BURUN - SİNÜS HASTALIKLARI

Transkript

1 BURUN - SİNÜS HASTALIKLARI Sinüzit, paranasal sinüs mukozasının inflamasyonudur. Paranasal sinüs mukozası nasal kavite mukozasının bir devamı olduğu için sinüzit genellikle rinitle beraberdir ve rinitin paranasal sinüslere yayılması ile meydana gelir. Patogenez Paranasal sinüslerde infeksiyon gelişmesi sinüs fizyolojisindeki bazı değişiklikler sonucu oluşur. Sinüs ostiumunun obstrüksiyonu silialarda fonksiyon bozukluğu sinüs içinde sekresyon birikimi, infeksiyon gelişiminde önemli patolojilerdir. Sinüs ostiumunda meydana gelen bir obstrüksiyon hipoksik bir ortamı meydana getirerek hem ciliaların fonksiyonunu bozar hem de sinüs içinde sekresyon birikimine neden olarak bakteri üremesi için uygun bir ortam oluşturur. Submukozaya bakteri invazyonu olduğunda polimorf nötrofil, mast hücresi ve lenfosit göçü oluşur. Histamin ve prostaglandin gibi kimyasal mediatörlerin salınması vasodilatasyon ve ödeme yol açar. Sekresyon artıp oksijen saturasyonu düştükçe nötrofillerin fagositoz özellikleri azalır, daha çok kimyasal mediatör salgılanır ve ATP seviyesi düşerek cilialann fonksiyonunu bozar. Bu akut dönem 3 hafta içinde tedavi edilirse reversibldir. 5 haftadan sonra normal ciliaların yerine konnektif doku almaya başlar. Bu subakut dönemin başlangıcıdır. Subakut dönemde 3 ay içinde uygun tedavi yapılırsa normal fizyolojiye dönüş olur. 3 aydan fazla süren inflamasyon kronik döneme girer. Bu dönemde konnektif doku proliferasyonu, squamöz metaplazi, lenfatik ve venöz obstrüksiyona bağlı ödem ve ödemin uzun süre devam etmesiyle subepitelyal fibroz doku ve kollajen birikimiyle kalıcı polipoid değişiklikler oluşur. Predispozan Faktörler Sinüzit gelişmesini kolaylaştıran lokal veya sistemik bazı faktörler vardır. En sık üst solunum yolu infeksiyonlarında veya inflamasyonla seyreden diğer allerjik ve vazomotor rinit mukozada inflamasyonla iltihabın beş evresindeki patofizyolojik olaylar nedeniyle medyatör salınımı, ödem, sekresyon artışı,ödem oluşturur. Bu mukosiliyer aktiviteyi engeller veya durdurur. Özellikle bu sinüs ostiumu çevresinde mukozal ödem oluşması obstruksiyona, drenaj bozukluğuna, staza ve sekonder bakteryel infeksiyona yani rinosinüzite yol açar. Bunun dışında dental infeksiyonlar sinüs içine geçerek sinüzit yaparlar. Travma nedeni ile oluşan ostiomeatal kompleks patolojiler septal patolojiler, nasal polip, yabancı cisimler, nasal tamponlar, tümörler ostiumu tıkayarak patogenezi başlatabilirler. Yüzme veya uçakla seyahat esnasında oluşan basınç değişiklikleri sinüs ostiumu çevresinde ödem oluşturarak tıkanıklık yapabilirler. Koanal atrezide burnun drenaj bozuklugu predispozan bir faktördür. İmmotil cilia sendromu ve cilier fonksiyonu bozan başka hastalıklar sinüzite yol açarlar. Sistemik faktörler arasında malnutrisyon, steroid tedavisi, kontrol edilemeyen diabet, kemoterapi, immün sistem bozuklukları, AIDS sayılabilir. 134

2 Mikrobiyoloji Sinüzitin tedavisinde kullanılan antibiyotik genellikle ampirik olarak seçilir. Ancak hastanın genel durumunun çok bozuk olduğu ve kullanılan antibiyotiğe cevap vermeyen vakalarda sinüs kültürü yapılabilir. Akut sinüzitte en sık karşılaşılan bakteriler gram pozitif organizmalardır. Streptococcus pnemonia, Haemophylus influenza, Branhamella Catarrhalis, Staphylococcus aerus, streptococcus pyogenes, akut sinüzitlerin çoğundan sorumlu organizmalardır. Çocuklarda ve kronik sinüzitte bunlara ilave olarak gram negatif flora sık görülen etkenlerdir. Kronik sinüzitte bu etkenler dışında anaerob Bacteroides, Veillonella, Rhinobacterium gibi anaeroblar da akut sinüzite göre daha sık oranda karşımıza çıkarlar. Özellikle immün supresif hastalarda aspergillus, mucormycosis, coccidiomycosis gibi mantar enfeksiyonlan da sinüzite yol açabilirler. En sık Aspergillus fumigatus görülür. Bunların teşhisleri biopsi ile konur. Semptomlar Sinüzitin semptomları tutulan sinüse ve hastalığın dönemine bağlıdır. En sık görülen semptom bir üst solunum yolu infeksiyonunu takiben ortaya çıkan ağrıdır. Ağrı akut sinüzitin önemli bir semptomudur. Kronik sinüzitler genellikle ağrıya yol açmazlar. Sinüzit ağrısı hafif veya şiddetli olabilen, sürekli, pulsasyon göstermeye meyilli, başı öne eğme, alkol alımı ve menstruasyon ile artan bir ağrıdır. Ağrının lokalizasyonu tutulan sinüs ile ilgili bilgi verebilir. Maksiller sinüzitte ağrı yanaklarda, zigoma üzerinde, üst dişlerde hissedilir. Frontal sinüzitte alın ve göz çevresinde ağn olur. Etmoiditte gözlerin arasında ve arkasında hissedilir. Sfenoid sinüzit genellikle bir pansinüzitle beraber olur ve ağrının vertex veya oksipital bölgeye yayılmasına neden olur. İzole sfenoid sinüzitde immünsüpressif hastalarda bakteriyel veya mantar infeksiyonu ile ortaya çıkabilir. Frontal sinüzitte sabahları daha şiddetli olan agrı gün boyunca daha azalır. Sinüzitin kendi ağrısı dışında kas ağnlarına da neden olabileceği akılda tutulmalıdır. Akut sinüzitte genellikle unilateral veya bilateral mukopürülan bir akıntı mevcuttur. Genellikle orta mea ve alt meada yerleşen bu akıntı postnasal bölgeye akarak boğaz ağrısı ve öksürüğe neden olabilir. Ancak ostiumlann tıkalı olması nedeniyle nasal kavitede sekresyon bulunmayabilir. Bunun dışında burun tıkanıklığı ve ateş ya da halsizlik gibi sistemik belirtiler akut sinüzitte çoğu zaman mevcuttur. Kronik sinüzitte akut alevlenmeler dışında genellikle ağrı olmaz. Az miktarda mukopürülan akıntı olabilir. Hastalar burun tıkanıklığından şikayet ederler. Bu bazen sinüzite baglı polip oluşumuyla ilgili olabilir. Koku ve tat duyusu azalmıştır. Maksiller etmoid ve frontal sinüslerin ostiumları birbirine çok yakın oldugu için hepsi birden tutulabilir ve ostiomeatal kompleks yoluyla infeksiyon birinden diğerine kolaylıkla yayılabilir. Tüm sinüslerin tutuldugu duruma pansinüzit denir (sağ ya da sol şeklinde belirtilmelidir). Paranasal sinüs infeksiyonlarında teşhis anamnez ve fizik muayene bulguları ışığında radyoloji ve bazı vakalarda kültür ile konur. Anterior rinoskopide mukozal ödem hiperemi ve nasal sekresyon dikkati çeker. Sekresyonun lokalizasyonu tutulan sinüs hakkında bilgi verebilir. Anterior rinoskopide sinüsite yol açabilecek septal patolojiler, yabancı cisimler veya başka predispozan faktörlere de dikkat edilmelidir. Oral kavite ve orofarinks muayenesinde postnasal akıntı not edilmelidir. Yanaklar, frontal bölge, orbitanın medial kısımları palpe edilerek hassasiyet olup olmadığı araştırılmalıdır. Nasofarinks; adenoid hipertrofisi, tümör, koanal atrezi, postnasal akıntı 135

3 yönünden incelenmelidir. Sinüzitle beraber otitis media olabileceği düşünülerek kulak muayenesi ihmal edilmemelidir. Transilluminasyon maksiller ve frontal sinüs için uygulanabilir ancak sık başvurulan bir yöntem değildir. Yanlış pozitif sonuçlar verebilir. Topikal anestezi ve dekonjesyonu takiben yapılan nasal endoskopi teşhisde önemli bir rol oynar. Akut sinüzitte düz grafiler çok faydalıdır. Ancak % 50 oranında yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuç verebilir. Mukozal kalınlaşma, hava-sıvı seviyesi, veya tam opaklaşma akut sinüzitin radyolojik bulgulandır Maksiller sinüs water s grafisi ile degerlendirilirken frontal ve etmoid sinüsler Caldwell grafisi ile daha iyi görülürler. Lateral sinüs grafisi, sfenoid sinusu görmede faydalıdır. Kronik sinüzitte düz grafilerde en çok görülen bulgu mukoza kalınlaşmasıdır. Uzun süren kronik inflamasyonun ortaya çıkardığı osteitik değişikliklere bağlı olarak kemikte kalınlaşma görülebilir. Hava sıvı seviyesini görebilmek için grafileri baş yere dik pozisyonda iken çekmek gerekir. Maksiller, frontal ya da sfenoid sinüste görülebilir. Hava-sıvı seviyesi akut sinüzitin bulgusu olduğu gibi travmaya bağlı hemoraji sonucu da olabilir. Dik pozisyonda iken hava-sıvı seviyesi varsa bu yatar pozisyonda çekilen grafilerde sinüsin opak görünmesine neden olur. CT, paranasal infeksiyonların teşhisinde çok önemli bir yer almıştır. Koronal planda çekilen CT lerde hem sinüsün durumuna hem de kemik doku ile ilgili patolojileri çok iyi görmek mümkündür. CT tedavinin planlanmasında da önemli rol oynar. Sinüs kültürü hastanın genel durumunun çok bozuk olduğu veya kullanılan antibiyotiğe yeterli cevabın olmadığı durumlarda endikedir. Tedavi Sinüzit tedavisi medikal ya da cerrahi olarak yapılabilir. Akut sinüzitler genelde medikal tedaviye iyi yanıt verirler. Antibiyotikler, medikal tedavinin en önemli parçasıdır. Genellikle oral olarak verilir. Amoksilinklavulanik asit kombinasyonu, Cefaclor, Trimetoprim-sulfometoksazol (Akut sinüzitte etken olan mikroorganizmaların çoğuna etkili droglardır. Antibiyotik terapisi başladıktan sonra saat içerisinde genellikle klinik düzelme başlar. Ancak antibiyotik alımı semptomlar azaldıktan sonra en az 7 gün daha devam ettirilmelidir. Yani tedavi süresi en az 10 gün hatta 2 hafta olmalıdır. Erken kesilen antibiyotik semptomların yeniden ortaya çıkmasına ve kronik sinüzite neden olabilir. Dekonjestanlar, sinüs ostiumun açılmasında rol oynayarak sinüzit tedavisinin önemli bir kısmını oluştururlar. Topikal veya sistemik olarak kullanılabilirler. Topikal kullanım ardarda 5 günden daha uzun sürmemelidir. Antihistaminikler sinüzit tedavisinde sıklıkla kullanılırlar. Ancak sekresyonlan yoğunlaştınp drene olmasını zorlaştırabilirler. Bu nedenle allerjinin predispozan faktör oldugu sinüzitlen dışında tercih edilmemelidirler. Analjezikler, sekresyonlann inceltilmesi için mukolitikler, ortamın nemlendirilmesi ve serum fizyolojikle nasal irrigasyon medikal tedavinin diğer kısımlarını oluştururlar. Cerrahi tedavi akut sinüzitlerde genellikle gerekmez ancak kronik sinüzitlerde, komplikasyonlu vakalarda ve medikal tedaviye cevap vermeyen vakalarda ayrıca füngal sinüzitlerde sık başvurulur. Sinüzit tedavisi konusunda fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi ile önemli adımlar atılmıştır. Ön sinüslerde ostiumların açıldığı ostiomeatal kompleksteki tıkanıklık kaldırılır, mukosilyer drenaj sağlanır. Anatomik patolojiler de cerrahi olarak düzeltilmelidir. 136

4 Çocuklarda Sinüzit Doğumda sadece maxiller ve etmoid sinüsler mevcuttur. Çocukluk çağı boyunca da klinik önemi olan sinüsler bunlardır. Çocukların sık sık üst solunum yolu infeksiyonu geçirmesi sinüzit ihtimalini de beraberinde getirir. Ayrıca adenoidit, yabancı cisim, koanal atrezi, Kartagener sendromu veya kistik fibröz gibi kongenital hastalıklar çocuklarda sinüzit ihtimalini arttırır. Çocuklarda teşhis koyarken anamnez ve fizik muayene daha önemlidir. Radyografiler büyük çocuklarda çekilebilir. Sinüzit semptomları çocuklarda erişkine göre bazı farklılıklar gösterir. Ağrı erişkinlere göre daha geri plandadır. Ön plana geçen semptom persistan mukopürülan akıntıdır. Bu akıntının rinit veya kronik adenoidite bağlı olabileceği de akılda tutulmalıdır. Sinüziti olan çocuklar erişkinlerden daha sık olarak larenjit, kronik öksürük (özellikle geceleri) ve halitosisle klinik belirti verirler. Radyografilerde mukozal kalınlaşma opasifikasyon sık görülmesine rağmen teşhisteki rolleri erişkinlerdeki kadar fazla değildir. Yüzde ve orbitada selülit, otit gibi komplikasyonlar erişkinlerden daha sık ortaya çıkar. Tedavide antibiyotikler yine önemli rol oynarlar. 2 yaşından büyük çocuklarda dekonjestan verilebilir. Analjezikler eklenebilir. Tedaviye cevap vermeyen vakalarda cerrahi drenaj gerekir. Bu amaçla antral lavaj yapılabilir. Antrostomi açılmasına karar verilirse (lavajla düzelmeyen vakalarda) nasolakrimal duktusa zarar vermemek için biraz arkadan açılmalıdır. Etmoid sinüzitlerde cerrahi tedavi, ciddi komplikasyonlarda endikedir. Fungal İnfeksiyonlar Paranasal sinüslerin fungal infeksiyonları çok nadirdir. Ancak immünsupresif hastalarda diabetik ketoasidozda antibiotik ve steroid tedavisine bağlı immün değişikliklerde veya derin granülositopeni gibi durumlarda görülebilirler. Paranasal sinüslerde en sık infeksiyon yapan fungus Aspergillus fumigatus tur. Aspergillus infeksiyonunun noninvaziv formunda genellikle sinus dışına yayılım yoktur. Sebebi açıklanamayan ateş, yüzde hassasiyet, koyu bir rinore vardır. Radyografik bulgular spesifik değildir. Caldvvell-Luc prosedürü ile prognoz iyidir. İnvaziv tipinde çabuk bir şekilde orbital ve intrakranyal yayılım yapabilir. Debridman ve sistemik amfoterisin B tedavide verilir. Paranasal sinüsleri tutan diğer bir fırsatçı fungal infeksiyon Mucormycosis dir. Mucor mantarlan oral florada bulunurlar. İmmünsupresse hastalarda diabetik ketoasidozda patojen hale geçerler. Hastalar (özellikle diabetik ketoasidozu olanlar) baş ağrısı, yüzde ödem, proptosis ve mental durum bozukluğu ile başvururlar. Mucormycosis damar duvarlarını penetre ederek tromboz ve nekroza yol açarlar ve bu yolla yayılırlar. En karakteristik bulgu tromboze, siyahlaşmış konkalardır. Birkaç gün ve haftada ölüme neden olabilirler. Teşhis genellikle biopsi ve kültür ile konur. Tedavisi tüm nekrotik dokuların debridmanı gerekirse orbital exenterasyon ve amfoterisin B verilmesidir. Granulomatöz İnfeksiyonlar Tüberküloz, sarkoidoz, Wegener granülomatozu, sifiliz, rhinoskleroma gibi granulomatoz infeksiyonlarda seyrek olarak paranasal sinüsleri tutulabilir. Her birinin teşhis ve tedavisi spesifik olarak yapılır. 137

5 SİNÜZİT KOMPLİKASYONLARI Akut sinüzitin en sık komplikasyonu kronik sinüzittir. Sinüs dışı komplikasyonlar akut sinüziti ya da kronik sinüzitin alevlenme dönemini izleyebilir. Orbital Komplikasyonlar Orbita, paranasal sinüslere olan yakınlığı nedeniyle bu bölgenin enfeksiyonlarından sık etkilenir. Orbital yayılım çocuklarda daha sık görülür. Bunun nedeni çocukların daha sık üst solunum yolu infeksiyonu geçirmesi, sütür hatlarında açıklık olması olabilir. Orbital komplikasyona en sık etmoid sinüzit neden olur. Ancak diğer sinüslerden de yayılım olabilir. Orbitaya yayılım kemikten direkt yolla olabileceği gibi vasküler veya nöral yapılar aracılığı ile de olabilir. Orbital tutulum değişik klinik tablolara yol açabilir. Göz kapakları selüliti: Genellikle etmoidite bağlıdır ve genellikle genç yetişkinlerde görülür. Göz kapaklarında ödem ve hiperemi vardır. Kapaklar aralandığında göz hareketlerinin, konjunktivanın ve görme fonksiyonunun normal olduğu gözlenir. Tedavisi sistemik antibiyotikle yapılır. Orbital selülit: İnfeksiyonun orbital yağ dokusuna ve etrafındaki kaslara yayılımı sonucu olur. Abse oluşumu yoktur. Orbital damarlara ve optik sinire de yayılım olabilir. Göz çevresinde şiddetli agrı vardır. Göz kapaklan aralandıgında, göz propitoze, konjunktiva ödemli, göz hareketleri yetersizdir. Görmede azalma vardır. Kavernöz sinüs trombozuyla karışabilir. Papillödem yokluğu ayıncı tanıda önemlidir. Ayrıca kavernöz sinüs trombozunda bulgular sıklıkla iki taraflıdır. Tedavisi yoğun parenteral antibiyotikle olur. Tedavi edilmezse orbital abse ya da kavernöz sinüs trombozu gelişebilir. Subperiostal abse: Orbital perostun altında pürülan materyal birikmesidir. Bazen sinüs enfeksiyonu teşhis edilemez. Bulbus hareketleri sınırlı ve ağnlıdır. Laterale deplase olabilir. Optik sinire baskı ile görmede bozulma olabilir. Teşhiste CT faydalı olabilir. Tedavisi external drenajla olur. Orbitanın üst-iç kadranına insizyon yapılarak abseye ulaşana kadar periost kemikten ayrılır. Abse boşaltılır ve parenteral antibiyotik verilir. Orbital abse: Orbita içinde pürülan materyal toplanmasıdır. Proptosis, kemosis, oftalmopleji ve görmede azalma vardır. Genel durum iyi değildir. Teşhiste CT önemlidir. Tedavisinde infekte sinüsün drenajı (frontal sinüs trefinasyonu ya da etmoidektomi) ve orbital absenin drenajı gereklidir. Genellikle abse lamina papirasea yakınında veya frontal sinüs tabanındadır. Ancak daha yaygın absede yeterli drenaj için daha geniş açmak gerekebilir. Bir dren yerleştirilip parenteral antibiyotik verilmelidir. Kavernöz sinüs trombozu: İnfeksiyonun venöz damarlar yoluyla kavemöz sinüse ulaşması sonucu oluşur. Sinüzitin komplikasyonu olabileceği gibi burun ve kulak infeksiyonları sonucu da gelişebilir. Klinik bulgular olarak genel durum bozukluğu genellikle bilateral ancak bazen unilateral orbital tutulum hızlı yerleşen kranyal sinir tutulumu (en çok 5. sinir tutulur. 5, 4 ve 6. sinir beraber tutulabilir), oftalmopleji, pupillerde genişleme görülebilir. Pupil refleksi zayıflamıştır. Optik sinir tutulmuşsa optik diste konjesyon ve görme kaybı olabilir. Prognoz, trombozun diğer venöz sinüslere yayılımına bağlıdır. CT ile tromboz genellikle tesbit edilir. Tedavi, yoğun antibiyotik, infekte sinüsün drenajı ve görme kaybı varsa orbital dekompresyondur. Bazı yazarlar tromboz progresyonunu azaltmak için heparin verilmesini önerirler. 138

6 Dakriosistit: Lokalize ağn ve medial kantusta hiperemik şişlik ile karakterizedir. Medial kantusta gözyaşı kesesi üzerine hafif baskı yapılırsa pürülan mai gelir. Genellikle yaşlı hastalarda görülür. Antibiyotiklere iyi cevap verir. Drenaj nadiren gerekir. Fissüra Orbitalis Superiör sendromu: Fissüra orbitalis superior, orbita dışyan ve üst duvannın birleştiği yerde sfenoid kemigin ala major ve minörünün arasında kalan yarıktır. İçinden ve 6 kranyal sinirler, 5. kranyal sinirin oftalmik dalı ile bunun uç dallan ve v. oftalmika superior geçer. Bu sendrom sfenoid sinüzitin nadir bir komplikasyonudur. Bazen tümöral hastalıklar da bu sendroma yol açabilir. Önce 6. kafa çifti tutulur. Bunu diğerleri izler. Derin orbital ve lateral frontal ağrı ile oftalmopleji vardır. Mukus Retansiyon Kisti ve Mukosel Mukus retansiyon kisti: En sık maksiller sinüste görülür. Sinus mukozasında seromüsinöz glandların duktuslarının tıkanması sonucu oluşur. Gland sekresyonlarının birikmesi sonucu kistik bir hal alır. Etrafı genellikle epitel ile örtülüdür. Eğer epitel yoksa psodokist denir. Ancak bunun klinik önemi yoktur. En sık maksiller sinüs tabanında yerleşir. Ancak diğer duvarlarında da bulunabilir. Çoğunluğu radyografilerde tesadüfen saptanır. Ostiumu tıkamadıkça semptom yapmaz. Kemik erozyonu göstermezler. Radyolojik bulgusu sinüs içine doğru yükselen yuvarlak opasitedir. Sinüsün aerasyonu genellikle normaldir. Çoğunlukla aylar veya yıllar içinde spontan regresyona uğrarlar. Tedavi genellikle gerektirmezler. Eğer ostiumu tıkamış veya semptom yapmışsa kemik erozyonundan şüphelenilmekteyse kanin fossadan trokar ve endoskopla girilerek çıkarılır. Mukosel: Paranasal sinüslerin ostiumunun tıkanması sonucunda etrafı sinüs mukozası ile döşeli içi seromüköz glandların sekresyonları ile doku kistik lezyonlardır. En sık frontal sinüste (% 65) görülür. Bunu etmoid sinüsler izler (% 50). Maksiller ve sfenoid sinüste ise seyrek görülür. Etyolojide infeksiyonun yanı sıra travma da rol oynar. Frontal sinüste daha sık görülmesinin nedeni nasofrontal ductusun daha dar olması ve frontal bölgenin travmalara daha çok maruz kalması olarak düşünülebilir. Mukosel zamanla sinüs duvarını erode eder ve sinüs dışına genişler. Frontal sinüs mukoseli genellikle sinüs tabanından etmoid sinüs mukoseli de lamina papiracea dan geçerek orbitaya uzanırlar. Bu dönemde baş ağrısı derin orbital ağn olur. glob aşağı ve dış yana doğru itilir. Mukosel bazen ön duvara ya da arka duvara ilerleyebilir. Arka duvar destrüksiyonu yaptığında MSS infeksiyonu riski vardır. Etmoid sinüs mukoseli yukarı doğru ilerlerse sfenoid sinüs mukoseli de sella turcica yı erode ederse MSS bulguları verebilir. Sfenoid sinüs mukoseli semptom vermeden 2 yıl kadar mevcut olabilir. İnternal karotis arter, sinüs kavernosus ve orbital apexe uzanabilir kranyal sinir daha sık olmak üzere ilk 6. kranyal siniri tutabilir. Düz grafilerde sinüste opasite, kemikte erozyon bulgulan görülür. CT teşhiste ve hastalığın yayılımını göstermede çok önemlidir. Mukoselin tedavisi cerrahidir. Hemen tamamı endoskopik olarak çıkarılır eğer gerekirse frontal sinüs lateralinde yerleşenler için external frontoetmoidektomi veya osteoplastik flep prosedürü uygulanabilir. 139

7 Osteomiyelit: Frontal kemiğin vertikal parçası ve infantlarda maksillanın corpusu kemik iliği içerir. Bu iki bölge sinüzite sekonder osteomiyelit için riskli bölgelerdir. Maksilla osteomyeliti bir yaşına kadar olan çocularda görülür. Yanaklarda ve alt göz kapağında ödem ve halsizlik olur. İnfeksiyon genellikle antibiyotik tedavisi ile geriler cerrahi drenaj nadiren gerekir. Frontal sinüs osteomiyeliti daha sık görülür ve daha tehlikelidir. İnfeksiyonun kemik iliğini tutması ya direk yolla ya da venöz yayılımla olur. Travma veya cerrahi müdahale olayı presipite eder. Başlangıçta sinsi bir ağn vardır. Ancak alında tipik agrılı şişlik oldugunda (Pott s Puffy Tümör) şiddetli ağn olur. Geç çocukluk ve erken erişkin dönemde diploik sistem daha yaygın olduğu için daha sık görülür. En sık etken patojen stafilokoklardır. Direk radyografilerde kemik sekestrasyonu 1-2 haftada belirir. CT ile intrakranyal yayılım olup olmadığı görülür. Tedavide pre ve post-op antibiyotik verilir (i.v. 6 hafta). Erken vakalarda yoğun antibiyotik tedavisi durumu kontrol altına alabilir. îleri vakalarda cerrahi drenaj (trefinasyon) ve sekjestre kemiğin eksizyonu gerekir. Oluşan defekt yağ dokusu ile kapatılır. İntrakranyal Komplikasyonlar Paranasal sinüs infeksiyonlarının intrakranyal komplikasyonlan antibiyotiklerin kullanılmasıyla önemli ölçüde azalmıştır. Ancak bazı predispozan faktörlerin varlığı bu komplikasyonlann gelişimini kolaylaştırabilmektedir. Bu faktörler arasında kemikte açıklığa neden olan travmalar, kongenital dehisanslar, tümörler, immünsüpresyon ve diabet sayılabilir. Ayrıca Paget hastalıgı, osteopetrosis veya fibros displazi gibi kemik hastalıklan da infeksiyonun intrakranyal yayılımını kolaylaştırabilmektedir. İnfeksiyonun intrakranyal mesafeye geçişi kemik dokusundaki travmatik veya kongenital defektlerden osteit sonucu direk yayılımla olabilir. Ancak en sık olarak venöz yayılım olur. Sinüs mukozası ve dural damarlar süperior longitudinal sinüs ve kavernöz sinüs arasında bağlantı kuran valv içermeyen venler (Breschet kanalları) yayılımda önemli rol oynarlar. Etmoid sinüs infeksiyonlan cribriform plate den geçerek intrakranyal yayılım yapabilirler. Uyuşturucu madde bağımlılığı da intrakranyal yayılımı kolaylaştırmaktadır. Epidural apse: Kranyal kemikler ile dura mater arasında pürülan materyal birikmesidir. Daha çok kronik otit komplikasyonu olarak gelişir. Paranasal sinüs infeksiyonuna sekonder gelişen vakaların hemen hepsi frontal sinüzitin komplikasyonudur. Dura frontal kemiğe gevşekçe tutunmasına rağmen etmoid ve sfenoid bölgelerde sıkıca tutunmuştur. Emissary venlerin geçtiği bölgeler dışında dura infeksiyona dirençlidir. Semptomlar genellikle hafiftir. Hafif bir başağnsı, ateşte fazla olmayan bir yükselme, sedimentasyon ve lökosit sayısında hafif bir artış vardır. Nörolojik defisit yok veya minimaldir. Kitle büyüyerek basınç yapar ya da major sinüslerde obstrüksiyon yaparsa intrakranyal basınç artışına neden olabilir. Bu durumda daha ağır baş ağrısı bulantı-kusma, diplopi, papilödem oluşabilir. Kafa grafilerinde osteomyelit bulgulan görülebilir. Lomber ponksiyon ya tamamen normaldir ya da hafifçe basınç artışı vardır. Epidural abse teşhisinde en önemli rolü CT oynar. Epidural bölgede genişleme ve etrafındaki beyin dokusunda biraz ödem görülür. Tedavi antibiyoterapi ve cerrahidir. Cerrahide pürülan mainin drenajı ve infekte kemikte dahil tüm nekrotik dokunun çıkanlmasıdır. Prognoz genellikle iyidir. 140

8 Subdural abse: Genellikle frontal sinüzitin komplikasyonu olarak gelişir. İnfeksiyon emissary venlerin septik tromboflebiti ile subdural bölgeye yayılır. Kronik infeksiyonlarda nekroza yol açan osteit sonucu ile epidural ve subdural bölgeye direk yayılım olabilir. En sık etken streptokoklardır. Bunu stafilokoklar izler. Paranasal sinüs infeksiyonlarını şiddetli başağnsı, bilinç değişiklikleri, ateş, meningeal bulgular, frontal veya orbital şişlik gibi bulguların izlemesi infeksiyonun sinüs dışına yayıldığını ve subdural mesafeye geçtiğini düşündürür. Klinik bulgular bazen bir kaç saat içinde gelişebilir. Pürülan materyel subdural mesafede yayılır ve fokal nörolojik bulgulara yol açar. İntrakranyal basınç artar, infantlarda baş büyüyebilir. Teşhis klinik semptom ve bulgular ile birlikte kontrastlı CT ile konur. Lomber ponksiyonda basınç artışı, protein miktarında ve lökosit sayısında artış vardır. Glükoz seviyesi normaldir. Tedavi, cerrahi drenaj ve antibiotik tedavisidir. Pürülan materyalin olduğu kavite tamamen açılmalı ve temizlenmelidir. Yeterli drenaj için bazen geniş kranyotomi gerekebilir. Cerebral ödemi azaltmak için sistemik steroid verilebilir. Subdural ampiyem sonucu mortalite ve kalıcı nörolojik defisit olabilir. Beyin apsesi: Paranasal sinüs infeksiyonlarına sekonder beyin apseleri genellikle frontal lobda görülür. Temporal lob abseleri genellikle otojeniktir bazen sfenoid sinüzitin lateral yayılımı sonucu görülebilir. En sık etken olan organizmalar streptokok, pnömokok ve S. aureustur. Fungal infeksiyonlarda görülebilir. Klinikte semptomlar olarak genel durum bozukluğu, düzensiz ateş, anorexi, delirium hali görülebilir. İntrakranial basınç artışına bağlı, başağrısı bulantı-kusma, papilödem görülür. Karşı taraf kol, bacak ve yüzde kısa süreli kasılmalar olabilir. Tutulan loba göre nörolojik defîsitler ortaya çıkar. Rutin kan muayenelerinde lökositoz ve sedimentasyon yüksekliği dışında pek fazla bulgu yoktur. Kafa grafilerinde primer kaynağa (kulak-paranasal sinüsler) ait bulgular görülür. Lomber ponksiyon, herniasyona yol açabileceğinden kontrendikedir. Teşhis CT ile konur. Tedavi parenteral antibiyotik ile başlar. Kan-beyîn bariyerini geçtiği bilinen antibiyotikler kullanılmalıdır. Sefalosporinler bu bariyeri geçmezler. Antibioterapiyi takiben cerrahi müdahale yapılır. Menenjit: Sinüzitin en sık görülen intrakranyal komplikasyonudur. Paranazal sinüs travmalan sonucunda da sık görülür. Frontal, sfenoid ve etmoid sinüzit komplikasyonu olarak görülebilir. Hastalarda başağrısı, ateş ve meningeal irritasyon belirtileri vardır. fokal nörolojik defisit görülebilir. Lomber ponksiyonda lökosit artışı, basınç artışı, protein miktarında artış görülebilir. BOS ta bakteri virüs ve tbc kültürleri yapılmalıdır. CT normal görülebilir. Fakat kontrastlı çekildiğinde sisterna ve ventriküllerde genişleme görülebilir. Tedavide uygun antibiyotikler yanında sinüs infeksiyonunun cerrahi drenajı yapıiır. Kavernöz sinüs trombozu: Orbital komplikasyonlar kısmında anlatılmıştır. Paranasal sinüs infeksiyonları sonucu sinüs sagittalis superior trombozu ve pnömosefalus ta gelişebilir. PARANAZAL SİNÜS İNFEKSİYONLARININ CERRAHİ TEDAVİSİ Sinüzitlerin medikal tedavisi hastalığı düzeltmede yetersiz kalırsa cerrahi tedavi gündeme gelir. Cerrahi metot hastalığı ortadan kaldıracak sinüs fizyolojisini çok değiştirmeyecek ve kozmetik sorunlara yol açmayacak şekilde uygulanmalıdır. 141

9 ENDOSKOPİK SİNUS CERRAHİSİ Nasal endoskopi çok uzun yıllardır bilinmesine rağmen paranasal sinüs cerrahisinde kullanılmaya başlaması 1970 lerin sonlarından itibaren olmuştur. Son yıllarda endoskopik sinüs cerrahisi (ESS) paranasal sinüs ve ostiomeatal kompleks patolojilerinin tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır. Ancak bu cerrahiyi uygulayabilmek için nasal kavitenin lateral duvar anatomisinin ve paranasal sinüs fizyolojisinin iyi bilinmesi gerekir. AINATOMİ VE FİZYOLOJİ ESS sırasında en önemli anatomik bölge nasal kavitenin lateral duvandır. Bu duvan oluşturan kemikler maksillanın frontal proçesi, lakrimal kemik, etmoid kemik ve palatin kemiğin lamina perpendikularisidir. Lateral duvarda önden arkaya doğru uzanan 3 adet konka mevcuttur. Üst konkanın arka ve üstündeki alan sfenoetmoidal recess denir. Sfenoetmoidal recess e sfenoid sinüs, üst meatusa arka grup etmoid hücreler, orta meatusa frontal sinüs, maksiller sinüs ve ön grup etmoid hücreler alt meatusa da nasolakrimal duktus açılır. Ön ve arka grup hucreler arasındaki sınırı orta konkanın lateral duvara tutunduğu, ground lamella sı yapar. Lateral duvarda orta konka kaldınldığında ortaya çıkan kemik kabartıya bulla etmoidalis denir. Bu kabartıyı ön etmoid hücrelerin en genişi oluşturur. Etmoid kemiğin iç yan yüzüne tutunarak başlayan ve bulla etmoidalisin altından geçerek arkaya doğru uzanan kemik yapıya processus uncinatus adı verilir. Processus uncinatusla bulla etmoidalis arasında kalan boşluğa hiatus semilunaris, hiatus semilunarisin de önündeki çıkmaza infundibulum denir. Frontal sinüs direk olarak ya da duktus nasofrontalis aracılığı ile infundibuluma ya da hemen önüne açılır. Ön ve orta grup etmoid hücrelerin açılış delikleri ise genellikle bulla etmoidalis üzerindedir. Maksiller sinüs ostiumda yine orta meatusta hiatus semilunarise açılır. Orta meatusta sinüslerin açıldığı yerlerin birbirine yakın olması infeksiyöz hastalıkların bir sinüsten digerine yayılmasını kolaylaştınr. Frontal sinüs maksiller sinüs ve ön-orta etmoid hücrelerin ostiumları ile orta konka processus uncinatus ve bulla etmoidalisin birlikte oluşturduklan anatomik yapıya ostiomeatal kompleks adı verilir. Ostiometaal kompleksteki patolojiler bu lomşuluk nedeniyle birçok sinüsü etkileyen infeksiyöz hastalıklara yol açabilmektedir. Paranasal sinüs patolojilerinin gelişmesinde mukosilier temizleme mekanizmasındaki yetersizlik çok önemli rol oynar. Tüm sinüslerde mukus örtüsü yabancı partikülleri sinüs ostiumuna ve buradan da nasofarinkse dogru taşır. Frontal sinüste mukosilier akım intersinüs septum boyunca yukan sinüsün çatısı boyunca laterale ve lateral duvar boyunca aşağı doğru olur. Bir kısım mukus ostiumdan drene olurken bir kısmı da resirkülasyona uğrar. Maksiller sinüste tüm duvarlar boyunca ostiuma doğru akım olur. Ön etmoid hücrelerde orta meatusa drene olmasına rağmen sfenoid sinüs ve arka etmoid hücreler sfenoetmoidal recess ve üst meatusa drene olurlar. İnflamatuar sinüzitlerde ilk tutulan bölge ostiomeatal komplekstir. Bu bölgedeki kronik mukozal inflamasyon ve hipertrofl mukosilier akımın ve ventilasyonun bozulmasına neden olur. Ostiomeatal kompleks hastalığını kolaylaştıran bazı anatomik varyasyonlar vardır. Bunlar arasında septum deviasyonu, konka bülloza, 142

10 paradoksik orta konka (orta konkanın laterale doğru konveks olması), bulla etmoidalisin geniş oluşu, processus uncinatusun medial veya lateral rotasyonu sayılabilir. PREOFERATİF DEGERLENDİRME Endoskopik sinüs cerrahisi düşünülen hastalann fizik muayenesinde anteriör rinoskopi yetersiz kalır. Bu nedenle endoskopik muayene gerekir. Muayeneden önce vasokonstrüktör ve anestezik solüsyon nasal kaviteye uygulanabilir. Muayenede önce burun tabanı boyunca alt konka, alt meatus, nasofarinks ve tuba ağızlan muayene edilir. Bazen nasolakrimal duktusun ağzı görülebilir. Teleskop daha sonra orta meatusa sokularak orta konka, bulla etmoidalis, hiatus semilunaris, infundibulum ve maksiller sinüs ostiumu görülebilir. ESS yapılacak hastaların preoperatif değerlendirilmesinde fizik muayeneyi takiben mutlaka radyolojik değerlendirme yapılmalıdır. Bu amaçla en çok CT kullanılır. CT hem hastalığın yayılımını hem de anatomiyi görmede çok faydalıdır. CT bu amaçla en çok koronal planda çekilir. Yalnız aksiyel planda yapılan çekimler değerlendirme için yeterli değildir. CT de dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır: 1. Hastalığın yaygınlığı 2. Kafa tabanının yapısı, etmoid çatı boyunca kalınlığı ve mevcut açıklıklar 3. Etmoid hücreleri yüksekliği ve Onodi hücrelerinin varlığı 4. Sfenoid sinüsün, optik sinir ve carotis arteri ile ilişkisi 5. Tüm anatomik varyasyonlar ENDİKASYONLAR ESS uygun ve yeterli medikal tedavi yapılmadan başvurulacak bir yöntem değildir. ESS endikasyonlan arasında en sık kronik veya rekürren sinüzit yer alır. Akut sinüzitlerde genellikle ESS yapılmaz. Ancak yeterli ve uygun medikal tedaviye cevap vermeyen, verse bile rekürrens gösteren akut sinüzitlerde de yapılabilir. Bunun dışında ESS şu amaçlarla kullanılabilir. * Orbital Dekompresyon * Mukosel drenajı * Dakriosistorinostomi * B0S kaçağı onarımı * Yabancı cisim çıkarma * Periorbital abse drenajı * Bazı tümörlerin eksizyonu (anjiofibrom, inverted papillom) * Epistaksis kontrolü CERRAHİ PROSEDÜR Endoskopik cerrahiye başlamadan önce burun mutlaka normal spekulumla muayene edilmelidir. Bunu yaparken özellikle septum deviasyonları ve kaba anatomiye dikkat edilmelidir. 143

11 Frosedüre genellikle 0 endoskopla başlanır. Erişkinlerde 4 mm çaplı, çocuklarda da 2.7 mm çaplı endoskop en sık kullanılandır. 50 ve 70 endoskoplara geçmeden önce mutlaka anatomiye 0 endoskopla hakim olmak gerekir Çünkü açılı endoskoplarla oryantasyonun bozulma ihtimali yüksektir. İlk olarak endoskop burun tabanında arkaya doğru ilerletilerek muayene yapılır. Bu arada septum ve alt konka muayene edilir. Daha sonra geri çekilerek endoskopun ucu orta meatusa yönlendirilir. Burnun bu bölgesi genellikle sinüzit patogenezinin kilit noktasıdır. ESS de genel olarak iki prosedür vardır. Birincisi komplet sfenoetmoidektomi, ikincisi ise fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi (FESS)dir. Komplet sfenoetmoidektomide sfenoid ve etmoid sinüslerin açılması ile birlikte frontal sinüsotomi ve orta mea antrostomisi yapılır. Bu prosedür yaygın sinüs hastalıkları için endikedir. FESS ise özellikle ostiomeatal kompleks gibi hedef bölgedeki patolojiyi düzeltip normal mukosilier akımın restorasyonunu sağlamayı ve sinüslerdeki hastalığın rezolüsyonunu amaç güden sınırlı bir prosedürdür Osteoplastik Frontal Sinüs Ameliyatı: Bu prosedür diger tedavilere cevap vermeyen kronik frontal sinüzitlerde frontal sinüs travmalarında ve osteomlannda baş vurulan bir yöntemdir. Bu prosedürün avantajlan her iki frontal sinüsün direk visüalizasyonu kolayca oblitere edilebilmesi ve nasofrontal duktus rekonstrüksiyonuna ihtiyaç göstermemesidir. Aynca bu yöntemle supraorbital etmoid hücrelere de ulaşılabilir. Dezavantajları ise daha büyük bir ameliyat olması nedeniyle daha fazla kan kaybı sinüs içindeki bütün mukozal artıkların alınmak zorunda olunması ve kemik flepte iyileşme bozukluğu olabilmesidir. Prosedür genel anestezi altında yapılır. Hastanın batını da ameliyata hazırlanır. Geçici tarsorafi sütürleri atılır. 2 tür insizyon yapılabilir. Kaş insizyonu hemen kaşlann üstünde yapılır. Coronal insizyon alın saç sınınnın birkaç cm arkasında yapılır. Kaş insizyon ile unilateral yaklaşımda yapılabilmesine rağmen coronal insizyon genellikle bilateral yaklaşım için yapılır. Kas insizyonu kasın hemen üstünden başlayıp burun köküne oradan da karşı tarafa uzatılır. Cilt ve cilt altı periostun yüzeyelinde kaldınlır. Coronal insizyon alın-saç sınınndan bir kaç santimetre yukarıda olacak şekilde her iki tarafta kulaklara doğru uzatılır. Yine periostun yüzeyelinde supraorbital rim e kadar flep kaldırılır. Ameliyat öncesi çekilen Caldwell grafisinden kesilen frontal sinüs şablonu sterilize edildikten sonra frontal sinüs üzerine konarak sınırları belirlenir. Bu sınırların etrafında periost insizyon yaparak sadece 1-2 mm lik periost elevasyonu yapılır. Daha fazla kaldınlırsa kapatmak zorlaşır. Daha sonra testere ile kemik kesisi yapılır. frontal sinüs ön duvarı sinüs içi kolayca görülene kadar kaldınlır. Sinüs içi gözlenir ve kültür alınır. Sinüsün bütün reseslerinden mukoza temizlenir. Batının sol tarafından alınan (apendektomi insizyonu ile kanşmasın diye) yağ dokusu ile sinüs oblitere edilir. Kemik flebi yerine getirilir ve periosta yaklaştıncı sütürler atılır. Eger flep stabil değilse çelik tellerle fikse edilebilir. Cilt flebi de katlara uygun bir biçimde sütüre edilir. Postoperatif dönemde hastanın başı yukarıda tutulur. Aksi halde ödem ve hematom oluşabilir. 7 gün antibiotik uygulaması yapılır. 144

12 Ameliyat sırasında kemik kesileri sinüsün dışına yapılırsa dural yırtıklar oluşabilir. Diger komplikasyonlar arasında hematom oluşumu, deri nekrozu, anosmi, ptozis, frontal kas fonksiyon bozukluğu, supra-orbital sinir kesisine bağlı ağrı veya nöroma oluşumu, alında geçici veya kalıcı hipoestezi özellikle unilateral prosedürlerde flebin depresyon veya elevasyonu implante edilen yağ dokusunda nekroz gibi komplikasyonlar oluşabilir. POSTOPERATİF BAKIM Postoperatif bakımın en önemli kısmı ostiomeatal obstrüksiyonlann önlenmesi amacıyla adezyonlann, kan ve fibrin parçalarının temizlenmesidir. Rutin olmamakla beraber genellikle hastalar 1 ve 4. gün görülerek endoskopla nasal kavite temizlenir. Hastaya serum fizyolojikle burun içini temizlemesi söylenir. Orta meatusa kanama ve kabuklanmayı önlemek amacı ile ve 24 saat sonra çıkarmak üzere antibiyotikli tampon konulabilir. Topikal dekonjestan, serum fizyolojikli spreyler ve 1 hafta süre ile oral antibiyotik verilir. Bazı vakalarda topikal steroidler faydalıdır. Kavite tam olarak iyileşinceye kadar endoskopik kontrol altında temizlenmelidir. Bu sırada frontal recess e özel dikkat gösterilmeli herhangi bir hipertrofik mukoza ve skar dokusu lokal anestezi ile alınmalıdır. KOMPLİKASYONLAR ESS deneyimli cerrahların elinde daha güvenilir ve efektif bir yöntem olmasına rağmen hala klasik intranasal sinüs cerrahisinin risklerini taşımaktadır. Oluşabilecek komplikasyonlann önlenmesinde cerrahın deneyimi çok önemlidir. Bu nedenle ameliyatı yapmadan önce yeterince kadavra diseksiyonu yapmak gerekir. Hastanın CT bulguları ve muayene bulgulan iyi değerlendirilmeli ve her hastada varyasyonlar iyi bilinmelidir. Hemoraji Burun cerrahisi sırasında kanama genellikle ciddi boyutlara ulaşmamasına ragmen bazen transfüzyon gerektirecek kadar fazla olabilir. ESS sırasında az miktarda olan kanama bile vizyonu kapatabileceğinden önemlidir. Ameliyat sırasında kanamayı önlemek için preoperatif olarak bazı önlemler alınabilir. Kanama diatezi olan hastaların bu durumlan preoperatif olarak düzeltilmeli kanamayı arttıracak ilaç kullanan hastalar bu ilacı ameliyattan makul bir süre önce bırakmalıdırlar. Nasal mukozanın akut inflamasyonları kanamayı arttıracağı için ameliyat öncesi tedavi edilmelidirler. Diffüz nasal poliposis i olan hastalar preoperatif olarak oral steroid tedavisinden fayda görürler. Eğer zaten steroid kullanıyorsa dozu arttırmalıdır. Ameliyatın lokal anestezi altında yapılması ve yapılan injeksiyonlar kanamayı önemli oranda azaltırlar. Genel anestezi ile yapılan ameliyatlarda da Kanamanın fazla olmaması için hipotansif anestezi gerekir. ESS sırasında kanama en çok anteriör ve posteriör etmoidal damarlarla sfenopalatin arterden olur. Bu kanamalar genellikle Komplet sfenoetmoidektomi prosedüründe olur. Anterior etmoid arter genellikle ön etmoid hücreler ve frontal recess diseksiyonu sırasında hasar görür. Bu damardan olan kanama cerrahı kafa tabanına çok yakın olduğu konusunda uyarmalıdır. Aynca bu damar orbita içine retrakte olarak intraorbital hematoma neden olabilir. Sfenoid sinüs diseksiyonu sırasında karotis kanalında dehisans olabilir veya kanal 145

13 sfenoid sinüsle en arka etmoid hücre arasında olabilir. Bu durumda karotis arterden kanama olabilir. Bu durum felç veya ölümle sonuçlanabilir. BOS Kaçağı BOS kaçağı ESS nin önemli komplikasyonlarından biridir. Bunu önlemek için hastanın anatomik varyasyonları ve dehisanslan çok iyi bilinmelidir. Bu da en iyi şekilde koronol CT ile incelenir. Etmoid çatı ile cribriform plate arasındaki yükseklik farkı çok iyi bilinmelidir. Herhangi bir pulsatil kitle veya beklenmeyen yerde ortaya çıkan bir kitle meningosel veya ensefalosel olabilir. Bu durumda diseksiyondan önce ince bir igne ile aspirasyon önerilmektedir. Eğer BOS kaçağı intraoperatif olarak farkedilmişse önce kaçağın yerini tesbit etmeye çalışılmalı ve nöroşirürji konsültasyonu istenmelidir. Kaçağın yerini tesbit etmede, endoskop ve lateral grafiler (intraoperatif) faydalıdır. Küçük kaçaklarn çoğu spontan iyileşir. Bununla beraber daha büyük kaçaklar septumun karşı tarafından alınan mukozal greft ile kapanabilir. Bu greft, fibrin yapıştırıcı ile yapıştırılır ve hafif bir tampon yapılır. Sıkı tampon yapılması kapanma şansını arttıramayacağı gibi menenjit ihtimalini arttırır. Hastaya lomber dren konması ya da seri lomber ponksiyonlar kapamna şansını arttınr. Hastaya kanbeyin bariyerini geçen geniş spektrumlu bir antibiyotik başlanır. Orbital Komplikasyonlar Orbita komşuluğu dolayısıyla paranasal sinüs cerrahisinde komplikasyonlara maruz kalabilir. Orbita ile etmoid hücreler lamina papyracea adı verilen ince bir kemik lamina ile aynlmaktadır. Bu laminanın konjenital dehisanslar hastalık proçesi veya daha önceki ameliyatlara bağlı olarak açık olması komplikasyon riskini arttınr. Etmoid hücrelerin diseksiyonu sırasında orbita medial duvannda periorbital yağ dokusu ile karşılaşılabilir. GIob üzerine bası ile bu dokuda hareket görülmesi periorbital yağ dokusu olduğunu ispatlar. Yağ dokusunun görülmesi diseksiyonu kesmek için endikasyon değildir ancak bu durum ameliyat notunda belirtilmelidir. Sinüs cerrahisine bağlı olarak gelişen ekstraoküler kas paralizileri sık görülmez. Bu durum en sık medial rektus kasında ortaya çıkar. Bu komplikasyon endoskopik sinüs cerrahisinde eksternal yaklaşıma göre daha az görülür. Diplopi ve gözde hareket kısıtlılığına yol açar. Göz hastalıkları konsültasyonu istemek gerekir. Onanmı zordur. Diseksiyon sırasında periorbital bölgenin hasarına veya etmoid damarlann orbita içine retraksiyonu sonucu retrobulber hematom gelişebilir. Bu durum ekimoz, kemosis, proptosis, pupil dilatasyonu ve görme bozukluklanna yol açar. Retrobulber hernatomun ameliyat sırasında erken farkedilmesi çok önemlidir. farkedildiğinde hemen diseksiyon durdurulmalı ve göz konsültasyonu istenmelidir. Retrobulber hematomun tedavisinde uygulanan lokal metotlar arasında ilk başvurulması gereken göz masajıdır. Bu yolla daha fazla kanama olması engellenir ve hematomun bir kısmı burun içine boşaltılır. Ancak göz masajı tedavi edilmeyen glokomlularda, korneal transplantasyon, retinal cerrahi, katarakt ameliyatı olanlarda kontrendikedir. Eğer tarsorafi sütürü varsa bu alınmalıdır. Baş biraz yükseltilmeli ve soğuk kompresler yapılmalıdır. 146

14 Retrobulber hematomun medikal tedavisinde steroidler asetazolamid ve mannitol kullanılabilir. Steroidler optik sinir ödemini azaltmada kullanılır. İntravenöz olarak mg/kg verilir. Asetozolamid intraoküler basıncı düşürmek amacı ile kullanılır ve intravenöz olarak 500 mg verilir. Etkisi 2 dakikada başlar 15 dakikada pik yapar. Eğer gerekirse 2-4 saat sonra İ.V olarak tekrarlanır. Daha sonra 4-6 saatte 250 mg olarak oral devam edilir. Mannitol de intraoküler basıncı düşürmek için kullanılır dakikalık periodda İ.V. infüzyon yolu ile g/kg verilir. Mannitol masif diüreze neden olduğu için sıvı-elektrolit dengesi yakından izlenmelidir. Bu yöntemlerle tedavi edilemeyen retrobulber hematomda cerrahi tedaviye başvurmak gerekir. Diğer Majör Komplikasyonlar Çok seyrek görülen komplikasyonlar arasında kavernöz sinüs-internal karotis arter fistülü, anteriör fossada beyin hasan, anesteziye baglı kardiak aritmi ve ölüm, intrakranyal hemoraji, pnömosefali, beyin absesi ve malign hipertermi sayılabilir. Minör Komplikasyonlar Periorbital Hematom: Lamina papyracea veya ortiba içine girmeye bağlı olarak gelişebilir. Bulguları ve intraoküler basıncı yakından izlemek gerekir. Ekimoz genellikle 1-2 hafta içinde rezorbe olur. Subkutan orbital anfizem: Lamina payracea daki bir açıklıktan hava girişine baglıdır. Hava bu açıklıktan genellikle burun silme, hapşırma veya öksürme sırasındı girer. Genellikle hafif basınç ve sıcak kompresle 1 hafta içinde rezolüsyon görülür. Epifora: ESS nin seyrek görülen bir komplikasyonudur. Çünkü nasolakrimal duktus hasara uğrasa bile burun içine drenaj olur. İlk tedavi antibiyotik ve steroidli göz kremi, oral antibiyotik ile olur. Bazen stenozu açmak için prob sokmak veya dakriosistorinostomi gerekir. Sineşi: ESS nin en sık komplikasyonudur. Kalıcı sineşi iyi bir postoperatif bakımla önlenebilir. Adezyonlar genellikle önde olur. Eğer sineşi orta meatusu obstrükte ediyorsa hastalık yeniden oluşur ve revizyon cerrahisi gerekir. Hastalığın yaygınlıgına ve sineşi formasyonuna göre parsiyel turbinektomi gerekir. Sineşi, reepitelizasyon için bir sebep oluşturur ve frontal recess i bu epitel örterek rekürrense yol açabilir. Postoperatif temizleme bu nedenle çok önemlidir. Eger frontal recess obstrükte olursa yeni bir CT ve revizyon cerrahi gerekir. Doğal Ostiumun Kapanması: Orta mea tus antrostomisinin kapanması nadiren görülür. Ancak rekürren maksiller sinüs semptomlanna neden olur. Geniş antrostomiler bile tıkanabilir. İyi bir postoperatif bakım antrostomiyi açık tutmaya yardım eder. Ancak buna rağmen kapanma olabilir. Eğer orta meatus antrostomisi doğal ostiumla birleşmemişse mukus resirkülasyonu olabilir. Bu antrostominin doğal ostiumla birleşmemesi sonucu olabildigi gibi sineşi nedeniyle de görülebilir. Tedavi back-biting forsepsle dogal ostiumla orta meatus antrostomisi birleştirmelidir. 147