ÜLKEMİZDE AİLE HEKİMLİĞİ UZMANLIĞININ MEVCUT DURUMU VE AİLE HEKİMLİĞİ MODELİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Prof. Dr. Adem ÖZKARA

Transkript

1 kapakkonusu ÜLKEMİZDE AİLE HEKİMLİĞİ UZMANLIĞININ MEVCUT DURUMU VE AİLE HEKİMLİĞİ MODELİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Prof. Dr. Adem ÖZKARA Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Başkanı Uz. Dr. Duygu AYHAN BAŞER Ankara Numune EAH Aile Hekimliği Birinci basamak sağlık hizmetleri, sağlık sisteminin olmazsa olmaz parçasıdır ve sağlık hizmetleri örgütlenmesinde, merkezi konumda bulunmaktadır. Birinci basamak sağlık hizmetleri; tam anlamı ile kişilerin, çeşitli nedenlerle başvurduğu, sağlık problemlerini sunduğu, toplumun büyük bir kısmının tedavi edildiği, gereği durumunda ikinci ve üçüncü basamağa sevk edildiği ve koruyucu sağlık hizmetlerinin sunulduğu sağlık kurumu ve bu kurumda üretilen sağlık hizmeti olarak tanımlanmaktadır. Tanımdan da anlaşılacağı üzere, bir ülkede birinci basamak sağlık hizmetleri ne kadar sağlam temellere oturtulursa, o ülkenin sağlık sistemleri o kadar güçlenmiş ve sağlık sorunları o ölçüde çözümlenmiş olacaktır. Birinci basamak alt yapısının güçlü oluşturulduğu, insan gücünün ve diğer kaynakların tüm toplumda dengeli dağılımının yapıldığı sağlık sistemine sahip ülkelerde sağlık sorunları daha çabuk ve kolay çözümlenmekte, böylece sağlık eşitsizlikleri engellenmiş olmaktadır. Yapılan araştırmalarda güçlü birinci basamak (strong primary care) sağlık hizmet sunumu olan ülkelerin sağlık göstergelerinin genel itibarıyla daha olumlu, daha maliyet etkin ve kaliteli bir sağlık hizmet sunumu gerçekleştirilmesine bağlı olarak hasta memnuniyetinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir (Starfield B, JAMA). Hatta bazı araştırmalarda bu ülke insanların daha uzun yaşam beklentisine sahip olduğu iddia edilmiştir. Ülkemizde ve dünyada son elli yılda hastalık yükü bulaşıcı hastalıklardan çok Obezite, Diyabet, Hipertansiyon ve Hiperlipidemi, Koroner Arter Hastalığı gibi bulaşıcı olmayan hastalıklara doğru yer değiştirmiştir. Dolayısıyla sağlık sistemlerinin çözmek durumunda olduğu sağlık sorunların başında kronik hastalıklarla mücadele ve entegre sağlık hizmeti sunumu, multimorbidite ve bunlara bağlı kompleks sağlık ihtiyaçlarının karşılanması gelmektedir. Ayrıca toplumun yaşlanması, artan sağlık harcamaları ve bunun sürdürebilirliği de ülkelerin son yıllarda sağlık sorunları gündeminin başında yer almaktadır. Ülkemizde sağlıkta reform amacıyla son 15 yılda kademeli olarak gerçekleştirilen Sağlıkta Dönüşüm Programı birinci basamak sağlık sisteminin 10

2 yeniden yapılanmasında katkı sağlamıştır. Bu programın temel hedefleri arasında genel sağlık sigortasının uygulanması ve hastanelerin finansal ve yönetimsel otonomiye kavuşturulması ile birlikte topluma yönelik sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi ve aile hekimliği uygulamasının tüm ülkede yaygınlaştırılması bulunmaktadır. Bu hedeflerden sonuncusuna 2010 yılı sonu itibarıyla tüm Türkiye de aile hekimliği uygulamasına geçilerek ulaşılmıştır yılında Sosyal Güvenlik Kurumunun kurulmasıyla birlikte genel sağlık sigorta uygulamasına geçilmesine rağmen ülkemizde nüfusun yaklaşık % 10 nun henüz sigorta şemsiyesi altında alınamadığı tahmin edilmektedir. Bu yazıda Sağlıkta Dönüşüm Programının temel hedeflerinden birisi olan aile hekimliği uygulamasının geldiği bu noktadaki genel bir değerlendirilmesi, aile hekimliği uzmanlığının önemi ve daha güçlü bir birinci basamağın nasıl oluşturulacağı üzerine tartışılacaktır. Aile Hekimliği Disiplini ve Uzmanlık Eğitimi Aile Hekimliği, kendine özgü eğitim içeriği, araştırması, kanıt temeli ve klinik uygulaması olan akademik ve bilimsel bir disiplin ve birinci basamak yönelimli klinik bir uzmanlıktır (WONCA Avrupa). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Dünya Aile Hekimleri Birliği nin (WONCA) imzasının olduğu Alma Ata Konferansı Sonuç Bildirgesinde, aile hekimliği bir uzmanlık dalı olarak tanınmış ve her ülkede mezuniyet sonrası aile hekimliği uzmanlık eğitimi verilmesi kararlaştırılmıştır. Türkiye de bu uzmanlık alanı 1983 yılında Tababet Uzmanlık Tüzüğü nde Aile Hekimliği olarak belirlenmiştir yılından bu yana ülkemizde aile hekimliği uzmanlarının eğitimlerine başlanmıştır. İlk olarak Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı kurulmuştur. Asistan eğitimleri ise; ilk olarak 1985 te Ankara, İstanbul, İzmir de Sağlık Bakanlığı na bağlı eğitim ve araştırma hastanelerinde başlatılmıştır. Aile hekimliği uzmanları, aile hekimliği disiplininin ilkelerine göre eğitilmiş uzman hekimlerdir. Dünya Aile Hekimliği Birliği WONCA Avrupa nın tanımlamasına göre aile hekimliği disiplinin sahip olması gereken aşağıdaki 12 temel özellik bulunmaktadır; Sağlık sistemiyle ilk tıbbi temas noktasını oluşturması, Sağlık kaynaklarının etkili kullanımının sağlaması, Kişi-merkezli bir yaklaşım geliştirmesi, Hastanın güçlenmesini (kendi kendine yeterliliğinin) teşvik etmesi, Kendine özgü bir hastayla görüşme süreci olması, Sağlık hizmetlerinin hastanın sürekliliğini sağlamaktan sorumlu olması, Özgün bir karar verme süreci olması, Gelişiminin erken evresinde henüz ayrımlaşmamış rahatsızlıkları yönetmesi, Akut ve kronik sağlık sorunlarını aynı anda yönetmesi, Sağlık ve iyilik durumunu geliştirmesi, Toplumun sağlığı için özel bir sorumluluk üstlenmesi ve Holistik yaklaşım sergilemesidir. Aile Hekimliği Disiplini tanımlayan bu 12 temel özellik, her uzman aile hekiminin ustalaşması gereken 12 yeteneği belirler. Bu mesleki temel niteliklere sahip, aynı zamanda sağlık koçluğu ve tıbbi profesyonalizm gibi becerilerle donanımlı aile hekimliği uzmanlarının yetiştirilmesi güçlü ve nitelikli birinci basamağa sahip olmayı hedefleyen her ülkenin sağlık politikalarında öncelikli bir hedefi olmalıdır. Bu ihtiyaç ülkemizde de fark edilip artan nüfusla birlikte yeterli sayıda ve nitelikte aile hekimi uzmanının yetiştirilmesi için son 40 yılda yeni sağlık politikaları uygulanmaya konulmuştur. Ülkemizde Aile Hekimliği Uzmanlığının bir klinik uzmanlık olarak Tababet Uzmanlık Tüzüğü nde yer bulması ile aile hekimliği eğitimi için değişik rotasyonlardan oluşan 36 aylık bir süre tanımlanmıştır. Daha sonra 2002 yılında çıkarılan tüzükte, 2009 ve 2014 yılında yayınlanan yönetmeliklerde de aile hekimliği uzmanlığı yerini ve 36 aylık eğitim süresini korumuştur. Tıpta uzmanlık eğitimi öncesinde nitelikli ve birinci basamak yönelimli bir temel tıp eğitiminin birinci basamak sağlık sistemlerinde çalışacak olan hekimlerin yetiştirilmesinde önem arz etmektedir. Ülkemizde hekimlerimizin 6 yıllık tıp eğitimleri boyunca almış oldukları eğitim genel pratisyenlik anlamında ve tüm uzmanlık alanlarının temelini oluşturacak boyutta değerli bir eğitimdir; ancak diğer spesifik uzmanlık alanlarında olduğu gibi aile hekimliği modelinde de hekimlerin kendilerini geliştirmesi gereken alanlar, almaları gereken özel beceri ve eğitimler bulunmaktadır. Bu bağlamda aile hekimliği uzmanlığı eğitiminin nitelik ve nicelik yönünden önemi ortaya çıkmaktadır. Nüfusu 78 milyonu bulan ve ek olarak komşu ülkelerden yaklaşık 3-4 milyon sığınmacıyı misafir eden ülkemizde içlerinde 1200 ü uzman olan yaklaşık aile hekimiyle yapılan birinci basamak sağlık hizmeti sunumunun kolay olmayacağı aşikârdır. Seksenli yıllarda Üniversite veya Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde rotasyon yapılan bir bilim dalının eğitim sorumlusunun koordinatörlüğünde yürütülen aile hekimliği uzmanlık eğitimi doksanlı yılların sonunda Üniversitelerde Aile Hekimliği Anabilim Dallarının veya Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde Kliniklerinin ihdas edilmesi, eğitim ve idari sorumluların atanmasıyla birlikte ivme kazanmıştır. Ülkemizde 2013 yılı itibarıyla 82 Aile Hekimliği eğitim/akademik birimi (52 Üniversitede Anabilim dalı, Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde 30 Klinik) bulunmaktadır. Bunların 70 inde AH uzmanlık eğitimi verilmektedir; bu birimlerde toplam 850 (700 EAH kliniklerinde, 150 üniversite anabilim dallarında) dolayında Aile Hekimliği asistanı eğitim almaktadır. Bu birimlerin 20 sinde an az 4 ve 40 ında en az 2 öğretim üyesi/eğitim sorumlusu/başasistan bulunmaktadır yılı itibari ile ülkemizde 21 bin 175 aile hekiminin Aile Sağlığı Merkezi (ASM) ve Toplum Sağlığı Merkezlerinde görev yaptığı ve bu 11

3 hekimlerin 1215 inin uzman ve geri kalanının ise pratisyen hekim olduğu saptanmıştır yılı itibarıyla Türkiye de aktif olarak çalışan tüm uzman hekimler içerisinde aile hekimi uzmanlarının oranı sadece % 3 iken tüm aile hekimlerinin(uzman+pratisyen) diğer branş hekimlerine oranı % 58 i bulmaktadır. Aynı yıl içerisinde birinci basamak sağlık birimlerine başvuru gerçekleşmişken 2.ve 3. basamak sağlık kurumlarına yapılan hasta başvuru bu sayısı olmuştur (TUİK Sağlık İstatistikleri Yıllığı). Her bir Aile Hekimine kayıtlı yaklaşık 3700 hasta bulunan, nüfusu doğum ve göçlerle sürekli artan ülkemizde halen yeterli sayıda aile hekimi olmadığı bir gerçektir. Bu nedenle dal uzmanı yetiştirmeye verilen önem kadar aile hekimliği uzmanı yetiştirme konusuna da önem verilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Tıpta Uzmanlık Sınavında aile hekimliği uzmanlık eğitimi kadroları yıllarında tüm kadroların sadece %4-8 ini oluşturmuştur. Yukarıda verilen rakamlardan birinci basamakta çalışan tüm hekimlerin sadece % 6 sının uzman hekim olduğu anlaşılmaktadır. Bu oranı artırmak amacıyla son iki yıldır sözleşmeli aile hekimliği uzmanlık (SAHU) eğitimi uygulamalarına geçilmiştir. Aile hekimlerinin mesleki bilgi ve becerilerini artırmaya yönelik iyi niyetli bu uygulamalar içerdiği birtakım yapısal sorunlar nedeniyle tartışma konusu olmuştur. Özellikle de örgün eğitim ile uzman olan genç meslektaşlarımızın zorunlu hizmete tabii olurken SAHU ların bu yükümlülükten muaf tutulmaları veya mevcut kadrolarında bu hizmeti yapabilecek olmaları genç meslektaşlarımızın motivasyonlarını azaltmakta ve birçoğunun uzmanlık eğitimlerine devam ederken TUS sınavına girerek ilk fırsatta farklı bir branşı tercih etmesine neden olmaktadır. Bu durum genel olarak yeni mezunlar arasında bir uzmanlık dalı olarak aile hekimliği tercihinin cazibesini yitirmesine neden olmaktadır. Yine son yıllarda aile hekimliği uzmanlık eğitiminde pratik saha eğitimi ihtiyacını karşılamaya yönelik tasarlanan aile hekimlerinin 18 aylık zorunlu branş rotasyonları haricindeki süreleri geçirecekleri eğitim aile sağlığı merkezlerinin (EASM) uygulamalarına yönelik bir takım sorunlar yaşanmaktadır. Uzmanlık eğitiminde daha nitelikli ve deneyimli aile hekimlerinin yetişmesine yönelik çok önemli bir yeri olacağına inandığımız bu uygulamanın mevzuat eksikliklerinin giderilmesi ve yeterli miktarda hasta kayıtlarının sağlanması ve bu birimlerde görev yapacak eğitim görevlilerinin sayılarının artırılması ile birlikte amacına ulaşacağını düşünmekteyiz. Aile Hekimliği Uygulamalarının Dünyadaki Durumu ve Sağlık Sistemleri İçerisindeki Yeri Tüm dünyada diğer tüm uzmanlık dallarında olduğu gibi aile hekimliği uzmanlığının doğuşu da bir gereksinim sonucu olmuştur. Aile hekimine olan ihtiyaç ilk kez 1923 yılında Francis Peabody tarafından gündeme getirilmiştir. Peabody, tıpta aşırı uzmanlaşma olduğunu ve insanları bir bütün olarak ele alacak bir uzmanlık dalının gerekliliğini savunmuştur. Peabody nin bu görüşü ilk yankısını yıllar sonra İngiltere de göstermiş ve 1952 yılında Royal College of General Practitioners (Genel Pratisyenlik Kraliyet Koleji) kurulmuştur yılında Millis Raporu ve Willard Raporu olarak bilinen iki rapor ile yeni bir uzmanlık dalı olan Aile Hekimliği Uzmanlığı tanınmıştır yılında yapılan Alma Ata Konferansı ile de birinci basamak sağlık hizmetlerini kendine özgü bilgi ve koşullar içerdiği ve bunun uzmanlaşmış hekimlerce verilmesi gerektiğinin vurgulanmış ve tüm dünyada bu konuda çalışmalar başlatılmıştır. Aile hekimliği uygulamalarının bazı dünya örnekleri aşağıda özetlenmiştir; Amerika da aile hekimliği 20. uzmanlık dalı olarak ortaya çıkmış,2000 yılında aile hekimliği tüm ihtisas programları arasında en büyük sayıya ulaşmış, günümüzde günde en çok hasta bakan uzmanlık dalı haline gelmiştir. Günümüzde Amerika da aile hekimliği uzmanları sayıca 2. sıradadırlar. İngiltere de ilk aile hekimliği uygulamaları 1947 yılında başlamıştır. Aile hekimlerinin çoğu 4 5 hekimden oluşan grup muayenehanelerde hizmet verir, aile hekiminden sevk alamayanlar, ikinci basamağa acil durumlar dışında başvuramazlar ve ikinci basamağa sevk oranı %10 dolayındadır. Aile hekimlerinin diğer dal uzmanlarına oranı %45 50 dolayındadır yılında zorunlu hale getirilen aile hekimliği uzmanlık eğitimi 2 yıl hastanede, 1 yıl ise sahada eğitici aile hekiminin yanında tamamlanmaktadır. İspanya, İngiltere, Finlandiya, İspanya ve Portekiz de birinci basamak sağlık hizmetleri sağlık merkezleri tarafından verilir; sağlık merkezlerinde çalışma ekip çalışması esasına dayalı olup aile hekimleri de bu ekibin içinde bulunmaktadır. Genel itibari ile bakıldığında birinci basamağı güçlü olan ülkelerde ikinci ve üçüncü basamağa sevk oranları % 15 lere kadar düşmektedir ve aile hekimleri, hastalarının % 85 inin sağlık ihtiyaçlarına tatminkâr cevap verebilmektedir. Birinci basamak sisteminin gelişmiş olduğu ülkelerde önlenebilir durumlara bağlı hastaneye yatış oranlarının daha düşük olduğu, postneonatal mortalite, başta kanser, major respiratuvar, kardiyovasküler hastalıklara bağlı olmak üzere tüm nedenlere bağlı ölümlerin önemli ölçüde azaldığı pek çok araştırma ile doğrulanmıştır. Ülkemizde Uygulanan Aile Hekimliği Modelinin Değerlendirilmesi Rifat Atun ve arkadaşlarının Lancet te yayımlanan makalelerinde, Sağlıkta Dönüşüm Programının 10 yıllık sürecini detaylı biçimde değerlendirilmiş ve bu süreçte tüm nüfusa sağlık güvencesi sunulması ile sağlıkta eşitsizliklerin azaldığı vurgulanmıştır. Özellikle sağlığa daha çok finansman ayrıldığı, sağlık düzeyi göstergelerinin iyileştiği, sağlık hizmetlerinin verimli bir şekilde yeniden örgütlendiği, sağlık alt yapısı ve insan gücünde iyileşmeler olduğu, sağlık hizmetlerine ulaşımın kolaylaştığı ve hasta memnuniyetinin arttığı ifade edilmiştir. Birinci basamak sağlık hizmet sunum kalitesini değerlendirmek amacıyla geliştirilen Dünya Sağlık Örgütü (WHO) nün önerdiği Birinci Basamak Değerlendirme Ölçeği Primary Care Evaluation Tool (PCET) esas olarak üç temel boyuttan oluşmaktadır; 12

4 1. Sağlık sisteminin genel değerlendirmesi ve birinci basamağın ulusal düzeyde durumuyla ilgili 54 maddeden oluşan bir soru listesi; Birinci basamak sağlık politikaları, mevzuat, yönetmelikler, iş gücü hacmi, lisans ve uzmanlık eğitimi, sağlık finansmanı ve koordinasyonu. 2. Aile hekimlerine yönelik 54 soru; Sağlık hizmet sunucusuna ait eğitim ve meslek örgütü üyelikleri gibi temel bilgiler, sağlık merkezinin bulunduğu yer ve bakılan hasta sayısı, iş yükü ve sağlık hizmeti sunan yardımcı personel, ulaşılabilirlik, kalite geliştirme ve araştırma, hasta bilgileri, mesai düzenlemesi ve gelir durumu, eş güdüm ve ekip çalışması ve birinci basamak hizmet sunumunda kullanılan teknik donanım ve klinik görevler ile ilgilidir. 3. Hastalarına yönelik soru listesi; Hastaya ait temel bilgiler, muayene sıklığı ve bakımın sürekliliği, ücretlendirme (hasta katılım payı), birinci basamak sağlık hizmetine erişim, sağlık hizmetinin etkinliği ve kalitesi, diğer basamak ve paydaşlar arasındaki eşgüdümle ilgili yönelik hasta görüşlerini içermektedir PCET ölçeği esas alınarak Hollanda da Sağlık Sistemleri Araştırmacısı olan Dionne Sofia Kringos un hazırladığı tezde birinci basamağın gücü, yapısı, işleyişi (hizmet sunumu) ve çıktı düzeylerinde on ana boyutta değerlendirilmiştir. Öncelikle birinci basamağın yapısal özellikleri üç ana boyuttan oluşmaktadır: 1. Birinci basamak yönetimi 2. Ekonomik koşullar 3. İnsan gücü Birinci basamak sağlık hizmeti sunumu dört boyutta incelenebilir: 4. Ulaşılabilirlik 5. Kapsayıcılık 6. Süreklilik 7. Koordinasyon Birinci basamak sağlık hizmetinin çıktıları üç boyutta incelenebilir: 8. Birinci basamağın kalitesi 9. Birinci basamağın etkinliği 10. Sağlıkta eşitlik Bu ölçek kullanılarak 31 Avrupa ülkesinde birinci basamağın değerlendirildiği araştırmadan çıkan sonuçlar Tablo 1 de görülmektedir. Bu tablodan anlaşılacağı üzere Hollanda, Danimarka ve İsveç haricindeki diğer Tablo /2010 yılları itibariyle ülkelere göre birinci basamak sağlık hizmet sunumunun etkinliği -1 den (zayıf birinci basamak) 3 e (güçlü birinci basamak) kadar değişen sırada. BB yapısı Erişebilirlik Süreklilik Koordinasyon Kapsayıcılık Avusturya Belçika Bulgaristan Kıbrıs Çek Cumhuriyeti Danimarka Estonya Finlandiya Fransa Almanya Yunanistan Macaristan İzlanda İrlanda İtalya Letonya Litvanya Lüksemburg Malta Hollanda Norveç Polonya Portekiz Romanya Slovakya Slovenya İspanya İsveç İsviçre Türkiye İngiltere Kaynak:(Kringos DS, Avrupa da birinci basamağın gücünü ölçmenin ve artırmanın önemi: Uluslararası karşılaştırmalı bir çalışmanın sonuçları Turk Aile Hek Derg, 2013) 13

5 ülkelerde birinci basamak hizmet sunumunun basamaklar arası koordinasyon ve eşgüdümü genel olarak zayıf bulunmuştur. Ülkemizde de birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşları ile özel sağlık kurum ve kuruluşları arasında entegrasyon bulunmamaktadır. Sevk zincirinin henüz uygulanmamış olması ülkemiz için bir neden olabilir. Sevk zinciri uygulanmayan bir sağlık hizmet sunumunun maliyet etkin olduğu düşünülemez. Birinci basamak yönetimi, ekonomik koşullar ve insan gücünü içeren yapısal özellikler ve ulaşılabilirlik, kapsayıcılık, süreklilik gibi uygulama özellikleri açısından ülkemiz orta düzeyde güçlü birinci basmağa sahip ülkeler arasında yerini almıştır. Aile hekimlerinin sayıca yetersiz olması, aile hekimi başına düşen kayıtlı kişi sayısının Avrupa ortalamasının üzerinde olmasına ve dolayısıyla ulaşılabilirlik ve süreklilik anlamında hizmette aksamalara yol açabilmektedir. Aile Hekimliği Modelinin Güçlendirilmesine Yönelik Çözüm Önerileri Ülkemizde birinci basamağın önümüzdeki yıllarda daha da güçlenmesi adına bazı problemlerin saptanması ve bunlara yönelik çözümler üretilmesi gerekmektedir. Öncelikli olarak yapılması gereken, alınacak bir takım önlemler ile aile hekimliğini daha cazip hale getirmek olmalıdır. Bu bağlamda; Sağlık Bakanlığı nezdinde birinci basamaktaki bütün paydaşların temsil edileceği, kısa, orta ve uzun vadeler için çözüm önerileri geliştirecek Aile Hekimliği Bilimsel Danışma Kurulu oluşturulması, Aile hekimlerinin ülke genelinde dengeli dağılımı sağlanmalı ve uzman sayıları artırılması, Başasistan ve yardımcı doçent gibi eksik eğitim kadrolarının tamamlanmasına yönelik Sağlık Bakanlığı nda gerekli çalışmaların başlatılması, Buna paralel olarak asistan sayıları hızla artırılmalı, Son yıllar içerisinde oluşan aile hekimliğine yönelik politik iradenin aynı şekilde devam etmesi; Aile hekimliği uygulamalarına yönelik eksik mevzuatın düzenlenmesi ve güncellenmesi, Multidisipliner işbirliği bağlamında ulusal kronik hastalık yönetimi programları oluşturularak sağlık hizmet sunumunda diyabet, obezite, hipertansiyon, koroner arter hastalığı, kronik obstruktif akciğer hastalığı gibi bulaşıcı olmayan hastalıkların takibinde birinci, ikinci, üçüncü basamakta entegre sağlık hizmet sunumu sağlanması; sevk zinciri uygulamasının başlatılması, Ortak bakım planı çerçevesinde elektronik ağlar; aile hekimleri, hastane, yaşlı bakım evleri, sosyal güvenlik kurumları arasında güçlendirilmesi (Teletıp uygulaması) Taburcu olan hastaların epikrizlerinin elektronik ortamda aile hekimlerince görülebilirliğinin sağlanması ve taburcu olan hastaların bağlı olduğu aile hekimlerinin hastanın opere olduğu veya yatarak tedavi gördüğü klinikle elektronik ortamda konsülte edebilmeleri, Grup aile sağlığı merkezlerinin özendirilmesi ve yurt dışı örneklerinde olduğu gibi psikiyatri, dâhiliye veya çocuk uzmanlarının aile hekimleriyle birlikte çalışabilmesinin önünün açılması, Birinci basamak tedavi kılavuzlarının hazırlanıp öncekilerin güncellenmesi, Birinci basamakta kalite geliştirmeye yönelik faaliyetlerin sürdürülmesi, Sağlık çalışanların mesleki memnuniyet ve tükenmişlik durumlarının periyodik olarak izlenmesi, Tıp fakültesi müfredatında aile hekimliği disiplinin ilke ve yaklaşımlarına daha fazla yer verilmeli. Aile Hekimlerine yönelik sürekli tıp eğitimi (continuing medical education) olanakları sağlanmalı, Sürekli tıp eğitimiyle birlikte kredilendirme sistemi uygulanmalı, Beş veya yedi yılsonunda belirli bir baraj puanına ulaşma zorunluluğu getirilmeli ve bu eğitimleri almayanların çalışma yetkileri iki yıllığına izlemeye alınmalı, yine de başarılı olamayanların birinci basamakta aktif hasta bakmalarının kısıtlanması, mesleki performansı arttıracaktır. Saha eğitimine deneyimli uzman aile hekimleri entegre edilmeli, bunlar da üniversite ve aile sağlığı merkezleriyle afiliye edilmelidir. Kırsal hekimliği özendirilmeli ve asistan eğitim programında kırsal hekimliğe yer verilmelidir. Özellikle coğrafi olarak uzak yerleşim bölgelerinde çalışan aile hekimlerinin hastalarını ilgili branş hekimleriyle konsülte edebilecekleri teletıp uygulamalarının yaygınlaştırılması. Klinik eczacılık özendirilmeli, yaygınlaştırılmalı ve eczacılardan hasta eğitimi konusunda yararlanılmalıdır. Sonuç Bugün Türkiye de birinci basamak sağlık hizmetlerinde çok kökten bir değişim süreci yürütülmektedir. Güçlü bir birinci basamak sağlık hizmetinin etkili sağlık hizmetleri sunumunun temel taşı olduğu ve birincil bakımın, sağlık hizmetlerinde beklentilerin karşılanmasındaki ve hizmetlerin sürekliliğindeki eksiklikleri ve problemleri çözebileceği konusunda önemli tartışmalar vardır. Aile hekimliği uygulamalarıyla ilgili diğer branşlardaki sağlık çalışanları ve vatandaşlar arasında ki farkındalığın ve güvenin artırılması uzun bir süreçtir. Hem hekimlerin hem de Sağlık Bakanlığı nın devamlı olarak üzerinde çalıştığı düzenleme ve güncellemeler ile ilerleyen dönemlerde, aile hekimliği hızla gelişecek ve ülkemiz bu konuda dünyada örnek gösterilen ülkeler arasında hak ettiği yeri alacaktır. 14