Yo un Bak m Ünitesinde Sa l k Personelinin El Y kama Al kanl klar

Transkript

1 Yeni T p Dergisi 2009;26: Orijinal makale Yeni Tıp Dergisi 2009;26: Yo un Bak m Ünitesinde Sa l k Personelinin El Y kama Al kanl klar A.Ruhi TORAMAN 1, Fatma BATTAL 2, Hülya ÇA KURLU 3, Ahmet GÜREL 4, Feride KORKMAZ 5 1 Sema Hastanesi Halk Sa l Bölümü, STANBUL 2 Sema Hastanesi Enfeksiyon Hem ireli i Bölümü, STANBUL 3 Sema Hastanesi Enfeksiyon Hastal klar Bölümü, STANBUL 4 Sema Hastanesi Biyokimya Bölümü, STANBUL 5 Sema Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Bölümü, STANBUL ÖZET Bu çal man n amac, yo un bak mda çal an sa l k personelinin hasta izlemi s ras nda el y kama al kanl klar n belirleyerek incelemektir. Tan mlay c tip gözlemsel ara t rmada; Sema Hastanesi Yo un Bak m Ünitesi nde, haftada 2 gün, 2 er saat olmak üzere 6 ayl k süre içerisinde toplam olarak 6240 dakikal k gözlem yap lm t r. Ara t rma boyunca, el y kaman n gerekli oldu u durumlar ve bu durumlarda el y kaman n gerçekle tirilip gerçekle tirilmedi i prospektif olarak gözlenmi tir. Ünite çal anlar çal ma hakk nda bilgilendirilmemi tir. Tüm sa l k personelinin el y kama oran %73 olarak bulundu. Hekim, hem ire ve yard mc sa l k personeli gruplar nda el y kama oranlar s ras yla %56, %86 ve %72 olarak bulundu. Gruplar aras fark istatistiksel olarak anlaml bulundu (p<0,05). Genel olarak el y kama al kanl iyi düzeydedir. Hekimlerin el y kama oranlar n n dü üklü ü hakk nda e itim programlar uygulanmas gerekmektedir. Sa l k personeline yeterli s kl kta el y kama al kanl n n kazand r lmas, hasta sa l ile do rudan ili kili olan nozokomiyal enfeksiyonlar n önlenmesi aç s ndan son derece önemlidir. Anahtar Kelimeler : El y kama, yo un bak m, hastane enfeksiyonlar ABSTRACT Handwashing habit of health care workers in a intensive care unit The aim of this study was, to determine and to identify the handwashing habits of intensive care workers during patient care. This study took place in the intensive care unit located in Sema Hospital s Surgical Division. Handwashing oppurtunities were detected and observed handwashing was recorded. The handwashing habits of health care workers were monitored for over 6240 min., during 2 hour per day, 2 days per week, for an observation period of six months. The unit s employees were not informed about the study. The intensive care workers were found to have compliant handwashing habits 73% of the time. Handwashing compliance for physicians, nurses and other health care workers were 56%, 86% and 72% respectively (p<0.05). In general, the handwashing habits of employees were found to be satisfactory. Educational programs and feedback control may be useful to improve the handwashing habits of employees, especially for the physicians. Frequent handwashing among health care workers is of the upmost importance in the prevention of nasocomial infection, a serious threat to patient health. Key Words : Handwashing, intensive care, nasocomial infections G R Hastane enfeksiyonlar, hastanede yatarak tedavi edilen hastalarda önemli morbidite nedenlerinden birisidir. Hastanede yatan hastalar n yakla k %7-10 unda enfeksiyöz komplikasyonlar görülürken, yo un bak mlarda bu oran çok daha fazlad r 1. Bu nedenle, hastane enfeksiyonlar n ve bunun bir uzan m olarak antibiyotik direnç geli imini önlemek son derece önemlidir. Hastane kökenli enfeksiyonlar, hastay ve sa l k sistemini en olumsuz etkileyen komplikasyonlardand r 2,3. Günümüzde hastane enfeksiyonlar n n önlenmesinde ba l ca 4 farkl yöntem kullan l r 4. Bunlar; el y kama, izolasyon teknikleri, antimikrobiyal ajanlar n uygun kullan m ve sürveyans programlar d r. Sa l k çal anlar n n elleri, nozokomiyal enfeksiyonlar n aktar m nda en önemli yoldur ve bu nedenle de el y kama hastane enfeksiyonlar n n önlenmesinde en etkin yöntemdir 5-7. Ancak, birçok çal ma sa l k çal - anlar n n ço unun gerekli hallerde ellerini y kamad n göstermektedir 8,9. Bu çal man n amac ; Sema Hastanesi Yo un Bak m Ünitesi ndeki sa l k çal anlar n n el y kama al kanl klar n de erlendirerek, de i ik izlem ve tedavi i lemleri s ras ndaki el y kama s kl n belirleyerek incelemektir. MATERYAL VE METOT Tan mlay c tip gözlemsel ara t rmada; Sema Hastanesi Yo un Bak m Ünitesi nde, A ustos Ocak 2009 tarihleri aras nda, bir hem ire taraf ndan 6 ayl k süre içerisinde haftada 2 gün, gün içerisinde 2 er saat süreyle, toplam olarak 6240 dakikal k gözlem yap lm t r. Ünitede çal anlar n 85 85

2 A. R. Toraman ve ark. Yeni T p Dergisi 2009;26: el y kamalar n n gerekli oldu u durumlar ve gerçekle en el y kama performanslar, haz rlanan veri formlar na kaydedildi. Ünitede çal anlara (%52 hem ire, %21 hekim ve %27 yard mc sa l k personeli) ara t rma hakk nda bilgi verilmedi. Sema Hastanesi Genel Yo un Bak m Ünitesi 12 yatakl bir ünitedir ve her hasta ba nda el dezenfeksiyonu için solüsyonlar vard r. Ayr ca, yo un bak m giri inde 4 (dört) adet el y kama ve dezenfeksiyonu için lavabo bulunmaktad r. Bu çal mada ellerin dezenfeksiyonunu gerektiren durumlar u ekilde belirlenmi tir 10, Her hasta ile temastan önce ve sonra, 2. Ayn hastada temiz ve kirli vücut bölgeleri ile temas aras nda, 3. Vücut s v lar ile temastan sonra, 4. ntravenöz bak m öncesi ve sonras, 5. Yara bak m ndan sonra, 6. Solunum cihaz ve ekipmanlar ile temastan önce ve sonra, 7. drar sondas, torbas vs. ile temastan önce ve sonra, 8. Eldivenleri ç kard ktan sonra. Çal ma süresince, eldiven giymenin hiçbir ko ulda el y kama gereklili ini ortadan kald rmayaca varsay lm t r. El y kama, kullan lan sabun veya antiseptik solüsyonun özelliklerine göre, de i en sürelerde ellerin dekontaminasyonu olarak tan mlanm t r. Verilerin istatistiksel analizi SPSS for Windows (ver. 11.0) istatistik program kullan larak Ki-kare testi ile yap ld ( ncelemede p<0,05, anlaml olarak kabul edildi) (Tablo 1). BULGULAR Toplam olarak 1397 kez el y kamay gerektiren durum ortaya kondu. Hem ire, hekim ve yard mc sa l k personeli gruplar nda el y kamay gerektiren durum say s s ras ile; 562 (%40), 375 (%27) ve 460 (%33) olarak belirlendi. Tüm sa l k personelinin ortalama el y kama oran ise %73 olarak bulundu. El y kama ortalamas hem ire, hekim ve yard mc sa l k personeli gruplar na göre s ras yla %86, %56 ve %72 olarak bulundu. Gruplar kendi aralar nda kar la t r ld nda, gruplar aras ndaki fark istatistiksel olarak anlaml bulundu (p<0,05). Genel olarak, el y kama oran yara bak m ndan sonra %96 oran nda en yüksek ç karken, bu oran ayn hastada temiz ve kirli vücut bölgeleri ile temas aras nda %37 ile en dü ük seviyede ç km t r. El y kamay gerektiren durumlara meslek gruplar aç s ndan bak ld nda, hem ire grubunda yine yara bak m ndan sonra %96 ile en yüksek, ayn hastada temiz ve kirli vücut bölgeleri ile temas aras nda el y kama oran %73 ile en dü ük ç km t r. Hekim grubunda ise, vücut s v lar ile temastan sonra %68 oran ile en yüksek, buna kar n ayn hastada temiz ve kirli vücut bölgeleri ile temas aras nda el y kama oran %37 ile en dü ük ç km t r. El y kama oranlar Yard mc Sa l k Personelinde ise, vücut s v lar ile temastan sonra %89 oran ile en yüksek, her hasta ile temastan önce ve sonra %63 ile en dü ük ç km t r. Tablo 1. Yo un bak m sa l k personelinin el y kama oranlar Uygulama Her hasta ile temastan önce ve sonra Ayn hastada temiz ve kirli vücut bölgeleri ile temas aras nda Yard mc Sa l k Hem ire Hekim Toplam Personeli EYG EY % EYG EY % EYG EY % EYG EY % Vücut s v lar ile temastan sonra ntravenöz bak m öncesi ve sonras Yara bak m ndan sonra Solunum cihaz ve ekipmanlar ile temastan önce ve sonra drar sondas, torbas vs. ile temastan önce ve sonra Eldivenleri ç kard ktan sonra Toplam EYG: El y kaman n gerekli oldu u i lem/giri im say s, EY: El y kama say s 86

3 Yeni T p Dergisi A. R. Toraman 2009;26: ve ark. TARTI MA Bu çal ma, genel yo un bak m ünitesinde hasta izlem ve tedavisi ile ilgilenen sa l k personelinin el y kama konusunda normal bir performansa sahip olduklar n ortaya koymaktad r. Dünyan n birçok merkezinde de benzer sorunlar dikkati çekmektedir. Sa l k personelinin el y kama al kanl, hastane kökenli enfeksiyonlar n önlenmesinde temel faktör olarak kabul edilmektedir. El y kaman n, sa l k çal anlar aras nda, özellikle hekim grubunda, uygulanabilirli inin dü ük oranda oldu u pekçok çal mada gösterilmi tir 12,13. Yap lan ara t rmalar, sa l k personelinin el y kamas n n gerekli oldu u durumlarda, el y kama oran n n oldukça dü ük düzeyde oldu unu göstermi tir 14,15. Bizim çal mam zda, sa l k personelinin görevine bak lmaks z n, tüm sa l k personelinin ortalama el y kama oran %73 olarak tespit edilmi tir. Ayn oran 2001 y l nda bir Üniversite Hastanesi Yo un Bak m Ünitesinde yap lan bir çal mada 6 %40, yine 2008 y l nda ba ka bir Üniversite Hastanesi Cerrahi Yo un Bak m Ünitesinde yap lan bir çal mada 16 ise %23 olarak bulunmu tur. Bu oran n hastanemizde literatüre göre yüksek ç kma nedeni, hastanemizde ulusal ve uluslararas hasta sa l ve güvenli i ile ilgili yap lan çal malar ve Enfeksiyon Kontrol Komitesinin e itim programlar olarak gösterilebilir. Çal mam zda, sa l k personelinin içinde hekimler, el y kama performanslar en dü ük grubu olu turmaktad r. Bu sonuç, yap lan ba ka çal malarla da paralellik göstermektedir 17. Hem ireler ve yard mc sa l k personelinde el y kama al kanl klar göreceli olarak daha iyidir. El y kama al kanl n n yüksek oranda gerçekle memesinin de i ik nedenleri vard r. Etkin bir el y kama için 30 sn. süre ayr lmas n n gerekli oldu u ve sa l k personelinin bir çal ma süresince say s z el y kama gerektirecek i lem yapmak zorunda oldu u dü ünülürse, çal ma temposu ve süresi hakikaten önemli bir sorun olarak ortaya ç kmak-tad r Ayr ca, sa l k personeli el y kamama gerekçesi olarak; ellerinin kirli olmad dü üncesi, s k el y kaman n cilde zararl oldu u, hasta veya kontamine materyal ile temas süresinin çok k sa olmas gibi kabul edilemeyecek baz mazeretler de öne sürmektedirler 5. Bunlara ilave olarak, el y kama cihaz ve musluklar n n yo un bak m içerisindeki da l m, kullan lan dezenfektan maddenin türü gibi faktörler el y kama s kl n belirlemede önemli etkenlerdir 22. Yo un bak mda de i ik i lemler s ras nda el y kama al kanl klar belirgin farkl l klar göstermektedir. Ayn hastan n temiz ve kirli yerleri ile temas aras nda el y kanmas bir zorunluluk olmas na ra men, hem ireler ancak %73 oran nda, hekimler ise ancak %37 oran nda ellerini y kam lard r. Pittet ve ark. benzer bir çal mada 23, kirli ve temiz bölgelerle temas aras nda el y kama s kl n %11 olarak bulmu lard r. Buna kar n, vücut s v lar ile temas, sa l k personelimizin oldukça s k el y kama gereksinimi duydu u durumlar olarak dikkati çekmektedir. Yo un bak mdaki hastalarda temel olarak monitörizasyon amaçl kullan lan santral venöz kateterler önemli bir nozokomiyal enfeksiyon nedenidir. Kateter enfeksiyonlar na neden olan mikroorganizmalar, ya kateterin deriden giri yerinden ya da kateterin ucundan (hub) geçerek bakteriyemiye neden olurlar günden daha k sa sürede meydana gelen bakteriyemilerde etken, genellikle deri giri yerindendir ve sorumlu mikroorganizma ço unlukla Staphylococcus Epidermidis veya Staphylococcus Aureus gibi gram-pozitif mikroorganizmalard r 25. Hub kontaminasyonu genellikle 10 günden daha uzun süre yerinde kalan kateterler için söz konusudur ve sorumlu mikroorganizma ço unlukla sa l k personelinin el floras n ta r 24. Bu mikroorganizmalar grampozitiflerin yan nda mantarlar ve gram-negatif bakterilerdir 26. Dolay s yla özellikle uzun süreli santral venöz kateterizasyonda kateter manüplasyonu s ras nda kontaminasyon son derece önemlidir ve el y kama bu a amada ya amsal öneme sahiptir. Çal mam zda hem irelerin intravenöz yollarla ilgili giri imlerden önce ve sonra ellerini %91 oran nda y kad klar gözlenmi tir. Özellikle yüksek riskli hastalar n bulundu u yo un bak m ünitesi için, bu oran oldukça iyi düzeydedir. Ancak, kateter enfeksiyonlar çok önemli oldu u için bu oran daha da artt r lmal d r. Nozokomiyal enfeksiyonlar aç s ndan, risk alt ndaki di er bir grubun mekanik ventilatörde izlenen hastalar oldu u bildirilmi tir. Bu hastalarda s kl kla trakeal aspirasyon, endotrakeal pozisyon de i iklikleri ve trakeal ilaç uygulamalar gibi i lemlerle kontaminasyon ve enfeksiyon geçi i söz konusu oldu u bildirilmi tir 27. Bu nedenle, benzer i lemler s ras nda el y kama ve gerekli s kl kta eldiven de i tirme son derece önemlidir. Bu çal mada hem irelerin bu tür i lemler s ras nda %85 oran nda ellerini y kad tespit edildi. Benzer çal malardan 6,16 daha yüksek ç kan bu oran n artt r lmas, nozokomiyal enfeksiyon s kl n n azalt lmas aç s ndan son derece önemlidir. Literatürde yo un bak mlarda nozokomiyal enfeksiyonlar n art yolundaki kayg lar n, el y kamadan eldiven kullan m n artt rd ve el y kama al kanl klar n azaltt bildirilmi tir 5. Thompson ve ark. yapt klar bir çal mada 28, sa l k çal anlar n n ancak %27 sinin eldiven giymeden önce ellerini 87

4 A. R. Toraman ve ark. Yeni T p Dergisi 2009;26: y kad klar n ve hasta ile temastan sonra ise, ancak %16 s n n eldiven de i tirdiklerini ortaya koymu lard r. Bu durum, hasta bak m s ras nda eldivenli olunmas na ra men, büyük bir oranda enfeksiyon aktar m riskini art rmaktad r. Çal mam zda bütün sa l k personelinin eldiven ç kar ld ktan sonra el y kama oran %73 olarak bulunmu tur. Bu oran yo un bak m ünitesinde çal an sa l k personelinin eldiven kullan m sonras el y kama al kanl klar n n, literatüre göre oldukça yüksek oldu unu göstermektedir. El y kama al kanl klar n n artt r lmas için, çe itli yöntemler kullan lmaktad r. Sema Hastanesi nde el y kama al kanl n artt rmaya yönelik, El Y kama Kampanyas ba lat lm, ayl k olarak takip edilen veri sonuçlar na göre e itim ihtiyaç analizleri belirlenmi ve her meslek grubuna yönelik e itim programlar haz rlanm t r. Hekimlere verilecek e itim haz rl ve sunumu Enfeksiyon Hastal klar Uzman, di er çal an meslek gruplar n n e itim haz rl ve sunumu ise Enfeksiyon Kontrol Hem iresi taraf ndan verilmi tir. El y kama duyarl l n artt rmak için her hafta Enfeksiyon Kontrol Hem iresi taraf ndan haz rlanan animasyonlar elektronik posta ile bütün personele ula t r lm t r. El y kaman n enfeksiyon kontrolündeki rolüne yönelik poster ve bro ürler haz rlanm ve birimlere as lm t r. Çal an personele el hijyeni ile ilgili rozetler da t lm t r. El hijyenini sa lamak için kullan lan el dezenfektan, nemlendirici özelli e sahip dezenfektan ile de i tirilmi tir. El y kama esnas nda kullan lan dezenfektanlar nedeni ile olu abilecek el flora hasar için, epitelizan özellikte el kremi kullan lmaya ba lanm t r. Enfeksiyon oranlar ayl k olarak çal anlarla payla lm t r. Çal maya ba land A ustos ay nda el y kama oran %51, enfeksiyon h z ise %5,6 olarak tespit edilmi ti. Ocak ay nda ise el y kama oran %93 e ç karken, enfeksiyon h z da %0 olarak bulundu. Bu veriler el y kama oran art n n enfeksiyon h z nda azalma sa lad n göstermektedir. El y kama al kanl klar n n artt r lmas na yönelik yap lan çal malardan biri de yo un bak m n de i ik yerlerine uyar tablolar n n as lmas d r. Khatib ve ark. 27, mekanik ventilatör tedavisi alan hastalarda elle kontaminasyona ba l enfeksiyöz komplikasyonlar önlemek amac yla, ventilatörlerin üzerine uyar tablolar n n as lmas sonucu, el y kama s kl n n %46 dan %92 ye ç kt n gözlemlemi lerdir. Bunun yan nda düzenli e itim programlar, yaz l bildiriler, ünitede yatak ba e itim, mektupla geri-bildirim (feed-back), teknik olanaklarla el y kaman n kolayla t r lmas el y kama al kanl n artt ran di er faktörler olarak de i ik çal malarda belirtilmi tir 5. Öte yandan yüksek riskli hastalar n tedavisi ile do rudan u ra lmad ve kontamine salg veya at klarla temas edilmedi i durumlarda, el y kaman n zorunlu olmad n dü ünen ara t rmac lar da vard r 27. Ayn çal mada, hastalarla t bbi nedenler d nda tokala ma gibi do rudan temas durumlar n n, enfeksiyon aç s ndan önemli bir yeri oldu u öne sürülmü tür 27. Khatib ve ark. yapt klar çal mada 27, günde 60 hasta ile temasta bulunan bir sa l k personeli için, her temas öncesi ve sonras el y kaman n pratik olarak mümkün olmad n öne sürmü lerdir. Ayr ca yap lan bir ara t rmada 31, el y kama konusunda performans kötü olanlara bireysel geri bildirimin, el y kama al kanl klar n n geli tirilmesi konusunda etkili oldu u ortaya konmu tur. Sonuç olarak, Sema Hastanesi Genel Yo un Bak m Ünitesi nde el y kama al kanl klar n n, literatürlerde ad geçen birçok merkezden 6,16 daha yüksek oldu u gözlenmi tir. Ortalama el y kama oran %73 olarak bulunmu tur. Bu oran n literatüre göre yüksek ç kma nedeni, hastanede bu konuda ulusal ve uluslararas hasta sa l ve güvenli i ile ilgili yap lan çal malar ve Enfeksiyon Komitesinin e itim programlar olarak gösterilebilir. Sa l k personeline gerekti i her durumda el y kama al kanl n n kazand r lmas, hasta sa l ile do rudan ili kili olan nozokomiyal enfeksiyonlar n önlenmesi aç s ndan son derece önemlidir. REFERANSLAR 1. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG, Munn VP, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121: Coello R, Glenister H, Fereres J, Bartlett C, Leigh D, Sedgwick J, et al. The cost of infection in surgical patients: a case-control study. J Hosp Infect 1993;25: Erbaydar S, Akgün A, Eksik A, Erbaydar T, Bilge O, Bulut A. Estimation of increased hospital stay due to nosocomial infections in surgical patients: comparison of matched groups. J Hosp Infect 1995;30: Edmond M. Antimicrobial resistance and other epidemiologic considerations in the intensive care unit. In: Ayres SM, Holbrook PR, Shoemaker WC (eds). Textbook of Critical Care. Philadelphia: WB Saunders Company 2000: Yorganc K, Çakmakç M. El y kama: Yo un bak m infeksiyonlar n önlemede etkin bir yöntem. Ulusal Travma Dergisi 1997;3: Yorganc K, Elker D, Kaynaro lu V. Bir cerrahi yo un bak m ünitesinde sa l k personelinin el y kama al kanl klar. Yo un Bak m Dergisi 2002;2: Özhan Elba N. Hastane enfeksiyonlar ve asepsi. In: Erdil F, Özhan Elba N, editors. Cerrahi hastal klar hem ireli i. 2. bask 1997;p: Nyström B. Impact of handwashing on mortality in intensive care: examination of the evidence. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15: Hugonnet S, Pittet D. Hand hygiene-beliefs or science? Clin Microbiol Infect 2000;6: Larson EL. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control 1995;23: Lynch P, Jackson MM, Cummings MJ, Stamm WE. Rethinking the role of isolation practices in the prevention of nosocomial infections. Ann Intern Med 1987;107: Nyström B. Impact of handwashing on mortality in intensive care: examination of the evidence. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15: Hugonnet S, Pittet D. Hand hygiene-beliefs or science? Clin 88

5 Yeni T p Dergisi A. R. Toraman 2009;26: ve ark. Microbiol Infect 2000;6: Steere AC, Mallison GF. Handwashing practices for the prevention of nosocomial infections. Ann Intern Med 1975;83: Albert RK, Condie F. Handwashing patterns in medical intensive care units. N Engl J Med 1981;304: Makay Ö, çöz G, Y lmaz A, Kolcu F. Yo un Bak m Çal anlar n n El Y kama Al kanl klar, Ulusal Travma Acil Cerrahi Dergisi 2008;14: Handwashing Liaison Group. Hand washing. BMJ 1999;318 (7185): Jarvis WR. Handwashing the Semmelweis lesson forgotten? Lancet 1994;344: Sproat LJ, Inglis TJ. A multicenter survey of hand hygiene practice in intensive care units. J Hosp Infect 1994;26: Blot S, Vandewoude K, Colardyn F. Hand hygiene in the ICU. Chest 2000; 117: Boyce JM, Pittet D. Morbidity and Mortality Weekly Report, October 25, 2002/ Vol.51/ NO.PR-16, Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC /SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force, Hospital of Saint Raphael New Haven, Connecticut 2 University of Geneva. Geneva, Switzerland. 22. Larson E, Mc Geer A, Quraishi ZA. Effect of an automated sink on handwashing practices and attitudes in high-risk units. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12: Pittet D, Mourouga P, Perneger T. Compliance with handwashing in a teaching hospital. Ann Intern Med 1999;130: Linares J, Sitges-Serra A, Garau J, Perez JL, Martin R. Pathogenesis of catheter sepsis: A prospective study with quantitative and semiquantitative cultures of catheter hub and segments. J Clin Microbiol 1985;21: Maki DG, Stolz SM, Wheeler S, Mermel LA. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of an antisepticimpregnated catheter: Randomised, controlled trial. Ann Intern Med 1997; 127: Raad I. Intravascular-catheter-related infections. Lancet 1998;351: Khatib M, Jamaleddine G, Abdullah A, Ibrahim Y. Handwashing and use of gloves while managing patients receiving mechanical ventilation in the ICU. Chest 1999;116: Thompson BL, Dwyer DM, Ussery XT, Denman S, Vacek P, Schwartz B. Hand-washing and glove use in a long-term-care facility. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18: Weeks A. Handwashing: Why I don t wash my hands between each patient contact. Br Med J 1999;319: Maury E, Alzieu M, Baudel JL, Haram N, Barbut F, Guidet B, et al. Alcohol-based handwashing agent improves hand washing. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21: Salemi C, Canola MT, Eck EK. Hand washing and physicians: how to get them together. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23: Yaz ma adresi : Dr. A.Ruhi TORAMAN Sema Hastanesi Maltepe/ STANBUL artoraman@semahastanesi.com.tr Yaz n n geldi i tarih : Yay na kabul tarihi :