Karaciğer Transplantasyonu Sonrası Uzun Süreli Takip. Prof. Dr. Ramazan İdilman Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Karaciğer Transplantasyonu Sonrası Uzun Süreli Takip. Prof. Dr. Ramazan İdilman Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı"

Engin Şensoy
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Karaciğer Transplantasyonu Sonrası Uzun Süreli Takip Prof. Dr. Ramazan İdilman Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

2 Tx, surviyi uzatır, yaşam kalitesini düzeltir Watt KD. Nature Rev 2015

3 Tx, surviyi uzatır, yaşam kalitesini düzeltir, ELTR, Adam R, et al. Semin Liver Dis 2009

5 Retransplantasyon sürviyi azaltır %71 vs %57 vs %45 ELTR

6 Yaşam kalitesini düzeltir Fiziksel fonksiyonlar Biliçsel yetenekleri Sosyal fonksiyonları Emosyonel durumu Yaş, cinsiyet, ırk, altta yatan hastalık

7 Karaciğer Transplantasyon Takibi Primer amaç: Mortalite ve morbiditeyi azaltma Erken dönem takip Transplantasyon ekibi 3-12 ay Standard takip yaklaşımı mevcut değil İlk 1 yıl: graft stabilizasyonu Uzun süreli takip: Graft fonksiyonu, Medikal komplikasyonların takibi

8 Klinik Vizit Sıklığı Zaman Sıklık Neden İlk 30 gün 2-3 vizit /hafta Post-op. komplikasyonlar Akut Rejeksiyon İmmunosup tedavi yan etki 1-3 ay 1-3 hafta Akut Rejeksiyon Fırsatçı enfeksiyonlar İmmunosup tedavi yan etki 4-12 ay 1-2 ay Akut Rejeksiyon Fırsatçı enfeksiyonlar İmmunosup tedavi yan etki >12 ay 2-4 ay Graft disfonk. Ilaç yan etki Genel sağlık idamesi

9 Neler Takip Edilmeli Klinik tablonun takibi Obesite, Hiperlipidemi Kardiovasküler hastalık Renal yetmezlik Osteoporoz Sekonder malignensi Primer hastalık nüksünün takibi

10 Olgu Sunumu 39 yaş erkek hasta HCV siroz nedeni ile 2 ay önce KC Tx Akut başlangıçlı ALT, AST, ALP yüksekliği Ne önerirsiniz? Brown K, et al. Primer on Transplanation 2011

11 Olgu Sunumu 39 yaş erkek hasta HCV siroz nedeni ile 2 ay önce KC Tx Akut başlangıçlı ALT, AST, ALP yüksekliği Karaciğer biyopsisi Mikst portal inflamasyon Lenfosit ağırlıklı Portal venüllerde hafif endotelitis Hafif steatoz Nasıl yaklaşırsınız?

12 Olgu Sunumu Tanı Rekürrent hepatit C Hafif akut rejeksiyon Tedavi Ek immunosupresif tedaviye ihtiyaç yok

13 Olgu Sunumu 51 y erkek hasta Ateş ve abdominal ağrı ile kliniğe başvurmuş 1 yıl önce KC nakli, alkolik siroz Ne önerirsiniz? Nasıl yaklaşırsınız?

14 Olgu Sunumu 51 y erkek hasta Ateş ve abdominal ağrı ile kliniğe başvurmuş 1 yıl önce KC nakli, alkolik siroz Abdomen BT: Büyük hepatik apse Doppler USG: Hepatik arter trombozu Perkütan drenaj Kontrol BT: İyileşme

15 Olgu Sunumu 61 y erkek hasta Şikayeti yok 2008 KC nakli, HBV siroz Tacrolimus, MMF, Lamivudin, HBIG ALT:259 U/L AST:169 U/L GGT: 168 U/L ALP: 97 U/L Tacro: 7.6

16 Olgu Sunumu HBV reaktivasyonu HBsAg: pozitif AntiHBs: pozitif HBeAg: pozitif AntiHBc IgM: negatif Delta antikor:negatif HBV-DNA: 1.1X10 5 kopya/ml Kc biyopsi: Kronik aktif hepatit

17 Olgu Sunumu Tenofovir tedavisi başlandı ALT: 62 U/L AST: 40 U/L GGT: 105 U/L Tacro:6.7

Post-transplant Hastalarda Viekirax/Exviera CORAL-I Viekirax + Exviera + RBV (N=34) KVY12 Gün 0 Hafta24 Hafta 72 Kronik HCV GT1 ile enfekte, daha önceden tedavi almamış veya transplantasyon öncesinde

19 Post-transplant Hastalarda Viekirax/Exviera CORAL-I Viekirax + Exviera + RBV (N=34) KVY12 Gün 0 Hafta24 Hafta 72 Kronik HCV GT1 ile enfekte, daha önceden tedavi almamış veya transplantasyon öncesinde Peg INF/RBV tedavi deneyimli, karaciğer veya böbrek transplantasyonu öncesinde veya sonrasında, takrolismus veya siklosporin immünsupresan rejim kullanan, F2 METAVIR skorlu hastalar RBV dozlaması araştırmacının insiyatifine göre ayarlanmış olup, protokol tarafından yakından denetlenmiştir. Kwo PY, et al. N Engl J Med 2014

KVY12 (%) Post-transplant Hastalarda Viekirax/Exviera n N 33 34

20 KVY12 (%) Post-transplant Hastalarda Viekirax/Exviera n N Tüm Hastalar GT1a GT1b Kwo PY, et al. N Engl J Med 2014

21 SOLAR-1 and SOLAR-2 Sofosbuvir ve Ledipasvir: Efficacy Gane, AASLD, 2015, 1049

22 İlaç Etkileşimi Kalsinörin inhibitörleri, sirolimus Doz ilişkili toksisite Dar terapötik pencereye sahip Sitokrom P450 3A4 yolağı NSAİİ, Spironolakton, karvediol, greyfurt suyu İyi tolere olan ilaçlar Amlodopin, nifedipin, ACE inhb., Anj II resp blok, B Blok Oral hipoglisemikler, HMG-CoA reduktaz inhb Penisilinler, sefalosporinler, kinolonlar, sulfonamidler Narkotik analjezikler

23 Metabolik risk faktörlerinin sıklığı Watt KD. Nature Rev 2015

24 Kardiovasküler Problemler Kardiovasküler hastalık Artmış kardiovasküler olay RR= 3.0 RR=2.56 Artmış periferal arter hastalık riski Kardiak bozukluklar Hipertansiyon Takip-Yaklaşım Risk faktörlerinin düzeltilmesi Sigara bırakılması Yüksek riskli hastaların taranması

25 Metabolik Bozukluklar Obezite Yeni başlangıçlı diyabet Hiperlipidemi Hiperürisemi Hiperkalemi Hipomagnezemi Hipofosfatemi Takip-Yaklaşım VKİ takibi, diyet-eksersiz Lipid düşüren ajanlar

26 Obezite ilk 2 yıl içinde %40 sıklıkla Sebepler Steroid kullanımı İmmunosupresif tedaviye bağlı iştah artması İyi hissetme Yaklaşım Diyet ve ekzersiz

27 Post-transplant Diyabet Sıklıkla gözlenir İD olanların %35-45 Risk faktör KS, tacrolimus kullanımı Çok sayıda steroid dirençli rejeksiyon Diyabet varlığı HCV enfeksiyon Obezite, NAYK KC nakli diyabeti düzeltir 618 hastalık seride 37/66 hastada kür

28 Post-transplant Diyabet Tedavi yaklaşımı KS erken kesilmesi Tacrolimus dozunu azaltmak MMF başlanılması Benzer tedavi yaklaşım

29 Kronik Böbrek Hastalığı Önemli morbidite ve mortalite Kümülatif risk: %20 / 5 yıl Renal fonksiyonların takibi Proteinüri aranması Hipertansiyon kontrolu Nefroloji kliniği ile birlikte izlem

30 Post-transplant renal fonksiyonlar Allen AM, et al. J Hepatol 2014

31 KBY gelişimi için risk faktörleri Erken risk faktörleri Retransplantasyon Pre-transpalnt kreatinin düzeyi Bilirubin düzeyi MELD skor >21 Pre-operatif Renal replasman tedavi, infeksiyon, sepsis Geç risk faktörleri Kalsinörin inhibitörler Diyabet, Hipertansiyon, Obezite Viral enfeksiyonlar İlaçlar

32 Artmış Kanser Gelişme Riski Lenfoma Skuamöz ve bazal hücreli karsinoma Serviks ve vulval karsinoma Takip-Yaklaşım Düzenli dermatolojik muayene Jinekolojik muayene Peryodik laboratuvar tarama testleri

33 Olgu Sunumu 56 y erkek hasta, HBV siroz, KC nakli Basiliximab, tacrolimus, azothioprin, prednizon KS 1 ayda kesiliyor, graft fonksiyon takiplerde iyi Takip 2 yıl sonra sağ submandibular kitle Ne düşünürsünüz? Nasıl yaklaşırsınız? Brown K, et al. Primer on Transplanation 2011

34 Olgu Sunumu Takip Kitlede boyut artışı Eksizyonel biyopsi Diffuz büyük hücreli B lenfoma CD20 +, CD45 +, CD3 (-) Nasıl yaklaşırsınız? Brown K, et al. Primer on Transplanation 2011

35 Olgu Sunumu Takip Monoklonal antikor tedavisi planlanmış Bradikardi, hipotansiyon, senkop gelişmiş? Brown K, et al. Primer on Transplanation 2011

36 Olgu Sunumu Takip Monoklonal antikor tedavisi planlanmış Bradikardi, hipotansiyon, senkop gelişmiş Karotis artere bası? Brown K, et al. Primer on Transplanation 2011

37 Olgu Sunumu Takip Monoklonal antikor tedavisi planlanmış Bradikardi, hipotansiyon, senkop gelişmiş Karotis artere bası RT Rituximab: 4 hafta İmmunsupresifler sonlandırıldı, Dexametazon devam Kontrol BT: kitle yok İmmunosupresif tedavi yeniden başanılmış

38 Olgu Sunumu Takip Bir kaç ay sonra Rekürrens B hücreli lenfoma CHOP + rituximab Hastalık düzelme 2 yıldan beri remisyonda

39 Kanser Tarama Önerileri Kanser Tip Rİsk group Yaklaşım Sıklık Kanıt Cilt Tüm Muayene Güneşten korunma Kolon Akciğer IBH PSK PSK Sigara kullananlar Diğer Kolonoskopi Toraks BT PA AC grafi Yıllık Yıllık Ilk yıl Yıllık Yıllık B A B B I Orofarinks Sigara kullananlar Muayene Yıllık I Jinekolojik Kadın Muayene, PAP Yıllık B Meme Kadın Mamografi A Postat Erkek PSA A

40 Hematolojik Bozukluklar Anemi Lökopeni Trombositopeni Takip-Yaklaşım Enfeksiyonun ekarte edilmesi İmmunsupresiflerin doz ayarlaması

41 Anemi Nedenleri Fe eksikliği İmmunsupresif ilaçlara bağlı Renal yetmezlik Enfeksiyon

42 Metabolik Kemik Hastalıkları Osteoporoz Düşük Ca ve vitamin D Kas kitlesinin azalması İnaktivite Kötü beslenme Uzun süre steroid kullanımı Avasküler nekroz Hiperparatroidi Takip-Yaklaşım Riskli hastalarda KMD taraması Vitamin D düzeyi Kronik Böbrek hastalığı takibi

43 Artmış Enfeksiyon Riski Ateş varlığı Mutlaka nedeni araştırılmalı Ayırıcı tanı yapılmalı Takip-Yaklaşım Düzenli diş bakımları unutulmamalı

44 İshal %50 sıklıkla İmmunosupresif ilaçlar bağlı MMF: Kolonda histolojik değişiklikler Oral magnezyum fosfor tedavileri Sıklıkla hafif ve geçicidir Takip-Yaklaşım Tedavinin düzenlenmesi Mikroskopik muayene Kolonoskopi Ampirik tedavi

45 Diğer Problemler Depresyon Iyi değerlendirilmeli, tedavi planlanmalı İlaç ilişkileri Yeni başlanacak ilaçlarda İlaç uyumu Düzenli olarak sorulmalı Gebelik OK kullanımı Gebe kalınmasının tartışılması

46 Otoimmün Hepatit Nüksü %27-42 sıklıkla Biyokimyasal bozukluklar ALT, AST yüksekliği Serolojik ANA >1:40 Histolojik: lobular ve interface hepatit Plazma hücre hakimiyeti Tedavi: steroid retransplantasyon

47 HSK Sık görülen kanser KC nakli standart tedavi yaklaşımı Onkolojik rezeksiyon + hepatik fonksiyon düzeltilmesi Milan kriterleri Overall, rekürenssiz survi: %85, %92 HSK rekürrens %8/4yıl UCSF kriterleri 5 yıllık survi %70.2 Barselona kriterleri

48 Transplant alıcısının aşılama şeması

49 Transplantasyon Ekibi ile Konsultasyon İmmunosupresif tedavide değişiklik düşünülmesi Tedaviye uyumsuzluk Akut ve kronik rejeksiyon Kanser şüphesi, tanı konulması Açıklanamayan ateş Açıklanamayan pansitopeni Akut hospitalizasyon Klinik çalışmalara hasta alımı

50 Hasta Takip Algoritm

Benzer belgeler

HBV Reaktivasyonunda Rehber Önerileri

HBV Reaktivasyonunda Rehber Önerileri Dr. Orhan YILDIZ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D. e-mail: oyildiz@erciyes.edu.tr Lok AS, et al. Hepatology.