Yetişkin Hastada Kondiler Hiperplazi. Condylar Hyperplasia in an Adult Patient

Transkript

1 OLGU RAPORU (Case Report) Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 32, Sayı: 3, Sayfa: 45-50, 2008 Yetişkin Hastada Kondiler Hiperplazi Condylar Hyperplasia in an Adult Patient *Doç.Dr. Bahadır GİRAY, *Dr. Alper AKTAŞ, *Dt. Kerem ÖKTEMER, **Prof.Dr. Tülin TANER, **Dr. Cenk AKCAN, *Doç.Dr. Gökçe MERAL, *Dt. Sibel ÖKTEN *Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız-Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı **Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ÖZET Kondillerin aşırı büyümesiyle karakterize kondiler hiperplazi mandibulanın sık rastlanmayan malformasyonudur. Bu hiperplazinin nedeni bilinmemektedir. Ancak muhtemel etyolojik faktörler olarak lokal dolaşım sorunları, endokrinal bozukluklar ve travma görülmektedir. Kondiler hiperplazi fasiyal asimetri, prognatizm, çapraz kapanış ve açık kapanışla birlikte görülebilmektedir. Adolesanda gelişmekte olan iki kondilden birinde büyümenin hızlanmasıyla ya da genel iskeletsel büyümenin durmasından sonra kondilin büyümesi nedeniyle oluşabilir. Bu durum osteokondroma ve osteoma gibi benign tümörlerden ayırt edilmelidir. Kondiler hiperplazinin diagnozunda histopatolojik inceleme, radyografik değerlendirme ve sintigrafiyi içerecek şekilde çeşitli metodlar kullanılmaktadır. Vaka raporumuz, genel iskeletsel büyüme gelişmesi bitmiş olan 37 yaşındaki kondilerhiperplazili hastayı içermektedir. ABSTRACT Condylar hiperplasia is an uncommon malformation of the mandible created by excessive growth of one of the condyles. The cause of this hyperplasia is unknown, but local circulatory problems, endocrine disturbances, and trauma have been suggested as possible etiologic factors. Condylar hyperplasia can be seen with facial asymmetry, prognathism, cross bite and open bite. It can result from an acceleration of growth in one of the two developing condyles of an adolescent, or it can be the outcome of continued growth of one condyle after cessation of general skeletal growth. This condition is distinguished from the benign tumors osteochondroma and osteoma. Various methods have been employed in the diagnosis of condylar hyperplasia, including histopathologic assessment, radiographic examination and scintigraphy. Our case report is consist of a 37 years old male patient suffering from condylar hyperplasia whose general skeletal growth has stopped. ANAHTAR KELİMELER Kondiler hiperplazi, fasiyel asimetri, kondilektomi KEYWORDS Condylar hyperplasia, facial asymmetry, condylectomy

2 46 GİRİŞ Temporamandibuler Eklem Hastalıkları için günümüzde 1986 yılında Amerikan Diş Hekimleri Birliği tarafından yapılan sınıflandırma geçerliliğini korumaktadır 1 (Tablo I). Kondillerin aşırı büyümesiyle karakterize kondiler hiperplazi mandibulanın sık rastlanmayan, tek taraflı meydana gelen ve her iki cinsiyette aynı oranda görülme olasılığı olan patolojik bir durumudur 2. Bu hiperplazinin nedeni tam olarak ortaya konmamıştır 2. Ancak muhtemel etyolojik TABLO I Amerikan Dişhekimleri Birliği tarafından oluşturulan TME hastalıkları sınıflandırması I-ÇİĞNEME KASLARINA AİT RAHATSIZLIKLAR 1. Koruyucu kas kontraksiyon 2. Lokal kas ağrısı 3. Miyofasial ağrı 4. Miyospazm 5. Miyozit ve diğerleri II- TME RAHATSIZLIKLARI 1. Kondil disk kompleksinde düzensizlik a. Disk deplasmanı b. Redüksiyonlu disk dislokasyonu (resiprokal klik, intermittan kilitlenme) c. Redüksiyonsuz disk dislokasyonu (kapalı kilitlenme) d. Perforasyonla beraber olan disk dislokasyonu 2. Eklem yüzeyinin yapısal uyumsuzluğu a. Şekil değişiklikleri i. diskte ii. kondilde iii. fossada b. Adezyonlar (yapışıklıklar) i. disk-kondil arasında ii. disk-fossa arasında c. Subluksasyon d. Spontan dislokasyon d. Artritler i. Osteoartrit ii. Poliartritler e. İlave yapıların inflamatuar rahatsızlıkları III- KRONİK MANDİBULAR HİPOMOBİLİTE 1. Ankiloz a. Fibröz b. Kemiksel 2- Kas kontraktürleri a. Miyostatik b. Miyofibrotik 3- Koronoid impedans IV- GELİŞİM BOZUKLUKLARI 1- Konjenital veya gelişimsel kemik rahatsızlıkları a. Agenezi b. Hipoplazi c. Hiperplazi d. Neoplazi 2- Konjenital ve gelişimsel kas rahatsızlıkları a. Hipotrofi b. Hipertrofi c. Neoplazi 3. TME in inflamatuar hastalıkları a. Sinovit b. Kapsülit c. Retrodiskit

3 47 Bu değerlendirmelerden sonra hastaya tam kondilektomi ile birlikte ortodontik tedavi uygulanmasına karar verildi. Asepsi ve antisepsi koşullarına uyularak operasyona alındı. Tragusun önünden preauriküler insizyon yapıldı. Cilt altı dokular künt diseksiyonla artiküler fossaya ulafaktörler arasında lokal dolaşım sorunları, hormonal bozukluklar, travma ve anormal kuvvete maruz kalma yer almaktadır 3,4. Kondiler hiperplazili hastalarda mandibulanın etkilenmeyen kondil tarafına doğru kayması sonucunda ortaya çıkan fasiyal asimetri, çapraz kapanış ve mandibular prognatizmle karşılaşılmaktadır. Bunlara ek olarak TME de sesler, ağrı ve sınırlı ağız açma söz konusu olabilmektedir 4-6. Tedavi için başvuran hastaların çoğunda en çok görülen şikayet fasiyel asimiteridir 7. Ağrı ve disfonksiyon ise daha az görülen sıkıntıların başında gelir 7. Kondiler lezyonların ayırıcı tanısı kondiler hiperplaziyi, dev hücreli tümörü, fibroosteomayı, miksomayı, fibröz displaziyi, fibrosarkomayı, kondrosarkomayı ve osteokondromayı içermektedir. Kondiler hiperplazi vakalarının tedavisi hastanın yaşına, kondiler büyüme durumuna, problemin şiddetine bağlı olarak cerrahın ve ortodontistin planlayacakları tedavi seçeneklerini içermektedir 8,9. Kemik büyümesi bitmiş hastalarda maksilla ve mandibulaya yönelik cerrahi işlemler yapılarak uygun bir okluzyon ve iskeletsel ilişki sağlanabilmektedir. Ancak kondiler büyümesi devam eden erişkin hastalarda yüksek kondilektomi ile etkilenmiş kondilin çıkartılması gerekmektedir. Bu nedenle kondilde büyümenin devam edip etmediğini saptamak uygulanacak cerrahi işlemin seçilmesinde ve dolayısıyla tedavinin başarısında oldukça önemlidir. Kondiler hiperplazinin tanısında histopatolojik inceleme, klinik ve radyografik değerlendirme ve sintigrafiyi içeren çeşitli metodlar kullanılmaktadır 4,6. Büyümenin devam edip etmediğini belirlemek için 6-12 ay arayla alınmış sefalometrik filmler değerlendirilebilir. Kondildeki büyüme aktivitesini değerlendirmek için bir başka yöntem 99m technetium pirofosfat ile yapılan sintigrafik incelemedir 4,6,10. Kondilin üç boyutlu anatomik yapısını incelemek için bilgisayarlı tomografi görüntüleri de kullanılabilir. Bu vaka raporunda, fonksiyonel ve estetik sorunlar nedeniyle 5 yıl önce çift taraflı sagital split osteotomi uygulanan, ancak kondildeki büyüme nedeniyle relaps görülen erişkin bir hastanın tedavisi ve 2 yıllık takip sonuçları sunulmaktadır. OLGU RAPORU Kliniğimize başvuran, 37 yaşında erkek hastanın esas şikayetleri yemek yemekte zorlanma ve yüzündeki asimetri idi. Alınan detaylı anamnez sonucunda 5 yıl önce yukarıda bahsedilen şikayetlerden dolayı bilateral sagital split operasyonu geçirmiş olduğu, ancak zamanla çenesinde eğrilik oluştuğunu belirtti. Hastada travma hikayesi yoktu ve ailesinde asimetrik yüz yapısına sahip birinin olmadığı öğrenildi. Klinik muayenede çene ucunun sola kaydığı ve mandibulanın prognatik olduğu görüldü. TME muayenesinde ağrı, ödem ve ses yoktu, ancak ağız açılım miktarında kısıtlılık vardı. Ağız içi muayenesinde sağda sınıf 3, solda sınıf 1 kanin ve molar ilişkileri, underjet ve sol posterior segmentte çapraz kapanış tespit edildi. Mandibular orta hat yüz orta hattına göre yaklaşık 8 mm sola kayıktı (Resim 1, 3, 4). Oral hijyeni iyi değildi. Detaylı yumuşak doku görüntülemesi amacıyla alınan manyetik rezonans görüntülerinde ağız kapalı iken sağ kondilin fossanın dışında yer aldığı, diskin ise kondilin üzerinde bulunduğu, sol kondilin ise fossa içerisinde merkezi yerleşimde, diskin kondile göre normal yerinde olduğu belirlendi. Ağız açıldığında sağ TME de diskin kondilin arka kısmına kaydığı, sol kondilin ise normal hareketini tamamladığı görüldü. Kondiler hiperplazinin net olarak görünebilmesi amacıyla alınan bilgisayarlı tomografi görüntülerinde sağ kondil başında anteriora ve mediale uzanan kemik yapısı dikkat çekmekteydi. (Resim 1). Tecnetium 99m pirofosfat la yapılan sintigrafik incelemede sağ kondil başında aktif büyüme alanları saptandı.

4 48 RESİM 1 RESİM 3 Preoperatif 3D bilgisayarlı tomografi görüntüsü Preop ve postoperatif oklüzyon ilişkisi RESİM 2 RESİM 4 Hiperplastik kondilin alınması sonrası panaromik görüntü Preop ve postoperatif anterior görüntü şıldı. Kondilin fossadan daha anterior ve medialdeki konumu saptanarak kondil boynuna ulaşıldı. Kondil boynu fissur frezler aracılığı ile serum fizyolojik banyosu altında mandibuladan ayrıldı ve kondil çıkarıldı. Oklüzyon kontrol edilerek düzeldiği tespit edildi. İnsizyon cilt altı sütürlar ve cilt sütürları ile primer olarak kapatıldı. Hastaya 2x1 SAM ve analjezi için Novaljin reçete edildi. Eksize edilen kondil bir bütün olarak histolojik incelemeye gönderildi. Hastanın üçüncü gün birinci hafta ve ikinci haftada yapılan kontrollerin de iyileşmenin sorunsuz olarak tamamlandığı ve hastanın başvuru nedeni olan şikayetlerinin kalmadığı ve oklüzyonunun düzgün ve stabil olduğu saptandı (Resim 2, 3, 4). Histopatolojik inceleme sonucu kondil hiperplazisi ile örtüşüyordu. Trabeküler kemik içerisinde kıkırdak adaları ve fokal osteoblastik proliferasyon tespit edildi (Resim 5, 6). Cerrahiden sonra ulaşılan durum resim 2, 3 ve 4 de gösterilmektedir. Hastanın sağ tarafdaki okluzal ilişkisi ortodontik tedavinin tamamlanması nedeniyle sınıf II görünümdedir. Kondilektomi sonrası hasta elde edilen durumun kendisi için yeterli olduğunu ifade ederek ortodontik tedavi istemediğini belirttiği için ortodontik tedavi tamamlanamadı.. Fasiyal asimetri önemli ölçüde kompanze edildi ve dengeli bir orofasiyal yapı

5 49 RESİM 5 RESİM 6 HE x200 kemik tabekülleri içinde fokal osteoblastik proliferasyon ve kıkırdak adalacıkları HE x100 Hiperplastik kıkırdak doku, kemik trabekülleri içinde kıkırdak adacıkları elde edildi. Solda sınıf 1, sağda sınıf 2 ye kayan molar ve kanin ilişkileri vardı. Alt orta hat 2 mm sola kayıktı. Underjet ve posterior çapraz kapanış düzeldi, ancak sağ tarafta hafif posterior açık kapanış vardı. duğunca erken bir dönemde kondilektomi yapılması gerekmektedir3,11. Literatürdeki çalışmalarda da hastaların çoğunluğunun ağrı ve fonksiyon bozukluğundan ziyade fasiyal asimetriden şikayetçi olduğu rapor edilmektedir7. Vaka raporunda sunulan hastaya kliniğimize müracaatı öncesi fasiyal asimetri ve fonksiyonel sorunlar nedeniyle bilateral sagital split osteotomi uygulanmış, ancak sağ kondildeki aşırı büyüme aktivitesi nedeniyle aynı sorunlar tekrarlamıştır. 2 yıl 3 ay sonra yapılan muayene sonucunda mandibular orta hattın maksiller ve yüz orta hatları ile çakıştığı, çift taraflı sınıf 2 molar ve kanin ilişkilerinin olduğu, açık kapanışın aynı miktarda kaldığı saptandı. TARTIŞMA Mandibular asimetrili kondiler hiperplazi ilk defa 1836 yılında romatoid artritin bir komplikasyonu olarak tanımlanmıştır. Bu problemin etyolojisine dair çeşitli tartışmalar vardır. Olası etyolojik faktörler arasında travma, TME yi etkileyen enfeksiyon, heredite ve intrauterin etkenler yer almaktadır2. Eklem fonksiyonunun bozulduğu, doğru patolojik ve anatomik tanının gerekli olduğu veya anormal derecede fazla büyüme aktivitesinin bulunduğu hastalarda kondilin cerrahi olarak alınması şarttır. Böyle vakalarda daha fazla fasiyal asimetrinin gelişmesini önlemek için mümkün ol- Kondilektomi vakalarında açık kapanış, ağız açıldığında mandibulanın ameliyat edilen tarafa doğru kayması, TME ankilozu, normal çene fonksiyonlarının kazanılamaması ve lateral pterygoid kasın ameliyat edilen kondil tarafına yeniden yapışmamasından dolayı lateral hareketlerin yapılamaması gibi komplikasyonlarla karşılaşılabilinir12,13, 14,15. Hastamızda ameliyat sonrası sağ tarafta posterior açık kapanışın olduğu, ağzının açılırken mandibulanın kondilektomi yapılan tarafa doğru kaydığı saptandı. İki yıllık kontrolü neticesinde kondilektomi yapılan tarafta molar ve kanin ilişkisinin bir miktar sınıf 2 ye kaydığı, alt ve üst orta hatların çakıştığı, mandibulanın fonksiyonlarında bir problem olmadığı görüldü.

6 50 Obwegeser ve Makek 8, kondilektominin artiküler bölgede belirgin hiperaktivite varlığının sintigrafik olarak saptandığında yapılması gerektiğini bildirmişlerdir. Bu vakamızda Tecnetium 99m pirofosfat la yapılan sintigrafik incelemede sağ kondil başında aktif büyüme alanları saptandığı için kondilektomi uygulanmasına karar verilmiştir. Aktif unilateral hiperplazinin tedavisinde yüksek kondilektomi (kondiler traşlama) uygulanabileceğini belirten yayınlar mevcuttur 3. Ancak vakamızda kondilde anteriora ve mediale doğru büyümüş kama şekilli kemik yapı nedeniyle kondilin artiküler yüzeyinde bir traşlama yapılması mümkün değildi. Bu nedenle intraoral bir girişimle traşlama uygulaması düşünülmemiştir. SONUÇ Sonuç olarak, kondiler hiperplazi hastalarında etkilenen kondilde büyüme aktivitesinin olup olmadığının saptanmasında BT, MRG ve panaromik görüntüleme tekniklerinin yanı sıra sintigrafik görüntüleme yönteminin kullanılması uygulanacak tedavilerin başarısı açısından büyük öneme sahiptir. KAYNAKLAR 1. Güreser G. Temporamandibuler Eklem Rahatsızlıkları. Fiziksel Tıp. 2003;6(2): Sugawara Y, Hirabayashi S, Susami T, Hiyama S. The treatment of hemimandibular hyperplasia preserving enlarged condylar head. Cleft Palate Craniofac J Nov;39(6): Munoz MF, Monje F, Goizueta C, Rodriguez-Campo F. Active condylar hyperplasia treated by high condylectomy: report of case. J Oral Maxillofac Surg Dec;57(12): Gray R.J.M., Sloan P, Quayle A.A., Carter D.H. Histopathological and scintigraphic features of condylar hyperplasia. Int J Oral Maxillofacial Surg 1990;19: Munoz M, Goizueta C, Gil-Diez JL, Diaz FJ. Osteocartilaginous exostosis of the mandibular condyle misdiagnosed as temporomandibular joint dysfunction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod May;85(5): Hodder S.C, Rees J.I, Oliver T.B, Fecey P.E, Sugar A.W,. Spect bone scintigraphy in the diagnosis and management mandibular condylar hiperplasia. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38: Nitzan DW, Katsnelson A., Bermanis I., Brin I., Casap N. The clinical characteristics of condylar hyperplasia: experience with 61 patients. J Oral Maxillofac Surg 2008, 66(2), Obwegeser HL, Makek MS. Hemimandibular hyperplasia hemimandibular elongation. J Maxillofac Surg. 1986;14: Matteson SR, Proffit WR, Terry BC, Staab EV, Burkes EJ Jr. Bone scanning with 99mtechnetium phosphate to assess condylar hyperplasia. Report of two cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;60: Kaban LB, Cisneros GJ, Heyman S, Treves S. Assessment of mandibular growth by skeletal scintigraphy. J Oral Maxillofac Surg 1982: 40: Feldmann G, Linder AS, Rindler A, Soderstrom U. Orthodontic and surgical treatment of unilateral condylar hyperplasia during growth a case report. Eur J Orthod. 1991;13: Epkar BN, Fish LC. Dentofacial Deformities. Vol. 2. St. Louis: Mosby; 1986: Hampf G, Tasanen A, Nordling S. Surgery in mandibular condylar hyperplasia. J Maxillofac Surg. 1985;13: Chen YR, Bendor-Samuel RL, Huang CS. Hemimandibular hyperplasia. Plast Reconstr Surg. 1996;97: Cervelli V, Bottini DJ, Arpino A, Trimarco A, Cervelli G, Mugnaini F. Hypercondylia: Problems in Diagnosis and Therapeutic Indications. J. Craniofac Surg Mar;19(2): Geliş Tarihi : Received Date : 17 July 2008 Kabul Tarihi : Accepted Date : 16 October 2008 İLETİŞİM ADRESİ Dr. Alper AKTAŞ Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız-Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı Sıhhiye\ANKARA Tel: aktasa@hacettepe.edu.tr