Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) Uz. Dr. Cem Ar Tromboemboli geliflme riski yüksek klinik durumlarda olas tromboembolik olaylar n önlenmesine yönelik yap lan profilaktik antitrombotik tedavi birincil koruma (primer profilaksi) olarak adland r l r. Tromboz geliflme riski bulunan cerrahi ve medikal durumlara ait birincil koruma önerileri afla da sunulmufltur. Risk Grubu Düflük risk 40 yafl alt nda hasta, minör cerrahi giriflim, ek risk faktörü yok Orta dereceli risk Tromboz aç s ndan ek risk faktörü varl nda minör cerrahi giriflim, yafl aras majör olmayan cerrahi giriflim, ek risk faktörü yok, 40 yafl alt nda majör cerrahi giriflim, ek risk faktörü yok Yüksek risk 60 yafl üzeri hastalarda veya ek risk faktörünün bulundu u durumlarda majör olmayan cerrahi giriflim, 40 yafl üzerei hastalarda veya ek risk faktörünün bulundu u durumlarda majör cerrahi giriflim Çok yüksek risk Birden fazla risk faktörü Düflük doz standart heparin (SH), düflük molekül a rl kl heparin (DMAH), varis çorab veya aral kl pnömatik bas nç uygulamas Düflük doz standart heparin (SH), düflük molekül a rl kl heparin (DMAH), veya aral kl pnömatik bas nç uygulamas Düflük doz standart heparin (SH) veya düflük molekül a rl kl heparin (DMAH), ile beraber varis çorab veya aral kl pnömatik bas nç uygulamas 185

2 Cem Ar A. GENEL CERRAH G R fi MLER Selim hastal klara yönelik k sa süreli cerrahi ifllemler Selim hastal klara yönelik majör cerrahi giriflimler, tromboza e ilim yaratan ek risk faktörü yok Kansere yönelik cerrahi Düflük doz SH günde 2 kez veya giriflimden hemen önce bafllayan ve sonras nda birkaç gün sürdürülen DMAH veya aral kl bas nç uygulamas Rutin profilaksi: Düflük doz SH günde 3 kez ± elastik çorap veya aral kl bas nç uygulamas ile mekanik profilaksi; alternetif: yüksek doz DMAH B. J NEKOLOJ K CERRAH G R fi MLER Risk Grubu Transüretral cerrahi veya benzeri düflük riskli ifllemler Majör aç k ürolojik ameliyatlar Yüksek riskli durumlar Rutin profilaksi: Düflük doz SH, elastik çorap, aral kl bas nç uygulamas veya DMAH Düflük doz SH veya DMAH ile beraber elastik çorap ± aral kl bas nç uygulamas Elektif kalça protezi ameliyatlar Elektif diz protezi ameliyatlar DMAH cerrahi giriflimden 12 saat önce veya ameliyattan sonraki saatlerde veya yüksek risk için önerilen dozun yar s ile ameliyattan 4-6 saat sonra bafllan r ve ertesi gün yüksek risk dozuna geçilir. Warfarin ameliyattan önce veya hemen sonra hedef INR 2.5 (2-3 aras ) olacak flekilde doz ayarlanarak bafllan r. SH doz ayarl standart heparin preoperatif olarak bafllan r. Elastik çorap veya aral kl bas nç uygulamalar antikoagülan tedaviye destek amaçl kullan labilir. Tek bafl na düflük doz SH, aspirin, dextran veya aral kl bas nç uygulamalar önerilmemektedir. DMAH veya doz ayarl warfarin (hedef INR 2.5) Aral kl bas nç uygulamas optimal kullan ld nda antikoagülan yerini alabilir. Düflük doz SH kullan m önerilmemektedir. 186

3 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) Kalça k r cerrahisi DMAH veya doz ayarl warfarin (hedef INR 2.5) Olas alternatif: düflük doz SH Tek bafl na aspirinle koruma yetersizdir. C. ÜROLOJ K G R fi MLER Intrakraniyal cerrahi Tromboemboli riski bulunanlarda travma Akut spinal kord yaralanmalar Aral kl bas nç uygulamas ± elastik çorap Postoperatif DMAH Yüksek riskli grupta Aral kl bas nç uygulamas veya elastik çorap ile beraber düflük doz SH veya postoperatif DMAH Kanama aç s ndan güvenilir durum elde edildi i an DMAH ile profilaksi, gecikiyorsa veya DMAH kontraendike ise elastik çorap ve/veya aral kl bas nç uygulamas Profilaksi kanama riski nedeni ile optimal doz alt nda kal - yorsa, yüksek riskli hastalarda duplex USG ile tarama önerilebilir DVT saptanan ve kanama riski yüksek hastalara IVC filtreleri tak lmas önerilir DMAH ile profilaksi Düflük doz SH, elastik çorap veya aral kl bas nç uygulamalar n n tek bafl na kullan m yeterli bulunmam flt r Antikoagülanlar n kontraendike oldu u durumlarda elastik çorap veya aral kl bas nç uygulamas denenebilir, gerekti- inde bu yöntemlere DMAH veya düflük doz SH eklenebilir Rehabilitasyon boyunca DMAH ya devam veya tam doz oral antikoagülasyon önerilir T bbi Durum Akut miyokard enfatkt Hareket k s tl l na yol açan iskemik inme VTE riski bulunan dahili hastal klar (kanser, yata a ba ml l k, ciddi kalp yetersizli i veya akci er hastal, v.s.) Sc düflük doz SH veya iv SH ile Profilaktik veya terapötik ant koagülasyon Rutin olarak düflük doz SH, DMAH veya danaproid Antikoagülasyonun kontraendike oldu u durumlarda elastik çorap veya aral kl bas nç uygulamalar Düflük doz SH veya DMAH 187

4 Cem Ar D. MAJÖR ORTOPED K G R fi MLER Yöntem Düflük doz SH Ayarlanm fl dozda heparin DMAH ve heparinoidler Tan m Heparin 5000 ü sc, ifllemden 1-2 saat önce bafllan p her 8-12 saatte bir uygulan r Heparin 3500ü sc bafllan p her 8 saatte bir uygulan r; her dozda ± 500ü eklenerek aptt nin ortalama yüksek normal seviyelerde kalmas sa lan r. Genel Cerrahi (orta dereceli risk): Dalteparin 2500 ü sc, cerrahiden 1-2 saat önce bafllan r Enoxaparin 20 mg sc, cerrahiden 1-2 saat önce bafllan r Nadroparin 2850 ü sc, cerrahiden 2-4 saat önce bafllan r Tinzaparin 3500 ü sc, cerrahiden 2 saat önce bafllan r postop günde 1 kez uygulan r. Genel Cerrahi (yüksek risk) Dalteparin 5000 ü sc, cerrahiden 8-12 saat önce bafllan r Enoxaparin 40 mg sc, cerrahiden 1-2 saat önce bafllan r Enoxaparin 30 mg sc, cerrahiden 8-12 saat sonra bafllan r Danaparoid 750 ü sc, cerrahiden 1-4 saat önce bafllan r Ortopedik Cerrahi Dalteparin 5000 ü sc, cerrahiden 8-12 saat önce bafllan r postop ilk doz ameliyattan saat sonra olmak üzere günde 1 kez uygulan r. Dalteparin 2500 ü sc, cerrahiden 6-8 saat sonra bafllan r postop 5000 ü sc olmak üzere günde 1 kez uygulan r. Enoxaparin 40 mg sc, cerrahiden saat sonra bafllan r ve günde 1 kez devam edilir Enoxaparin 30 mg sc, cerrahiden saat sonra bafllan r Nadroparin 38 U/kg sc ameliyattan 12 saat önce ve 12 saat sonra, daha sonra postop 1,2 ve 3. günlerde günde 1 kez, devam nda 57 ü/kg günde 1 kez. Tinzaparin 75 ü/kg sc, cerrahiden saat sonra bafllan r Tinzaparin 4500 ü sc, cerrahiden 12 saat önce bafllan r ve Danaparoid 750 ü sc, cerrahiden 1-4 saat önce bafllan r 188

5 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) Yöntem Tan m Majör Travma Enoxaparin 30 mg sc, hemostaz sa land ndan emin olduktan sonra yaralanmadan saat sonra her 12 saatte bir Akut spinal kord yaralanmas Enoxaparin 30 mg sc, her 12 saatte bir Dahili Hastal klar Dalteparin 2500 ü sc, günde 1 kez Enoxaparin 40 mg sc, günde 1 kez Nadroparin 2850 ü sc, günde 1 kez Danaparoid 750 ü sc, günde 2 kez Perioperatif warfarin Aral kl bas nç/elastik çorap Ameliyat günü veya ameliyat takip eden gün yaklafl k 5-10 mg günlük dozda bafllan r ve 2.5 INR hedeflenerek doz ayarlan r Ameliyat öncesi hemen bafllan r, tam ambülasyon sa lanana dek devam ettirilir E. BEY N CERRAH, TRAVMA VE AKUT SP NAL KORD YARALANMALARI F. TIBB DURUMLAR G - VTE PROF LAKS S Ç N ÖNER LEN ANT KOAGÜLASYON TEDAV YÖNTEMLER KAYNAK 1. Report of the Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, Chest 2001; 119/1 (Suppl). 189