene diamine tetraacetic acid [EDTA], 0.5% (v/v) t-octylphenoxypolyethoxyethanol [Triton-X 100]; ph=8.0). Two separate samples of 1 ml were taken from the mucosal samples and centrifuged at 25,000 g for 30 min to separate the intact chromatin in the pellet from the fragmented DNA in the supernatant. The pellet was resuspended in 1 ml of Tri-EDTA buffer (ph=8.0), 10 mm:1 mm. Both the supernatant and the resuspended pellet were assayed for the DNA content by the diphenylamine reaction described by Burton [28]. Tricarboxylic acid (TCA, 25%) was added to both tubes containing the resuspended pellet and supernatant and the tubes were kept at 4 o C overnight. The samples were then centrifuged at 4 o C and 25,000 g for 30 min. The supernatants were discarded and 5% of freshly prepared TCA was added to the pellets in both tubes. The tubes were shaken for 20 min at 95 o C and a freshly prepared diphenylamine (DPA) solution (15 mg DPA dissolved in 1 ml glacial acetic acid with the addition of 1 ml concentrated sulphuric acid) was added in a volume twice that of the samples. After the samples were left at 37 o C for 4 h, optical densities were read at 595 nm. Statistics Statistical analysis was carried out using GraphPad Prism 3.0 (GraphPad Software, San Diego, CA). All data were expressed as means ± SEM. Groups of data were compared with an analysis of variance (ANOVA) followed by Tukey s