SERAMİKTEKİ KIRIK NEDENLERİ VE ONARIMINDA BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı SERAMİKTEKİ KIRIK NEDENLERİ VE ONARIMINDA BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Alize Su ÜLGEN Danışman Öğretim Üyesi Prof. Dr. Gökhan AKSOY İZMİR-2012

2 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı SERAMİKTEKİ KIRIK NEDENLERİ VE ONARIMINDA BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Alize Su ÜLGEN Danışman Öğretim Üyesi Prof. Dr. Gökhan AKSOY İZMİR-2012

3 ÖNSÖZ SERAMİKTEKİ KIRIK NEDENLERİ VE ONARIMINDA BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER konulu tezimin hazırlanmasında beni yönlendiren hocam Prof. Dr. Gökhan Aksoy a, araştırma ve kaynak bulma konusunda beni desteleyen Doç. Dr. Mine Dündar Çömlekoğlu ile Dr. Akın Aladağ a ve öğrenim hayatım boyunca bana emek veren herkese teşekkür ederim. İZMİR Stj. Diş hekimi Alize Su Ülgen

4 İÇİNDEKİLER 1. Giriş ve Amaç 1 2. Dental Seramik Dental Seramiğin Yapısı Dental Seramiğin Sınıflandırılması Dental Seramiğin Dayanıklılığına Etki Eden Faktörler Dental Seramiği Kuvvetlendirme Yöntemleri Dental Seramik Restorasyonlarda Komplikasyonlar Kırık Nedenleri Kırık Çeşitleri Altyapı- Porselen Bağlantısını Etkileyen Faktörler Ağız İçi Porselen Onarım Sistemleri Direkt- İndirekt Yöntemler Ağız İçi Onarımda Yüzey Preparasyonları Onarım Materyalleri Olarak Kompozit Rezinler Ağız İçi Onarım Sistemlerinin Avantajları Onarım Sonrası Karşılaşılan Kompliksayonlar Sonuç Özet Kaynaklar Özgeçmiş..43

5 1. GİRİŞ VE AMAÇ 1950 lerin ortalarından beri metal destekli porselenler diş hekimliğinde yaygın bir kullanım alanı bulmuştur. Ancak, porselen materyalinin kırılgan yapısından dolayı restorasyonlarda kırılmalar meydana gelebilmektedir. Bu durum, restorasyonun tamamen bozulmasına neden olmamakla birlikte, hasta ve hekime estetik ve fonksiyon açısından sorun yaratabilmektedir. Onarımı için çıkartılamayan çok üyeli metal destekli porselen bir sabit restorasyondaki kronlardan birinin porseleninin kırılması, özellikle de bu restorasyon anteriorda yer alıyor ise ve protezi yerinde uzaklaştırıp yeniden yapmak için başka endikasyon yoksa, ciddi bir sorunla karşılaşılmış demektir. Eğer kron hassas tutuculu veya teleskoplu hareketli bölümlü protez içeren bir tüm ağız rehabilitasyonun bir parçası ise, sorun daha da büyük hale gelir. Ağız içi porselen onarımına başlamadan önce kırık sebebinin belirlenmesi son derece önemlidir. Restorasyonda meydana gelen kırığın tek nedeni olabileceği gibi, birçok faktörün bir araya gelmesi ile de meydana gelmiş olabilir. (1) Her ne kadar estetik göreceli de olsa bugün birçok insan estetiği yapaylıktan uzak ve doğallığa yakın bulmaktadır. Bu nedenle günümüzde oral kaviteye uygulanacak restorasyonlarda doğal görünüme yaklaşım oranı hekimlerin başarı kriterlerinden en önemlisi olmuştur. Dokular ile iyi ilişki kurması ve diğer malzemelere göre daha stabil olmasının yanı sıra doğal dişin estetiğine en yakın görüntüyü vermesi nedeni ile porselen materyaller halen en çok tercih edilen restoratif materyallerdir. Dental estetikte başarı için çeşitli porselen veneer teknikleri geliştirilmiştir. Metalin üstün fiziksel özellikleri ile porselenin estetik özelliklerinin birleşimini

6 temsil eden metal destekli porselen restorasyonları, uygulama kolaylığı, çok üyeli köprülerde alternatifinin olmaması, metal desteksiz porselenlere göre ekonomik olması ve kabul edilebilir estetiği nedeniyle yaygın olarak tercih edilmektedir. (2) Diş hekimliğinde estetik beklentinin artması, metal içermeyen diş rengindeki restorasyonlarla ilgili araştırmaların artmasına sebep olmuştur. Seramik materyallerinde son 10 yılda yaşanan gelişmeler tam seramik uygulamalarının yaygınlaşmasına yol açmıştır. Tam seramiklerin en önemli dezavantajı, kırılmaya karşı yatkınlıklarıdır. Kaynaklar, seramik materyallerindeki kırılmanın, restorasyonun başarısızlığına neden olan rapor edilmiş komplikasyonlar arasında en sık rastlananı olduğunu göstermektedir. (3) Porselen materyallerinin sağlam yapısına rağmen, klinikte uygulanan vakaların %5-10 unda kırılma meydana gelebilmektedir. (4) Porselenin doğasından dolayı ağız içinde yeni porselen ilavesi mümkün değildir. Bu nedenle de ağız içi porselen onarım sistemleri geliştirilmiştir. Kırılmış restorasyonu ağızdan çıkarmadan onarabilmek hasta ve hekim için memnuniyet verici bir durumdur. Fakat restorasyonun kalan kısmı ile onarılan kısmı arasındaki bağlantı fonksiyonel kuvvetlere karşı dayanabilecek güçte ve durumda olmalıdır. (1) Porselen onarımının başarısı hizmet süresinin uzunluğuna ve optimum estetik sağlamasına bağlıdır. (5) Kırılan porselen restorasyonların onarımı veya metal-porselen bağlanmasında oluşan hatalar, klinikte hekimin büyük uğraş vermesini gerektiren durumlardır. Buna rağmen kaynaklarda, onarım materyallerinin klinik performansını gösteren çok az sayıda çalışma mevcuttur. (1)

7 2. DENTAL SERAMİK Sabit protezlerde estetik amaçla kullanılan tüm materyaller arasında, doğal dişle renk uyumunun en iyi sağlandığı materyal porselendir. Porselen sözcüğü Yunanca keramikos kelimesinden gelmektedir. Tam karşılığı yanık maddedir, ancak daha çok ateşte yanarak spesifik olarak üretilen madde anlamında kullanılmaktadır. Yani porselen, bir çeşit seramiktir. (6) 2.1. DENTAL SERAMİĞİN YAPISI Diş hekimliğinde kullanılan seramikler, yapı olarak seramikçilerin kullandığı sert seramiğe çok yakındır. Çanak çömlekten dental seramiklere kadar aynı yapıda olan seramikler genel olarak silikat yapısında olup bir ya da birden fazla metalin, metal olmayan bir elementle, genellikle de oksijenle yaptığı birleşimidir. (7) Bu yapı, merkezdeki silisyum katyonunun dört köşesine yerleşen oksijen anyonlarının oluşturduğu tetrahedrat yapılardan meydana gelir. Camsı doğaya sahip dental seramiklerin büyük oranda kristal olmayan bir yapısı vardır ve çok dar bir aralıkta atomik düzenleme içerir. Dental seramiklerin çoğu oksijen ile hafif metallerin ya da yarı-metallerin bileşimi olduğundan metallerin ve ametallerin bazı özelliklerine sahiptir. (8) Diş hekimliğinde kullanılan seramik, tam olarak füzyona uğramamış sinterizasyon ile oluşturulur. Sinterizasyon, seramik içindeki partiküllerin eriyerek birleşmesi olayıdır. Diş hekimliğinde kullanılan seramik ise sinterleme ile elde edilen, içinde lösit kristalleri bulunan camsı bir matriks olup tümüyle cam faza geçmemiş seramik türüdür. (9) Dental seramikler metal ve akrilik rezin gibi diğer restoratif materyallerden, kimyasal, fiziksel, mekanik ve termal özellikler bakımından ayrılır. Her ne kadar dental seramikler kuvvetli, ısıya dirençli ve göreceli rezilient karakterde olsa da bu 2

8 materyaller kırılgandır ve büküldüklerinde, ani kuvvet değişikliklerinde ve ani ısı değişikliklerinde kırılabilmektedirler. (10) Dental seramiklerin baskı dayanıklılığı MPa arasında yüksek değerlerde olmasına karşın, çekme dayanıklılığı MPa arasında oldukça düşüktür.(11) Porselenin içeriği şu maddelerden oluşmaktadır: -Feldspar: Porselene doğal bir translüsentlik veren ana yapıyı teşkil eden maddedir. Minimum % 0 civarında orana sahiptir. Bu maddenin bağlayıcı bir özelliği vardır. Fırınlama sırasında eriyerek kuartz ve kile matris oluşturur C da ergiyen feldspar, doğal haldeyken hiçbir zaman saf değildir. Feldspar C civarında ergiyerek serbest kristalin fazında cama dönüşür ve kuartz ve kaoline yapı olarak yardımcı olur. (6) Mekanik dayanıklılık sağlar. (12) -Kuartz: Erime ısısı diğer maddelere nazaran daha yüksek yaklaşık 1700 C olan kuartz tutucu bir destek oluşturur. Silika yapısında olup, yapı içinde doldurucu görevi yapar. Pişirme sonucunda meydana gelebilecek büzülmeleri önler. Termal genleşme katsayısını kontrol etmede yardımcıdır. % oranında bulunur. Porselenin dayanıklılığının artmasını sağlar. (6) Camsı fazı meydana getirir. (12) -Kaolin: Dehidrate olmuş alüminyum silikattır. Çin kili olarak da adlandırılır. Yapışkan bir yapıya sahip olduğundan diğer materyalleri bir arada tutar. Dolayısıyla porselenin modelajında yardımcı olur. %1-5 oranındadır Cde ergiyen kaolin, bir alüminyum hidrat silikatıdır. Opal yapıdadır ve ısıya oldukça dayanıklıdır. (6) Plastisite sağlar. Mekanik özellikler üzerinde olumsuz etkileri mevcuttur bu nedenle yerine zamk veya nişasta kullanılmaktadır. (12) Bu üç ana madde dışında akışkanlar veya cam modifiye ediciler, ara oksitler, çeşitli renk pigmentleri, opaklaştırıcı ve flouresans özelliğini geliştiren çeşitli ajanlar da porselen yapıya eklenebilmektedir. (6) 3

9 2.2. DENTAL SERAMİĞİN SINIFLANDIRILMASI Porselenler şu şekilde sınıflandırılmaktadır: A- Dispersiyon ile güçlendirilmiş seramik sistemleri 1- Alumina Kor a- Aluminoz seramik b- Hi Ceram c- In Ceram infiltre seramikler 2- Magnezyum Kor 3- Cerestore 4- Optec- HSP B- Dökülebilir Seramikler 1- Dicor 2- Cerapearl C- Preslenebilir Seramikler, IPS Empress Sistemi D- CAD-CAM Sistemi (13) 3. DENTAL SERAMİĞİN DAYANIKLILIĞINA ETKİ EDEN FAKTÖRLER Ağız ortamında kullanılacak bir materyal, oldukça dayanıklılık gerektiren bir ortamda çalışacak demektir. Bu materyal, bir yandan devamlı çeşitli sıvı veya sert yiyecek maddeleri banyosunda kalırken, bir yandan da organik asitler üreten mikroorganizmaların etkisine maruz kalacaktır. Ayrıca çiğneme kuvvetlerinin yol açtığı gerilim, sıkışma, eğilme ve makaslama kuvvetlerine direnmesi gerekecek ve bu kuvvetler parafonksiyonel alışkanlıkları olan kişilerde çok daha yüksek değerlere ulaşabilecektir. 4

10 Mekanik dayanıklılık, restorasyonların klinik başarısının tespitinde önemli bir faktördür. Genellikle; çekme, basma veya makaslama gerilimlerinden biri restorasyon üzerinde diğerlerinden ayrılarak izlenemez. Restorasyon aynı anda bu üç gerilimin de etkisi altındadır. Fakat genellikle metaller gibi çekilebilme özelliğine sahip materyalle çekme gerilimine dayanıklı iken, porselen gibi kırılgan materyaller de basma kuvvetlerine iyi direnç gösterirler. Bu durumda bir materyalin dayanıklılığının sınırını belirten test, onun daha az dayanıklı olduğu gerilime maruz kalması ile anlaşılabilir. (14) Şekil 1: Young Modülü Güncel seramik materyallerinin kırılma dayanım değerleri; feldspatik yapıda seramik için MPa, lösit yapıda seramik için MPa, lityum disilikat yapıda seramik için MPa, cam infiltre yapıda seramik için MPa, alüminyum oksit yapıda seramik için MPa, zirkonyum oksit yapıda seramik için MPa dır. (3) Dental seramiğin dayanıklılığına etki eden birçok faktör vardır. Bunlar; sıvı ortamın, porozitenin ve yüzey yapısının etkisidir. (14) Seramik materyallerinin dayanıklılığı, çatlak başlangıcı ve gelişimi ile doğrudan ilgilidir. Çatlak başlangıcı 5

11 materyalin, yüzey özellikleri ile kontrol edilirken, çatlak gelişimi ise materyalin içyapısı tarafından kontrol edilir. Yüzey yapısının dayanıklılıkta küçümsenmeyecek bir etkisi vardır. Polisaj ve glazür uygulanan seramik örneklerin dayanıklılığı, yüzeyi pürüzlü örneklerin dayanıklılığından daha yüksektir. (15) Silikat camlarının ve diğer pek çok materyalin dayanıklılığının, su varlığında azaldığı uzun süredir bilinmektedir. Dental seramiklerde de sıvı ortamın varlığında mekanik direncin düştüğü bulunmuştur. Seramiklerin sıvı ortamlarda dayanıklılıklarının azalması, yorgunluk olarak adlandırılır. Bu olay çatlak öncesi küçük kuvvet dalgalanmalarına ve kuvvet birikimine neden olur. Bu olaya stres korozyonu denir. (14) Mikrostrüktür, ısıl işlemler, plastik deformasyon, yüzey bitim şekli ve kaplamalar yorgunluğa bağlı çatlak oluşumu ve büyümesi üzerinde belirleyici etkiye sahiptir. Seramiklerin kullanıldığı, dental protezlerde yorgunluğa bağlı başarısızlık oluşması için gerekli tüm faktörler ağız ortamı içinde yer almaktadır. Su, tükrük içindeki temel kimyasal üründür. Bu nedenle sıvı ortam için söz edilen olumsuzluklar ağız ortamı için de geçerlidir. Seramik materyallerde, dayanıklılık üzerinde etkisi olan en önemli yapısal özellik, porozitedir. Birçok materyal için porozite, materyalin istenmeyen bir özelliği olarak kabul edilir. Dental seramiklerde porozitenin varlığı dayanıklılığı ve seramiğin translüsentliğini etkilemektedir. Kuvvet uygulanan bölgede boşlukların varlığı dayanıklılığı azaltır ve kuvvet yoğunlaştırıcı bir etki oluşturur. Bunun nedeni yük taşıyan alanların azalması ve birim alana düşen kuvvetin artmasıdır. Porselen materyali, dayanıklılık, estetik ve düşük bakteriyel plak tutulumu gibi yapısal olarak birçok üstün özelliklere sahiptir. Bu özellikler için gerekli pürüzsüz yüzeyler sağlamak amacıyla; porselen yüzeyine farklı bitirme işlemleri uygulanmaktadır. Farklı yöntemlerle uygulanan bitirme işlemleri, hem porselen 6

12 materyalinin kırılgan yapısını güçlendirir hem de doğal diş minesini taklit edebilmesini sağlar. Bunlardan en sık tercih edilenleri, yüksek ısıda gerçekleştirilen otoglaze ve overglaze işlemleridir. (16) Glazürün, seramik yüzeyini kapatıcı ve yüzeyde kompresif stresler oluşturucu bir etkisi vardır. Glazürün içinde bulunan ince cam tabakası ve oluşan kompresif stresler, yüzey çatlaklarının derinliğini ve genişliğini azaltırlar ve materyali teorik olarak kuvvetlendirirler. (15) 3.1. DENTAL SERAMİĞİ KUVVETLENDİRME YÖNTEMLERİ Teknolojik gelişmeler yeni seramik tipleri ve sistemleri üretirken, seramiğin kullanım alanını da genişletmiştir. Buna rağmen, kırılma dirençlerinin azlığı yüzünden kullanım alanları halen sınırlıdır. Ağız ortamında yüksek yüklere maruz kalan dental seramiklerin estetikleri göz ardı edilmeksizin dayanıklılıklarının arttırılabilmesine yönelik birçok yöntem araştırılmıştır. (17) 1- Metal bir altyapı ile kuvvetlendirme Dental seramiğin baskı kuvvetine olan direnci, gerilme kuvvetine olan direncinden daha fazladır. Bu nedenle seramikler metal bir alt yapı ile desteklenerek, gerilim, makaslama ve sıkıştırma kuvvetlerine karşı dirençleri arttırılmaya çalışılmıştır. Metal bir altyapı ile desteklenen seramikte çatlama ve deforme olduğunda kırılmalar, ancak alttaki bu güçlü materyal deforme olduğunda gelişirler. Bu sonucun, metal alt yapı ile seramik bağlantısının mükemmel olduğu durumlarda ortaya çıkması doğaldır. Kronun iç yüzeylerinden gelişen çatlaklar, metal alt yapının desteği ile önlenir. 2- Termal güçlendirme Camların dayanıklılığını arttırmada kullanılan yöntemlerden bir diğeridir. Camlar erime sıcaklığına kadar ısıtılırsa ve yavaş yavaş soğutulursa camdaki gerilim kuvvetleri serbest kalır. Ancak cam, erime sıcaklığına kadar ısıtılıp çok 7

13 çabuk soğutulursa, gerilim kuvvetleri camın içinde hapsolur. Bu yöntem diş hekimliğinde seramikleri kuvvetlendirmede etkin olarak kullanılan yöntemlerden birisidir. 3- Kontrollü kristalizasyon yolu ile kuvvetlendirme Normal koşullarda camlar belli bir sıcaklığa kadar ısıtılıp soğutulduklarında kristalize olmazlar. Bu yöntemde cam, ilk yumuşama işaretlerini gösterdiği sıcaklığa kadar ısıtılır, bu sırada yapısında bulunan kristal çekirdeklerinin aktivasyonu ile kristalize olmaya başlar ve daha sonra sıcaklık yavaş yavaş arttırıldıkça kristalizasyon artar. Estetik olumsuzlukları nedeniyle çok tercih edilen bir yöntem değildir. 4- Kristal faz dağılımı yolu ile kuvvetlendirme Dental seramikler gibi camsı materyallerin içine, yüksek dayanıklılığa ve elastiklik modülüne sahip kristaller eklendiğinde dayanıklılıklarının arttığı gözlenmiştir. Kristallerin ısıl genleşme katsayıları cama ne kadar yakınsa, kristalcam karışımının dayanıklılığı ve elastisitesi o kadar artar. (14) İğnemsi kristaller, çatlakların yön değiştirmesini ve kollara ayrılmasını engellemekte veya önlerinin kesilmesini sağlamaktadır. Seramik yapısındaki çatlak oluşumu, lityum disilikat kristalleri tarafında tutularak seramiğin bükülme direncinde artış sağlanmaktadır. (18) Dental seramikte kullanılan kristallerin seçiminde; erime sıcaklığı, ısıl genleşme katsayısının camla uyumu, dental seramikle bağlanma özelliği, mekanik kuvvet ve renk gibi özellikler göz önünde bulundurulmuştur. Camsı martiks içinde dağılmış durumda bulunan kristal fazın ısıl genleşme katsayısı, camsı matriksten bir miktar fazla olduğunda seramik yapı içinde kompresif stresler oluşmakta ve bu şekilde seramik materyalinin dayanıklılığı arttırılmaktadır. 8

14 Dental seramikleri kristal faz dağılımı yolu ile kuvvetlendirmede çoğunlukla Al 2 O 3 kristalleri kullanılmıştır. Günümüzde camsı martiks içine Al 2 O 3 kristallerinin yanında lösit, zirkonyum, magnezyum, flormika, sanidin kristalleri de eklenerek dental seramiklerin dayanıklılıkları önemli ölçüde artırılmıştır. (14) Dental seramiklerde zirkonyanın dayanıklı, güvenilir, çatlak büyümesini inhibe eden ve başarısızlıkları önleyen bir malzeme olduğu kanıtlanmıştır. (19) 5- İyon alışverişi yolu ile kuvvetlendirme Bu yöntem dental seramiği kuvvetlendirmede en etkili yöntemlerden birisidir. Bu yönteme kimyasal yol ile kuvvetlendirme de denmektedir. Dental seramiklerin yüzey tabakalarında sodyum iyonları bulunur. Yöntemin esası dental seramiklerin metalik katyonlar içeren sıvılara daldırılarak yüzeylerindeki sözü edilen sodyum iyonları ile metalik katyonların yer değiştirmesini sağlamaktır. Metalik katyonların seramiğe difüzyonunu başlatıcı etken, materyaller arasındaki yoğunluk farkıdır. Bu işlemde genellikle potasyum nitrat çözeltisi kullanılır. Potasyum iyonları seramik yüzeyine difüze olarak bir kısım sodyum iyonları ile yer değiştirirler. Potasyum iyonları sodyum iyonlarından 35 kat daha büyüktür. Önceden sodyum iyonlarına ait olan boşlukları, çok daha büyük olan potasyum iyonlarının doldurması ile yüzeyde bir sıkışma meydana gelir ve kalıcı kompresif stresler oluşur. Dışarıdan uygulanan kuvvetin, seramik yapıda, kırık ya da çatlak oluşturabilmesi için öncelikle bu kompresif stresleri yenmeleri gerekir. 6- Değişim sertleşmesi yolu ile kuvvetlendirme Bu yöntemde çoğunlukla lösit ve zirkonyum kullanılır. Zirkonyumun kırılma dayanıklılığı çok yüksektir. Yöntemin esası seramik materyalde ısı değişimleri oluşturarak kristalin fazın camsı matriks içindeki hacmini arttırmak ve yapı içinde kompresif kuvvetler oluşturmaktır. Oluşan kompresif stresler seramik 9

15 materyal içinde ilerleyen çatlağı durdururlar ve çatlak tepesinde bulunan gerilim streslerini azaltırlar. (14) Güçlendirilmiş materyal, posterior kronlar ve inlay destekli köprüler gibi yüksek strese maruz kalan uygulamalarda, daha yüksek mekanik güvenilirlikle kullanılabilmektedir. (20) 3.2.DENTAL SERAMİK RESTORASYONLARDA KOMPLİKASYONLAR Psikolojik ve sosyal avantajlarının yanında konforlu olmaları nedeniyle sabit protetik restorasyonlar hareketli protezlere göre daha fazla tercih edilmekte ve günümüzün gelişen teknolojisine paralel olarak farklı malzemeler ile hazırlanabilmektedir. Zamana bağlı olarak bu restorasyonlarda estetik (çatlak, kırık, aşınma, renk değişikliği), biyolojik (çürükler, destek dişlerin vitalisinde kayıp, periodontal problemler) ve teknik komplikasyonlar (retansiyon kaybı, restorasyonun kaybına yol açabilecek şekilde destek dişlerde kırık, materyal komplikasyonları) ortaya çıkabilmekte ve sökülmeleri gerekmektedir. Sabit protetik restorasyonların söküm nedeni olarak pek çok faktör sayılmaktadır. Bazı araştırmacılar endodontik nedenlerin, bazıları çürüğün, bazıları ise sıklıkla çürüğün de eşlik ettiği retansiyon kaybının ilk sırada yer aldığını belirtmektedirler. Destek dişleri etkileyen endodontik kökenli rahatsızlıklar, çürük ve periodontal sorunlar, sabit protetik restorasyonların biyolojik problemleri olarak sayılırken, retansiyon kaybı, estetik materyal kırıkları, metal alt yapıda özellikle bağlantı alanlarındaki sorunlar, aşınma ve destek diş kırıkları mekanik problemler olarak sıralanmaktadır. Diğer problemler ise restorasyonun kenar problemleri, uygun olmayan kontur ve estetik yetersizlikler olarak tanımlanabilir. Retansiyon kaybı en yaygın görülen erken komplikasyon olarak bildirilirken, diş çürükleri ise en yaygın görülen geç komplikasyondur. (21) 10

16 Tam seramik restorasyonlarla ilgili komplikasyonları major ve minor komplikasyonlar olarak başlıca iki gruba ayırmak mümkündür. Buna göre major komplikasyonlar araştırmacılar tarafından restorasyonun yenilenmesine ya da dayanak dişin çekimine neden olabilecek sorunlar olarak kabul edilirken minor komplikasyonlar sonucunda restorasyonun değiştirilmesi gerekmemektedir. Major komplikasyonlar; alt yapı ve/ veya üstyapıda kırılma, alt yapı ile üst yapı arasındaki ayrılma ve dayanak yapıda kırılmayı kapsamaktadır. Minor komplikasyonlar ise kenar uyumunun bozulması, protezin desimante olması, üst yapıda çatlak veya kopma olması, çürük oluşumu, endodontik tedavi gereksinimi, aşırı dentin hassasiyeti, renk uyumsuzluğu ve yüzey pürüzlülüğü şeklinde sınıflandırılmaktadır. (3) Seramik restorasyonların başarısızlıkları ile ilgili olası faktörler; restorasyonun şekli, homojen olmayan mikro yapı, yüzey çatlaklarının boyutu ve dağılımı, uygulanan ısı ve polisaj işlemleri ile oluşan artık stresler, restorasyonun ilişkide olduğu ortam koşulları, seramik materyali ile siman ara yüzünün özellikleri, restorasyonun kalınlığı ve kalınlık değişimleri, restorasyonu oluşturan bileşenlerin elastiklik modülleri, uygulanan yükün şiddeti ve yönü olarak açıklanmaktadır. (14) Bir tam seramik restorasyonun dayanıklılığı, dayanak materyalin özelliklerine olduğu kadar, alt- üst yapı bağlantısına, endikasyona uygun materyal seçimi ayrıca doğru üretim ve doğru yapıştırma tekniği kullanmasıyla mümkün olabilmektedir. (3) Kullanılan siman bazında oluşan bu performans farkı, istatiksel olarak anlamlıdır. (22) Başarısızlık riskini azaltan önlemlerden biri de sert akrilden yapılan maksiler splintin gece boyunca kullanımıdır. Bu uygulama, gece dişlerini sıktığını ya da gıcırdattığını kabul eden hastalar için önerilmektedir. Simantasyon sonrası çatlak, kırık, çentik oluşumu ve mikrosızıntı, porselen restorasyonların olası 11

17 komplikasyonlarındandır. Bu komplikasyonlardaki olumlu taraf, çoğu vakada bu restorasyonların minimum maliyetlerle basit olarak onarılabilmeleridir. (23) 4. KIRIK NEDENLERİ Dental porselenin kırılması, restoratif diş hekimliğinin istenmeyen bir gerçeği olarak kabul edilir. Bu durum, restorasyonun fonksiyonunun azalması veya estetiğinin bozulması ile sonuçlanarak, restorasyonun değiştirilmesini veya tamirini zorunlu kılar. Restorasyonlarda hataların meydana gelmesinde pek çok faktör etkilidir. Metal ve porselen materyalleri arasındaki modülüslerdeki büyük değişikliklerden dolayı, mekanik hataların oluşması sürpriz değildir. Restorasyonlar çiğneme kuvvetleri altında oluşan streslerden dolayı uzun sürelerle tekrarlayan yüklere maruz kalır ve durum özellikle kimyasal yapıya zarar verir. Metal- porselen direnci nemli çevrelerde %20-30 oranında azalır. Yüzeyler travma, parafonksiyonel okluzyon, veya porselen- metal arasındaki yetersiz retansiyondan dolayı zarar görür veya kırılır. (1) Özellikle aşırı çiğneme kuvvetleri, okluzal dengesizlikler, diş sıkma ya da gıcırdatma gibi parafonksiyonel alışkanlıklar porselen restorasyonlarda kırılmalara neden olabilmektedir. (24) Porselende geniş boşluk bulunması, meydana gelecek hataların önemli bir nedenini oluşturur. Porselen kırıklarının diğer bir nedeni, restorasyonun preparasyonu sırasındaki teknik hatalardır. Porselenin içindeki porozite ile bu hatalar birleşince porselen zayıflar ve muhtemel kırıklar kaçınılmaz olur. Uzun anterior-posterior metal alt yapı ağır veya kompleks yükler altında esneyip porselen kırığına yol açar. Metal yapının dizayn hatası, metal alt yapı ile porselen arasındaki uyumsuz ısıl genleşme katsayısı, aşırı porselen kalınlığı ve yetersiz metal desteği, porselen uygulamasındaki teknik kusurlar, okluzal kuvvetler 12

18 veya travma metal destekli porselen restorasyonlar için hata nedenleridir. Porselende mikroçatlaklar kondansasyon, pişirme ve sinterizasyon sırasında ısıl değişikliklerden dolayı olur. (1) Seramikte oluşan mikrodefekt ve mikroporozite gibi teknik hatalar, uygun olmayan termal genleşme katsayıları porselen restorasyonların kırılmasına neden olan etkenlerdir. (5) Porselen kırıklarının esas nedenlerinden biri, yetersiz diş preparasyonudur. Böylece metal alt yapı için yetersiz interokluzal mesafe kalır. Yorulmalar da metal- porselen restorasyonlar için önemli bir dezavantaj yaratır. Porselenin pişirilmesi sırasında mikro çatlakları minimale indirmek için uniform kalınlıkta işlenmesi gerekir. Yüksek ısırma kuvvetleri, yıkıcı prematüre kontaktlar ve düşük ph daki içecekler dental restorasyonların cam içeriğinde kırığa neden olabilir. Yanlış okluzal kayıtlar, materyal tipi, restorasyonların diş ile uyumsuzluğu muhtemel kırılma nedenleridir. Bu faktörlere ilave olarak simantasyon sırasında yapılan hatalar da eklenebilir. (1) Çoğu dental materyal, heterojen yapıya sahip olmalarına bağlı olarak çeşitli miktarlarda ve büyüklüklerde muhtemel defekt ve kusur içermektedir. (24) Dental seramikte kırılmalar çoğu zaman bir mikro çatlaktan gelişirler. Bu çatlaklar yüzeyde bulunup kuvveti yoğunlaştırma etkisi gösterirler. Böylece yük altında kalan bu alanlarda oluşan daha büyük çatlaklarla kırılma meydana gelir. Dental seramiklerin restorasyonlarda kullanımını sınırlayan en belirgin özellikleri kırılgan olmalarıdır. Bu nedenle seramikler, elastik gerilim enerjisini absorbe etmede yetersiz kalmaktadırlar. Seramik materyalinin bu özelliği kırılma sertliği parametresi ile ifade edilebilir. Kırılma sertliği, tam bir kırılma oluşmadan önce çatlak yakınına ulaşması gereken gerilim kuvveti miktarı ile ilgilidir. Dayanıklılığın yanı sıra materyalin ısıl şok direnci, aşınmaya duyarlılık gibi 13

19 özellikleri tümüyle bu parametre tarafından kontrol edilir. (14) Matrikste son derece yüksek gerilme stresleri geliştiğinden beri, çok küçük ZrO 2 parçacıkları, kırık şekillendiricileri olarak davranabilirler, böylece kritik çatlak boyutu küçük değerlerle sınırlanabilir. (26) Seramiklerin, kuvvet karşısında mekanik davranışını etkileyen faktörlerden birisi de seramiklere eklenen kristal yapıların varlığıdır. Örneğin, yüksek miktarda alüminyum oksit içeren alüminoz seramiklerde, camsı matriks içine dağılmış bulunan alümina kristalleri, quartzdan çok daha kuvvetli ve daha yüksek elasitiklik modülüne sahiptirler ve çatlak büyümesini önlemede daha etkindirler. Alümina partikülleri, camdan daha zor kırıldıklarından çatlağın ilerlemesi sırasında, kırılabilmeleri için daha fazla enerjiye gereksinim vardır. Alümina-cam bileşimi, cam fazının, tek başına gösterdiği dayanıklılığın iki katını gösterir. Seramikler, ani kuvvetlere duyarlı oldukları gibi, şiddeti az fakat uzun süre uygulanan kuvvetlerde ve nemli ortamda oluşan korozyon olayları sonucu, statik yorgunluk gösterirler. Yorgunluk sınırını aşan kuvvetlerin varlığında seramik yapıda kırılmalar gözlenir. (14) Porselenin kırılma nedenlerinde etkili olan faktörleri kısaca şöyle sıralayabiliriz; 1- Hatalı kron, köprü dizaynı a- Restorasyonun esnemesine yol açan yetersiz rijiditeye sahip metal altyapı b- Yanlış altyapı dizaynı, yeterinde desteklenmemiş porselen c- Restorasyona aşırı kuvvet uygulanmasına yol açan yanlış okluzal konturlar 2- Direkt travma 14

20 3- Okluzal travma 4- Laboratuar hataları 5- Kron ve köprü yapısının aşırı okluzal uygulamalar veya endodontik giriş kavitesinin açılması sırasında zayıflatılması. (1) 4.1. KIRIK ÇEŞİTLERİ Porselen restorasyonlardaki kırıkla klinikte üç farklı şekilde karşılaşılır. Sadece porselende oluşan kırık, porselende oluşan kırık, porselende oluşan kırıkla metalin bir kısmının açığa çıktığı kırık ve porselenin büyük bir kısmının kırılıp metalin tamamının açığa çıktığı kırıklardır. Metal açığa çıkmadığı durumlarda daha kolay onarım yapılabilirken, fazla miktarda metal açığa çıkmışsa bu daha büyük bir problemdir. Çünkü porselen ve metal iki farklı karakterde malzemedir. Kompozitin bağlanacağı yeterli porselen yoksa, metal bağlanma yüzeyi olarak kullanılır. (25) O Brien porselen kırık başarısızlığını altı tip olarak tanımlamıştır: - Metal ile porselen arasındaki adeziv başarısızlık - Metal oksit ile porselen arasındaki koheziv - Koheziv olarak porselen başarısızlığı - Metal ile metal oksit arasındaki adeziv başarısızlığı - Metal oksit ile metal oksit arasındaki koheziv başarısızlığı - Koheziv olarak metal şeklindedir. Metal porselen arasındaki koheziv başarısızlık, porselen ya da metal içerisinde meydana gelirken; adeziv başarısızlık, porselen ile metal ara yüzünde meydana gelir. Koheziv başarısızlık genellikle soy olmayan alaşımlarda meydana gelir. (2) 15

21 Tam seramik restorasyonlarda kırılma; alüminyum oksit ve lityum disilikat içeren alt yapı materyalleri ile yapılan tam seramik restorasyonların gövde- çapa birleşim bölgesinde, zirkonyum oksit içeren alt yapı materyalleri ile yapılan tam seramik restorasyonlarda ise çoğunlukla üst yapı porseleninde koheziv olarak gerçekleşmektedir. Tam seramik köprüler için en uygun tasarım dayanak yüksekliğini ve yüzey alanını arttırmaya dayanmalıdır. Tam seramik köprü protezlerinde kırılma dayanımının gövdenin uzunluğundan, gövde- çapa birleşim bölgelerinin şeklinden, pozisyonundan ve boyutundan etkilendiği bildirilmiştir. Altyapı ve üstyapı arasındaki kırılma ve bükülme dayanımı farkı yüksek olduğunda, kırık en zayıf bölgeden başlamaktadır. (3) 4.2. ALTYAPI-PORSELEN BAĞLANTISINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Metal- porselen bağlantısında kritik bir takım faktörler vardır. Metal ve porselenin termal genleşme ve büzülme katsayılarının uyumu, metal alt yapının geometrik dizaynı, alaşımın metalurjik kompozisyonu, porselen uygulama tekniği ve metal altyapının hazırlanmasında kullanılan ön işlemler bu faktörler arasındadır. Metal üzerine porselenin bağlanması, porselen ile metaldeki atomlar arasında etkileşim ve eriyen porselenle alaşım yüzeyinin ıslatılmasına bağlıdır. Porselenin pişirilmesi sırasında alaşımdaki oksit elementlerinin porselen içine hareketi, bağlanmayı sağlar. Metal- porselen restorasyonlarda başarılı bağlantıyı sağlamada etkili kritik faktörler şunlardır: 1- Yüzey işlemleri a- Alaşım yüzeyinin pürüzlülüğü ve yüzey artıklarının giderilmesi b- Alaşım yüzeyindeki oksit tabakanın varlığı 16

22 c- Bağlayıcı ajan kullanımı 2- Porselenin fırınlama ısısı 3- Fırınlanan porselenin içinde gelişen sıkıştırıcı gerilimin varlığı 4- Alaşımın cinsi 5- Soğumanın etkisi 6- Porselenin fırınlanma sayısı 7- Porselenin tipi (27) 5. AĞIZ İÇİ PORSELEN ONARIM SİSTEMLERİ Porselenin estetik ve biyouyumluluk gibi avantajlarının yanı sıra, kırılgan bir malzeme olması en büyük dezavantajıdır. Porselen kırığında tedavi seçeneklerinden biri olarak restorasyonun ağız dışı onarımı düşünülse de, bu zaman alıcı ve pahallı bir yöntemdir. Özellikle çok üyeli köprülerde protezin yerinden çıkarılması sırasında destek dişlerde ve protezde meydana gelebilecek komplikasyonlar, restorasyonun ağız içi onarımını daha konservatif bir yaklaşım haline getirmektedir. Porselen yapımı ağız içinde gerçekleştirilemediğinden alternatif onarım materyali olarak kompozitler kullanılmaktadır. Kompozitin, kırılma sonucu açığa çıkmış yüzeye başarılı bir şekilde bağlanması için öncelikle uygun bir yüzey hazırlığı yapılmalıdır. Kompozitin porselen- metal yüzeyine bağlanmasında, elmas frezle pürüzlendirme, air abrazyon, asitle pürüzlendirme ve silika kaplama gibi mekanik bağlanma yöntemleriyle birlikte, silan, metal primer ve bonding gibi kimyasal ajanlar da kullanılır. (5) 17

23 5.1. DİREKT- İNDİREKT YÖNTEMLER Metal destekli porselen restorasyonlarda meydana gelen kırılmaların restorasyon ağızdan çıkarılmadan onarımı için geliştirilen uygulamalar iki sınıf altında toplanmaktadır; 1- Direkt Yöntemler a- Kompozit Restorasyonu ( onarım sistemleri ile): Özellikle kırık sahası küçük bir boyutta ise, kompozit rezinler kullanılarak yapılan ağız içi porselen onarımı, estetik görüntüsü ve kolay uygulaması ile tercih edilmelidir. Kırık sahasının özellikleri değerlendirilerek uygulanacak onarım setinin kullanım kılavuzuna göre onarım işlemi gerçekleştirilir. Günümüzde gelişen adeziv teknolojisi ile bu yöntemle başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Renk seçenekleri, ekonomik oluşu, tek seansta yapılması gibi avantajlarıyla klinik olarak en çok tercih edilen yöntemlerdir. b- Kırık Parçanın Simantasyonu (onarım sistemleri ile): Eğer kırılan parça zarar görmeden geride kalabilmiş ise yine ağız içi porselen onarım setlerinden yararlanılarak kırık parça restorasyona yapıştırılabilir. Burada kırılan parçanın da yapıştırılırken özel işlemlere tabi tutularak uygulandığı (hidroflorik asit gibi) unutulmamalıdır. Ayrıca yapıştırma işlemi dikkatli bir şekilde yapılmazsa, kırık parçanın yerine yerleştirilmesinde zorluklarla karşılaşılabilir. (kalın kompozit ve bonding uygulaması gibi). 2- İndirekt Yöntemler a- Faset Uygulaması (laminate): Metal-porselen restorasyonda eğer geniş bir alan kaybı söz konusu ise kaybedilen alan porselen bir faset ile onarılabilir. Burada kırılan kısmın ölçüsü alınır ve laboratuarda uygun bir porselen laminate 18

24 işlenir. Gelen parça ağız içindeki restorasyona rezin bazlı simanlarla yapıştırılır. Burada maliyet ve seans kaybı dezavantaj yaratır. b- Metal- Porselen Kron Uygulaması (overcasting): Restorasyonun kırık parçasının yerini alacak üst yapıya yer sağlayabilmek için metal alt yapıdan metali perfore etmeden aşındırma yapılır. Gerekli tutuculuk için aksiyel duvarlar aşındırılır, okluzal yüzeye 2 milimetrelik mesafe kalacak şekle aşındırma yapılmalıdır ve daha sonra ölçü, prova ve simantasyon işlemleri uygulanır. Ancak özellikle anterior bölgede dişlerin anatomik formu nedeniyle bu uygulamanın yapılması zordur. Overcasting yönteminin bağlantı noktalarının zayıflatılması, metal alt yapının perfore edilmesi, aşırı kontur, dişeti ile ilişkili olduğu durumlarda periodontal risk gibi sakıncaları bulunmaktadır. (1) Yüksek maliyet ve tekniğin hassasiyet gerektirmesi gibi dezavantajlarına karşın, seramik materyalinin dayanıklılığı ve yüksek estetik özellikleri endirekt yöntemin avantajları olarak ortaya çıkmaktadır. (28) Eski onarım sistemlerinde tutuculuk, çukur ve undercut yaratılarak elde edilen makromekanik retansiyona dayanmaktaydı. Günümüzde ise; gelişen onarım sistemlerinde kimyasal bağlanma için daha büyük yüzey sağlayan mikromekanik tutuculuk önem kazanmıştır. Onarım materyali restorasyonun kırık sahasına kimyasal, mekanik veya her iki şekilde bağlanabilir. Onarım materyalinin uygulandığı yüzey ile nasıl bir tutunma sağlayacağı, materyal uygulanmadan önce gerçekleştirilen yüzey preparasyonuna bağlıdır. Porselen onarım materyalinin ıslatma açısı, porselenin içeriği, yüzey uygulaması, ara bağlayıcı sistemler, onarım materyalinin türü, mikrosızıntı, metalporselen-onarım materyali bağlantısını etkileyen faktörlerdir. 19

25 5.2. AĞIZ İÇİ ONARIMDA YÜZEY PREPARASYONLARI 1- Asit uygulaması: Ağız içi onarım sistemleri, rezinin porselene bağlanmasında çok popüler olan topikal asit uygulamalarına dayanır. Bu sistemin en büyük avantajları, hastanın tedavisi sırasında, tek seansta uygulanmasının çok kolay olmasıdır. Ayrıca karmaşık laboratuar işlemleri gerektirmeksizin hata durumunda restorasyonun tekrar asitlenebilmesine olanak verir. a- Hidroflorik asit; Porselen yüzeyinin asitlenmesi için sıklıkla tercih edilen ajandır. % oranlarındaki konsantrasyon ve 1 dakikadan 3 dakikaya kadar değişen uygulama süreleri ile kırık porselenin yüzeyinde amorf bir yapı ile çok sayıda gözenek meydana getirerek porselen ile rezinin bağlanmasını kuvvetlendirir. Hidroflorik asit aynı zamanda uygulandığı yüzeyde cam matriksi seçerek uzaklaştırır ve kristalin yapısını açığa çıkarır.(1) Hidroflorik asidin etkisinde seramik materyallerinin alumina içeriği önemli rol oynar. Feldspatik porseleni %20 HF asitle 3 dakika asitlemek, kompozit rezinle olan bağ dayanıklılığını önemli ölçüde arttırır. Porselenler benzer kimyasal formüle sahip oldukları halde bileşenleri, kristal yapısı, partikül boyutu, sinterleşme davranışı, mikrotopoğrafyaları arasında farklar vardır. Alumina, porselenin gücünü arttırır fakat kimyasal atağa yüksek dayanımlıdır ve iyi dağlanmaz. Seramik yüzeylerini silikon bağlayıcı ajan kullanmadan asitlemek, ince elmas frezlerle yüzeyin pürüzlendirilmesinden daha dayanıklı bağlantı kuvveti sağlamaz. Fosforik asit ile karşılaştırıldığında hidroflorik asit mekanik retansiyonda daha etkili olduğu için tavsiye edilir. Kimyasal retansiyon için de hidroflorik asitten sonra silan bağlayıcı ajanların kullanımı iyi sonuçlar vermiştir. 20

26 Yeni kimyasal asitleme sistemleri, yeterli retansiyonu arttırdığı halde metalde derin olmayan asit paterni oluşturmuştur. Optimal bağlantı başarılsa bile hidroflorik asidin ağız içi kullanımındaki tehlikeler sorgulanmalıdır. Hidroflorik asidin zararları iyi bilinmektedir. Hidroflorik asidin etkinliğine rağmen insan dokularına zarar vermesi nedeniyle daha makul onarım yöntemleri tavsiye edilir. Yeterli rubber dam izolasyonu yapılamadığında, örneğin sabit protezlerde servikal kırık onarımında pratisyenler uyarılmalı ve çok dikkat etmelidirler. Hidroflorik asidin tehlikeli, zararlı, irritan bileşik ve zehirli ajan olarak kategorize edilmesine rağmen klinik aşamalarda ağız içi seramik onarımı için hidroflorik aside gerek duyulmaktadır. Asit konsantrasyonu ve uygulama süresi buna etki eden önemli faktörlerdir. (24) b- Fosforik asit; Porselen yüzeyinin pürüzlendirilmesi için %36-40 oranlarındaki fosforik asitten faydalanılır. Hidroflorik aside göre daha az güçlü bir asittir. Porselen yüzeyini asitlemek için değil, porselenin temizlenmesi için önerilir. c- Asidüle fosfat florür; Porselen yüzeyinin etkili ve güvenli asitlenmesinde %1.23 oranındaki asidüle fosfat florür kullanılır. (1) Hidroflorik asitin yarattığı poroz, amorf yapının tersine asidüle fosfat florur, porselen yüzeyinde düzgün, homojenize bir alan yaratır. Fakat taramalı elektron mikroskobu araştırmaları, asidüle fosfat florür jel ile asitlemenin yeterli olmayabileceğini göstermiştir. (24) 2- Kumlama: Dental restorasyonların kumlanması materyallerin yüzeylerini temizlemek ve hem yüzeyi arttırmak hem de mikroretantif topoğrafyayı sağlamak için sıklıkla kullanılır. Böylece aktive olan yüzeyde uygulanacak materyalin ıslanabilirliği artar. Ancak kumlama dikkatli bir şekilde yapılmalıdır, çünkü 21

27 uygulama sırasında meydana gelebilecek materyal kaybı restorasyonun klinik olarak uyumunu bozabilir. Kumlamadan sonra metal yüzeyinde oluşan düzensizlikler; kumun çekirdek büyüklüğüne, metalin sertliğine ve kumlamanın basıncıyla uygulama süresine bağlıdır. (1) Kumlama, açığa çıkmış yüzey metal, porselen ya da ikisinin kombine olduğu durumlarda bile kırık restorasyonların onarımı için en etkili yüzey tedavisi olarak ifade edilir. (24) a- Alüminyum oksit partikülleri ile kumlama; Yüzey gerilimini azaltmak ve bağlantı yüzey alanını arttırmak amacı ile Al 2 O 3 ile kumlama yapılarak yüzeyi pürüzlendirmek ağız içi porselen onarımı için basit bir metoddur. Bu yüzey hazırlığı da rezinlerin yüzeyi daha etkili olarak ıslatmasına olanak tanır. Bu metod ağız içinde kullanılan bir alet yardımı ile kırık yüzeylerin doğrudan kumlanması esasına dayanır. Hava abrazyonu veya kumlama, mikromekanik retansiyon geliştirir. Al 2 O 3 ile porselen yüzeyinin fiziksel değişikliği, genellikle 50 mikronluk partiküller kullanılarak sağlanır. (24) Kompozit materyalinin metale bağlanma kuvveti, air abrazyonda kullanılan alüminyum partiküllerinin büyüklüğüne bağlı olarak değişir. Rubber dam ve cerrahi aspiratör uygulaması gereklidir. Ancak uygulanamadığı durumlarda hem sağlam restorasyon yüzeylerini hem de yumuşak dokuyu koruma amaçlı rezinler kullanılmalıdır. (5) Hava abrazyonu, metal ile rezin arasındaki retansiyonu, metal yüzeyinden oksitleri veya yağlı maddeleri temizleyerek, metal- rezin arasında kimyasal ve mekanik bağlantıyı arttırıp çok ince pürüzler yaratarak düzeltir. Böylece daha güçlü kompozit- alaşım bağlantısı ve etkin bir şekilde rezin tarafından ıslatılabilmeye imkan verir. (1) 22

28 Çeşitli tedavi araştırmalarında orta boy elmas frez, 50 mikronluk Al 2 O 3 ile kumlama, hidroflorik asit, fosforik asit, silan ve bonding ajanları karşılaştırılmıştır. Dayanıklılık testleri, Al 2 O 3 kumlamasını takiben hidroflorik asit kullanımının en dayanıklı bağlantı olduğunu göstermiştir. Al 2 O 3 kullanımı, kostik ve potansiyel olarak zararlı asit ajanları kullanımını elimine eder. (24) Air abrazyon ve hidroflorik asit kombine kullanılmasıyla maksimum bağlanma sağlansa da, sadece hidroflorik asit kullanımı daha pratiktir çünkü diş hekimlerinin büyük bir çoğunluğunda ağız içi kumlama cihazı bulunmamaktadır. (5) b- Silisyum oksit partikülleri ile kumlama; Tribokimyasal kaplama ile porselen ve alaşım yüzeyine rezin adezyonu kuvvetlendirilir. Salisilik asitle modifiye edilmiş mineral parçacıklarından oluşur. Partiküller açığa çıkmış kırık yüzeyine yüksek enerjiyle atılır. Yüksek ısı, abraziv parçacıkların etkilerinin metal yüzeyinde 15 mikronluk derinliğe ulaşmasını sağlar. Sonuçta, metal veya porselen yüzeyinde mikromekanik ve kimyasal adezyonu sağlayacak, küçük silika parçacıklarından bir tabaka oluşur. İyi bir sonuç elde etmek için kumlama aletini restorasyona yaklaşık 10 milimetre uzaktan tutmak gerekmektedir. Kırığın boyutuna bağlı olarak saniye uygulamanın başarılı sonuçlar verdiği bildirilmiştir. (1) Silika kaplama, porselen yüzeyini pürüzlendirerek porselenin ıslanabilirliğini arttırır ve mekanik retansiyon sağlar. Bunun dışında porselenin silika içeriğini arttırır, böylece silan bağlayıcı ajanın reaksiyona girebileceği çok sayıda yapı açığa çıkmış olduğu ve porselen- kompozit arasında kovalent bağ oluşturulmasına katkıda bulunduğu bildirilmiştir. (5) 23

29 Silika kaplama ile silanizasyon, 110 mikronluk Al 2 O 3 ile kıyaslandığında, seramik bağ gücünü 3 kat arttırmıştır. (29) Tribokimyasal silika kaplama ve 10- methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate içeren bonding ajanı karışımı kullanımı, zirkonyum oksit seramik ve rezin ajanı arasındaki makaslama bağ kuvvetini arttırmıştır. (30) 3- Frezle Pürüzlendirme: Metal veya porselene kompozit rezinin tutunması için, undercut veya oluğa benzer retantif alanların yaratılmasında ince ve kalın frezlerden yararlanılabilir. Retansiyon yaratan bu frezler elmas olabildiği gibi, onarım setlerinin içinde özel olarak bulunan taşlar da olabilir. Frezler kullanılarak kırık yüzeyinde kompozit rezinin bağlanması için retantif alan oluşturulurken çukurlar ve düzensiz alanlar meydana gelebilir. Böylece yetersiz mekanik retansiyon oluşabilir. (1) Bağlayıcı yüzeyi oluşturan porselen ve metalin frezle pürüzlendirilmesinde yeşil ve siyah bandlı frezler kullanılmaktadır. (5) İnce ve kalın frez kullanımı, çatlak başlangıcını ve seramik boyunca yayılmasını arttırıp başarısızlığa neden olabilir. (24) 4- Silan Uygulanması: Bu materyal ile porselen- metal alaşımı ile kompozit materyali arasında kimyasal bağlantı oluşturmak amaçlanmaktadır. Silan bağlama ajanları, rezinin fiziksel ve mekanik özelliklerini geliştirir. Silan porselen yüzeyine uygulandığı zaman hidrolize olarak porselen ile bağlantıya geçmektedir. Silan bağlama ajanları aynı zamanda porselenin ıslanabilirliğini de geliştirerek düşük viskozitedeki kompozit rezinlerin akışkanlığını da arttıtırlar. Silanlar su ile karışırlarsa bir oligomer oluştururlar ve yapışma özelliklerini kaybederler. Organofonksiyonel bağlayıcılar olarak silanların inorganik yapı ile polimer arasında kullanılması birçok araştırmacı tarafından önerilmiştir. 24

30 Kompozit rezinlerde matriks ile doldurucular arasında sıkı bir bağlanmaya gereksinim vardır. Bu bağlanma ara faz ajan ile sağlanır. Bu ara faz organik silisyum bileşiği olan uzun moleküllü silanlardan oluşur. Kompozit rezinlerde silika partiküllerinin yüzeyi silan bağlayıcı ajanlarla önceden kaplanmıştır. Silan bağlayıcı ajanlar, molekül zincirlerinin her iki ucunda farklı fonksiyonel gruplara sahiptir. Bu uzun moleküllü silanlar bir uçtan polimer matrikse bağlanırken diğer uçtan da doldurucuya bağlanır. Silan bağlayıcı ajanlar zayıf yapıya sahip olan matriksten, nispeten daha güçlü yapıya sahip olan dolduruculara stresin iletimini sağlar, rezinin fiziksel ve mekanik özelliklerinin geliştirdiği gibi rezin doldurucu ara yüzü boyunca suyun geçişini önleyerek rezin çözünürlüğünü ve su emilimini azaltır. (1) Silan, muhtemelen metal- kompozit ara yüzündeki yüzey gerilimini azaltarak metalin ıslanabilirliğini arttırır. Metal- kompozit arasındaki kontak alanı genişler ve rezinin metal içine penetrasyonunu arttırmış olduğu düşünülmektedir. Ayrıca silanın alaşım içindeki metal oksitlere bağlanabilme özelliğinin metalkompozit arasındaki bağlanmayı arttırıcı diğer bir mekanizma olduğu bildirilmiştir. Silan bağlayıcı ajanın ve asitle pürüzlendirme işleminin kombine kullanılması, bunların tek başına kullanımlarına göre daha yüksek bağlanma kuvveti oluşturmuştur. Silan yüzeye uygulandıktan sonra 1 dakika boyunca yüzey düzensizlikleri içine penetre olması için beklenir, daha sonra fazla silan hava spreyi ile uzaklaştırılır. Silanın kalın bir tabaka halinde kullanılması bağlanmayı tehlikeye sokabilir. Ancak silan uygulandıktan sonra hava spreyi ile kurutulmasının su ve yağ kontaminasyonuna neden olabileceği bildirilmiştir. Ayrıca silan 25

31 solüsyonundaki silan konsantrasyonunun %5 ten fazla olmasının da bağlanma kuvveti üzerine negatif etkisi olduğu bildirilmiştir. (5) 5- Kombine Uygulamalar: Yüzey preparasyonlarını tek tek kullanmak yerine, birkaçını birlikte kullanmanın metal- porselen yüzeyine kompozit rezinin bağlanmasında daha etkili olacağını bildiren çalışmalar vardır. (1) Silan ile Al 2 O 3 kullanımı, silan ile hidroflorik asit kullanımından daha etkili sonuçlara yol açmıştır. Silan ve hidroflorik asit kombinasyonu, bağ kuvvetini olumlu yönde etkilememiştir. Makaslama testleri, elmas frezle mekanik pürüzlendirme ve hidroflorik asit ile kimyasal asitlemenin en iyi yüzey hazırlığı olduğunu gösterir. Başka bir çalışmada, %32 fosforik asit ve Al 2 O 3 kombinasyonu tavsiye edilir. Castellani ve ark, ekspoze olmuş metal ve seramik yüzeyini elmas frezle pürüzlendirip metal yüzeyde retansiyon alanları oluşturmuşlardır. En iyi sonuçlar, asitlenmiş metal yüzeyine 50 mikronluk Al 2 O 3 kumlanması ile bulunmuştur. Air abrazyonun etkisi hakkında bilgi olsa da bu yöntemleri kullanarak seramik veya metalin muamelesi için optimum protokol henüz tanımlanmamıştır. (24) Onarım sonrası restorasyonun hizmet süresini uzatmak için kombine yüzey işlemleri tercih edilmelidir. (5) 6- Fiber İle Güçlendirme: Özellikle metal alt yapının açığa çıktığı büyük kırık vakalarında onarım materyalinin kırık yüzeyine bağlanması daha zor olduğu için uzun süreli başarı şansı azalır. Bu problemi gidermek amacıyla, onarım materyalinin net şeklindeki cam fiberler ile güçlendirilmesi düşüncesi ön plana çıkmıştır. Diş hekimliğinde yaygın olarak kullanılan akrilik ve kompozit rezinler gibi polimerik esaslı maddelerin güçlendirilmesi fikri yeni olmamakla birlikte, kullanılan materyallerin fiziksel ve kimyasal özellikleri klinik uygulamalarını 26

32 sınırlandırmıştır. Son yıllarda geliştirilen cam fiberlerin polimer rezin ile ön muamele edilmesi tekniği, fiberlerin güçlendirme özelliğini kolay klinik kullanım ile birleştirmiştir. (1) Bu sistem, hemen her tür kompozit ve akrilik materyale uyum sağlayabilmekte, dolayısıyla akrilik protez kaidelerinin güçlendirilmesinde ve onarımında, porselen kron ve köprülerin ağız içi onarımında, anterior ve posterior bölgede çok az veya hiç diş preparasyonu gerektirmeyen direkt ve indirekt adeziv köprü yapımında, periodontal splintlerde, endodontik kanal postlarında, pedodontik yer tutucularda ve ortodontik pekiştirme tedavilerinde geniş kullanım alanı bulmaktadır. Bir araştırmada fiber uygulanmamış olan örneklerde metal ile kompozit rezin arasında 110 N luk bir bağlanma kuvveti elde edilirken, örgü şeklindeki cam fiber materyalden bir tabaka kullanılarak bağlanma kuvvetinin 350 N a ulaşabildiği gözlenmiştir. (4) Önceki sistemlere bir alternatif olarak bu sistem günümüzde porselen onarımında kullanılmaktadır. (1) 5.3. ONARIM MATERYALLERİ OLARAK KOMPOZİT REZİNLER Porselen onarımı yaparken hangi materyali kullanacağımıza karar vermemiz gerekir. Bunun için vakanın durumunu, kırık bölgesini, açığa çıkan yüzeyin niteliğini ve büyüklüğünü değerlendirip ondan sonra karar vermek önemlidir. (1) Gelişen adeziv teknikler ve yeni kompozit rezin materyaller, sabit protetik restorasyonu hasta ağzından uzaklaştırmadan kırılan parçanın onarılmasına olanak sağlamaktadır. (4) Eğer anterior bölgede bir kırık oluştuysa estetik ön plana çıktığından renk uyumu çok önemlidir. Onarım setlerinin en büyük eksikliklerinden biri renk seçeneklerinin az olmasıdır. Özellikle insizal için şeffaf renge ihtiyaç vardır. Kaynaklarda klinik vaka bildirimleri oldukça az olduğu ve genellikle tek onarım seti uygulandığı için bu soruna yeterince değinilmemiştir. 27

33 Kırık yüzeyi geniş bir metal alanı içeriyorsa, estetik açıdan metalin rengi olumsuz etkisiyle karşılaşılabilir. Burada onarım setlerinin içindeki opağın önemi ortaya çıkmaktadır. Onarım setinin içinde yer alan opak kompozit veya rezin bazlı likit olabilir. Bu işlem ağız içi onarımın başarısında estetik ve fonksiyon açısından önemli bir kriterdir. Opak rezinlerde baz monomer olarak metil metakrilat kullanılmaktadır. Opak, metal ile rezinin bağlanmasında görev yaparken aynı zamanda metali maskelemektedir. Ağız içi porselen onarımında kullanılan opak materyalleri firmalara göre farklılık göstermektedir. Burada önemli olan diğer bir nokta ise, opağın kıvamıdır. Eğer opak hazır olarak akışkan bir yapıda tüpte bulunuyor ise hem uygulaması kolay hem de maskelemesi iyi sonuçlar vermektedir. Yoğun kıvamda ise, uygulaması akışkan olanlara göre daha zordur. Toz halinde bulunup likitle karıştırılıyorsa karıştırma oranına çok dikkat edilmek koşuluyla başarılı sonuçlar alınabilir. Yine literatürde klinik vakaların az oluşu nedeniyle bu konuda da aydınlatıcı bir çalışmaya rastlanılamamıştır. Kırık eğer porselen yüzeyiyle sınırlı kalmışsa, metalin açığa çıkmasıyla oluşacak olumsuzluklar görülmez. Opak materyalini kırığın restorasyonunda kullanmaya gerek yoktur. Klinik uygulamalarda izolasyon çok önemlidir. Özellikle kole bölgesine yakın kırıkların restorasyonunda bu daha da gereklidir. Literatürdeki çalışmalarda genellikle rubber dam ile izolasyon sağlanmıştır. (1) Kompozit rezinler, seramik onarımında sıklıkla kullanılmaktadır. Küçük bir parça eksikse, kompozit rezinin uygun gölgelendirmeleri estetik görünüş için tercih edilir ayrıca manüplasyonları kolaydır. Fonksiyonel yüklere dayanabilmesi için, onarım materyali ve restorasyon arasındaki bağlantı güçlü olmalıdır. 28