Transkript

1 REJYONAL ANESTEZ DERNE BÜLTEN /1 De erli Meslektafllar m, 2011 y l n yo un bir çal flma temposunu geride b rakarak kapatt k. Y l kapatt k ancak e itim çal flmalar m za h zla devam etmekteyiz y l içinde planlad m z ve Rejyonal Anestezi ile ilgili geliflmeleri sizlere aktarmaya çal flaca m z BÜLTEN, bu y l da 4 say halinde haz rlanacakt r. Bu ilk Bülten ile sizlere 2012 y l nda devam edece imiz e itim çal flmalar hakk nda da genel bilgiler aktarmak istiyorum y l nda toplam 9 bölgede temel kurslar ve Ulusal kongremizi gerçeklefltirdik y l bafl nda planlad m z tüm bölge toplant lar n, e itimci arkadafllar m n büyük özverisi ve kat l mc arkadafllar n ö renme heyecan ile eksiksiz ve baflar ile tamamlad k. E itim çal flmalar m za eme i geçen tüm e itimci ve kat l mc meslektafllar ma, bize maddi-manevi destek veren firmalara, hep yan m zda olan baflar l organizasyon ekibimize teflekkür ediyorum. RAD YÖNET M KURULU Baflkan: Prof. Dr. Fuat GÜLDO Ufi fuatg@omu.edu.tr 2. Baflkan: Prof. Dr. N. Süleyman ÖZYALÇIN ozyalcins@gmail.com Genel Sekreter: Doç. Dr. Yavuz GÜRKAN yavuzg@superonline.com Muhasip Üye: Uz. Dr. Ayflegül B LEN aysegulbilen@gmail.com 2012 y l e itim çal flmalar m z ile ilgili genel bilgiler aktar p, ayr nt l bilgilendirme için tüm meslektafllar m za web sayfam z ve mail yolu ile ulafl lacakt r. Bu y l; Ulusal Rejyonal Anestezi Kongresi yap lmayacak, geçen dönemde temel kursa kat lanlar için 5 bölgede hasta bafl uygulamal kurs ve koflullar uygun olursa kadavra üzerinde USG ile çal flma içerikli bir kurs organizasyonu yap lacakt r. Ayr ca y l içerisinde Rejyonal Anestezi kitab n n bask s tamamlanacak ve 3 ay önce sat n ald m z dernek binam z n eksiklikleri giderilerek aç l fl yap lacakt r. E itim çal flmalar n n koflullar n n sürekli a rlaflt n hepimiz biliyoruz. Ancak devam etmemiz gerekti inin de bilincindeyiz. Bölgesel kurslar m zda ve daha sonras nda 2013 Ulusal Rejyonal Anestezi Kongresinde buluflmak dile i ile Sayg lar mla Prof. Dr. Fuat GÜLDO Ufi Rejyonal Anestezi Derne i Baflkan Üye: Prof. Dr. Emin Alp YENTÜR ayentur@yahoo.com Rejyonal Anestezi Derne i: Cumhuriyet Mah. Halaskargazi Cad. No: 85 Erkurt Apt. K: 7 D: 14 fiiflli / stanbul Tel: info@rad.org.tr

2 REJYONAL ANESTEZ TEKN KLER E T M SER S REJYONAL ANESTEZ DE ADJUVAN KULLANIMI Prof. Dr. Fatma SARICAO LU, Uz. Dr. Banu AYHAN Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D y l nda kokainin Koller taraf ndan göz anestezisi için kullan m ndan bu yana lokal anesteziklerin (LA) geliflimi h zla devam etmektedir (24, 74). Günümüzde anestezi uygulamalar nda s k olarak uygulanan bu ajanlar n ideal formda olan n bulmak için; daha uzun etki, sinirlere daha selektif, daha az motor blok yapma ve daha az sistemik toksisite yaparak daha uzun postoperatif analjezi sa lamak amac yla çal flmalar hala devam etmektedir. Bu amaçla birçok farmakolojik ajan LA'e eklenmektedir. ADJUVAN NED R? Latince kökenli bir kelime olup anlam 'yard mc olan, yard m eden' olarak belirtilmektedir. Lokal anestezik ajanlara adjuvan olarak eklenen ajanlar opioid ve non opioid olarak s n fland rarak tan mlayabiliriz (24,74); Opioid adjuvanlar: Morfin, fentanil, sufentanil. Nonopioidler: adrenalin, ketamin, alfa 2 reseptör agonistleri (Deksmedetomidin, Klonidin), midazolam, tramadol, nonsteroid antiinflamatuvar ajanlar (NSAII), deksametazon, adenozin, Magnezyum (Mg). OP O DLER: Opioidler yaklafl k 30 y ld r nöroaksiyal bloklarda LA eklenerek adjuvan olarak kullan lmaktad r ve günümüzde de hala popülerli i devam etmektedir. Klinikte çok iyi analjezi sa lamas tercih nedenleridir. Morfin Morfin hidrofilik bir opioiddir. Intratekal morfin kullan m intraoperatif ve postoperatif dönemde analjezi sa larken postoperatif analjezik ihtiyac n da azaltmaktad r. Sezaryen operasyonlar nda kullan lan 0.2 mg morfin postoperatif dönemde 20 saat süren analjezi sa layabilmektedir (34). Morfinin optimal intratekal dozu hastan n yafl ve genel durumu göz önüne al narak mg olarak belirlenebilir (49). Epidural olarak kullan mda ise 3-5 mg efektif doz olarak belirlenmektedir. Bupivakain % (ropivakain % ) ile beraber 0.1 mg/ml morfin ekleyerek çok iyi postoperatif analjezi sa lamakta her iki ajan n da yan etkileri azal rken analjezik etkinli inden maksimum yararlanabilmektedir (5). Fentanil Lipofilik bir opioiddir. Analjezik etkinli i doza ba ml d r ve optimal doz aral μg'd r. Özellikle günübirlik olgularda LA eklenen 20 μg fentanil analjezi sa larken motor blok oluflmas n ve taburculu un gecikmesini önlemektedir (37). Sufentanil Lipofilik bir opioiddir. Sezaryen operasyonlar nda bupivakaine eklenen 5 μg sufentanil 0.2 mg morfine eflde er düzeyde analjezi, anestezi, hemodinamik de iflikliklere neden olmaktad r (17). Intratekal en uygun doz çal flmas nda 1,5-2,5 μg sufentanilin sezeryan operasyonlar nda yeterli anestezi ve analjezi sa lad yan etkilerin 1,5 μg dozunda daha az oldu u gözlenmifltir (17). Epiduralden uygulanan hidrofilik ajanlar (morfin) genellikle segmenter analjezi sa lamakta, lipofilik ajanlar n ise kan düzeyleri damar yolu ile verilen dozlara kadar ç karak sistemik etki etmektedir. Yafll hastalarda daha düflük doz opioid ihtiyac olmaktad r (16). Yan etkileri: Solunum depresyonu, üriner retansiyon, kafl nt, bulant ve kusma, sedasyon ve ileus en s k görülen yan etkilerdir. Solunum depresyonu doza ba ml d r. Opioidlerin beyin omurilik s v s na yay larak medülladaki solunum merkezini deprese etmektedir. Artan karbondiokside karfl azalan cevap söz konusu olur ve hastalar tamamen uyan k görünse de parsiyel karbondioksitleri mmhg olabilir (5, 37). Dozlar azalt larak (morfin<0.2 mg, fentanil<25 μg, sufentanil <5 μg) bu yan etkilerin görülme s kl azalt lsa da morfin kullan m sonras geç dönemde bile solunum yetmezli ine neden olabilmektedir. Dozlar n azalt lmas kafl nt insidans n da azaltmaktad r. Kafl nt olgular nda naloksan 0.2 mg veya 4-8 mg ondansetron kullan m yararl olmaktad r (57). Çocuklarda intratekal ve epidural opioid kullan m genellikle eriflkinlerdeki yan etkilere sahiptir. Özellikle bulant, kusma, kafl nt ve idrar retansiyonu çok s k görülebilir (43). Bozkurt ve ark. yapt çal flmada intravenöz ve epidural morfin karfl laflt r ld nda, analjezik etkinli in ayn oldu u halde bulant ve kusman n epidural morfin grubunda daha fazla oldu u görülmüfltür (9). Periferik opioid reseptörleri primer afferent nöronlar n uç terminallerinde bulunmaktad r. Perinöral olarak uygulanan opioidlerin etki mekanizmas günümüzde halen sorgulanmaktad r. Yap lan çal flmalarda sistemik opioid uygulanan gruplar n eksik olmas nedeniyle

3 periferik sinirlerde analjezik etkileri tam olarak kan tlanamam flt r (63). Murphy ve ark. n n yapt sistemik kontrol grubunun oldu u, brakial pleksus blo u uygulanan çal flmada sonuç olarak opioidlerin etkisi 'çok zay f' olarak de erlendirilmifltir (48). Buprenorfin (semisentetik parsiyel μg opioid reseptör agonisti) kullan lan, sistemik kontrol grubu olan çal flmada ise anestezi ve analjezik sürede 3 kat na ç km flt r. Bu etki buprenorfinin daha lipofilik özellikte olmas na ba lanm flt r (11). Picard ve ark'n n yapt 26 çal flmal k meta analiz sonucunda akut a r da periferik sinir bloklar nda kullan lan opioidlerin çok az analjezik etkisi oldu u bulunmufltur (56). ALFA -2 RESEPTÖR AGON STLER : KLON D N, DEKSMEDETOM D N Klonidin intratekal uyguland nda sensöryel blok süresini doz ba ml olarak uzat r. 6 mg ropivakaine eklenen μg klonidin inguinal herni onar m olgular nda anestezi seviyesini 2-4 segment yükseltmifl, blok kalitesini, baflar s n ve ilk analjezik ihtiyac süresini uzatm flt r. Optimal intratekal doz saptanmam fl olsa da μg kullan labilmektedir (21). Dexmedetomidin klonidinden daha selektif bir alfa 2 agonist ajand r. Bupivakaine eklenen 5-10 μg deksmedetomidinin doza ba l olarak duyusal blokta uzama yapt bildirilmifltir(2). Kalça artroplasti operasyonlar ndan sonra epidural infüzyon fleklinde μg /st uygulanan klonidin morfin kullan m n %40-50 oran nda düflürmektedir (18). ntratekal ve epidural yoldan uygulanan alfa 2 agonistler sedasyon, hipotansiyon ve bradikardi yapabilmektedir. Bu nedenle düflük doz uygulanmas önerilmektedir (19). Epidural yoldan uygulanan deksmedetomidinin tavflanlarda nörotoksisite oluflturdu unu bildiren çal flmalar nedeniyle klinikte kullan rken bu etkisini ak lda tutmak gerekmektedir (36). Çocuklarda kaudal yoldan LA ile uygulanan klonidin (1-5 μg/kg) analjezi süresi uzamaktad r (31, 30). Doza ba ml olarak sedasyon oluflabilmektedir (5 μg/kg). belirtilen dozlarda solunum depresyonu görülmemifltir. Periferik sinir bloklar : Klonidinin sinir bloklar ndaki etkinli inin lokal vazokonstriktör veya sistemik vasküler yay l m na ba l olabilece i düflünülmektedir (46). Popping ve ark. yapt meta analizde ise postoperatif analjeziyi uzatt, özellikle orta etkili LA ile kullan mlar nda bu etkinin çok daha belirgin oldu u vurgulanm flt r (200 dakika- 312 dakika) (58). Aksiller pleksus blo unda 0,5 μg/kg olarak uygulanan klonidinin ek dozlar n n yarar sa lamad n belirten çal flmalar da mevcuttur (46). Bu çal flmalar n ço unda sistemik klonidin grubu da vard r ve klonidinin periferik etkisi oldu u gösterilmifltir. Sinir kateteri kullan lan çal flmalarda yararl l n gösteren yeterli çal flma yoktur. ADRENAL N: LA'lere eklenen en eski adjuvanlardan biridir. Uyguland yerde oluflturdu u vazokonstrüksiyon ile doku kan ak m n azaltarak ilaç eliminasyonunu yavafllat r (51). Teorik olarak bu da ilac n etkisini uzatarak anestezi ve analjezi süresini uzatmaktad r. Ayr ca adrenalin ek olarak direkt alfa 2 adrenoreseptör uyar s ile arka boynuzdaki substansiya jelatinozadaki C ve Aδ liflerinden presinaptik nörotransmitter sal n m n da azaltarak analjezik etki yapmaktad r. Epidural yoldan μg/ml konsantrasyonda kullan lmaktad r. nfüzyonlara LA ile eklenen adrenalin torakal epidural kateter olgular nda efektif olurken lomber epidural kateter uygulamalar nda olmamaktad r. Bu da lomber bölgede kateterin alfa 2 reseptörlere daha uzak kalmas ndan ve analjezik etkinli inin daha az görülmesinden kaynaklanabilmektedir (52, 23). Intratekal kullan m ile ilgili yararl ve yararl olmad n savunan çeflitli yay nlar mevcuttur, tam bir görüfl birli i oluflmam flt r. Nöroaksiyel bloklarda kullan m sonucu spinal kord iskemisi olabilece i riski olsa da hiçbir çal flmada bu risk kan tlanmam flt r (50). LA'e eklenen adrenalin asidik bir kar fl m oluflturur, bu da LA aniyonize form yüzdesini azalt r ve akson hücrelerinden geçifl azalaca nda etkisi de azal r. Bu nedenle adrenalinsiz LA leri kullanmadan hemen önce adrenalin eklenmeli veya adrenalinli bilefliklere sodyum bikarbonat eklenerek blok oluflum h z artt r lmal d r (24). KETAM N N-metil-D aspartat reseptörleri üzerinden santral antinosisepsiyon yaparak analjezi yapmaktad r. Ek olarak spinal opioid reseptörlere ve alfa 2 reseptörlere etkiyerek de analjezi sa lad rapor edilmifltir. Ayr ca lokal anestezik etkisi de bulunmaktad r (35). Çocuklarda kaudal olarak klonidin (1-2 μg/kg) ve klonidine eklenen ketamin (1 mg/kg gruplar karfl laflt r ld nda ketamin ve klonidinin beraber kullan ld grupta daha az analjezik ihtiyac olurken kardiyovasküler ve santral sinir sistemi yan etkileri minimal olmufltur (29). Nöroaksiyel yoldan uygulanan ketaminin (S+ formu ve prezervatifsiz) hayvanlarda fliddetli nörotoksik etkisi oldu u yay nland için klinik kullan mlar nda dikkatli olunmas gerekmektedir (71). Lee ve ark. interskalen brakial pleksus blokaj nda ropivakaine (30 mg) ketamin (30 mg) eklemifl ve ketaminin anesteziye katk sa lamad gibi yüksek oranda yan etki profili oldu unu göstermifltir. Bu çal flmada ketaminin sa lam sinirler üzerinden de il, zarar görmüfl sinirlerde minimal yararl olabildi i de eklenmifltir (42). NEOST GM N Asetil kolinin y k lmas n önleyerek ve nikotinik reseptörler üzerinden nitrik oksid oluflumunu uyararak spinal analjezik etki yapmaktad r (39). Intratekal uygulanan neostigmin insanlarda opioid ba ml analjezi oluflturmaktad r fakat fliddetli bulant ve kusma nedeniyle klinikte kullan m k s tl d r. Intratekal 10 μg ve üstü dozlarda bulant ve kusma görülmektedir (39).

4 Epidural morfin (0,6 mg) ve epidural neostigmin (60 μg) ayr ayr analjezi oluflturmazken beraber kullan ld klar nda anlaml düzeyde ilk analjezik ihtiyac süresini uzatm flt r (54). Çocuklarda kaudal ropivakaine (1 mg/kg) eklenen 2 μg/kg neostigmin ayr ayr kullan ma göre ilk analjezik ihtiyaç zaman n 2,5 kat uzatm flt r, fakat bulant ve kusma daha fazla görülmüfltür (68). Periferik sinirlerde asetilkolin reseptör aktivasyonu analjezi sa lamaktad r, ayr ca intraartiküler uygulanan neostigmini analjezik etkisi bulunmaktad r (75). Intravenöz rejyonel anestezide 3 mg/kg prilokaine eklenen 0,5 mg neostigmin blok oluflum zaman n k saltm fl, duyusal ve motor blok süresini uzatm fl ve ilk analjezi ihtiyaç zaman n uzatm flt r. Postoperatif dönemde bradikardi ve bir hastada da kusma bildirilmifltir (67). Aksiler blokta lidokaine eklenen neostigminin a r skorlar na etkisi olmad gösterilmifltir (8, 20, 69) M DAZOLAM Nöroaksiyel analjezik etkisi GABA- A reseptörleri üzerinden olmaktad r (14). Kaudal yoldan uygulanan midazolam (50 μg/kg) bupivakine (2,5 mg/kg) eflde er analjezi sa larken motor blok veya davran fl de iflikli i oluflturmam flt r (14, 53). Lokal anesteziklere eklendi inde morfinden (50 μg/kg) daha fazla analjezik süreyi art rm flt r. Bar fl ve ark, yapt klar çal flmada bupivakain (0.75ml/kg %0.25), bupivakain-fentanil (1 μg/kg), bupivakainmidazolam (50 μg/kg) uygulad klar gruplarda analjezi süresi ve kalitesi yönünden fark bulunmam flt r. Midazolam grubunda sedasyon skorlar 60. ve 90. dakikalarda daha yüksek olarak saptanm flt r (6). Midazolam n nöroaksiyel bloklarda klinikte rutin kullan m nda önce güvenlik çal flmalar na gerek vard r. Tek doz uygulamalarda bile tavflan çal flmalar nda nörotoksitite tespit edilmifltir (26, 41, 44). TRAMADOL Tramadol analjezik etkisini esas olarak μ - opioid agonist olmas ile ayn zamanda norepinefrin ve seratonin sal m n ve re-uptakini bloke ederek sa lamaktad r. Lokal anestezik etkisini ise K kanal bloke edici etkisi ile sa lamaktad r. Preoperatif dönemde epidural yoldan 100 μg verildi inde ek analjezi sa lamazken postoperatif analjezi sa lamakta ve solunum depresyonu oluflturmamaktad r (73). Periferik sinir bloklar ndaki etkinli i monoaminerjik reseptörlerle sa lar; klonidine benzer olarak alfa 2 reseptör agonisti etkisi ile blok etkisi ve süresi uzamaktad r (33). Aksiller blokta mepivakaine eklenen 100 mg tarmadol ve sistemik uygulanan 100 mg tramadolu karfl laflt rm fl ve LA eklenen tramadolün blok süresini uzatt halde sistemik tramadolün etkisinin olmad n göstermifltir (24). Sonuç olarak, LA eklenen tramadolün ekin oldu una dair yay nlar olmas na karfl n klinikte rutin kullan m n destekleyecek yeterli kan t bulunmamaktad r. MAGNEZYUM: Nonkompetetif olarak NMDA reseptör kanallar n bloke ederek etki etmektedir (45). ntratekal olarak uygulanan 50 mg Mg fentanilin analjezik etkisini uzatmaktad r ama bu çal flmada motor ve duyusal blok oluflum zaman gecikmemektedir (55). Baflka bir çal flmada bupivakain ve sufentanile eklenen 94.5 mg Mg postoperatif dönemde analjezi süresini uzatmaktad r (10). Bu çal flmalarda Mg ba l hiçbir yan etki bildirilmemifltir. Epidural yoldan bupivakain ve fentanile eklenen Mg a r skorlar n düflürerek, ek analjezik ihtiyac n 72 saat azaltmaktad r (4, 53). Magnezyumun etkin olabilmesi için cerrahi bafllanmadan uygulanmas gerekmektedir, bu etkinin di er NMDA reseptör antagonistlerinde de bulunan preemptif özellikten kaynaklan yor olabilece i düflünülmektedir (45). Magnezyumun intratekal ve epidural optimal dozlar henüz tam olarak belirlenmemifltir. Periferik sinir bloklar nda magnezyumun do al bir kalsiyum antagonisti olmas ve NMDA reseptör antagonist etkisi nedeniyle çok efektif olmas beklenirken hayvan çal flmalar nda hiç etkin olmad görülmüfltür. Gündüz ve ark. aksiler pleksus blo unda %2 prilokaine eklenen 100 ve 150 mg Mg ile iv 150 mg Mg uygulanan gruplar karfl laflt rd nda 150 mg Mg eklenen blok grubunda kontrol grubuna göre motor ve duyusal blo un anlaml olarak uzad n ve yan etki saptanmad n göstermifltir (27). Fakat klinikte rutin kullan m için henüz yeterli kan t bulunmamaktad r. NONSTERO D ANT NFLAMTUVAR LAÇLAR (NSA ): Uzun süre NSAID s n santral sinir sisteminde baz etkileri oldu u düflünülmüfltür (22). Hayvan çal flmalar nda intratekal ibuprofenin analjezik etkisi oldu u gösterilse de insanlarda epidural yoldan uygulanmas n n postoperatif analjezi sa lamad görüldü (72). ki kanser hastas nda doktor kontrolü d fl nda aile epidural morfini diklofenak ile kendi insiyatifleri ile de ifltirip kullanm fl ve a r lar n n geçti i bildirilmifltir (40). Postlaminektomi sendromunda epidural olarak uygulanan 2 mg indometazinin ise 80 mg metilprednizolona eflit düzeyde analjezi sa lad gösterilmifltir (1). Diz eklemi içine uygulanan ketorolak artroskopi sonras bir miktar analjezi sa larken, 30 mg ketorolak, 3 mg morfin ve 40 ml s v ile kar flt r ld nda çok daha iyi analjezi sa lamaktad r (28,65). Bu ilaçlar rejyonel intravasküler anestezi için (RIVA) de kullan lmaktad r. Bu ajanlar aras nda, lornoksikam (8 mg), ketoralak (20-60 mg), tenoksikam (20 mg), parasetamol (200 mg) say labilir (12, 32, 61). Bu ajanlar n klinikte rutin kullan m çal flmalar ve kan t düzeyleri yetersiz oldu u için önerilmemektedir. KAS GEVfiET C LER: Bu ajanlar RIVA ve peribulber bloklarda LA eklenerek kullan l flt r (66). Vekuronyum 0.5 mg lidokain,

5 bupivakain, hyalürinidaz ve adrenalin kar fl m na eklenmifl ve daha iyi blok ve daha hareketsiz göz kapa elde edildi i gösterildi. Lidokain ve bupivakain kar fl m na eklenen 5 mg atraküryum eklendi inde daha h zl oküler akinezi sa lad ama blok kalitesinde fark olmad bildirilmifltir (63). Atraküryum (2 mg) ve sisatraküryum (0.01 mg/kg), pankronyum un lidokain ve prilokaine eklenerek uygulanan RIVA da ön kol k r klar redüksiyonu daha kolay olmufltur (13, 38, 64). Klinikte kullan m hakk nda yerli kan t düzeyi sa lanamad ndan rutin kullan m önerilmemektedir. DEKSAMETAZON: Periferik sinir bloklar nda kullan lm flt r. Etkisini antiinflamatuvar ve immunsüpresyon özelli inden alabilece i düflünülmektedir. Ayr ca sistemik etkisinin analjezi sa lad n savunan çal flmalar mevcuttur (47). Periferik bloklarda etkin oldu u söylenen birçok çal flma bulunmaktad r fakat sistemik kontrol gruplar n n olmamas çal flmalar n güvenilirli ini düflürmektedir (7, 70). ADENOZ N: Adenozin analjezik etkisini spinal kordun arka boynuzundaki substansiya jelatinozada bulunan adenozin A1 reseptörleri ile sa lamaktad r. Ayr ca endojen antiinflamatuvar bir ajand r (15, 25, 60). Histerektomi uygulanan hastalarda intratekal uygulanan mg adenozin analjeziye ve blok kalitesine hiçbir yarar olmam flt r (59, 62). Brakial pleksus blo unda 10 mg adenozin prilokain ve lidokain kar fl m na eklendi inde yine blok kalitesine analjezi düzeyine ek yarar sa lamam flt r (3). Sonuç olarak opioidler, klonidin ve adrenalin d fl ndaki adjuvan olarak kullan lan ajanlar n klinikte kullan m n destekleyen yeterli kan t bulunmamaktad r. Yararlar yan nda çok ciddi yan etkilerin olabilece i göz ard edilmemelidir. Tüm ajanlar n yan etki potansiyeli ve etkin dozlar n n bulunabilmesi için yeni klinik çal flmalara ihtiyaç vard r. Klinikte kullan lan adjuvan ajanlar n dozlar Tablo 1 de gösterilmifltir. Bu dozlar hastalarda yan etki oluflturmad gösterilen, çal flmalardan al nan dozlard r. Tablo 2 de ise çal flmalarda kullan lan, klinikte yararl l kan tlanmam fl veya hayvan çal flmalar nda nörotoksik oldu u gösterilen ajanlar ve yan etkileri görülmektedir. Tablo 1. Klinikte kullan m n n yarar kan tlanm fl adjuvan ajanlar n kullan m dozlar. NTRATEKAL EP DURAL KAUDAL PSB RIVA MORF N mg 0.16 mg/ml 10 μg/kg 50 μg/kg-5mg 1-6 mg FENTAN L 10-20μg 2-4 μg/ml 1 μg/kg μg μg SUFENTAN L μg 1 μg/ml 0.5 μg/kg 0.2 μg/kg 25 μg ADRENAL N? 2 μg/ml 1:200,000?? KLON D N μg μg/kg 1-5 μg/kg μg 1 μg/kg Tablo 2. Klinikte kullan m nda yarar kan tlanmam fl ve yan etkileri olan ajanlar (PSB=periferik sinir blo u) DEKSMEDETOM D N Yeterli klinik çal flma yok KETAM N Nörotoksik, NEOST GM N fiiddetli bulant kusma, bradikardi TRAMADOL Nörotoksik M DAZOLAM Nörotoksik MAGNEZYUM Yeterli klinik çal flma yok ADENOZ N Yarar? NSAII Sadece PSB, yarar? DEKSAMETAZON Sadece PSB, yarar?

6 KAYNAKLAR 1) Alderate JA. Epidural injections of indomethacin for postlaminectomy syndrome: a preliminary report. Anesth Analg, 96: , ) Al-Mustafa MM, Abu Halaweh SA, Aloweidi AKS,, et al. Effect of dexmedetomidine added to spinal bupivacaine for urological procedures. Saud Med J, 30: , ) Apan A, Basar H, Ozcan S, Buyukkocak U. Combination of adenosine with prilocaine and lignocaine for brachial plexus block does not prolong postoperative analgesia. Anesth Intensive Care 31: , ) Ariconi R, Palpisani S, Tigano S, et al. Combined intratechal and epidural magnesium sulfate supplementation of spinal anesthesia to reduce postoperative analgesic requirements: a prospective, randomised, double blind, controlled trial in patients undergoing major orthopaedic surgery. Acta Anesthesiol Scand. 51: , ) Axelsson K, Johanzon E, Essving P, et al. Postoperative extradural analgesia with morphine and ropivacaine. A double blind comparison between placebo and ropivacaine 10mg/h or 16 mg/h. Acta Anaesthesiol Scand, 101:30-36, ) Baris S, Karakaya D, Kelsaka E.Comparison of fentanyl-bupivacaine or midazolam-bupivacaine mixtures with plain bupivacaine for caudal anesthesia in children. Paediatr Anaesth 13: , ) Bigat Z, Boztug N, Hadimioglu N, Cete N, Coskunf rat N, Ertok E. Does dexamethasone improve the quality of intravenous regional anesthesia and analgesia? A randomized, controlled clinical study. Anesth Analg 102: , ) Bouaziz H, Paqueron X, Bur ML, et al. The effect of neostigmine added to axillary plexus blockade. Anesthesiology, 91: ) Bozkurt P. The analgesic efficacy and neuro-endocrine response in paediatric patients treated with two analgesic techniques: using morphine-epidural and patient controlled analgesia. Paediatr Anaesth, 12: , ) Buvanendran A, McCarthy RJ, Kroin JS, et al. Intratechal magnesium prolongs fentanyl analgesia: a prospective, randomized, controlled trial. Anesth Analg, 95: , ) Candido KD, CD Franco, Khan MA, et al. Buprenorphine added to local anesthetic for axillary brachial plexus block prolongs postoperative analgesia. Reg Anesth Pain Med, 27: , ) Celik M, Saricaoglu F, Canbay O, Dal D, Uzumcigil A, Leblebicioglu G, Aypar U. The analgesic effect of paracetamol when added to lidocaine for intravenous regional anesthesia. Minerva Anestesiol. 24:1-6, ) Choyce A, Peng P. A systematic review of adjuncts for intravenous regional anesthesia for surgical procedures. Can J Anaesth. 49:32-45, ) Crawford ME, Jensen FM, Toftdahl DB, et al. Direct spinal effect of intratechal and extradural midazolam on visceral noxious stimulation in rabbits. Br J Anaesth. 70: , ) Cronstein BN. Adenosine, an endogenous antiinflammatory agent. J Appl Physiol. 76:5-13, ) Delvecchio L, Betinelli S, Klersy C, et al. Comparing the efficacy and safety of continuous epidural analgesia in abdominal and urological surgery between two opioids with different kinetic properties; morphine and sufentanil. Minerva Anesthesiol, 74:69-76, ) Demiraran Y, Ozdemir I, Kocaman B, et al. Intratechal sufentanil (1.5 μg) added to hyperbaric bupivacaine (0.5%) for elective cesarean section provides adequate analgesia without need for pruritus therapy. J Anesth, 20: , ) Dobriydnjov I, Axelsson K, Gupta A, et al. Improved analgesia with clonidine when added to local anesthetic during combined spinal-epidural anesthesia for hip arthroplasty; a double blind randomized and placebo controlled study. Acta Anesthesiol Scand, 49: , ) Dobriydnjov I, Axelsson K, Thorn SE. Clonidine combined with small dose bupivacaine during spinal anesthesia for inguinal herniorrhapy: a randomised double blinded study. Anesth Analg 96: , ) Eichberg J, Sheldon R, Kuravilla R, et al. Receptor mediated phosphoinositide metabolism in peripheral nerve and cultured Schwann cells. J Lipid Mediat Cell Signal.14: , ) Elia N, Culebras X, Mazza C, et al. Clonidine as an adjuvant to intrathecal local anaesthetics for surgery: systematic review of randomized trials. Reg Anesth Pain Med, 33: , ) Ferreira SH, Lorenzetti BB, Correa FM. Central and peripheral antialgesic action of asprine like drugs. Eur J Pharmacol, 53:39-48, ) Förster JG, Lumme HM, Paklama VJ, et al. Epinephrine 4 μg/ml added to low dose mixture of ropivacaine and fentanyl for lumbar epidural analgesia after total knee arthroplasty. Anesth Analg, 106: ) Föster JG, Rosenberg PH. Clinically useful adjuvants in regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol, 16: , ) Gan TJ, Habib AS. Adenosine as a non-opioid analgesic in the perioperative setting. Anesth Analg 105:487-94, ) Goresky GV. The utility of epidural midazolam for inguinal hernia repair in children. Can J Anaesth. 42: , ) Gunduz A, Bilir A, Gulec S. Magnesium added to prilocaine prolongs the duration of axillary plexus block. Reg Anesth Pain Med. 31: , ) Gupta A, Axelsson K, Allvin R, et al. Postoperative pain following knee arthroscopy: the effects of intraarticular ketorolac and/or morphine. Reg Anesth and Pain Med 24: , ) Hager H, Marhofer P, Sitzwohl C, et al. Caudal clonidine prolongs analgesia from caudal S (+) ketamine in children. Anesth Analg, 94: , ) Ivani G, de Negri P, Conio A, et al. Ropivacaine-clonidine combination for caudal blockade in children. Acta Anaesthesiol Scand, , ) Jamali S, Monin S, Begon C, et al. Clonidine in pediatric caudal analgesia. Anesth Analg, 78: , ) Jones NC, Pugh SC. The addition of tenoxicam to prilocaine for intravenous regional anesthesia. Anaesthesia 51: , ) Kaabachi O, Ouezini R, Koubaa W, et al. Tramadol as an adjuvant to lidocaine for axillary brachial plexus block. Anesth Analg, 108: , ) Karaman S, Kocabas S, Uyar M, et al. The efffect of sufentanil or morphine added to hyperbaric bupivacaine in spinal anesthesia for Caesarean section. Eur J Anesthesiol, 23: , ) Kathirvel S, Sadhasivams S, Saxena A, et al. Effects of intrathecal ketamine added to bupivacaine for spinal anesthaesia. Anesthesia, 55: , ) Konakc S, Adanir T, Y lmaz G, Rezanko T. The efficacy and neurotoxicity of dexmedetomidine administer via to epidural route. Eur J Anaesthesiol, 25: , ) Korhonen A-M, Vallane JV, Jokela RM, et al. Intratechal hyperbaric bupivacaine 3 mg+fentanyl 10 μg for outpatient knee arthroscopy with tourniquet. Acta Anaesthesiol Scand, 47: , ) Kurt N, Kurt I, Aygunes B et al. Effects of adding alfentanil or atracurium to lidacaine solution for intravenous regional anesthesia. Eur J Anaesthesiol 19: , 2002.

7 39) Lauretti GR, Reis MP, Prado WA, Klamt JG. Dose response study of intratechal morphine versus intratechal neostigmine, their combination, or placebo for postoperative analgesia in patients undergoing anterior and posterior vaginoplasty. Anesth Analg, 82: , ) Lauretti GR, Reis MP, Mattos AL, et al. Epidural nonsteroidal antiinflammatory for cancer pain. Anesth Analg 86: , ) Lavand'homme PM. Lessons from spinal midazolam. When misuse of messages from preclinical models exposes patients to unnecessary risk (editorial). Reg Anesth Pain Med, 31: , ) Lee IO, Kim WK, Kong MH, et al. No enhancement of sensory and motor blockade by ketamine added to ropivacaine interscalene brachial plexus blockade. Acta Anaesthesiol Scand, 46: , ) Lonnqvist PA, Ivani G, Moriarty T. The use of caudal-epidural opioids in children: stil state of art or the beginning of the end. Paediatr Anaesth, 12: , ) Malinovsky JM, Cozian A, Lepage JY et al. Ketamine and midazolam toxicity in the rabbit. Anesthesiology 75:91-97, ) McCarthy RJ, Kroin JS, Tuman KJ, et al. Antinociceptive potentiation and attenuation of tolerance by intrathecal co-infusion of magnesium sulphate and morphine in rats. Anesth Analg, 86: , ) McCartney CJ, Duggan E, Apartu E. Should we add clonidine to local anaesthetics for peripheral nerve blockade? A qualitative review of the literature. Reg Anesth Pain Med, 32: , ) Movafegh A, Razazian M, Hajimaohamadi F, et al. Dexamethasone added to lidocaine prolongs axillary brachial plexus blockade. Anesth Analg 102: ) Murphy DB, Mc carthy CJL, Chan VWS. Novel analgesic adjuncts for brachial plexus block: a systematic review. Anesth Analg, 90: , ) Murphy PM, Stack D, Kinirons B, et al. Optimizing the dose of intrathecal morphine in older patients undergoing arthroplasty. Anesth Analg, 97: , ) Neal JM. Effects of epinephrine in local anesthetics on the central and peripheral nervous systems: neurotoxicity and neural blood flow. Reg Anesth Pain Med, 23: , ) Niemi G, Breivik H, Epinephrine markedly improves thoracic epidural analgesia produced by a small dose infusion of ropivacaine, fentanyl, and epinephrine after major thoracic or abdominal surgery: a randomized, double-blinded crossover study with or without epinephrine. Anesth Analg, 94: , ) Niemi G. Advantages and disadvantages of adrenaline in regional anesthesia. Best Prac Res., 19: , ) Nishiyama T, Matsukawa T, Hanaoka K. Continuous epidural administration of midazolam and bupivacaine for postoperative analgesia. Acta Anaesthesiol Scand, 43: , ) Omais M, Lauretti GR, Mattos AL. Epidural morphine and neostigmine for postoperative analgesia after orthopedic surgery. Anesth Analg, 95: , ) Ozalevli M, Cetin TO, Unlugenc H, et al. The effect of adding intrathecal magnesium sulphate to bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand, 49: , ) Picard PR, Tramer MR, McQuay HJ, et al. Analgesic efficacy of peripheral opioids (all except intrarticular): a qualitative systematic review of randomised controlled trials. Pain, 72: , ) Pirat A, Tuncay SF, Torgay A, et al. Ondansetron, orally disintegrating tablets versus intravenous injection for prevention on intrathecal morphine-induced nausea, vomiting, and pruritus in young males. Anesth Analg, 101:30-36, ) Popping DM, Elia N, Marret E et al. Clonidine as an adjuvant to local anaesthetics for peripheral nerve and plexus blocks: a meta analysis of randomised trials. Anesthesiology, 111: , ) Rane K, Sollevi A, Segerdahl M. Intrathecal adenosine administration in abdominal hysterectomy lacks analgesic effect. Acta Anaesthesiol Scand 44:868-72, ) Reeve AJ, Dickenson AH. The roles of spinal adenosine receptors in the control of acute and more persistent nociceptive responses of dorsal horn neurones in the anesthetized rat. British J Pharm116: , ) Reuben SS, Steinberg RB, Kreitzer JM, Duprat KM. Intravenous regional anesthesia using lidocaine and ketorolac. Anesth Analg, 81: , ) Sharma M, Mohta M, Chawla R. Efficacy of intrathecal adenosine for postoperative pain relief. Eur J Anaesth 23: , ) Stein C. the control of pain in peripheral tissue by opioids. N Engl J Med, 332: , ) Sztrak F, Thicoipe M, Favarel-Garrigues JF, et al. The use of 0.25% lidocaine with fentanyl and pancronium for intravenous regional anesthesia. Anesth Analg 84: , ) Talu GK, Ozyalcin S, Koltka K, et al. Comparison of efficacy of intraraticular application of tenoxicam, bupivacaine combination in arthroscopic knee surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 10: , ) Torda TA, Klonymus DH. The regional use of muscle relaxants. Arch Surg 94: , ) Turan A, Karamanl oglu B, Memis D, Intravenous regional anesthesia using prilocaine and neostigmine. Anesth Analg, 95: , ) Turan A, Memis D, Basaran UN, et al. Caudal ropivacaine and neostigmine in pediatric surgery. Anesthesiology, 98: , ) Van Elstraete AC, Pasturau F, Lebrun T, et al. Neostigmine added to lidocaine axillary plexus blockade for postoperative analgesia. Eur J Anaesth, 18: , ) Vieira PA, Pulai I; George CT, et al. Dexamethasone with bupivacaine increases duration of analgesia in ultrasound guided interscalene brachial plexus blockade. Eur J Anaesthesiol, 27: , ) Vranken JH, Troost D, DeHaan P, et al. Severe toxic damage to the rabbit spinal cord after intratechal administration of preservative-free S (+) ketamine. Anesthesiology, 105: , ) Wang BC, Li D, Budzilovich G, et al. Antinociception without motor blockade after subarachnoid administration of S (+) ibuprofen in rats. Life Sci, 54: , ) Wilder-Smith CH, Wilder-Smith OHG, Farschtschian M, et al. Preoperative adjuvant epidural tramadol: the effect of different doses on postoperative and pain processing. Acta Anaesthesiol Scand 42: , ) Wiles MD, Nathanson MH. Local anaesthetics and adjuvants-future developments. Anaethesia 65:22-37, ) Yang LC, Chen LM, Wang CJ, et al. Postoperative analgesia by intraarticular neostigmine in patients undergoing knee arthroscopy. Anesthesiology, 88: , 1998.

8 REJYONAL ANESTEZ DERNE