SİNÜS LİFTİNG. T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı BİTİRME TEZİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı SİNÜS LİFTİNG BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi: Buket BAYRAK Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Turgay SEÇKİN İZMİR 2007

2 İÇİNDEKİLER: 1. Giriş ve Amaç.1 2. Sinüs Maksillaris in Anatomisi Maksiler Sinüsün Sınırları Maksiller Sinüsün İnnervasyonu Maksiller sinüsü Besleyen Yapılar Sinüsün Membranı Maksiller Sinüsün Görevi Sinüs Lifting Operasyonunun Endikasyon ve Kontraendikasyonları Endikasyonları Kontraendikasyonları 7 4. Anamnez ve Dikkat Edilmesi Gereken Tıbbi Koşullar Anestezi Medikal Risk Faktörleri Sinüs Lifting Operasyonu Tedavi Planlaması Operasyon Sırasında Kullanılan Aletler Operasyon Tekniği İyileşme ve Protetik Uygulama Sinüs Lifting Komplikasyonları Operasyon Sırasında Operasyon Sonrasında 30 7.Sonuç..32

3 ÖNSÖZ Sinüs Lifting konulu tez çalışmamın gerçekleşmesine olanak sağlayan değerli hocam, Prof. Dr. Turgay SEÇKİN e ve bugüne kadar benden maddi, manevi desteğini esirgemeyen aileme, arkadaşlarıma teşekkürlerimi sunarım. İZMİR Stj. Dişhekimi Buket BAYRAK

4 1. GİRİŞ ve AMAÇ Günümüzde diş eksikliklerinin tedavisinde, gerekli özelliklere sahip olan vakalarda sabit, total ve hareketli protez gibi konvansiyonel protetik tedavilere alternatif olarak dental implant uygulamaları sık kullanılan bir yöntem haline gelmiştir. Ancak maksiler sinüsle yakın ilişkide olan alveolar kretin; posterior maksiller bölgede diş çekimi sonrası fizyolojik ve patolojik nedenlerle rezorbe olarak protetik tedaviye engel olması, ayrıca çekim sonrası maksiler sinüsün alveolar krete doğru sarkması ve sinüsün anatomik malpozisyonu implant uygulamalarında ciddi sorun oluşturmaktadır. Meydana gelen yetersiz kemik yüksekliği ve hacminin giderilmesi için bu boşluğun uygun cerrahi tekniklerle kısmen küçültülmesi gerekmektedir. Bu nedenle günümüzde çeşitli teknikler geliştirilmiş ve çeşitli greft materyallerinin tek veya kombine kullanımı ile sinüs cerrahisi daha kolay yapılır hale gelmiştir. Yapılan çalışmamızın amacı ise; dişhekimliği açısından önemli yere sahip maksiler sinüsün anatomisi ve fizyolojisi hakkında bilgi vermek, cerrahi uygulama için uygun yöntem hakkında temel ve klinik bilgileri tarif etmek, uygun vakaları seçerek oluşabilecek komplikasyonlar için uyarıda bulunmaktır. 1

5 2. SİNÜS MAXİLLARİS İN ANATOMİSİ Maxilla içerisinde orta hattın her iki tarafında simetrik olarak bulunan maxiller sinüs; paranasal sinüsler içerisinde en büyük olanıdır. Orta mea hizasında leblebi büyüklüğünde olan bu boşluk doğumdan sonra gelişmekte, alveolar yapı içine doğru aşağı, öne genişleyerek piramit şeklini almaktadır. Ağız ortamı ve posterior dişler ile yakın komşuluğu nedeniyle dişhekimlerini yakından ilgilendirir. Maksiller sinüsün anatomisi ve klinik özellikleri Nathaniel Highmore tarafından tanımlandığı için Highmore Boşluğu olarak da bilinir. Yetişkin bir bireyde maxiller sinüs; mm genişlikte, mm yükseklikte ve mm uzunluktadır, hacmi yaklaşık 15 cc dir. Maxiller sinüsün büyümesi normalde daimi dişlerin sürmesi ile son bulur, ancak arka dişler zaman içerisinde çekildikçe alveolar yapı içerisinde genişleme gösterebilir. ( Şekil ) 2

6 2.Şekil 3.Şekil Maxiller sinüsün piramit şeklinde olan yapısı processus zygomaticus içine uzanır ve apeksi burada yer alır, yaşla ve ve fonksiyon kaybı ile beraber zygomatik kemik içine doğru uzar. 2.1 Maksiller Sinüsün Sınırları 1.Maxiller Sinüsün Tavanı: Orbita tabanından oluşur, üst duvar önden arkaya aşağıya doğru lik açıyla uzanır. Sinüs operasyonlarında bu eğime dikkat edilmesi gerekir. 2.Maxiller Sinüsün Tabanı: Üst posterior dişlerin bulunduğu alveolar process oluşturur. Nadiren premolar ve kanin dişlerle de komşuluğu bulunur. Diş kökleri ile sinüs mukozası arasında bulunan kemik tabakası kalın veya ince olabileceği gibi diş kökleri sinüs mukozası içerisinde de yer alabilir. 3. Anterior Duvar: Maxillanın facial yüzeyi oluşturur. 4. Posterior Duvar: Maxillanın infraorbital yüzeyi oluşturur. Maxillanın uzunluğu boyunca devam eder ve tüber de sonlanır. 3

7 5. Medial Duvar: Burnun lateral duvarı oluşturur. Bu bölge de bulunan önemli oluşumlar; medial duvar üzerinde orbita kenarından 7-8 mm aşağıda bulunan Foramen İnfraorbitale ve orta mea da ethmoidal infunduluma açılan maxiller sinüsün ostuimu dur. Yaklaşık 4 mm çapında ve 1 cm uzunluğundadır. 6. Lateral Duvar: Os zygomaticus içine ilerleyen apex oluşturur. 2.2 Maxiller Sinüsün İnnervasyonu 1.N.İnfraorbitalis: Sinüsün tavanında canalis infraorbitalis ten geçerek infraorbital foramenden çıkıp yüze dağılır. 2.N.Palatinus Majus 3.N.Alveolaris Superior Anterior 4.N.Alveolaris Superior Medius ulaşır. 5.N.Alveolaris Superior Posterior: Sinüsün posterior duvarından, sinüs tabanına 2.3 Maxiller Sinüsü Besleyen Yapılar: 1.A. maxillaris in dalları 4

8 2.A. infraorbitalis 3.A. palatinus majus 4.A. alveolaris superior anterior 5.A. alveolaris superior medius 6.A. alveolaris superior posterior 2.4 Sinüsün Membranı: Maxiller sinüsün iç yüzeyi; solunum epiteli ve periost ile örtülüdür. Epitel, müköz salgı yapan pseudostratifiye, silialı kolumnar epiteldir. Silia ve mukus sinüs drenajı için gereklidir. Sinüs boşluğunda oluşan salgı ve sekresyonların dışarı atılmasında epitel rol oynar. Sinüs açıklığı veya ostium medial duvarın 2/3 üst kısmından burun boşluğuna açılmaktadır. Siliar hareketleri ve mukus ile sinüs içindeki yabancı materyal ostiuma taşınır ve buradan burun boşluğuna iletilir. 2.5 Maxiller Sinüsün Görevi: 1. Sese rezonans vermek 2. Solunan havanın ısınması için rezerv odası olarak 3. Kafatasının ağırlığını azaltır. Maxiller sinus operasyonlarında; kemik duvar kalınlıklarının ince olması ve önemli komşuluklarının bulunması nedeniyle dikkat edilmesi gerekir. 5

9 3.SİNÜS LIFTING OPERASYONUNUN ENDİKASYON VE KONTRAENDİKASYONLARI Üst çene posterior bölgede implant için gerekli olan vertikal mesafenin yeterli olmadığı durumlarda, kemik hacmini arttırmak amacıyla sinüs tabanının elevasyonu veya yükseltilmesidir. Üst çenede diş kayıpları sonrası alveol kemiğinde vertikal yönde kayıp meydana gelir ve sinüs mukozası aşağı yönde sarkar. ( Şekil ) 4. Şekil 5. Şekil 6. Şekil 7. Şekil 6

10 3.1 Endikasyonları: mm den az alveoler rezidüel kemik yüksekliği 2. 4 mm den az alveoler rezidüel kemik genişliği 3. Geçmişte herhangi bir patolojinin olmaması 4. Önemli bir sinüs hastalığı geçirmemiş olması 5. Herhangi bir anatomik engel bulunmaması gerekir. 6. İmplant yerleştirilecek alveol kemiği kabul edilebilir konturlara sahip olmalıdır. 3.2 Kontraendikasyonları: 3.2a. Genel Medikal Kontraendikasyonları: 1. Kontrol altına olmayan sistemik hastalık 2. Baş-boyun bölgesine radyasyon uygulaması 3. Sepsis 4. Aşırı tütün ve alkol kullanımı 5. Ağır medikal hassasiyet 6. Psikolojik bozukluklar 3.2b. Lokal Kontraendikasyonları: 1. Maksiler sinüs enfeksiyonları 7

11 2. Yetersiz yükseklik ve genişlikte kemik mesafesi ile birlikte düzensiz veya atrofik alveoler kret varlığı 3. Odontojenik enfeksiyonlar 4. Kronik sinüzit 5. Ağır alerjik rinitis 6. İltihabi ya da patolojik lezyonlar 4. ANAMNEZ ve DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN TIBBİ KOŞULLAR: Tüm cerrahi operasyonlarda olduğu gibi sinüs operasyonları öncesi hastalardan detaylı bir tıbbi anamnez alınmalıdır. Operasyonun derecesi ve tipi, anestezinin tipi ve hastanın genel sağlık durumuyla ilgili verilere göre tedavinin ve anestetik yaklaşımın yönü belirlenir. Hastanın mevcut medikal ve cerrahi ihtiyaçlarının yerine getirilmesi optimal bakım için zorunludur. Yapılan cerrahi operasyonun başarısı operasyonun iyi olması ile birlikte hastanın sistemik durumu, iyileşme kapasitesi ve kemiğin yeniden şekillenebilme gücüne de bağlıdır. Medikal durumları ile ilgili ilaç kullanan hastalar, yapılan operasyonun mevcut medikal koşullarını nasıl etkileyeceği ve kullandıkları ilacın operasyon üzerindeki etkileri konusunda bilgilendirilmelidir. 8

12 4.1 Anestezi: Cerrahi uygulamalar göz önüne alındığında, hem medikal hem de cerrahi risk faktörleri söz konusudur. Operasyon öncesi hastalar her iki risk yönünden de haberdar edilmelidir. İmplant ve sinüs grefti uygulamalarında hastaların çoğu, ağrı kontrolü için bölgesel, kontrollü inhalasyon ve I.V ilaçların geniş kullanımı nedeniyle çok düşük bir anestetik risk taşırlar. Bu nedenle, sinüs operasyonları sırasında ağrıyı kontrol altına almak için kullanılan farmakolojik maddeler: 1. Adrenalin içeren ya da içermeyen lokal anestezi 2. N 2 O-O 2 inhalasyon 3. Oral diazepam, triazolam, diğer oral sakinleştiriciler 4. I.V diazepam, midazolam, fentanil, methohexitol, thiepental İmplant cerrahisinde, sinüs operasyonu uygulayan farklı branş uzmanlarının kullandığı anestezi teknikleri arasında farklılık görülmektedir. Anestetik teknik seçiminde, pratisyenin cerrahi ve anestetik uzmanlığı, eğitimi ve deneyimine dayalı önemli fark oluşur. 9

13 4.2.Medikal Risk Faktörleri Sinüs grefti ve dental implant hastası için gereken medikal değerlendirmenin, herhangi bir cerrahi operasyon için diğer hastalardan alınan anamnezden farkı yoktur. Hastaların mevcut tıbbi sorunları varsa, bunlar üzerinde detaylı bir anamnez alınmalıdır.kullanılan ilaçlar, mevcut hastalık, hastaların psikolojik durumları, yapılan operasyonun süresi ve karmaşıklığı başarıyı önemli derecede etkiler. Hastalara bağlı medikal risk faktörleri birçok hastalığı içerir: 1. Kardiyovasküler hastalıklar 2. Akciğer hastalıkları 3. Renal rahatsızlıklar 4. Endokrin bozuklukları 5. İmmunokompresif durumlar 6. Psikolojik durumlar Bunlara ek olarak cerrahi risk faktörü olarak sigara ve alkol kullanımı da değerlendirilmelidir. Cerrahi risk faktörleri, hastanın tıbbi durumu ile daha güçleşmektedir. Operasyonun derecesi Cerrahi bölgenin anatomisi Yumuşak dokunun özelliği Kanlanma miktarı 10

14 Cerrahi alanda travma, uygulanacak medikal yöntem ve bakımın şeklini belirler. Çeşitli Hastalıklar ve Dişhekiminin Yaklaşımı Koroner Hastalık Tüm hastalar kalp ve dolaşım sistemleri ile ilgili sağlıkları yönünden değerlendirilmelidir. En sık karşılaşılan ölüm nedenlerinden biri operasyon sırasında geçirilen Miyokard infarktüsü dür. Eğer operasyon geçirecek hasta 30 yaşından büyük ise %1.3 lük miyokard infarktüsü riski taşır. 40 yaşında büyük hastalarda bu risk, %10 a çıkar. Genel nüfus için enfarktüs riski %1 den azdır. Daha önce geçirilmiş miyokard infarktüsü hikayesi olan hastaların, ilk olayın gerçekleşmesinden sonra geçen zaman bağlı olarak, ikinci bir enfarktüs geçirme riskleri büyüktür. Geçirilen enfarktüs sonrası, ilk 3 ay içinde operasyon sırasında reenfarksiyon riski %30 iken, zamanla % 15 düştüğü, 6 ay sonunda yaklaşık %5-6 ya kadar gerilediği tahmin edilmektedir. Miyokardial infarktüs geçmişine sahip hastalarda dikkat edilmesi gereken kritik faktörler; rezidüel miyokardial iskemi, ventriküler yetersizlik ve ventriküler işlevdir. Dişhekiminin enfarksiyon oluştuktan sonra 6 ay beklemesi gerekmektedir. Gerekli tüm önlemler alınmalı ve hastanın doktoruyla konsültasyona gidilmelidir. Uygulanacak operasyonun derecesi ve anestezi tipi miyokard infarktüsü oluşma potansiyeli üstünde önemli rol oynar. 11

15 Hipertansiyon Kan basıncının sürekli yüksek olması şeklinde tanımlanabilir.110 mmhg dan az sabit diastolik basıncı olanlar ve semptomları olmayanlar; profilaksi gerektirmeyebilir. Ancak diyastolik kan basıncı 110 mmhg an yüksek olan hastalarda mutlaka medikal konsültasyon gerekir. Bu tür hastalarda adrenalinsiz lokal anestetik solüsyon kullanılmalıdır. Doktor kontrolündeki hastaların % 25 i anestezi sonrası ve operasyon sırasında yüksek tansiyon sahibi olabilirler. % civarı da düşük tansiyon riski taşımaktadır Kardiyak Aritmi Önceden kardiyak düzensizlik geçirmiş hastalar operasyon boyunca monitörden izlenmelidir. Operasyon süresince oluşan ani düzensizlik; yaklaşan miyokardial infarktüs, düşük tansiyon, metabolik düzensizlik ya da hipoksi gibi kardiyal olayların göstergesi olabilir. Hastanın ilaçlarının belirlenmesi ve değiştirilmesi ile ilgili kardiyoloğu ile konsültasyon yapılmalıdır. Pacemaker kullanan hastalar sinüs lifting operasyonu için bakteriyel endokardit riski taşımaz ve profilaksi gerektirmez. Ancak hastaların pacemaker ile birlikte antikoagülan kullanımına dikkat edilmelidir. 12

16 Vasküler Kalp Hastalığı: Yoğun kalp yetmezliği ile birlikte oluşabilme riski taşıdığı için operasyon öncesi mutlaka kardiyolog ile konsültasyon yapılmalıdır. Subakut bakteriyel endokardit riski taşıdığı için bu hastalara profilaksi uygulanması gerekir. Antikoagülan ilaç kullana hastalara hem medikal hem cerrahi risk taşıdıkları için dikkat edilmesi gerekir. Aspirin kullanan hastaların operasyondan 5-7 gün önce aspirin alımını bırakmalıdır. Sodyum Warforin (Coumadin) kullanan hastalar ilacı operasyondan 3-5 gün önce kesmelidir. Bu hastalarda operasyon öncesi; Pıhtılaşma zamanı Protrombin zamanı Kanama zamanı Parsiyel tromboplastin zamanı araştırılmalı ve doktoru ile konsültasyona gidilmelidir. Kalp hastalarının medikal değerlendirilmesi oldukça önemlidir. Hastanın aldığı ilaçlarla anestetik solüsyonların farmakolojik etkileşimlerinin bilinmesi gerekir. Ayrıca, cerrahi operasyon nedeniyle bakteriyel endokardit riski olan durumlar dikkate alınmalıdır. Amerikan Kalp Birliğince, bakteriyel endokardit riski nedeniyle profilaksi önerilen durumlar: Yüksek Risk Grubu: Protetik kalp kapağı taşıyanlar Önceden geçirilmiş bakteriyel endokardit hikayesi olanlar Kompleks siyanotik konjenital kalp hastalığı olanlar Cerrahi olarak yerleştirilen sistemik pulmoner shunt taşıyanlar 13

17 Orta Risk Grubu: Cerrahi olarak düzeltilmemiş konjenital kardiyak malformasyonlar (patent duktus arteriosus, atriyal septal defekt, ventriküler septal defekt, aort koarktasyonu, biküspid aortik kapak) Kazanılmış kapak disfonksiyonları ( romatizmal ateş, vasküler kollagen hastalıklar) Hipertrofık kardiyomiyopati Mitral kapak prolapsı (kapaktan geriye kan kaçağı, kapakta kalınlaşma ile birlikte yapısal ve fonksiyonel bozukluk durumları) Profilaksi önerilmeyen durumlar: Düşük Risk Grubu: İzole tek taraflı atriyal septal defekt Cerrahi olarak düzeltilmiş atriyal septal defekt, ventriküler septal defekt, patent duktus arteriosus Geçirilmiş koroner bypass operasyonu Kapakta kaçak ve kalınlaşma izlenmeyen mitral kapak prolapsı Fizyolojik veya fonksiyonel kalp üfürümleri Kapak disfonksiyonu yaratmamış Kawasaki hastalığı Kapak disfonksiyonu yaratmamış romatizmal ateş Kalp pili taşıyanlar Implante defibrilatör taşıyanlar 14

18 Bakteriyel endokardit riskine karşı uygulanan standart profilaksi uygulamaları; 1. Tablo : İLAÇ DOZ Standart Uygulama Amoksisilin Operasyondan 1 sa. önce 3.0 gr oral yoldan, ilk dozdan 6 sa. sonra 1.5 gr Amoksisilin/penisilin Alerjik hastalar Eritromisin Operasyondan 2 sa. önce oral yoldan 800 mg eritromisin suksinat veya 1.0 gr eritromisin steate daha sonraki 6. saatte yarısı kadar doz Clindamisin Operasyondan 1 sa. önce oral yoldan 30 mg ilk dozdan 6 sa.sonra 150 mg Pediatrik dozlar: Amoksilin, 50 mg/kg Eritromisin, 20 mg/kg Clindamisin, 10 mg/kg İlerleyen aşamalarda dozlar ilkine göre yarıya indirilmelidir. 15

19 Diabetes Mellitus Şeker hastalığı olan kişiler kan şekeri düzeyleri ve bunun korunması bakımından değerlendirilmelidirler. Önceden şeker hastalığı geçirmiş kişiler önemli mikrovasküler işlev bozukluklarına sahip olabilirler. Bu bozukluklar; kemotaksis, nötrofil işlevinde aksamaya ve anaerobik duruma yol açabilirler. Özellikle kemik grefti ve çeşitli otogen, allogen ve alloplastik greft materyallerinin kullanıldığı durumlarda ortaya çıkar. Bu hastalarda yara iyileşmesinde gecikme meydana gelebilir ve cerrahi stres hiperglisemiye yol açabilir. İnsülin kullanan ve oral yoldan ilaç alan hastaların tedavileri farklılık gösterir. Oral yoldan ilaç alan hastalarda; operasyon öncesi sabah ilaç kesilmeli ve diyet düzenlemesi yapılmalıdır. İnsülin kullanan hastalarda ise; cerrahi operasyon için insülin dozunun ayarlanması ve konsültan hekime gönderilmesi gerekmektedir. Ayrıca antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır. Glikoz düzeyini değiştirebilecek olan steroid tedavisi uygulanmamalıdır. Kontrolsüz diabetiklerde sinüs greft ya da augmentasyon operasyonu uygulamak kontraendikedir Tiroid Hastalıkları Hipotiroidzmin en bilinen nedenleri; Hashimato s Tiroiditi, idiopatik hipotiroid, tiroidin cerrahi veya radyasyon tedavisidir. Bu hastalar için en önemli cerrahi sorun; düşük metabolik oran ve ciddi düşük tansiyondur. 16

20 Hipertiroidzmin nedenleri ise; Graves Hastalığı, Nodüler Guatr ve Subakut Tiroiditis dir. Yaşamlarını tehdit edici tiroid saldırısına karşı bu hastalar operasyon öncesi mutlaka konsültan hekime gönderilmelidir Adrenal Bozukluklar Adrenal bozukluğu olan hastalarda; dehidratasyon, karın ağrısı, bulantı, kusma, diyare ve şok gözlenebilir. Herhangi bir adrenal hastalık geçmişi bulunan ya da bu nedenle steroid tedavisi görmüş hastalardan ayrıntılı anamnez alınması gerekir. Genellikle profilaktik olarak steroid uygulaması yapılır. Operasyon sonrası ateş ya ada hipertansiyon gözlenirse hidrokortizon dozu arttırılmalıdır İmmun Sistemi İle İlgili Durumlar Kan transfüzyonu yapılmış, hemoglobinopatiler, beyaz hücreli trombosit bozuklukları yaşamış hastalar bu grup içerisindir. Cerrahi operasyonlar bu hastaların en sağlıklı olduğu durumda yapılmalıdır. İmmun sistemi baskılanmış kişilerin ciddi hematolojik sorunları bulunması nedeniyle kan sayımı ve pıhtılaşma zamanı ölçümlerinin yapılması gerekir. Operasyonun zamanı belirlenirken kemoterapi ve ilaç tedavisine değerlendirilmelidir. Uzun süreli steroid kullanımına bağlı olarak kemikte ve iyileşmede olumsuzluklar olabilir. Steroid kullanımı çok kısa sürede adrenal bezin baskılanmasına neden olur. Üst çene bölgesinde radyasyon tedavisi görmüş kişilerde; operasyon bölgesinin geç ve zayıf iyileşmesi sonucu osteoradyonekroz riski bulunur. Sinüs greft ve 17

21 implant operasyonu için radyasyon tedavisi görmüş bu bölgeler kontraendikasyon gösterir. Ayrıca cerrahi yönden; aşırı yara oluşumu, kanamanın uzaması, enfeksiyon ve greft materyalinin uyumsuzluğu gibi sorunlarla karşılaşılabilir Sigara ve Alkol Kullanımı Sigaranın yara iyileşmesini geciktirdiği, iskemi meydana getirerek epitelizasyonu engellediği ve fibroblast öncülerine zarar verdiği kanıtlanmıştır. Bu nedenle operasyondan 15 gün önce sigara kullanımının bırakılması ve postoperatif 6 haftaya kadar hastaların sigara içmemesi gerekmektedir. Alkol ise sadece böbreklerin işlevini etkilemez, kardiyomiyopati, anemi, kardiyak sorunlar ve nörolojik bozuklukluklara neden olur. Alkol kullanımı; derece ve miktarına bağlı olarak operasyon için kontraendikasyon oluşturabilir. 5.SİNÜS LIFTING OPERASYONU 5.1 Tedavi Planlaması Hastadan alınan detaylı anamnezden sonra planlama ve endikasyon için mutlaka radyografik inceleme yapılmalıdır. Tüm incelemeler için; panoramik radyografi, sinüs radyografileri, bilgisayarlı tomografi ve lateral sefalogramlardan yaralanılır. 18

22 Radyografide incelenecek yapılar; Maksiler sinüs boyutları Alveoler kemiğin yüksekliği Sinüs tabanının yerleşimi Sinüs hastalıklarının varlığıdır. Sinüs grefti için tedavi planlaması üç durum içerir; 1. Operasyon öncesi kemik yatağının değerlendirilmesi 2. Alveolar ilişkinin değerlendirilmesi 3. Protetik restoratif planın geliştirilmesidir Operasyon Öncesi Kemik Yatağının Değerlendirilmesi Cerrahi operasyon öncesi kemik yatağının incelenmesi; kullanılacak greft materyalinin tipini, implantın yerleştirilme zamanını, sinüs endoskopisi ya da yüksek basınçlı oksijen terapisi gibi uygulamaların gerekip gerekmediğini belirler. Kemik yatağı ile greftin birleşiminin sağlanmasında zemin olarak sınırlı hacimde kemik gereklidir. Ana kemiğe herhangi bir bağlantı olmadan yerleştirilen serbest greft ile kemik yatağı arasında fibröz bir bağlantı varsa kaynaşma olmayacak ve greft osteoentegre implantların yerleşimi için yeteri kadar sağlam olmayacaktır. Bu nedenle operasyon öncesi kemiğin 1-2 mm olduğu, rezorbe olduğu ya da yüksek derecede zarara uğramış bölgeler; iliak kemik grefti ve geç implant yerleşimiyle tedavi edilirler. 19

23 İmplant Bölgelerinin Sınıflandırılması 8. Şekil: Bir tedavi tipinin diğerine tercih edilmesine yardımcı parametrelerin oluşturulması için kullanılabilecek bölge sınıflandırmasını gösteriyor. Sınıf A: 10 mm ya da daha fazla rezidüel kemik olması (10 mm'lik implantın %100'ü ana kemikte) Sınıf B: 7-9 mm rezidüel kemik olması (10 mm'lik implantın %90'ı ana kemikte) Sınıf C: 4-6 mm rezidüel kemik olması (10 mm'lik implantın%40 ile %60'ı ana kemikte) Sınıf D: 1-3 mm rezidüel kemik olması (10 mm'lik implantın %30'u ana kemikte) Sınıf E: Sinüs olmaması Bu sınıflandırma ile belli bir bölgeye bağlı olarak kullanılacak uygun greft malzemesi ya da tekniği belirlenir. Ancak birbirine yakın bölgelerde farklı greft materyali kullanımı zor olduğu için genel bir sinüs morfolojisi düşünülerek malzeme seçilir. Ayrıca bölge sınıflandırılması vertikal kemik ölçüsüne bağlıdır, yatay ölçüyü dikkate almaz. 20

24 Alveoler İlişkinin Değerlendirilmesi Rezidüel alveolar ilişki de önemli olan bir faktördür. Alveol; vertikal, horizontal ya da her iki şekilde de rezorbe olabilir. Eğer dikine kayıp çok fazla ise vertikal augmentasyon gerekir. ( 9. Şekil ) Eğer transvers yönde bir bozukluk varsa; lateral greftleme endikedir ya da overdenture önerilir.( 10. Şekil ) Eğer transvers yönde ciddi çapraşıklık varsa sinüs greft; nazal greft ya da nazal ve sinüs greft birleşimine dönüşür. İmplantları açılandırma ya da implant durumunu geliştirme amacıyla sinüs ve alveolü yan yana greftleme yapılabilir. (11. Şekil ) 21

25 Protetik Restoratif Planın Gerçekleştirilmesi Uygun protetik plan; geleneksel okluzal kavramları karşılayan yeterli sayıda, uzunlukta ve genişlikte greft yerleşimi ile sağlanır. En iyi planlama, en iyi cerrahi tekniklerin ve optimal malzemenin kullanılmasına rağmen osteoentegrasyon bir kesinlik değildir. Bu nedenle herhangi bir operasyon öncesi tedavi planı hep olası ve değişkendir. 5.2 Operasyon Sırasında Kullanılan Aletler Her bölgeye rahatlıkla ulaşabilmek için açılandırılmış özel aletler mevcuttur. Ayrıca elevatörler operasyon sırasında sinüs membranının perforasyon riskini azaltacak şekilde dizayn edilmişlerdir. Altıgen saplı olması sebebiyle stabil şekilde tutulabilirler, elden kaymazlar. Her alet gerektiği yerde, doğru olarak kullanılırsa anatomik yapıya uygun olduğu için kullanım kolaylığı sağlar. Aletlerin aktif uçları şekil değişikliğine uğramamalıdır.(12.şekil) 22

26 5.3 Operasyon Tekniği Operasyon yapılacak bölgeye göre üç farklı şekilde; bukkalden, palatinalden veya kret tepesinden insizyon yapılabilir. İşlem sırasında sinüs membranına kesinlikle zarar verilmemesi gerektiği unutulmamalıdır. 2 çeşit operasyon tekniği vardır: İnternal Sinüs Lifting: Keratinize dokuyu korumaya özen gösterecek şekilde tam kalınlıklı flep kaldırılır. Kaldırılan flep bukkal mukozaya dikilerek sabitlenir ve bu şekilde daha iyi bir görüş alanı sağlanır. Sinüs tabanından 1-2 mm aşağıda olacak şekilde implant osteotomisi yapılır. Hazırlanan kemik ya da allojenik materyal osteotomi yapılan bölgeye yerleştirilir.daha önce boyutlarının belirlendiği implant uygun derinlikte, lüksasyon yapmayacak şekilde buraya yerleştirilir ( Şekil). Yerleştirilen implant sinüs membranını yukarı doğru itmelidir ( Şekil). Operasyon sahası primer olarak kapatılır ve postoperatif bakım için hasta bilgilendirilir. Gerekirse farmakolojik destek verilebilir. 13.Şekil. 23

27 14. Şekil 15. Şekil 16. Şekil Lateral Sinüs Lifting: Kret tepesinden başlayarak, bukkale ve tübere doğru N.infraorbitalise dikkat ederek, internal sinüs liftingde olduğu gibi tam kalınlıklı flep kaldırılır. Rond ve fissür frezle mümkün olduğunca koronalden başlayarak 45 o lik açıyla ilerlenir ve osteotominin sınırları belirlenir. Mutlaka irrigasyon altında çalışılmalıdır. Renk değişikliğinin gözlenmesi sinüs membranına yaklaşıldığının işaretidir ve bu noktada osteotomiye son verilmelidir. Sinüs membranına ulaşıldığında operasyon için özel olan küretler kullanılarak sinüs membranı ekarte edilir ve elevasyonu sağlanır. Bu bölgede oluşan boşluğa greft materyali yerleştirilir ve iyice kondanse edilir. Bazı araştırmacılar greft materyali içinde tetrasiklin kullanımını önerirler. Primer kapatma sağlanarak operasyona son verilir. İnternal teknikte olduğu gibi hasta postoperatif bakım için bilgilendirilir ve gerekirse farmakolojik destek verilir. 24

28 VAKA 1: 17. Şekil : Lateral kortikal kemik 18. Şekil : Sinüs membranının osteotomisi uzaklaştırılması 19. Şekil : Sinüs tabanının elevasyonu 20. Şekil : Greft materyalinin Yerleştirilmesi VAKA 2: 21. Şekil 22. Şekil 25

29 23. Şekil 24. Şekil 25. Şekil 26. Şekil 27. Şekil 28. Şekil 5.4. İyileşme ve Protetik Uygulama Sinüs lifting operasyonu ve implant yerleşiminden sonra 6 aylık bir iyileşme süresi gerekir. Bu bölgeye yapılacak protetik uygulamalar iyileşme sağlandıysa en az 6 ay sonra yapılabilir. 26

30 Postoperatif dönemde hastaya sistemik antibiyotik ve ihtiyacı var ise analjezik verilmesi gerekir. Operasyon sonrası 6 aylık iyileşme döneminde düzenli radyografiler alınarak yeni oluşan kemiğin homojen olup olmadığına ve hastanın kendi kemiği ile aynı yoğunluğa sahip olup olmadığına bakılır. Sinüs içine yerleştirilen greft materyalinin çevresinde oluşan yeni kemik; lameller ve kompakt yapıdadır. Panoramik ve sagittal oblik dental radyografiler, maxiller alveol ve sinüs tabanının, greft materyali ile ilişkisini en iyi gösteren yöntemlerdir. Ayrıca panoramik radyografi elde edilen kemiğin yüksekliğini de gösterebilmektedir. Sagittal oblik dental radyografi ise artmış kemiğin hem yükseklik hem de genişliğini gösterebilmektedir. Ayrıca greft materyali etrafındaki yumuşak doku yoğunluğunu da görüntüleyebilmektedir. Sinüs lifting operasyonundan sonra değişen anatomi ve sinüs içine yerleştirilen greft materyalinin yoğunluğunun normal kemikten farklı olması nedeniyle maxillanın görüntüsü normalden farklıdır. Hastanın dental hikayesini bilmeyen, sinüs lift operasyonundan habersiz hekim normal olmayan bu görüntüyü osteoma, fibröz displazi veya neoplazik oluşumlarla karıştırabilir Greft Materyalleri ve Özellikleri Kemik greftinin temelde 2 kullanım nedeni vardır: Organizmanın yeni kemik oluşturabilmesi için ihtiyaç duyduğu doğal materyali sağlamak Yeni kemik depolanabilmesi için matrix temin etmek 27

31 İdeal Greft Materyalinin Özellikleri: Dokuya retansiyonu iyi olmalı Toksik olmamalı Karsinojenik olmamalı Rezorbe olmamalı Enfeksiyona dirençli olmalı Uygulama kolaylığı olmalı Antijenik özelliği düşük olmalı Kolay elde edilebilmeli Ucuz olmalı Hücresel proliferasyonla kemik üretimini sağlamalı Yerleştirilen implantın stabilizasyonunu sağlamalı Bireysel değişikliklere kolay adapte olmalı Kullanılan Greft Materyalleri: Sinüs lifting operasyonlarında partiküler kansellöz kemik greftleri, demineralize kemik ile kombine otojen kemik greftleri ve kortikokansellöz blok greftleri kullanılır. Her birinin kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır. Partiküler kansellöz kemik greftleri kullanılırsa, çok çabuk revaskülarizasyon gözlenir ve ilk aşamada kemik üretimi olur, bu da grefti güçlendirir. Ayrıca demineralize kemik ile kombine kullanılabilir. Bu avantajlara rağmen greftin başlangıçta zayıf olması, remodelasyon sonrası greft miktarında kayıp, implantın pozisyonunu yeterince sabit tutamaması gibi olumsuz yönleri de vardır. 28

32 Demineralize kemik ile kombine otojen kemik greftleri ise, yine çabuk revaskülarizasyonu ve grefti güçlendirerek erken kemik üretimini sağlarlar. Dezavanatajları arasında, başlangıçta zayıf olması, zamanla greft materyal miktarındaki azalma ve iyi bir stabilizasyon sağlayamaması sayılabilir. Kortikokansellöz blok greftlerinde vidalar kullanıldığı için kolaylıkla stabilizasyon sağlanır. Her durumda implantı iyi stabilize edebilir. Ancak revaskülarizasyon yavaş ve buna bağlı olarak enfeksiyon riski vardır. Remodelasyon erken başlarken, revaskülarizasyonun yavaş olması grefti zayıflatır. Ayrıca bu tür grefti yerleştirme zorluğu vardır. Hidroksil apatit rezorbe olabilen kalsiyum fosfat materyalidir ve yeni kemik rejenerasyonunu sağlayıcı özelliği vardır. Hidroksil apatitin freze yapışan kuru kemik ile karıştırılıp kullanıldığında daha fazla başarı elde edildiğini savunan araştırmacılarda vardır. Ayrıca sinüs lifting operasyonunda, sinüs içerisine yerleştirilen greft materyaline kortikal kemik ilavesi de yapılabilir. Sinüs tabanı elevasyonunda çeşitli greft materyalleri denenmiştir. Otojen greftler, alloplastik materyaler ve bunların kombinasyonları, hidroksil apatit, kollogen mikrofîbriller ve venöz kan karışımı uygulanmış, başarılı sonuçlar rapor edilmiştir. Osteo Gen (HA Resobr) TM materyali kullanıldığında, oluşan yeni kemiğin doğal kemikle aynı yoğunluğa sahip olduğu görülmüştür. Osteo Gen, ideal bir kemik greftinde olması gereken bir çok özelliğe sahiptir. 29

33 6. SİNÜS LİFTİNG KOMPLİKASYONLARI 6.1.Operasyon Sırasında: a) En önemli ve sık görülen komplikasyon sinüs membranının perfore olmasıdır. Eğer sinüs sağlıklı ve oluşan perforasyon küçük ise tedaviye gerek yoktur. Eğer perforasyon çok büyük ise, liyofılize dura mater ile kapatılmalıdır. Sinüs mukozası kronik enfekte sinüslerde gevşek ve kolay kalkabilen yapıdadır. Hacim olarak genişlemiş olan maxiller sinüsün mukozası da incelmiştir ve kolaylıkla yırtılabilmektedir. Yırtılan sinüs mukozası operasyon sonrasında kolayca enfekte olabilmektedir. b)kanama da tüm cerrahi operasyonlarda olduğu gibi sinüs elevasyonunda da gözlenebilir ve genel olarak greft yerleştirilmesiyle son bulur. 6.2 Operasyon Sonrası, Sinüs lifting uygulanacak olan hastalarda kronik sinüzit için predispozan faktörlerin varolup olmadığı ayrıntılı olarak araştırılmalıdır. Predispozan faktörlerin varlığında operasyon sonrası sinüzit görülme olasılığı yüksektir. Tüm önlemlere rağmen enfeksiyon gözlenirse, farmakolojik uygulama yapılmalıdır. Uygulanabilecek olan ilaçlar, antibiyotikler; cefaclor, amoksisilin+ clavulanate, clindamicin, trimethoprim-sulfamethoxazole) ve dekonjestanlar; oximetazoline, pseudoephedrine+ibuprofen dir. Akut ve kronik postoperatif enfeksiyonlar sinüs lifting uygulamalarında istenmeyen bir durumdur. Yapılan bir çalışmada sinüs lifting operasyonunun maxiller sinüs patolojisine sebep olma etkinliği incelenmiştir. 45 kişilik hasta grubuna kemik transplantasyonu yapılmış ve implant uygulanmıştır. Operasyon sonrası dönemde sinüzit için predispozan faktörlere sahip 5 hastanın ikisinde subakut maxiller sinüzit 30

34 gözlenmiştir. Bu hastalardan yalnız bir tanesinde operasyon sırasında sinüs membranı perfore edilmiştir. İki hastada farmakolojik tedaviden sonra semptomlar gerilemiştir. Tüm hastaların 28 tanesinde sinüz membranı perfore edilmiştir, ancak 40 hastada sinüzit görülmemiştir. 31

35 7. SONUÇ Dental implant uygulamaları günümüzde hastalar tarafından gittikçe daha fazla tercih edilen bir yöntem haline gelmiştir. Dişhekiminin implant uygulayacağı hastayı her açıdan değerlendirmesi, sistemik ve medikal durumunu çok iyi incelemesi gerekmektedir. Hasta seçimi ancak doğru endikasyon, lokal olarak bölgenin değerlendirilmesi ve detaylı klinik, radyografik inceleme sonrası yapılabilir. Sinüs lifting olarak bilinen sinüsün elevasyonunu gerçekleştirecek hekimin maksiler sinüsün anatomisi, fizyolojisi ve patolojisini çok iyi bilmesi, bu konuda tecrübeli olması ve doğru endikasyon koyabilmesi gerekmektedir. Bu çalışmada, implant uygulaması yapılacak hastada posterior maksiler bölgede vertikal kemik yüksekliğinin yeterli olmadığı ve maksiler sinüs hacminin geniş olduğu durumlarda uygulanan sinüs lifting operasyonu anlatılmaktadır. Endikasyonları, kullanılan aletler, operasyon tekniği, kullanılan greft materyalleri, komplikasyonları ve ilaç tedavilerinden söz edilmiştir. İmplant uygulamalarının yaygınlaşması ve hastaların implant destekli protezleri tercih etmeleriyle birlikte, maksillada yetersiz vertikal kemik mesafesinin olduğu vakalarda sinüs lifting operasyonu gittikçe daha çok yapılan ve gelişen bir uygulama haline gelmiştir. 32

36 KAYNAKLAR 1. Prof. Dr. Mustafa Türker, Prof. Dr. Şule Yücetaş. Ağiz, diş, çene hastalıkları cerrahisi Ankara, syf , Chanavez M. Maxillary Sinüs : Anatomy, Physiology, Surgery and bone Grafting Releating to Implantology - Eleven Years of clinical experience J. Oral Implantology 1990, 16: Office Anesthesia Evaluation Manual.ed 4, RosemontJL: American Association of Oral and Maxiliofacial Surgeons, J. J. Abrahams, W.. Hayt, rock. AJR: 174,May American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. J. of Oral Maxillofacial Surgery, syf Zinner ID.Small SA.Sinus-lift graft: Using maxiliary sinuses to support implants. J.Am.Dent.Assoc. 1996; 127: Timmenga NM,Raghoebar GM,Boering G, Weisenbruch RV, Maxiilary sinüs function after sinüs for the insertion of dental implants. J.Oral Maxillofac.Surg. 1997;55: Nolan J.Jenkin R,Kurihara K.Schultz R.The acute effects of cigarette smoke exposure on experimental skin flaps, Plast Reconstr Surg 1995;75 : American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. J. of Oral Maxillofacial Surgery, syf American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. J. of Oral Maxillofacial Surgery,1997. syf

37 12. Rosenlicht JL.Sinus lift procudure(subantral augmntation) Clln.Rev. Dent. 1993;1:1 13.Dajani A,et al Prevention of bacterial endocarditis.jama 1990: 264: Block V,Roseniicht JL.Sinus Lift as a means of improving restorative options in the endentulous maxilia: Case report. J.NJ Dent. Assoc. 1993;64: Parameters of Care for Oral and Maxiilofaciai Surgery. J. Oral Maxillofacsurg. 1992; 50 (suppl. 2) 16. Jon R. \Vagner, Journal of Oral Implantology Vol. XVII / No.2 / Sailer F. Pajarola F. : Ağız Cerrahisi Dişhekimliği Atlası s: