GÜÇLENDİRİLMİŞ POLİETİLEN FİBRİLER ŞERİTİN PERİODONTAL SPLİNT AMAÇLI KULLANIMI

Transkript

1 Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 2, Sayı 1, 1999 GÜÇLENDİRİLMİŞ POLİETİLEN FİBRİLER ŞERİTİN PERİODONTAL SPLİNT AMAÇLI KULLANIMI Yrd.Doç.Dr. Nilgün Özlem ALPTEKİN* Yrd.Doç.Dr. Sema BELLİ** Dt. Tümay ÖZKAYA* ÖZET Genel olarak, restoratif dişhekimliğinde ve özellikle periodontal problemli dişlerin stablizasyonu amacıyla dişler splintlenmektedir. Dişlerin direkt stabilizasyonunda ve stabil hale getirilmesi esnasında restoratif rezinlerle birlikte teller, pinler ve kafes gridler kullanılmaktadır. Bu materyallerin restoratif rezine bağlanabilme özelliği sadece mekanik kuvvetler yardımıyla gerçekleşmektedir. Kompozit rezin veya akrilik rezin ve teller, pinler ve kafes gridler arasında oluşan aralık, kesme alanları oluşturma potansiyelindedir ve erken dönemde oluşan stres konsantrasyonu başarısızlığa neden olmaktadır. Son zamanlarda, dental rezinlere emdirilebilen, oldukça güçlü, yapışabilen, estetik, kolayca uygulanabilen bir materyal (woven ribbon) (Ribbond Bondable Reinforcement Ribbon, Ribbond". Seatle, WA) tanıtılmıştır. Dental splint amacıyla kullanılan bu materyal, oldukça ince polietilen fibrillerden oluşmuştur ve kilit şeklinde örgü yapıdadır. Geliştirilmiş modellerinde, polietilen fibrilleri kimyasal olarak değiştirmek amacı ile bu yapılara gaz-plazma uygulaması yapılmıştır. Plazma işleminin dental rezinler ve örgü şerit arasında yüksek düzeyde interfasiyal adhezyonu sağladığı belirtilmiştir ve kimyasal adhezivlerle ve kompozit rezinlerle kullanılan bu materyalin kırılmaya dirençli restorasyonlar için, gelecekte, alternatif bir tedavi olarak önerilebileceği iddia edilmiştir. Bu makalede iki olgu raporunda, görünür mavi ışıkla sertleşen kompozit rezinlerle birlikte kullanılan güçlendirilmiş polietilen fibriler şerifin periodontal splint olarak kullanımı gösterilmiş, bir yıllık klinik bulguları değerlendirilmiş ve yöntem tartışılmıştır. Anahtar Kelimeler: Güçlendirilmiş polietilen fibriler şerit, Periodontal splint GİRİŞ Restoratif dişhekimliğinde, özellikle perio dontal olarak problemli dişlerin stabilizasyonu için, splint uygulamaları yaygındır 4. Travmatik okluzyon, bruksizm gibi problemler, mobilitenin artmasına neden olmakta ve periodontal problemli dişlerdeki vertikal kemik içi cepler ve ataşman kaybını olumsuz yönde etkilemektedirler. Çiğneme ve yutkunma gibi, normal fizyolojik fonksiyonların bile diş mobilitesini olumsuz etkileyebileceği bilinmektedir. 12 Periodontal splintlerin; a) akut travma sonrasında mobiliteyi önle mek için, b) okluzal terapinin bir parçası olarak, c) dişlerin yer değiştirmesini önlemek, d) sekonder okluzal travmayı uzaklaştırmak SUMMARY Splinting teeth is a common practice in restorative dentistry, especially for stablizing periodontally involved teeth. Direct stabilization and stabilizing of teeth using an adhesive technique with restorative resins have been required the use of wires, pins or mesh grids. These materials could only mechanically lock arround the resin restorative and were not chemically integrated within the splint. The interface created within between the composite resin or acrylic resin and wire, pins or grio mesh had potential of creating shear planes and stress concentrations that would lead the prematüre failure. Recently a high strength, bondable, biocompatibl, esthetic, easily manuplated, woven ribbon (Ribbond Bondable Reinforcement Ribbon, Ribbond" Seatie, WA), that could be embedded into dental resins was introduced. This ribbon for dental splinting is made from very thin polyethylene threads that are woven with a planted lock-stitch design. It is then gas-plasma treated to chemically alter the polyethylene fibers so that they contain highly reactive to allow it to bond to resins during polymerization, The plasma treatment assures a high level of interfacial adhesion between dental resins and the woven ribbon. Two case report is presented in this paper, which Ribbona material was applied. One year clinical evatuation of the splint was also discussed. This reinforcement ribbon splinting material combined with chemical adhesive and composite resin provides the patient with a fracture-resistant restoration more durable than the most alternative spiinting materials in the past. Key Words: Reinforcement polyethylene fiber, Periodontal splinting. için kullanılması önerilebilir. Özellikle, hastanın mobiliteye bağlı rahatsızlığı olduğunda ve okluzal ve çiğneme kuvvetlerinin azaltılması gerektiğinde splint uygulaması daha önemli olmaktadır 6. Dişlerin stabil hale getirilmesi sırasında restoratif rezinlerle birlikte teller, pinler ve kafes gridler kullanılmaktadır. Ancak bu materyaller sadece mekanik olarak restoratif rezine bağlanabilme özelliğine sahiptir. Kompozit veya akrilik rezin ile, teller, pinler veya kafes gridler arasında oluşabilecek bir aralık, kesme alanları oluşturacak potansiyeldedir ve ortaya çıkacak stres konsantrasyonu erken dönemde başarısızlığa neden olacaktır. Günümüzde, örgü şerit isimli (woven ribbon) (Ribbond Bondable Reinforcement Ribbon, Ribbond". Seatfe, WA) yeni bir malzeme sunulmuştur. Örgü şerit, kompozit rezin veya akril ile birlikte * S.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Periontoloji A.D. ** S.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi A.D. 10

2 C.Ü. DİŞHEKİMLİGİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2. SAYI: 1 kullanılmaktadır. Oldukça güçlü, biyolojik olarak zararlı olmayan, ışığı geçirebilme özelliğinde, estetik ve kolayca uygulanabilen, bir materyaldir. Ayrıca, polietilen fibriller şerit, kilit yapıda dağılım gösterir; kafes şeklinde, çapraz bağlanma özelliğindedir (Resim 1). konulmuş, G.A, isimli hastanın, alt çene sol lateral dişin klinik olarak mobilitesi değerlendirildi 3 ve "2." derece olduğu saptandı. Periapikal radyografta, dişin distal bölgesinde apikal üçlüye kadar ulaşan vertikal kemik kaybı vardı (Resim 2a). Resim 1: Kilit yapıda dağılım gösteren, kafes şeklinde, çapraz bağlanma özelliğinde olan polietilen fibriller şerit (Ribbond Bondable Reinforcement Ribbon, Ribbond". Seatle, WA). Kesilirken ve uygulanırken şekil ve boyut olarak değişiklik göstermeyen örgü şeritin kalınlığı 0.4mm.'dir ve 1mm., 2mm., 3mm., 4mm., ve 9mm. eninde değişik boyutlarda pazarlanmaktadır. Ancak, polietilen fibriller, plazma ile pürüzlendirilmeden ve aktive edilmeden, dental rezinlerle kimyasal olarak bağlanamazlar. Bu nedenle, öncelikle plazma uygulanarak polimerik hibrit oluşturulur ve böylece hibrit yapı, dental rezinlere inter-fasiyal bağlanmayı yüksek düzeye getirerek gelen kuvvetleri taşıyabilecek gücü arttırır 7. Bu yeni materyalin; a) Periodontal splint olarak, b) Endodontik post ve korları direkt olarak yapıştırmak, c) Direkt köprü uygulamak, d) Ortodontik tutucuları yapıştırmak, e) Kompozit rezin restorasyonları ve overdenture protezleri güçlendirmek, f) Kırılmış köprü ve protezleri tamir etmek amacıyla kullanılabileceği üretici firma tarafından bildirilmiştir (Ribbond Bondabie Reinforcement Ribbon, Ribbond" Seatle, WA). Bu makalede, iki periodontitis olgusunda, görünür mavi ışıkla sertleşen kompozit rezinlerle birlikte kullanılan güçlendirilmiş polietilen fibriler şeritin periodontal splint olarak uygulanımı gösterilmiş ve bir yıllık klinik bulgular ile bu yöntem değerlendirilmiştir. OLGU1: S.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı'na başvuran ve periodontitis teşhisi Resim 2a: Alt sol lateral dişteki vertikal kemik kaybının periapikal radyograftaki görüntüsü (Olgu 1). Resim 2b: Alt anterior dişlerin Ribbond splint yapıldıktan hemen sonra radyografik görünümü (Olgu 1). Resim 2c: Alt anterior dişlerdeki Ribbond splintin 1 sene sonra radyografik görünümü (Olgu1) Klinik olarak periodontal sonda(williams, Hue Friedy) üe değerlendirildiğinde, alveoler kemik kaybının dişin distobukkalinde apikale doğru uzandığı saptandı. Apikal bölgedeki yan kanallar aracılığı ile pulpanın enfekte olma riski nedeniyle, kanal tedavisinin yapılmasına karar verildi. Ayrıca, periodontal cerrahi işlemden önce, dişlerin stabilizasyonu amacıyla ligatür tellerle basit splint yapıldı. Kanal tedavisi ve geçici splint uygulandıktan sonra, sulkuler insizyonlar yapılarak mukoperiosteal flep kaldırıldı, granülamatöz doku uzaklaştırıldı ve kök yüzeyi düzleştirildi, rezorbe olabilen kemik grefti (kalsiyum karbonat, doğal mercan esaslı) uygulandı ve vertikal matris sütürlar ile flepler adapte edildi. Cerrahi işlemden sonra geçici splintler değiştirilerek güçlendirilmiş polietilen fibriler şerit ile periodontai splint yapımına karar verildi. Direkt uygulama avantajı olan bu sisteme göre, öncelikle alt kanin-kanin dişleri arasında yaklaşık 0.5 mm. derinliğinde, 2 mm genişliğinde bir oluk açıldı (Resim3). Resim 3: Alt çene kanin-kanin dişlerinin lingual yüzeyinde, 2mm. genişliğinde açılan oluk (Olgu 1). 11

3 C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 1 Set içinde yeralan alüminyum folyo yaklaşık 2mm genişliğinde kesildi. Elde edilen folyo, dişler üzerinde hazırlanan oluk boyunca yerleştirildi ve böylece kullanılacak olan güçlendirilmiş polietilen fibriler şeritin boyu tespit edildi. Genişliği 2mm. olan güçlendirilmiş polietilen fibriler şerit seçildi ve üretici firmanın önerdiği şekilde pamuklu eldivenler kullanılarak, folyoya uygun uzunlukta kesildi (Resim 4) Bonding işlemlerine kadar herhangi bir kontaminasyona engel olmak amacı ile güçlendirilmiş polietilen fibriler şerit kapalı bir ortamda saklandı. Splint uygulanacak bölge açıkta kalacak şekilde Rubber-dam yerleştirildikten sonra, dişler fosforik asit jeliyle 30 sn. kadar pürüzlendirildi. Daha sonra hava-su spreyi ile 10 saniye kadar yıkandı ve kurutuldu. Bağlayıcı ajan (Photobond Cavex Kuraray Co. Ltd. JAPAN.), asitle pürüzlendirilen yüzeylere, fırça ile uygulandı, hafif hava spreyi ile inceltildi ve 20 saniye görünür mavi ışık ile polimerizasyonu sağlandı. Örgü polietilen fibriler şerit, akıcı kıvamda bir kompozit materyal (Star-flow Danville Material SUNRAMON CA USA) ile ıslatıldı ve bir siman camı üzerine presel yardımı ile taşındı. Fazla materyal şerit üzerinden temiz bir peçete ile uzaklaştırıldı. Kaviteye yerleştirilene kadar kapalı bir ortamda bekletildi. Resim 5: Olgu 1 'in periodontal splint tamamlandıktan sonraki klinik görüntüsü. Bir yıl sonra yapılan klinik ve muayenede, fiber splintin stabilizasyonunun iyi olduğu saptandı (Resim 2c). Akıcı kompozit restoratif materyalin aşınmasına bağlı Ribbond'un bazı bölgelerde açığa çıktığı ve ayrıca restoratif kompozit materyalin çeşitli faktörlere bağlı renklendiği tespit edildi (Resim 6). Açığa çıkan Ribbond tekrar akıcı kompozit restoratif materyal ile kaplandı ve polisaj işlemleri yapıldı. Resim 4: Güçlendirilmiş polietilen fibriler şeritin dişlerde açılan oluğun uzunluğuna göre ölçülen alüminyum folyo boyutunda kesilip hazırlanışı. Dişte hazırlanan oluklar içine şırınga ile aynı akıcı kompozit materyalden yerleştirildi ve güçlendirilmiş polietilen fibriler şerit bir presel yardımı taşındı. Hazırlanan oluğa siman fulvarları ile yükseklik yapmayacak şekilde yerleştirildi ve fazlalıklar alındıktan sonra, her bir dişe 40 saniye süre ile ışık uygulandı. İnce grenli elmas frezler ve polisaj lastikleri ile bitirme işlemleri tamamlandı, rubber-dam kesilerek uzaklaştırıldı ve tekrar periapikal film alındı (Resim 2b), (Resim 5). Resim 6: Periodontal splintin 1 yıl sonra klinik görüntüsü (Olgu 1). OLGU 2: S.Ü.Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı'na başvuran ve lokalize periodontitis teşhisi konulan S.E isimli hastanın üst sol lateral dişinde 2. Derece mobilite ve distalinde radyolojik olarak alveolar kemik kaybı vardı, (Resim 7a). Klinik olarak periodontal sonda ile yapılan değerlendirmede, vestibülde de kemik kaybı olduğu saptandı. Mevcut defektin kemik grefti ile tedavisi amaçlandı ve önceki olguya benzer olarak, dişlerin sabitlenmesi amacı ile üst kanin-kanin arası dişlere splint yapılmasına karar verildi (Resim 7b), (Resim 8). Hasta iki ay sonra kapanışa bağlı restoratif materyalin aşınması ve Ribbond'un açığa çıkması şikayeti ile geldi. Kapanış değerlendirildikten sonra, daha derin bir oluk açıla- 12

4 C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 rak ribbon splint yenilendi. Bir yıllık klinik gözlemlerde, splintin stabilizasyonu sağladığı (Resim 7c) ancak hastanın kötü oral hijyenine bağlı restoratif kompozit materyalin renklendiği gözlendi (Resim 9). Resim 7a: Üst sol lateral dişteki alveoler kemik kaybı (Olgu 2). Resim 7b: Üst anterior dişlerin splintten hemen sonra radyografta görüntüsü (Olgu 2). Resim 7c Üst anterior dişlerin splint tamamlandıktan 1 sene sonra radyografik görünümü (Olgu 2). Resim 8: Periodontal splintin klinik görüntüsü (Olgu 2). Resim 9: Periodontal splintin 1 yıl sonra klinik görüntüsü (Olgu2). TARTIŞMA Diş mobilitesi, prognozu belirleyen önemli bir klinik parametredir ve bu nedenle, dişlerin stabilizasyonu için splintlenmesi önemlidir. Dişlerin stabil CİLT: 2, SAYI: 1 hale gelebilmesi için adheziv tekniklerle birlikte teller, pinler ve kafes gridlerden yararlanılmaktadır. Ancak, bu materyaller rezin restorasyonla sadece mekanik olarak bağlanabildiğinden kırılma alanları oluşturmaktadır. Son yıllarda güçlendirilmiş polietilen fibriler şeritlerin in vitro ve in vivo şartlarda yapılan değerlendirilmelerinde, oldukça olumlu sonuçlar elde edilmiştir ve bu materyalin periodontal endodontik, ortodontik ve protetik amaçlı kullanımları yaygınlaşmaktadır. 7 Bu çalışmada iki olguda güçlendirilmiş polietilen fibriler şerit kullanılmış ve değerlendirilmiştir. Bir yıl sonunda klinik muayene sonucu splintlerin stabil kaldığı, normal splintlere benzer fonksiyon gördüğü tespit edilmiştir. Splintlerde herhangi bir kırılma kaydedilmemiş ve hastalarında estetik olarak oldukça tatmin oldukları gözlenmiştir. Ramos ve ark. 8 polimetil metakrilata gömülmüş olan güçlendirilmiş polietilen fibriler şeritin fiziksel özelliklerini laboratuar şartlarında test ettiklerinde kırılmaya direncin.daha yüksek olduğunu saptamışlardır. Güçlendirilmiş örgü polietilen fibriler şeritin akrilik rezinle birlikte, geçici restoratif materyal olarak uygulandığı bir çalışmada da, bu materyalin kırılmaya karşı daha fazla dirençli olduğu rapor edilmiştir. Kırılma meydana geldiğinde de, fraktür hattının polietilen fibrile ulaşmadığı ve bozulmadan kaldığı saptanmıştır. 9 Strassler ve ark. 10 toplam 64 dişe periodontal splint (n=30), kompozit rezin ile köprü gövdesi (n=34) ve ortodontik yer tutucu (n=8) olarak, güçlendirilmiş polietilen fibriler şeriti adheziv rezinle birlikte uygulamışlar ve ortalama olarak 12 ile 40 ay süresince takıp ettiklerinde, materyal ve adheziv rezin arasında ayrılma ve dişte çürüklerin görülmediğini saptamışlardır. Hornbrock ve Hasytings 5 24 olguda 12 aylık süre içerisinde klinik olarak güçlendirilmiş polietilen fibriler şerit ile birlikte uygulanan rezin restorasyonların kırılmaya direncinin daha yüksek olduğunu rapor etmişlerdir. Strassler ve Serio 11 periodontal problemli bir olguda plazma uygulanarak güçlendirilmiş polietilen fibriler şeriti görünür mavi ışıkla polimerize olan kompozitle birlikte uygulayarak, bunun splint materyali olarak bir alternatif olabileceğini göstermişlerdir. Güçlendirilmiş polietilen fibriler şerit periodontal amaçla kliniklerimizde henüz uygulanmaya başlanmıştır. 1 yıllık klinik gözlemlerde, bu iki olguda splintin başarılı olarak stabilizasyonu sağladığı kaydedilmekle birlikte, 2. Olguda, yetersiz oluk açılması ve oldukça örtülü kapanışa bağlı, Ribbond'un yer yer açığa çıktığı gözlenmiş, 2. ayda splint daha derin oluk açılmak sureti ile yenilenmiştir. Ribbond üreticileri dişte preparasyon gerekmedi- 13

5 C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 mediğini belirtmekle birlikte, biz özellikle üst kesici dişlerin palatinal yüzeylerinde uygulanması sırasında oluk açılmasının splintin klinik başarısı açısından gerekli olduğu kanısındayız. 1 yıllık klinik bulguda, her iki olguda da oral hijyenin yeterli sağlanamaması ve hastaların çay ve sigara alışkanlıklarına bağlı şeriti saran rezin materyalde renklenmeye rastlanmıştır. Kompozit ve rezin esaslı materyallerin kahve, sigara ve çay ile renklendiği daha önceki çalışmalarda rapor edilmiştir. 2 Klinik bulgularımız bunu desteklemektedir. Bu nedenle rezin splint uygulanacak hastalarda oral hijyen motivasyonuna önem verilmelidir. Kompozit ve rezin esaslı materyallerin aşınmaya meyilleri bugüne kadar yapılan pekçok çalışmalarda belirtilmiştir. Özellikle inorganik doldurucuların az olması, restoratif materyali aşınmaya karşı daha dirençsiz hale getirmektedir. 1 Burada sunulan klinik olgularda 1 yıl sonunda Ribbond'un yer yer açığa çıktığı gözlenmiştir. Bunun sebebinin yine kullanılan akıcı kompozit materyalin aşınması nedeni ile olduğunu düşünmekteyiz. Bu çalışmada bir güçlendirilmiş polietilen fibrilin periodontal splint amacı ile kullanıldığı iki olgu sunulmuş ve 1 yıllık klinik bulguları değerlendirilmiştir. Henüz kullanıma başlanan bu uygulama için iki olguda değerlendirme yetersiz kalmaktadır. Daha fazla olguda, daha uzun klinik takipler, materyalin klinik avantajları ve dezavantajlarının tespiti açısından faydalı olacaktır. CİLT: 2, SAYI:1 KAYNAKLAR 1. Abidin MZ, Aziz RA. Wear of materials used in dentistry: A review of the literatüre. J. Prosthet Dent. 1990; 63: Belli S, Tanrıverdi S, Şen BH. Üç farklı laminate veneer materyalinin dentine bağlanma dayanımlarının in vitro olarak in celenmesi. S.Ü Diş Hek Fak Derg. 1996; 6(1 ): Grant DA, Stern IB, Listgarten MA. Periodontics. St. Louis. The C.V. The Mosby Co, 1988; Grant DA, Stern IB, Listgarten MA. Periodontics. St. Louis. The C.V. The Mosby Co, 1988; Hornbrook DS, Hastings JH. Use of bondable reinforcement fiber for post and core build-up in an endodontically trea ted tooth: Maximizing strength and aesthetics. Practical Perio dontics and Aesthetic Dentistry. 1995; 7: Lemmerman K. Rationale for stabilization. J. Periodontol 1976; 47; Miller TE. A new material for periodontal splinting and orthodontic retention. Compend Cond Educ. Dent. 1993; 14: Ramos V Jr, Runyan DA, Christensen LC. The effect of plasma treated polyethylene fiber on the fracture strength of poly-methyl methacrylate. J. Prosthet Dent 1996; 76: (6) 9. Samadzadeh A, Aboushala, A, Kugel G. A comparison of fracture strenghts of PMMA and resin-based restorations reinforced with plasma-teated vvoven polyethylene fiber. J Dent Res 1996; 75(Spec Issue): 64. (Abstr.) 10 Srassler HE, LoPresti J, Scherer W, Rudo D. Clinical evaluation of a vvoven polyethylene ribbon used for splinting. Esth Dent Update 1995; 6: Strassler HE, Serio FG. Stabilization of natural dentition in periodontal cases using adhesive restorative materials. Periodontal Insights. 1997; 1: VVaerhaug J. Justification for splinting in periodontal therapy. J Prosthet Dent 1969; 22: Yazışma Adresi: Yrd.Doç.Dr. Nilgün Özlem ALPTEKİN S.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı Kampüs/KONYA 14