KONGENİTAL DAMAK YARIKLARINDA PROTETİK TEDAVİ

Transkript

1 Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 4, Sayı 1,2001 KONGENİTAL DAMAK YARIKLARINDA PROTETİK TEDAVİ Doç. Dr. Ali Kemal ÖZDEMİR* Arş. Gör. Akın COŞKUN* ÖZET Latin orjinli "obturare" kelimesinden gelen bir kelime olan obtüratör, "durdurma, tıkama" anlamındadır. Sert,yumuşak damakta veya her ikisinde de mevcut defektlerin kapatılması amacıyla kullanılan apareylere bu isim verilir. Maksiller kayıpların etiolojisinde konjenital sebepler, travma, tümoral oluşumlar sebebiyle yapılan rezeksiyonlar ve bazı spesifik hastalıklar olabilir. Üst çenede meydana gelen bu madde kayıpları, konuşma, çiğneme, estetik ve bazı fonksiyonel bozukluklara yol açar. Bu problemleri gidermek için cerrahi tedavinin yetersiz kaldığı veya hiç yapılamadığı durumlarda protetik tedavi büyük oranda başarılı olmaktadır. Konjenital damak yarıklı bireylerde en önemli sorun konuşma, sonradan kazanılan damak perforasyonlarında ise beslenme güçlüğüdür. Bu makalemizde, konjenital olarak dudak-damak yarığı olan, birisi opere edilmiş diğeri edilmemiş iki hastada uyguladığımız obtüratör anlatılacaktır. Anahtar kelimeler: Konjenital damak yarıkları, obtüratörler. GİRİŞ Çok eski tarihlerden beri defektlerin tedavisi protetik yöntemlerle yapılır. İlk obtüratör 15 yy.'da Ambroise Pare tarafından yapılmıştır. Ambroise Pare'den günümüze kadar obtüratör yapımında kullanılan materyaller ve metotlarda pek çok gelişme sağlanmıştır. 1,4,11 Maksiller ve mandibular çeşitli sebeplerle defekti olan hastalarda estetik, fonasyon ve fonksiyonel problemlerin yanında görünen organlardaki eksiklikler sebebiyle önemli ölçüde psikolojik çöküntü de olmaktadır. Bu sebeple defektin rekonstrüksiyonu önem kazanmaktadır. Defektin öncelikle cerrahi olarak düzeltilmesi yapılmalıdır. Ancak bu her zaman tatminkar sonuçlar vermediği gibi bazen de hiç mümkün olmamaktadır. 6,11 Defektlerin etyolojisinde kongenital sebepler, travma, tümoral oluşumlar sebebiyle yapılan rezeksiyonlar ve bazı spesifik hastalıklar olabilir. Üst çenede meydana gelen bu madde kayıpları, konuşma, çiğneme, estetik ve bazı fonksiyonel bozukluklara yol açabilir. Bu problemleri gidermek için protetik tedavi büyük oranda başarılı olmaktadır. Üst çenede oluşan konjenital ya da edinsel açıklıkların kapatılmasında kullanılan bu tür protezlere obtüratör adı verilmektedir. 12,14 Obtüratör Latin orjinli "obturare" kelimesinden gelmektedir, "durdurma, tıkama" sözcüğünü ifade etmektedir. Başka bir deyişle sert,yumuşak damakta veya her ikisinde de mevcut defektlerin SUMMARY Obtüratör, orginated from Latin "Obturare" word means " stopping, blockage" The opporatus is called which is used for shutting the defeks in hard, soft palate or in both of them. In the ethioiogy of maxiller losses, there may be congenital reasons, travma, the rezeksiyon for tumorual conslitutions and some spesific diseases. This substance (matter) losses occured on upper jaw, makes speaking, esthehics and some functional defects. İn the case surgical treatment is inadequate or cannot be done, to stop these problems prothetic treatment is significantly succesfull. In the people with kongenital palate crock (split) important problem is speaking in palate perforations occurred later nutrition is problem, In this article, applied obtüratör two patients with congenital lip-palate split, one has been operated and the other has been not will be told. Key Words: Kongenital cleft palate, obturators. kapatılmasını sağlayan; burun ile ağız localarının herhangi bir etkenle meydana gelmiş perforasyonlarını restore ederek bu boşlukları birbirinden ayırmaya yarayan apareylere bu isim verilir. 4,8,13 Obtüratörler genel olarak ikiye ayrılır; 1-Rezeksiyon Obtüratörleri: Ağızda sert ve yumuşak damakta kazanılmış defektler: sfiliz, tüberküloz, osteomyelit gibi iltahabi olayların yanı sıra travma, patolojik değişiklikler, radyasyon yanığı, veya cerrahi girişim sonucu oluşabilir. Bunlar arasında patolojik değişiklikler, özellikle de tümörler geniş yer tutar. 7,16 2-Yarık Damak Obtüratörleri: Konjenital olarak oluşan dudak-damak yarıkları hala bilinmeyen nedenlerle, alın-burun ve üst çene burjonlarının birbirleri ile bazı bölgelerde birleşememeleri ile meydana gelir. Oluşumunda şunlar etken olabilir: Gebeliğin ilk üç ayında ilaç kullanımı, viral enfeksiyonlar alınan radyasyonlar, stresler, yakın akraba evlilikleri, beslenme bozuklukları... 4 Veau damak yarıklarını dört grupta toplamıştır; 11,16 1-Basit yumuşak damak yarığı: Dudak normaldir. %20 oranında görülür. 2-Yumuşak ve sert damak yarığı: Bunda da dudak normaldir. Yarık foramen insisivum yakınlarına kadar orta çizgide seyreder. % 30 oranında görülür. 3-Diş kavsini ve dudağını içine alan, tek taraflı dudak-damak yarığı, diş dizisinde bozukluk * C.Ü. Dişhekimliği Fak. Protetik Diş Tedavisi A.D. SİVAS 33

2 oluşur, %40 oranında görülür. 4-Diş kavsi ve dudağı içine alan iki taraflı dudak-damak yarığı %10 oranında rastlanır. Damak yarığının yerine, büyüklüğüne, çevre yapıların durumuna göre çeşitli obtüratör tipleri uygulanabilir. 2,3,9,11 Klasik bir sınıflama anlayışına göre: 1-Eğer yarığın genişliği az ve çevre yumuşak dokular hareketli ise menteşeli obtüratör yapılarak dokuların hareketlerinden faydalanılır. 2-Yarık nispeten geniş çevre anatomik yapılar ve kaslar kontraksiyon kabiliyetine sahip değilse damak plağından farenks'e doğru uzanan tek parça halinde Suersen obtüratörü tercih edilir. 3-Damakta bulunan defekt sadece yumuşak damağı ilgilendiriyorsa, damak plağından arkaya doğru uzanan bir tele bağlı olan ve yumuşak damaktaki kısalığı telafi eden Schlitsky obtüratörü yapılır. 4-Geniş damak yarıklarında ise kaide plağının arkasından dik olarak naso-farenkse doğru uzanan mea obtüratörü uygulanır. OLGU SUNUSU Bu makalemizde konjenital olarak dudak-damak yarığı olan, birisi öpere edilmiş diğeri edilmemiş iki hastada uyguladığımız obtüratör anlatılacaktır. 1. OLGU: Hasta İ.G. üniversitemizde öğrenci olup, doğumsal olarak dudak damak yarığı mevcuttur. Yarık Veau sınıflamasına göre 3. sınıftır. Hastaya cerrahi olarak dudak kısmı öpere edilmiş, damak ve alveol kretleri bölgesinde ise herhangi bir girişimde bulunulmamıştır. 25 yaşında, erkek olan hastanın yapılan ağız içi muayenesinde: sağ ve solda 6 numaralı dişler haricinde bütün dişlerinin bulunduğu görülmüştür (Resim1). Radyolojik olarak yapılan muayene sonucunda yarık hattında bulunan 1 ve 2 numaralı dişler ile artı dişlerin çekimleri yapıldı. Resim 1: Diş çekimlerinin sonunda yumuşak dokuların iyileşmesini takiben önceden (Resim 2) yaptığımız planlamaya uygun olarak sağ ve sol tarafta 4 ve 5numarali dişler birleşik kron, 7 numaralı dişler ise tek porselen kron ile restore edildi (Resim 3). Resim3 Kronlar üzerinde, iyi bir destek sağlamak amacıyla rehber düzlemler hazırlandı. Kronlar, yerlerine ajuste edildikten sonra, ağıza simante edilmeden alginat ölçüler alındı. Ölçü sertleştikten sonra kronlar ölçüyle beraber ağızdan çıkarıldı. Metal iskelet planlanarak laboratuarda dökümü yaptırıldı (Resim 4), ağızda prova edildi. Metal iskeletin provası esnasında obtüratör kısmının sınırları elastomerik ölçü maddeleriyle şekillendirildi. Alçı modelin defekt kısmı bu ölçüye göre düzenlendikten sonra diş dizimi ve modelaj yapıldı. Bilinen usûllerle akril tepimi,tesfiye ve cilası yapılan protez (Resim5). hasta ağzına uygulandı (Resim 6-7). Resim 4: Resim 5: Resim 6: Resim 2: 34

3 Resim 7: Resim 10: Olgu 2: İkinci hastamız, S.S. işçi, erkek, daha önceden cerrahi ve ortodontik tedaviler yapılmıştır. Ağız içi muayenede, sert damak kısmının kapandığı, ancak orta sol tarafta alveol kretleri bölgesinde yarık bulunduğu görülmüştür. Yarık kretin palatinal tarafından başlayarak kret tepesini geçip, ra iskelet protez hazırlanarak (Resimli), hastaya uygulandı. Obturatörün vestibül kısmı ile alveol kreti bölgesinde dokularla daha iyi adaptasyon sağlayabilmek için bitmiş protezin obturatör kısmının doku yüzeyinden bir miktar akrilik aşındırılarak, elastomerik ölçü maddesiyle ölçü alındı, bu ölçü mufla ile silikon esaslı yumuşak astarlama materyaline dönüştürüldü (Resim 12). Bitmiş protez hasta ağzına uygulandı (Resim 13). Resim 11: Resim 8: Resim 12: vestibül bölgeye uzanmaktadır (Resim8). Dudaklar opere edilmiştir. Yine ağız içi muayenede üst sol 1,2,4,7 ve 8 numaralı dişlerle, sağ tarafta 8 numaralı dişin olmadığı görülmüştür. Ağızdaki bulunan dişler arada boşluk olmadan temas halindedir. Sağ 1 ve 2 numaralı dişlerini kısa bir süre önce özel muayenede kron yaptırmış ancak sol 1 ve 2 nin eksikliğine herhangi bir protetik tedavi hekim tarafından yapılmamıştır. Sol yan grup dişler çapraz kapanışa sahiptir (Resim 9). Hastanın rötgen mua- Resim 9: yeneleri yapıldıktan sonra, yarık hattında lateral dişin yerinde bulunan küçük artı diş çekildi. 356 numaralı dişler, sağ 1ve 2 numaralı dişler ve 3, 4,5 numaralı dişler üç parça oluşturacak şekilde birleşik kron olarak planlandı defekt bölgesinde ise sol 3 numaranın meziali ile sağ 1 numaranın meziali ne hassas tutucu şeklinde sürgü planlanarak yapıldı (Resim10). Kronlar ağızda prove edildikten son- Resim 13: TARTIŞMA Konjenital damak yarıklı bireylerde en önemli sorun konuşma, sonradan kazanılan damak perforasyonlarında ise beslenmede güçlük sorun olmaktadır. Hipernasalite ve konuşmanın anlaşılabilmesindeki azalma konjenital veya kazanılmış, palotofaringeal mekanizma defektlerine bağlı olarak oluşabilir. Palotofaringeal değişiklikler, konjenital malformasyonlarla (cleft pale gibi) ge- 35

4 lişimsel olarak kısa oluşan sert veya yumuşak damak yada derin farinks gibi kazanılmış nörolojik değişiklikler veya neoplastik hastalığın, cerrahi rezeksiyonuna bağlı olarak oluşabilir. 2,3,4,5,11 İki hastamız da bize müracaatlarında daha çok konuşma probleminden yakınmışlardır. ancak protetik tedavi sonrası konuşmanın tamamen normale dönmeyeceği hastaya söylenmelidir, konuşmanın normalleşmesi obtürasyonun sağlanmasını takiben hastanın bir konuşma terapisti ile çalışması sonucu mümkün olabilir. Yumuşak damağında, defekti olan hastaların en yaygın grubunu konjenital olanlar kapsar. Çoğu hastada palotofaringeal fonksiyon cerrahi yaklaşımla onarılabilir. Ancak geri kalan defektler cerrahi müdaheleden sonra kalabilir ve bu vakalarda obtürator yapımı gerekir. 2,11 İkinci hastamız da yapılan cerrahi tedavi yetersiz kalmıştır, daha sonra 1991 yılında ortodontik tedavi görmesine rağmen sol taraf oklüzyonunda çapraz kapanış ilişkisi vardır, bu sebeple sol yan grup dişler birleşik olarak kronlanırken aynı zamanda bu çapraz ilişki de normal şekliyle düzenlenmiştir. Yarık damak obtüratörleri genel olarak iki kısımdan oluşur: 11 1-Hareketli bir protez apareyi tarzında, dişler üzerine tespit edilen damak plağı, 2-Damak plağına bağlı ve ancak arzu edilen miktarda havanın geçmesini mümkün kılacak şekilde burun boşlukları ile bukko-faringea! kavite arasındaki açıklığı kapatmaya yönelik bir farinks obtüratörü. Bazı yazarlar, damak ve farinks ölçüsünün bir defada alınmasını önermişlerdir. Ama ayrı alınması daha avantajlıdır. 9,11 Yarık hattında bulunan ve yeterli kemik desteğine sahip olmayan normal dişler ile artı dişler rotasyon göstermeleri, yeterli kemik desteğine sahip olmamaları, yapılacak olan protezin stabilitesi ve estetiği de düşünülerek çekimleri yapıldı. Obturatörlerde destek önemli bir konudur sağlam dokuların yanında ağızda bulunan sağlıklı dişlerle bu destek sağlanır. Çekim işlemleri bu amaçla yapıldı. Aynı düşüncelerle destek olarak kullanılacak sağlam dişlerin de birbirleriyle splintlenecek şekilde birleşik kron tarzında yapımı gerçekleştirildi. İkinci hastamızda sert ve yumuşak damak kısmı cerrahi operasyon ile kapatıldığından farenksin tıkanması problem olmamıştır. Ancak kretin palatinalinden vestibülüne doğru uzanan açıklık tamamen tıkanması amacıyla obtürator akrilik ile bitirildikten sonra elastomerik ölçü maddesi ile ölçü alınarak yumuşak silikon Molloplast-B (DETAX Kari Huber Gmbh Co) ile astarlanmıştır. Bu sayede vestibülde kalan andırkatlı kısımların daha iyi obtürasyonu sağlanırken aynı zamanda da protezin giriş çıkış esnasında yapabileceği yumuşak doku tahrişleri önlenmeye çalışılmıştır. Hahn en iyi obtüratörün iki kısımdan oluştuğundan bahsetmiştir. Birincisi, akrilik kaide,ikincisi ona tutunan silikondur. Bu şekilde hazırlanan obturatörlerin dezavantajlarından literatürde bahsedilmektedir. 15 Birinci hastada ise iskelet obtüratörle bütün olarak planlanıp ağıza uygulandıktan sonra prova seansında damak yarığının yan ve arka sınırları son olarak elastomerik ölçü maddesi ile şekillendirilerek akrilik tepimi buna uygun olarak yapılmıştır. Ölçüden önce, defektin burun ve sinüs boşluklarının tabanı ve açık konkalar gazlı bez ite döşenir. Aşırı andırkatlar vazelinli pamukla doldurulur. Standart bir ölçü kaşığı seçilir. Kaşığın kenarlarını kesmek veya bükmek suretiyle ağıza uyumu kısmen sağlanıp, defekt içine mumdan uzantı yapılarak aljinatla ilk ölçü alınır. Bu ölçüden elde edilen modelin üzerinde, şahsi bir kaşık hazırlanıp, (akrilik yada bas plaktan) ilk ölçüdeki gibi gazlı bezle döşenir. Aljinatlar bu ölçülerde genellikle olumlu sonuç verirler. Ölçüden bilinen usullerle model elde edilir. 1,12 Ölçü yumuşak damak bölgesini de içine alarak, mümkün olduğu kadar geriye gitmelidir. Kapanış alınması ve diğer provalar bilinen usullerle yapılır. Eksik dişlerin yerine diş ilaveleri yapılır. 1,12 Damak plağı, bütün müteharik protez apereylerinde olduğu gibi, yeterince destekleyicilik, tutuculuk göstermeli ve sert damağa yeniden normal şeklini vermelidir. Destekleyicilik (sustansiyon): Yarığın sadece yumuşak damağı ilgilendirdiği hallerde plağın sustansiyonu tatminkardır. Sert damak sıhhatli olduğunda normal bir plağı taşır. Eğer yumuşak damak ve sert damak yarık ise yumuşak damak çıkıntılarının atrofiye oranı nisbetinde kaidenin destekleyiciliği azalır. Bu plak, damağın üstünden bir köprü gibi geçer. Daha iyi tıkamak için bu yarığın kenarların arasına hafifçe girebilir. Fakat burun boşluklarının içine doğru uzantılardan kaçınılmalıdır. 9,11 Tutuculuk (retansiyon): Tutuculuk dişlerin durumuna bağlıdır. Dişli çenelerde tutuculuk parsiyel protezlerdeki gibi sağlanır. Teleskop kronlarla iyi bir ankraj sağlanır. Plağın şekli damak kubbesine mümkün olduğunca yakın ve ince olmalıdır. Plakta suni rugalar yapılmalıdır. Bunlar harflerin telaffuzunu kolaylaştırır. 6,9,11 Damak plağının ayrı olarak provası ve ağıza yerleştirilmesi basittir. Ayrı yapılan damak plağının birkaç gün ağızda taşınması; hastanın alışması ve hekimin düzeltmeleri yapması açısından yararlıdır. Özellikle farinks ölçüsünde, ölçü maddesi sa- 36

5 bitliği temin edilmiş bir plak üzerine sağlamca tespit edilirse, işlem büyük ölçüde kolay ve tatminkar olur. 4,11,16 KAYNAKLAR 1- ARAŞ, E. :Buccal Uzantılı Obturatör Yapım Yöntemi, Ankara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 11 (2-3), , ARAŞ, E. :Dudak Damak Yarıklarının Protetik Tedavisinde Uygulanan Schiltsky Obturatörü, Suerson Obturatörü, ve Farenks Uzantısız Hareketli Obturatör, istanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 11(1), 50-64, ARAŞ, E. : Suerson Obturatörü, İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 10(3), , BEUMER.III J., CURTIS, T.A.., MARUNICK, M.T.: Maxillofacial rehabilitaion prothodontic and surgical consideration, Ishiyaku EuroAmerica, Inc. StLouis, Tokyo, BORÇBAKAN, C, ŞAYLI, S., AKÇA, Ş., DEMİRALP, S., OR. S. : Dudak-Damak Yarıklarının Oluşumunda Genetik Faktörler, istanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 12(3), , CHALİAN, A.V., DRANE, B.J., MİLES, S. : Maxillofacial Prosthotics, Williams and Wilkins Co-, Baltimore, GÜRBÜZ. A. : Üst Çene Rezeksiyonlarından Sonra Uygulanan Değişik Tip Obtüratörlerın Klinik, Elektromiyografik ve Fonetik Olarak Karşılaştırılması, Doktora Tezi, Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Ankara, KURTARAN. A. : Patolojik Etkenlerle Meydana Gelen Bir Damak Perforasyonu ve Uygulanan Obturatörü, Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2(2), , LANEY, WİLLİAM. R.; Maxillofacial Prosthetics, PSG Publishing Company, Littleton, Massachusetts, MACENTEE, M. : Obturator-overdentures retained by nonrigit attachments, J. Prost. Dent., 41(2), , MUGAN, N. : Çene-Yüz Protezi, Gençlik Basımevi, istanbul, ORAL.K.: Construction of a Buccal Flange Obtura tor. J. Prosthet. Dent., 41(2), , SCHVVARTZMAN, B,, CABUPTO, A., BEUMER, J.: Gravityreduced stresses by an obturatör prosthesis, J. Prosthet- Dent., 64(4): , SHIFMAN, A. :A Technique For The Fabrication Of The Open Obturatör, J. Prosthet Dent, 50(3), , TINEL P., Prentout, F., Araş, E. :Maxillektomilerin Biostar Tekniği ile Protetik Tedavisi, istanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 11 (2), ULUSOY, M. AYDIN, K.: Bölümlü Protezler, Ankara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Yayınları No: 13, Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara, 1988 Yazışma Adresi: Doç. Dr. Ali Kemal ÖZDEMİR C.Ü. Dişhekimliği Fakültesi SİVAS 37