SÜT AZI DİŞLERİNDE CAD/CAM YÖNTEMİYLE HAZIRLANAN KURONLARIN İN VİTRO ŞARTLARDA KARŞILAŞTIRILMASI. Dt. Ayşe METE. Pedodonti Anabilim Dalı

Transkript

1 SÜT AZI DİŞLERİNDE CAD/CAM YÖNTEMİYLE HAZIRLANAN KURONLARIN İN VİTRO ŞARTLARDA KARŞILAŞTIRILMASI Dt. Ayşe METE Pedodonti Anabilim Dalı Tez Danışmanı Prof. Dr. Yücel YILMAZ Doktora Tezi

2 T.C. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ SÜT AZI DİŞLERİNDE CAD/CAM YÖNTEMİYLE HAZIRLANAN KURONLARIN İN VİTRO ŞARTLARDA KARŞILAŞTIRILMASI Dt. Ayşe METE Pedodonti Anabilim Dalı Doktora Tezi Tez Danışmanı Prof. Dr. Yücel YILMAZ ERZURUM 2014

3

4 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... IV ÖZET... V ABSTRACT... VI SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ... VII ŞEKİLLER DİZİNİ... VIII TABLOLAR DİZİNİ... XII 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Süt Dişlerinde Tam Kuronal Kaplama Endikasyonları Süt Dişlerinde Tam Kuronal Kaplama Kontrendikasyonları Freze Teknolojisi Analog İşleme Sistemi Celay Sistemi Bilgisayar Yardımı ile [dijital (CAD/CAM)] İşleme Sistemleri CAD/CAM in Dental Laboratuvarda Uygulanması CAD/CAM'in Dental Laboratuvar+Üretim Merkezinde Uygulanması CAD/CAM'in Ağ Bağlantılı ve Açık Konseptle Uygulanması CAD/CAM'in Klinikte Hasta Başında Uygulanması Dental CAD/CAM Sistemlerinin Avantajları Dental CAD/CAM Sistemlerinin Dezavantajları CAD/CAM Sistemlerinin Yapısal Elemanları Üç Boyutlu Görüntü Alma Restorasyon Tasarımı I

5 Restorasyon Üretimi CAD/CAM Sistemi Kullanılarak Yapılan Çalışmaların Gözden Geçirilmesi MATERYAL VE METOT Çalışma Dizaynı ve Onaylar Çalışmanın Deney Akışı Bloklar Lava Ultimate Bloklar Vita CAD-Temp Bloklar Telio CAD Bloklar Metal ve Alçı Güdüklerin Hazırlanması Metal Güdüklerin Hazırlanması Alçı Güdüklerin Hazırlanması CAD/CAM Cihazları CEREC AC Veri Elde Etme Ünitesi CEREC Omnicam Kamera CEREC 4.0 Yazılım CEREC 4.0 Yazılımı Genel Özellikleri CEREC 4.0 Yazılımı ile Restorasyon Dizaynı CEREC MC XL Frezleme Ünitesi CEREC MC XL Frezleme Ünitesi Kullanım Özellikleri Çalışmada Kullanılacak Kuronların Hazırlanması Kuron Simantasyonu Baskı Testi Simantasyonu Çekme Testi Simantasyonu Dişlerin Preparasyonları Kuronların Hazırlanması II

6 3.8. Testler Baskı Testi Kuronlar İçin Baskı Testi Uygulanışı Kontrol Grubundaki Dişlere Baskı Testi Uygulanışı Çekme Testi Mikrosızıntı Testi Taramalı Elektron Mikroskop (SEM) Değerlendirmesi İstatistiksel Analiz BULGULAR Baskı Testi Bulguları Kırılma Şekilleri Değerlendirme Bulguları Çekme Testi Bulguları Siman Davranışları Değerlendirme Bulguları Mikrosızıntı Testi Bulguları: SEM Değerlendirme Bulguları TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER KAYNAKLAR EKLER EK 1. ÖZGEÇMİŞ EK 2. ETİK KURUL ONAY FORMU III

7 TEŞEKKÜR Doktora eğitim süresince klinik deneyimleriyle, akademik bilgisiyle, hoşgörüsüyle, tüm desteği ile yanımda olan, bu çalışmanın ortaya çıkışında, ilerlemesinde özverisini ve emeğini esirgemeyen, her anlamda örnek aldığım anabilim dalı başkanım ve tez danışmanım sayın Prof. Dr. Yücel YILMAZ a teşekkürü bir borç bilirim. Tezimin planlanması ve uygulaması için değerli katkıları olan BAP proje yürütücümüz Sayın Yrd. Doç. Dr. Sera DERELİOĞLU na, istatistiksel analizlerdeki katkılarından dolayı Sayın Prof. Dr. Ömer AKBULUT a, tezimi 2012/383 BAP proje numarası ile destekleyen Atatürk Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinatörlüğüne, doktora eğitimimde emeği geçen hocam Sayın Prof. Dr. Taşkın GÜRBÜZ e, Sayın Prof. Dr. Nilgün SEVEN e, doktora eğitimimin her aşamasında bana destek veren Sayın Yrd. Doç. Dr. Fatih ŞENGÜL e, Sayın Yrd.Doç.Dr. Tevfik DEMİRCİ ye, Çalışmanın laboratuvar aşamalarını tecrübeleri, yardımları ve güler yüzleriyle titizlikle gerçekleştirmemi sağlayan Sirona Dental Firması Genel Müdürü Sn. Recep AKÜN e, CAD/CAM Satış Sonrası Uzmanı Sn. Melis KURDOĞLU na ve CAD/CAM Ürün Uzmanı Sn. Can TOLAY a, Pedodonti Anabilim Dalı nda birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma ve sağlık personeline, ev arkadaşım ve meslektaşım Endodonti A.B.D Araştırma Görevlisi Dt. Ezgi DOĞANAY a desteklerini her zaman hissettiğim ve bundan sonra da hep hissedeceğim canımdan çok sevdiğim annem Emine METE ye, babam Mustafa Kemal METE ye, kardeşlerim Gülşah METE DEMİRCİ ve Adem DEMİRCİ ye, tüm aileme ve arkadaşlarıma teşekkürü bir borç bilirim. Dt. Ayşe METE IV

8 ÖZET Süt Azı Dişlerinde CAD/CAM Yöntemiyle Hazırlanan Kuronların İn-Vitro Şartlarda Karşılaştırılması Amaç: Bu çalışmanın amacı; PMMA (Telio CAD ), modifiye PMMA (Vita CAD-Temp ) ve UDMA rezin (Lava Ultimate ) bazlı polimerik CAD/CAM rezinleri ve CEREC 3 CAD/CAM sistemi kullanılarak hazırlanan kuronların, kırılmaya karşı dirençleri, gerilime karşı dirençleri, başarısızlık şekilleri, mikrosızıntı testi ve SEM değerlendirmelerinin in vitro şartlarda karşılaştırılmasıdır. Materyal ve Metot: Bu çalışmada, Telio CAD, Vita CAD-Temp ve Lava Ultimate CAD/CAM bloklarından, CEREC 3 sistemi kullanılarak standart (alt ve üst E2 PÇK formunda) 90 adet kuron hazırlanmıştır. Kuronların 60 ı kırılmaya karşı direnç testi, 30 u da gerilime karşı direnç ve mikrosızıntı testleri için kullanılmıştır. Kırılmaya karşı direnç testinde, kuronlar metal güdükler üzerine, kimyasal sertleşen kalsiyum hidroksit ile simante edilmiştir. Gerilime karşı direnç ve mikrosızıntı testlerinde ise, kuronlar, çekilmiş insan süt II. azı dişlerine, APM (RelyX Unicem Aplicap ) ve non- APM (Bifix QM ) içeren self adeziv rezin simanları ile simante edilmişlerdir. Gerilime karşı direnç ve mikrosızıntı testlerini takiben, örnekler, SEM incelemesi ile, siman materyali-diş sert dokusu, siman materyali-kuron arayüzü ve siman materyali bütünlüğü açısından değerlendirilmiştir. Elde edilen veriler, istatistiksel olarak, %5 lik önem seviyesinde analiz edilmiştir. Bulgular: Kırılmaya karşı direnç testi ve başarısızlık şekilleri için, hem kontrol grubu ile çalışma grupları arasında, hem de çalışma grupları arasında farklılık anlamlı bulunmuştur. Gerilime karşı direnç testinde, hem self adeziv rezin simanlar hem de kuronlar açısından, farklılık istatistiksel olarak anlamlıdır. Bununla beraber, mikrosızıntı testi sonucunda kuron materyalleri açısından farklılık anlamsız, self adeziv rezin siman materyalleri açısından anlamlıdır. Sonuç: Bu çalışmanın sınırları içerisinde, polimerik CAD/CAM rezin kuronlar, süt dişi tam kuronal kaplamalarında, self adeziv rezin simanlar ile beraber kullanılabilir. Anahtar Kelimeler: CAD/CAM, CEREC 3, polimerik CAD/CAM rezinler, self adeziv rezin simanlar, SEM V

9 ABSTRACT In Vitro Comparison of Primary Molar Crowns Prepared Using CAD/CAM Aim: The aim of this study was to compare the fracture strength test, tensile strength test, failure types, microleakage test and SEM evaluations of the crowns prepared using PMMA (Telio CAD ), modified PMMA (Vita CAD-Temp ) and UDMA (Lava Ultimate ) based polimeric CAD/CAM resins and CEREC 3 system. Material and Method: In this study, 90 standard (in form of upper and lower E2 SSCs) crowns were prepared from Telio CAD, Vita CAD-Temp and Lava Ultimate polimeric CAD/CAM resins using CEREC 3 system. 60 of the crowns were subjected to fracture strength test and 30 were subjected to tensile strength and microleakage tests. For fracture strength test, crowns were cemented onto the metal cores with chemically cured calcium hydroxide. For tensile strength and microleakage tests, crowns were cemented to extracted human primary molar teeth with APM (RelyX Unicem Aplicap ) and non-apm (Bifix QM ) containing self adhesive resin cements. After tensile strength and microleakage tests, samples were evaluated by SEM at three regions: interface between tooth s hard tissue and cement material, interface between cement and crown material, and within the cement itself. The obtained data was analysed with the confidence interval of %5. Results: For fracture strength test and failure types, statistically significant differences were observed between control and study groups; and within study groups (p<0.05). For tensile strength test, the difference between two self adhesive cements groups and three crowns materials groups were statistically significant (p<0.05). However, for microleakage test, statistically significant differences were found between two self adhesive resin cements; but, no significant differences were found between three crowns materials. Conclusion: Within the limitations of this study, polimeric CAD/CAM resin crowns can be used with self adhesive resin cements in primary molars crown restoration. Key Words: CAD/CAM, CEREC 3, polimeric CAD/CAM resins, self adhesive resin cements, SEM VI

10 SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ PÇK OPÇK HPÇK FVPÇK CAD CAM CAD/CAM UDMA PMMA Bis-GMA TEGDMA BODMA HEMA APM non-apm LU VCAD-T TCAD RUA BQM SEM N Kg/f S : Paslanmaz Çelik Kuron : Açık-Yüzlü Paslanmaz Çelik Kuron : Hasta Başı Yöntemle Veneere Edilmiş Paslanmaz Çelik Kuron : Fabrikasyon Olarak Önceden Veneere Edilmiş Paslanmaz Çelik Kuron : Computer Aided Design (Bilgisayar Destekli Dizayn) : Computer Aided Manufacturing (Bilgisayar Destekli Üretim) : Computer Aided Design/ Computer Aided Manufacturing : Urethane Dimethacrylate : Polimetilmetakrilat : Bisphenol A Glycidyl Methacrylate :Ttriethyleneglycol Dimethacrylate : Butandioldimethacrylaye : Hydroxylelihylmethacrylate : Fosfat İçerikli Self Adeziv Rezin Siman : Fosfat içermeyen Self Adeziv Rezin Siman : Lava Ultimate Polimerik CAD/CAM Rezin Blok : Vita CAD-Temp Polimerik CAD/CAM Rezin Blok : Telio CAD Polimerik CAD/CAM Rezin Blok : RelyX Unicem Aplicap Self Adeziv Rezin Siman : Bifix QM Self Adeziv Rezin Siman : Scanning Electron Microscope (Taramalı Elektron Mikroskobu) : Newton : Kilogram/kuvvet : Saniye VII

11 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil No Sayfa No Şekil 2.1. Freze Teknolojisi... 7 Şekil 3.1. Çalışmanın Deney Akışı Şekil 3.2. Lava Ultimate blokların kimyasal kompozisyonu Şekil 3.3. Lava Ultimate blok Şekil 3.4. Vita CAD-Temp blokların kimyasal kompozisyonu Şekil 3.5. Vita CAD-Temp blok Şekil 3.6. Telio CAD blok Şekil 3.7. Cr-Co alaşımı metal güdükler Şekil 3.8. Alçı güdükler Şekil 3.9. Cerec AC veri elde etme ünitesinin genel görünümü Şekil Cerec Omnicam tarayıcı kameranın genel görünümü Şekil Cerec Omnicam ile oklüzal bölgeden görüntü elde edilmesi Şekil Cerec Omnicam ile bukkal bölgeden görüntü elde edilmesi Şekil Cerec Omnicam ile lingual/palatinal bölgeden görüntü elde edilmesi Şekil Cerec Omnicam ile arayüz bölgelerinden görüntü elde edilmesi Şekil Cerec 4.0 yazılım programının genel görünümü Şekil Sıkı oklüzal kontağı olan bir kuron restorasyonu Şekil Cerec inlab MC XL Frezleme Ünitesi nin Genel Görünümü Şekil Frezleme odasının genel görünümü Şekil Basamaklı Frez Şekil Silindir Uçlu Frez Şekil Alt süt II. azı dişi kuronları için diş numarası, restorasyon tipi ve biyojenerik tasarım yönteminin seçilmesi VIII

12 Şekil Üst süt II. azı dişi kuronları için diş numarası, restorasyon tipi ve biyojenerik tasarım yönteminin seçilmesi Şekil Frezleme ünitesi ve blok seçimi Şekil Optik ölçü elde etme hazırlığı Şekil Alt alçı güdükten optik ölçü alınmasıyla elde edilen model Şekil Alt E2 PÇK nin biyojenerik kopyası alınarak elde edilen model Şekil Üst alçı güdükten optik ölçü alınmasıyla elde edilen model Şekil Üst E2 PÇK nin biyojenerik kopyası alınarak elde edilen model Şekil Alt model üzerinde gingival marjin çizimi Şekil Üst model üzerinde gingival marjin çizimi Şekil Alt alçı güdük modelinin çene arkına yerleştirilmesi Şekil Üst alçı güdük modelinin çene arkına yerleştirilmesi Şekil Alt ve üst restorasyon tasarımlarında kullanılan parametreler Şekil Alt süt II. azı dişi kuron dizaynı Şekil Üst süt II. azı dişi kuron dizaynı Şekil Restorasyonun Lava Ultimate blok içerisindeki konumu Şekil Stack restorasyonların Vita CAD-Temp ve Telio CAD bloklar içerisindeki konumları Şekil Blok ve frezlerin Cerec inlab MC XL frezleme ünitesindeki konumu Şekil Frezleme işlemi Şekil Frezleme işleminin bitimi Şekil Lava Ultimate bloklardan hazırlanan kuronlar Şekil Telio CAD bloklardan hazırlanan kuronlar Şekil Vita CAD-Temp bloklardan hazırlanan kuronlar Şekil Kontrol grubu süt II. azı dişleri IX

13 Şekil Simantasyon işlemleri için sabit kuvvet uygulayan düzenek Şekil Preparasyon işlemleri tamamlanmış süt II. azı dişleri Şekil Kuronların hazırlanması Şekil Kuvvet uygulamak için hazırlanan diş formları Şekil Baskı testi için Instron test cihazına yerleştirilen test kuronu ve diş formu Şekil Baskı testi için Instron test cihazına yerleştirilen süt II. azı dişi ve diş formu Şekil Süt dişleri için kapanış ilişkisi Şekil Çekme testi için Instron test cihazına yerleştirilen test kuronu Şekil 4.1. LU kuronlar için skor 1 sergileyen kuron örnekleri Şekil 4.2. TCAD kuronlarda gözlenen kırılma şekilleri örnekleri Şekil 4.3. VCAD-T kuronlarda gözlenen kırılma şekilleri örnekleri Şekil 4.4. LU+RUA grubuna ait skor 1 sergileyen kuron ve diş sert dokusu örnekleri Şekil 4.5. LU+RUA grubuna ait skor 3 sergileyen kuron ve diş sert dokusu örnekleri Şekil 4.6. LU+BQM grubuna ait skor 1 sergileyen kuron ve diş sert dokusu örnekleri Şekil 4.7. LU+BQM grubuna ait skor 3 sergileyen kuron ve diş sert dokusu örnekleri Şekil 4.8. TCAD+RUA grubuna ait skor 1 sergileyen kuron ve diş sert dokusu örnekleri Şekil 4.9. TCAD+RUA grubuna ait skor 3 sergileyen kuron ve diş sert dokusu örnekleri X

14 Şekil TCAD+BQM grubuna ait skor 1 sergileyen kuron ve diş sert dokusu örnekleri Şekil VCAD-T+RUA grubuna ait skor 3 sergileyen kuron örnekleri Şekil VCAD-T+BQM grubuna ait skor 1 sergileyen kuron ve diş sert dokusu örnekleri Şekil LU+RUA grubuna ait mikrosızıntı tespit edilen ve edilmeyen kuron örnekleri Şekil LU+BQM grubuna ait kuron örneği Şekil TCAD+RUA grubuna ait mikrosızıntı tespit edilen ve edilmeyen kuron örnekleri Şekil TCAD+BQM grubuna ait mikrosızıntı tespit edilen ve edilmeyen kuron örnekleri Şekil VCAD-T+RUA grubuna ait kuron örneği Şekil VCAD-T+BQM grubuna ait mikrosızıntı tespit edilen ve edilmeyen kuron örnekleri Şekil LU+BQM grubuna ait SEM görüntüleri Şekil LU+RUA grubuna ait SEM görüntüleri Şekil VCAD-T+BQM grubuna ait SEM görüntüleri Şekil VCAD-T+RUA grubuna ait SEM görüntüleri Şekil TCAD+BQM grubuna ait SEM görüntüleri Şekil TCAD+RUA grubuna ait SEM görüntüleri XI

15 TABLOLAR DİZİNİ Tablo No Sayfa No Tablo Cerec AC Veri Elde Etme Ünitesinin Kısımları.34 Tablo 3.2. Cerec Omnicam Tarayıcı Kamera Kısımları..35 Tablo 3.3. Cerec 4.0 Yazılım Programı Kısımları...40 Tablo 3.4. Cerec inlab MC XL Frezleme Ünitesi nin Kısımları 44 Tablo 3.5. Frezleme Odası Kısımları.45 Tablo 3.6. Çalışmamızda Kullanılan Blok ve Rezin Siman Materyalleri..78 Tablo 4.1. Baskı Testi Bulguları 80 Tablo 4.2. Çekme ve Mikrosızıntı Testi Bulguları 84 Tablo 4.3. Testler ve İstatistiksel Analizlerin Özeti 100 XII

16 1. GİRİŞ Süt azı dişlerinin yaygın kuronal harabiyetleri söz konusu olduğunda, onların tam kuronal kaplanması gerekebilir. Bu amaçla, en yaygın kullanılan restoratif materyal Paslanmaz Çelik Kuronlar (PÇK) dır. 1 Bu materyal; teknik hassasiyet gerektirmemesi, oldukça güçlü bir yapıya sahip olması ve sağ kalım oranının uzun olması nedeniyle yaygın olarak tercih edilmektedir. 2, 3 Kozmetik anlayışın ilerlemesi, günümüz diş hekimliğine de yansımıştır. Bu yüzden, PÇK lerin metalik gri görünümleri eleştirilere maruz kalmaktadır. PÇK lerin estetik hale getirilmeleri için Açık-Yüzlü Paslanmaz Çelik Kuronlar (OPÇK), Klinik Şartlarda ve Hasta Başı Başı Yöntemle Geleneksel PÇK leri Veneere Etme İşlemi (HPÇK), Fabrikasyon Olarak Önceden Veneere Edilmiş PÇK ler (FVPÇK) ve son zamanlarda geliştirilen full zirkonya kuronlar gibi girişimlerde bulunulmuştur. 4, 5 Bu kuronlardan OPÇK ler ve HPÇK ler klinik şartlarda hasta başında uygulanan yöntemlerdir ve ilerleyen zamanlarda kompozit rezin kırılması, metal rengin yansıması ve birden fazla seans gerektirmesi gibi dezavantajlar söz konusu olmuştur. Diğer taraftan, FVPÇK ler ve full zirkonya kuronlarda, pasif oturma gerektiği için diş yapısında fazla kesime ihtiyaç duyulur. Ayrıca bu kuronlarda, konturlama yapılamaz veya konturlama sırasında veneer materyalinin zarar görmesi söz konusudur ve bu kuronlar sınırlı renk seçeneğine sahiptirler. Tüm bu dezavantajların söz konusu olması, teknolojik gelişmelere paralel olarak daha pratik hazırlanabilen ve uygulanabilen, estetik görünümü daha iyi olan kuronların üretilmesi ihtiyacını doğurmuştur. Son zamanlarda, bilgisayar destekli tasarım ve üretime dayalı olarak hazırlanan kuronların kullanımı ön plana çıkmaya başlamıştır. Bu sistemin temelini; verilerin bilgisayar ortamında toplanması, üç boyutlu model oluşturulması, bu veriler doğrultusunda tasarımların gerçekleştirilmesi ve gerçekleştirilen tasarımlar ışığında üretimin yapılması oluşturmaktadır. Diş hekimliğinin tüm uygulamaları (otomasyon, 1

17 veri depolama, görüntüleme, labaratuar dizayn uygulamaları, protetik ve restoratif uygulamalar) bilgisayar destekli dizayn (computer aided design CAD) ve bilgisayar destekli üretim (computer aided manufacturing CAM) sistemleri kullanılarak uygulanmaya başlanmıştır. Bu çalışmada iki hipotez test edilmiştir: Hipotez-I: UDMA rezin, polimetilmetakrilat (PMMA) ve modifiye polimetakrilat rezin içerikli, CEREC CAD/CAM sistemi için üretilen 3 tip blok kullanılarak, bu sistemde hazırlanmış olan süt II. azı diş kuronlarının, kırılmaya karşı direnç ve başarısızlık şekilleri arasında farklılık yoktur. Hipotez-II: UDMA rezin, polimetilmetakrilat (PMMA) ve modifiye polimetakrilat rezin içerikli, CEREC CAD/CAM sistemi için üretilen 3 tip blok kullanılarak, bu sistemde hazırlanmış olan süt II. azı diş kuronlarının, fosfat içerikli adeziv siman [APM containing cements (APM)] ve fosfat içermeyen adeziv siman [non-apm containing cements (non-apm)] materyalleri ile simantasyonlarının bağlanma kuvvetlerine ve onların mikrosızıntısı üzerine etkisi yoktur. 2

18 2. GENEL BİLGİLER Fissür örtücü, fluorid uygulamaları ve ağız hijyeni bakım ve motivasyon uygulamaları gibi diş çürüğünü önlemeye yönelik uygulamaların giderek yaygınlaştığı günümüzde, hâla diş çürükleri meydana gelebilmekte ve pek çok süt dişi çürük nedeniyle erken dönemde kaybedilmektedir. 6 Süt dişleri beslenme, konuşma, çenelerin gelişimi ve estetiğe katkıda bulunma gibi fonksiyonlarının yanı sıra, kendisinden sonra sürecek daimi dişin yerini de koruma açısından bilinen en iyi yer tutuculardır. 7 Diş çürükleri sebebiyle oluşabilecek hassasiyet ve ağrı sonucu; çocukta yemek yemede rahatsızlık, iştah kaybı, uyku bozuklukları ve konsantrasyon kaybı oluşabilir. 7 Ayrıca, sağlıklı oklüzyonun anahtarı sayılabilecek süt dişlerinin erken kaybedilmesi estetik sorunlara, kalıcı veya geçici olabilecek oklüzyon bozukluklarına, konuşma bozukluklarına ve psikolojik sorunlara neden olabilmektedir. 8 Tüm bu nedenlerden dolayı, diş çürüğü sebebiyle farklı derecelerde doku kaybına uğrayan süt dişlerinin restorasyonları önemlidir. 8 Tarihsel olarak göz atıldığında süt dişlerinin restoratif tedavilerinde amalgam, PÇK ler, kompozit rezinler, cam-ionomer siman ve modifikasyonları, rezin modifiye ve poliasit modifiye cam ionomerler, giomerler ve PÇK lerin estetik modifikasyonları 9, 10 sıklıkla tercih edilmiştir ve edilmektedir. Bu restoratif materyallerden süt azı dişlerinin restorasyonunda PÇK lerin kullanımı sınırlı kalmıştır (%1). 11 Bununla beraber, dişlerde tam kuronal kaplama esasına göre uygulanan PÇK ler, diğer materyallere göre daha uzun ömürlü, daha dayanıklı, yerleştirilmesinin daha kolay, maliyeti nin daha az olması ve daha az teknik hassasiyet gerektirmesi nedeniyle yaygın çürük lezyonlarına sahip süt dişlerinin restoratif tedavilerinde önemli bir seçenek 3

19 olmuştur. 2, 3 Süt dişlerinde tam kuronal kaplamanın endikasyon ve kontrendikasyonları kısaca aşağıda özetlenmiştir. 3, 8, Süt Dişlerinde Tam Kuronal Kaplama Endikasyonları: Çürük lezyonlarının dişlerin iki veya ikiden fazla yüzeyini etkilediği durumlarda Pulpatomi veya pulpektomi gibi endodontik işlemlerin uygulandığı durumlarda Lokalize veya generalize gelişim anomalilerine sahip (amelogenezis imperfekta, dentinogenezis imperfekta, mine hipoplazisi vs.) dişlerin restoratif uygulamalarında Madde kaybı fazla olan travmatik diş yaralanmalarının tedavisinde Atrizyon, abrazyon veya erozyona bağlı olarak aşırı derecede yüzey kaybı gösteren dişlerin ve oklüzyonun korunmasında Yer tutucu apareylerde ayak dişlerin restorasyonunda Yüksek çürük risk seviyesine sahip çocukların dental restoratif uygulamalarında Oral hijyen işlemlerini gerçekleştirme yeteneğine sahip olmayan hastalarda İnfraokluzyonlu süt azıların okluzagingival mesafesini restore etmek amacıyla 14, Süt Dişlerinde Tam Kuronal Kaplama Kontrendikasyonları: Nikel ve/veya polimetilmetakrilat alerjisi olan hastalarda Köklerinin 2/3 ü rezorbe olmuş, eksfoliasyon zamanı yaklaşmış süt azı dişlerinde Özellikle estetik tam kuronal kaplamalarda, aşırı örtülü kapanış, bruksizm ve epileptik nöbetlerin söz konusu olması durumunda 20. yüzyıldan itibaren diş hekimliğinde estetik materyaller ve tekniklerin ortaya çıkması ile estetiğe verilen önem artmış ve bundan pedodonti de payına düşeni almıştır. 18 Ebeveynlerin, çocuklarının dişlerini estetik materyallerle tedavi ettirmek için 4

20 artan taleplerde bulunmaya başlaması üzerine, tam kuronal kaplanan dişlerdeki 4, 19, 20 PÇK lerin metalik gri görüntüsünün estetik hale getirilmesi yoluna gidilmiştir. Bunun üzerine kompozit rezin sistemlerin ve PÇK lerin ortak kullanılabileceği hasta başı ve/veya laboratuar teknikler geliştirilmiştir Bu yaklaşımlar ile açık-yüzlü PÇK ler (OPÇK), klinik şartlarda hazırlanan veneere edilmiş PÇK ler (hasta başı yöntem ile veneere etme), PÇK lerin fabrikasyon olarak önceden veneere edilmesi (FVPÇK) ve son zamanlarda geliştirilen tam zirkonya kuronlar gibi yöntemler tercih edilmiştir. 4, 5, Bunlarla ilgili yaygın olan avantaj ve dezavantajlar aşağıdaki gibi özetlenebilir. 4, 5, 19, 20, 22, 25-27, 30 Avantajları: Dayanıklıdırlar. Geleneksel PÇK lere nazaran daha estetiktirler. Geleneksel PÇK ler istenilen boyut, renk ve şekilde veneere edilebilirler. Estetik materyalleri tükürük ve kandan etkilenmezler (klinik şartlarda hasta başı yöntemle veneere edilen PÇK ler, FVPÇK ler ve tam zirkonya kuronlar). Estetik kısımları üretici firma tarafından yapıldığı için, hekimin bu yüzeyi hazırlaması için gereken süre elimine edilmiştir ve tek seansta uygulanabilirler (FVPÇK ler ve tam zirkonya kuronlar). PÇK konturlanması, estetik hale getirilmeden önce hazırlananların tutuculukları daha iyidir (klinik şartlarda hasta başı yöntemle veneere edilen PÇK ler). 4, 5, 19, 20, 22, 25-27, Dezavantajları: Bazıları (OPÇK ler ve klinik şartlarda hasta başı yöntemle hazırlanan PÇK veneerleri) birden fazla seans gerektirebilirler. 5

21 Bazıları (FVPÇK ler ve tam zirkonya kuronlar) pasif oturma gerektirdiğinden daha fazla diş sert dokusu uzaklaştırılır. Kan ve tükürük kontaminasyonuna maruz kalabilirler (OPÇK ler, FVPÇK ler ve tam zirkonya kuronlar). Estetikleri bazı hastaları, kompozit rezin materyal etrafındaki metal yansımasından dolayı memnun edemeyebilir (OPÇK ler). Kompozit rezinin polimerizasyon büzülmesine bağlı olarak oluşan mikroaçıklık mikrosızıntıya neden olarak estetik görüntüyü bozabilmektedir (OPÇK ler). Metal alt yapıya sahip estetik materyallerde, veneer materyali kuronal hacim artışına neden olabilmektedir. Bazı kuronlarda (FVPÇK ler ve tam zirkonya kuronlar) renk seçeneği sınırlıdır ve pahalı restorasyonlardır. Diş hekimliğinde estetiğe olan ilginin gün geçtikçe artmasına paralel hem hızlı ve kolay hem de ekonomik üretime sahip bilgisayar destekli dizayn (computer aided design-cad) ve bilgisayar destekli üretim (computer aided manufacturing-cam) sistemleri gündeme gelmiştir. Bilgisayar destekli tasarım ve üretim, ilk olarak sanayide kullanılmıştır. Bilgisayar teknolojisinin hızla gelişmesi sayesinde, dijital freze teknolojisi adı altında geliştirilen CAD/CAM sistemleri diş hekimliğinin hemen hemen tüm alanlarında kullanılmaya başlanmıştır Freze Teknolojisi: Frezeleme tekniği ile üretim, başlangıçta analog işleme sistemi ile yer bulmuş ve daha sonra bilgisayar yardımı ile işleme sistemi [dijital (CAD/CAM)] ile devam etmiştir. Freze teknolojisinin sınıflandırılması Şekil 2.1. de gösterilmektedir. 6

22 Şekil 2.1. Freze Teknolojisi 33 FREZE TEKNOLOJİSİ ANALOG DİJİTAL (CAD/CAM) CELAY CAD/CAM DENTAL LABORATUVAR UYGULAMASI CAD/CAM DENTAL LABORATUVAR + ÜRETİM MERKEZLİ UYGULAMASI CAD/CAM NETWORK BAĞLANTILI VE AÇIK KONSEPTLE UYGULAMASI CAD/CAM KLİNİKTE VE HASTA BAŞINDA UYGULAMASI DURET PROCERA ZENO CEREC EVEREST CİCERO HİNT-ELS DENTİCAD DCS PRECİDENT CERCON LAVA 7

23 2.3.1 Analog İşleme Sistemi: Analog işleme sisteminde, restorasyon üretimi yapılmadan önce dental restorasyonun bir kopyasının frezleme işlemi için hazırlanması gerekmektedir Celay Sistemi: Analog sistemler için en çok bilinen sistem Celay sistemidir (Mikrona Technologie, Spreitenbach, Switzerland). Prepare edilmiş dişten ölçü alınarak model elde edilir. Daha sonra, mum veya rezin materyaller kullanılarak restorasyonun kopyası hazırlanır. Bu kopya, kopyalama cihazına sabitlenerek manuel olarak taranır. Tarama işlemi esnasında, frezeleme cihazına hareketler eş zamanlı olarak verilir ve blok 34, 35 şekillendirilir Bilgisayar Yardımı ile [dijital (CAD/CAM)] İşleme Sistemleri: Dijital CAD/CAM sistemlerinde; üç boyutlu verilerin toplanması, bilgisayar ortamında restorasyonun dizayn edilmesi ve restorasyonun üretimi otomatik olarak yapılabilmektedir. 34 CAD/CAM sistemleri, ilk kez 1977 yılında ABD de Bruce Altschuler tarafından kullanılmış ve intraoral dokuların bilgisayar ortamında görüntülenebilmesi, optik tarayıcılar kullanılarak sağlanmıştır. 36 Diş hekimliğinde CAD/CAM alanındaki en büyük gelişmeler 1980 lerde başlamış ve dental CAD/CAM sistemlerini geliştiren 3 önemli kişi (Dr. Duret, Dr. Mörmann ve Dr. Anderson) ön plana çıkmıştır. 36 Dental CAD/CAM alanındaki ilk gelişmeler Dr. Duret tarafından yapılmıştır. Dr. Duret 1984 yılında Fransa da dental CAD/CAM sistemleri için büyük etki yaratan Duret sistemini geliştirmiş ve kuron restorasyonu elde etmiştir. 37 Daha sonra bu 8

24 Duret sistemi, yıllarında Sopha Bioconcept sistem olarak geliştirilmiş ve piyasaya sunulmuştur. 36 Üretim ve uygulanabilirlik açısından diğer bir CAD/CAM sistemi olan CEREC 35, 37, 38 sistemi, 1985 yılında İsviçre de Dr. Mörmann tarafından tanıtılmıştır. Dr. Mörmann, preparasyonu yapılmış bir kaviteyi intraoral kamera kullanarak görüntülemiş ve hasta başında inley tasarımı ve seramik bloklardan frezleme yaparak inley üretimini gerçekleştirmiştir. Tek bir gün içinde seramik bir restorasyon yapılmasına olanak sağlayan bu sistem dental CAD/CAM alanına büyük bir yenilik getirmiştir. Bu sistemin tanıtılması ile, diş hekimleri arasında CAD/CAM terimi yaygınlaşmaya başlamıştır. 36 Dental CAD/CAM sistemlerinin gelişiminde önemli olan üçüncü kişi ise, Procera sistemini geliştiren Dr. Anderson dur li yıllarda altın fiyatlarının artış göstermesi nedeniyle nikel-krom alaşımlar kullanılamaya başlanmış; ancak, bu durum metal alerjisi bulunan hastalarda bir dezavantaja dönüşmüştür. Bunun sonucu olarak da alerjik olmayan bir alaşımın kullanılması gündeme getirilmiş ve titanyumun bu amaçla kullanılabileceği belirtilmiştir. Dr. Anderson, titanyum kopingleri üretebildiği CAD/CAM teknolojisini tanıtmış ve bu sistemi tüm dünyada ağ bağlantılı bir üretim merkezi olarak geliştirilmiştir li yıllardan günümüze kadar Duret (Dr. Duret, France), Procera (Nobel Biocare, Göteborg, Sweeden), Everest (Kavo, Biberach, Germany), DentiCAD (Digital Technology Venture, Waltham, Massachusetts, USA), DCS Precident (Attenborough Dental Systems, Nottingham, UK), Hint-Els (Hintel, Griesheim, Germany), Cicero (Cicero Dental Systems, B.V. Hoorn, Netherlands), Cercon (DeguDent, Hanau-Wolfgang, Germany), Zeno (Wieland Dental+Technic, Bamberg, Germany), Lava (3M ESPE, St.Paul, Germany) ve Cerec (Sirona Dental Systems, Bensheim, Germany) gibi bir çok CAD/CAM sistemi geliştirilmiş ve kullanılmıştır. 9

25 CAD/CAM sistemleri ile; inley, onley, laminate veneer kuronlar, köprüler, hareketli bölümlü protezlerin iskelet yapıları, implant destekli protezlerde dayanak, kuron-köprü ve hibrit protezlerde alt yapı tasarımları ve üretimleri yapılabilmektedir. 35, 39 CAD/CAM sistemi kullanılarak restorasyon veya restorasyon alt yapısı elde edilmesinde halen güncel olarak kullanılan materyaller ise; seramik, metal alaşım, Bis-GMA gibi çeşitli kompozit rezin veya polimetilmetakrilat rezin içerikli blok veya disklerdir. Kalıcı restorasyonlar için kullanılan seramikler genellikle alümina, zirkonya ve porselen esaslı seramiklerdir. Kompozit rezin ve polimetilmetakrilat içerikli blok veya diskler, genellikle interim restorasyon elde etmek amacıyla kullanılmaktadır. Restorasyon alt yapısı olarak ise titanyum veya soy/baz metaller frezlenmektedir CAD/CAM in Dental Laboratuvarda Uygulanması: Dental laboratory model olarak da adlandırılan bu sistem geleneksel restorasyon üretim yöntemine benzerlik göstermektedir. Klinik ortamda restorasyon yapılacak dişin preparasyonunu takiben alınan ölçü, ölçüden elde edilen alçı model veya intraoral optik ölçü verileri dental laboratuvara gönderilir. Restorasyon tasarımı ve üretimi dental laboratuvarda yapılır. Bu sistemin geleneksel yöntemden tek farkı, restorasyon tasarımı ve üretiminin tasarım ve frezleme ünitelerinde otomatik olarak yapılmasıdır. 33 Duret, Everest, DentiCAD, DCS Precident, Cercon ve Lava CAD/CAM sistemleri bu prensiple çalışmaktadır Duret CAD/CAM Sistemi: Dr. Francois Duret tarafından geliştirilen bu sistem, görüntü elde etmek için lazer tarayıcı kullanan bir CAD/CAM sistemidir. 40 Duret CAD/CAM sistemi ile; inley, 41, 42 onley, tek kuronlar ve üç veya dört üyeli köprü restorasyonları yapılabilmektedir. Dr. Duret, dayanak dişin intraoral optik ölçüsünü almış, restorasyonu fonksiyonel hareketlere uygun olacak şekilde tasarlamış ve sayısal olarak kontrol edilebilen 10

26 tornalama cihazında kuronları, oklüzal morfolojilerine uygun olacak şekilde üretmeyi 40, 43 başarmıştır. Duret CAD/CAM sisteminde, preparasyonu takiben diş eti retraksiyonu yapılarak diş, toksik olmayan beyaz bir materyalle kaplanmaktadır. Lazer tarayıcı yardımıyla dişin bukkal, lingual/palatinal, mezial, distal ve karşıt dişin oklüzal görüntüsü olmak üzere 5 görüntüsü alınır. Bu veriler doğrultusunda, mikro frezleme cihazı yardımıyla restorasyon üretilir. Gerekli görüldüğü takdirde, restorasyon üzerinde 40, 41, 44 glaze işlemleri uygulanabilir Everest CAD/CAM Sistemi: Everest CAD/CAM sistemi, hem anterior hem de posterior bölgelere uygulanabilen kuron ve köprüler için alt yapı hazırlamak amacıyla kullanılan bir sistemdir. Bu sistemde alt yapılar; titanyum, zirkonyum oksit ve cam seramik bloklardan elde edilebilmektedir. 45 Everest CAD/CAM sistemi; Everest tarayıcı, Everest aşındırma ünitesi, Everest sinterleme fırını ve bu birimler arasındaki koordinasyonu sağlayan bilgisayardan oluşmaktadır. Preparasyondan sonra, elde edilen alçı model Everest tarayıcıya yerleştirilir ve optik olarak taranır. 15 farklı durumda fotoğraflanan modelin, 3 boyutlu dijital modeli oluşturulur. Gerekli görüldüğü taktirde, 3 boyutlu görüntü üzerinde değişiklikler yapılabilir. Ayrıca, sistemin verdiği hata mesajları sayesinde yapılmış olan yanlışlar da düzeltilebilir. Windows tabanlı yazılım kullanılarak restorasyon tasarımı yapılır. Tasarım işlemi tamamlandıktan sonra, bilgisayardan gelen komutla birlikte, Everest aşındırma ünitesinde alt yapı blokları frezlenir. Son olarak, frezleme işlemi tamamlanan alt yapının sinterleme işlemi, Everest sinterleme fırınında yapılır. Alt yapıların tamamlanmasını takiben, tabakalama tekniği ile üst yapı hazırlanır

27 Everest CAD/CAM sistemi ile; inley, onley ve hem anterior hem de posterior bölgenin kuron ve köprü protezleri üretilebilmektedir. Everest tarayıcı, 14 üyeli köprülere kadar tarama işlemini gerçekleştirebilmektedir DentiCAD CAD/CAM Sistemi: DentiCAD CAD/CAM sistemi, minyatür robot kol tarayıcı, tam otomatik tasarım yapılabilen CAD yazılımı ve frezleme ünitesinden oluşmaktadır. 42 Bu sistemde preparasyonun dijital görüntüsünü elde edebilmek amacıyla, hem intraoral hem de indirekt model üzerinde kullanılabilen minyatür bir robot kolu bulunmaktadır. Tarayıcı uç; kesilmiş diş, karşıt diş ve komşu diş kontak alanları üzerinde gezdirilerek veriler toplanır. Görüntü elde edilmesi işlemini takiben, frezleme 41, 46, 47 ünitesinde ve bilgisayar kontrolü altında restorasyon hazırlanır. DentiCAD CAD/CAM sistemi ile; inleyler, onleyler ve kuronlar üretilebilmektedir DCS Precident CAD/CAM Sistemi: DCS Precident CAD/CAM sistemi 1990 yılında geliştirilen bir sistemdir. PreciScan tam otomatik lazer ölçüm cihazı kullanılarak; kesilen diş, komşu dişler ve çevre dokulardan ölçümler yapılır ve bilgiler elde edilir. Bu sistem her iki çenede ölçüm yaparak model elde edebilmekte ve frezleme ünitesinde 30 üyeye kadar alt yapı üretilebilmektedir. DCS Dentform yazılımı ile gövde formları da tasarlanabilmektedir. DCS Precident CAD/CAM sisteminde; porselen, InCeram, cam seramik, zirkonyum, metal ve fiberle güçlendirilmiş kompozit materyaller kullanılabilmektedir. Üst yapı ise, 37, 48 veneer porseleni kullanılarak hazırlanmaktadır. 12

28 Cercon CAD/CAM Sistemi: Cercon CAD/CAM sistemi, 1998 yılında İsviçre Devlet Teknoloji Enstitüsü ve Zürih Üniversitesi iş birliği ile geliştirilerek 2002 yılında diş hekimliği sektörüne tanıtılmıştır. 49 İlk üretilen Cercon sistemi Cercon Brain denilen ana makine ve Cercon Heat denilen sinterleme fırınından oluşmaktadır. 50 Bu sistem, zirkonya alt yapılı tam seramik restorasyonların üretilebilmesi amacıyla geliştirilmiştir. Teknisyen tarafından güdük üzerinde yapılan alt yapı modelajı ana makinenin sol tarafına yerleştirilir ve lazer tarayıcı uç ile taranır. Bu sayede, modelaja ait veriler otomatik olarak frezleme ünitesine aktarılır. Frezleme ünitesinde, yarı sinterlenmiş zirkonyum oksit blok kullanılarak; önce kaba, daha sonra hassas frezleme işlemi yapılır. Frezleme işlemi tamamlanan restorasyon alt yapıları, Cercon Heat sinterleme fırınında, 1350 C de 6 saat boyunca sinterlenir. Sinterleme işlemi sırasında alt yapılarda %30 oranında büzülme söz konusu olacağı için, ana makine ilk aşındırmayı %30 oranında daha büyük yapar. Bu hesaplama Cercon Brain tarafından otomatik olarak gerçekleştirilir. 51 Cercon CAD/CAM sistemi, 2005 yılında Cercon Art CAD Design adı altında geliştirilmiş ve piyasaya sunulmuştur. Bu sistemin tek farkı, teknisyenin hazırladığı alt yapı modelajı değil güdüğün direk kendisi taranır. Güdük üzerinden tarama yapıldıktan sonra, Cercon Art 1.1 yazılımı kullanılarak bilgisayar ortamında sanal modelaj hazırlanır. Ana makineye gönderilen komutla birlikte alt yapının frezlenmesi işlemi gerçekleştirilir yılında, bu sisteme ilave edilen Cercon Eye tarama ünitesi ile sadece prepare dişe ait güdük değil, tüm model taraması da mümkün hale getirilmiştir Lava CAD/CAM Sistemi: Lava CAD/CAM sistemi; Lava Scan denilen optik tarama ünitesi, Lava Form denilen bilgisayar destekli frezleme ünitesi ve Lava Therm denilen sinterleme fırınından 13

29 oluşmaktadır. Restorasyon yapılacak bölgeden model elde edilir ve optik tarama ünitesi ile, yüzeye temas etmeden tarama işlemi gerçekleştirilir. Görüntü elde etme işlemi tamamlandıktan sonra, elde edilen veriler 3 boyutlu olarak bilgisayara aktarılır. Sistemin özel yazılım programı ile alt yapı tasarımı yapıldıktan sonra, frezleme ünitesinde alt yapı üretilir. Hazırlanan restorasyon alt yapısı, sinterleme fırınında sinterlenir. Sinterleme işlemi sırasında, materyalde %25-30 oranında büzülme oluşacağı için, bu oranlarda büyütülmüş alt yapılar sistem tarafından otomatik olarak belirlenerek hazırlanır. Son olarak, sinterlenmiş restorasyon alt yapıları Lava Ceram veneer seramiği ile kaplanır CAD/CAM in Dental Laboratuvar + Üretim Merkezinde Uygulanması: Bu sistemde, restorasyon tasarımı ve üretimi tek bir merkezden yapılmaktadır. Restorasyon yapılacak dişin preparasyonunu takiben elde edilen ölçü veya alçı model dental laboratuvara gönderilir. Laboratuvar ortamında modelden görüntü elde etme işlemi yapılır ve elde edilen veriler üretim merkezine yoluyla gönderilir. Procera ve Cicero CAD/CAM sistemleri bu prensiple çalışmaktadır Procera CAD/CAM Sistemi: Tam porselen sistemleri için, 1993 yılında Anderson ve Oden tarafından Procera CAD/CAM sistemi geliştirilmiş ve patenti alınmıştır. Başlangıçta Procera CAD/CAM sistemi ile, titanyum alt yapı ve düşük ısı veneer porseleninin kombinasyonundan oluşan kuron ve köprüler yapılmaktaydı. Daha sonra bu sistem, alüminyum oksit (Procera AllCeram), zirkonyum oksit (Procera AllZirkon) ve titanyum (Procera AllTitan) materyalleri kullanılarak restorasyon alt yapıları elde etmek amacıyla geliştirilmiştir

30 Procera sisteminde, CAD/CAM ünitesi İsveç ve ABD olmak üzere sadece 2 merkezde bulunmaktadır. Prepare dişten elde edilen modeller özel safir uçlu tarayıcı yardımıyla taranır. Her bir diş için yaklaşık olarak ölçüm yapılmaktadır. Elde edilen görüntü ile Nobel Biocare Procera Sandvik e gönderilir. Özel geliştirilmiş CAD yazılımı ile restorasyonun alt yapısı, bu iki merkez laboratuvarın birinde tasarlanır ve üretilir. Son olarak, üretilen bu alt yapı alümina ile güçlendirilmiş seramik ile 53, 54 kaplanır Cicero (Computer Integrated CEramic RecOnstruction) CAD/CAM Sistemi: Optik tarama, seramik sinterleme ve CAM prensiplerine dayanan bir CAD/CAM sistemidir. Bu sistemde restorasyonlar, maksimum statik ve dinamik oklüzyon ilişkilerine göre üretilmektedir. 55 Cicero CAD/CAM sisteminde de restorasyonlar, merkez laboratuvarda üretilmektedir. Sistem; model hazırlama, lazer tarayıcı ile optik ölçü alma, restorasyon dizaynı, seramik sinterizasyonu, sentrik oklüzyon ve artikülasyon ayarlamaları ve bilgisayar destekli frezleme aşamalarından oluşmaktadır. Lazer tarayıcı uç ile ilk olarak güdük model tek başına; sonra da, modelin tümü taranarak, prepare edilen diş ve o dişin bulunduğu tüm çenenin optik ölçüsü elde edilir. Prepare dişin bulunduğu model, karşıt çene ile kapanışa getirilerek tekrar taranır. Ölçümler triangulasyonla hesaplanarak sentrik oklüzyon ve artikülasyon kaydı alınmış olur. Merkez laboratuvarın veri tabanında bulunan hazır kuronlardan en uygun olanı sistem tarafından otomatik olarak belirlenir. Güdük üzerinde zirkonyum oksit veya alüminyum oksitten oluşan alt yapı seramiği üretilir. Yüksek basınç uygulanarak vakum altında sinterlenir. Frezleme ünitesinde restorasyonun alt yapısı üretilir. Restorasyonun alt yapısı hazırlandıktan 15

31 sonra, önce dentin sonra mine porseleni alt yapı ile aynı sistemle preslenip pişirilerek frezlenir CAD/CAM in Ağ Bağlantılı ve Açık Konseptle Uygulanması: Bu sistemde, birçok dental laboratuvar ve/veya üretim merkezi ortak hareket etmektedir. Dental laboratuvarda görüntü elde etme ve restorasyon tasarımı yapılır. Restorasyon tasarımını içeren açık konseptteki dosya formatı, üretim merkezi ve/veya başka bir dental laboratuvara ağ bağlantısı yoluyla transfer edilir ve burada restorasyon üretimi yapılır. Zeno ve Hint-Els CAD/CAM sistemleri, açık konseptte restorasyon tasarımı yapmaya izin veren sistemlerdir Zeno CAD/CAM Sistemi: Zeno CAD/CAM sistemi, tam seramik restorasyonların yanı sıra, metal destekli restorasyonlar için de alt yapı üretimini mümkün kılan bir sistemdir. "3 Shape D 200" denilen ve 2 adet kamerayla çalışan tarayıcı ünitesi sayesinde taranacak model veya güdükten veri elde etme işlemi ayrıntılı bir şekilde yapılabilmektedir. Model veya güdük ilk olarak kabaca tarandıktan sonra, restorasyonun yapılacağı bölge seçilerek o kısmın daha ayrıntılı taraması yapılır. Görüntü elde etme işlemi tamamlandıktan sonra, sisteme ait özel yazılım programı ile (Dental Designer) en uygun restorasyon biçimi, sistem tarafından otomatik olarak oluşturulur. Restorasyon kenarları ve restorasyonun giriş yolu sistem tarafından otomatik olarak belirlenirken; restorasyonun duvar kalınlığı ve siman aralığı kullanıcı tarafından belirlenebilmektedir. 57 Zeno CAD/CAM sistemi, 3 farklı boyutta frezleme ünitesine sahiptir (Zeno 4820, Zeno 3020 ve Zeno 4030M1). Alüminyum oksit, zirkonyum oksit, titanyum ve kompozit bloklar frezlenebilmektedir. Frezleme işlemi, frezlenecek bloğun içeriğine göre su soğutması altında veya kuru olarak yapılabilmektedir. Frezleme ünitesinde dört farklı yönde aşındırma yapılabilmekte ve bu işlem tamamen otomatik olarak 16

32 gerçekleşmektedir. Ayrıca, sistem frezleme işlemi sırasında ikinci bir bloğun da yerleştirilebilmesine imkan vermektedir. Frezleme işlemi tamamlandıktan sonra, elde edilen alüminyum oksit veya zirkonyum oksit içerikli alt yapılar Zeno Fire sinterleme fırınında sinterlenir Hint-Els CAD/CAM Sistemi: İlk protipi 1996 yılında tanıtılan Hint-Els CAD/CAM sistemi, 1999 yılında diş hekimliği sektörüne sunulmuştur. Optik tarayıcısı, tasarım için geliştirilen özel yazılım programı ve frezleme ünitesinin uyum içerisinde çalışması sayesinde alt yapı hazırlığı tam otomatik bir şekilde yapılabilmektedir. 58 Hint-Els CAD/CAM sisteminde, model üzerinden tarama yapabilen HiScan ve HiScanµ olmak üzere 2 tarama ünitesi bulunmaktadır. HiScanµ, HiScan sisteminine nazaran daha gelişmiş bir tarayıcıdır. Direct Scan ise, intraoral tarama işleminde kullanılan bir tarayıcı ünitedir. Bu tarayıcı sayesinde ölçü alma ve model elde etme işlemleri elimine edilerek hem hekime hem de teknisyene zaman kazandırılır. Ayrıca, bu tarayıcının bağlanabildiği bir dış ünite sayesinde model üzerinden de tarama yapılabilmektedir. Tarama işlemi tamamlandıktan sonra, özel yazılım programı ile restorasyon tasarımı yapılır. Hint-Els CAD/CAM sisteminde, restorasyon üretimi için farklı blokları frezleyebilen sistemler mevcuttur. HiCut, HiCut dmmx ve RapidPro sistemin frezleme üniteleridir. HiCut, 4 veya 5 eksende aşındırma yapabilen bir ünitedir. Bu aşındırma ünitesi, frezlenen materyale bağlı olarak özel bir su soğutması kullanmaktadır. Ayrıca, frez değişmesi gerekliliği de otomatik olarak ayarlanmaktadır. HiCut dmmx ünitesi, birden fazla alt yapının aynı anda üretilebilmesi için geliştirilmiştir. RapidPro ünitesi ise, metal alt yapı üretimi yapabilmek amacıyla geliştirilen bir sistemdir. 17

33 Hint-Els CAD/CAM sistemi ile; kuron ve köprü protezleri, inleyler, onleyler, teleskop protezler ve bireysel implant dayanaklarının tasarımı ve üretimi yapılabilmektedir. Karşıt çenenin görüntüsünü de kaydedebilen bu sistem sayesinde oklüzal yüz, oklüzal morfolojiye uygun olacak şekilde hazırlanabilmektedir. Sistemde, Hint-Els firmasının kendi üretimi olan bloklar kullanılabildiği gibi, farklı firmaların da cam seramikleri, alüminyum oksitle güçlendirilmiş seramikleri ve soy olmayan metal alaşımları da frezlenebilmektedir CAD/CAM in Klinikte Hasta Başında Uygulanması: In-office system model olarak da adlandırılan bu sistemin şimdiye kadarki ilk ve tek örneği CEREC CAD/CAM sistemidir. Bu sistemde veri elde etme, restorasyon tasarımı ve restorasyon üretimi işlemleri klinikte otomatik olarak yapılmaktadır CEREC (CEramic REConstruction) CAD/CAM Sistemi: CEREC CAD/CAM sistemi, diş hekimliğinde hasta başı klinik uygulamalarda kullanılabilen ilk ve tek CAD/CAM sistemidir. 38 CEREC sisteminde; görüntü elde etme, restorasyon tasarımı ve frezleme işlemleri tek bir taşınabilir ünitede toplanmıştır (CEREC 1 ve CEREC 2). 59 CEREC CAD/CAM sisteminin ilk cihazı olan ve tek bir frez ile 3 eksende aşındırma yapabilen CEREC 1 sistemi, 1985 yılında Dr. Mörmann tarafından seramik inley ve onley yapabilmek amacıyla geliştirilmiştir. 60 Sistemin temelini, hastanın restorasyon yapılanacak dişinin preparasyondan sonraki kayıtlarının alınması ve ağız dışında hazırlanan restorasyonun aynı seansta hastaya uygulanması oluşturmaktadır. Ancak, bu ilk modelin sadece birkaç inley ve onleyde başarılı olduğu ileri sürülmüş; ayrıca, hem sistemin pahalı olması hem de kullanım karmaşıklığından dolayı diş hekimleri tarafından fazla ilgi görmemiştir. 61 Bunun üzerine, 1994 yılında 2 frez ile 6 eksende aşındırma yapabilen CEREC 2 sistemi geliştirilmiştir. CEREC 2 sistemi ile; 18

34 inley, onley, kuron tasarımı ve üretimi mümkün olmaktadır. 61 Bu yeni sistemin geliştirilen aşındırma tekniği sayesinde, inleyin hem duvar hem de tabandaki defektlere daha iyi adapte olması sağlanmış ve geliştirilen yazılım sayesinde oklüzal bölgenin anatomik morfolojisi kullanıcı tarafından düzenlenebilmiştir. Bu sayede de, arka grup dişler için tam seramik kuronların üretilmesi de mümkün olmuştur. 62 Gelişmiş yazılım programı sayesinde, restorasyonun hem kavite duvarlarına hem de kavite tabanına uyum sağlayacak şekilde üretilmesini sağlayan CEREC 2 sistemi, oklüzal yüzeyin morfolojisini anatomik sınırlar çerçevesinde hazırlayabilmesine rağmen, zamanla sistem yetersiz kalmış ve 2000 yılında CEREC 3 geliştirilmiştir. 38 CEREC 3 sisteminde frezleme ünitesi restorasyon tasarım ünitesinden ayrılmıştır. Böylece, frezleme ünitesinde restorasyon üretimi yapılırken, tasarım ünitesinde farklı bir restorasyon tasarımı yapılabilir hale gelmiştir. CEREC 3 yazılımı Windows tabanlı olduğu için, daha iyi uyum ve uygulama kolaylığı sağlanmıştır. Oklüzal morfoloji de CEREC 2 sistemine nazaran daha iyi şekillendirilmektedir. Cerec 3 CAD/CAM sistemi, kendi ürettiği seramik blokların yanı sıra, InCeram Zirkonya blokları da frezleyebilmektedir. İnley, onley, kuron ve köprü yapımı tek seansta tamamlanabilmektedir , 61, Dental CAD/CAM Sistemlerinin Avantajları: Seans sayısının azalması sonucu hem hekim hem de hasta için zaman kaybı oluşmaz. Restorasyonun hasta başında ve tek seansta bitirilebildiği sistemlerde geçici kuron hazırlama zorunluluğu ortadan kalkar. İntraoral optik ölçü alabilen sistemlerde geleneksel ölçü alma yöntemlerinin ortadan kalkmasıyla birlikte bekleme süresi de kısalır. Daha iyi restorasyonların daha kısa sürede bitirilmesi sağlanır. 19

35 Hata yapma oranı azalabilir. Yüksek kalitede materyal kullanımına olanak sağlanabilmektedir. Restorasyon kalınlığı, siman aralığı gibi farklı parametreler kullanıcı tarafından kontrol edilebilir ve gerekli görülen durumlarda düzenleme yapılabilir. Hasta bilgileri, dizayn verileri ve üretim aşamaları arşivlenebilir. 43, 61, Dental CAD/CAM Sistemlerinin Dezavantajları: Birçok yeni sistem geliştirilmesine rağmen, üretim maliyeti halen yüksektir. Ekipmanların kullanılabilmesi için deneyimli elemanlara ihtiyaç duyulmaktadır. Monokromatik bloklar kullanılarak hazırlanan restorasyonlar ile, beklenen estetik bazen karşılanamayabilir. Subgingival marjini derin olan dişlerin bilgisayar ortamına aktarılması zor olabileceğinden iyi bir retraksiyon zorunlu hale gelebilir CAD/CAM Sistemlerinin Yapısal Elemanları: Üç Boyutlu Görüntü Alma: Optik veya mekanik tarayıcılar yardımıyla, restorasyon yapılması planlanan diş modelleri 3 boyutlu olarak bilgisayar ortamına aktarılır. Farklı CAD/CAM sistemlerinde, ağız içi görüntünün bilgisayar ortamına aktarılması da farklılık göstermektedir. Bazı sistemler (CEREC ) görüntü elde etme işlemi için dijital ve 3 boyutlu kameralar kullanırken, bazıları ise model üzerinden veri alabilen ve ağız içi kullanıma uygun olmayan birimlere sahiptir. 33 Dental CAD/CAM sistemlerinde optik ve mekanik tarayıcılar olmak üzere 2 farklı tarama sistemi bulunmaktadır. Optik tarama sistemleri 3 boyutlu görüntü alma işlemini, üçgenleştirme tekniği adı verilen bir yöntem kullanarak yapmaktadırlar. Bu 20

36 sistemler ışık kaynağı olarak ise, lazer veya beyaz ışık demeti kullanmaktadırlar. Lava Scan ST (3M ESPE, beyaz ışık demeti), Esl (Etkon, lazer ışını) ve Everest Scan (Kavo, beyaz ışık demeti) gibi sistemler optik tarama yapabilen sistemlerdir. 67 Mekanik tarama sistemlerinde ise, ana model çizgisel alanlarla mekanik olarak okunmakta ve bu sayede 3 boyutlu yapının ölçümleri yapılmaktadır. Procera (Nobel Bio-care, Göteborg, Sweeden) mekanik tarama amacıyla kullanılan bir tarayıcıdır. Bu tarama sistemi, pahalı parçalardan oluşan karmaşık bir sisteme sahiptir. Optik tarayıcılarla kıyaslandığında bu durum, bir dezavantaj olarak düşünülebilmektedir Restorasyon Tasarımı: Üç boyutlu sanal restorasyonların tasarımı, genellikle her sistemin kendisine ait bilgisayar yazılım programı yardımıyla yapılmaktadır. Tarayıcı yardımıyla bilgisayar ortamına kaydedilen veriler; daha sonra, bilgisayar yazılımı sayesinde sanal bir modele dönüştürülmektedir. Farklı CAD/CAM sistemlerinde kullanıcıların tasarım üzerinde değişiklik yapma olanakları da farklı oranlardadır. İlk CAD/CAM sistemlerinde, kullanıcının restorasyon tasarımı üzerinde değişiklik yapmasına neredeyse hiç izin verilmezken (Örneğin; Procera, Cicero vb.), teknolojinin ilerlemesine paralel olarak yeni geliştirilen daha güncel yazılımlar sayesinde, kullanıcı tasarımın hemen hemen her özelliğini değiştirebilir hale gelmiştir (Örneğin; CEREC, Zeno vb.). Yazılım programları tercih edilen CAD/CAM sistemine özgü olabilmekte ve farklı CAD/CAM 68, 69 sistemleri arasında yazılım uyumları bulunmayabilmektedir Restorasyon Üretimi: Restorasyon tasarımı CAD biriminde tamamlandıktan sonra, sanal model CAM birimine iletilerek restorasyon üretimi başlatılır. CAD yazılımı, sanal modelden restorasyon elde edilmesi için uygun olan hareket yollarını belirlemektedir. Frezler, 21

37 CAD biriminden gelen komuta uygun olarak hareket eder ve bloktan istenilen restorasyon üretilir. Geçirilmesi: 2.7. CAD/CAM Sistemi Kullanılarak Yapılan Çalışmaların Gözden Tam kuronal kaplama materyalleri, 1950 yılında Dr. Humphrey tarafından 1, 3-5, 12-17, 19, 20, 22, 26-32, pedodontiye takdim edildiğinden beri yaygın şekilde çalışılmıştır Bununla beraber, CAD/CAM sistemi kullanılarak yapılan pedodontik restoratif 75, 76 yaklaşımlar çok sınırlı olmuştur. Bu restoratif yaklaşımlar da tam kuronal kaplamadan ziyade, intrakuronal restoratif uygulamaları içeren olgu raporlarından ibarettir. 75, 76 Stines, bisphenol A glycidyl methacrylate (Bis-GMA) ve triethyleneglycol dimethacrylate (TEGDMA) rezin esaslı Paradigm MZ100 (3M ESPE, Seefeld, Germany) bloklar ve CEREC 3 sistemi kullanarak, 2 farklı olguda, kalıcı 1. büyük azı dişi ve süt I. ve II. azı dişlerine intrakuronal restorasyon olan inley uygulamasını takdim etmiştir. O, hazırlamış olduğu inley restorasyonları rezin siman kullanarak simante etmiştir. 75, 76 Bunun dışında, CAD/CAM sistemler kullanılarak çok fazla sistem ve materyal çalışması yapılmıştır , 39-44, 46-48, 50, 53-56, 59-66, 68, 69, Bu çalışmalarda da, CAD/CAM sistemlerinde kullanılan ve düşük aşınma dirençlerinden dolayı pedodontik yaklaşımlara uygun olabilecek Bis-GMA rezin veya modifikasyonları, polimetilmetakrilat (PMMA) veya PMMA modifikasyonlarını içeren protetik 78, 79 yaklaşımlarda sınırlı bulgular ortaya konmuştur. Johnson ve arkadaşları, ürethane dimethacrylate rezin (UDMA) içerikli Lava Ultimate ve Paradigm MZ100 bloklar kullanarak, 60 adet üst kalıcı azı diş kuronları elde etmiş ve hazırladıkları bu tam kuronal kaplamaları in vitro ortamda baskı testine tabi tutmuşlardır. Onlar, Lava Ultimate bloklar ile hazırlanan kuronların daha yüksek dirence sahip olduğunu bulmuşlardır

38 Stawarczyk ve arkadaşları, PMMA (Telio CAD ) ve modifiye edilmiş PMMA (Vita CAD-Temp ) içeren bloklar kullanarak köprü deney düzeneği hazırlamışlar ve bu düzeneğe çiğneme simülasyonu uygulamışlardır. Onlar, Telio CAD bloklarla hazırlanan düzeneklerin yüksek kırılma direnci sergilediğini bulmuşlardır. Ayrıca, Vita CAD-Temp bloklarla hazırlanan düzeneklerin ise, çiğneme simülasyonundan etkilenmediğini belirtmişlerdir. 79 Bu konudaki çalışmaların yokluğu veya sınırlılığı yalnızca baskı testleri için değil aynı zamanda çekme testi ve mikrosızıntı değerlendirmesi için de geçerlidir. Stawarczyk ve arkadaşları, isim ve marka belirtmeksizin nanokompozit bloklar kullanarak CEREC CAD/CAM sistemi ile kalıcı azı dişi kuronları elde etmişlerdir. Çalışma grubundaki kuronları adeziv sistem ve rezin siman kombinasyonu ile, kontrol grubundaki kuronları ise yalnızca rezin siman ile in vitro şartlarda simante etmişler ve kuronları çekme testine tabi tutmuşlardır. Onlar, kontrol grubundaki kuronların çekme testi değerlerini daha yüksek bulmuşlardır. 80 Attia ve arkadaşları, Paradigm MZ100 ve feldspar seramik esaslı Vitablocks Mark II (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Germany) bloklar kullanarak CEREC CAD/CAM sistemi ile kalıcı küçük azı dişi kuronları elde etmişler, bu kuronları 2 farklı rezin siman ve çinko fosfat siman ile in vitro şartlarda simante etmişler ve kuronları çiğneme simülasyonuna tabi tutmuşlardır. Onlar, kuronlar arasında kırılma dirençleri yönünden farklılık bulamamışlardır. Ancak, rezin siman ile simante edilen kuronlar çinko fosfat siman ile simante edilen kuronlara nazaran daha yüksek kırılma direnci göstermiştir. 81 Kassem ve arkadaşları, Paradigm MZ100 ve Vitablocks Mark II bloklar kullanarak CEREC CAD/CAM sistemi ile kalıcı azı dişi kuronları elde etmişlerdir. 23

39 Kuronları in vitro şartlarda rezin siman kullanarak simante ederek mikrosızıntı testine tabi tutmuşlardır. Onlar, kuronların mikrosızıntı skorları arasında farklılık bulamamışlardır. 82 Stawarczyk ve arkadaşları, PMMA içerikli artblock Temp, ZENO PMMA ve Telio CAD ; butandioldimethacrylate (BODMA), Bis-GMA ve UDMA rezin içerikli Blanc High-Class (Creamed, Marburg, Germany) ve modifiye PMMA içerikli Vita CAD-Temp bloklardan elde ettikleri örnekleri hem aşınma dirençleri hem de karşıt diş minesi üzerinde meydana getirdikleri aşındırma derecesi yönünden, Vitablocks Mark II (pozitif kontrol grubu) ve manuel olarak polimerize edilen rezinlerle (Integral esthetic press, Merz Dental, Lütjenburg, Germany-negatif kontrol grup) karşılaştırmışlardır. Onlar; manuel olarak polimerize edilen rezinlerin aşınma dirençlerini tüm gruplardan çok daha düşük olarak bulmuşlardır. Cam seramik örneklerin aşınma dirençlerinin ise tüm gruplardan daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir. Aynı şekilde, cam seramiklerin karşıt diş minesi üzerinde en yüksek aşındırma değerlerine sahip olduğunu; diğer tüm rezin gruplarındaki örneklerin ise aşındırma değerleri arasında farklılık olmadığını rapor etmişlerdir

40 3. MATERYAL VE METOT 3.1. Çalışma Dizaynı ve Onaylar Bu çalışma, in-vitro şartlarda yürütülecek şekilde, üretan dimetakrilat (UDMA) rezin ve PMMA esaslı CAD/CAM sistemi için hazırlanmış bloklardan aynı sistem kullanılarak elde edilmiş olan süt II. azı dişi kuronlarının baskı, çekme ve mikrosızıntı değerlendirmeleri için tasarlanmıştır. Bu çalışmanın çekme ve mikrosızıntı testleri için kullanılacak olan insan süt II. azı dişlerinin elde edilmesi için, T.C. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Etik Kurulu ndan etik kurul onayı alınmıştır (Karar no: 2/2013). Ayrıca, bu çalışma T.C. Atatürk Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Kurulu nca (Proje no: 2012/383) desteklenmiştir. 25

41 gösterilmiştir Çalışmanın Deney Akışı: Çalışmanın deney akışı Şekil 3.1. de BLOKLAR METAL VE ALÇI GÜDÜKLER KURONLAR SİMANTASYON TESTLER TERMAL SİKLUS VE BOYADA BEKLETME BASKI TESTİ ÇEKME TESTİ MİKROSIZINTI TESTİ VERİ KAYITLARI İSTATİSTİKSEL ANALİZ Şekil 3.1. Çalışmanın deney akışı 26

42 3.3. Bloklar Lava Ultimate Bloklar: Rezin nanoseramik denilen yeni sınıflandırılmış bir malzemedir. Lava Ultimate CAD/CAM bloklarının ana özelliği, gelişmiş rezin nanoseramik teknolojisine sahip olmasıdır. Yaklaşık %80 oranında nanoseramik partikülleri, %20 lik UDMA rezin matriks içine karıştırılmıştır. İçeriğindeki nanoseramik partikülleri, 20 nm silika ve 4-11 nm büyüklüğünde zirkonya partikülleridir. Lava Ultimate blokların içeriği Şekil 3.2. de gösterilmiştir. Karşıt dişte cam seramiklere göre daha az aşındırma yapması, glaze yapmaya gerek duyulmaması, cila işlemlerinin kolaylıkla yapılabilmesi ve yüzey cilasını uzun süre koruması bu materyalin en önemli avantajlarıdır. %80 nanoseramik ve %20 rezin Şekil 3.2. Lava Ultimate blokların kimyasal kompozisyonu 84 Lava Ultimate bloklarda tek tip boyut seçeneği bulunmaktadır. Şekil 3.3 te Lava Ultimate blok örneği görülmektedir. Lava Ultimate blokların, yüksek ve düşük olmak üzere 2 tip translüsenslik seçeneği ve yüksek translüsensliğe sahip blokların 4, düşük translüsensliğe sahip blokların 8 adet renk seçeneği mevcuttur. Hazırlanan kuronların simantasyonlarının, rezin içerikli simanlarla yapılması üretici firma tarafından tavsiye edilmektedir. 27

43 Şekil 3.3. Lava Ultimate blok 85 Bu materyal, hasta başında frezlenebilir ve cilalanabilirlik özelliğinden dolayı freze sonrası fırınlama gerektirmez. Lava Ultimate CAD/CAM bloklardan elde edilen kuronlar, intraoral ve ekstraoral olarak metakrilat bazlı görünür ışıkla sertleşen restoratiflerle tamir edilebilir ve isteğe göre ekleme yapılabilir özelliğe sahiptir. Ek yapılacak bölge elmas frez, taş veya air abrazyon cihazlarından biriyle pürüzlendirilebilir ve silan uygulamasını takiben kullanım talimatları doğrultusunda bağlayıcı ajan uygulanır. Son olarak da görünür ışıkla sertleşen restoratif materyal uygulanır Vita CAD-Temp Bloklar: Vita CAD-Temp bloklar mikropartikül dolduruculu, tek parça, fibersiz, homojen, yüksek molekül ağırlıklı ve çapraz bağlı akrilat polimeridir. Kimyasal yapısı, modifiye polimetakrilat, SiO 2 ve pigmentlerden oluşmaktadır. Vita CAD-Temp blokların kimyasal kompozisyonu Şekil 3.4. te görülmektedir. Vita CAD-Temp bloklar, MRP (Microfiller Reinforced Polyacrylic) materyal olarak adlandırılır. Vita tarafından geliştirilen MRP materyalinin içerisinde inorganik mikrodoldurucular bir ağ şeklinde polimerize olmuşlardır ve tamamen homojendir. Metil metakrilat içermez. 28

44 Monomer ile genişletilmiş PMMA incileri Çapraz bağlı monomer Polimer ağı içerisinde polimerize edilmiş inorganik mikropartikül doldurucu Şekil 3.4. Vita CAD-Temp blokların kimyasal kompozisyonu 86 Vita CAD-Temp blokların CT-40 ve CT-55 olmak üzere 2 tip boyut seçeneği vardır. Vita CAD-Temp blokların boyut seçenekleri Şekil 3.5. te görülmektedir. Vita CAD-Temp CT-40 bloklar monocolor ve multicolor ve CT-55 bloklar monocolor formdadır. CT-40 monocolor bloklarda 4, CT-40 multicolor ve CT-55 monocolor bloklarda 3 renk seçeneği mevcuttur. Hazırlanan kuronlar 4 haftadan az bir süre için ağızda kalacaksa öjenol içermeyen geçici simanlarla simante edilebilirler. Restorasyon 4 haftadan uzun bir süre ağızda kalacaksa rezin içerikli simanlarla daimi simantasyon yapılabilir. Şekil 3.5. Vita CAD-Temp blokların boyut seçenekleri 86 29

45 Vita CAD-Temp bloklarla yapılan restorasyonlar, metil metakrilat içermeyen kompozit yapısında oldukları için artık monomer oluşturmazlar ve bu sayede gingiva ve pulpa dokusunda iritasyona neden olmazlar. Estetiği arttırmak için ışıkla sertleşen mikropartikül kompozitle karakterizasyon yapılabilir. Kuronların polisajı ekstraoral olarak polisaj patı, silikon lastikler veya fırçalarla, intraoral olarak akrilik polisaj ajanlarıyla yapılabilir. Polisaj esnasında ısı oluşturmamaya dikkat edilmelidir Telio CAD Bloklar: Çapraz bağlı PMMA ve pigmentlerden oluşan bloklardır. %99.5 oranında PMMA, %0.5 oranında pigment içerirler. Yüksek materyal homojenitesine sahiptirler. Diğer CAD/CAM bloklarında olduğu gibi endüstriyel olarak üretildikleri için polimerizasyon büzülmesi göstermezler. Telio CAD blokların B40L ve B55 olmak üzere 2 tip boyut seçeneği vardır. Telio CAD blokların boyut seçenekleri Şekil 3.6 da görülmektedir. Telio CAD blokların BL3, A1, A2, A3, A3. 5 ve B1 olmak üzere 6 farklı renk seçeneği bulunmaktadır. Telio CAD bloklar kullanılarak hazırlanan restorasyonlar üretici firmaya göre en fazla 12 aylık bir süre için kullanılabilirler. Kuronların rezin içerikli simanlarla simante edilmeleri tavsiye edilebilir. Şekil 3.6. Telio CAD blokların boyut seçenekleri 87 30

46 Telio CAD bloklar kullanılarak yapılan restorasyonların düzeltme ve uyumlama işlemleri tungsten karbid frezlerle yapılabilmektedir. İstenildiği takdirde boyama setleriyle restorasyonların karakterizasyonu yapılabilmektedir. Polisaj işlemi için polisaj patları kullanılabilmektedir. Düzenleme ve polisaj işlemleri süresince ısı oluşturmamaya dikkat edilmelidir Metal ve Alçı Güdüklerin Hazırlanması: Metal Güdüklerin Hazırlanması: Metal döküm güdüklerin elde edilmesinde, hazırlanacak kuronlarda boyut ve şekil standardizasyonunu sağlamak amacıyla alt ve üst süt II. azı dişleri için olan E2 no.lu PÇK ler rehber alınmıştır. İlk olarak, standart plastik kalıplar içerisine silikon ölçü maddesi (Speedex Putty, Coltène/Whaledent, Germany) yerleştirilmiştir. PÇK ler 10 mm derinliğe kadar ölçü maddesi içerisine yerleştirilmiş ve ölçü maddesinin sertleşmesi beklenmiştir. PÇK lerin iç kısımları vazelin ile izole edilmiştir. Daha sonra, eritilmiş inley mumu (665 Inley Wax, Dentamix, England) kullanılarak hem PÇK nin iç yüzü hem de ölçü maddesindeki giriş yolu mum ile doldurulmuş ve mum soğutulmuştur. Mumun sertleşmesini takiben, modeller ölçü içerisinden çıkarılmıştır. Toplam 10 adet mum model (5 adet üst süt II. azı ve 5 adet alt süt II. azı mum modeli) elde edilmiştir. PÇK ler mum modellerden dikkatli bir şekilde çıkarılmıştır. Mum modellerin kole bölgelerinde, yaklaşık 0.5 mm genişliğinde dik açılı basamak oluşturulmuş ve kuron preparasyonları undercut oluşturmamaya dikkat edilerek yapılmıştır. Elde edilen mum modellerden döküm yapılarak, Cr-Co alaşımı alt süt II. azı (Şekil.3.7a) ve üst süt II. azı (Şekil.3.7b) metal güdükler elde edilmiştir. Metal güdükler kumlama yoluyla temizlenmiş ve tesviyeleri tamamlanmıştır. Son olarak, Sof-Lex cila diskleri (3M ESPE, St. Paul, Germany) kullanılarak metal güdüklerin polisaj işlemi tamamlanmıştır. 31

47 Şekil 3.7. Cr-Co alaşımı metal güdükler Alçı Güdüklerin Hazırlanması: CAD/CAM tarayıcı kamerasından net bir görüntü elde edebilmek için, taranacak cismin yüzeyinde parlak ve ışık yansıtıcı alanların bulunmaması gerekmektedir. Bu nedenden dolayı, görüntü elde etme işleminde metal güdükler kullanılamayacağı için alçı güdüklere ihtiyaç duyulmuştur. Preparasyonları tamamlanan metal güdükler kullanılarak, standart plastik kalıplar içine yerleştirilen irreversible hidrokolloid ölçü maddesinden (Orthoprint, Zhermack, Badia Polesine, Italy) negatif ölçüleri elde edilmiştir. Elde edilen negatif ölçülerden, 45 adet üst (Şekil 3.8.a) ve 45 adet alt (Şekil 3.8.b) olmak üzere toplamda 90 adet alçı güdük elde edilmiştir. Alçı güdük modeller, tip IV dental sert alçıdan (Interscan New extra, Interdent, Gornji Grad, Slovenia) elde edilmiştir. Güdüklerde, hava kabarcığı veya herhangi bir düzensizlik olup olmadığı X4 büyütmede büyüteç ile kontrol edilmiştir ve gerekli görülen durumlarda güdük elde etme işlemi tekrarlanmıştır. 32

48 Şekil 3.8. Alçı güdükler 3.5. CAD/CAM Cihazları: CEREC AC Veri Elde Etme Ünitesi (Sirona, Bensheim, Germany): Yüksek duyarlılıkta, 3 boyutlu intraoral ve ekstraoral optik ölçü elde etmek için kullanılan veri elde etme ünitesidir. CEREC AC cihazı, freze birimi ile bağlantılı olarak çalışmaktadır ve bu şekilde dental restorasyonların CAD/CAM sistemiyle üretilmesinin ilk basamağı olan, hasta kaydı oluşturma ve görüntü elde etme işlemi gerçekleştirilir. Cihaz, modem ile ağ bağlantılı olarak çalışmaktadır. Veri elde etme ve depolama işlemi online olarak yapılmaktadır. CEREC AC veri elde etme ünitesinin genel görünümü Şekil 3.9 da gösterilmektedir. 33

49 Şekil 3.9. CEREC AC veri elde etme ünitesinin genel görünümü 88 Tablo 3.1. CEREC AC veri elde etme ünitesinin kısımları A: Monitör açma-kapama düğmesi G: Sağ trackball tuşu B: Folyo tuş takımı H: Orta trackball tuşu C: Cerec Omnicam kamera I: Sol trackball tuşu D: Plazma borular için ısıtma plakası J: Trackball E: Sabitleme freni K: Monitör ayar tuşları F: Ayak şalteri/ayak pedalı CEREC Omnicam Kamera (Sirona, Bensheim, Germany): CEREC Omnicam tarayıcı kamera; yüksek çözünürlüğe ve pudrasız tarama özelliğine sahip, 3 boyutlu intraoral veya ekstraoral görüntü ve ihtiyaç duyulduğu takdirde 2 boyutlu intraoral ve ekstraoral video elde etmeye imkan sağlayan ve görüntünün doğal renginde elde edilebildiği bir sistemdir. Pudrasız görüntü elde edebilme özelliği sayesinde intraoral görüntü elde ederken, hem hastanın oral kavitesinin temizlenme gereksinimi hem de pudra nedeniyle oluşabilecek olası alerjik 34

50 reaksiyonlar elimine edilmiştir. CEREC Omnicam, ışık kaynağı olarak unpolarize beyaz LED kullanmaktadır. CEREC Omnicam kameranın genel görünümü Şekil 3.10 da gösterilmektedir. Şekil CEREC Omnicam tarayıcı kameranın genel görünümü 88 Tablo 3.2. CEREC Omnicam tarayıcı kamera kısımları A: Kontrol mekanizması serbestleştiricisi D: Kamera penceresi B: Yansıtıcı kol E: Kalibrasyon seti C: Safir mercek CEREC Omnicam Kamera ile Optik Ölçü Alınması: CEREC Omnicam tarayıcı kamera ile intraoral veya ekstraoral optik ölçü alınırken, elde edilen görüntü anlık olarak monitör üzerinde belirmektedir. Böylece, görüntü elde ederken oluşan eksiklikler kolaylıkla görülebilmekte ve eksik kalan bölgelerden görüntü elde etme işlemi tekrarlanabilmektedir. CEREC Omnicam ile 3 boyutlu optik ölçü elde etme işlemi sırasıyla; oklüzal, bukkal, lingual/palatinal, arayüz ve bukkal kapanış bölgelerinden yapılmalıdır. Optik ölçüsü alınacak bölge ve safir mercek arasındaki uzaklık 0-15 mm arasında olmalıdır. İdeal uzaklık, 5 mm olarak belirtilmiştir. Oklüzal bölgenin optik ölçüsünün alınması işlemi, distal yüzeyden mesial yüzeye doğru yapılmalıdır. Oklüzal bölgeden optik ölçü alma işlemi Şekil de gösterilmektedir. 35

51 Şekil CEREC Omnicam ile oklüzal bölgeden görüntü elde edilmesi 88 Oklüzal bölgenin optik ölçüsü alındıktan sonra safir mercek, bukkal yüzeye doğru 45-90º lik açıyla (max. 90º) döndürülür. Bukkal bölgenin optik ölçüsünün alınması işlemi, mezial yüzeyden distal yüzeye doğru yapılmalıdır. Bukkal bölgeden optik ölçü alma işlemi Şekil 3.12 de gösterilmektedir. Şekil CEREC Omnicam ile bukkal bölgeden görüntü elde edilmesi 88 Bukkal bölgenin optik ölçüsü alındıktan sonra safir mercek, lingual/palatinal yüzeye doğru 45-90º lik açıyla (max. 90º) döndürülür. Lingual/palatinal bölgenin optik ölçüsünün alınması işlemi, distal yüzeyden mezial yüzeye doğru yapılmalıdır. Lingual/palatinal bölgeden optik ölçü alma işlemi Şekil 3.13 te gösterilmektedir. 36

52 Şekil CEREC Omnicam ile lingual/palatinal bölgeden görüntü elde edilmesi 88 Lingual/palatinal bölgenin optik ölçüsü alındıktan sonra safir mercek tekrar oklüzal tablaya yöneltilir. Tarayıcı uç 15º lik açıyla tutulur ve sırasıyla oklüzal, bukkal ve lingual/palatinal kontak alanlarının optik ölçüsü alınır. Arayüz bölgelerinden optik ölçü alma işlemi Şekil 3.14 te gösterilmektedir. Şekil CEREC Omnicam ile arayüz bölgelerinden görüntü elde edilmesi 88 Görüntü elde etme işleminin son basamağı, antagonist bölgenin bukkal görüntüsünün ekrana aktarılmasıdır. Antagonist bölgenin oklüzal ve bukkal yüzey görüntüleri daha önce tarif edildiği şekilde alınır ve optik ölçü elde etme işlemi tamamlanmış olur. 37

53 CEREC 4.0 Yazılım (Sirona, Bensheim, Germany): CEREC 4.0 Yazılımı Genel Özellikleri: Hasta kaydının oluşturulduğu ve restorasyonun dizayn edildiği kısımdır. Oluşturulan hasta kaydı ve dizayn edilen restorasyon, bilgisayar ortamında depolanır ve ihtiyaç duyulduğu takdirde tekrar kullanılabilir. Aynı hasta kaydı üzerinden istenildiği takdirde birden fazla restorasyon tasarımı ve depolama işlemi gerçekleştirilebilir. CEREC 4.0 yazılımının restorasyon dizayn tekniği, biyojenerik tasarımdır. CEREC Biyojenerik tasarım, herhangi bir dental veritabanına ihtiyaç duyulmadan, oklüzal morfolojinin yeniden tasarlanabildiği ilk yöntemdir. Program; restorasyon yapılacak dişlerin doğal morfolojilerini, hastanın sağlam herhangi bir dişinin rehberliği üzerinden tahmin edebilmektedir. Bunun yanı sıra, rehber alınacak diş herhangi bir standart model üzerinden de seçilebilmektedir. Biyojenerik tasarım ile; kuron, inley, onley, veneer kuron ve köprü dizaynı yapılabilmektedir. Biyojenerik tasarım 3 farklı şekilde yapılabilmektedir: Biyojenerik İndividual Tasarım: Biyojenerik individual dizayn tekniğinde, restorasyon yapılacak dişe komşu dişler analiz edilir ve restorasyon dizaynı önerisi, bu analiz rehberliğinde hesaplanır. Premolar ve molar dişlerde, distaldeki komşu dişin analizi rehber olarak alınırken anterior dişlerde, mesialdeki komşu diş rehber olarak alınmalıdır. Posterior dişlerde oklüzal görüntü yeterliyken, anterior dişlerde hem insizal hem de labial görüntü alınmalıdır. Biyojenerik Kopya Tasarımı: Biyojenerik kopya dizayn tekniğinde, hastanın restorasyon yapılacak dişinin preparasyondan önceki görüntüsü alınır ve restorasyon dizaynı, bu analiz rehberliğinde yapılır. 38

54 Biyojenerik Referans Tasarımı: Biyojenerik referans dizayn tekniğinde, restorasyon yapılacak diş ile aynı sınıflamada olan (anterior veya posterior) herhangi bir diş referans olarak alınabilmektedir. Bunun yanısıra, istenildiği takdirde standart modeller üzerindeki dişler de referans diş olarak seçilebilmektedir. Sonuç olarak, restorasyon bu referans dişler rehberliğinde dizayn edilmektedir CEREC 4.0 Yazılımı ile Restorasyon Dizaynı: CEREC 4.0 yazılımının genel görünümü Şekil te gösterilmiştir. Şekil CEREC 4.0 yazılım programının genel görünümü 89 39

55 Tablo 3.3. CEREC 4.0 yazılım programı kısımları A: Çalışma Akışı E: Restorasyon havuzu B: Sistem menüsü F: Görüntü kataloğu C: Yan panel G: Ana pencere D: Step menüsü H: "Araçlar" menüsü İlk olarak programın "sistem menüsü" kısmından yeni hasta kaydı oluşturulur. Hasta kaydı; ad, soyad ve doğum tarihinden oluşmaktadır. Oluşturulan hasta kaydı sistem üzerinde depolanabilmektedir. Hasta kaydı oluşturulduktan sonra, restorasyon dizaynı işlemine geçilir. CEREC 4.0 yazılım programında, restorasyonun elde edildiği çalışma akışı 5 aşamadan oluşmaktadır: Yönetme (Administration) Aşaması: Bu aşamada; Restorasyon tanımlanır ve restorasyon tipi kararlaştırılır. Her bir restorasyon için diş numarası belirlenir. Restorasyon materyali (blok) seçilir. Görüntü Elde Etme (Acquisition) Aşaması: Bu aşamada, 40

56 Görüntü alabilmek için Cerec kamera aktive edilir ve daha önce tarif edildiği şekilde restorasyonun yapılacağı bölge ile ilişkili alt çene, üst çene ve bukkal kapanış görüntüsü alınır. Model Aşaması: Bu aşamada; Alt ve üst çene görüntüsü, monitör üzerinde hareket ettirilerek bukkal kapanış elde edilir ve kapanış kaydedilir. Asıl model üzerinde gerekli görülen düzenlemeler yapılır. Restorasyon yapılacak prepare dişin gingival marjini belirlenir. Gingival marjin belirleme işlemi, yazılım programı tarafından otomatik olarak veya el ile manuel olarak yapılabilmektedir. Restorasyona herhangi bir ilave işlem yapılıp yapılmayacağına karar verilir. Dizayn (Design) Aşaması: Bu aşamada; Yazılım programının prepare dişe uygun olarak belirlediği restorasyon, ekran üzerinde görüntülenir. Rotasyonel hareketlerle restorasyonun pozisyonu ayarlanır. Gerekli görüldüğü takdirde restorasyon üzerinde şekillendirme ve düzenleme işlemi yapılabilir. 41

57 Dizayn aşamasına başlamadan önce restorasyon parametreleri kontrol edilmelidir. Parametreler, restorasyon tipine göre ayarlanmalıdır. Kuron restorasyonlarda kullanılan parametreler aşağıda özetlenmiştir: Adeziv siman boşluğu Oklüzal frezleme kalınlığı Proksimal kontakt gücü Oklüzal kontakt gücü Restorasyonun minimal çevresel kalınlığı Oklüzal bölgenin minimal kalınlığı Gingival marjin kalınlığı Restorasyon parametreleri, yapılacak restorasyonun tipine göre program tarafından otomatik olarak belirlenmektedir. İstenildiği takdirde parametreler, kullanıcı tarafından manuel olarak değiştirilebilmektedir. Ancak, restorasyon uyumu ve dayanıklılığı açısından kabul edilmeyen bir parametre sisteme girilmişse, frezleme işlemi yapılamamaktadır. Parametreler, step menüsü üzerindeki "restoration parameters" simgesi üzerinden görülebilmekte ve değiştirilebilmektedir. CEREC 4.0 yazılımı ile dizayn edilen restorasyonlar, ihtiyaç duyulduğu takdirde düzenlenebilmektedir. Sıkı arayüz ve oklüzal kontaklarda materyal inceltilerek, eksik veya materyalin yeterli kalınlıkta olmadığı bölgelerde materyal eklemesi yapılarak düzenleme yapılabilmektedir. Sıkı oklüzal ve arayüz kontaklar sistem tarafından belirlenen renklerde [şiddet derecesine göre mavi(kabul edilebilir)-yeşil(kabul edilemez)-sarı(kabul edilemez)-kırmızı(kabul edilemez)] gösterilmektedir. Böylece, düzenleme işleminin hangi bölgeye yapılacağı tespit edilebilmektedir. Şekil 3.16 da sıkı 42

58 oklüzal kontağı olan bir kuron restorasyonu görülmektedir. Düzenlemeler, step menüsü üzerindeki "edit restoration" sekmesi üzerinden yapılabilmektedir. Şekil Sıkı oklüzal kontağı olan bir kuron restorasyonu 90 Frezleme (Mill) Aşaması: Bu aşamada; Restorasyonun blok içerisindeki konumu kontrol edilir ve gerekli görüldüğü takdirde düzeltilir. Kullanılacak blok boyutuna karar verilir. Frezleme seçenekleri belirlenir. Frezleme prosedürü başlatılır. 43

59 CEREC MC XL Frezleme Ünitesi (Sirona, Bensheim, Germany): Blokların frezlenerek restorasyona dönüştürüldüğü birimdir. CEREC MC XL frezleme ünitesi, frezleme için gerekli olan veriyi, CEREC AC veri toplama ünitesinden almaktadır. CEREC AC veri toplama ünitesi ile Cerec MC XL frezleme ünitesi arasındaki veri transferi, ağ bağlantısı yardımıyla olmaktadır. Frezleme ünitesinin ön yüzünde; frezleme odası, frezleme odası kapağı, kontrol ekranı, açmakapama düğmesi, su tankı ve çekmece bulunmaktadır. Frezleme hızı, mm/dk dır ve dakikada devire ulaşabilmektedir. CEREC MC XL serisinde 4 motor ve 5 tornalama aksı bulunmaktadır. Bu sayede, tornalama kapasitesi arttırılmıştır. Ayrıca; daha hassas, hızlı ve sessiz üretim mümkün olmuştur. Frezleme süresi, restorasyon tipine ve kullanılan bloğun özelliklerine göre sistem tarafından belirlenir. CEREC MC XL frezleme ünitesinin genel görünümü Şekil 3.17 de gösterilmektedir. Şekil CEREC MC XL Frezleme Ünitesi nin Genel Görünümü 91 Tablo 3.4. CEREC MC XL Frezleme Ünitesi nin kısımları A: Frezleme Odası D: Açma-kapama düğmesi B: Frezleme odası kapağı E: Çekmece C: Kontrol ekranı F: Su tankı Frezleme odasının genel görünümü Şekil de gösterilmektedir: 44

60 Şekil Frezleme odasının genel görünümü 91 Tablo 3.5. Frezleme odası kısımları A: Frez seti 1 D: Blok B: Frez seti 2 E: Blok haznesi C: Motor dayanağı Frezleme işlemi sırasında kullanılan frezler ve özellikleri: Frez Seti 1: Basamaklı (step bur) tip frezler kullanılır. Gren büyüklüğü 64 µm, hızı rpm dir. Restorasyonun bukkal, lingual/palatinal, arayüz ve iç kısmının şekillendirmesi step bur frezler tarafından yapılmaktadır. Basamaklı frezin genel görünümü Şekil 3.19 da gösterilmektedir. Şekil Basamaklı Frez 92 45

61 Frez Seti 2: Silindir uçlu (cylinder pointed bur) frezler kullanılır. Gren büyüklüğü 64 µm, hızı rpm dir. Restorasyonun oklüzal yüzeyinin şekillendirilmesi işlemi, silindir uçlu frezler tarafından yapılmaktadır. Silindir uçlu frezin genel görünümü Şekil de gösterilmektedir. Şekil Silindir Uçlu Frez CEREC MC XL Frezleme Ünitesi Kullanım Özellikleri: Restorasyon dizaynı tamamlandıktan sonra, markası ve boyutu daha önceden seçilen restoratif blok frezleme odasına yerleştirilir ve frezleme odasının kapağı kapatılır. CEREC AC veri toplama ünitesi üzerindeki "Start Milling" sekmesine basılır ve böylece frezleme işlemi için komut verilmiş olur. Frezleme odasının mavi olan rengi, komut verildikten sonra beyaz renge dönüşür ve blok, su püskürtmesi altında frezlenir. Frezleme işlemi devam ederken, herhangi bir nedenle sistem hata verirse veya frezleme işlemi kullanıcı tarafından durdurulursa, frezleme odasının rengi kırmızıya dönüşür. Frezleme işlemi, sistemdeki herhangi bir hata nedeniyle durduğunda veya kullanıcı tarafından durdurulduğunda, frezleme işleminin kaldığı yerden devam etmesi söz konusu değildir. Böyle bir durum meydana geldiğinde, frezleme odasına yeni bir blok takılır ve sorun giderildikten sonra frezleme işlemi en baştan başlatılır. Restorasyonun frezlenmesi işlemi sona erdiğinde, frezleme odasının rengi yeşile dönüşür. Frezleme işlemi sona erdiğinde restorasyonu taşıyan blok, hazneden çıkartılır. Restorasyon üzerindeki düzenlemeler yapıldıktan sonra hasta ağzında restorasyonun uyumlaması 46

62 yapılır. Uyumlama işlemi de bittikten sonra restorasyonun polisajı yapılır ve simantasyon işlemi yapılabilir Çalışmada Kullanılacak Kuronların Hazırlanması: Alçı güdükler hazırlandıktan sonra, kuronların CAD/CAM sistemiyle hazırlanması aşamasına geçilmiştir. Kuron dizaynı ve frezleme işlemi, yetkili uzman gözetiminde yapılmıştır (Sirona Dental Company LTD. ŞTİ., Ataşehir, İstanbul, Türkiye). Kuronların hazırlanması işleminde, sırasıyla şu prosedürler izlenmiştir: Hasta Kaydı Oluşturulması: Çalışma in-vitro şartlarda gerçekleştirildiği için, hasta kaydı, doktora tezi araştırıcısı Arş. Gör. Dt. Ayşe METE adına oluşturulmuştur. Restorasyonların tasarımı, CEREC 4.0 yazılım programı kullanılarak, CEREC AC veri elde etme ve depolama ünitesinde yapılmıştır. Diş Numarası, Restorasyon Tipi ve Biyojenerik Tasarım Tipinin Seçilmesi: CAD/CAM sistemi daimi dişler üzerine uyarlanan bir sistem olduğu için, CEREC 4.0 yazılım programında süt dişleri yer almamaktadır. Bu nedenle, süt II. azı dişlerinin formuna en uygun dişler olmalarından dolayı kalıcı 1. büyük azı dişleri referans alınmıştır. Üst süt II. azı dişi kuronları için 26, alt süt II. azı dişi kuronları için 36 numaralı dişler referans alınmıştır. Restorasyon tipi tek parça kuron olarak şeçilmiştir. Biyojenerik tasarım yöntemi olarak ise "biyojenerik kopya" kullanılmıştır. Alt süt II. azı dişi kuronları için diş numarası, restorasyon tipi ve biyojenerik tasarım yönteminin seçilmesi işlemi Şekil 3.21 de; üst süt II. azı dişi kuronları için diş numarası, restorasyon tipi ve biyojenerik tasarım yönteminin seçilmesi işlemi Şekil 3.22 de gösterilmektedir. 47

63 Şekil Alt süt II. azı dişi kuronları için diş numarası, restorasyon tipi ve biyojenerik tasarım yönteminin seçilmesi Şekil Üst süt II. azı dişi kuronları için diş numarası, restorasyon tipi ve biyojenerik tasarım yönteminin seçilmesi 48

64 Frezleme Ünitesi ve Blok Seçimi: Frezleme ünitesi olarak CEREC MC XL seçilmiştir. Sonrasında, frezleme işleminde kullanılacak bloğun markası ve tipi seçilmiştir. Lava Ultimate bloklar için 3M ESPE, Vita CAD-Temp bloklar için VITA, Telio CAD bloklar için ise IVOCLAR VIVADENT markası işaretlenmiştir. Frezleme ünitesi ve blok seçimi Şekil te gösterilmektedir. Şekil Frezleme ünitesi ve blok seçimi Optik Ölçü Alınması: Hazırlanan alçı güdüklerin optik ölçüsü CEREC Omnicam kamera ile daha önce belirtilen kurallar çerçevesinde alınmıştır. Alt alçı güdüklerden optik ölçü alınırken "Lower Jaw", üst alçı güdüklerden optik ölçü alınırken "Upper Jaw", biyojenerik kopya oluşturulurken "BioCopy" sekmeleri işaretlenmiştir. Biyojenerik tasarım tipi olarak "biyojenerik kopya" kullanıldığı için, dişlerin preparasyondan önceki şekil ve boyutlarını taklit etmek 49

65 amacıyla, alt ve üst çene II. süt azılar için üretilmiş olan E2 no lu PÇK lerin de optik ölçüsü alınmış ve restorasyonlar bu tasarım çerçevesinde dizayn edilmiştir. Böylece, restorasyonlarda boyut ve şekil standardizasyonu sağlanmıştır. E2 no lu PÇK ler, parlak ve ışık yansıtıcı yüzeylerin elimine edilmesi için Cerec Optispray (Sirona, Bensheim, Germany) ile kaplanmıştır. Optik ölçü elde etme hazırlığı Şekil 3.24 te gösterilmektedir. Şekil Optik ölçü elde etme hazırlığı Model ve Biyojenerik Kopya Oluşturma: Optik ölçü alma işlemi tamamlandıktan sonra, alçı güdüklerin modeli ve PÇK lerin biyojenerik kopyaları ekran üzerinde görüntülenmiştir. Ekran üzerindeki modeller ve biyojenerik kopyalar kontrol edilmiş ve fazlalıklar çıkarılmıştır. Alt alçı güdükten optik ölçü alınmasıyla elde edilen model Şekil 3.25 te; alt E2 numaralı 50

66 PÇK nin biyojenerik kopyası alınarak elde edilen model Şekil 3.26 da gösterilmektedir. Şekil Alt alçı güdükten optik ölçü alınmasıyla elde edilen model Şekil Alt E2 PÇK nin biyojenerik kopyası alınarak elde edilen model 51

67 Üst alçı güdükten optik ölçü alınmasıyla elde edilen model Şekil 3.27 de; üst E2 numaralı PÇK nin biyojenerik kopyası alınarak elde edilen model Şekil 3.28 de gösterilmektedir. Şekil Üst alçı güdükten optik ölçü alınmasıyla elde edilen model 52

68 Şekil Üst E2 PÇK nin biyojenerik kopyası alınarak elde edilen model Gingival Marjin Çizimi: Restorasyonların gingival marjinleri, kullanıcı tarafından manuel olarak çizilmiştir. Alt model üzerindeki gingival marjin çizimi Şekil 3.29 da; üst model üzerindeki gingival marjin çizimi Şekil 3.30 da gösterilmektedir. 53

69 Şekil Alt model üzerinde gingival marjin çizimi Şekil Üst model üzerinde gingival marjin çizimi 54

70 Modelin Çene Arkı Üzerinde Konumlandırılması: Alt ve üst alçı güdük modelleri, program üzerinde standart olarak kayıtlı çene arkı üzerine, doğal konumlarında yerleştirilmiştir. Biyojenerik kopyaların yerleştirilmesi, sistem tarafından otomatik olarak yapılmıştır. Alt alçı güdük modelinin çene arkı üzerine yerleştirilmesi Şekil 3.31 de; üst alçı güdük modelinin çene arkı üzerine yerleştirilmesi Şekil 3.32 de gösterilmektedir. Şekil Alt alçı güdük modelinin çene arkına yerleştirilmesi 55

71 Şekil Üst alçı güdük modelinin çene arkına yerleştirilmesi Parametrelerin Belirlenmesi: Sistem tarafından belirlenen parametreler kullanılmıştır. In vitro çalışmamız için tek bir güdük üzerinden optik ölçü alındığından, cihaz tarafından "proksimal ve oklüzal kontak gücü" parametreleri elimine edilmiştir. Alt ve üst restorasyon tasarımında kullanılan parametreler ve değerleri: Minimal çevresel kalınlık=1700 µm Minimal oklüzal kalınlık=1700 µm Adeziv siman boşluğu=80 µm Restorasyon tasarımında kullanılan parametreler ve değerleri Şekil 3.33 te gösterilmektedir. 56

72 Şekil Alt ve üst restorasyon tasarımlarında kullanılan parametreler Kuron Dizaynı: Alt ve üst süt II. azı dişi kuronları, biyojenerik kopya rehberliğinde, sistem tarafından dizayn edilmiştir. Alt süt II. azı dişi kuron dizaynı Şekil te; üst süt II. azı dişi kuron dizaynı Şekil 3.35 te gösterilmektedir. 57

73 Şekil Alt süt II. azı dişi kuron dizaynı Şekil Üst süt II. azı dişi kuron dizaynı 58

74 Kuronun Blok İçerisindeki Konumu: Dizayn edilen kuronlar blok içerisinde, sistem tarafından otomatik olarak konumlandırılmıştır. Lava Ultimate bloklarda, her bir bloktan 1 adet restorasyon elde edilebildiği için blok içerisinde tek bir kuron konumlandırılmıştır. Vita CAD-Temp ve Telio CAD bloklarda stack restorasyonlar oluşturulmuş ve bloklar içerisinde birbirine bitişik 3 kuron konumlandırılmıştır. Stack restorasyonları birbirine bağlayan mil uzunluğu 1 mm olarak ayarlanmıştır. Restorasyonun Lava Ultimate blok içerisindeki konumu Şekil 3.36 da gösterilmektedir. Şekil Restorasyonun Lava Ultimate blok içerisindeki konumu Stack restorasyonların Vita CAD-Temp ve Telio CAD bloklar içerisindeki konumları Şekil 3.37 de gösterilmektedir. 59

75 Şekil Stack restorasyonların Vita CAD-Temp ve Telio CAD bloklar içerisindeki konumları Blok ve Frezlerin Frezleme Ünitesine Yerleştirilmesi: Restorasyon dizaynı tamamlandıktan sonra, frezleme işleminde kullanılacak blok ve frezler frezleme ünitesine yerleştirilmiştir. Blok ve frezlerin, CEREC MC XL frezleme ünitesi üzerindeki konumları Şekil 3.38 de gösterilmektedir. 60

76 Şekil Blok ve frezlerin CEREC MC XL frezleme ünitesindeki konumu Frezleme İşleminin Başlatılması: Blok frezleme ünitesine yerleştirildikten sonra, frezleme odasının kapağı kapatılmış ve CEREC AC veri toplama ünitesinden CEREC MC XL frezleme ünitesine "Start Milling" komutu verilerek frezleme işlemi başlatılmıştır. Frezleme işlemi Şekil 3.39 da gösterilmektedir. Şekil Frezleme işlemi 61

77 Frezleme İşleminin Tamamlanması: Frezleme işlemi tamamlandıktan sonra bloklar, frezleme ünitesinden çıkarılmışlardır. Restorasyonlar bloklardan uzaklaştırıldıktan sonra, simantasyon için hazırlanmışlardır. Frezleme işleminin bitimi Şekil 3.40 da gösterilmektedir. Şekil Frezleme işleminin bitimi Bu basamakların sonucu olarak çalışmamızda kullanılmak üzere; 30 adet Lava Ultimate bloktan 30 adet süt II. azı diş kuronu (15 alt ve 15 üst süt II. azı), 10 adet Vita CAD-Temp bloktan 30 adet süt II. azı diş kuronu (15 alt ve 15 üst süt II. azı), 10 adet Telio CAD bloktan 30 adet süt II. azı diş kuronu (15 alt ve 15 üst süt II. azı), olmak üzere toplam 90 adet kuron frezlenmiştir Kuron Simantasyonu: CEREC MC XL frezleme ünitesi ile frezlenen kuronlar, elmas fissür frez (SF 11C, Fischer, PRC) kullanılarak bloklardan dikkatli bir şekilde ayrılmıştır. Kuronların tesfiye ve polisaj işlemleri, Sof-Lex cila diskleri (3M ESPE, St. Paul, Germany) 62

78 kullanılarak tamamlanmıştır. Şekil 3.41 de Lava Ultimate bloklardan hazırlanan kuronlar, Şekil 3.42 de Telio CAD bloklardan hazırlanan kuronlar ve Şekil 3.43 te Vita CAD-Temp bloklardan hazırlanan kuronlar görülmektedir. Şekil Lava Ultimate bloklardan hazırlanan kuronlar (a:alt ve b:üst kuronlar) Şekil Telio CAD bloklardan hazırlanan kuronlar (a:alt ve b:üst kuronlar) Şekil Vita CAD-Temp bloklardan hazırlanan kuronlar (a:alt ve b:üst kuronlar) 63

79 Baskı Testi Simantasyonu: Grup 1: Kontrol grubudur. 20 adet insan sağlıklı süt II. azı dişinden (10 adet alt ve 10 adet üst süt II. azı dişi) oluşmaktadır. Dişlere herhangi bir kuron simantasyonu yapılmamış ve dişler yalnızca baskı testi verilerinin kıyaslanması için kullanılmıştır. Dişlerin çalışmada kullanılmak üzere seçilme kriterleri, çekme testi için dişlerin seçim kriterleriyle aynıdır ve aşağıda belirtilmiştir. Dişler çekimden sonra, dental skaler yardımıyla doku artıkları ve birikintilerden temizlenmiştir. Diş yüzeylerine su soğutması altında, herhangi bir pat kullanmadan polisaj işlemi uygulanmıştır ve dişler distile su içerisinde depolanmıştır. Distile suda bekletilmiş olan dişler, standart plastik kalıplar içine yerleştirilen soğuk akriliğe (Takılon, WP-Dental, Barmstedt, Germany) düz zeminle dik açı yapacak şekilde mine-sement sınırının 1mm altına kadar gömülmüştür. Şekil 3.44 te kontrol grubu süt II. azı dişleri görülmektedir. Şekil Kontrol grubu süt II. azı dişleri (a: alt ve b: üst süt II. azı dişleri) 64

80 Grup 2: Lava Ultimate bloklardan frezlenen 30 adet süt II. azı diş kuronlarından 20 si (10 adet alt ve 10 adet üst süt II. azı dişi kuronu) tesadüfi olarak seçilmiştir. Geri kalan 10 u (5 alt ve 5 üst) çekme testi için ayrılmıştır. Grup 3: Vita CAD-Temp bloklardan frezlenen 30 adet süt II. azı diş kuronlarından 20 si (10 adet alt ve 10 adet üst süt II. azı dişi kuronu) tesadüfi olarak seçilmiştir. Geri kalan 10 u (5 alt ve 5 üst) çekme testi için ayrılmıştır. Grup 4: Telio CAD bloklardan frezlenen 30 adet süt II. azı diş kuronlarından 20 si (10 adet alt ve 10 adet üst süt II. azı dişi kuronu) tesadüfi olarak seçilmiştir. Geri kalan 10 u (5 alt ve 5 üst) çekme testi için ayrılmıştır. Tüm kuronlar Cr-Co alaşımı güdükler üzerinde denenmiş ve basınçsız bir şekilde oturmaları sağlanmıştır. Takiben, kimyasal olarak sertleşen kalsiyum hidroksit (Calcimol, Voco, Cuxhaven, Germany) baz ve katalizörü, karıştırma kağıdı üzerinde eşit oranlarda 10 s boyunca karıştırılmıştır. Karışım, homojen bir renk ve kıvama geldikten sonra kuronların içine noktasal şekilde uygulanmış ve kuronlar, Cr-Co alaşımı güdüklere basınçsız bir şekilde yerleştirilmiştir. Kimyasal sertleşme reaksiyonunu takiben kuronlar baskı testi için hazırlanmıştır. 65

81 Şekil Simantasyon işlemleri için sabit kuvvet uygulayan düzenek Çekme Testi Simantasyonu: Çekme testinde kullanılan kuronların simantasyon işlemlerinde 30 adet çekilmiş süt II. azı dişi (15 alt ve 15 üst süt II. azı dişi) kullanılmıştır. Kullanılacak olan dişler, T.C. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız-Diş-Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Ana Bilim Dalı na diş çekimi için başvuran hastalardan temin edilmiştir. Dişlerin seçim kriterleri; Süt II. azı dişi olması, Diş köklerinin 1/3-2/3 arası seviyede rezorbe olmuş olması, Dişlerin ait olduğu bireylerin herhangi bir genetik veya sistemik probleminin bulunmaması, Dişlerde mine, dentin, mine-dentin çürüğü veya restoratif materyal bulunmaması, 66

82 Dişlerde intrensek lekelenmelerin bulunmaması Dişlerin aynı coğrafi bölgede doğmuş ve aynı bölgede yaşayan çocuklardan, fizyolojik düşme zamanı geldiği için çekilmiş olmasıdır Dişlerin Preparasyonları: Çalışmada kullanılacak olan alt ve üst süt II. azı dişleri çekimden sonra, dental skaler yardımıyla doku artıkları ve birikintilerden temizlenmiştir. Diş yüzeylerine su soğutması altında, herhangi bir pat kullanmadan polisaj işlemi uygulanmıştır ve dişler distile su içerisinde depolanmıştır. Distile suda bekletilmiş olan dişler, standart plastik kalıplar içine yerleştirilen soğuk akriliğe (Takılon, WP-Dental, Barmstedt, Germany) düz zeminle dik açı yapacak şekilde mine-sement sınırının 1mm altına kadar gömülmüştür. Dişler soğuk akriliğe gömülmeden önce, kök yüzeylerine elmas fissür frez (SF 11C, Fischer, PRC) kullanılarak delik açılmış ve 0.8 mm kalınlığındaki yuvarlak ortodontik tel bu deliklerden geçirilmiş, böylece dişlerin soğuk akriliğe retansiyonları güçlendirilmiştir. Aeratör elmas fissür frez (SF 11C, Fischer, PRC) kullanılarak, dişlerin kron preparasyonları yapılmıştır. Dişler E2 numaralı PÇK nin basınçsız olarak oturabileceği bir şekilde, undercut oluşturmamaya dikkat edilerek prepare edilmişlerdir. Mine-sement sınırında, 0.5 mm lik basamak oluşacak şekilde kesim yapılmıştır. Şekil da simantasyon için hazırlanan dişler görülmektedir. 67

83 Şekil Preparasyon işlemleri tamamlanmış süt II. azı dişleri (a: üst ve b: alt dişler) Kuronların Hazırlanması: Simantasyon işleminden önce test işlemi için kuronlar, Noffsinger ve arkadaşları 93 tarafından tanımlanan şekilde hazırlanmıştır. Kuronların santral fossalarına, elmas fissür frez (SF 11C, Fischer, PRC) kullanılarak bir delik açılmıştır. 1- inç boyutundaki çivi, baş kısmı kuronun iç yüzeyine temas edecek şekilde delikten geçirilmiş ve çivinin uç kısmı düz pens kullanılarak, çekme testi cihazının üst tutucu parçası için bükülmüştür. Kuronların hazırlanması Şekil de şematize edilmiştir. Grup 1 (LU+BQM): Lava Ultimate bloklardan frezlenen ve çekme testi için ayrılmış olan 10 süt II. azı dişi kuronundan 5 i non-apm self-adeziv rezin siman olan Bifix QM (Voco, Cuxhaven, Germany) simantasyonu için kullanılmıştır. Simantasyon işlemi, üretici firmanın direktifleri doğrultusunda yapılmıştır. Kuronların iç yüzeyleri, fosforik asit (Vococid, Voco, Cuxhaven, Germany) kullanılarak 15 s boyunca asitlenmiş, hava-su spreyi kullanılarak asit yıkanmış, uzaklaştırılmış ve kuronların iç yüzeyleri kurutulmuştur. Takiben, Ceramic Bond (Voco, Cuxhaven, Germany) (silan) uygulaması yapılmıştır. Ceramic 68

84 Bond iyice karıştırılarak fırça yardımıyla kuronların iç yüzeyine uygulanmış, 60 s beklenmiş ve 5 sn süreyle kuru hava ile kurutulmuştur. Futurabond DC (Voco, Cuxhaven, Germany) likit 1 ve 2 eşit oranlarda karıştırılarak diş sert dokusu yüzeylerine fırça ile uygulanmış, 20 s beklendikten sonra 5 sn kuru hava ile kurutulmuştur. Bifix QM karpülü karıştırma kağıdı üzerine sıkılarak homojen bir renk ve kıvam elde edilinceye kadar karıştırılmış ve kuronlar, adeziv siman ile doldurularak simantasyon işlemi gerçekleştirilmiştir. Simantasyon işleminde Şekil teki düzenekten yararlanılmış ve düzeneğin 4 dakika süreyle 5 kg/f lik sabit kuvvet uygulaması sağlanmıştır. Taşan siman fazlalıkları dikkatli bir şekilde temizlenmiştir. Kimyasal sertleşme reaksiyonunu takiben kuronlar çekme testi için hazırlanmıştır. Grup 2 (LU+RUA): Lava Ultimate bloklardan frezlenen ve çekme testi için ayrılmış olan 10 süt II. azı dişi kuronundan 5 i APM self-adeziv rezin siman olan RelyX Unicem Aplicap (3M ESPE, St. Paul, Germany) simantasyonu için kullanılmıştır. RelyX Unicem Aplicap rezin siman ile simante edilen kuronların iç yüzeyine, Futurabond M Single Dose (Voco, Cuxhaven, Germany), fırça yardımıyla uygulanmış, 20 s beklenmiş ve 5 s kuru hava ile kurutma işlemi yapılmıştır. RelyX Unicem Aplicap adeziv siman kapsülü aktivatöre yerleştirilmiş, 2 s süreyle aktive edilmiş ve 10 s süreyle karıştırma işlemi uygulanmıştır (RotoMix, 3M ESPE, St. Paul, Germany). Daha sonra kapsül, aplikatöre yerleştirilmiş ve kuronlar, RelyX Unicem Aplicap rezin siman ile doldurularak simantasyon işlemi gerçekleştirilmiştir. Simantasyon işleminde, Şekil teki düzenekten yararlanılmış ve düzeneğin 5 dakika süreyle 5 kg/f lik sabit kuvvet uygulaması sağlanmıştır. Taşan siman fazlalıkları 69

85 dikkatli bir şekilde temizlenmiştir Kimyasal sertleşme reaksiyonunu takiben kuronlar çekme testi için hazırlanmıştır. Grup 3 (VCAD-T+BQM): Vita CAD-Temp bloklardan frezlenen ve çekme testi için ayrılmış olan 10 süt II. azı dişi kuronundan 5 i Bifix QM rezin siman simantasyonu için kullanılmıştır. Simantasyon öncesi ve simantasyon esnasındaki prosedür, Grup 1 de anlatıldığı gibi gerçekleştirilmiştir. Kimyasal sertleşme reaksiyonunu takiben kuronlar çekme testi için hazırlanmıştır. Grup 4 (VCAD-T+RUA): Vita CAD-Temp bloklardan frezlenen ve çekme testi için ayrılmış olan 10 süt II. azı dişi kuronundan 5 i RelyX Unicem Aplicap rezin siman simantasyonu için kullanılmıştır. Simantasyon öncesi ve simantasyon esnasındaki prosedür, Grup 2 de anlatıldığı gibi gerçekleştirilmiştir. Kimyasal sertleşme reaksiyonunu takiben kuronlar çekme testi için hazırlanmıştır. Grup 5 (TCAD+BQM): Telio CAD bloklardan frezlenen ve çekme testi için ayrılmış olan 10 süt II. azı dişi kuronundan 5 i, Bifix QM rezin siman simantasyonu için kullanılmıştır. Futurabond DC likit 1 ve 2 eşit oranlarda karıştırılarak hem kuron iç yüzeylerine hem de diş sert dokusu yüzeylerine fırça ile uygulanmış, 20 s beklendikten sonra 5 sn kuru hava ile kurutulmuştur. Simantasyon esnasındaki prosedür, Grup 1 de anlatıldığı gibi gerçekleştirilmiştir. Kimyasal sertleşme reaksiyonunu takiben kuronlar çekme testi için hazırlanmıştır. Grup 6 (TCAD+RUA): Telio CAD bloklardan frezlenen ve çekme testi için ayrılmış olan 10 süt II. azı dişi kuronundan 5 i, RelyX Unicem Aplicap rezin siman simantasyonu için kullanılmıştır. Simantasyon öncesi ve simantasyon 70

86 esnasındaki prosedür, Grup 2 de anlatıldığı gibi gerçekleştirilmiştir. Kimyasal sertleşme reaksiyonunu takiben kuronlar çekme testi için hazırlanmıştır. Şekil Kuronların hazırlanması 3.8. Testler: Bu çalışmada uygulanan mikrosızıntı testi T.C Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Ana Bilim Dalı nda; baskı ve çekme testleri T.C Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim Dalı nda yapılmıştır Baskı Testi: Kuronlar İçin Baskı Testi Uygulanışı: Bu test için, standart plastik kalıplar içerisine silikon ölçü maddesi yerleştirilmiştir. Alt ve üst süt II. azı dişleri için olan E2 no.lu PÇK ler, 10 mm derinliğe kadar ölçü maddesi içerisine gömülmüş ve ölçü 71

87 maddesinin sertleşmesi beklenmiştir. Sertleşme reaksiyonu tamamlandıktan sonra PÇK ler bir portegü yardımıyla dikkatli bir şekilde ölçü maddesinden çıkarılmıştır. Daha sonra, eritilmiş inley mumu kullanılarak ölçü maddesindeki giriş yolu mum ile doldurulmuş ve mum soğutulmuştur. Mumun sertleşmesini takiben, modeller ölçü içerisinden çıkarılmıştır. Toplam 2 adet mum model (1 adet üst süt II. azı ve 1 adet alt süt II. azı) elde edilmiştir. Elde edilen mum modellerden döküm yapılarak, Cr-Co alaşımı diş formları elde edilmiştir. Şekil de hazırlanan diş formları görülmektedir. Diş formları, kumlama yoluyla temizlenmiş ve tesviyeleri tamamlanmıştır. Bu Cr-Co formlar, hazırlanmış olan kuronlara baskı test işleminde kuvvet uygulamak üzere kullanılmıştır. Şekil 3.51 deki süt azı dişi kapanış ilişkisine göre alt süt II. azı diş kuronları, üst diş formu ile kapanış verecek şekilde; üst süt II. azı diş kuronları, alt diş formu ile kapanış verecek şekilde yerleştirilmiştir. Şekil Kuvvet uygulamak için hazırlanan diş formları (a: üst ve b: alt diş formu) Kuvvet uygulayacak olan diş formlarının ve test edilecek olan kuronların yerleştirilmesini takiben baskı testi; Instron test cihazı (Instron, Model , Instron Corp.USA) ile ve 0.5 mm/dk lık başlık hızıyla gerçekleştirilmiştir. 72

88 Test işleminde kuronların kırıldığı andaki askı değerleri "Peak Hold" ile Newton (N) cinsinden kaydedilmiştir. Ayrıca, uygulanan kuvvet nedeniyle kuronlarda meydana gelen başarısızlık şekilleri; parçalanarak kırılma (1), çatlama (2) ve plastik deformasyon (3) şeklinde skorlanarak steromikroskop (Nicon, SMZ-V multi-point-sensor system, Japan) altında X5 büyütmede fotoğraflanmıştır. Şekil 3.49 da baskı testi için Instron test cihazına yerleştirilen test kuronu ve diş formu görülmektedir. Şekil Baskı testi için Instron test cihazına yerleştirilen test kuronu ve diş formu Kontrol Grubundaki Dişlere Baskı Testi Uygulanışı: Akrilik bloklara gömülmüş olan dişler, Şekil 3.51 deki süt azı dişi kapanış ilişkisine göre alt süt II. azı dişleri, üst diş formu ile kapanış verecek şekilde; üst süt II. azı dişleri, alt diş formu ile kapanış verecek şekilde yerleştirilmiştir. Şekil 3.50 de baskı testi için Instron test cihazına yerleştirilen süt II. azı dişi ve diş formu görülmektedir. 73

89 Şekil Baskı testi için Instron test cihazına yerleştirilen süt II. azı dişi ve diş formu Kuvvet uygulayacak olan diş formlarının ve test edilecek olan süt II. azı dişlerinin yerleştirilmesini takiben baskı testi; Instron test cihazı (Instron, Model , Instron Corp.USA) ile ve 0.5 mm/dk lık başlık hızıyla gerçekleştirilmiştir. Test işleminde dişlerin kırıldığı andaki askı değerleri "Peak Hold" ile Newton (N) cinsinden kaydedilmiştir. 74

90 Şekil Süt dişleri için kapanış ilişkisi (A: Üst Çene ve B: Alt Çene) Çekme Testi: Simantasyon işlemi tamamlanan tüm kuronlar distile su içerisinde ve 37 ºC de 24 saat muhafaza edilmiştir. Test kuronları, 30 s arayla 5 ºC - 55 ºC lik su banyolarına daldırılarak 500 kez termal siklus uygulamasına tabi tutulmuştur. Termal siklus uygulamasını takiben kuronlar, mikrosızıntı testi için %0.5 lik bazik fuksin içerisinde 24 saat bekletilmiştir. Bazik fuksin solüsyonundan çıkarılan kuronlar, musluk suyundan geçirilmiştir. Çekme testi uygulaması, Instron test cihazına (Instron, Model , Instron Corp.USA) yerleştirilen özel tutucu uç yardımıyla ve 0.5 mm/dk lık başlık hızıyla gerçekleştirilmiştir. Test prosedürü, kuron dişten ayrılıncaya kadar devam etmiş ve test kuronlarının dişten ayrıldığı andaki askı değerleri "Peak Hold" ile Newton (N) 75

91 cinsinden kaydedilmiştir. Bu testten sonra siman materyalinin davranışları; siman materyalinin tamamı test kuronu içerisinde (1), siman materyalinin tamamı diş sert dokusu üzerinde (2) ve siman materyali hem test kuronu içerisinde hem de diş sert dokusu üzerinde (3) şeklinde skorlanmıştır. Şekil 3.52 de çekme testi için Instron test cihazına yerleştirilen test kuronu görülmektedir. Şekil Çekme testi için Instron test cihazına yerleştirilen test kuronu Mikrosızıntı Testi: Çekme testi uygulanan kuronlar mikrosızıntı değerlendirmesine tabi tutulmuştur. Kuronların mezial, distal, bukkal ve lingual/palatinal yüzeylerinde mikrosızıntı olup olmadığı değerlendirilmiş ve kuronların iç yüzeyi, steromikroskop (Nicon, SMZ-V multi-point-sensor system, Japan) altında X10 büyütmede fotoğraflanmıştır. Kuronların 76

92 mezial, distal, bukkal ve lingual/palatinal yüzeylerinin herhangi birisinde boya penetrasyonunun bulunduğu durumda "mikrosızıntı var"; aksi durumda ise "mikrosızıntı yok" şeklinde skorlama yapılmıştır Taramalı Elektron Mikroskop [Scanning Electron Microscope (SEM)] Değerlendirmesi: Çekme testi sonucunda dişlerden farklı şekillerde ayrılmış olan kuronların her gruptan 3 er tanesi SEM değerlendirmesi için seçilmiştir. SEM değerlendirmesinde, diş sert dokusu-siman (bu tür başarısızlığın bulunduğu örnek mevcutsa), siman materyal yüzeyi ve siman-test kuronu birleşme arayüzü değerlendirilmiştir. SEM değerlendirmesi için örnekler; SEM kaplama ünitesinde (SEM Coating Unit E 500, POLARON Equipment Limited, Barcelona, Spain) gümüş (Ag) ile kaplanmış, SEM cihazında incelenmiş (JSM-6400, JEOL, Tokyo, Japan) ve mikrograflanmıştır İstatistiksel Analiz: Bu çalışmada kullanılan tüm istatistiksel değerlendirmeler SPSS 20.0 (SPSS Inc., Chicago IL, USA) istatistik programında ve %5 lik önem seviyesinde yapılmıştır. Çalışmanın baskı testi değerleri için Tek Yönlü Varyans Analizi (one-way ANOVA), çekme testi değerleri için İnteraksiyonlu Çift Yönlü Varyans Analizi (two-way ANOVA) ve mikrosızıntı değerleri için Ki-Kare (χ 2 ) istatistiksel analizleri kullanılmıştır. Ek olarak; baskı testindeki kırılma şekilleri ve çekme testindeki siman materyali davranışları, Ki-Kare (χ 2 ) istatistiksel analizi kullanılarak değerlendirilmiştir. 77

93 Tablo 3.6. Çalışmamızda kullanılan blok ve rezin siman materyalleri Materyal adı ve kısaltması Lava Ultimate (LU) Vita CAD-Temp (VCAD-T) Telio CAD (TCAD) Bifix QM (BQM) RelyX Unicem Aplicap (RUA) Üretici Firma Referans Numarası Materyal İçeriği 3M&ESPE %20 UDMA Rezin (St.Paul, Germany) %80 Nanoseramik VITA (Bad Modifiye polimetakrilat, Säckingen, Germany) EC42M2TCT402 SiO 2 Pigment Ivoclar Vıvadent (Schaan, %99.5 PMMA Liechtenstein) %0.5 pigment Voco (Cuxhaven, 1217 Bis-GMA Germany) Benzoil peroksit Amin Toz: Silanize cam tozu Silan ile işlenmiş silika, Kalsiyum hidroksit, Sodyum persülfat, 3M&ESPE (St.Paul, Titanyum dioksit Germany) Likit: Fosforik asit esterleri olan mono-di-tri gliserin dimetakrilat karışımı Trietilen glikol dimetakrilat Bakır asetat 78

94 4. BULGULAR 4.1. Baskı Testi Bulguları: Kontrol grubundaki süt II. azı dişlerinin ve çalışma grubu süt II. azı dişi test kuronlarının baskı testi sonuçları Tablo 4.1 de gösterilmiştir. Elde edilen kırılma değerleri, 832 N dan 1966 N a kadar değişen değerler sergilemiştir. Baskı testi sonuçlarına göre, kontrol grubu ve çalışma grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (F= ; p=0.000). Meydana gelen istatistiksel farklılığın hangi grup veya gruplardan kaynaklandığı, Duncan Post Hoc çoklu karşılaştırma testi ile ortaya konmuştur. Bu test sonucuna göre, kontrol grubu en yüksek kırılma değerini sergilemiş ( N) ve diğer gruplardan farklılık göstermiştir. TCAD, ikinci yüksek değeri sergilemiş ( N) ve diğer gruplardan farklılık göstermiştir. LU ve VCAD-T yaklaşık değerler sergilemişler (sırasıyla N ve N) ve farklılık göstermemişlerdir. Matematiksel bir ifadeyle; K TCAD LU VCAD-T Kırılma Şekilleri Değerlendirme Bulguları: Test edilen kuron materyallerinin kırılma şekilleri Tablo 4.1. de gösterilmiştir. Kırılma şekillerine göz atıldığında, her 3 kuron materyalinde de yaygın olarak görülen kırılma şekli skor 1 olarak (parçalanarak kırılma) not edilmiştir. Bununla beraber, LU kuronlarda skor 2 ve skor 3 hiçbir örnekte not edilememiştir. Test edilen kuronların kırılma şekilleri arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (χ 2 =11.814; p=0.019). Kırılma şekillerinde farklılığı yaratan grubun belirlenmesi için yapılan istatistiksel analizde, farklılığın LU dan kaynaklandığı ve diğer test kuronları arasında farklılığın bulunmadığı görülmüştür (χ 2 =2.648; p=0.266). 79

95 Tablo 4.1. Baskı Testi Bulguları Materyaller Kısaltmalar Örnek Sayısı (n) Baskı Testi Ortalama ve Standart Sapmaları (N) Kırılma Şekilleri Kontrol Grubu K ± Kuronlar LU ± TCAD ± VCAD-T ± Kırılma Şekilleri: 1 : Parçalanarak kırılma 2 : Çatlama 3 : Plastik deformasyon 80

96 LU kuronların tümü skor 1 kırılma şekline sahip olarak not edilmiştir (Şekil 4.1.). Şekil 4.1. LU kuronlar için skor 1 sergileyen kuron örnekleri TCAD kuronlarda baskın olarak gözlenen kırılma şekli skor 1 (%50) olarak not edilmiştir. Skor 2 (çatlama) ve skor 3 (plastik deformasyon) olarak not edilen kuronların oranları sırasıyla, %15 ve %35 tir. Bu başarısızlık şekillerine ait kuron örnekleri Şekil 4.2. de gösterilmiştir. Şekil 4.2. TCAD kuronlarda gözlenen kırılma şekilleri örnekleri (a: skor 1, b: skor 2 ve c: skor 3) 81

97 VCAD-T kuronlarda da önceki test edilen kuron gruplarına benzer şekilde, baskın olarak gözlenen kırılma şekli skor 1 (%55) olarak kaydedilmiştir. Kuronların %30 unda skor 2 ve %15 inde skor 3 gözlenmiştir. Şekil 4.3. te -sırasıyla- parçalanarak kırılma, çatlama ve plastik deformasyon başarısızlık şekillerine örnekler görülmektedir. Şekil 4.3. VCAD-T kuronlarda gözlenen kırılma şekilleri örnekleri (a: skor 1, b: skor 2 ve c: skor 3) 82

98 4.2. Çekme Testi Bulguları: Çekme testinden elde edilen veriler hem simanlar açısından hem de kuronlar açısından özetlenirse: Kullanılan kuron materyali göz önüne alınmaksızın rezin siman materyalleri için; RUA 231.5±42.9 N ve BQM 82.7±27.4 N luk değerler sergilemiştir. Kullanılan simantasyon materyali göz önüne alınmaksızın kuronlar için elde edilen çekme testi değerleri; VCAD-T:133.7±83.5N TCAD:139.9±83.0N LU: 197.6±82.7N dur. Bu çalışmanın çekme testi verilerinin istatistiksel değerlendirmesinde farklılık anlamlı bulunmuştur (F=85.5; p=0.000). Hem rezin siman materyalleri hem de kuronlar için istatistiksel farklılık anlamlı bulunmuştur (siman için F= ve p=0.000; kuronlar için F= ve p=0.000). Siman ve kuron materyalleri için interaksiyon anlamlı değildir (F=0.529 ve p=0.596). Yukarıdaki veriler ayrıca şu şekilde de özetlenebilir: İstatistiksel olmayan bir deyişle; rezin siman materyalleri kuronların diş sert dokusuna bağlanmasında kuron materyallerine göre daha etkilidir. Çekme testi için kuronların test değerleri arasındaki farklılık LU kuron materyalinden kaynaklanmıştır (p=0.000). TCAD ile VCAD-T kuron materyalleri arasında, çekme testi sonuçları bakımından farklılık anlamlı değildir (p=0.521). 83

99 Tablo 4.2. Çekme ve Mikrosızıntı Testi Bulguları Materyaller Kısaltmalar Örnek Sayısı (n) Kuronlar Simanlar Kuron+Siman Çekme Testi Ortalama ve Standart Sapmaları (N) Siman Davranışları Mikrosızıntı Skorlaması Var Yok LU ± TCAD ± VCAD-T ± RUA ± BQM ± LU+RUA ± LU+BQM ± TCAD+RUA ± TCAD+BQM ± VCAD-T+RUA ± VCAD-T+BQM ± Siman Davranışları: 1 : Siman materyalinin tamamı test kuronu içerisinde 2 : Siman materyalinin tamamı diş sert dokusu üzerinde 3 : Siman materyali hem test kuronu içerisinde hem de diş sert dokusu üzerinde 84

100 Siman Davranışları Değerlendirme Bulguları: Çekme testini takiben, kuronların iç yüzü ve diş sert dokusu yüzeyinde kalan simanlar "Siman Davranışları" başlığı altında değerlendirmek için steromikroskopla X10 büyütmede fotoğraflanmış ve skorlama yapılmıştır. İstatistiksel analizde gruplar arasındaki farklılık kuronlar açısından anlamsız (χ 2 =5.963; p=0.051); simanlar açısından anlamlı (χ 2 =6.136; p=0.013) bulunmuştur. Tablo 4.2 deki "Siman Davranışları" başlığına göre; RUA, skor 1 ve skor 3 için hemen hemen eşit değerler sergilerken, BQM baskın şekilde skor 1 sergilemiştir. Her iki siman materyali için skor 2 tespit edilememiştir. Test edilen kuron materyalleri ve onların simantasyon materyallerinin teferruatlı değerlendirmesi şu şekildedir: LU+RUA grubundaki 5 örnekten 1 inde skor 3 (siman materyali hem test kuronu içerisinde hem de diş sert dokusu üzerinde), diğer 4 örnekte skor 1 (siman materyalinin tamamı test kuronu içerisinde) tespit edilmiştir. Şekil 4.4. te bu gruba ait skor 1 sergileyen hem kuron hem de diş örneği, Şekil 4.5 te bu gruba ait skor 3 sergileyen hem kuron hem de diş örneği görülmektedir. Diş sert dokusu üzerinde kuron materyalinden kopan parça görülebilir (bkz. ok). Şekil 4.4. LU+RUA grubuna ait skor 1 sergileyen kuron ve diş sert dokusu örnekleri 85

101 Şekil 4.5. LU+RUA grubuna ait skor 3 sergileyen kuron ve diş sert dokusu örnekleri LU+BQM grubundaki 5 örnekten 1 inde skor 3, diğer 4 örnekte skor 1 tespit edilmiştir. Şekil 4.6 da, bu gruba ait skor 1 sergileyen kuron örneğinin iç yüzü tamamen siman materyali ile kaplıdır ve diş sert dokusunun üzerinde hiçbir siman materyali artığı görülmemiştir. Şekil 4.7. de, bu gruba ait skor 3 sergileyen hem kuron hem de diş sert dokusu örnekleri görülmektedir. Kuron iç yüzeyinde diş sert dokusundan kopan parça fark edilebilmektedir (bkz. ok). Şekil 4.6. LU+BQM grubuna ait skor 1 sergileyen kuron ve diş sert dokusu örnekleri 86

102 Şekil 4.7. LU+BQM grubuna ait skor 3 sergileyen kuron ve diş sert dokusu örnekleri TCAD+RUA grubunda, önceki gruplardakilere benzer şekilde 5 örnekten 1 inde skor 3, diğer 4 örnekte skor 1 tespit edilmiştir. Şekil 4.8 de, bu gruba ait skor 1 sergileyen kuron ve diş sert dokusu örnekleri gösterilmiştir. Şekil 4.9 da, bu gruba ait skor 3 sergileyen kuron ve diş sert dokusu örnekleri görülmektedir. Diş sert dokusu üzerinde kuron materyalinden kopan parça kaldığı not edilebilir (bkz. ok). Şekil 4.8. TCAD+RUA grubuna ait skor 1 sergileyen kuron ve diş sert dokusu örnekleri 87

103 Şekil 4.9. TCAD+RUA grubuna ait skor 3 sergileyen kuron ve diş sert dokusu örnekleri Yukarıda açıklanan gruplardan farklı olarak; TCAD+BQM grubundaki örneklerin tamamında skor 1 tespit edilmiştir; yani, siman materyalinin tamamı kuron materyalinin iç yüzeyinde kalmış ve diş sert dokusu üzerinde hiçbir siman materyali artığı görülmemiştir. Şekil 4.10 da, bu gruba ait kuron ve diş sert dokusu örnekleri görülmektedir. Şekil TCAD+BQM grubuna ait skor 1 sergileyen kuron ve diş sert dokusu örnekleri 88

104 Diğer gruplardan farklı olarak VCAD-T+RUA grubundaki tüm örnekler skor 3 e sahiptir. Kuron materyalinin tamamı diş sert dokusu üzerinde kalmıştır. Başka bir deyişle, siman materyali hem diş sert dokusuna hem de test kuron materyaline oldukça güçlü bir bağlanma sergilemiş ve bağlanma başarısızlığı meydana gelememiştir. Bununla beraber, çivi test kuronunu kırarak başarısızlık ortaya koymuştur (bkz. ok). Şekil 4.11 de bu gruba ait kuron örnekleri görülmektedir. Şekil VCAD-T+RUA grubuna ait skor 3 sergileyen kuron örnekleri VCAD-T+BQM grubundaki örneklerin tümü, TCAD+BQM grubundakilere benzer şekilde skor 1 sergilemiştir. Siman materyalinin tamamı test kuronunun iç yüzeyinde kalmıştır. Şekil 4.12 de bu gruba ait test kuronu ve diş sert dokusu örneği görülmektedir. 89

105 Şekil VCAD-T+BQM grubuna ait skor 1 sergileyen kuron ve diş sert dokusu örnekleri 4.3. Mikrosızıntı Testi Bulguları: Kuronlar için mikrosızıntı karşılaştırmasında farklılık istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur (χ 2 =1.250; p=0.535). Örneklerin toplam %20 sinde mikrosızıntı varlığı tespit edilmiştir. Mikrosızıntı varlığı açısından sıralama şu şekildedir: LU (%10) < TCAD (%20) < VCAD-T (%30) Simanlar açısından mikrosızıntı değerlendirmesi, istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermiştir (MWU=30.0; Z=3.674; p=0.000). RUA yaklaşık %13 mikrosızıntı sergilerken, BQM yaklaşık %27 mikrosızıntı sergilemiştir. LU+RUA grubundaki 5 örnekten 1 inde mikrosızıntı varlığı tespit edilmiş, diğer 4 örnekte mikrosızıntı tespit edilememiştir. Şekil 4.13 te bu gruba ait mikrosızıntı tespit edilen ve edilmeyen kuron örneklerinden birer tanesi görülmektedir. 90

106 Şekil LU+RUA grubuna ait mikrosızıntı tespit edilen ve edilmeyen kuron örnekleri (a: mikrosızıntı var ve b: mikrosızıntı yok) LU+BQM grubundaki 5 örneğin hiçbirinde mikrosızıntı varlığı tespit edilememiştir. Şekil 4.14 te bu gruba ait bir kuron örneği görülmektedir. Şekil LU+BQM grubuna ait kuron örneği TCAD+RUA grubundaki 5 örnekten 1 inde mikrosızıntı varlığı tespit edilmiş, diğer 4 örnekte mikrosızıntı tespit edilememiştir. Şekil 4.15 te bu gruba ait mikrosızıntı tespit edilen ve edilmeyen kuron örneklerinden birer tanesi görülmektedir. 91

107 Şekil TCAD+RUA grubuna ait mikrosızıntı tespit edilen ve edilmeyen kuron örnekleri (a: mikrosızıntı var ve b: mikrosızıntı yok) TCAD+BQM grubundaki 5 örnekten 1 inde mikrosızıntı varlığı tespit edilmiş, diğer 4 örnekte mikrosızıntı tespit edilememiştir. Şekil 4.16 da bu gruba ait mikrosızıntı tespit edilen ve edilmeyen kuron örneklerinden birer tanesi görülmektedir. Şekil TCAD+BQM grubuna ait mikrosızıntı tespit edilen ve edilmeyen kuron örnekleri (a: mikrosızıntı var ve b: mikrosızıntı yok) VCAD-T+RUA grubundaki 5 örneğin hiçbirinde mikrosızıntı varlığı tespit edilememiştir. Şekil 4.17 de bu gruba ait bir kuron örneği görülmektedir. 92

108 Şekil VCAD-T+RUA grubuna ait kuron örneği VCAD-T+BQM grubundaki 5 örnekten 3 ünde mikrosızıntı varlığı tespit edilmiş, diğer 2 örnekte mikrosızıntı tespit edilememiştir. Şekil 4.18 de bu gruba ait mikrosızıntı tespit edilen ve edilmeyen kuron örneklerinden birer tanesi görülmektedir. Şekil VCAD-T+BQM grubuna ait mikrosızıntı tespit edilen ve edilmeyen kuron örnekleri (a: mikrosızıntı var ve b: mikrosızıntı yok) 93

109 4.4. SEM Değerlendirme Bulguları: Tüm materyaller diş sert dokusu-siman, siman iç yüzeyi ve siman-kuron materyali şeklinde değerlendirilmiştir. Grup 1 (LU+BQM): Şekil 4.19 da bu gruba ait düşük ve yüksek büyütmeli SEM mikrografları görülmektedir. Düşük büyütmede siman materyalinin homojen bir görüntüsü not edilebilir (bkz. fig. c ok). Siman-kuron arayüzünde boşluksuz ve sıkı bir birleşme söz konusudur (bkz. fig a ok). Yüksek büyütmede silan-bağlayıcı ajan görüntüsü, siman-kuron arayüzünde opak olarak görülebilir (bkz. fig. b, d ok). Şekil LU+BQM grubuna ait SEM görüntüleri 94

110 Grup 2 (LU+RUA): Şekil 4.20 de bu gruba ait düşük ve yüksek büyütmeli SEM mikrografları görülmektedir. Düşük büyütmeli her iki mikrografta siman iç yüzeyinde hava baloncukları yaygın bir şekilde görülmektedir. Hatta hava baloncukları fraktüre olmuş siman materyalinin iç yüzeyinde bile yoğun bir şekildedir (bkz. fig. a,c ). Siman-kuron arayüzünde mikroaçıklıksız bir ilişki söz konusudur (bkz. fig. b,d ok). Ayrılmalar not edilmemiştir. Şekil LU+RUA grubuna ait SEM görüntüleri 95

111 Grup 3 (VCAD-T+BQM): Şekil 4.21 de bu gruba ait düşük ve yüksek büyütmeli SEM mikrografları görülmektedir. Siman içerisinde baloncuklu alanlar ender olarak görülmüştür (bkz. fig. a ). Düşük büyütmede, siman-kuron arayüzü homojen bir bütünlük göstermiştir. Bununla beraber, yüksek büyütmede, siman-kuron arayüzünde adeziv tabaka ile beraber yakın bir birleşme veya mikroaçıklık göze çarpmaktadır (bkz. fig. b, c, d ok). Şekil VCAD-T+BQM grubuna ait SEM görüntüleri 96

112 Grup 4 (VCAD-T+RUA): Şekil 4.22 de bu gruba ait düşük ve yüksek büyütmeli SEM mikrografları görülmektedir. Siman materyali iç yüzeyinde her iki düşük büyütmede de hava baloncukları tespit edilmiştir (bkz. fig. a, c ). Siman-kuron arayüzünde hem düşük büyütmede hem de yüksek büyütmede mikroaçıklıksız bir birleşme söz konusudur (bkz. fig. b, c, d ok). Şekil VCAD-T+RUA grubuna ait SEM görüntüleri 97

113 Grup 5 (TCAD+BQM): Şekil 4.23 te bu gruba ait düşük ve yüksek büyütmeli SEM mikrografları görülmektedir. Siman iç yüzeyinde hava baloncuksuz homojen bir yapı not edilmiştir. Siman-kuron arayüzünde dentin bağlayıcı ajan görülebilir (bkz. fig. a, b, c, d ok). Ayrıca, siman-kuron materyali yakın bir birleşme sergilemiştir. Kuron materyalinin PMMA içerikli olması nedeniyle kesim sırasında oluşan ısıdan dolayı, yüzeyde erime alanları gözlenebilir (bkz. fig d ). Şekil TCAD+BQM grubuna ait SEM görüntüleri 98

114 Grup 6 (TCAD+RUA): Şekil 4.24 te bu gruba ait düşük ve yüksek büyütmeli SEM mikrografları görülmektedir. RUA materyali, yukarıdaki düşük büyütmeli SEM değerlendirmelerine benzer şekilde hava baloncukları içermektedir (bkz. fig a ). Siman-kuron arayüzü farkedilir olmasına rağmen, daha yüksek büyütmede bunun ayrılma gösteren bir yarık olmadığı not edilmiştir (bkz. fig. b, c, d ok). Şekil TCAD+RUA grubuna ait SEM görüntüleri Kontrol ve çalışma gruplarına yapılan tüm testler ve istatistiksel analizlerin özeti Tablo 4.3 te görülmektedir. 99

115 Tablo 4.3. Testler ve İstatistiksel Analizlerin Özeti MATERYALLER KISALTMALAR BASKI TESTİ KIRILMA ŞEKİLLERİ ÇEKME TESTİ SİMAN DAVRANIŞLARI MİKROSIZINTI KURONLAR SİMANLAR KURON+SİMAN Tek Yönlü Varyans Analizi Duncan Post- Hoc Bu testlerdeki tüm kıyaslamalar p=0.05 lik önem seviyesinde değerlendirilmiştir. Çift Yönlü LSD Ki-Kare Varyans/Kruskall Post- Ki-Kare Ki-Kare/Mann Wallis Analizi Hoc Whitney U K a χ 2 =11.814;p= χ 2 =5.963; LU F= b a F=27.845; a TCAD p=0.000 c b p=0.000 b p=0.051 VCAD-T b b b RUA BQM LU+RUA LU+BQM TCAD+RUA TCAD+BQM VCAD-T+RUA VCAD-T+BQM F= ; p=0.000 KW= p=0.000 a χ 2 =6.136; b p=0.013 a b c d c d χ 2 =1.250 p=0.535 MWU=30.0 Z= p=

116 5. TARTIŞMA İn vitro çalışmalar klinik başarı göstergesi olarak düşünülmesine rağmen, klinik beklentileri tam olarak ortaya koyamayabilir. İn vitro şartlarda yapılan çalışmalarda hastanın içinde bulunduğu durumlar taklit edilmeye çalışılır. Buna rağmen, bu çalışmaların klinik başarıyı test etme şansları düşüktür. Bu yüzden, dental restoratif materyallerin klinik şartlarda değerlendirilmesi en ideal yöntemdir. 95 İn vitro testler sonucunda üreticilerden, ürün değerlendirme servislerinden veya üniversitelerin araştırma laboratuvarlarından gelen veriler, test edilen materyalin kullanımı ile ilgili karar verebilmek için klinisyene kanıta dayalı ön bilgi sağlar. 96 Böylece, hem dental restoratif materyallerin kullanım alanlarının hem de onların fiziksel ve mekanik özelliklerinin belirlenmesi in vitro şartlarda sağlanmış olur. 97 Bu nedenle, bu çalışma, in vitro şartlarda CAD/CAM sistemi ve rezin ve PMMA veya modifikasyonları blokların, süt azı dişlerinin tam kuronal restoratif uygulamaları için uygun olup olamayacağı verilerinin elde edilebilmesi amacıyla yürütülmüştür. İn vitro şartlarda dental restoratif materyaller, genel ve yaygın olarak baskı, çekme, makaslama ve mikrosızıntı testleri kullanılarak test edilirler. 98 İntrakuronal restoratif materyaller genellikle mikrotest yöntemleri ile test edilirlerken; tam kuronal restoratif materyallerin test işlemlerinde çekme, baskı ve mikrosızıntı testleri gibi 96, 98 makrotest yöntemleri kullanılmaktadır. Bu yüzden, bu çalışmada, tam kuronal restoratif materyallerin baskı, çekme ve mikrosızıntı gibi makrotestler ile test edilmesi tercih edilmiştir. Dental restoratif materyaller ağız içerisinde hem oklüzyon hem de çiğneme kuvvetlerinden dolayı oluşabilecek streslere maruz kalmaktadır. 99 Kırılma dayanıklılığı, 99, 100 dental restorasyonların uzun dönem başarısı üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Özellikle, oklüzyon ve çiğneme kuvvetlerine maruz kalan restorasyonların, basınca 101

117 karşı direnç değerleri ve kırılma özelliklerinin bilinmesi gerekmektedir. 100 Bu nedenle, dental restorasyonlar, in vitro şartlarda baskı testlerine tabi tutularak bu özellikler açısından değerlendirilmektedir. 101 Dental restoratif materyallerin gelen kuvvetlere karşı dirençlerinin belirlenmesinde, sıklıkla ISO tarafından önerilen baskı testleri 101, 102 kullanılmaktadır. Bu testler; basit, hassas ve güvenilir bir yöntem olarak önerilmektedir ve elde edilen veriler kullanılarak, restorasyonların kırılmaya karşı 101, 102 direnç değerleri tespit edilebilmektedir. Araştırıcılar, kuronların baskı testi değerlendirme çalışmalarında doğal diş kullanıldığında, morfolojik değişiklikler ve düzensizliklerin ve ayrıca, mevcut dentin kalınlığının kırılmaya karşı direnç üzerinde etkili olabileceğini; bu durumu bertaraf etmek için de metal veya rezin güdüklerin kullanılmasının uygun olabileceğini belirtmişlerdir. 78, 103, 104 Böylelikle, standart bir preparasyon sağlanabilmekte ve gelen yüke karşı aynı fiziksel özelliklere sahip standart alt yapı güdükleri oluşturulabilmektedir. 104 Bu çalışma için, hazırlanmış olan kuron materyallerinin baskı testinde, Cr-Co alaşımı metal güdükler kullanılmıştır. Böylece, doğal dişler kullanıldığında oluşabilecek varyasyonlar elimine edilmeye çalışılmıştır. Gerçekleştirilen baskı testleri için, kırıcı uçların çubuk, disk veya bar şeklinde hazırlanabileceği belirtilmiş olmasına rağmen , bu çalışmada diş formundaki kırıcı uçlar daha önceki çalışmalara benzer şekilde 27, 108, 109 tercih edilmiştir. Böylece, ideal oklüzyondaki kapanış ilişkisi sağlanarak kuvvetlerin, test materyaline bu şekilde iletilmesi amaçlanmıştır. CEREC 3 CAD/CAM sistemi ile E2 numaralı PÇK formunda hazırladığımız kuronların baskı testi işlemlerinde, kuvvet uygulayan kırıcı uç olarak yine E2 numaralı PÇK yapısında diş formları kullanıldığı için değerler N cinsinden kaydedilmiştir. 102

118 Son yıllarda, pedodontide arka grup diş restorasyonlarında kullanılan fabrikasyon olarak önceden veneere edilmiş PÇK ler, estetik açıdan çözümler yaratmasına rağmen; bu çalışma, CEREC 3 CAD/CAM sistemi kullanılarak hazırlanmış estetik kuronların test edilebilmesi amacıyla yürütülmüştür. CAD/CAM teknolojisinde, diş hekimliği ve koruyucu diş preparasyon konseptleri bir arada düşünülmektedir. 110 Böylece, diş sert dokusunda gereksiz bir uzaklaştırma yapılmasının önüne geçilerek, daha iyi uyumlu ve daha iyi işlenmiş restorasyonlar, tek seansta ve restorasyon 111, 112 yapılacak dişe özgü olarak elde edilebilmektedir Şimdiye kadar, tüm CAD/CAM sistemlerinde restorasyonlar, hem daimi dişler için hem de daimi dişler üzerinde dizayn edilmekte ve üretilmekteydi. Ancak, CEREC 3 sisteminin yeni yazılımı olan CEREC 4.0 yazılımından itibaren geliştirilen yazılımları, biyojenerik tasarıma olanak sağlamaktadır; yani, bir süt dişinin morfolojisi, ya intraoral tarama ile ya model üzerindeki dişler referans alınarak yapılan tarama ile ya da süt dişleri için üretilmiş bir kurondan replika elde edilerek ve bu replika taranarak kopyalanabilmektedir. Elde edilen kopyadan, CAD/CAM blokları kullanılarak kuron elde edilebilir. Biz de, bu çalışmada, yazılımın bu özelliğinden yararlanarak ve belirtilen yöntemlerin üçüncüsünü kullanarak ve süt II. azı dişi kuronları elde ettik. Süt azı dişler için üretilen estetik kuronların baskı testleri ile ilgili çalışmalar yapılmış olmasına rağmen 27, 113 CAD/CAM sistemi kullanılarak hazırlanan süt azı diş kuronlarına ait çalışmalar yoktur. Bu yüzden, bu çalışma bu kapıyı aralayan bir çalışma olarak düşünülebilir. Çalışmada kullanılacak optimal sayıdaki örnek sayısını belirlemek için power analizi, öncü çalışma olmadığından kullanılamamıştır. Stawarczyk ve ark., 114 test için 10 örneğin yeterli olabileceğini belirtmelerine rağmen, Keul ve ark., 115 bunun kısmen 103

119 iyimser bir yaklaşım olabileceğini söylemişlerdir. Bu yüzden, bu çalışmada baskı testi için her bir gruptan 20 şer örnek; çekme testi için ise, 10 örnek çalışılmıştır. Bu çalışmada; kompozit rezin, PMMA ve modifiye PMMA içerikli bloklar kullanılarak kuronlar hazırlanmıştır. CAD/CAM sistemleri için, kompozit rezin içerikli bloklar ya üretici firma tarafından deneysel çalışma amaçlı 116, 117 ya da ticari olarak üretilmiştir , Kompozit rezin içerikli olup da ticari olarak mevcut olan bloklar Blanc High-Class (BODMA, Bis-GMA ve UDMA), Paradigm MZ 100 (Bis-GMA ve TEGDMA içerikli) ve Lava Ultimate (UDMA içerikli) bloklardır. Bunlardan Paradigm MZ 100 blokların, 2011 yılı sonlarına doğru üretiminin durdurulduğu ve piyasadaki var olan blokların ise, lokal pazar dışına çıkışının mümkün olamayacağı üretici firma distribütörleri tarafından belirtilmiştir. Bu yüzden, bu çalışmada aynı üretici firma tarafından üretilen ve Paradigm MZ 100 blokların yerini alan 118 Lava Ultimate bloklar kullanılmıştır. PMMA veya modifiye edilmiş PMMA materyaller kullanılarak manuel olarak hazırlanan restorasyonlar; hazırlanma süresinin uzunluğu, birim fiyatlarının yüksekliği ve kırılma dirençlerinin düşüklüğü gibi dezavantajlara sahiptirler. 119 Bunları bertaraf etmek için, yüksek basınç altında ve kontrollü şartlarda polimerize edilmiş PMMA veya modifiye PMMA içerikli polimerik CAD/CAM rezinleri alternatif olarak sunulmuştur. 79, 119 Bu polimerik CAD/CAM rezinlerin, geleneksel polimerize rezinlere nazaran zaman içerisinde daha düşük oranda aşınma gösterdiği; fakat, cam seramiklere nazaran karşıt diş minesi üzerinde daha düşük oranda aşındırma gösterdiği belirtilmiştir. 83 Bu çalışmada da hem PMMA (Telio CAD ) hem de modifiye PMMA (Vita CAD-Temp ) içeriğe sahip olan polimerik CAD/CAM rezin bloklar kullanılmıştır. 104

120 Bu çalışmada, test edilen polimerik CAD/CAM rezinleri, baskı testinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermişlerdir (Tablo 4.3. F= ; p=0.000). En yüksek fraktür gücünü kontrol grubu ( N) örnekleri sergilerken, bunu Telio CAD ( N) bloklardan elde edilen kuronlar takip etmiş; Lava Ultimate (929.0 N) ile Vita CAD-Temp (832.0 N) bloklardan elde edilen kuronların basınca karşı direnç değerleri arasında anlamlı farklılık tespit edilememiştir. Çalışma gruplarındaki farklılığa katkı sağlayan faktörler; kuron materyali içerikleri, simantasyon materyali, hazırlanan kuronların kalınlığı ve kuvvet uygulama yöntemi olarak düşünülebilir. Bu faktörlerden ilki materyallerin içerik özellikleridir. İlginç şekilde, Telio CAD ve Vita CAD-Temp materyallerinin her ikisi de PMMA içerikli olmasına rağmen, istatistiksel farklılık ortaya çıkmıştır. Bu istatistiksel farklılığa, materyalin aşınmaya karşı direncini arttırmak için üretici firma tarafından Vita CAD-Temp materyaline ilave edilen %14 oranındaki mikropartikül doldurucu katkı sağlamış olabilir. Doldurucu içeriği bu materyalin daha kırılgan bir yapıya bürünmesine; yani, daha gevrek bir hal almasına neden olmuş olabilir. Kuronların kırılma şekillerine göz atıldığında, Telio CAD bloklardan elde edilen kuronların daha yüksek oranda plastik deformasyon göstermesi bunu açıklayabilir. Benzer şekilde, Stawarczyk ve ark., 79 Telio CAD ve Vita CAD-Temp bloklardan elde ettikleri kuronlara uyguladıkları çiğneme simülasyonunda, Telio CAD kuronların daha yüksek değerler sergilediğini bulmuşlardır. Benzer bir düşünce, Lava Ultimate için de yürütülebilir. Bu materyalde de UDMA rezin içeriğinde yaklaşık %80 oranında nanoseramik doldurucu partiküller mevcuttur; yani, oldukça gevrek bir yapıya sahiptirler. Bu yüzden, Lava Ultimate bloklardan elde edilen kuronlar da Vita CAD-Temp bloklardan elde edilen kuronlara benzer direnç değerleri sergilemişlerdir. Ayrıca, Lava Ultimate bloklardan elde edilen kuronların hiçbirisinde çatlama veya plastik deformasyon tarzı başarısızlık şekli 105

121 görülmemesi (Şekil 4.22a ve b), onların Vita CAD-Temp ʼten daha kırılgan olduklarını gösterir. Telio CAD bloklarda doldurucu içeriği bulunmadığından, gelen kuvvetler, parçalanarak kırılmanın (Şekil 4.23a) yanı sıra çatlama (Şekil 4.23b) ve plastik deformasyona (Şekil 4.23c) da neden olabilmiştir. Baker ve ark., 120 kompozit rezin içerikli olmayan PÇK estetik materyallerindeki başarısızlıkların daha çok plastik deformasyon tarzında olduğunu bulmuşlardır. Benzer şekilde, Yılmaz 121 ve Yılmaz 122, doktora tez çalışmalarında, kompozit rezin içermeyen kuron materyallerinde plastik deformasyon gözlendiğini bulmuşlardır. Ayrıca, plastik deformasyonun, Telio CAD bloklardan hazırlanan kuronlarda daha sık rastlanması her üç materyalin sertlik (hardness) değerleri ile de açıklanabilir. Yaklaşık olarak sertlik değerleri; Telio CAD için 180 MPa, Vita CAD-Temp için 210 MPa ve Lava Ultimate için 2.5 GPa dır. Plastik deformasyon, materyalin sertliğini yansıtabilmektedir. Kuronların basınca karşı direnç değerleri üzerinde farklılığa neden olabilecek ikinci faktör, simantasyon materyali olarak düşünülmektedir. Araştırıcılar, kuronların simante edildiği ayak dişin elastik modülünün, restorasyonun kırılma direnci üzerinde etkisi olduğunu rapor etmişlerdir. 123, 124 Bununla birlikte, ayak dişin elastik modülü arttıkça, restorasyonun kırılma direncinin de arttığı bildirilmiştir. 125 Stawarczyk ve ark., 79 baskı testine tabi tuttukları kuronları, metal güdükler üzerine simante etmemişlerdir. Bu sayede, gelen kuvvetin siman materyali tarafından absorbe edilmesini engellemişlerdir. Farklı kimyasal içeriğe sahip polimerik CAD/CAM rezinlerinin elastikiyet modülleri de farklıdır. Bu nedenle, gelen kuvvet, farklı kuronlarda simantasyon materyali tarafından, kuron-rezin siman materyali uyumundan dolayı, metal güdüklere daha fazla veya daha az oranda iletilebilir. Bu durum, başarısızlığın, siman materyalinden dolayı mı yoksa kuron materyalinden dolayı mı oluştuğunu anlamamızı güçleştirebilir. Bu bilgiler ışığında, bu çalışmada, kuronlar metal güdük 106

122 üzerine simante edilmeden, yalnızca kimyasal olarak sertleşen kalsiyum hidroksit preparatı ile noktasal olarak sabitlenmiş ve bu şekilde baskı testine tabi tutulmuştur. Üçüncü faktör hazırlanan kuronların kalınlığıdır ve bu konu ile ilgili yapılan çalışmalar sınırlıdır. 78 Johnson ve ark., 78 Paradigm MZ 100 ve Lava Ultimate bloklardan, farklı kalınlıklarda (0.3mm, 0.6mm ve 1.00mm) hazırladıkları restorasyonlarda, materyal ve kalınlık değerleri için istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olmadığını belirtmişlerdir. Ayrıca, Lava Ultimate bloklardan hazırlanan kuronların, 0.3 mm oklüzal kalınlıkta bile kırılma direnci sorunu yaratmadıklarını ve Paradigm MZ 100 bloklardan hazırlanan kuronlara nazaran daha dirençli olduklarını belirtmişlerdir. Çalışmamızın odak noktası, farklı materyallerden elde edilen kuronların basınca karşı direnç değerlerinin karşılaştırılması olduğundan, tüm kuronlar eşit kalınlıkta (1.7 mm) hazırlanmıştır. Böylece, bu çalışmada, farklı materyallerin farklı kalınlıkları test edilmemiştir. Bu yüzden, kuron kalınlığı faktörünün kırılma direnç değerleri üzerinde etkili olmadığı düşünülebilir. Bununla beraber, bu konu ile ilgili çalışmaların yapılmasına ihtiyaç vardır. Dördüncü ve son faktör ise, kuvvet uygulama yöntemidir. Bu çalışmada, aynı test materyal grupları içerisinde, alt ve üst süt II. azı diş kuronları için elde edilen kırılma değerleri arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur. Yılmaz ve Koçoğulları, 27 hasta başı yöntemle yalnızca vestibül yüzlerini veneere ederek estetik hale getirdikleri PÇK lerin klinik başarısızlığının, alt çenede üst çeneye oranla daha yaygın olduğunu bulmuşlardır. Bu durumu ise, sentrik oklüzal ilişkiye bağlamışlardır. Çalışmamızda, kuron restorasyonları için herhangi bir alt yapı materyali kullanılmamıştır; yani, venerasyon yapılmamıştır. Bu nedenle, kırıcı ucun sentrik oklüzal ilişkide meydana getirdiği başarısızlıklar, kuronların kırılma direnç değerleri arasındaki farklılıkla ilişkilendirilemeyebilir. 107

123 Bu çalışmada, kontrol grubu dişlerin ortalama direnç değerleri, N (alt süt II. azı dişleri için) ve N dir (üst süt II. azı dişleri için). Test edilen kuron gruplarının ise, ortalama kırılma direnç değerleri N den N ye kadar değişmiştir. Hem kontrol grubunun hem de çalışma gruplarının bu değerleri, 5-10 yaş arası çocukların ortalama çiğneme kuvvetlerinden (375 N) oldukça yüksektir. 126 Bununla beraber, ağız içerisinde meydana gelebilen parafonksiyonel hareketler ve oklüzal düzensizlikler göz ardı edilmemelidir. Yukarıdaki tüm bulgular değerlendirildiğinde, çalışmamız için kurulan hipotezlerden "Hipotez I"; yani, UDMA rezin, polimetilmetakrilat (PMMA) ve modifiye polimetakrilat rezin içerikli, CEREC CAD/CAM sistemi için üretilen 3 tip blok kullanılarak ve bu sistemde hazırlanmış olan süt II. azı diş kuronlarının, kırılmaya karşı direnç ve başarısızlık şekilleri arasında farklılık yoktur" hipotezi red edilir. Bu çalışmanın çekme testi ve mikrosızıntı değerlendirmesinde kullanılmış olan kuronların tümü, baskı testindeki alt yapı materyalinden restorasyon üretim teknikleri kullanılarak elde edilmiştir. Standart olarak üretilen bu kuronların, çekme testi ve mikrosızıntı değerlendirmelerinde kullanılabilmesi için, süt II. azı dişlerine basınçsız bir şekilde oturabilir olmasına özen gösterilmiş, dolayısıyla diş preparasyonları da bu şekilde yapılmıştır. Adeziv-aderent ara yüzündeki bağlantının bozulduğu ve ayrılmanın gerçekleştiği andaki değerler, bağlantı direnci ile değerlendirilebilmekte ve bağlantının gücü tespit edilebilmektedir. 127, 128 Prefabrike pedodontik kuronlardan farklı olarak, protetik amaçla hazırlanan kuronlarda, rezin siman-kuron materyali bağlantısını değerlendirmek amacıyla, araştırıcılar arasında görüş birliği olmamasından dolayı, çekme, fleksural ve 72, kesme (shear-bond) testleri kullanılmaktadır. Silindir diskler kullanılarak 108

124 yapılan kesme testlerini esas alan deney düzeneklerinin kesme-bağlanma gücü verileri, kaide materyalinin koheziv gücü ile ilişkiliymiş gibi görülür ve gerçekte adeziv simanın bağlanma gücünü tanımlayamaz. 132 Della Bona ve van Noort, 133 kesme-bağlanma gücü testinin, bağlanma gücü değerlerinin yanlış yorumlanabilmesine neden olabileceğini öne sürmüşlerdir. Onlar, rezin siman materyalinin, kuron materyallerine bağlanma gücünün değerlendirilmesinde çekme testlerinin daha uygun olacağını belirtmişlerdir. Bu nedenle, bu çalışmada bağlanma gücünün değerlendirilmesi için çekme testi kullanılmıştır. Testin yürütülmesi için ise, 1983 yılında Noffsinger ve arkadaşları 93 72, 129 tarafından tanımlanan ve sonraki çalışmalarda da tercih edilen test dizaynı kullanılmıştır. Myers ve ark., 134 çürüksüz, arayüz çürüklü ve yaygın kuronal çürüklü dişler üzerine PÇK leri simante etmişler ve kuronların benzer retantif güçlere sahip olduklarını bulmuşlardır. Bununla beraber, Pashley ve ark., 135 çürüğe maruz kalan dentindeki yapısal bozuklukların bağlanma gücünü olumsuz yönde etkilediği; çünkü, çürükten etkilenen dentinde, kollojen fibriller arası boşlukların kalsiyum karbonat ile dolu ve dentinin de sklerotik bir yapıda olduğunu; ve bu durumun da sonuçların farklı çıkması üzerinde etkili olabileceğini belirtmişlerdir. Bu yüzden, çalışmamızdaki dişlerin çürüksüz olmasına dikkat edilmiştir. Bir yapıştırıcı siman materyali, diş sert dokusu ve kuron materyalini birbirine bağlama özelliğine sahip olmalı; ayrıca, etkili bir marjinal örtme de sağlamalıdır. Bu gerekler, hem kuronun retansiyonu hem de mikrosızıntı eliminasyonu için olması gerekenlerdir. Rezin siman materyalleri hem diş sert dokusuna hem de kuron materyaline kimyasal reaksiyon, mikromekanik retansiyon veya bunların bir kombinasyonu ile bağlanır. 136 Süt dişleri için hazırlanmış olan estetik kuron materyallerinin retansiyon ve mikrosızıntılarına ait verilere ek olarak, bu çalışmanın 109

125 verilerinin de katkı sağlaması amacıyla, bu çalışmanın çekme testi ve mikrosızıntı değerlendirmesi yürütülmüştür. Süt dişlerinde tam kuronal kaplamaların çekme testleri ve mikrosızıntı değerlendirmeleri ile ilgili sınırlı sayıda çalışma bulunmasına rağmen 72, 129, CAD/CAM sistemi ile üretilen tam kuronal kaplamaların çekme testleri ve mikrosızıntı değerlendirmeleri ile ilgili çalışma yoktur. Bu yönüyle, bu çalışma, süt dişleri üzerinde yürütülen bir ilktir. Geleneksel rezin kompozit simanlar, prepare edilmiş olan ayak dişlerde ön muamele gerektiriyorlardı ve bu da teknik hassasiyet gerektiren bir işlemdi. 137 Bugün, bunun üstesinden self-adeziv rezin simanların geliştirilmesi ile gelinmiş gibi görünüyor; çünkü, bu materyaller ayak dişlerde herhangi bir ön muameleye gerek duyurmazlar. 137 Buna, onların doğalarının düşük ph değerleri katkı sağlamaktadır. Henüz karıştırıldıklarındaki ph leri arasında iken; 1 saat sonra ph leri arasına; saat sonra ise, ph leri 7.0 seviyesine ulaşmaktadır. 138 Bunu yapılarındaki asidik monomerlere borçludurlar ve bu monomerler, demineralize olmuş olan kollajen ağı içerisine siman materyalinin mikromekanik retansiyonunu sağlarlar. 138 Son zamanlarda, rezin simanlar, fosfat içerikli adeziv siman [APM containing cements (APM)] ve fosfat içermeyen adeziv siman [non-apm containing cements (non-apm)] olmak üzere 2 gruba ayrılmışlardır. 132 Bu çalışmadaki çekme ve mikrosızıntı testleri, hem APM içerikli (RelyX Unicem Aplicap ) hem de non-apm içerikli (Bifix QM ) 2 farklı rezin siman kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada, bu siman materyallerinin polimerik CAD/CAM rezin kuron bağlantı gücünün ve mikrosızıntısının yanı sıra, süt dişi sert dokusunun siman materyali ile bağlantı gücü ve mikrosızıntısı da karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada; Lava Ultimate, Telio CAD ve Vita CAD-Temp bloklardan elde edilen süt II. azı diş kuronları, APM ve non-apm içerikli 2 farklı siman materyali 110

126 (RelyX Unicem Aplicap ve Bifix QM ) kullanılarak, süt II. azı dişlerine simante edilmiştir. Çekme testi sonucunda, hem rezin siman materyalleri hem de kuron materyalleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (Tablo 4.3.; simanlar için, F= ve p=0.000; kuron materyalleri için, F= ve p=0.000). En yüksek çekme testi değerleri, Lava Ultimate kuronlardan (197.6 N) elde edilmiş; Telio CAD (139.9 N) ve Vita CAD-Temp (133.7 N) kuronlarda ise benzer çekme testi değerleri tespit edilmiştir. Ayrıca, APM içerikli RelyX Unicem Aplicap siman materyali ile simante edilen kuronlar, non-apm içerikli Bifix QM ile simante edilen kuronlara göre daha yüksek çekme testi değerleri sergilemiştir (sırasıyla N ve 82.7 N). Mikrosızıntı açısından değerlendirme yapıldığında, kuron materyalleri arasındaki mikrosızıntı değerlendirmesindeki farklılık istatistiksel olarak anlamsızdır (χ 2 =1.250; p=0.535 χ 2 =1.250; p=0.535). Değerlendirme siman materyalleri açısından yapıldığında ise; APM içerikli RelyX Unicem Aplicap, non-apm içerikli Bifix QM e nazaran daha etkili bir mikrosızıntı eliminasyonu göstermiştir (MWU=30.0; Z=3.674; p=0.000). Hem çekme testi hem de mikrosızıntı değerleri arasında farklılığa neden olan faktörler; simantasyon prosedürü, self adeziv rezin siman- kuron materyali, self adeziv rezin siman-diş sert dokusu, siman aralığı ve dişlerin preparasyonlarında kullanılan basamak şekli olarak düşünülebilir. Goracci ve ark., 139 klinik şartları taklit edebilmek için, simanların daha yüksek bağlanma gücü sergilemesinin, onların dentin dokusuna daha iyi penetrasyonları ile mümkün olacağını; laboratuvar çalışmalarında bunu sağlayabilmek için ise, simantasyon sırasında ilave baskı kuvveti kullanılması gerektiğini belirtmişlerdir. Qilo, 140 siman kalınlığı ne kadar az ise, simanın tutuculuğunun o kadar fazla olacağını belirtmiştir. Çalışmamızda da bu amaçla, Gundler ve arkadaşlarınınkine 141 benzer bir 111

127 deney düzeneği kullanılarak sabit kuvvet altında kuronlar simante edilmiştir ve standart bir siman kalınlığı elde edilmeye çalışılmıştır. Pedodontik kuronlar için genellikle tercih edilen yaklaşım, basamaksız konfigürasyondur. Bununla beraber, bir restorasyonun başarısında, restorasyonun basamak uyumu, ya yapıştırıcı simanın çözünmesinden ya da plak birikiminden dolayı hem diş hem de destek periodontal dokuların sağlığı üzerinde etkili olması bakımından önemlidir. 142 Tsitrou ve ark., 143 bevel, chamfer ve shoulder gibi farklı basamak konfigürasyonlarının, hazırlanan polimerik CAD/CAM rezin kuronların marjinal açıklığı üzerinde etkili olmadığını bulmuşlardır. Yine de, diş sert dokusunu koruyucu şekildeki basamak konfigürasyonunun tercih edilmesi gerektiğini belirtmişlerdir. Bununla beraber, çalışmamızda, marjinal açıklık değerlendirilmemiştir. Ayrıca, shoulder basamak konfigürasyonu kullanılmıştır. Bu yüzden, sonraki çalışmalar, bu değişkenler de göz önüne alınarak planlanıp yürütülebilir. Bu çalışmada elde edilmiş olan kuron materyallerinin benzer veya benzer olmayan her iki test (çekme testi ve mikrosızıntı testi) sonuçlarına, diş sert dokularının, rezin simanların ve kuron materyallerinin elastiklik modülleri farklılıklarının yanı sıra, termal genleşme katsayısı farklılıkları da katkı sağlayabilir. 115 Bir materyalin yapay yaşlandırılması amacıyla uygulanan suda bekletme ve termal siklus işlemleri, kuron materyali ile siman bağlantısı değişikliklerini ağız içerisinde taklit etmek için yapılır. Hem elastik modülü hem de termal genleşme katsayısı, adezyon üzerinde negatif etkiye sahiptir. 115 Keul ve ark., 115 termal siklus uygulamalarının özellikle polimerik CAD/CAM rezin kuronlarda daha fazla gerilime neden olacağını, buna bağlı olarak da daha düşük çekme testi sonuçları doğuracağını belirtmişlerdir. Bununla beraber, bu çalışmada, yalnızca self adeziv rezin siman-kuron materyalleri arası başarısızlık (skor 112

128 2), test işlemi öncesi, ISO TS standardına göre ºC de 500 kez termal siklus uygulanmış olmasına rağmen tespit edilememiştir (Tablo 4.2.). Polimerik CAD/CAM blokları, endüstriyel olarak yüksek basınç ve sıcaklık altında polimerize edilirler ve bu materyaller, daha az serbest radikallere sahip yüksek bir konversiyon derecesi sergilerler. 145 Bu özellikler, bu materyaller için bir avantaj olmakla birlikte, rezin simanların bu materyallere bağlanmasında güçlüklere neden 114, 116, 146 olabilirler. Bähr ve ark., 116 PMMA içeren (artblock Temp ) ve deneysel amaçlı üretilmiş olan nanohibrit kompozit CAD/CAM bloklarından elde edilen örneklere, self-adeziv rezin simanın bağlanması üzerinde, silan (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) ve Bis-GMA içerikli (Heliobond, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) adezivlerin bir kombinasyonunun ve deneysel amaçlı hazırlanmış olan metilmetakrilat içerikli (VP Connect, Merz Dental, Lütjenburg, Germany) bir adezivin etkilerini çalışmışlardır. Onlar, her iki CAD/CAM bloğundan elde edilen örnekler üzerinde hiçbir işlem yapılmadığı takdirde, self-adeziv rezin simanın bağlanma göstermediğini; silan ve Bis-GMA içerikli bağlayıcı kombinasyonlarının ve MMA içerikli bağlayıcının ise benzer bağlanma güçleri ortaya koyduğunu bulmuşlardır. Çalışmamızda, APM içerikli RelyX Unicem Aplicap selfadeziv rezin siman, kuronlara yerleştirilmeden önce, kuron iç yüzeyleri UDMA ve hydroxylelihylmethacrylate (HEMA) içerikli Futurabond M ile muamele edilmiştir. Non-APM içerikli Bifix QM self-adeziv rezin siman simantasyonundan önce ise; Lava Ultimate ve Vita CAD-Temp kuronlar, kutu içeriğinde bulunan silan içerikli Ceramic Bond ile; Telio CAD kuronlar ise Bis-GMA ve HEMA içerikli Futurabond DC ile muamele edilmiştir. Elde ettiğimiz bulgular, Bähr ve ark., nın 116 bulguları ile uyumlu değildir. Bu farklılık, çalışmamızdaki faktörlerin farklı olmasından (farklı polimerik CAD/CAM rezin kuronların, farklı bağlayıcı uygulamaların ve farklı self adeziv rezin 113

129 simanların kullanılması) kaynaklanıyor olabilir. Bu faktör farklılıkları, çalışmamızın odak noktası olmadığından, başka çalışmalar ile değerlendirilebilir. Keul ve ark., 115 Bähr ve ark. nın 116 çalışmasındaki materyal ve yöntemleri kullanmışlar ve çekme testi sonucu en fazla gözlenen başarısızlık şeklinin, simanın diş sert dokusu üzerinde kalması şeklinde gerçekleştiğini bulmuşlardır. Bu durum, çalışmamızın bulgularıyla uyumlu değildir. Çalışmamızda, hiçbir örnekte bu tür bir başarısızlık şekli meydana gelmemiş; yani, self adeziv rezin siman-kuron bağlantısında herhangi bir bağlantı bozulması oluşmamış (skor 2), her iki self adeziv rezin siman için, bağlantı bozuklukları daha çok self adeziv rezin siman-diş sert dokusu arasında (skor 1 ve skor 3) meydana gelmiştir (Tablo 4.2.). Başka bir deyişle, self adeziv rezin siman-kuron bağlantısı, self-adeziv rezin siman-diş sert dokusu bağlantısından daha etkili olarak not edilmiştir. Self adeziv rezin simanlardaki asidik monomerler, diş sert dokusunu demineralize ederek ve diş sert dokusuna infiltre olarak mikromekanik bağlanmayı sağlarlarken; ayrıca, sekonder reaksiyonlar ile -cam ionomer simanlardaki gibikimyasal adezyon da sağlarlar. 147, 148 Bununla beraber, De Munck ve ark., 149 bu siman materyallerinin oldukça düşük ph lerinin dentin yüzeyinde hiçbir demineralizasyona neden olamayacağını göstermişlerdir. Bunun nedeninin ise, materyalin nispeten yüksek viskozitesinden dolayı, sınırlı penetrasyon göstermesi ile açıklamışlardır. Onlar, bunun çözümünün ise, -simanın thiksotropik özelliğinden faydalanabilmek için- basınç altında yerleştirmekten geçtiğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda, her iki self adeziv rezin siman materyalinin diş sert dokusuna bağlanma gücü farklılıkları, -kuronların simantasyonu sabit basınç altında yapılmış olmasına rağmen- hem materyal içerik farklılıklarından hem de simantasyon öncesi uygulanan prosedür farklılıklarından kaynaklanmış olabilir. Bifix QM non-apm bir rezin simandır; yani, fosfat esteri içermez. Bu durum da, 114

130 sekonder bağlanmayı engelleyebilir. Tüm bu açıklamalar, her iki materyal arasındaki mikrosızıntı farklılıklarını da açıklayabilir. Yukarıdaki tüm bulgular değerlendirildiğinde, çalışmamız için kurulan hipotezlerden "Hipotez II"; yani, "UDMA rezin, polimetilmetakrilat (PMMA) ve modifiye polimetakrilat rezin içerikli, CEREC CAD/CAM sistemi için üretilen 3 tip blok kullanılarak ve bu sistemde hazırlanmış olan süt II. azı diş kuronlarının, fosfat içerikli adeziv siman [APM containing cements (APM)] ve fosfat içermeyen adeziv siman [non-apm containing cements (non-apm)] materyalleri ile simantasyonlarının bağlanma kuvvetlerine ve onların mikrosızıntısı üzerine etkisi yoktur" hipotezi red edilir. Bu çalışmadaki testlerden elde edilen sonuçlara ek olarak, çalışmada kullanılan polimerik CAD/CAM rezin kuronların birim ücretleri avantaj gibi görülebilir. Bununla beraber, kuronların hazırlanmasında kullanılan makine ve teçhizat oldukça yüksek maddi kaynaklar gerektirebilmektedir. Bu tekniğin aktif kullanılabilmesi için, biraz daha zaman gereksinimi düşünülebilir. 115

131 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 1. Süt azı dişlerinin yaygın kuronal harabiyetleri söz konusu olduğunda, polimerik CAD/CAM rezin bloklar kullanılarak CEREC 3 sistemi ile hazırlanan tam kuronal kaplamalar hem estetik olmaları, hem hazırlanma maliyetlerinin düşük olması hem de hasta başında ve tek seansta hazırlanabilmeleri nedeniyle, tercih sebebi olabilir. 2. Polimerik CAD/CAM rezin bloklar kullanılarak hazırlanan tam kuronal kaplamaların materyal dayanımlarında, doldurucusuz PMMA içerikli Telio CAD kuronlar; farklı oranlarda doldurucu içeriğine sahip rezin içerikli Lava Ultimate ve modifiye PMMA içerikli Vita CAD-Temp kuronlara nazaran daha yüksek direnç göstermişlerdir. Bununla beraber, polimerik CAD/CAM rezinlerinden elde edilen tüm kuronların direnç değerleri, 5-10 yaş arası çocukların çiğneme kuvvetlerinden daha yüksek olarak not edilmiştir. 3. Polimerik CAD/CAM rezin bloklardan hazırlanan kuronların kırılma (başarısızlık) şekilleri, materyalin doldurucu içeriğine göre değişiklik gösterebilir. Doldurucu içerikli materyaller -Lava Ultimate ve Vita CAD- Temp -, doldurucu içermeyene göre -Telio CAD - daha düşük oranda plastik deformasyon sergilemiştir. 4. Polimerik CAD/CAM rezin kuronların simantasyon işleminde, self adeziv rezin simanların uygulama yöntemleri ile siman-kuron bağlantısını güçlendirilebilir. Bununla beraber, siman-diş sert dokusu bağlantısını güçlendirmek için modifikasyonlar gerekebilir. Siman-diş sert dokusu bağlantısında, APM içeren (RelyX Unicem Aplicap ) self adeziv rezin simanlar, bağlanma gücü üzerinde, non-apm içeren (Bifix QM ) self adeziv rezin simanlara nazaran daha etkili olarak düşünülebilir. 116

132 5. Mikrosızıntı eliminasyonu üzerinde, polimerik CAD/CAM rezin kuronlar arasında farklılık görülmezken, onların simantasyonunda kullanılan materyallerden non-apm içerikli self adeziv rezin siman materyali -Bifix QM - daha yüksek oranda mikrosızıntı sergilemiştir. 6. Tüm bunlar göz önünde bulundurulduğunda, ilave çalışmalar yapılması gerekmesine rağmen, polimerik CAD/CAM rezin kuronlar, pedodonti alanında kullanım bulabilir. 117

133 KAYNAKLAR 1. Humphrey WP. Uses of chrome steel in childresn s dentistry. Dental Survey, 1950, 26: Drummond B, Kilpatrick N, Bryant R, Lucas J, Hallett K, Silva M. Dental caries and restorative paediatric dentistry. In: Cameron AC, Widmer RP (eds) Handbook of pediatric dentistry. Philadelphia, Mosby, 2003: Randall RC. Preformed metal crowns for primary and permanent molar teeth: review of the literature. Pediatric Dentistry, 2002, 24: Helpin ML. The open-face steel crown restoration in children. ASDC Journal of Dentistry for Children, 1983, 50: Fuks AB, Ram D, Eidelman E. Clinical performance of esthetic posterior crowns in primary molars: a pilot study. Pediatric Dentistry, 1999, 21: Fuks A. Pulp therapy fort he primary dentition. In: Pinkham JR (ed) St. Louis, Elsevier Saunders, 2005: Hosey M, Deery C, Waterhouse P. Paediatric Cariology. London, Quintessence Publishing Co Ltd, 2004: Cameron AC, Widmer RP. Handbook of pediatric dentistry. 2 nd ed. St. Louis, Mosby, 2003: Gross LC, Griffen AL, Casamassimo PS. Compomers as Class II restorations in primary molars. Pediatric Dentistry, 2001, 23: Page J, Welbury RR. Operative treatment of dental caries. In: Welbury RR (ed). Paediatric dentistry. New York, Oxford University Press Inc, 2001:

134 11. Christensen GJ. Restoration of pediatric posterior teeth. The Journal of the American Dental Association, 1996, 127: Seale NS. The use of stainless steel crowns. Pediatric Dentistry, 2002, 24: Croll TP. Permanent molar stainless steel crown restoration. Quintessence International, 1987, 18: Kindelan SA, Day P, Nichol R, Willmott N, Fayle SA. UK National Clinical Guidelines in Paediatric Dentistry: stainless steel preformed crowns for primary molars. International Journal of Paediatric Dentistry, 2008, 18: Nash DA. The nickel-chromium crown for restoring posterior primary teeth. The Journal of the American Dental Association, 1981, 102: Croll TP, Riesenberger RE. Primary molar stainless steel crown restoration. Quintessence International, 1986, 17: Croll TP. Preformed posterior stainless steel crowns: an update. Compendium of Continuing Education in Dentistry, 1999, 20: Singer BA. Fundamentals of esthetics. Mosby, 2000: Ram D, Fuks AB, Eidelman E. Long-term clinical performance of esthetic primary molar crowns. Pediatric Dentistry, 2003, 25: Roberts JF. The open-face stainless steel crown for primary molars. ASDC Journal of Dentistry for Children, 1983, 50: Mathewson RJ, Primosch RE, Robertson D. Fundamentals of pediatric dentistry. 2 nd ed. Chicago, Quintessence Publishing Co, 1987:

135 22. Hartmann CR. The open-face stainless steel crown: an esthetic technique. ASDC Journal of Dentistry for Children, 1983, 50: Croll TP. Restorative dentistry for preschool children. Dental Clinics of North America, 1995, 39: Kopel HM, Beaver HA. Comprehensive restorative procedures for primary anteriors. Journal of Dentistry for Children, 1967, 34: Roberts C, Lee JY, Wright JT. Clinical evaluation of and parental satisfaction with resin-faced stainless steel crowns. Pediatric Dentistry, 2001, 23: Guelmann M, Gehring DF, Turner C. Retention of veneered stainless steel crowns on replicated typodont primary incisors: an in vitro study. Pediatric Dentistry, 2003, 25: Yilmaz Y, Kocogullari ME. Clinical evaluation of two different methods of stainless steel esthetic crowns. Journal of Dentistry for Children, 2004, 71: Tofukuji WT, Caputo AA, Matyas J, Jedrychowski J. Effect of surface preparation on the bond strength of thermoset resins to stainless steel. Journal of Pedodontics, 1984, 9: Gupta M, Chen JW, Ontiveros JC. Veneer retention of preveneered primary stainless steel crowns after crimping. Journal of Dentistry for Children, 2008, 75: Croll TP, Helpin ML. Preformed resin-veneered stainless steel crowns for restoration of primary incisors. Quintessence International, 1996, 27:

136 31. MacLean JK, Champagne CE, Waggoner WF, Ditmyer MM, Casamassimo P. Clinical outcomes for primary anterior teeth treated with preveneered stainless steel crowns. Pediatric Dentistry, 2007, 29: Wiedenfeld KR, Draughn RA, Welford JB. An esthetic technique for veneering anterior stainless steel crowns with composite resin. ASDC Journal of Dentistry for Children, 1994, 61: Strub JR, Rekow ED, Witkowski S. Computer-aided design and fabrication of dental restorations: current systems and future possibilities. Journal of the American Dental Association, 2006, 137: Hickel R, Dasch W, Mehl A, Kremers L. CAD/CAM--fillings of the future? International Dental Journal, 1997, 47: Willer J, Rossbach A, Weber HP. Computer-assisted milling of dental restorations using a new CAD/CAM data acquisition system. The Journal of Prosthetic Dentistry, 1998, 80: Miyazaki T, Hotta Y, Kunii J, Kuriyama S, Tamaki Y. A review of dental CAD/CAM: current status and future perspectives from 20 years of experience. Dental Materials Journal, 2009, 28: Karaalioğlu OF, Duymuş ZY. Diş Hekimliğinde uygulanan CAD/CAM sistemleri. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2008, 18: Mormann WH. The evolution of the CEREC system. Journal of the American Dental Association, 2006, 137:

137 39. Piwowarczyk A, Ottl P, Lauer HC, Kuretzky T. A clinical report and overview of scientific studies and clinical procedures conducted on the 3M ESPE Lava All- Ceramic System. Journal of Prosthodontics, 2005, 14: Addi S, Hedayati-Khams A, Poya A, Sjogren G. Interface gap size of manually and CAD/CAM-manufactured ceramic inlays/onlays in vitro. Journal of Dentistry, 2002, 30: Taşveren S, Özdemir AK. Yüksek miktarda alumina ile güçlendirilmiş metal desteksiz porselen sistemleri. Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2005, 8: Crispin BJ. Computerized design and manufacturing of esthetic dental restorations. Dental Clinics of North America, 1992, 36: Duret D, Preston JD. CAD/CAM imaging in dentistry. Current Opinion in Dentistry, 1991, 1: Chen CH, Matsumura H, Atsuta M. Effect of different etching periods on the bond strength of a composite resin to a machinable porcelain. Journal of Dentistry, 1998, 26: Everest Materials Brochure Apholt W, Bindl A, Luthy H, Mormann WH. Flexural strength of Cerec 2 machined and jointed InCeram-Alumina and InCeram-Zirconia bars. Dental Materials, 2001, 17: Jedynakiewicz NM, Martin N. The effect of surface coating on the bond strength of machinable ceramics. Biomaterials, 2001, 22:

138 48. Denry I, Kelly JR. State of the art of zirconia for dental applications. Dental Materials, 2008, 24: Cercon Smart Ceramics Clinical Manual von Schroeter P, Jurgensen B, Zollner M. Cercon move--a navigation aid for dental CAD applications. International Journal of Computerized Dentistry, 2004, 7: DeguDent Directions for Use Brochure Cercon Eye Brochure Oden A, Andersson M, Krystek-Ondracek I, Magnusson D. Five-year clinical evaluation of Procera AllCeram crowns. The Journal of Prosthetic Dentistry, 1998, 80: Boening W, Wolf H. Clinical fit of Procera AllCeram crowns. The Journal of Prosthetic Dentistry, 2000, 80: Denissen H, Dozic A, van der Zel J, van Waas M. Marginal fit and short-term clinical performance of porcelain-veneered CICERO, CEREC, and Procera onlays. The Journal of Prosthetic Dentistry, 2000, 84: Şener ID, Türker ŞB. Kimyasal yapılarına göre tam seramik restorasyonlar. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2009, 19: Zeno Tec System Brochure Hin-Els DentaCAD System Brochure

139 59. Şenyılmaz P, Çiftçi Y, Canay Ş, Şiranlı A. Tam seramik restorasyonlar. Akademik Dental Diş Hekimliği Dergisi, 2004, 6: Otto T, De Nisco S. Computer-aided direct ceramic restorations: a 10-year prospective clinical study of Cerec CAD/CAM inlays and onlays. The International Journal of Prosthodontics, 2002, 15: Christensen GJ. Computerized restorative dentistry: state of the art. The Journal of the American Dental Association, 2001, 132: Mormann WH, Bindl A. The Cerec 3--a quantum leap for computer-aided restorations: initial clinical results. Quintessence International, 2000, 31: Liu PR. A panorama of dental CAD/CAM restorative systems. Compendium of Continuing Education in Dentistry, 2005, 26: Palin W, Burke FJ. Trends in indirect dentistry: 8. CAD/CAM technology. Dental Update, 2005, 32: Feuerstein P. Can technology help dentists deliver better patient care? The Journal of the American Dental Association, 2004, 135: Mormann WH, Bindl A. The new creativity in ceramic restorations: dental CAD- CIM. Quintessence International, 1996, 27: Şeker E, Ersoy AE. Diş hekimliğinde restoratif CAD/CAM sistemleri. ADO Klinik Bilimler Dergisi, 2010, 4: Ersu B, Yüzügüllü B, Canay Ş. Sabit restorasyonlarda CAD/CAM uygulamaları. Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2008, 32:

140 69. Yöndem İ, Aykent F. Bilgisayar desteği ile hazırlanan dental seramikler (CAD/CAM). Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2008, 32: Roberts MW. Treatment of ectopically erupting maxillary permanent first molars with a distal extended stainless steel crown. ASDC Journal of Dentistry for Children, 1986, 53: Shah PV, Lee JY, Wright JT. Clinical success and parental satisfaction with anterior preveneered primary stainless steel crowns. Pediatric Dentistry, 2004, 26: Yilmaz Y, Dalmis A, Gurbuz T, Simsek S. Retentive force and microleakage of stainless steel crowns cemented with three different luting agents. Dental Materials Journal, 2004, 23: Croll TP. Silver solder enhancement of stainless steel crown occlusal surface thickness. Quintessence International, 1983, 14: Weinberger SJ. Treatment modalities for primary incisors. Journal of the Canadian Dental Association, 1989, 55: Stines SM. Pediatric CAD/CAM applications for the general practitioner. Part 1. Dentistry Today, 2008, 27: Stines SM. Pediatric CAD/CAM applications for the general practitioner: part 2. Dentistry Today, 2008, 27: Stumpell LJ, Haechler WH. The all-ceramic cantilever bridge: A variation on a theme. Compendium of Continuing Education in Dentistry, 2001, 22:

141 78. Johnson AC, Versluis A, Tantbirojn D, Ahuja S. Fracture strength of CAD/CAM composite and composite-ceramic occlusal veneers. Journal of Prosthodontics Research, 2014, 58(2): Stawarczyk B, Ender A, Trottmann A, Ozcan M, Fischer J, Hammerle CH. Loadbearing capacity of CAD/CAM milled polymeric three-unit fixed dental prostheses: effect of aging regimens. Clinical Oral Investigations, 2012, 16: Stawarczyk B, Stich N, Eichberger M, Edelhoff D, Roos M, Gernet W, Keul C. Long-term tensile bond strength of differently cemented nanocomposite CAD/CAM crowns on dentin abutment. Dental Materials, 2014, 30: Attia A, Abdelaziz KM, Freitag S, Kern M. Fracture load of composite resin and feldspathic all-ceramic CAD/CAM crowns. The Journal of Prosthetic Dentistry, 2006, 95: Kassem AS, Atta O, El-Mowafy O. Combined effects of thermocycling and loadcycling on microleakage of computer-aided design/computer-assisted manufacture molar crowns. The International Journal of Prosthodontics, 2011, 24: Stawarczyk B, Ozcan M, Trottmann A, Schmutz F, Roos M, Hammerle C. Twobody wear rate of CAD/CAM resin blocks and their enamel antagonists. The Journal of Prosthetic Dentistry, 2013, 109: Mart

142 85. Manufacturers/NewsResources/NewsArticles/?PC_Z7_RJH9U5230OSAD0IIQ01 P7308I _assetId= Mart VITA CAD-Temp monocolor/multicolor for inlab, Working Instruction Mart CEREC AC Connect With Cerec Omnicam, Operating Instructions for the Acquisition Unit CEREC SW, Operator s Manual Software Version Mart Sirona Dental CAD/CAM System Cerec MC XL, Operating Instruction MILLINGS-ECCO(-)F Mart Noffsinger DP, Jedrychowski JR, Caputo AA. Effects of polycarboxylate and glass ionomer cements on stainless steel crown retention. Pediatric Dentistry, 1983, 5: Ramfjord A. Occlusion. 4 th ed sf: Van Meerbeek B, Perdigao J, Lambrechts P, Vanherle G. The clinical performance of adhesives. Journal of Dentistry, 1998, 26:

143 96. Powers JM. In vitro testing of restorative materials--what's the value? Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 2012, 24: Oliveira ACC, Oshima HMS, Mota EG, Grossi MC. Influence of chisel width on shear bond strength of composite to enamel. Journal of Dental Sciences, 2009, 24: Schreiner RF, Chappell RP, Glaros AG, Eick JD. Microtensile testing of dentin adhesives. Dental Materials, 1998, 14: Parker MW. The significance of occlusion in restorative dentistry. Dental Clinics of North America, 1993, 37: Craig R, Powers J. Restorative Dental Materials. 11 th ed. Mosby, 2002: Ban S, Anusavice KJ. Influence of test method on failure stress of brittle dental materials. Journal of Dental Research, 1990, 69: Zeng K, Oden A, Rowcliffe D. Flexure tests on dental ceramics. The International Journal of Prosthodontics, 1996, 9: Odman P, Andersson B. Procera AllCeram crowns followed for 5 to 10.5 years: a prospective clinical study. The International Journal of Prosthodontics, 2001, 14: Probster L. Four year clinical study of glass-infiltrated, sintered alumina crowns. Journal of Oral Rehabilitation, 1996, 23: Oram DA, Davies EH, Cruickshanks-Boyd DW. Fracture of ceramic and metalloceramic cylinders. The Journal of Prosthetic Dentistry, 1984, 52:

144 106. Addison O, Marquis PM, Fleming GJ. The impact of modifying alumina air abrasion parameters on the fracture strength of a porcelain laminate restorative material. Dental Materials, 2007, 23: Plengsombut K, Brewer JD, Monaco EA, Jr., Davis EL. Effect of two connector designs on the fracture resistance of all-ceramic core materials for fixed dental prostheses. The Journal of Prosthetic Dentistry, 2009, 101: Grey NJA, Piddock V, Wilson HJ. In vitro comparison of conventional crowns and a new all ceramic systems. Journal of Dentistry, 1993, 21: Philp GK, Brukl CE. Compressive strengths of conventional, twin foil, and allceramic crowns. The Journal of Prosthetic Dentistry, 1984, 52: Tsitrou EA, van Noort R. Minimal preparation designs for single posterior indirect prostheses with the use of the Cerec system. International Journal of Computerized Dentistry, 2008, 11: Tsitrou EA, Helvatjoglou-Antoniades M, Pahinis K, van Noort R. Fracture strength of minimally prepared resin bonded CEREC inlays. Operative Dentistry, 2009, 34: Tsitrou EA, Helvatjoglou-Antoniades M, van Noort R. A preliminary evaluation of the structural integrity and fracture mode of minimally prepared resin bonded CAD/CAM crowns. Journal of Dentistry, 2010, 38: Waggoner WF, Cohen H. Failure strength of four veneered primary stainless steel crowns. Pediatric Dentistry, 1995, 17:

145 114. Stawarczyk B, Basler T, Ender A, Roos M, Ozcan M, Hammerle C. Effect of surface conditioning with airborne-particle abrasion on the tensile strength of polymeric CAD/CAM crowns luted with self-adhesive and conventional resin cements. The Journal of Prosthetic Dentistry, 2012, 107: Keul C, Kohen D, Eichberger M, Roos M, Gernet W, Stawarczyk B. The effect of different pretreatment methods of PMMA-based crowns on the long-term tensile bond strength to dentin abutments. Clinical Oral Investigations, Bahr N, Keul C, Edelhoff D, Eichberger M, Roos M, Gernet W, Stawarczyk B. Effect of different adhesives combined with two resin composite cements on shear bond strength to polymeric CAD/CAM materials. Dental Materials Journal, 2013, 32: Keul C, Muller-Hahl M, Eichberger M, Liebermann A, Roos M, Edelhoff D, Stawarczyk B. Impact of different adhesives on work of adhesion between CAD/CAM polymers and resin composite cements. Journal of Dentistry, Luhrs AK, Pongprueksa P, De Munck J, Geurtsen W, Van Meerbeek B. Curing mode affects bond strength of adhesively luted composite CAD/CAM restorations to dentin. Dental Materials, 2014, 30: Alt V, Hannig M, Wostmann B, Balkenhol M. Fracture strength of temporary fixed partial dentures: CAD/CAM versus directly fabricated restorations. Dental Materials, 2011, 27: Baker LH, Moon P, Mourino AP. Retention of esthetic veneers on primary stainless steel crowns. ASDC Journal of Dentistry for Children, 1996, 63:

146 121. Yılmaz Y. Süt Ön Dişlerde Kullanılan Estetik Kuronların Çekme ve Basınca Karşı Dirençlerinin Karşılaştırılması. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Pedodonti Anabilim Dalı, Doktora Tezi, Erzurum: Atatürk Üniversitesi, Yılmaz A. Çeşitli Geçici Kuron Materyallerinin Basınca Karşı Dirençlerinin İncelenmesi. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Doktora Tezi, Erzurum: Atatürk Üniversitesi, Fischer H, Weber M, Eck M, Erdrich A, Marx R. Finite element and experimental analyses of polymer-based dental bridges reinforced by ceramic bars. Journal of Biomechanics, 2004, 37: Mahmood DJ, Linderoth EH, Vult Von Steyern P. The influence of support properties and complexity on fracture strength and fracture mode of all-ceramic fixed dental prostheses. Acta Odontologica Scandinavica, 2011, 69: Scherrer SS, de Rijk WG. The fracture resistance of all-ceramic crowns on supporting structures with different elastic moduli. The International Journal of Prosthodontics, 1993, 6: Bakke M, Holm B, Jensen BL, Michler L, Moller E. Unilateral, isometric bite force in 8-68-year-old women and men related to occlusal factors. Scandinavian Journal of Dental Research, 1990, 98: Cardoso PE, Braga RR, Carrilho MR. Evaluation of micro-tensile, shear and tensile tests determining the bond strength of three adhesive systems. Dental Materials, 1998, 14: Oilo G. Bond strength testing--what does it mean? International Dental Journal, 1993, 43:

147 129. Yilmaz Y, Simsek S, Dalmis A, Gurbuz T, Kocogullari ME. Evaluation of stainless steel crowns cemented with glass-ionomer and resin-modified glassionomer luting cements. American Journal of Dentistry, 2006, 19: Della Bona A, Northeast SE. Shear bond strength of resin bonded ceramic after different try-in procedures. Journal of Dentistry, 1994, 22: Nicholls JI. Tensile bond of resin cements to porcelain veneers. The Journal of Prosthetic Dentistry, 1988, 60: Nothdurft FP, Motter PJ, Pospiech PR. Effect of surface treatment on the initial bond strength of different luting cements to zirconium oxide ceramic. Clinical Oral Investigations, 2009, 13: Della Bona A, van Noort R. Shear vs. tensile bond strength of resin composite bonded to ceramic. Journal of Dental Research, 1995, 74: Myers DR, Bell RA, Barenie JT. The effect of cement type and tooth preparation on the retention of stainless steel crowns. Journal of Pedodontics, 1981, 5: Pashley DH, Carvalho RM. Dentine permeability and dentine adhesion. Journal of Dentistry, 1997, 25: Piwowarczyk A, Lauer HC, Sorensen JA. In vitro shear bond strength of cementing agents to fixed prosthodontic restorative materials. The Journal of Prosthetic Dentistry, 2004, 92: Radovic I, Monticelli F, Goracci C, Vulicevic ZR, Ferrari M. Self-adhesive resin cements: A literature review. Journal of Adhesive Dentistry, 2008, 10:

148 138. Ferracane JL, Stansbury JW, Burke FJT. Self-adhesive resin cements - chemistry, properties and clinical considerations. Journal of Oral Rehabilitation, 2011, 38: Goracci C, Cury AH, Cantoro A, Papacchini F, Tay FR, Ferrari M. Microtensile bond strength and interfacial properties of self-etching and self-adhesive resin cements used to lute composite onlays under different seating forces. Journal of Adhesive Dentistry, 2006, 8: Ouilo G. Luting cements: a review and comparison. International Dental Journal, 1991, 14: Gundler A, Lockowandt P, Erhardson S. Crown Retention and Cyclic Loading (in vitro). Scandinavian Journal of Dental Research, 1993, 101: Holmes JR, Bayne SC, Holland GA, Sulik WD. Considerations in Measurement of Marginal Fit. The Journal of Prosthetic Dentistry, 1989, 62: Tsitrou AE, Northeast ES, van Noort R. Evaluation of the marginal fit of three margin design of resin composite crowns using CAD/CAM. Journal of Dentistry, 2007, 35: ISO, TS, Dental Materials Testing of Adhesion to Tooth Structure Pereira SG, Fulgencio R, Nunes TG, Toledano M, Osorio R, Carvalho RM. Effect of curing protocol on the polymerization of dual-cured resin cements. Dental Materials, 2010, 26: Keul C, Martin A, Wimmer T, Roos M, Gernet W, Stawarczyk B. Tensile bond strength of PMMA- and composite-based CAD/CAM materials to luting cements 133

149 after different conditioning methods. International Journal of Adhesion and Adhesives, 2013, 46: Wilson AD, Prosser HJ, Powis DM. Mechanism of Adhesion of Poly-Electrolyte Cements to Hydroxyapatite. Journal of Dental Research, 1983, 62: Yoshida Y, Van Meerbeek B, Nakayama Y, Snauwaert J, Hellemans L, Lambrechts P, Vanherle G, Wakasa K. Evidence of chemical bonding at biomaterial-hard tissue interfaces. Journal of Dental Research, 2000, 79: De Munck J, Vargas M, Van Landuyt K, Hikita K, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Bonding of an auto-adhesive luting material to enamel and dentin. Dental Materials, 2004, 20:

150 EKLER EK 1. ÖZGEÇMİŞ Kişisel Bilgiler Adı Soyadı: Ayşe METE Doğum tarihi : Doğum yeri : Ankara Medeni hali: Bekar Uyruğu : T.C. Adres : Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dalı, ERZURUM Tel: Faks : dt_aysemete@hotmail.com Eğitim Lise: Ankara Mehmet Emin Resulzade Anadolu Lisesi (2002) Lisans: Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ( ) Doktora: Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dalı ( ) Yabancı Dil Bilgisi İngilizce: Orta derecede (ÜDS 63.75, Ekim 2010) Üye Olunan Mesleki Kuruluşlar İlgi Alanları ve Hobiler Spor, Müzik 135

151 EK 2. ETİK KURUL ONAY FORMU 136