MALULİYET İŞLEMLERİ GENELGELERİ (SAĞLIK BAKANLIĞI VE SSK) Perşembe, 16 Şubat :57 - Son Güncelleme Perşembe, 16 Şubat :57

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sayı : B.10.0.THG / *2705 Konu : Maluliyet Tespitleri...VALİLİĞİNE (İl Sağlık Müdürlüğü) Bakanlığımız ile SSK Başkanlığı arasında imzalanan Sağlık Hizmetleri Protokolünün 21 inci maddesinde;... Maluliyet ve iş kazalarına mesnet teşkil edecek olan sağlık kurulu raporları ilgili mevzuata göre Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenmiş hastanelerce düzenlenecektir. denilmektedir. 1 / 21

2 Sosyal Sigortalar Kurumu Başkanlığı ndan alınan tarih ve sayılı yazıda Kurumlarınca malullük durumlarının tespiti için Bakanlığımız Hastanelerine sevk edilen sigortalı ve hak sahiplerinin, yine Kurumlarınca verilen hastane sevk yazılarına rağmen hastanelerin provizyon merkezlerine yönlendirildiği ve burada müstehaklık kontrolunun yapıldığı, Kurum sigortalı ve hak sahiplerinin gerek ilk defa gerekse kontrol muayeneleri nedeniyle malüllük durumlarının tespiti yapılması aşamasında, bunlara henüz gelir ve aylık bağlanmamış olabileceği gibi, kontrol muayeneleri sonucunda alınacak yeni sağlık kurulu raporlarına kadar gelir ve aylıklarının durdurulmuş olabileceğinden bu kimselerin provizyon kontroluna tabi tutulmasının mağduriyetlere neden olduğu belirtilmektedir. Konuya ilişkin Sosyal Sigortalar Kurumu Başkanlığınca yayımlanan ve bir örneği ilişikte gönderilen tarihli Ek Genelgede; söz konusu kimselerin maluliyetlerinin tespitine ilişkin masraflarının kurumlarınca karşılanacağı belirtilmekte, ilgililer hakkında kurumlarınca bakanlığımıza bağlı hastanelere muhatap hazırlanan sevk yazılarında bu husus ayrıca ifade edilmektedir. Malullük durumlarının tespiti için ilinizdeki Bakanlığımıza bağlı hastanelere sevk işlemi yapılan sigortalı ve hak sahiplerinin mağduriyetlerine sebebiyet verilmemesi açısından, provizyon kontrolu yapılmaksızın, anılan genelgedeki hususlar doğrultusunda Kurumlarınca verilen yazılara istinaden muayene ve tetkiklerinin yapılması konusunda gerekli hassasiyetin gösterilmesi yönünde ilinizdeki Hastane Baştabipliklerinin bilgilendirilmesi hususunda. Gereğini bilgilerinize rica ederim. 2 / 21

3 Doç. Dr. Osman GÜLER Bakan a. Genel Müdür V. DAĞITIM 81 İl Valiliğine EK: 1 Genelge (7 sayfa) T.C.ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI SOSYAL SİGORTALAR KURUMU BAŞKANLIĞI 3 / 21

4 SİGORTA İŞLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Tahsisler Daire Başkanlığı Sayı : B.13.1.SSK IX /05/2005 Konu : Maluliyet İşlemleri. G E N E L G E 4 / 21

5 Ek Kurumumuz sağlık tesislerinin Sağlık Bakanlığına devrini öngören 5283 sayılı Kanun gereğince tarihinde imzalanarak yürürlüğe giren Sağlık Hizmetleri Protokolü ne göre maluliyet, iş kazası ve meslek hastalıklarına mesnet teşkil edecek sağlık kurulu raporlarının Sağlık Bakanlığı hastanelerince düzenlenmesi gerekmektedir. Devirden sonra sigortalıların ve hak sahiplerinin maluliyet ve sürekli iş göremezlik halleri ile kontrol muayenelerinde hastaneye sevk işlemlerinde oluşan tereddütlerin giderilmesi amacıyla aşağıdaki açıklamaların yapılmasına ihtiyaç duyulmuştur. A. Sevk İşlemleri sayılı Kanunun 53 üncü maddesinin (a) bendine göre maluliyet talebiyle hastaneye sevkini isteyen sigortalıların, 54 üncü maddenin (b) bendinde öngörülen şartları yerine getirmemeleri halinde, malullük aylığı bağlanmasına imkan bulunmadığından, bu sigortalıların sevkleri yapılmayacaktır. Ancak, yukarıda belirtilen şartları, askerlik borçlanmasıyla tamamlayacak sigortalıların askerlik borçlanmasına ilişkin talepleri alınmak kaydıyla hastaneye sevkleri yapılabilecektir. 2- Ölen sigortalının, çalışamayacak durumda malul bulundukları iddiasıyla ölüm geliri ve/veya aylığı bağlanması talebinde bulunan çocuklarından, gerek sigortalıya, gerekse kendisine ilişkin gelir/aylık bağlama şartlarını yerine getiremeyenlerin de hastaneye sevkleri 5 / 21

6 yapılmayacaktır. 3- Sigortalıların malullük sigortasından, ölen sigortalının çocuklarının ise ölüm sigortasından, maluliyet taleplerinin alınması ve sevk işlemleri tahsis servislerince, iş kazası geçiren veya meslek hastalığına tutulan sigortalı ile iş kazası ve meslek hastalığı sonucu ölen sigortalının çocuklarının maluliyet taleplerinin alınması ve hastaneye sevk işlemleri kısa vadeli sigorta kolları (iş kazası servisi) servislerince yapılacaktır. Kurumumuzdan gelir ve aylık muayenesi için hastanelere almakta olan sigortalı ve hak sahibi çocukların kontrol sevkine ilişkin işlemler ise tahsis servislerince yürütülecektir. 4- Sağlık kurulu raporlarının temini için sevk işlemleri, sigortalıların en son çalışmalarının geçtiği sigorta il/sigorta müdürlüğünce, ilgililerin adreslerinin bağlı bulunduğu ilçe ve il merkezlerindeki Sağlık Bakanlığı eğitim hastaneleri, eğitim hastanelerinin bulunmadığı yerlerde en yakın ve Sağlık Bakanlığının Yataklı Tedavi Kuruluşları İşletme Yönetmeliği ne göre belirlenen tam teşekküllü hastanelerine yapılacaktır. Sevk işlemi, ilgili müdürlükçe, sigortalı ve ölen sigortalının çocuğu için hazırlanan eklerdeki maluliyet sevk yazıları ile yapılacaktır. 5- Sevk yapılan hastane, ilk muayene sonucu sağlık kurulu raporunun hazırlanması için gerekli işlemleri başlatacak ve sonrasında, ilgili branş hekimleri kendi hastanelerinde gerekli görülen, ancak yapılamayan tetkiklerin/testlerin temini için en yakın anlaşmalı sağlık birimine sevk edecekler, tetkiklerin/testlerin teminini müteakip malullük işlemlerine mesnet teşkil edecek olan sağlık kurulu raporu Kurumca sevk edilen hastane tarafından düzenlenecektir. 6- Sevk yapılan hastanede, sigortalının hastalığı ile ilgili branş hekimlerinin bulunmadığı durumlarda, söz konusu hastane tarafından, branş hekimlerinin bulunduğu en yakın Sağlık Bakanlığı hastanesine sevk yapılacaktır. Maluliyet işlemlerine mesnet teşkil edecek olan sağlık kurulu raporu ilgili branş hekimlerinin bulunduğu hastane tarafından düzenlenerek sevki yapan sigorta il/sigorta müdürlüğüne gönderilecektir. 6 / 21

7 7- Maluliyet/sürekli iş göremezlik durumuna ilişkin sağlık kurulu raporu karar verilmek üzere Sağlık İşleri Genel Müdürlüğü Tedavi Hizmetleri ve Maluliyet Daire Başkanlığına gönderilecektir. Söz konusu raporların anılan Başkanlıkça değerlendirilmesi sonucunda, sigortalıların farklı bir sağlık biriminde (SSK ile anlaşması olan üniversite hastanesi, farklı şehirlerde bulunan Sağlık Bakanlığı hastaneleri v.s.) yeniden muayenelerinin istenmesi halinde, sevk işlemi Tedavi Hizmetleri ve Maluliyet Daire Başkanlığının yazısında belirtilen hastaneye ilk sevki yapan sigorta il/sigorta müdürlüğü tarafından yapılacaktır. 8- Malul sayılmadıkları Kurumca tespit edilenlerden; - Yeni hastalık, hastalığında artma, eksik muayene gerekçeleriyle yeniden yazılı olarak talepte bulunanlar hastaneye sevk edileceklerdir. - Aynı hastalık ve arızası nedeniyle önceki rapor tarihinden bir yıl geçmeden başvuranların, yeniden sevk edilip edilmeyeceklerine karar verilebilmesi için talepleri, gerekli belgelerle birlikte Tedavi Hizmetleri ve Maluliyet Daire Başkanlığına gönderilecektir. - Kurumca malul sayılmayanlardan karara itiraz edenlere, itiraz merciinin Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu olduğu konusunda bilgi verilerek, talebin Yüksek Sağlık Kurulunda incelenmesine ilişkin dilekçe alınarak maluliyete ilişkin tüm belgeleri ile birlikte Tedavi Hizmetleri ve Maluliyet Daire Başkanlığına iletilecektir. B. MALULLÜK TESPİTİNE İLİŞKİN BELGELER 1- Sağlık Bakanlığı hastanesince düzenlenen rapor, sevki yapan sigorta il/sigorta müdürlüğüne gönderilecektir. Söz konusu rapor, aşağıdaki 3 ve 4 üncü maddelerde belirtilen belgelerle birlikte maluliyet 7 / 21

8 durumunun tespit ettirilecektir. edilebilmesi için Tedavi Hizmetleri ve Maluliyet Daire Başkanlığına intikal 2- Sağlık kurulu raporlarının Tedavi Hizmetleri ve Maluliyet Daire Başkanlığına gönderilmesi sırasında, maluliyete ilişkin belgelerde eksik evrakın bulunması nedeniyle oluşan yersiz yazışmaların önlenmesi bakımından evrakın tam olarak gönderilmesine dikkat edilecektir. 3- Malullük talebinde bulunan sigortalılarla ilgili olarak gönderilecek belgeler, ilk işe giriş sağlık raporu (bulunmadığı durumlarda bu raporun olmadığına dair belge veya dosyanın gönderilişine ait yazıya not düşülecektir), erkek sigortalıların askerliğe başlayış ve terhis tarihlerini gösteren askerlik süre belgesi, sigortalı askerlikten muaf tutulmuş ise bununla ilgili ayrıntılı muayene bulgularını içeren sağlık raporu, sevk sonucu Sağlık Bakanlığı sağlık tesisince usulüne uygun düzenlenmiş sağlık kurulu raporu ve dayanağı tıbbi belgeler, sigortalının maluliyete sebep olduğu ileri sürülen hastalığı ile ilgili daha önceleri başvurulan sağlık kuruluşlarından temin edilecek rapor, tıbbi belge ve epikrizler, Kurumumuzca sigortalıyla ilgili daha önce verilmiş bir maluliyet kararı mevcutsa, bunun bir örneği ile dayanağı rapor ve bu belgelerin dosya içerisinde mevcut olduğuna dair kontrol listesinden oluşacaktır. 4- İş kazası hallerinde Tedavi Hizmetleri ve Maluliyet Daire Başkanlığına gönderilecek belgeler arasında ise, ilk işe giriş sağlık raporu, vizite kağıdı, olayın 506 sayılı Kanuna göre iş kazası olup olmadığını net olarak belirtir müfettiş tahkikat raporu ve tutanaklar, çalışır raporu veya usulüne uygun düzenlenmiş geçici iş göremezlik ödeneği belgesi (C ) form 1, iş kazasından sonra başvurduğu hastanelerden alınan epikrizler ile tedavisi tamamlanıp bulguları sekel halini aldıktan sonra son durumunu gösterir sağlık kurulu raporu ve dayanağı tüm belgeler bulunacaktır. 5-3 ve 4 üncü maddelerde belirtilen belgelerin gönderilmesi sırasında sigortalının birden fazla sicil numarası var ise iptal-ipka işlemi yapılacak, belgelerin tasnifi 3 ve 4 üncü maddelerde belirtilen sıralamaya göre yapılacaktır. 6- Maluliyet tespitine ilişkin belgelerin gönderilmesi sırasında sigortalıların, varsa diğer sosyal güvenlik kurumlarına tabi hizmetleri ile askerlik borçlanması dikkate alınarak tespit 8 / 21

9 edilecek ilk işe giriş tarihi belirtilecek, bu tarih diğer sosyal güvenlik kurumlarına tabi hizmet ile askerlik borçlanması nedeniyle tespit edilmiş ise bu hususta açıklama yapılacaktır. 7- Maluliyet kararı verilebilmesi için hakkında ek bilgi ve yeni muayene istenen sigortalının, bu belgeleri de tamamlandıktan sonra bu belgeler dosya halinde gönderilecektir. 8- Maluliyete ilişkin belgelerin her gönderilişinde, dosya da bulunan sağlık kurulu raporlarının tarih ve sayıları mutlak surette üst yazıda belirtilecektir. C. İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIKLARI İŞLEMLERİ Sağlık Bakanlığına devredilmeden önce Ankara, İstanbul ve Zonguldak ta bulunan meslek hastalıkları hastanelerince yapılmakta olan meslek hastalığı halinde sürekli iş göremezlik durumlarının tespitine ilişkin işlemler, önceki usul ve esaslar dahilinde bu hastanelerce yürütülecektir. Kurumumuz sağlık tesislerinin devrinden sonra iş kazalarına mesnet teşkil edecek sağlık kurulu raporları Sağlık Bakanlığı Hastanelerince düzenlenecek, sürekli iş göremezlik oran tespiti ise daha önce olduğu gibi Tedavi Hizmetleri ve Maluliyet Daire Başkanlığınca yapılacaktır. D. KONTROL MUAYENE İŞLEMLERİ 1- Kurumdan gelir ve aylık almakta olanların talepleri üzerine ya da Kurumca gerekli görülen 9 / 21

10 hallerde kontrol muayenesine tabi tutulmaları halinde bunların hastaneye sevk işlemleri (A) bölümündeki açıklamalar doğrultusunda yapılacaktır sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin (C/b) bendine göre, sakatlığı nedeniyle vergi indiriminden yararlanarak yaşlılık aylığı bağlanmış olan sigortalıların, kontrol muayeneleri Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik ekinde yer alan yetkili Sağlık Bakanlığı hastanelerince yürütüleceğinden, söz konusu kontrol muayeneleri, devir işlemi yapılmadan önce Sağlık Bakanlığına bağlı bulunan ve yönetmelik eki listede belirtilen diğer hastanelerce de yapılabilecektir. E. Masrafların Karşılanması 1- Malullük durumu, sigortalının gerek çalışırken gerekse işten ayrı olduğu bir sürede, kendi isteği ile veya herhangi bir muayenesi ve hastalık veya arızası sonucunda düzenlenen rapora göre belirlenmektedir. Malullük sigortasından sağlık yardımları yapılması öngörülmediğinden, sigortalı hastalık sigortasından sağlık yardımlarından yararlanmadığı sürece, malullük durumunun tespitinde tedaviye yönelik hiçbir masrafı Kurumca karşılanmayacaktır. 2- Gerek 53 üncü madde gerekse 23 ve 68 inci maddeler gereği kendi istekleri ile malullük durumunun tespitini isteyenlerin muayene ve müşahade masrafları ile bu muayene ve müşahadeleri için gerek görülen tıbbi test ve tetkik masrafları Kurumumuzca karşılanacak, ancak bunlardan malul olmadığı anlaşılanlara gidiş-dönüş yol paraları ile zaruri masraf karşılıkları ödenmeyecektir. 3- Yukarıda 2 nci maddede sözü edilen kimselerin Kurumca maluliyetlerinin tespiti ya da kontrol muayenesine gönderilmeleri halinde tüm masraflar Kurumca karşılanacaktır. 4- Sürekli iş göremezlik ve erken yaşlanma hallerinin tespitinde de 1, 2 ve 3 üncü maddeler doğrultusunda işlem yapılacaktır. 5- Sağlık kurulu raporlarının düzenlenmesi için Sağlık Bakanlığı hastanelerine sevk 10 / 21

11 edilenlerin sadece maluliyet tespitine ilişkin muayene ve müşahade ile tetkik ve testlerine ilişkin masraflarının Kurumumuzca karşılanması gerektiğinden, bunların karşılıkları Kurumumuza fatura edildikçe getirilen usul ve esaslar dahilinde Sağlık Bakanlığına ödenmesi sağlanacaktır. Ancak, muayene ve müşahede için masraf karşılığı verilmeyecektir. sağlık tesisine yatırılması gerekenlere, bu süre için zaruri F. DİĞER İŞLEMLER 1- Sürekli iş göremezlik derecesi %10 un altında olması nedeniyle gelir bağlanamayan sigortalılar ile gelir alan sigortalıların, ikinci bir iş kazası geçirmesi ya da maluliyet aylığı/sü rekli iş göremezlik geliri alan sigortalıların kontrol muayenelerine ilişkin raporları ve ekleri, tahsis dosyasıyla birleştirilmek ve gereği yapılmak üzere Tahsisler Daire Başkanlığına gönderilecektir. 2- Tedavi Hizmetleri ve Maluliyet Daire Başkanlığınca sürekli iş göremezlik derecesi tespiti yapılmadan mahkemelere bu konuyla ilgili bilgi verilmeyecek, tespitin yapılmasını müteakip sonucun bildirileceği hususunda mahkemeye ara bilgi verilecektir. 3- Sürekli iş göremezlik derecesi %60 ın üzerinde olanlar için ayrıca malullüğün tespitine ilişkin yeni bir rapor istenmeyecektir. Ancak, bunlardan malullük aylığının başlayacağı tarihten önce kontrol muayenesi sonucu iş göremezlik derecesi %60 ın altına düşenlere malullük aylığı bağlanmayacaktır. 4- Bu genelgenin yayımlanmasıyla, daha önceki genelge ve genel yazıların bu genelgeye aykırı hükümleri yürürlükten kaldırılmıştır. Bilgi edinilmesi, gereği ve tereddüt edilen hususların görev alanları dikkate alınarak ilgili 11 / 21

12 Daire Başkanlıklarından sorulmasını rica ederiz. İbrahim ULAŞ Sait ERSOY Genel Müdür Yrd.V. Sigorta İşleri Genel Müdürü Kurum Başkan V. 12 / 21

13 Ek : Maluliyet Sevk Yazısı (2 adet) 13 / 21

14 DAĞITIM: Gereği: Bilgi: Sağlık İşleri Genel Müdürlüğüne Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığına Sigorta İşleri Genel Müdürlüğüne Sağlık Bakanlığına Merkez ve Taşra Teşkilatına Sayı : B.13.1.SSK.. Konu : Sağlık Kurulu Raporu. 14 / 21

15 SAĞLIK BAKANLIĞI. Hastanesi Başhekimliği ne. sigorta sicil ve.. T.C.kimlik numaralı. ; ( ) Sürekli iş göremez duruma girdiğini, ( ) Çalışma gücünün 2/3 ünü kaybetmiş durumda malul bulunduğunu, ( ) Erken yaşlandığını, 15 / 21

16 iddia etmektedir. Söz konusu iddianın tespit edilebilmesi için 506 sayılı Kanunun 109 uncu maddesi gereğince sağlık kurulu raporunun düzenlenmesi gerekmektedir. Maluliyet durumunun müşahade için gerek tespitinde, muayene ve müşahade masrafları ile bu muayene ve görülen tıbbi test ve tetkik masrafları Kurumumuzca karşılanacaktır. Bilgi edinilmesini, ederiz. sağlık kurulu raporunun düzenlenerek Müdürlüğümüze gönderilmesini arz Şef Sigorta Müdür Yrd. 16 / 21

17 Bilgi: Sayın Not : 506 sayılı Kanunun 102 nci maddesine göre, maluliyet durumlarının istekleri veya itirazları üzerine tespiti için, bulundukları yerden başka bir yere muayeneye gönderilenlere ve luzüm gösterilmesi halinde bunlarla beraber gidenlere, isteklerinin doğru olduğu anlaşıldığı takdirde, gidiş-dönüş yol paraları, zaruri masraf karşılıkları ve maluliyet tespitiyle sınırlı kalmak 17 / 21

18 kaydıyla tetkik/test ücretleri Kurumca verilir. Sayı : B.13.1.SSK.. Konu : Sağlık Kurulu Raporu. SAĞLIK BAKANLIĞI. Hastanesi Başhekimliği ne 18 / 21

19 .sigorta sicil numaralı müteveffa. nın... T.C. kimlik numaralı oğlu/kızı..... çalışamayacak durumda malul olduğunu iddia etmektedir. Söz konusu iddianın tespit edilebilmesi için 506 sayılı Kanunun 109 uncu maddesi gereğince sağlık kurulu raporunun düzenlenmesi gerekmektedir. Maluliyet durumunun müşahade için gerek tespitinde, muayene ve müşahade masrafları ile bu muayene ve görülen tıbbi test ve tetkik masrafları Kurumumuzca karşılanacaktır. Bilgi edinilmesini, ederiz. sağlık kurulu raporunun düzenlenerek Müdürlüğümüze gönderilmesini arz Şef Sigorta Müdür Yrd. 19 / 21

20 Bilgi: Sayın / 21

21 Not : 506 sayılı Kanunun 102 nci maddesine göre, maluliyet durumlarının istekleri veya itirazları üzerine tespiti için, bulundukları yerden başka bir yere muayeneye gönderilenlere ve luzüm gösterilmesi halinde bunlarla beraber gidenlere, isteklerinin doğru olduğu anlaşıldığı takdirde, gidiş-dönüş yol paraları, zaruri masraf karşılıkları ve maluliyet tespitiyle sınırlı kalmak kaydıyla tetkik/test ücretleri Kurumca verilir. 21 / 21