9. Ulusal YARA BAKIMI Kongresi Özet Kitabı

Transkript

1

2 9. Ulusal YARA BAKIMI Kongresi Özet Kitabı Kasım 2014 Antalya

3

4 İÇİNDEKİLER Önsöz 11 Kurullar 12 Bilimsel Program Kasım Perşembe Kasım Cuma Kasım Cumartesi Kasım Pazar Konuşma Özetleri Yara Aforizmaları 23 Dr. Semih Baskan SGK ve Yara Bakım Ürünleri 24 Dr. Şamil Aktaş Yara Bakım Ürünleri 25 Dr. Bülent Erdoğan Gelişen Teknoloji ve Yara Tedavisi 31 Dr. Ali Barutçu Hayvan Modellerinde Deneysel Yara Çalışmaları 32 Dr. İsa Özaydın Venöz Ülserlerde Fizyopatoloji 33 Dr. Fatih Yanar Venöz Ülserlerde Kompresyon Tedavisi 35 Dr. Uğur Bengisun Venöz Ülserlerde Kompresyon Dışı Tedaviler ve Cerrahi 36 Dr. Hakan Uncu İyileşmeyen Yaralarda Fraksiyonel Zenginleştirilmiş Hücre Terapileri 37 Dr. Mehmet Bozkurt Diyabetik Ayak Ülserinde EGF Kullanımı 38 Dr. Saime İrkören Hücresel Tedavilerde İmmun Mekanizmalar 40 Dr. İshak Tekin Türkiye de Evde Sağlık Hizmetleri ve Yara Bakımı 41 Dr. Orhan Koç

5 Bası Yarası Korunma 42 Dr. Rıdvan Alaca Bası Yaraları Tedavisinde Karşılaşılan Sorunlar 43 Dr. Selahattin Yaman Basinç Ülserlerinin Önlenmesinde Kanıt Temelli Uygulamalar 44 Dr. Neriman Akansel Onkoloji Hastalarında Kronik Yara Bakımı 45 Dr. Gülbeyaz Can Kronik Yara Bakımında Kanıt Temelli Uygulamalar 47 Sevinç Yılmaz Yara İyileşme Evrelerine Göre Hemşirelik Bakımı 48 Yasemin Uslu Diyabetik Ayak Epidemiyoloji ve Fizyopatoloji 50 Dr. Fatih Yanar Diyabetik Arter Hastalığında Cerrahi Tedavi 52 Dr. Emre Özker Debridman 53 Dr. Selçuk Baktıroğlu Diyabetik Ayakta İnfeksiyon Sorunu 55 Dr. Bülent Ertuğrul Charcot Osteoartropatisi 59 Dr. Ali Öznur Diğer Yardımcı Tedaviler 60 Dr. Şamil Aktaş Diyabetik Ayak Tedavisinde Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Girişimleri 62 Dr. Tahsin Görgülü Amputasyon İndikasyonları 63 Dr. Ali Öznur 4

6 Diabetik Ayakta Görüntüleme Yöntemleri 64 Dr. Eser Sanverdi Hiperbarik Oksijen Tedavi Merkezlerinde Yara Yönetimi ve Uygulamadaki Sorunlar 65 Dr. Hakan Ay Doku Oksijen Ölçüm Yöntemleri 68 Dr. Günalp Uzun Yumuşak Doku Radyonekrozlarında Hiperbarik Oksijen Tedavisi 69 Dr. Bengüsu Mirasoğlu Kronik Yarada Örnek Alma, Mikrobiyoloji, Direnç Sorunu ve Tedavi Yaklaşımı 70 Dr. Bülent Ertuğrul Sözel Bildiriler S01 Bir Üniversite Hastanesinde Kolorektal Tümör Operasyonu Geçiren Hastaların Oral Mukozit İnsidansı Nurgül Kaluk, Seda Dalkıran, Ebru Kırbıyık, Ayşe Aydın S02 Lucilia Sericata nın Larvaları ile Zor İyileşen Yaraların Tedavisi Çalışma Sonuçları Hakan Ahmet Acar, Selin Gamze Sümen, Tuna Gümüş, Ahmet Çınar Yastı S03 Majör Amputasyon Yapılan Yüz Hasta ile Yüzleşme Arife Polat Düzgün, Ahmet Erdoğan, İlknur Turan, Özgür Kaya, Hakan Tırın, Mehmet Vasfi Özer, Faruk Coşkun S04 Diyabetik El Yarası Arife Polat Düzgün, Asude Köksal, Mahir İntizam, Remzi Can Fakıoğlu, Tolga Dinç, Faruk Coşkun S05 Dışkı Kontrol Sistem Uygulamaları Ayper Önal Alkan, Lale Polat, Aynur Doğan, Emrah Dağdeviren, Demet Karakaya, Şeyda Akyürek, Vildan Keleş, Fatma Nur Akgün S06 Diyabetik Ayak Ülseri Takibinde Ortaya Çıkan Malign Melanom Olgusu Arife Polat Düzgün, Asude Köksal, Tolga Dinç, Ramazan Erkin Ünlü, Mükerrem Cete, Faruk Coşkun S07 Kronik Yarada Acil bir durum; Gazlı Gangren Arife Polat Düzgün, Mehmet Ömer Özduman, Halide Aslaner, Ahmet Erdoğan, Orçun Toktaş, Selami Ilgaz Kayılıoğlu, Faruk Coşkun S08 Bilobe Perforatör Pediküllü Propellar Flepler ile Sakral Bası Yaralarının Rekonstruksiyonu Burak Özkan, Çağrı Ahmet Uysal, Azer Zeynalov, Erhan Coşkun, Atilla Adnan Eyüboğlu, Harun Çöloğlu, Nilgün Markal Ertaş, Hüseyin Borman S9 Gövde ve Alt Ekstremitenin Geniş Ezilme ve Avulsiyon Yaralanma Olgularında Klinik Karar Süreci ve Cerrahi Yaklaşımlarımız Özay Özkaya Mutlu, Derya Bingöl, Onur Egemen, İlker Üsçetin, Kadir Tasasız S10 Fournier Gangreni Olgularına Klinik Yaklaşımlarımız ve Deneyimlerimiz Onur Egemen, Özay Özkaya Mutlu, Çağdaş Orman, Derya Bingöl, Turgut Kayadibi, Ahmet Dilber S11 Diyabetik Ayak Yaralarında Ekstremite Koruyucu Cerrahi Tecrübelerimiz Erhan Coşkun, Atilla Adnan Eyüboğlu, Burak Özkan, Azer Zeynalov, Çağrı Ahmet Uysal, Harun Çöloğlu, Hüseyin Borman S12 Bir Olgu: Basınç Ülseri Nurgül Kaluk, Seda Dalkıran, Ebru Kırbıyık 5

7 S13 S14 S15 S16 S17 S18 S19 S20 S21 S22 S23 S24 S25 S26 S27 S28 S29 S30 S31 S32 Braden Basınç Ülseri Risk Değerlendirme Ölçeğinin Elektronik Formatının Geliştirilmesi (E-Braden) Pınar Avşar, Ayişe Karadağ Açık Kalp Cerrahisi Sonrası Gelişen Sternal Yara Enfeksiyonlarındaki Etiyolojik Faktörler, Uygulanan Tedavi Yöntemleri ve Etkinliği Hüseyin Şaşkın, Mustafa İdiz, Hüseyin Maçika, Orhan Fındık, Çağrı Düzyol, Rezan Aksoy, Atike Tekeli Kunt Pozisyon Kısıtlaması Olan Hastanın Basınç Ülseri Takibi Ayper Önal Alkan, Güldem Turan, Lale Polat, Aynur Doğan, Ceren Şanlı Karip, Fatma Nur Akgün Kronik Yara Tedavi Merkezimize Başvuran Venöz Bacak Ülserli Hastaların Değerlendirilmesi Arife Polat Düzgün, Özlem Altun, Kemal Korkmaz, Tolga Dinç, Nermin Damla Hatipoğlu, Mükerrem Cete, Hikmet Selçuk Gedik, Faruk Coşkun Sosis Parmak Osteomiyelit için Bir Risk midir? Arife Polat Düzgün, Mehmet Asiltürk, Tolga Dinç, Hakan Tırın, Özgür Kaya, Salih Burak Gündoğdu, Ahmet Uçaner Takayasu Arteriti, Topukta kronik Yara, Olgu Sunumu Arife Polat Düzgün, Hikmet Selçuk Gedik, Kemal Korkmaz, Burak Koçak, Murat İğde, Selami Ilgaz Kayılıoğlu Hemşirelerin Basınç Ülserleriyle İlgili Bilgi ve Uygulamalarının Belirlenmesi Ayişe Karadağ, Arzu Karabağ Aydın, Zehra Göçmen Baykara, Şenay Gül, Pınar Avşar Hemşirelerin Basınç Yarasını Önlemeye Yönelik Klinik Uygulamalarının Belirlenmesi Arzu Aslan, Meryem Yavuz Basınç Yarasını Önlemeye Yönelik Hemşirelerin Tutumları Arzu Aslan, Meryem Yavuz Pelvik Bölge Bası Yaralarında Perforatör Flepler İle Onarım Deneyimlerimiz Ercan Cihandide, Deniz Yahcı, Oğuz Kayıran, Orhan Babucçu Mezenkimal Kök Hücrelerin Yaşlanmanın Olumsuz Etkilerini Azaltma Potansiyellerinin Moleküler Histomorfolojik ve İmmnuhistokimyasal Yöntemlerle Belirlenmesi; İn Vivo Deneysel Bir Çalışma Ali Barutçu, Pınar Eroğlu, Melis Kartal Yandım, Aysun Adan Gokbulut, Yağmur Kiraz, Ilknur Kozanoglu, Yusuf Baran, Can Karaca Yumuşak Doku Radyonekrozunda Hiperbarik Oksijen Tedavisi Kullanımı Bekir Selim Bağlı, Şamil Aktaş Pyoderma Gangrenosum Olgularında Ayırıcı Tanının Önemi Bekir Selim Bağlı, Mehmet Emin Akçin, Şamil Aktaş Hekzan Gazına Bağlı Gelişen % Derece Yanıklı Bir Hastanın 100 Gün Süren Yara Bakım Süreci Sevinç Yılmaz, Burak Ersen, Serhat Özbek Yoğun Bakım Ünitemizdeki VAC Uygulamalarımız Ayper Önal Alkan, Lale Polat, Vildan Dadük, Aynur Doğan, Emrah Dağdeviren, Demet Karakaya, Şeyda Akyürek Yara İyileşmesi Problemli, Alt Ekstremite Distal Uç Fraktürlü İnternal Fixatör Uygulanmış Olgularda, Hiperbarik Oksijen Tedavisi Prognozu Değiştirir mi? Selin Gamze Sümen Hiperbarik Oksijen Tedavisi Ve Yara Bakımı İhtiyacı olan Hastalarda Hemşirelik Deneyimleri Zeynep Karaman, Sema Yüksel, Hürriyet Erdam Taş, Halime Aydın, Gülhan Alpaslan, Şenay Kırlak, Selin Gamze Sümen Fournier Gangrenli 4 Vakada Tedavi Yaklaşımı ve Hiperbarik Oksijen Tedavisi Erdinç Ercan, Servet Emeksiz Hiperbarik Oksijen Tedavisinin Diyabetik Ayaktaki Etkinliği Üzerinde Komorbiditelerin Sınırlayıcı Rolü Esra Artvinli Akgül, Jale Karakaya, Salih Aydın Amputasyon Güdük Sorunlarında Hiperbarik Oksijen Tedavisi Deneyimlerimiz Figen Aydın 6

8 S33 S34 S35 S36 S37 Gata Kronik Yara Konseyine Başvuran Hastaların Değerlendirilmesi İclal Karatop Cesur, Günalp Uzun, Ömer Coşkun, Yüksel Yurttaş, Fatih Zor, Alper Sönmez, Mehmet Ali Şahin, Şenol Yıldız Çok Nadir Görülen Bir Olgu: Ekstremitede Diabetik Ülser ve Henöch-Schönlein Purpurası Birlikteliği Ömer Arda Çetinkaya, Süleyman Utku Çelik, Cemile Sazak, Serpil Eşkara, Hakan Uncu Meme Kanseri Cerrahisi Sonrası İstenmeyen Bir Durum: Cerrahi Alan Enfeksiyonu Döne Günay, Birgül Ödül Özkaya, Nazan Keleş, Asiye Gül, Selin Kapan, Halil Alış Vakum Yardımlı Yara Kapama Sisteminde Basınç Ayarlaması ve Analjezi Prosedürü Reşit Burak Kayan, Burhan Özalp, İsmail Melih Kuzu, Mehmet Veli Karaaltın, Ethem Güneren Diyabetik Ayak Enfeksiyonu Olan Hastalarda Hastane Yatış Süresi ve Tedavi Sonucu İle İlişkili Faktörlerin Araştırılması Gamze Cebi, Ömer Coşkun, Günalp Uzun, Şenol Yıldız, Bülent Ahmet Beşirbellioğlu Poster Bildiriler P01 Ölümcül Seyreden İhmal Edilmiş Erken Evre Nekrotizan Fasiit Olgusu Çağdaş Orman, Özay Özkaya Mutlu, Kadir Tasasız, Derya Bingöl P02 35 Yıllık Pilonidal Sinüs Zemininde Gelişen Skuamoz Hücreli Karsinom: Vaka Sunumu Burak Özkan, Harun Çöloğlu, Atilla Adnan Eyüboğlu, Erhan Coşkun, Çağrı Ahmet Uysal, Hüseyin Borman P03 Onarılmamış Meningomiyelosel Zemininde Gelişen Epidermoid Karsinom: Vaka Sunumu Harun Çöloğlu, Erhan Coşkun, Burak Özkan, Atilla Adnan Eyüboğlu, Çağrı Ahmet Uysal, Hüseyin Borman P04 Nekrotizan Enfeksiyon Gelişmiş Diyabetik Ayakta Yüksek Seviye Amputasyon Şart mı? Ercan Cihandide, Deniz Yahcı, Oğuz Kayıran, Orhan Babucçu P05 Böbrek Nakli Sonrasında Escherichia Coliye Bağlı Nekrotizan Fasiit Ercan Cihandide, Deniz Yahcı, Volkan Turunç, Aşkın Eroğlu, Orhan Babucçu P06 İnstilasyon İle Negatif Basınçlı Yara Tedavisi: İnfekte Diyabetik Ayak Olgularının Sunumu Mehmet Ali Kaplan, S. Engin Egeren, Bengüsu Mirasoğlu, Şamil Aktaş P07 Kronik Yara Tedavisinde Tek Kullanımlık Taşınabillir Negatif Basınçlı Yara Tedavi Sisteminin Kullanımı Mehmet Emin Akçin, Bekir Selim Bağlı, Bengüsu Mirasoğlu, Şamil Aktaş P08 Derin Ven Trombozunun Nadir Görülen Bir Komplikasyonu: Phlegmasia Alba Dolens Hüseyin Şaşkın, Rezan Aksoy, Çağrı Düzyol, Orhan Fındık, Hakan Parlar, Özgür Barış, Umut Ergül, Atike Tekeli Kunt P09 Evre 3-4 Bası Yarası ve Diyabetik Ayak Ülserlerinin Evde Bakım Süreci Özge Tan Ceylan, Sevgi Karacan, Vildan Kocaçakır P10 Ayakta İyatrojenik Sinostoz Ali Memiş, Ömer Ersen, Mesut Mutluoğlu, Ali Kemal Sivrioğlu, Hakan Ay P11 Kesici-Delici Alet Yaralanması ve Yara Bakımı Olgu Sunumu Fatma Varlı Elmas P12 Varfarin Kullanımı Sırasında Oluşan Cilt Nekrozu ve Yara Yönetimi Fatma Varlı Elmas P13 Negatif Basınçlı Pansuman Uygulaması Sonucu İyileşen Mediastinitli Olgu Sunumu Hicran Emir, Cennet Yalçın Topbaş, Fatma Varlı Elmas P14 Venöz Ülserde Trombositten Zengin Plazma(TZP) Tedavisinin Etkinliğinin Gösterilmesi Halit Baykan, İsmail Aksu P15 Açık Kalp Cerrahisinde Safen Ven İnsizyonlarında Yara Yeri Problemleri Fatma Varlı Elmas 7

9 P16 P17 P18 P19 P20 P21 P22 P23 P24 P25 P26 P27 P28 P29 P30 P31 P32 P33 P34 P35 P36 Yara Tedavisinde Hastaya Uygun Yara Örtülerinin Kullanımı: Periferik Vasküler Hastalık Sonucu İnfekte Ayak Yarası Olgu Sunumu Eren Olcay, Bengüsu Mirasoğlu, Şamil Aktaş Sistemik Lupus Eritematozusa Bağlı Parmak Nekrozunun Hiperbarik Oksijen İle Tedavisi: Bir Olgu Sunumu İclal Karatop Cesur, Günalp Uzun, Şenol Yıldız İyatrojenik Diyabetik Ayak Yarası Fidan Ateşgöz, Ali Memiş, Kemal Şimşek, Hakan Ay Harika Topuklar Emine Uygun Nekrotizan Fasiit Olgusunda Topikal Negatif Basınç Uygulaması Fatih Yanar, Gizem Öner, Halil İbrahim Özata, Orhan Ağcaoğlu, Selçuk Baktıroğlu Topikal Negatif Basınçlı Terapi Yardımı ile Evlerinde Takip Edilen Kronik Yara Hastaları; Klinik Tecrübemiz Abdullah Erkan Orhan, Dilek Şenen 3.Derece Gece Yanığı Olgusu-Kronik Yara Tedavi Süreci Arife Polat Düzgün, Özlem Altun, Tolga Dinç, Mükerrem Cete, Faruk Coşkun Genç Erişkinlerde Eroin Kullanımıyla Oluşan Kronik Deri Ülserleri Selma Sönmez Ergün, Emre Gönenç Baygöl, Reşit Burak Kayan, Onur Akman, İsmail Melih Kuzu, Özlem Su Heparine Bağlı Tip II Trombositopeni Nedeniyle Dört Ekstremitede Gelişen Parmak Nekrozları Selma Sönmez Ergün, Emre Gönenç Baygöl, Reşit Burak Kayan, İsmail Melih Kuzu, Mustafa Ekrem Güleş Posterior Enstrümentasyon Komplikasyonu Olarak Sırt ve Bel Bölgesinde Açık Yara Oluşumu: Olgu Sunumları Selma Sönmez Ergün, Ethem Güneren, Kemalettin Yıldız, Reşit Burak Kayan, Ömer Sağır, İsmail Melih Kuzu, Nuh Mehmet Elmadağ, Tolga Turan Dündar Behçet Hastasında Kapanmayan Venöz Yetmezlik Ülseri Vakasına Yaklaşım, Yara Bakımı ve Hiperbarik Oksijen Tedavisi Erdinç Ercan, Hamza Yıldız Nekroze Venöz Yetmezlik Ülseri Vakası ve Hiperbarik Oksijen Tedavisi Erdinç Ercan, Hamza Yıldız Termal Masaj Yataklarına Bağlı Topuk Yanıkları- Diyabetik İki Olgu Örneği Figen Aydın Diyabetik Ayak Ülseri Tanılı Olguda Malign Melanom Figen Aydın Diyabetik Ayak Ülserli Hasta Tedavisinde Takip Kriteri Olarak Neopterin Gürkan Mert, Şenol Yıldız, Halil Yaman, Şeref Demirbaş, Gamze Çebi, Kemal Şimşek, Emin Özgür Akgül Anti-Tromboembolizm Çorabı Kullanımı Basınç Ülserine Neden Olur mu? Sibel Görk, Sercan Karadağ, Volkan Öter, İlter Özer, Erdal Birol Bostancı, Musa Akoğlu Gümüş Salınımlı Antibakteriyel Örtülerde Üç Boyutluluk Özelliğinin Klinik Etkinliğinin Araştırılması: Avantaj mı Dezavantaj mı? Emin Kapı, Mehmet Bozkurt, Emre Güvercin, Gaye Taylan Filinte, Fatih Ceran, Salih Onur Basat Diyabetik Ayak Tedavisinde Multidisipliner Yaklaşımın Önemi: Vaka sunumu Abdullah Erkan Orhan, Kubilay Erselcan, Niyazi Güler, Dursun Çayan Akkoyun Fournier Gangreni ile Başvuran Olgulardaki Tedavi Algoritmamız Emin Kapı, Mehmet Bozkurt, Emre Güvercin, Gaye Taylan Filinte, Fatih Ceran, Salih Onur Basa Diyabetik Ayak Tedavisinde Sürekli Ayak İçi İrrigasyon Yöntemi Gökhan Akcalı, Ahmet Demirhan Dal, Günalp Uzun, Ömer Coşkun, Fatih Zor Dahili Yoğun Bakım Ünitesinde Gelişen Bası Yaralarının Değerlendirilmesi Zekiye Ökmen Abaoğlu, Ayşegül Erciyas, Fatma Şahin 8

10 P37 P38 P39 P40 P41 P42 P43 P44 P45 P46 P47 P48 P49 P50 P51 P52 Bası Yaralarını Nasıl Önleyebiliriz? Arzu Ateşoğlu Aydoğan, Fatma Varlı Elmas, Cennet Yalçın Topbaş, Sibel Doğan Kaya, Asiye Güleşen Kalçada Enjeksiyona Bağlı Açık Yara Sanılan Diffüz Büyük B- Hücreli Non-Hodgkin Lenfoma: Olgu Sunumu Selma Sönmez Ergün, İsmail Melih Kuzu, Mustafa Ekrem Güleş, Güven Çetin, Tuba Özkan, Shute Ailia Dae, Bilge Bilgiç Trombositten Zengin Plazma Tatbikinde Yeni Bir Yöntem: Tisseel Duploject ve Mikropipet Kullanımı Salih Onur Basat, Fatih Ceran, Gaye Taylan Filinte, Emre Güvercin, Mehmet Bozkurt Tegaderm Matrix Kullanımının Dermabrazyon Üzerine Etkileri Salih Onur Basat, Fatih Ceran, Gaye Taylan Filinte, Emre Güvercin, Mehmet Bozkurt Tedavi İçin Zor Bir Olgu: Ehler Danlos Sendromlu, Skolyozlu Bir Hastada Negatif Basınçlı Yara Kapama Sistemi ve Epidermal Greft Sisteminin Kombine Kullanımı Dilek Şenen, Abdullah Erkan Orhan, Ümran Muslu, Mehmet Ali Korkmaz Abdominal İnsizyon Ayrılmalarında Z-Plasti İle Onarım: 2 Vaka Sunumu Çağrı Ahmet Uysal, Erhan Coşkun, Azer Zeynalov, Burak Özkan, Atilla Adnan Eyüboğlu, Harun Çöloğlu, Hüseyin Borman Skalpin Nekrotizan Fasiiti: Vaka Raporu Erhan Coşkun, Çağrı Ahmet Uysal, Burak Özkan, Atilla Adnan Eyüboğlu, Harun Çöloğlu, Hüseyin Borman Diyabetik Hastada Künt Travma Sonrası Alt Ekstremite Kaybı İle Sonuçlanan Nekrotizan Fasiit: Vaka Sunumu Erhan Coşkun, Burak Özkan, Azer Zeynalov, Çağrı Ahmet Uysal, Harun Çöloğlu, Hüseyin Borman Hipopigmente Nedbelerin Tedavisinde Dermaroller ile Recell Kullanımı Funda Aköz Saydam, Fatih Ceran, Gaye Taylan Filinte, Emre Güvercin, Mehmet Bozkurt Ameliyat Sonrası İnsizyon Hatlarında ve Bariatrik Cerrahide Pico Kullanımı Funda Aköz Saydam, Fatih Ceran, Gaye Taylan Filinte, Emre Güvercin, Mehmet Bozkurt Hidradenitis Supurativanın Cerrahi Eksizyonu Sonrası Yıkamalı Negatif Basınçlı Yara Kapama ve Deri Grefti İle Onarım Emin Sır, Melike Güngör, Alper Aksoy, Ulaş Bali, Ahmet Deniz Uçar Negatif Basınç Oluşturulmasında Zorlanılan Anüse Yakın Yaralarda Pasta ve Hidrokolloid Kullanımı Sercan Karadağ, Sibel Görk, Volkan Öter, Erman Süreyya Kiriş, İlter Özer, Murat Ulaş, Erdal Birol Bostancı, Musa Akoğlu Van Bölge Eğitim Araştırma Hastanesi nde Multidisipliner Yaklaşımla Üst Seviyeden Amputasyonu Önlenen Diyabetik Ayak Olgularının Değerlendirilmesi Levent Demir, Erdem Yunus Uymur, Fatma Bal, Saliha Yıldız, Remzi Toprak, Zehra Candan, Said Alğan, Mehmet Ünlü, Tülin Türközü Nekrobiyosiz Lipoidika Zemininde Gelişen Ülserin Topikal Takrolimus ile Tedavisi: Olgu Sunumu Tülin Mansur, Gülşen Tükenmez Demirci, Emre Özker Meningomyelosel Hastalarında Enfeksiyon Riskini Azaltmak İçin Pico Kullanılabilir mi? Salih Onur Basat, Fatih Ceran, Gaye Taylan Filinte, Emre Güvercin, Mehmet Bozkurt Diyabetik Ayak Ve Periferik Arter Hastalığı Olan Diyabetik Hastalarda Revaskülarizasyon Sonrası Epidermal Büyüme Faktörü Uygulanmasının Yara İyileşme Hızı Üzerine Etkisi Barış Mardin, Nilüfer Bektaş, Mustafa Hakan Zor, Koray Akkan, Dilek Erer, Ali Yener Yazar İndeksi

11

12 Değerli Meslektaşlarım, Yara Bakımı ve Doku Onarımı Derneği nin düzenlediği Ulusal Yara Bakımı Kongrelerinin dokuzuncusunu (UYBK 2014) Kasım 2014 tarihleri arasında Antalya da düzenliyoruz. Derneğimizin düzenli olarak düzenlediği Ulusal Yara Bakımı Kongreleri, önemli bir sağlık sorunu oluşturan kronik yara konusunda ülkemizdeki en kapsamlı toplantılardır. Kongremizin bilimsel programını hepsi konusunda yetkin Bilimsel Kurul Üyelerimizin aktif katılımı ile oluşturduk. Ülkemizin değişik bölgelerinden gelen yara tedavisine gönül vermiş tüm profesyonellerin bilgi ve deneyimlerini birbirine aktaracakları bu kongremizde; katılan firmaların katkıları ile yara konusunda yoğun bilgi birikimi olan meslektaşlarımızı dinleme ve bilgi paylaşımında bulunma fırsatı elde edeceğiz. Sözlü sunum ve poster sunumu konusunda bu yıl oldukça yüksek sayıda başvuru geldi. Bilimsel Kurulumuz tüm başvuruları inceleyerek değelendirdi ve siz katılımcılara sunulmasına fırsat verdi. Verdikleri emek için başta Başkan Prof. Dr. Selçuk Baktıroğlu olmak üzere tüm üyelere teşekkür ederim. En uygun ekonomik koşullarda gerçekleştirebilmek amacı ile Antalya Titanik Otel de gerçekleştirdiğimiz ne HOŞGELDİNİZ. Prof. Dr. Ramazan KAHVECİ Kongre Başkanı 11

13 Kurullar Kongre Başkanı: Dr. Ramazan Kahveci Kongre Onursal Başkanları: Dr. Semih Baskan Dr. Bülent Erdoğan Kongre Sekreteri: Dr. Eksal Kargı Kongre Saymanı: Dr. Ayişe Karadağ Yara Bakımı ve Doku Onarımı Derneği Yönetim Kurulu Dr. Şamil Aktaş (Başkan) Dr. Ali Barutçu Dr. Tuğbay Tuğ Dr. Selçuk Baktıroğlu Dr. Mustafa Deveci Dr. Bülent Erdoğan Dr. Ayişe Karadağ Bilimsel Kurul Kongre Bilimsel Kurul Başkanı : Prof. Dr. Selçuk Baktıroğlu Prof. Dr. Selçuk Akın Prof. Dr. Şamil Aktaş Prof. Dr. Rıdvan Alaca Prof. Dr. Fatma Eti Arslan Doç. Dr. Gürcan Aslan Prof. Dr. Ali Barutçu Prof. Dr. Maide Çimşit Prof. Dr. Cengiz Çetin Prof. Dr. Ahmet Demir Prof. Dr. Mustafa Deveci Doç. Dr. Bülent Erdoğan Prof. Dr. Ayişe Karadağ Prof. Dr. Eksal Kargı Prof. Dr Zeynep Kahveci Prof. Dr. Önder Kılıçoğlu Prof. Dr. Nedim Savacı Prof. Dr. Zekeriya Tosun Prof. Dr. Hakan Uncu Prof. Dr. Tuğbay Tuğ Prof. Dr. Şenol Yıldız *Bilimsel kurulda yer alan isimler soyadına göre alfabetik olarak listelenmiştir. 12

14 Bilimsel Program 27 Kasım 2014 PERŞEMBE Kayıt Çalıştaylar Venöz Ülser Kompresyon Tedavisi Dr. Selçuk Baktıroğlu, Dr. Uğur Bengisun, Dr. Hakan Uncu, Dr. Fatih Yanar Bası Yarası: Önlemeden Tedaviye Çalıştayı Dr. Eksal Kargı, Dr. Ayişe Karadağ Açılış Konuşmaları Eczacı Hasan Çelebi Oturumu Oturum Başkanı: Dr. Ramazan Kahveci Yara Bakım Onarım Derneği Tarihçesi ve Güncel Sunum Dr. Semih Baskan (Okan Üniversitesi Tıp Fakültesi Kurucu Dekanı) PARAMEDİKAL KONFERANS Oturum Başkanı: Dr. Eksal Kargı Kokuyla Keşfet Esra Öz Sağlık Haberciliği İlkeleri Esra Öz Açılış Kokteyli 13

15 28 Kasım 2014 CUMA OTURUM 1 Oturum Başkanları: Dr. Ramazan Kahveci, Dr. Tuğbay Tuğ SGK ve Yara Bakım Ürünleri Dr. Şamil Aktaş Yara Bakım Ürünleri Dr. Bülent Erdoğan Gelişen Teknoloji ve Yara Tedavisi Dr. Ali Barutçu Genel Tartışma Kahve Arası OTURUM 2 Oturum Başkanları: Dr. Zeynep Kahveci, Dr. Ali Barutçu Hayvan Modellerinde Deneysel Yara Çalışmaları Dr. İsa Özaydın Tartışma Kronik Yaralı Hastaların Ruh Sağlığı Dr. Özmen Metin Tartışma OTURUM 3 Oturum Başkanları: Dr. Tuğbay Tuğ, Dr. Hakan Uncu NPWT with İnstillation as A Basic Step in Extreme Reconstructive Surgery Dr. Franco Basetto Öğle Yemeği VENÖZ ÜLSERLER Oturum Başkanları: Dr. Erdal Anadol, Dr. Hakan Uncu Fizyopatoloji Dr. Fatih Yanar 14

16 Kompresyon Tedavisi Dr. Uğur Bengisun Kompresyon Dışı Tedaviler ve Cerrahi Dr. Hakan Uncu Tartışma HÜCRESEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ Oturum Başkanları: Dr. Mustafa Deveci, Dr. İshak Tekin Açılış, Genel Bilgiler Dr. Mustafa Deveci İyileşmeyen Yaralarda Fraksiyonel Zenginleştirilmiş Hücre Terapileri Dr. Mehmet Bozkurt Diyabetik Ayak Ülserlerinde EGF Kullanımı Dr. Saime İrkören Hücresel Tedavilerde İmmun Mekanizmalar Dr. İshak Tekin Tartışma Kahve Arası OTURUM 4 Oturum Başkanları: Dr. Selçuk Baktıroğlu, Dr. Ayişe Karadağ Türkiye de Evde Sağlık Hizmetleri ve Yara Bakımı Dr. Orhan Koç Soru-Cevap 15

17 29 Kasım 2014 CUMARTESİ BASI YARALARI OTURUMU Oturum Başkanları: Dr. Fatma Eti Aslan, Dr. Bülent Erdoğan Bası Yarası Korunma Dr. Rıdvan Alaca Bası Yaralarında Karşılaşılan Sorunlar ve Tedavilerinde Ülkemizdeki Durum, Bası Yaralarının Cerrahi Tedavi İlkeleri Nasıl Olmalıdır? Dr. Selahattin Yaman Basınç Ülserlerinin Önlenmesinde Kanıt Temelli Uygulamalar Dr. Neriman Akansel Tartışma KRONİK YARALARA YAKLAŞIM Oturum Başkanları: Dr. Ayişe Karadağ, Dr. Zeynep Kahveci Onkoloji Hastalarında Kronik Yara Bakımı Dr. Gülbeyaz Can Kronik Yaralarda Kanıt Temelli Uygulamalar Sevinç Yılmaz Yara İyileşme Evrelerine Göre Hemşirelik Bakımı Yasemin Uslu Tartışma Kahve Arası YARA BAKIMINI NASIL YÖNETİYORUZ? - Tartışmalı Oturum Dr. Fatma Eti Aslan Öğle Yemeği Dr. BÜLENT KAVAKLI OTURUMU DİYABETİK AYAK I Oturum Başkanları: Dr. Önder Kılıçoğlu, Dr. Selçuk Baktıroğlu Epidemiyoloji, Fizyopatoloji Dr. Fatih Yanar Kronik Yarada Yükten Kurtarma (Off-loading) Dr. Önder Kılıçoğlu Damar Cerrahisi Endikasyonları, Yöntemleri Dr. Emre Özker Endovasküler Girişimler Dr. Burçak Gümüş Debridman Dr. Selçuk Baktıroğlu 16

18 Diyabetik Ayak İnfeksiyonlarında Acil Ortopedik Girişimler Dr. Önder Kılıçoğlu Tartışma Kahve Arası DİYABETİK AYAK II Oturum Başkanları: Dr. Selçuk Baktıroğlu, Dr. Hakan Uncu Diyabetik Ayakta İnfeksiyon Sorunu Dr. Bülent Ertuğrul Charcot Osteoartropatisi Dr. Ali Öznur NPWT in Diabetic Foot Care Dr. Franco Basetto Diğer Yardımcı Tedaviler Dr. Şamil Aktaş Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Girişimleri Dr. Tahsin Görgülü Amputasyon İndikasyonları Dr. Ali Öznur Diyabetik Ayakta Görüntüleme Yöntemleri Dr. Eser Şanverdi Tartışma 17:45-18:56 SERBEST BİLDİRİLER I (Ana Salon) Oturum Başkanları: Dr. Neriman Akansel, Dr. Eksal Kargı S01 Bir Üniversite Hastanesinde Kolorektal Tümör Operasyonu Geçiren Hastaların Oral Mukozit İnsidansı Nurgül Kaluk, Seda Dalkıran, Ebru Kırbıyık, Ayşe Aydın S02 Lucilia Sericata nın Larvaları ile Zor İyileşen Yaraların Tedavisi Çalışma Sonuçları Hakan Ahmet Acar, Selin Gamze Sümen, Tuna Gümüş, Ahmet Çınar Yastı S03 Majör Amputasyon Yapılan Yüz Hasta ile Yüzleşme Arife Polat Düzgün, Ahmet Erdoğan, İlknur Turan, Özgür Kaya, Hakan Tırın, Mehmet Vasfi Özer, Faruk Coşkun S04 Diyabetik El Yarası Arife Polat Düzgün, Asude Köksal, Mahir İntizam, Remzi Can Fakıoğlu, Tolga Dinç, Faruk Coşkun S05 Dışkı Kontrol Sistem Uygulamaları Ayper Önal Alkan, Lale Polat, Aynur Doğan, Emrah Dağdeviren, Demet Karakaya,Şeyda Akyürek, Vildan Keleş, Fatma Nur Akgün S06 Diyabetik Ayak Ülseri Takibinde Ortaya Çıkan Malign Melanom Olgusu Arife Polat Düzgün, Asude Köksal, Tolga Dinç, Ramazan Erkin Ünlü, Mükerrem Cete, Faruk Coşkun 17

19 S07 S08 S9 S10 S11 S27 Kronik Yarada Acil bir durum; Gazlı Gangren Arife Polat Düzgün, Mehmet Ömer Özduman, Halide Aslaner, Ahmet Erdoğan, Orçun Toktaş, Selami Ilgaz Kayılıoğlu, Faruk Coşkun Bilobe Perforatör Pediküllü Propellar Flepler ile Sakral Bası Yaralarının Rekonstruksiyonu Burak Özkan, Çağrı Ahmet Uysal, Azer Zeynalov, Erhan Coşkun, Atilla Adnan Eyüboğlu, Harun Çöloğlu, Nilgün Markal Ertaş, Hüseyin Borman Gövde ve Alt Ekstremitenin Geniş Ezilme ve Avulsiyon Yaralanma Olgularında Klinik Karar Süreci ve Cerrahi Yaklaşımlarımız Özay Özkaya Mutlu, Derya Bingöl, Onur Egemen, İlker Üsçetin, Kadir Tasasız Fournier Gangreni Olgularına Klinik Yaklaşımlarımız ve Deneyimlerimiz Onur Egemen, Özay Özkaya Mutlu, Çağdaş Orman, Derya Bingöl, Turgut Kayadibi, Ahmet Dilber Diyabetik Ayak Yaralarında Ekstremite Koruyucu Cerrahi Tecrübelerimiz Erhan Coşkun, Atilla Adnan Eyüboğlu, Burak Özkan, Azer Zeynalov, Çağrı Ahmet Uysal, Harun Çöloğlu, Hüseyin Borman Yoğun Bakım Ünitemizdeki VAC Uygulamalarımız Ayper Önal Alkan, Lale Polat, Vildan Dadük, Aynur Doğan, Emrah Dağdeviren, Demet Karakaya, Şeyda Akyürek 17:45-18:51 SERBEST BİLDİRİLER II (Salon 2) Oturum Başkanları: Dr. Ayişe Karadağ, Dr. Emre Özker S12 Bir Olgu: Basınç Ülseri Nurgül Kaluk, Seda Dalkıran, Ebru Kırbıyık S13 Braden Basınç Ülseri Risk Değerlendirme Ölçeğinin Elektronik Formatının Geliştirilmesi (E-Braden) Pınar Avşar, Ayişe Karadağ S14 Açık Kalp Cerrahisi Sonrası Gelişen Sternal Yara Enfeksiyonlarındaki Etiyolojik Faktörler, Uygulanan Tedavi Yöntemleri ve Etkinliği Hüseyin Şaşkın, Mustafa İdiz, Hüseyin Maçika, Orhan Fındık, Çağrı Düzyol, Rezan Aksoy, Atike Tekeli Kunt S15 Pozisyon Kısıtlaması Olan Hastanın Basınç Ülseri Takibi Ayper Önal Alkan, Güldem Turan, Lale Polat, Aynur Doğan, Ceren Şanlı Karip, Fatma Nur Akgün S16 Kronik Yara Tedavi Merkezimize Başvuran Venöz Bacak Ülserli Hastaların Değerlendirilmesi Arife Polat Düzgün, Özlem Altun, Kemal Korkmaz, Tolga Dinç, Nermin Damla Hatipoğlu, Mükerrem Cete, Hikmet Selçuk Gedik, Faruk Coşkun S17 Sosis Parmak Osteomiyelit için Bir Risk midir? Arife Polat Düzgün, Mehmet Asiltürk, Tolga Dinç, Hakan Tırın, Özgür Kaya, Salih Burak Gündoğdu, Ahmet Uçaner S18 takayasu Arteriti, Topukta kronik Yara, Olgu Sunumu Arife Polat Düzgün, Hikmet Selçuk Gedik, Kemal Korkmaz, Burak Koçak, Murat İğde, Selami Ilgaz Kayılıoğlu S19 Hemşirelerin Basınç Ülserleriyle İlgili Bilgi ve Uygulamalarının Belirlenmesi Ayişe Karadağ, Arzu Karabağ Aydın, Zehra Göçmen Baykara, Şenay Gül, Pınar Avşar 18

20 S20 S21 S22 Hemşirelerin Basınç Yarasını Önlemeye Yönelik Klinik Uygulamalarının Belirlenmesi Arzu Aslan, Meryem Yavuz Basınç Yarasını Önlemeye Yönelik Hemşirelerin Tutumları Arzu Aslan, Meryem Yavuz Pelvik Bölge Bası Yaralarında Perforatör Flepler İle Onarım Deneyimlerimiz Ercan Cihandide, Deniz Yahcı, Oğuz Kayıran, Orhan Babucçu 30 KASIM 2014 PAZAR YARA TEDAVİSİNDE HBO Oturum Başkanları: Dr. Hakan Ay, Dr. Günalp Uzun HBO Tedavi Merkezlerinde Yara Yönetimi ve Uygulamadaki Sorunlar Dr. Hakan Ay Doku Oksijen Ölçüm Yöntemleri Dr. Günalp Uzun Yumuşak Doku Radyonekrozlarında Hiperbarik Oksijen Tedavisi Dr. Bengüsu Mirasoğlu Tartışma İNFEKSİYON OTURUMU Oturum Başkanları: Dr. Mustafa Deveci, Dr. Tahsin Görgülü, Kronik Yarada Örnek Alma, Mikrobiyoloji, Direnç Sorunu ve Tedavi Yaklaşımı Dr. Bülent Ertuğrul Kahve Arası SERBEST BİLDİRİLER III Oturum Başkanları: Dr. Şamil Aktaş, Dr. Ali Barutcu S23 Mezenkimal Kök Hücrelerin Yaşlanmanın Olumsuz Etkilerini Azaltma Potansiyellerinin Moleküler Histomorfolojik ve İmmnuhistokimyasal Yöntemlerle Belirlenmesi; İn Vivo Deneysel Bir Çalışma Ali Barutçu, Pınar Eroğlu, Melis Kartal Yandım, Aysun Adan Gokbulut, Yağmur Kiraz, Ilknur Kozanoglu, Yusuf Baran, Can Karaca S24 Yumuşak Doku Radyonekrozunda Hiperbarik Oksijen Tedavisi Kullanımı Bekir Selim Bağlı, Şamil Aktaş S25 Pyoderma Gangrenosum Olgularında Ayırıcı Tanının Önemi Bekir Selim Bağlı, Mehmet Emin Akçin, Şamil Aktaş S26 Hekzan Gazına Bağlı Gelişen % Derece Yanıklı Bir Hastanın 100 Gün Süren Yara Bakım Süreci Sevinç Yılmaz, Burak Ersen, Serhat Özbek S28 Yara İyileşmesi Problemli, Alt Ekstremite Distal Uç Fraktürlü İnternal Fixatör uygulanmış Olgularda, Hiperbarik Oksijen Tedavisi Prognozu Değiştirir mi? Selin Gamze Sümen 19

21 S29 S30 S31 S32 S33 S34 S35 S36 S37 Hiperbarik Oksijen Tedavisi ve Yara Bakımı İhtiyacı olan Hastalarda Hemşirelik Deneyimleri Zeynep Karaman, Sema Yüksel, Hürriyet Erdam Taş, Halime Aydın, Gülhan Alpaslan, Şenay Kırlak, Selin Gamze Sümen Fournier Gangrenli 4 Vakada Tedavi Yaklaşımı ve Hiperbarik Oksijen Tedavisi Erdinç Ercan, Servet Emeksiz Hiperbarik Oksijen Tedavisinin Diyabetik Ayaktaki Etkinliği Üzerinde Komorbiditelerin Sınırlayıcı Rolü Esra Artvinli Akgül, Jale Karakaya, Salih Aydın Amputasyon Güdük Sorunlarında Hiperbarik Oksijen Tedavisi Deneyimlerimiz Figen Aydın Gata Kronik Yara Konseyine Başvuran Hastaların Değerlendirilmesi İclal Karatop Cesur, Günalp Uzun, Ömer Coşkun, Yüksel Yurttaş, Fatih Zor, Alper Sönmez, Mehmet Ali Şahin, Şenol Yıldız Çok Nadir Görülen Bir Olgu: Ekstremitede Diabetik Ülser ve Henöch- Schönlein Purpurası Birlikteliği Ömer Arda Çetinkaya, Süleyman Utku Çelik, Cemile Sazak, Serpil Eşkara, Hakan Uncu Meme Kanseri Cerrahisi Sonrası İstenmeyen Bir Durum: Cerrahi Alan Enfeksiyonu Döne Günay, Birgül Ödül Özkaya, Nazan Keleş, Asiye Gül, Selin Kapan, Halil Alış Vakum Yardımlı Yara Kapama Sisteminde Basınç Ayarlaması ve Analjezi Prosedürü Reşit Burak Kayan, Burhan Özalp, İsmail Melih Kuzu, Mehmet Veli Karaaltın, Ethem Güneren Diyabetik Ayak Enfeksiyonu Olan Hastalarda Hastane Yatış Süresi ve Tedavi Sonucu İle İlişkili Faktörlerin Araştırılması Gamze Cebi, Ömer Coşkun, Günalp Uzun, Şenol Yıldız, Bülent Ahmet Beşirbellioğlu KAPANIŞ 20

22 KONUŞMA ÖZETLERİ 21

23

24 Yara Aforizmaları Prof. Dr. Semih Baskan Okan Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kurucu Dekanı, İstanbul Aforizma, özdeyiş yada özlü söz, düşünce, duygu yada ilkeleri kısa ve öz biçimde anlatan sözlerdir. Özdeyişleri söyleyenler genellikle bellidir. Ancak bazı sloganlaşmış özdeyişlerin kimin tarafından ortaya atıldığı bilinmeyebilir. Sözcüğün kökeni Latince deki aforismus sözcüğünden gelmektedir. Toplumumuzda bu alanda söylenen güzel aforizmalar oldukça fazladır. Örneğin, yara açmak, yarasını deşmek, yaraya merhem olmak ı sayabiliriz. Tıp alanında da söylenmiş çok güzel ve anlamlı aforizmalar vardır. Tüm dünyada çok iyi bilinen ve yara ile ilgili Aforizma Ambroise Pare ye aittir. Bu kraliyet cerrahı Ben örttüm, tanrı iyileştirdi demiştir. Antisepsi uygulamalarının babası sayılan Joseph Lister ise, Deri en iyi örtüdür demiştir. Tıp eğitimine çağdaş uygulamaları getiren ünlü Kanada lı hekim William Osler, Sabun, su ve sağduyu en iyi dezenfektanlardır demiştir. Gönül yaraları (dil yaresi) etyolojisine bakıldığında ise kalp, hayal ve düş kırıklıkları ön sırayı alırken hasret, hicran, hüsran ve üzüntü gibi duygusal travmalarında etken olduğunu görmekteyiz. 23

25 SGK ve Yara Bakım Ürünleri Prof. Dr. Şamil Aktaş İÜ, İstanbul Tıp Fakültesi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp AD, İstanbul Ülkemizde değişik iş kollarında çalışanlar uzun yıllardır farklı sigorta kapsamlarında yer almaktayken tarihli ve sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürülüğe giren 5502 sayılı Kanunla, Emekli Sandığı, Bağ-Kur ve Sosyal Sigortalar kurumları bir çatı altında toplanmış ve bu yeni sisteme Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) adı verilmiştir. SGK sağlık uygulamalarını düzenleyen, tedavilerin geri ödenme kural ve fiyatlarını belirleyen çalışmalarını Sağlık Uygulama Tebliğleri (SUT) adını alan çalışmalarla gerçekleştirmektedir. Kurumun kurulmasının ardından ilk SUT, 2007 yılında yayımlanmıştır. Resmi Gazete de günümüze kadar 44 adet SUT ve SUT değişikliği yayımlanmıştır. Halen geçerli olan SUT, sayılı Resmi Gazete de yayımlanan tarihli SUT tur. Bu tebliğ 12 kez değişikliğe uğramıştır. Yara bakım ürünleri, bunların geri ödenme kuralları, ödenecek fiyatlar Sağlık Uygulama Tebliğlerinde, Tıbbi Malzemelerin ele alındığı 3. Bölümün Yara Bakım Ürünleri başlıklı maddesinde düzenlenmiştir. Bu madde içeriği son olarak 1 Ekim 2014 tarihinde değiştirilmiştir. Böylece maddenin adı Yara Bakım Ürünleri ve Antimikrobiyal Örtüler olmuş, ancak yazılı metinde önemli bir değişiklik yapılmamıştır. Son SUT değişikliğinin en önemli yönü bundan böyle listelerin pozitif liste halini almış olmasıdır. SUT ekli listelerinde adı geçmeyen hiçbir ürünün hiçbir yolla ödenmeyeceği bu SUT değişikliği ile duyurulmuştur. Ürünlerin çeşitlerini, ödenme esaslarını ve fiyatlarını belirleyen ekli listelerden 8 no lu listede ise; ilk kez yıkamalı negatif basınçlı yara tedavisi ürünü, antimikrobiyal yara örtüsü grubuna gümüş ve klorheksidin/gümüş sulfadiyazin grupları eklenmiştir. Bu örtü gruplarında bu değişiklik ile bazı kurallar da değiştirilmiştir. Örneğin günde bir kez uygulanabilen yara örtüleri için üç günde bir kısıtlaması getirilmiştir. Kurum, SUT öncesi yaptığı bir eşleştirme çalışmasıyla geri ödeyeceği bu ürünlerin fiyatlarını da belirlemiştir. Son SUT değişikliği, Derneğimizin bu alandaki düzenlemeye yönelik taleplerini karşılamaktan uzak bir çalışma olarak dikkati çekmektedir. 24

26 Yara Bakımı Ürünleri Dr. Bülent Erdoğan Ankara Modern ürünler yara iyileşmesinin eksiklerini tamamlar ve iyileşmeyi hızlandırır. İdeal Yara İyileşmesi Yarada nekrotik materyel bulunmamalıdır. Yaraya nemli ortam sağlanmalıdır. Dengeli eksüdası olmalıdır. Yara çevresi sağlıklı olmalıdır. Kontaminasyon / Enfeksiyon engellenmelidir. İdeal Ürün Özellikleri Bakteri ve yabancı maddelerden korumalı Eksudayı absorbe etmeli Isı ve sıvı kaybını önlemeli Kompresyon sağlamalı Yapışmaz olmalı Sıcak ve nemli bir ortam oluşturmalı Toksik ve allerjik olmamalı Çevre sağlıklı dokulara zarar vermemeli Kendi yapısı bozulmamalı (Tiftiklenme vb.) Estetik olmalı İngiltere Drug Tariff ve Amerika Reimbursement Guide a uygun olarak hazırladığımız Yara Bakımı Ürünleri Sınıflandırma Ve Kodlama Sistemi, (TYBÜKS) iki ana gruptan oluşmaktadır. A. Pasif Kapamalar B. Aktif Kapamalar A. PASİF KAPAMALAR KOD 1. Kompozit örtüler A01 2. Transperan film örtüler A02 3. Hidrokolloid örtüler A03 4. Hidrofiber Örtüler A04 5-Hidrokapiller Örtüler A05 6. Köpük(Foam) Örtüler A06 7. Alginat örtüler ve alginatlı yara doldurucuları A07 8. Yara doldurucuları A08 9. Silikon jel tabakalar A Antibakteriyel örtüler A Hidrojel Örtüler A11 25

27 12. Kompresyon Bandajları A Özel emici ve yapışmaz yara örtüleri A Koku Absorbe Ediciler A Yara Temas tabakalar A Yara Temizlik Ürünleri A Deri Greftleri ve Greft Eşdeğerleri A Diğerleri A18 B. AKTİF KAPAMA SİSTEMLLERİ ve DİĞER YÖNTEMLER KOD 1. Topikal Negatif Basınç B01 2. Elektrik Stimulasyonu B02 3. Işın Tedavisi B03 4. Hiperbarik Oksijen B04 5. Topikal Oksijen Tedavisi B05 6. Ozon Tedavisi B06 7. Larva Debridmanı (Maggot Terapi) B07 8. Jet-Lavaj İrrigasyon Sistemi B08 9. Kök hücre teknolojileri B Lazer Tedavisi B Ultrasound Tedavisi B Hidrodebridman (Hirocerrahi) B12 YARA ÖRTÜLERİ ve YARA BAKIM YARDIMCILARI Kompozit Örtüler Kompozit ürünler birkaç işlevi olan, tek bir örtü üzerine fiziksel ilavelerle yapılmış ürünlerdir. Transparan Film Örtüler Yarı geçirgen film örtüler, adezivle kaplı çok ince poliüretan yaprak yapısındadır. Nem, buhar ve gazlara geçirgen, sıvılara ise geçirgen değildir, bakteriyel kontaminasyona engel olur, yaranın nemli ortamını korurlar. Nekrotik doku otolizine yardımcı olurlar. Özel Emici ve Yapışmaz Örtüler Yara Temas Tabakaları Yapışmaz membran yara örtüleri az eksüdalı yaralarda uygundur. Bir absorban tabaka ile kombine edilmiş olanları orta yüksek eksüdalıyaralarda kullanılabilir. Yara Temizlik Ürünleri Bariyer Krem ve Örtüler ABSORBE EDİCİ ( EKSUDA EMİCİ ÜRÜNLER ) Hidrokolloidler Çoğunlukla sellüloz yapısındadırlar. Jelatin, Pectin ve CMC gibi maddelerden oluşurlar. Okluziv ve adeziv gözenekli yapıdadırlar. Eksüdayı absorbe ederler. Hidrokolloidler yara eksüdası ile karşılaşınca jel haline gelerek, mikroorganizmalara karşı bariyer oluşturur. Aynı zamanda nekrotik dokuların rehidrasyonunu hızlandırıp, otolitik debridmana yardımcı 26

28 olurlar. Epitelizasyon ve granülasyon dokusu aşamasında kullanımı uygundur. Hidrofiber / Aquafiber Örtüler %100 NaCMC yapısında, dokunmamış lifler olup, orta-ağır eksüdalı yaralar için kullanılır. Hidrokapiller Örtüler Yarı geçirgen bir örtü altına fikse edilmiş hidrokapiller pad v altında bir yara temas tabakası yapısındadır. Köpük (Foam) Örtüler Köpükler, poliüretan, hidrosellüler, yumuşak silikon ve hidropolimer yapıda olabilirler. Farklı şekil, boyut ve kalınlıkta, orta ve ağır eksüdalı yaralarda kullanımları uygundur. Eskar ayrılması, granülasyon dokusu aşamasında önerilir. Alginat Örtüler Alginatlar, deniz yosunların bir komponenti olan kalsiyum alginat tan elde edilir. Doğal bir hemostatik ajan olduğundan, kanayan yaralarda kullanılabilir. Orta ve ağır eksüdalı yaralarda uygundur, kuru yaralarda kullanılması önerilmez, enfekte yaralarda kullanılmaz. Hidrojeller Hidrojeller slough ya da nekrotik materyel içeren kuru yaraların tedavisinde kullanılırlar. Yapısının % 80 den fazlasını su oluşturur. Asıl kullanım amacı otoliz ve debridmandır. Yarada mükemmel nemli ortam oluşmasını sağlarlar. Antibakteriyel Örtüler Gümüşlü Örtüler Üzerine emici tabaka gerekenler Kendisi emici olanlar İyot bileşiği içeren örtüler Klorheksidin içerenler Bizmut tribromophenate Diğerleri Topikal Antimikrobial Ajanlar Cadexomer iodine Povidone iodine Chlorhexidine Gümüş sulphadiazine (Flamazine) Gümüş içerikli pansuman malzemeleri KATKI MADDESİ İÇERENLER Kollagen Yara Bakımı Ürünleri Kollagen yara iyileşmesinin anahtar komponentidir. 13 ayrı kollajenden 1,3,5 deri için önemlidir. Abondan bulunan tip 1, sığır, domuz ve tavuk tendonundan elde edilir. İlk kullanıldığında hemostatik 27

29 etkilidir. Ağırlığının katı sıvı absorbe eder. İyileşmenin temel taşıdır. Lokal doku iskemisi, tekrarlayan travmalar, nekrotik dokular vb. faktörler nedeniyle yaralar inflamatuar fazda kalır ve kronik yara oluşur. Büyüme Faktörlü Örtüler Özellikle EGF (Epidermal ya da Epitelyal büyüme faktörü) içeren yara bakımı ürünleri; epitelyal hücreler, fibroblastlar ve embriyonik hücrelerin çoğalmasını stimüle eder. Hyaluronik Asitli Örtüler Enzimatik Debridman Ürünleri Ballı Örtüler Antibakteriyel etki, Debridman (Otoliz), Anti-enflamatuar etki,koku giderici etki, İyileşme stimülasyonu (Granülasyon, Epitelizasyon) Parafin Gaz (Tül) Yara Örtüleri İlaçsız tül pansuman ürünleri İlaçlı tül pansuman ürünleri Polisakkaritli ve Gliserinli Örtüler Koku Giderici / Absorban Örtüler Paste Bandajlar Deri Eşdeğerleri Deri Eşdeğeri Tipi Epidermal Epidermal Epidermal Dermal Dermal Dermal Dermal Asellüler Asellüler Asellüler Asellüler Epidermal / Dermal Epidermal / Dermal Komponentler EPICEL: Kültüre otolog epidermal hücreler EPIDEX: Otolog epidermal hücreler (Hasta kılı) Kültüre allojenik epidermal hücreler MATRIDERM: Sığır kolajeni + Elastin matriks ALLODERM: Allojenik asellüler dermal matriks (İntakt basal membran kompleksi) DERMAGRAFT: Poliglaktin mesh üzerinde neonatal fibroblastlar. TransCyte: Allojenik insan neonatal fibroblastı yapısında ekstrasellüler matriks. INTEGRA: Sığır kollajeni ekstrasellüler matriks + Kondroitin 6 sülfat / Silikon E-Z-Derm: Asellüler xenojenik (Domuz)kollagen matriksi. OASIS: Domuz ince barsak submukozası(asellüler matriks). BioBrane: Domuz dermal kollageninden elde edilen peptidler / Silikon APLIGRAF: Sığır tip 1 kollajeni, allojenik fibroblastlar ve neonatal epidermal hücreler. ORCEL: Allojenik fibroblastlar ve keratinositler, 28

30 Epidermal / Dermal Epidermal / Dermal sığır kollajen matriksi iki tarafında. Otolog fibroblast ve keratinositlerle inoküle edilmiş, kollajen ve glikozaminoglikan kollajen matriks. Kompozit Kültüre Deri: Kollajen matriks substrat + fibroblastlar ve epidermal hücreler. Tek veya Çok Katlı Yüksek Kompresyon Bandaj & Çorapları Bu gruba giren bandajlar özellikle venöz ülser tedavisinde mutlaktır. AKTİF TEDAVİ ÜRÜNLERİ Topikal Negatif Basınç Yara üzerine subatmosferik basınç uygulayarak eksüda absorbsiyonu ve yara yatağı stimülasyonu sağlar. Yara üzerine özel pansumanı aracılığıyla ya da flep ve greft üzerine de uygulanabilir. Lokalize ö d e m i a z a l t ı r. L o k a l i z e k a n a k ı ş ı n ı u y a r ı r. G r a n ü l a s y o n u i n d ü k l e r. B a k t e r i y e l k o l o n i z a s y o n u a z a l t ı r. Nemli yara ortamı sağlar. Epitel migrasyonunu çoğaltır. Yara kontraksiyonuna yardımcıdır. Mekanik Topikal Negatif Basınç SNaP sabit basınçlı bir yay aracılığıyla mekanik negatif basınç oluşturan, elektrik ya da bataryaya bağlı bir cihazı olmayan, kompakt, portabl, hafif ve tek kullanımlık bir MPNPWT apareyidir. Topikal Oksijen Tedavisi Havadaki %21 oranındaki oksijeni alarak, %100 e yakın konsantrasyonda transdermal oksijen sağlayan bir kanül pompa sistemidir. Biyostimülasyon Işın Tedavisi Değişik dalga boylarında yer alan görülebilir ışınlar özellikle fibroblast sayısında ve kollagen sentezinde artma, mikrosirkülasyon indüksiyonu ve granülasyon dokusu sentezi aktivasyonu sağlarlar. Biyostimülasyon Lazer Tedavisi GaAlAs laser ( nm) (4-8 j/cm2) Haftada 3 kez, 10 hafta tedavi. (660, 820, 870 nm) Dalga boyuna göre infrared ışın spesifik hücre duvarları tarafından absorbe edilir (Keratinosit, lenfosit,makrofaj, fibroblast, endotel). Makrofajlardan Growth faktör salınması Keratinosit proliferasyonu Kollajen sentezi Angiogenesis Granülasyon dokusu oluşumu Reepitelizasyon 29

31 Biyostimülasyon Ultrasound Tedavisi Ultrasound inflamatuar fazda mast hücrelerinden histamin salınımını sağlar. Bu da nötrofil ve monositlerin yara bölgesine hareketlenmesini stimüle eder. Proliferatif fazda fibroblast stimülasyonu ve kollajen sentezi sağlar. Biyostimülasyon Elektrik Stimülasyonu (Non-invaziv elektromagnetik pulse) Bu teknoloji, non-invaziv, non-farmakolojik, elektrik stimülasyonu veya pulsed electromagnetic field (PEMF) teknolojisi olup, yaralı dokularda mikro-akım oluşturur Debridman - Hidrocerrahi Debridman - Fiber Teknoloji Kök Hücre Teknolojileri Adipoz dokunun Stromal vascular fraction (SVF) u preadipozitler, mezenkimal kök hücreler, endotel progenitor hücreleri, T hücreleri, B hücreleri ve mast hücreleri için, oldukça zengin bir kaynaktır. Jet Lavaj İrrigasyon Sistemi Yara temizliği için Oksijen + SF in basınç altında gönderildiği bir sistemdir. Ozon Tedavisi (Ozon + Oksijen) %5 (O3) + %95 (O2) karışımı kullanılır. O3 invitro oksidan, invivo antioksidandır. O3 yüksek konsantrasyonlarda dezenfektandır. Düşük konsantrasyonlarda iyileşme ve epitelizasyonu stimüle eder. NC-stat DPNCheck periferik nöropatinin erken tanısı için kolay, hızlı ve kantitatif bir testtir. Sural sinir iletim hızı ve amplitüdünü ölçer. 30

32 Gelişen Teknoloji ve Yara İyileşmesi Prof. Dr. Ali Barutçu Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Plastik Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir Teknolojinin yara tedavisindeki rolünü: yara örtülerindeki, nasta yataklarındaki ve yara aletlerindeki teknolojik gelişmeler şeklinde inceleyebiliriz. Yara örtülerindeki teknolojik gelişmeleriyse; doku mühendisliğiyle üretilmiş deriler, üç boyutlu mezenşimal stroma ve kök hücrelerle geliştirilen deriler ve büyüme faktörlü örtüler olarak özetleyebiliriz. Hasta yataklarındaki teknolojik gelişmelerse; basıncı ayarlanabilen Low air loss beds, içinde hava dolaşan süngerlerden yapılan yataklar, üç boyutlu dokunmuş yatak örtüleri olarak tanımlanabilirler. Yara Aletlerindeki Teknolojik Gelişimleri de şöyle özetleyebiliriz: Çok kişilik hiperbarik Oksijen odalarının yerini, tek kişilik tanklar almaktadır. Hatta hiperbarik oksijen tedavisine alternatif topikal oksijen uygulamaları yeralmaya başlamıştır. 31

33 Hayvan Modellerinde Deneysel Yara Çalışmaları Prof. Dr. İsa Özaydın Kafkas Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı, Kars Özet Yara iyileşmesi, dinamik ve kompleks bir fizyolojik süreçtir ve hemostaz, inflamasyon, granulasyon ve maturasyon olmak üzere dört temel aşamayı kapsar. Aseptik koşullarda oluşturulan cerrahi insizyonlar temiz yara olarak kabul edilirken diğer travmatik yaralar (batıcı cisim yaralanmaları ve ezikler), oluşturucularına ve aradan geçen süreye bağlı olarak kontamine ve infekte olabilirler. Yara ayrıca, fiziksel - kimyasal yanıklar, basınç, immun yetmezlik, metabolik, nutirsyonel, ilaç yan etkileri gibi nedenlerle de şekillenebilir. Zamanında ve uygun koşullarda sağaltılamayan yaralar prematür yara kapanması veya sepsis, doku kaybı ve gangren gibi istenmeyen durumlarla sonuçlanabilir. İnsan hekimliğinde ve veteriner sahada yaralar -mevcut tablo dikkate alınarak- birincil kapatma, enfeksiyon kontrolünü izleyen ikincil kapatma veya açık yara olarak tedavi edilirler. Ancak, her iki klinik sahada da yara iyileşme patofizyolojisinin daha iyi anlaşılması ve yeni stratejilerin belirlenmesi için hayvan modellerinde yürütülen deneysel çalışmalar önemli bir biyolojik araç olarak kabul görmüştür. Her ne kadar bu deneylerden alınan sonuçlara fizyoloji, yaş, bireysel faktörler, genetik farklılık, deneysel modelin klinik tabloyla tam örtüşmemesi gibi nedenlerden dolayı kuşku ile yaklaşmak gerekirse de bugün için yara konusunda en önemli araştırma yönteminin bu olduğu da açıktır. Bu sunum, deney hayvanlarında yara oluşturma model ve prensipleri, tercih edilen hayvan türleri, primer kapatma, pedikül gref, fleb gibi akut yara modelleri ile debridman, sepsise yönelik uygulamalar, diyabetik yara, çeşitli medikal ajanların kullanımı, kök hücre sağaltımı gibi kronik yara modellerini içeren örnekler ve bazı klinik sonuçlar hakkında özlü bilgiler içermektedir. 32

34 Diyabetik Ayak Epidemiyoloji ve Fizyopatolojisi Op. Dr. Fatih Yanar, Op. Dr. Alper Öztürk, Prof. Dr. Selçuk Baktıroğlu İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Periferik Damar Cerrahisi Birimi, İstanbul Diyabetus Mellitus un dünya genelinde dramatik artışı, diyabet ile ilgili komplikasyonların da daha sık görülmesine neden olmuştur yılında dünya genelinde 366 milyon yetişkin diyabetik hasta varken, veriler 2030 yılında bu sayının 552 milyona yükseleceğini göstermektedir (1). Dünya genelinde Tip II diyabet sıklığı % 4 civarında olup, bu oran yetişkin nüfusta yaklaşık % 6 dır (2) yılında yapılan TURDEP II çalışmasına göre ülkemizde diyabet prevalansı % 13,7 olarak bildirilmiştir (3). Yapılan çalışmalarda tüm diyabetlilerin %10-15 nin ayağında halen yara olduğu ve yine diyabetik hastaların yaşamları boyunca ayaklarında yara açılması olasılığının yaklaşık % 25 olduğu hesaplanmaktadır. Diyabetik ayak yaralarının oluşmasında başlıca iki faktör rol oynar: Nöropati ve iskemi. İnfeksiyon 3. bir faktör olarak sayılsa da genellikle nöropati ve/veya iskemi zemininde oluşan travmalar ve yaralanmaların sekonder olarak infekte olmaları diyabetik ayak infeksiyonuna yol açar. Klinikte karşılaşılan diyabetik ayak yaralarının çoğu sadece nöropatik veya nöroiskemik (nöropati ve iskeminin birlikte bulunduğu) nedenlere bağlıdır. Sadece iskemik nedenli yaralar nadir görülür ve genellikle çok erken ateroskleroz ve buna bağlı periferik arter hastalığı gelişen ve henüz diyabetik nöropatiden etkilenmemiş kişilerde karşılaşılır (4). Nöropati: Diyabetik hastalarda ayak yaralarının açılmasında en önemli ve en sık karşılaşılan neden nöropatidir. Nöropati nedeniyle kendiliğinden yara açılmaz. Koruyucu ağrı hissinin kaybolması ile ekstrinsik (ayakkabı vurması, ayakkabı içinde yabancı cisim, kaynar susoba kalorifer gibi yanıklar, farkına varılmayan travmalar vb.) veya intrinsik (periferik damar hastalığı, ayak deformiteleri, nasırlar, boynuzsu tırnaklar vb.) faktörlerin birleşmesi travmalara neden olarak ülser-yaralara yol açar (5). İskemi: Diyabetik ayak lezyonlarına neden olan periferik arter hastalığı ateroskleroz dur. Ateroskleroz diyabetik hastalarda daha erken yaşta başlar, daha hızlı seyreder, daha saldırgandır ve yaygın olarak birden daha fazla arter segmentini tutar. Örneğin derin femoral arter nondiyabetiklerde genellikle tutulmazken diyabetiklerde aterosklerozdan etkilenir. Aterosklerozdan en sık etkilenen periferik arter hem diyabetik, hem de non-diyabetiklerde yüzeyel femoral arterdir. Diyabetiklerde özellikle popliteal arter distalindeki trifurkasyon arterleri belirgin şekilde fazla tutulur. Ayak bileği ve distalindeki arterlerde ise iki grup arasında tıkayıcı damar hastalığı görülme sıklığı farklı değildir, hatta diyabetiklerde bu bölgede arterler daha iyi ve geniştir (6). İnfeksiyon: Diyabetik hastalarda her türlü infeksiyon hastalıklarına eğilim artmıştır. Ayak infeksiyonları diğer tüm diyabet komplikasyonları içinde en sık başvuru ve en uzun süre hastanede yatma nedenidir (7). Nontravmatik major ekstremite amputasyonlarının %50-70 inin sebebi diyabetik ayak enfeksiyonlarıdır. Diyabetik ayak infeksiyonu genellikle yaraların sebebi değil sonucu olarak ortaya çıkar. Ciltteki aşırı kuruluğa bağlı çatlaklardan, sert nasırlar veya boynuzsu tırnakların basısına bağlı yaralardan veya diğer travmalar sonucu oluşan yaralardan giren mikroplar, önce süperfisial, giderek yumuşak doku enfeksiyonları, yaygın selülitler ve önlem alınmazsa osteomiyelitlere kadar ilerler. 33

35 Mikrosirkülasyon: Diyabetik ülserlerin etyolojisinde mikrovasküler sorunların yeri tartışmalıdır. Kapiller oklüzyon görülmese de, yapısal değişimler ve travma ve başka uyaranlara karşı vazodilatasyon ve vazokonstrüksiyon yanıtlarında azalma görülür. Mikrovasküler disfonksiyonun ayak yaralarının oluşmasında etiyolojik bir rol oynamadığı, ama yara iyileşmesinin gecikmesindeki rolünün reddedilemeyeceği düşünülmektedir. Kaynaklar 1. International Diabetes Federation e-atlas of diabetes. 5th ed. (accessed October 2012) 2. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 4th Edition, Brussels, IDF Publ., Satman İ ve TURDEP-II Çalışma Grubu. 32. TEMH Kongresi Ekim 2010, Antalya 4. Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics. Ed: S. Baktıroglu 2010;3(1): Cavanagh PR, Ulbrecht JS. What the practising clinican should know about foot biomechanics. In: Boulton AJ, Cavanagh PR, Rayman G, eds. The foot in diabetes.wiley; 2006: LoGerfo FW, Coffman JD. Current concepts. Vascular and microvascular disease of the foot in diabetes. Implications for foot care.n Eng J Med 1984;311: Boyko EJ, Lipsky PA. Infection and diabetes mellitus. In: Harris MI, ed. Diabetes in America, 2nd ed. NIH Publication No National Institutes of Health, Bethesda;1995:

36 Venöz Ülser ve Kompresyon Tedavisi Prof. Dr. Uğur Bengisun Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Periferik Damar Cerrahi Bilim Dalı, Ankara Kronik Venöz Hastalığın (KVH) yaşam kalitesini en çok bozan komponenti olan C5/6 yani venöz ülserli hastalar, ciddi tedavi maliyetleri ile karşımıza çıkarlar. Alt ekstremitede ülserasyonla başvuran hastanın anamnezi detaylı bir şekilde alınmalı, kullandığı ilaçlar ve ülsere yol açabilecek ilgili komorbiditeler sorgulanmalıdır. Venöz ülserin tedavisinde kompresyon temel tedavi yöntemidir. Kompresyon çeşitli tekniklerle sağlanabilir; elastik kompresyon çorapları, sargı botları (Unna nın botları), çok katlı elastik sargılar ve pnömatik kompresyon araçları buna örnektir. KVH tedavisine başlamadan evvel, hastaların durumlarının kronik olduğu, ülserlerin iyileşmesi ve rekürrensin engellenmesi için tedavi planına uymaları gerektiği konusunda eğitilmeleri şarttır. Kompresyon tedavisi sıklıkla dereceli elastik kompresyon çoraplarıyla sağlanır lerde Conrad Jobst tarafından ilk kez geliştirilen dereceli elastik kompresyon çorapları, çeşitli materyallerden, farklı basınçlarda ve boylarda üretilebilir, hatta kişiye özel üretim de söz konusudur. Kompresyon tedavisine uyumlu hastalarda ülser rekürens/tekrarlama oranı daha düşüktür. Uyumlu hastalarda 5 yıl içinde ülser tekrarlama oranı %29, uyumlu olmayanlarda ise 3 yıl içinde %100 olarak saptanmıştır. Yakın dönemde yapılan çalışmalarda kompresyon tedavisiyle venöz ülser iyileşme oranları 6. Ayda yaklaşık %40-50 arasında değişmektedir. 35

37 Venöz Ülserlerde Kompresyon Dışı Tedaviler Prof. Dr. Hakan Uncu Ankara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara Dünyada ve ülkemizde alt ekstremite ülserlerinin sebepleri arasında ilk sırayı venöz patolojiler almaktadır. Ülkemizde yaklaşık venöz ülser hastası bulunmaktadır. Venöz ülserlerin oluşma sebebi venöz hipertansiyon dur. Venlerin veya ven içindeki kapakcıkların fonksiyonunu kaybetmesi, baldır kas fonksiyonunun bozulması venöz hipertansiyona sebep olur. Venöz ülserlerin tedavisinde kompresyon bandajları ve kompresyon çorapları önemli bir yer tutarlar. Kompresyon tedavisi ile biriken venöz kan distalden yukarı itilir ve venöz hipertansiyon düşürülür. Kompresyon dışı tedaviler ise yedi grupta incelenebilir. 1. Hayat tarzı düzenlenmesi 2. Topikal yara tedavileri 3. Deri greftleri 4. Yardımcı tedaviler 5. İlaç tedavisi 6. Damar cerrahisi 7. Komplikasyonların tedavisi Hayat tarzının düzenlenmesinde en önemli konular; aşırı kilodan, sıcaktan ve hormondan kaçınmak, hareketsiz kalmamaktır. Topikal tedavide; infeksiyon önlenmeli, ülser infekte ise kültür sonucuna göre antibiotik tedavisi düzenlenmeli, uygun debritman yapılmalı ve granülasyon uyarılmalıdır.pansumanda en sık hidrokolloid kullanılmaktadır. Ülserde eksuda fazla ise hidrofiber veya alginatlı ürünler, granülasyon var ise köpük malzemeler tercih edilmelidir. Gerçek deri greftleri veya sanayinin ürettiği biyolojik ya da sentetik greftler ile 6 ayda % 63 oranında venöz ülser iyileşmesi sağlanabilir. Yardımcı tedavilerin içinde en öne çıkan ise, negatif basıçlı vakum tedavileridir (VAC). VAC ile mikroçevre sabitlenip, yara kenarlarının kontraksiyonu ve granülasyon uyarılır. Kalsiyım debosilat, diosmin-hesperidin gibi venoaktif ilaçlar ülser tedavisinde büyük katkılar sağlamamakta, pentoksifilinin etkisinin daha başarılı olduğu bilinmektedir. Cerrahi tedavi ise üç bölümde değerlendirilir. Birincisi yüzeyel venlerin tedavisi olup, safen ven stripping, köpük skleroterapi veya endovenöz yöntemlerden birisi tercih edilebilir. Perforan venlerin ligasyonu için endoskopik SEPS ameliyatı tercih edilmekte, topikal tedavilere oranla dört kat daha hızlı iyileşme cevabı alınabilmektedir. Üçüncüsü ise tıkalı derin venlerin tedavisi için kullanılan endovenöz stentleme olup, venöz ülser iyileşmesinde önemli yeri vardır. Ülserin komplikasyonu olan malign marjolin ülserinin tedavisinde cerrahinin yeri unutulmamalıdır. Venöz ülserlerin iyileşmesinde hangi tedaviler ile başarı sağlarsak sağlayalım, % 6-15 oranında nüks görüleceğini hastalarımıza hatırlatmalıyız. 36

38 İyileşmeyen Yaralarda Fraksiyonel Zenginleştirilmiş Hücre Terapileri Doç. Dr. Mehmet Bozkurt Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Plastik,Rekonstruktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, Yara Bakımı ve Tedavi Merkezi, İstanbul Hücresel tedaviler ilk olarak kan transfüzyonu ile klinik pratiğe girmiş ve kök hücre tedavilerinin de eklenmesiyle yepyeni bir boyut kazanmıştır. Yumuşak doku rekonstrüksiyonunda son yıllarda dermal matrikslerin de kullanıma girmesi ile fonksiyonel ve estetik olarak daha iyi sonuçlar elde edilmeye başlanmıştır. Konvansiyonel yağ ve cilt greftleriyle ve pediküllü/serbest fleplerle bu tedavilerin çeşitli şekillerde ve oranlarda kombinasyonunu ile zor vakalarda alternatif tedavi modaliteleri oluşturulabilmektedir. Çalışmamızda farklı etyolojilerde,boyutlarda ve derecelerde akut/kronik yaralarda hücresel tedavilerin çeşitli kombinasyonlarını sunmayı amaçladık. Yumuşak doku defekti olan hastalarda debridmanı takiben yara yatağının hazırlanması amacıyla negatif basınçlı yara terapisi (NPWT) uygulandı.yara yatağı hazırlanmasını takiben matriderm ve plateletten zengin plazma (PRP) ile aynı seansta kısmi kalınlıkta deri grefti uygulandı (STSG), yara kapatılmasında NPWT pansuman olarak kullanıldı. PRP nin aktive edilmesi amacıyla trombin uygulandı. Pediatrik vakalarda PRP ile kombinasyon yanında kemik iliği kaynaklı mezenkimal kök hücre (BMDMSC s) tedavisi de protokole eklendi. Yeterli yağ doku rezervi olan vakalarda yağ kaynaklı stromal vaskler fraksiyon (SVF) kullanıldı. Rekonstrüksiyon ve restorasyon amaçlı prosedürlerde eksizyonu takiben aselüler dermal matriks,prp,svf,bmdmsc s ve yağ greftlerinin kombinasyonu ile STSG uygulandı, yara pansumanı NPWT ile sağlandı. Bu kombinasyonların uygulandığı 24 hasta ve 57 yarada yaklaşık %96 başarı elde edildi. Cilt elastikiyetinde ve tonusunda iyileşme sağlandı. Hücresel tedaviler ile kombine edildiğinde aselüler dermal matriksin cilt grefti yaşayabilirliğine ve ileri dönemde cilt kalitesinde artışa katkıda bulunduğu görülmüştür. Bu kombinasyon hızlı iyileşme ile hastane yatışlarının azalması, kabul edilebilir estetik ve fonksiyonel sonucun oluşumu gibi avantajlar sağlamaktadır. Maliyet yüksekliği endikasyonları sınırlamakla birlikte uygun endikasyonda kullanımı fayda/fiyat oranının da yüksekliği düşünülerek ilk seçenekler arasında bulundurulmalıdır. 37

39 Diyabetik Ayak Ülserlerinde EGF Kullanımı Doç. Dr. Saime İrkören Adnan Menderes Üniversitesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği, Aydın Epidermal Greft Faktörü(EGF) ilk defa Stanley Cohen tarafından 1962 de fare submaksiller bezlerinden izole edilmiştir. EGF, nebde dokusunun oluşumunda yer alan fibroblastların, kerotinositlerin ve vasküler endoteliyal hücrelerin büyümesini ve çoğalmasını uyarır ve tükrük bezlerinde yaygın olarak bulunur. Kimyasal olarak 53 aminoaside sahip küçük bir molekül olan EGF, büyük bir afinite ile hücre yüzeyindeki epidermal growth factor reseptörlerine bağlanır ve reseptörün hücre içindeki protein-tirozin kinaz aktivitesini uyarır. Bu tirozin kinaz aktivitesi hücre içinde pek çok biyokimyasal değişikliğe neden olan sinyal ileti kaskadını başlatır; bunun sonucunda hücre içinde kalsiyum seviyeleri, glikoliz ve protein sentezi artar, DNA sentezine ve hücre büyümesine neden olan EGRF geni gibi genlerin ortaya çıkmasını artırır.egf in yara iyileşmesindeki mitojenik, motojenik ve hücre koruyucu etkileri mevcuttur. Diyabetik yaralarda; Nötrofil, makrofaj ve ilgili sitokinlerin yara ortamında devamlı olarak bulunması, mikro-çevredeki yıkımı hazırlar ayrıca matriks sentezi ve yıkım arasındaki denge bozulur. Diyabetik yaralarda büyüme faktörleri de yara yatağında enzimatik yıkımının artması nedeniyle azalır. Bunun sonucu olarak yara iyileşmesi belirgin şekilde kısıtlanır. Artmış kan şekeri ve ona bağlı oluşan metabolitler; EGF reseptörleri, fibroblastlar ve endotel hücreleri için toksiktir. Yara yüzeyinde büyüme faktörünün varlığı, lezyonu kaplayan biyofilmdeki ve/veya sıvıdaki proteazların yıkımı nedeniyle kısıtlanır. HEBERPROT-P, rekombinant insan Epidermal Büyüme Faktörü (EBF) içeren bir formulasyon olup; diğer konvansiyonel tedavilerle birlikte, nöropatik hastaların diyabetik ayak tedavisinde ve evre 3 ve 4 Wagner sınıflamasındaki 1 cm 2 den daha büyük alana sahip, iskemik ülserlerde, faydalıdır. Granülasyon dokusunun oluşumunu uyararak ve böylece ikincil iyileşme veya cilt grafti ile yaranın kapanması için intralezyonel lokal enjeksiyon olarak uygulanır. HEBERPROT-P, diyabetik ayak ülserinde (DAÜ) daima uygun bir bakımla ve debridman, enfeksiyon tedavisi gibi konvansiyonel tedavilerle birlikte uygulanmalıdır. 75 µg ( 5 ml enjeksiyonluk su içinde seyreltilmiş halde) bulunur. Haftada 3 kere, perilezyonal ve intralezyonal enjeksiyon şeklinde uygulanmalıdır. Tam lezyon granülasyonu elde edilinceye kadar, ya da greft ile lezyon kapanana, ya dalezyon tamamen kapanınca veya lezyon alanı 1 cm 2 nin altına indiğinde, ya da maksimum 8 haftalık tedavi süresince uygulanır. 38

40 Kaynaklar 1. Henemyre-Harris CL, Adkins AL, Chuang AH, Graham JS (2008) Addition of epidermal growth factor improves the rate of sulfur mustard wound healing in an in vitro model. 8:e16 2. Bennett NT, Schultz GS (1993) Growth factors and wound healing: biochemical properties of growth factors and their receptors. Am J Surg 165: Reiber GE, Lipsky BA, Gibbons GW (1998) The burden of diabetic foot ulcers. Am J Surg 176(2): Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM (1990) Pathways to diabetic limb amputation: basis of prevention. Diabetes Care 13: Ellenberg M (1968) Diabetic neuropathic ulcer. J Mt Sinai Herp 35: McEnery KW, Gilula LA, Hardy DC, Staple TW (1993). Imaging of diabetic foot. In: Levin ME, O Neal LW, Bowker JH (eds) The diabetic foot, 5th edn. St. Louis, MO, Mosby Year, Clouse ME, Gramm HF, Legg M, Flood J (1974) Diabetic osteoarthropathy. clinical and roentgenographic observations in 90 cases. Am J Rad 121:34 8. Tsang MW, Wong WK, Hung CS et al (2003) Human epidermal growth factor enhances healing for diabetic foot ulcers. Diabetes Care 23:

41 Hücresel Tedavilerde İmmün Mekanizmalar Dr. İshak Özel Tekin Bülent Ecevit Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İmmünoloji Anabilim Dalı, Zonguldak Yara iyileşmesi, yaralanmış dokuyu tekrar eski haline getirmeye çalışan normal bir doku yanıtıdır. Yara iyileşmesinin inflamatuvar, proliferasyon ve maturasyon evreleri her ne kadar peş peşe gerçekleşmiş olsalar da birbiriyle örtüşen dönemlerdir. Kronik yara iyileşmesinin her döngüsünde ortaya çıkan lökosit ve kompleman aktivasyonu, oksidatif hasar ve mikrovasküler işlev bozukluğu doku hasarına yol açar. Böyle bir mekanizmanın kronik yarada rol oynadığının kabul edilmesi ise klasik tedavi yaklaşımlarına ek olarak iskemi-reperfüzyon hasarının tedavisinde kullanılan ön koşullama, anti-inflamatuvar ajanlar, antioksidanlar ve kompleman tedavisi gibi yöntemlerin bu olgularda da denenmesinin önünü açar. Kronik yaradaki tekrarlanan döngü hastaların ilerleyen yaşının yanında, lökosit ve fibroblastların hastanın takvim yaşına göre daha fazla yaşlanmasına ve iyileşme sürecinin giderek daha da bozulmasına neden olur. Yaşlı fibroblastların hipoksiye uyum sağlayamadıkları ve daha çabuk öldükleri gösterilmiştir. Bu sorunun çözümü telomeraz tedavileri ya da mezenkimal kök hücre tedavilerinde aranmaktadır. Bu iki yöntem sadece doku yaşlanmasının önlenmesine neden olmaz, immünomodülatör tedaviler arasında da yer alır. Debridmandan sonra teorik olarak akut yaraya dönüşüm sağlanmış gibi düşünülse de kronik yaradaki vasküler, metabolik, immünolojik ve fibroblast proliferasyonları ile ilgili sorunlar devam etmektedir. Bu yara iyileşmesinin başlangıç evresinde ilk basamaktan başlayarak çözülmesi gereken bir dizi sorun demektir. Normal pıhtı oluşumu ve yaranın fibrinle izolasyonunu artırmak için bir dizi yeni yöntem önerilmiştir. Bunlardan hastanın kendisinden elde edilen trombositlerin, fibrinle birleştirilerek topikal uygulaması da denenen yöntemlerdendir. Bu şekilde mikrovasküler sorunların geçilmesiyle hem pıhtı oluşumu ve izolasyon sağlanırken hem de Trombosit kökenli Büyüme (PDGF) nin lokal salınımının olacağı speküle edilmektedir. Bu yeni tedavi argümanı Fibroblast Büyüme Faktörü (FGF), Epitelyal Büyüme Faktörü (EGF), Granülosit-Makrofaj Koloni Uyarıcı Faktör (GM-CSF) ve PDGF nin topikal uygulamalarını da içermektedir. PDGF hücresel proliferasyonu ve anjiogenezi uyarmanın dışında lökositler üzerinde pozitif etkili bir immün modülatör olarak da çalışmaktadır. Plateletten zengin plazma (PRP) de benzer amaçlara hizmet eder. Yara iyileşmesinde, birbiriyle örtüşen evrelerin tamamında immün sistemin elemanları iş başındadır. Başlangıçta inflamasyon evresinde etkili olan nötrofiller, monosit-makrofaj serisi hücreler ve T lenfositler inflamasyon yanıtını artırıcı fenotipik ve işlevsel özelliklere sahip formlarda iken, son evrede bu hücreler sakin ve tamirci hücre profili gösterirler. Hücresel tedavilerin uygulandığı diğer tüm patolojilerde immün sistemin ve inflamasyon yanıtlarının artırılması ya da azaltılması, en fazla özgül immünolojik tolerans ve sapmaların uygulanması yeterli iken, yara iyileşmesinde en iyi ihtimalle bimodal immünomodülasyon gerekmektedir. Yani, başlangıçta inflamasyon pekiştirilirken, ikinci evrede fibroblastlar üzerine oynanmalı ve son evre sakin ve soğuk bir onarımın, yeniden şekillenmenin evresi olmalıdır. Kısaca, ilk evrede aktif proinflamatuvar sitokin salınımını, adezyon ve fagositik aktiviteyi artırıcı, alevlendirici bir strateji hakim olmalı, ikinci evreden itibaren antiinflamatuvar ve onarıcı mekanizmalar çalıştırmalıdır. Günümüzde kabul edilen hücresel tedaviler aslında bu süreçlerle paralel davranışları ölçüsünde başarılıdırlar. 40

42 Türkiye de Evde Sağlık Hizmetleri ve Yara Bakımı Dr. Orhan Koç Sağlık Bakanlığı, Ankara Evde bakım hizmetleri son yıllarda ülkemizde de önemi anlaşılan ve bu konuda ilgili bakanlıkların ve kurumların hizmet vermeye başladığı bir alan olmuştur. Tarihi gelişimine baktığımızda yakın geçmişte Avrupa örnekleri ön plana çıkmaktadır. Ancak yaklaşık 600 sene öncesinden Osmanlı döneminde bu günkü modern yaklaşımla başlatılan ve tamamen sivil bir kuruluş olan vakıflarla bu hizmetlerin verildiğini görüyoruz. Yaşlanan nüfus yapısına paralel artan kronik hasta yükü ve önlenemeyen komplikasyonlar evde bakımı kaçınılmaz kılmaktadır. Evde bakım kavramı yaşlı bakımını, özürlü bakımını ve hasta bakımını içinde barındıran geniş bir kavramdır. Yurt dışı uygulamalarında bu hizmetleri yerel yönetimler veya merkezi yönetim tarafından vermekte ancak tek bir merkezden yönetmektedir. Bu da kaynakların etkin kullanımı açısından çok verimli bir model oluşturmaktadır. Ülkemizde ise bu hizmetler Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı ve yerelde Belediyeler tarafından verilmektedir. Bu parçalı yapı hizmetin kalitesini ve sürdürülebilirliğini olumsuz etkilemektedir. Evde sağlık hizmetleri Sağlık Bakanlığının gündemine ilk kez 2005 yılında evde bakım yönetmeliği ile girmiştir. Bu yönetmelikten sonra özel sektör tarafından evde bakım hizmetleri verilmeye başlamıştır. Kamu tarafından sunulan evde sağlık hizmetleri ise 2010 yılında yürürlüğe giren evde sağlık hizmetleri yönergesi ile başlamış ve 2011 yılında ağız ve diş sağlığı hizmetleri de bu kapsama alınmıştır. Tüm bu hizmetler Sağlık Bakanlığı tarafından sosyal güvencesi olup olmamasına bakılmadan ücretsiz verilmektedir. Bu hizmetler tüm ihtiyacı olan bireylere yaşadıkları yerleşkede verilmektedir. Aile hekimleri, toplum sağlığı merkezleri, ağız diş sağlığı merkezleri ve hastaneler tarafından verilen hizmetlere erişim numaralı telefondan veya bizzat başvuru yaparak ya da hekimi tarafından yönlendirilerek yapılmaktadır. Yatağa bağımlı hastalar öncellikli olmak üzere KOAH ve ileri derece kas hastaları, kanser hastaları, nörolojik veya ortopedik nedenlerle öz bakımını yapamayan ve buna benzer hastalar bu hizmetin kapsamındadır. Bu güne kadar yaklaşık kişiye evde sağlık hizmeti sunulmuş, halen aktif hizmet alan 210,298 kişi vardır. Bu hastaların dağılımı şöyledir. Nörolojik Hastalıklar 41 % Psikiyatrik Uygulamalar 2 % Kardio-Vasküler Hastalıklar 22 % Ortopedi-Travmatoloji Hastalıkları 13 % Kronik-Endokrin Hastalıklar 10 % Akciğer-Solunum Sistemi Hastalıklar 5 % Hematolojik-Onkolojik Hastalıklar 5 % Kas Hastalıkları (yatağa bağımlı) 2 % Dağılımdan da anlaşılacağı üzere bu hastaların yarısı yatağa tam bağımlı olup en büyük sağlık sorunları bakım ve bası ülserleridir. Şu ana kadar yapılan evde bakım hizmetlerinde hastalarımıza 674,521 defa yara pansumanı, 12,354 defa da yanık pansumanı yapılmıştır. Evde sağlık ve bakım veren çalışanların bu konuda eğitimi önemli oranda bu riski azaltacak veya tedavisini hızlı kılacaktır. Evde sağlık hizmetleri hastaneye yatışı ve hastanede kalış süresini ve hastaneye yatma sıklığını azalttığı bilinen bir gerçektir. Çalışanların yara bakımı ve yaranın oluşumunun önlenmesi konusunda alacakları eğitim desteği hizmetin kalitesini arttıracaktır. 41

43 Bası Yarası Korunma Prof. Dr. Rıdvan Alaca TSK, Rehabilitasyon ve Bakım Fizik Tedavi Bölümü, Ankara Bası yarası, tüm dünyada hemen her hastalık grubunda ve yaşta görülen önemli bir komplikasyon olup, tama yakın iyi uygulanmamış bir tıbbi bakım göstergesidir. Önlenmesinde ve tedavisinde birçok yenilik sağlanmış olmasına karşın, hastanelere başvuran hastaların büyük bir kısmında değişik derecelerde bası yarası görülüyor olması acı bir sağlık gerçeğidir. Hastalarda bası yarası varlığı hastayı, bakım veren aile bireylerini ve tedavi sürecini kötü yönde etkilemekte ve hastanede kalış sürelerini %50 uzatarak maliyetleri yaklaşık 3-5 kat artırmaktadır. Bası yarasının tedavisinin en etkili ve kolay yolu önleme ve korunmadır. Etkin bir önleme ve korunma programı için gerekli elemanlar: Bası yarasını tanımlama ve sınıflama, risk değerlendirme, günlük deri muayenesi ve bakımı (inkontinans ve nemi minimize ederek deriyi temiz ve kuru tutmak), uygun pozisyon verme ile düzenli basınç azaltma (çevirme, öne-yana eğilme, push-up), uygun -minder veya yatak- destek yüzeyi kullanımı, sigara içmeyi kesme ve alkol içmeme, uygun diyet ile aile ve hasta eğitimiden oluşmaktadır. 42

44 Bası Yaraları Tedavisinde Karşılaşılan Sorunlar Dr. Selahattin Yaman İstanbul Bası yaraları sıklıkla deri duyarlığından yoksun medülla spinalis hasarlı kişilerde,kronik hastalıklar nedeniyle uzun süre yatağa bağımlı kalan yaşlı ve bakımsız hastalarda ve yoğun bakım ünitelerindeki hastalarda görülür. Bası yaralarının tedavisinde karşılaşılan sorunları üç başlık altında toplamak gerekir. 1-Hastaya ait özellikler:hastanın eğitim durumu,yaşı,yara açılmasının nedeni (medülla spinalis hasarı olup olmadığı,varsa seviyesi ),hastanın genel sağlık durumu,kötü alışkanlıkları gibi faktörler yaranın seyrini etkiler. 2-Hasta ailesi ve çevresi : Yara açılmasına aday hastalarda yara açılmaması için alınması gereken önlemleri bilmeli,yara açılmışsa komplike hale gelmeden tedaviyi yönlendirmeli. 3-Sağlık hizmetleri esnasında karşılaşılan sorunlar : a- Yara bakımında kullanılacak ürünlerin seçimi ve evde bakım hizmetleri: Yara takibindeki en karmaşık olaylardan biri olup doğru malzemeyi doğru yerde kullanım konusunda ciddi eksiklikler vardır. Yara tedavisinde birçok topikal ajan kullanılmaktadır. Sentetik ve yarı sentetik pansuman malzemelerine ilaveten hiperbarik oksijen,ozon ve vakum uygulamaları en sık kullanılan en faydalı yardımcı tedavi yöntemleridir.son yıllarda hücresel tedavinin yara iyileşmesindeki umut verici sonuçlarına rağmen ne yazık ki halen yara tedavisinde birçok ilkel yöntem kullanılmaktadır. Bunun yanında uzun zamandan beri belediyelerin ve son yıllarda hastanelerin evde bakım hizmetleri eksikliklerine rağmen bası yaralı hastaların yara bakımında kolaylıklar sağlamıştır. Konservatif tedavi 1.ve 2.evre bası yaralı hastalar dışında genel durumu bozuk yaşlı hastalarda,yoğun bakım ünitesinde tedavi gören hastalarda,kanser veya başka bir nedenden yaşam süresi çok kısa olabilecek hastalarda uygulanmalıdır. Cerrahi tedavi gerektiren evre 3 ve 4.derece bası yaralarında veya yara derinliği hakkında bilgi sahibi olamadığımız sınıflandırılamayan bası yaralarında konservatif tedaviyle vakit kaybetmek maliyet artışlarının yanında hasta kayıplarına kadar varabilen üzücü sonuçlara neden olmaktadır. b-cerrahi onarım gerektiren yaralar ; Bası yarası onarımında deri greftleri,lokal flepler, faysaderi flepleri,kas flepleri,kas-deri flepleri ve perforatör flepler en sık kullanılan fleplerdir.onarımda flep seçimi yapılırken hastada kalıcı medülla spinalis hasarı olup olmadığı önemlidir.medülla spinalis hasarı olmayan hastalarda fonksiyon kayıplarına neden olabilecek kas ve kas-deri flebi kullanılmamalıdır. Özellikle medülla spinalis hasarlı hastalarda nüks oranları,başka bölgelerde yeni bası yaraları açılabileceği,skar zemininden kaynaklanan yeni yaralar oluşabileceği, hastanede kalış süresi ve tedavi maliyetleri de flep seçiminde dikkate alınmalıdır. Bası yaralarının önlenmesi için alınması gereken tedbirler bunların tedavisinden daha kolay ve ekonomiktir.bası yarası açılmışsa komplike hale gelmeden tedavi edilmelidir. 43

45 Basınç Ülserlerinin Önlenmesinde Kanıt Temelli Uygulamalar Doç. Dr. Neriman Akansel Uludağ Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü, Bursa Basınç ülserleri deri ve deri altı dokularında basınç, sürtünme ya da her ikisinin birleşimi sonucu oluşan hasara verilen addır. Basınç ülserlerinin görülme prevelansı bireyin yaşı ile doğru orantılı olarak artmakta ve yaklaşık %75 i 60 yaş ve üzerindeki kişilerde oluşmaktadır. Genel olarak basınç yaraları akut bakım alanlarında %0.4- %38, yaşlı bakım alanlarında %0-%17 arasında değişiklik göstermektedir.avrupa genelinde yapılan bir çalışmada her beş hastadan birinde basınç ülseri geliştiği ve hastalarına yaklaşık %50 nin ise risk altında olduğu belirtilmektedir.her hasta potansiyel olarak basınç ülserlerinin gelişmesi açısından risk altında olmakla beraber, özellikle nörolojik hastalar, hareket yeteneği azalmış ve yetersiz beslenen hastalarda basınç ülserlerinin gelişme olasılığı daha fazladır. Basınç yaralarının oluşmasına yol açan faktörler içsel ve dışsal olmak üzere iki grupta toplanmaktadır. İçsel faktörler; hareket azlığı/hareketsizlik, dehidratasyon, ödem, yetersiz ve dengesiz beslenme, obezite, idrar veya dışkı tutamama, duysal algılama bozuklukları, damar hastalıkları, bilinç durumu yaştır.dışsal faktörler ise; bası, kayma kuvveti, sürtünme, ilaçlar, nem, cildin ıslak kalması, vücut hijyeni, yatış ya da oturuş pozisyonu, uygun olmayan yardımcı malzemelerdir.basınç ülserlerinin gelişimi hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkilemekte, hastanede kalma süresinin uzamasına neden olmakta, bunun yanı sıra tedavi maliyetlerini de yükseltmektedir. Basınç ülserlerinin tedavisi için en etkin tedavi yöntemi çok net olmamakla birlikte temel hedef basınç ülserlerinin görülmekle sıklığını azaltmaktır. Özellikle yara iyileşmesinde gecikme, destek yüzeyler, beslenmeye ilişkin daha iyi tasarlanmış ve geniş bir örneklem grubu üzerinde yapılmış bilimsel çalışmalara gereksinim duyulmaktadır. Kanıt temelli uygulamalar bilimsel yöntemle elde edilen bilginin deneyimler, hasta tercihleri ile birleştirilerek hasta bakımında kullanılması olarak tanımlanmaktadır. Bilimsel kanıtlardan yola çıkarak hazırlanan rehberlerin hasta bakım alanlarında kullanılması özellikle hasta bakımında daha iyi sonuçların alınmasına, hasta memnuniyetinin artmasına katkı sağladığı bir gerçektir.bugüne kadar yapılmış bilimsel çalışmalarda basınç ülserlerini önlemeye yönelik kanıta dayalı uygulama önerileri; riskin belirlenmesi, cildin gözlenmesi ve bakımı, ülserin sınıflandırılması ve iyileşmenin değerlendirilmesi,beslenme,pozisyon değişikliği ve basınç dağıtan ürünlerin kullanımı ile sağlık personelinin eğitimini kapsamaktadır. Kaynaklar 1. Avusturya Dekübitus Önleme Derneği (2011) Bası yarasının önlenmesi 2 Yara Ostomi ve İnkontinans Hemşireleri Derneği (2009)Basınç Ülserlerinin Tedavisi Hızlı Başvuru Kılavuzu 3. Health Service Excutive (2009)National best practice and evidence based guidelines for wound management, http// 4. Moore ZE, Cowman S (2012) Repositioning for treating pressure ulcers, The Cochrane Collaboration, NICE Guidelines (2014) Pressure ulcers:prevention and management of pressure ulcers 6. NPUAP ( 2007) Pressure ulcer prevention points, 7. Royal College of Nursing (2001) Pressure ulcer risk assessment and prevention 44

46 Onkoloji Hastasında Yara Bakımı Doç. Dr. Gülbeyaz Can İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul Onkoloji hastalarında yara gelişimi pek çok nedene bağlı olabilir. Cerrahi tedavi ile ilişkili olabilir, cilt kanseri ve terminal dönemde oluşan yatak yaraları gibi doğrudan hastalık süreci ile ilişkili olabilir, yada radyoterapiye bağlı oluşan deri reaksiyonları ve kemoterapiye bağlı oluşan ekstravazasyon, mukozit, el-ayak sendromu gibi radyoterapi ya da kemoterapiye bağlı bir komplikasyon olarak gelişebilir. Sonuç olarak, neden ne olursa olsun bu hastalarda yara bakımı diğer hasta gruplarında oluşan yaranın bakımından farklı değildir, ancak bu hasta grubunda enfeksiyon gelişme riskini arttırdığından yaralarında yakın takip edilmesi ve etkili bir şekilde yönetilmesi önemlidir. Özellikle, bir VEGF inhibitörü olan bevacizumab ın kullanımı yara iyileşme sürecini olumsuz etkileyebileceğinden, bu ilacı kullanan hastalarda yara iyileşmesi yakından takip edilmelidir [1]. Bazı radyoterapi hastalarında tedavi ile ilişkili hafif bir cilt reaksiyonu olan eritem (%90) ya da daha ciddi bir dermatolojik toksisite olan yaş deskuamasyon (%30) görülebilir. Her ne kadar radyasyon dermatitinin patofizyolojisi anlaşılmış, radyoterapi tekniklerinde deriyi koruyucu gelişmeler sağlanmış veya profilaktik pek çok girişim ortaya atılmış olsa da, bu reaksiyonların yönetiminde hala etkiliği bildirilmiş bir yönetim protokolü oluşturulmamıştır. Deri reaksiyonlarının yönetimi ile ilgili öneriler rutin hijyenik uygulamalara odaklanmakla birlikte, pek çok çalışmada bu reaksiyonlarının yönetiminde aloe vera, trolamine, bepanten, düşük doz steroid içeren kremler, topikal sükralfat gibi pek çok farklı ve standart olmayan uygulamanın etkisi değerlendirilmiştir. Ancak kanıtlar yetersiz olduğundan en iyi yaklaşımın hangisi olduğu tanımlanamamıştır [2]. Genel olarak, günümüzde kuru deskuamasyona bağlı kaşıntısı olan hastalara, hastanın rahatlığını sağlamak amacı ile uygun bir nemlendirici ve kortikosteroid içeren losyon başlanmaktadır. Kanamalı ve akıntılı olan yaş deskuamasyonların yönetiminde pansuman uygulaması yapılmakta, hyaluronic acid içeren pomatlar uygulanmaktadır [2,3]. Ayrıca sigara kullanımı cilt reaksiyonlarının şiddetini artıracağından sigara içen hastalarda radyoterapi sırasında sigara kullanmamasının önemi açıklanmakta ve hasta sigarayı bırakması için teşvik edilmektedir [4]. Nadiren de olsa (%0,01 ile %7) bazı hastalarda, antineoplastik ajanların damardan çevre dokulara kaçması, birikmesi ya da direkt infiltre olması sonucunda ekstravazasyon da gelişebilir [2,5,6]. Bu komplikasyon bazı hastalarda ağrıya, lokal doku inflamasyonuna, nekroza, ülserasyona ve doku kayıplarına neden olarak ciddi estetik ve fonksiyonel kayıplara sebep olabilir. Bu nedenle ekstravazasyonun erken tanımlanması ve yönetilmesi önemlidir. Yönetiminde eğitim ve deneyimin arttırılması önemli iki yaklaşımdır [2,5,7]. Tedavi öncesi hastanın ağrı hassasiyet gibi ekstravazasyonun erken bulguları konusunda bilgilendirilmesi, erken müdahale ile ciddi reaksiyonların gelişme ihtimalini azaltmaktadır. Ayrıca, hemşirelerin zamanla el becerisinin artması da bu sorunun insidansını daha da düşürmektedir. Etik sorunlar nedeniyle ekstravazasyonun yönetiminde etkili yaklaşımları inceleyen randomize kontrollü çalışmalar yoktur, yönetiminde önerilen girişimler genellikle olgu raporlarına ve üretici firma önerilerine dayanmaktadır. Bu yöntemler arasında ılık-soğuk uygulama, etkilenenen ekstiremitenin elevasyonu yer almaktadır. Antineoplastik ajanların bazıları vezikant (Mitoxantrone, Doxorubicin, Vincristine, Vinblastine, Vinorelbine, Docetaxel, Paclitaxel vb), bazıları da iritandır (gemicitabin, Oxaliplatin gibi). Hemşire bu ilaçları bilmeli ve özellikle vezikant ilaçları uygularken dikkatli olmalı, uygulama sırasında kanın geri gelişini kontrol etmeli ve hastayı ekstravazasyon bulguları açısından yakından takip etmelidir. 45

47 Vincristine, Vinblastine, Vinorelbine gibi bitki alkaloidleri ve oxaliplatin e bağlı ekstravazasyonlarda hastalara ılık uygulama yapması önerirken, diğer tüm ajanlarda soğuk uygulama yarar sağladığı gösterilmiştir. Uluslararası çalışmalarda, ülkemizde olmayan antidot kullanımı da önerilmektedir [2,5-7]. Kanser hastalarda mukozit, kanser tedavisi ilişkili ve sık görülen diğer bir komplikasyondur. Bu sorunun önlenmesine ve tedavisine ilişkin çok sayıda araştırma yapılmıştır. Randomize ve randomize olmayan klinik çalışmalarla özellikle düzenli ağız bakım protokollerinin uygulanmasının; ağızda buz tutulmasının (kryoterapi), bal, karadut pekmezi uygulamasının bu sorunun yönetiminde etkili yaklaşımlar olduğu bildirilmiştir [2,8-11]. Capacitabine, sorafenib ile ilişkili el-ayak sendromunun yönetiminde ise en önemli yaklaşım ilaç dozunun azaltılmasıdır [2]. Kaynaklar [1] Bodnar RJ. Anti-Angiogenic Drugs: Involvement in Cutaneous Side Effects and Wound-Healing Complication. Adv Wound Care (New Rochelle) Oct 1;3(10): [2] Onkoloji Hemşireliği. Ed. Can G. Nobel Tıp Kitapevleri, 2014 [3] McQuestion M. Evidence-based skin care management in radiation therapy: clinical update. Semin Oncol Nurs 2011;27[2]:E1 E17. [4] Kraus-Tiefenbacher U, Sfintizky A, Welzel G, et al. Factors of influence on acute skin toxicity of breast cancer patients treated with standard three-dimensional conformal radiotherapy [3D-CRT] after breast conserving surgery [BCS]. Radiat Oncol 2012;7:217. [5] Schulmeister L. Extravasation Management Clinical Update. Seminars in Oncology Nursing 2011; 27(1): [6] Fidalgo JAP, Fabregat LG, Cervantes A, et al. Management of Chemotherapy Extravasation: ESMO EONS Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 2012: 23(7): [7] Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Bakım, 2010 İstanbul Konsensusu, ed. G.Can Nobel Tıp Kitapevleri Ltd. Şti, İstanbul [8] Caballero R, Lagares T, Garcia R, et al. Cancer treatment-induced oral mucositis: a critical review. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2012; 41: [9] Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy induced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer 2004;100: [10] Clarkson J E, Worthington H V, Furness S, et al. Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD [11] Worthington HV, Clarkson JE, Eden OB. Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 3, CD001973,

48 Kronik Yara Bakımında Kanıt Temelli Uygulamalar Sevinç Yılmaz Uludağ Üniversitesi, Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Yanık Ünitesi, Bursa Kronik yaralar iyileşmenin normalden fazla sürdüğü, sıklıkla tekrarlayan ve tam olarak iyileşmeyen yaralardır. Yetişkin nüfusun yaklaşık %1 nde görülen kronik yaralar ciddi bir sağlık problemi olarak nitelenmekte ve bu yaralar sıklıkla alt ekstremiteleri etkilemektedir. Özellikle 65 yaş ve üzerindeki kişilerde kronik yara görülme olasılığının %3-5 arasında değiştiği bilinmektedir. Kronik yaraların görülme sıklığı genel olarak yaşam süresindeki artış ile birlikte atherosklerotik hastalıklarda artma, sigara, obezite ve diyabet gibi faktörlerden etkilemektedir. Bası yaraları, venöz ve arterial ülserler, diyabetik ayak yarası kronik yaralar sınıfında değerlendirilen yaralardır. Venöz ülserler iyileşme süreci uzun ve hastanın yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen kronik yaralardır. Bacak ülserlerinin %75-90 nı venöz ülserler oluşturmaktadır. Venöz ülserde yara çevresindeki deride eritem, pullanma ve kabuklanma mevcuttur ve bakteriyel enfeksiyonlar sıktır. Arterial ülserler, eritemli ağrılı bir plak, zamanla etrafında purpurik morumsu bir zon olan yüzeyel ülsere dönüşür. Ülserler keskin sınırlı ve üzeri nekrotik alanla örtülüdür. Diyabetik ayak, tıbbi açıdan iyileşmesi zor bir sorun olmasının yanında sosyal, psikolojik, ekonomik boyutları da olan oldukça geniş kapsamlı bir problemdir. Diyabetik hastalarda gelişen nöropatiler diyabetik ayak yarasının oluşmasında en önemli etkenlerden bir tanesidir.hastaların birçoğunda farkında olmadıkları fiziksel bir etkenin yaranın oluşumuna zemin hazırladığı bilinmektedir. Kötü yara iyileşmesi sebebi ile amputasyona kadar gidebilen diyabetik ayak yaralarında etkin tedavi ve bakım yöntemlerinin uygulanması son derece önemlidir. Hemşirelik uygulamalarında kanıt temelli yaklaşımı benimsemek bakım kalitesini arttıran bir unsurdur. Kanıt temelli uygulamalar dendiğinde bilimsel olarak test edilmiş veya kanıtlanmış uygulamalar akla gelmektedir. Ancak kronik yara bakımı ile ilişkili bazı uygulamaların kanıt temelli uygulama önerileri ile uygunluk göstermediği bilinen bir gerçektir. Bu sunumda venöz ve arterial ülserler, diyabetik ayakta yara bakımındaki kanıt temelli uygulamalara yer verilecektir. Kaynaklar 1. American Society of Plastic Surgeons (2011)Evidence Based Clinical Practice Guidelines: Chronic Wounds of the lower extremity, www plasticsurgery.org 2. Cavorsi JP (2007) Evidence based wound care standarts in clinical settings, Wounds (supplement to September isssue), Erdost KŞ, Çetinkale O (2008) Yara Bakımı ve Tedavisi, Aksu Basım, İstanbul. 4. Güneş Yapucu,Ü (2007) Kronik yaraların değerlendirilmesi, C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 11(3): Jones KR, Fennie K, Lenihan A (2007) Evidence-based management of chronic wounds, Adv Skin Wound Care, 20 (11): Türsen Ü (2013) Ülser Tedavisinde yara örtüleri, Türk Journal of Dermatology, 7:

49 Yara İyileşme Evrelerine Göre Hemşirelik Bakımı Yasemin Uslu Acıbadem Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, İstanbul Yara, bir dokunun normal fonksiyonlarını kesintiye uğratacak şekilde tahrip olmasıdır. Tüm tamir sürecinde hasarı kısıtlayan ve bütünlüğü sağlayan hücresel ve biyokimyasal olaylar sürecidir. İyileşme sürecinin sistematik bir akışı vardır ve günümüzde yaygın olarak birbiriyle örtüşen ve her bir aşamanın diğerine bağlı olduğu üç büyük bölümde incelenebilir. Bunlar; enflamatuvar (reaktif), proliferatif (rejeneratif ya da tamir) ve maturasyon (tekrar oluşturma) evreleridir. Enflamatuar Evre: Bu evrede kanama kontrolünün sağlanması, hipovolemi kontrolü, hipoksinin engellenmesi, karın içi basıncın kontrol edilmesi, dengeli beslenmenin sağlanması ve uygun pansuman materyalinin seçilmesi önemlidir. Yarada basınç ve dış kaynaklı uyaranlara bağlı ağrı görülebileceğinden yaralı bölgenin yükseltilmesi ödemi böylelikle ağrıyı azaltabilir. Proliferatif Evre: Yeni oluşan dokunun kapillerinin ince olması, onu zedelenmelere karşı duyarlı duruma getirdiğinden korunması önemlidir. Bu evrede yara enfeksiyon belirtileri ve yara açılması açısından dikkatli değerlendirilmelidir. Yara açılmasına neden olabilecek karın içi basıncı artıran faktörler kontrol altına alınmalı, konstipasyon engellenmelidir. Alçı, tesbit materyali ve bandaj ile hareketsizlik sağlanabilir. Lokal asidoz ve hipoksemi ilk olarak fibroblastların aktivasyonunu ve anjiogenezisi engellediğinden dikkatli olunmalıdır. Ortam ısısı ve vücut ısısındaki değişiklikler yara iyileşmesini etkiler. Ortam ısısındaki ani artma ve azalmalar vazokonstriksüyona, dolayısıyla yara iyileşmesinde gecikmeye neden olur. Ateş yönetiminde en önemli nokta, ateşi oluşturan nedenin belirlenmesidir. Maturasyon Evresi: Yara iyileşmesinde, minerallerin kollajen metabolizmasını ilgilendiren çeşitli basamaklarda rolleri vardır. Demir eksikliğinde, iyileşmede bozulma meydana gelir. Manganez, kollajen metabolizmasında önemlidir. Uzun dönem yara komplikasyonları olan insizyonel herni, obstrüksiyon, fistül, sinüs ve adhesyon ortaya çıkabileceğinden yaranın gözlenmesi önemlidir. Yara iyileşmesi için enerji ve anabolik olaylara gereksinim vardır. Beslenme bozukluğu olan hastalarda yara iyileşmesi tam olmaz, gecikir ve bu kişilerin yara yerinde enfeksiyon gelişme riski yüksektir. Tüm aşamalarda yapılması gereken uygulamalar uyku düzeninin sağlanması, anksiyete ve stresin engellenmesi, hasta ve ailesine yara bakımı konusunda eğitim verilmesidir. Kaynaklar 1. Akyüz N. Yara iyileşmesi ve bakımında temel ilkeler. Yara bakımı ve tedavisi. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: : Altay P, Basal G. Yara Örtüleri. Tekstil Teknolojileri Elektronik Dergisi. 2010:4(1); Collier M. Principles of wound drainage, healing and management. Surgical Nursing Advancing Practice. Eds. Bellman L, Manley K. Philadelphia: Churchill Livingstone. 2003: Fetil E. Yara iyileşmesi ve yara iyileşmesini etkileyen faktörler: T Klin J Int Med Sci 2007;3: Flynn Makic MB, McQuillan KA. Wound healing and soft tissue injuries. Trauma Nursing: From Resuscitation Through Rehabilitation 4th Edition. Eds. McQuillan KA, Flynn Makic MB, Whalen E, 2009: Hardin K. Sleep in the ICU: potential mechanisms and clinical implications. Chest 2009; 136(1):

50 7. Kutluay K, Çankal U. Yara İyileşmesini Etkileyen Faktörler İçerisinde Beslenmenin Yeri. Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg. 2013;7: McEWEN DR. Wound Healing, Dressing, and Drains. Alexander s Care of the Patient in Surgery, 14th Edition. Eds. Rothrock JC, Mosby.2011: Mostaghimi L, Obermeyer W, Ballamudi B, Martinez-Gonzalez D, Benca R. Effects of sleep deprivation on wound healing. Journal Of Sleep Research. September 2005;14(3): Öcal K. Yara İyileşmesi ve Yara Bakımı. (Erişim: Ekim 20, 2014) Yara_iyile%C5%9Fmesi_ve_yara_bak%C4%B1m%C4%B1(D4-K%C3%96).pdf 11. Tembo A, Parker V. Factors that impact on sleep in intensive care patients. Intensive Crit Care Nurs 2009; 25(6): Weinhouse G, Schwab RJ. Sleep in the critically ill patient. Sleep 2006; 29(5): Yalçın H, Özkalp B. Vücut Hijyeninin Önemi ve Yara Bakımında Yeni Gelişmeler. 4. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi 2005 S

51 Diyabetik Ayak Epidemiyoloji ve Fizyopatolojisi Op. Dr. Fatih Yanar, Op. Dr. Alper Öztürk, Prof. Dr. Selçuk Baktıroğlu İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Periferik Damar Cerrahisi Birimi, İstanbul Diyabetus Mellitus un dünya genelinde dramatik artışı, diyabet ile ilgili komplikasyonların da daha sık görülmesine neden olmuştur yılında dünya genelinde 366 milyon yetişkin diyabetik hasta varken, veriler 2030 yılında bu sayının 552 milyona yükseleceğini göstermektedir (1). Dünya genelinde Tip II diyabet sıklığı % 4 civarında olup, bu oran yetişkin nüfusta yaklaşık % 6 dır (2) yılında yapılan TURDEP II çalışmasına göre ülkemizde diyabet prevalansı % 13,7 olarak bildirilmiştir (3). Yapılan çalışmalarda tüm diyabetlilerin %10-15 nin ayağında halen yara olduğu ve yine diyabetik hastaların yaşamları boyunca ayaklarında yara açılması olasılığının yaklaşık % 25 olduğu hesaplanmaktadır. Diyabetik ayak yaralarının oluşmasında başlıca iki faktör rol oynar: Nöropati ve iskemi. İnfeksiyon 3. bir faktör olarak sayılsa da genellikle nöropati ve/veya iskemi zemininde oluşan travmalar ve yaralanmaların sekonder olarak infekte olmaları diyabetik ayak infeksiyonuna yol açar. Klinikte karşılaşılan diyabetik ayak yaralarının çoğu sadece nöropatik veya nöroiskemik (nöropati ve iskeminin birlikte bulunduğu) nedenlere bağlıdır. Sadece iskemik nedenli yaralar nadir görülür ve genellikle çok erken ateroskleroz ve buna bağlı periferik arter hastalığı gelişen ve henüz diyabetik nöropatiden etkilenmemiş kişilerde karşılaşılır (4). Nöropati: Diyabetik hastalarda ayak yaralarının açılmasında en önemli ve en sık karşılaşılan neden nöropatidir. Nöropati nedeniyle kendiliğinden yara açılmaz. Koruyucu ağrı hissinin kaybolması ile ekstrinsik (ayakkabı vurması, ayakkabı içinde yabancı cisim, kaynar susoba kalorifer gibi yanıklar, farkına varılmayan travmalar vb.) veya intrinsik (periferik damar hastalığı, ayak deformiteleri, nasırlar, boynuzsu tırnaklar vb.) faktörlerin birleşmesi travmalara neden olarak ülser-yaralara yol açar (5). İskemi: Diyabetik ayak lezyonlarına neden olan periferik arter hastalığı ateroskleroz dur. Ateroskleroz diyabetik hastalarda daha erken yaşta başlar, daha hızlı seyreder, daha saldırgandır ve yaygın olarak birden daha fazla arter segmentini tutar. Örneğin derin femoral arter nondiyabetiklerde genellikle tutulmazken diyabetiklerde aterosklerozdan etkilenir. Aterosklerozdan en sık etkilenen periferik arter hem diyabetik, hem de non-diyabetiklerde yüzeyel femoral arterdir. Diyabetiklerde özellikle popliteal arter distalindeki trifurkasyon arterleri belirgin şekilde fazla tutulur. Ayak bileği ve distalindeki arterlerde ise iki grup arasında tıkayıcı damar hastalığı görülme sıklığı farklı değildir, hatta diyabetiklerde bu bölgede arterler daha iyi ve geniştir (6). İnfeksiyon: Diyabetik hastalarda her türlü infeksiyon hastalıklarına eğilim artmıştır. Ayak infeksiyonları diğer tüm diyabet komplikasyonları içinde en sık başvuru ve en uzun süre hastanede yatma nedenidir (7). Nontravmatik major ekstremite amputasyonlarının %50-70 inin sebebi diyabetik ayak enfeksiyonlarıdır. Diyabetik ayak infeksiyonu genellikle yaraların sebebi değil sonucu olarak ortaya çıkar. Ciltteki aşırı kuruluğa bağlı çatlaklardan, sert nasırlar veya boynuzsu tırnakların basısına bağlı yaralardan veya diğer travmalar sonucu oluşan yaralardan giren mikroplar, önce süperfisial, giderek yumuşak doku enfeksiyonları, yaygın selülitler ve önlem alınmazsa osteomiyelitlere kadar ilerler. 50

52 Mikrosirkülasyon: Diyabetik ülserlerin etyolojisinde mikrovasküler sorunların yeri tartışmalıdır. Kapiller oklüzyon görülmese de, yapısal değişimler ve travma ve başka uyaranlara karşı vazodilatasyon ve vazokonstrüksiyon yanıtlarında azalma görülür. Mikrovasküler disfonksiyonun ayak yaralarının oluşmasında etiyolojik bir rol oynamadığı, ama yara iyileşmesinin gecikmesindeki rolünün reddedilemeyeceği düşünülmektedir. Kaynaklar 1. International Diabetes Federation e-atlas of diabetes. 5th ed. (accessed October 2012) 2. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 4th Edition, Brussels, IDF Publ., Satman İ ve TURDEP-II Çalışma Grubu. 32. TEMH Kongresi Ekim 2010, Antalya 4. Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics. Ed: S. Baktıroglu 2010;3(1): Cavanagh PR, Ulbrecht JS. What the practising clinican should know about foot biomechanics. In: Boulton AJ, Cavanagh PR, Rayman G, eds. The foot in diabetes.wiley; 2006: LoGerfo FW, Coffman JD. Current concepts. Vascular and microvascular disease of the foot in diabetes. Implications for foot care.n Eng J Med 1984;311: Boyko EJ, Lipsky PA. Infection and diabetes mellitus. In: Harris MI, ed. Diabetes in America, 2nd ed. NIH Publication No National Institutes of Health, Bethesda;1995:

53 Diyabetik Arter Hastalığında Cerrahi Tedavi Doç. Dr. Emre Özker Başkent Üniversitesi, İstanbul Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Bölümü, İstanbul 2000 yılından sonra diyabet insidansındaki artışa paralel olarak diyabetik ayak ve periferik arter hastalığında %25 lik bir artış olmuştur. Bu dramatik artışa ve tanı metotlarındaki ilerlemeye bağlı olarak tıp merkezlerinde diyabetik arter hastalığına yönelik tedavi uygulamalarında da artış bulunmaktadır. Diyabete bağlı periferik arter hastalığı sıklıkla multisegment arter tutulumu ve infrapopliteal damarların ileri hastalığı ile seyretmektedir. Her ne kadar son dönemde diyabetik arter hastalığında endovasküler yaklaşım ilk seçenek haline geldiyse de, uygun vakalarda cerrahi tedavinin uzun dönem sonuçları daha iyi olmaktadır. Özellikle diffüz aortoiliak hastalıkta aortobifemoral bypass cerrahisi primer ve sekonder patensi açısından en etkin tedavi yöntemi olup çok düşük perioperatif mortaliteye sahiptir. Yine aynı şekilde >25 cm süperfisyel femoral arter lezyonlarında büyük safen ven kullanılarak yapılan bypass işlemi altın standart olarak kabul edilmektedir. İnfrapopliteal arter hastalıklarında safen ven ile yapılacak olan bypass cerrahisi ilk yaklaşım olup amaç; en azından bir damarın patensisini sağlamak, hastanın ağrısı azaltmak ve varsa ülserin iyileşmesini sağlamaktır. Cerrahi tedavide öncelik otolog greftler olup bunların arasında en sık kullanılan büyük safen veni ve küçük safen venidir. Bunların yokluğunda radiyal arter de özellikle kısa infrapopliteal distal bypaslarda kullanılmaktadır. Bu greftlerin yokluğunda ve aortoiliak hastalıkta dacron ve PTFE greftler tercih edilmektedir. Cerrahi yöntemler endarterektomi, anatomik ve extra-anatomik bypassları içermektedir. Anatomik metotlar arasında aorto-bifemoral, aorto femoral, ilio femoral, femoropopliteal, femoroinfra popliteal ve poplitea-tibial bypasslar veya tibial ve peroneal arterlerden dorsalis pedise yapılan distal bypaslar sayılabilinir. Anatomik yaklaşımın yüksek morbidite ve mortalite içerdiği hastalarda aksillo-bifemoral, aksillo-femoral, kross femoral, kross femoro-popliteal gibi eksta-anatomik metotlar tercih edilmektedir. Diyabetik periferik arter hastalığında cerrahi tedavinin amacı hayatı, uzuvu ve uzuvun fonksiyonunu korumak, yara iyileşmesini sağlamak, yeni yara gelişimi önlemek ve tekrarlayan girişimsel işlemleri en aza indirmektir. Artan girişimsel prosedürlere rağmen, uygun vakalarda yüksek uzun dönem açıklığı ve tekrar girişim ihtiyacının azlığı nedeniyle cerrahi vazgeçilmez bir tedavi metodudur. 52

54 Debridman Selçuk Baktıroğlu, Fatih Yanar, Alper Öztürk İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi A.B.D., Periferik Damar Cerrahisi Ünitesi, İstanbul Yara iyileşmesini sağlayabilmek için, yaradan, nekrotik materyal, eskar, devitalize dokular, yara kabukları, infekte dokular, hiperkeratoz, hematom, abse materyali, yabancı cisimler, debris, kemik parçaları veya her tipte doku artığının temizlenmesi işlemine debridman denir. Debridman bazan, yara yatağının hazırlanması olarak anılsada, bir yaranın başarı ile iyileşebilmesi için, yara kenarları ve yara etrafındaki cildin durumu ve buraların temizliği ve gerekirse debridmanıda önemlidir. Yara kenarlarındaki sert, kabarık, nasırlaşmış dokular canlı hücrelere sahip olsalar bile, bu yaşlı (senescent) hücreler üreme kapasitesine sahip olmadıkları ve kitleleri ile kenarlardan epitelin ilerlemesine engel oldukları için debride edilmelidir. Debridman; yara iyileşmesinin çok önemli ve ayrılmaz bir parçasıdır ve bütün yaralarda oluşan hasarlı ve nekrotik dokuların, yabancı doku / debrisin ve bakterilerin yara alanından uzaklaştırılarak sağlıklı granülasyon dokusu oluşmasını sağlayan doğal bir süreçtir. Bu doğal süreç otolitik debridman olarak bilinir. Otolitik debridman yavaştır, süre alır, genellikle tek debridman metodu olarak, diğer metodlar daha uzman kişilerce yapıldığı için gereksiz şekilde fazla kullanılmaktadır. Çoğu zaman yaranın temizlenmesi işleminin çabuk ve agresiv olarak yapılması gerekir, debridman işlemi hızlandırılırsa, iyileşmenin daha çabuk olabileceği bildirilmektedir. Yüksek riskli bölgeler; yüz, eller, ayaklar, genital bölge, iskemik ekstremiteler, konjenitel malformasyonla birlikte olan yaralar, malinite şüphesi olan yaralar, kan damarlarına, sinirlere ve tendonlara yakın olan yaralar, pyoderma gangrenosum ve vasküliti olan hastalardaki yaraların debridmanı büyük risk taşır ve dikkat ve özen gerektirir. Mekanik debridman, otolitik debridman, enzimatik debridman, larva debridman tedavisi gibi değişik debridman yöntem ve uygulamaları bulunmaktadır. Hidrocerrahi ve ultrason gibi yara üzerinde direkt debridman etkisi olan, direkt debridman teknolojileri (DDT) ve düşük frekanslı ultrason ve negatif basınçlı yara tedavisi (VAC) gibi yara içindeki şartları ve elementleri aktive ederek indirekt yolla debridman sağlayan teknolojiler (IDT) gibi ileri teknik uygulamalarda kullanılmaktadır. Cerrahi ve keskin debridman: Hasta yatağında veya poliklinik şartlarında yapılabilen ve dokuların bistüri veya makas ile temizlendiği ufak cerrahi girişimlere yabancı literatürde keskin debridman (sharp debridement) denmektedir. Ameliyathanede,genel anestezi altında ve değişik cerrahi aletlerin kullanıldığı işlemlere cerrahi debridman, denir. Ülkemiz şartlarında cerrahi aletlerin kullanıldığı tüm girişimler, nerede ve hangi şartlarda yapılırsa yapılsın, cerrahi debridman olarak anılır. Cerrahi debridman, diğer teknikler yetersiz kaldığında veya çabuk ve majör bir girişim gerektiğinde düşünülmelidir. Nekrotik dokuların fazla, sağlıklı ve sağlıksız dokular arasında net bir ayırımın yapılabildiği ve ciddi yara infeksiyonu, 53

55 kompartman sendromu olan vakalarda gecikmeden uygulanmalıdır. İskemik yaralar: Periferik damar hastalığı ve buna bağlı iskemisi olan yaralarda debridman zamanlamasına karar vermek biraz daha esneklik gerektirir. Aktif infeksiyon varsa, revaskülarizasyon ihtiyacı olup olmadığına bakılmadan yara acilen debride edilmelidir. İnfeksiyonun klinik belirtileri olmadan, bir yara veya kuru gangren varlığında önce revaskülarizasyon yapılmalıdır. Debridman öncesi yara bölgesine yeterli kan akımı sağlanarak yaşamını sürdürmesi muhtemel dokuların gereksiz yere eksize edilmesi engellenir. 54

56 Diyabetik Ayakta İnfeksiyon Sorunu Doç. Dr. M. Bülent Ertuğrul Adnan Menderes Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Aydın Diyabetin en sık ve ciddi komplikasyonlarından birisi ayak ülserleridir ve diyabetik hastaların %12-25 i yaşamlarının herhangi bir döneminde ayak sorunu nedeniyle sağlık kuruluşlarına başvururlar [1-3]. Diyabetik ayak ülserlerinin yarısından fazlasında infeksiyon sorun olarak karşımıza çıkar ve bu infeksiyonların yarısına yakınında ise infeksiyon kemiği de tutan ciddi ayak infeksiyonlarıdır [4, 5]. Şekil 1 de diyabetik ayak sendromunun epidemiyolojik dağılımı görülmektedir [6]. Tüm bu oranlar dikkate alındığında kaba bir hesaplama ile ülkemizde ayağında infeksiyonu bulunan yaklaşık 700 bin diyabetik hasta olduğu öngörülebilir. Ne yazık ki, ayakta oluşan infeksiyon sonrasında çoğu kez ampütasyon bir tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadır. Bu gün tüm dünyada diyabetin ayak komplikasyonu nedeniyle her 30 saniyede bir ayak kaybı yaşanmaktadır [7]. Diyabetik ayak infeksiyonu bulunan bir hastayı değerlendirirken hastanın genel durumunun yanında ayak infeksiyonunun durumunun da bilinmesi hastaya yaklaşımın temelini oluşturmaktadır. Günümüzde diyabetik ayak patolojisinin değerlendirilmesinde birçok öneri bulunsa da en sık kullanılan ve kabul görmüş olan sınıflandırmalar Wagner sınıflaması, Teksas Üniversitesi sınıflaması ve Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu nun önerdiği PEDIS sınıflandırmalarıdır [8-10]. Yapılan çalışmalarda Wagner sınıflandırmasının hastanın sistemik infeksiyonunun değerlendirilmesi ve hastalığın sonucunun kestiriminde kullanışlı olmadığını göstermiştir [11]. Teksas ve PEDIS sınıflamaları gerek ayak infeksiyonunun değerlendirilmesinde gerekse ayağın diğer patolojilerinin değerlendirilmesinde uygun sınıflama önerileridir. Ancak Teksas Üniversitesi sınıflaması da Wagner sınıflamasında olduğu gibi sistemik infeksiyonun değerlendirilmesinde yetersiz kalmaktadır. Ancak PEDIS sınıflaması hastalığın değerlendirilmesinde hem dolaşım bozukluğu (Perfusion), ülserin genişliği (Extent) ve derinliği (Depth) ve nöropatinin (Sensation) değerlendirilmesinde hem de infeksiyonun (Infection) derecelendirilmesinde kullanışlı bir sınıflamadır [9]. Bu sınıflamalar dışında Amerikan İnfeksiyon Hastalıkları Derneği nin (IDSA) diyabetik ayak infeksiyonlarına ilişkin rehberinde bulunan infeksiyon sınıflama önerisi infeksiyonun ciddiyeti ve sistemik yayılımının değerlendirilmesi açısından uygun önerilerde bulunmaktadır [12]. Tablo 1 de IDSA ve PEDIS sınıflamasına göre infeksiyonun derecelendirilmesi karşılaştırılmıştır[6]. Diyabetik ayak infeksiyonlarının tüm evrelerinde değişik görünümde yumuşak doku infeksiyonu bulunmaktadır. Bu infeksiyonlarda inflamasyonun geleneksel işaretleri olan ısı artışı, hiperemi, ödem ve bazen ağrı sık rastlanan klinik bulgulardır [12]. Bazı durumlarda kemik tutulumu olmadan akut gelişen gangrenöz infeksiyonlarda yüzeyel deri infeksiyonlarına fasiit, miyozit, miyonekroz ve/veya yumuşak doku apseleri eşlik eder ve ciddi infeksiyon tablolarına yol açabilir. Ancak diyabetik ayak infeksiyonlarının erken evrelerinde olguların hemen hepsinde sadece yumuşak doku infeksiyonu vardır ve özellikle evre 2 (hafif) infeksiyon tablolarında bu infeksiyon selülit ya da erizipel şeklindedir. Klinik açıdan en önemli sorun infeksiyona osteomiyelitin eşlik etmesidir. Diyabetik ayak infeksiyonlarında, yaklaşık %50 60 oranında bir komplikasyon olarak osteomiyelit karşımıza çıkar 55

57 [13]. Diyabetik ayak ülserinin infekte olması ve bu infeksiyonun kemiğe ilerlemesi ampütasyon riskinin ve buna bağlı olarak mobidite ve mortalite oranlarının dramatik olarak artmasına neden olmaktadır [14, 15]. Diyabetik ayak infeksiyonlarına ilişkin tüm rehberlerin belirttiği en önemli kavram osteomiyelit tanısında histopatolojik tanı dışında henüz tam bir uzlaşı olmamasıdır [2, 16-22]. Yine osteomiyelitin tedavisine yönelik tek sonuç verici inceleme de kemik biyopsisi sonrası alınan örneğin mikrobiyoloji incelemesidir [16, 23]. Ancak biyopsi işleminin girişimsel bir işlem olması günlük uygulamada osteomiyelit tanısının konulması için başka yöntemlerin araştırılmasına yol açmıştır (Tablo 2) [16, 24]. Şekil 1. Diyabetik Ayak İnfeksiyonlarının Epidemiyolojisi[6] Tablo 1. IDSA ve PEDIS sınıflamasına göre diyabetik ayak infeksiyonunun sınıflandırılması[12, 25] Yaranın Klinik Görünümü İnflamasyona ait bulgu (eritem, ağrı, indürasyon, duyarlılık, ısı artışı) ve pürülan akıntının olmaması İki veya daha fazla eritemli alan, ancak büyüklükleri 2 cm 2 yi aşmamış ülsere lezyon, infeksiyon deri ve/veya yüzeyel cilt altı doku ile sınırlı. Lokal veya sistemik belirti yok. İnfeksiyon Derecesi IDSA PEDIS İnfeksiyon yok 1 Hafif 2 Sistemik olarak iyi durumda, metabolik olarak stabil infekte ayak yarası ve aşağıdaki bulgulardan en az biri olan hasta; 2 cm 2 den büyük selülit, lenfanjit, gangren, yomuşak dokuda apse ve fasia altına yayılmış kas, tendon, eklem ve/veya kemiği içeren infeksiyon (sistemik inflamatuar yanıt sendromu bulguları yok) Orta 3 Sistemik inflamatuar yanıt sendromu bulguları bulunan ve/veya metabolik olarak stabil olmayan infekte ayak yarası bulunan hasta (ateş veya hipotermi, taşikardi, hiptansiyon, lökositoz veya lökopeni, asidoz vb.) Ciddi 4 56

58 Tablo 2. Osteomiyelit tanısında olasılık değerlendirilmesi[26, 27] Kesin (>%90 osteomiyelit olasılığı Osteomiyelit tedavisi önerilir) - Pozitif kemik kültürü ve histopatoloji VEYA - Cerrahi sırasında kemikte pü olması VEYA - Ülser kaldırıldığında travmatik olmayan biçimde parçalanmış kemik görülmesi VEYA - MR görüntülemede kemik içi apse görünümü VEYA - 2 yüksek olasılıklı kriter VEYA - 1 yüksek olasılıklı ve 2 düşük olasılıklı kriter VEYA - 4 düşük olasılıklı kriter Yüksek Olasılıklı (%51 90 olasılık Osteomiyelit tedavisi düşünülür ancak ileri araştırmaya gereksinim olabilir) - Ülserde düzgün kemik yüzeyinin kaybolup, süngerimsi kemik dokunun görülmesi VEYA - MR görüntülemede kemik ödemi ve diğer osteomiyelit işaretleri VEYA - Kemik örneğinde pozitif kültür ancak negatif histopatoloji veya histopatoloji yapılmaması VEYA - Kemik örneğinde pozitif histopatoloji ancak kültürde üreme olmaması veya kültür yapılmaması VEYA - 2 düşük olasılıklı kriter Düşük Olasılıklı (%10 50 olasılık Osteomiyelit tedavisine hak verilebilir ancak ileri araştırma sıklıkla önerilir) - Direkt grafide kortikal dekstriksiyon VEYA - MR görüntülemede tek başına kemik ödemi VEYA - Pozitif kemik sondajı VEYA - Kortikal kemiğin görünmesi VEYA - Başka nedene bağlanamayan ESH>70 mm/saat olması VEYA - Yara üzerindeki basının kaldırılmasına (off-loading) ve kanlanmanın sağlanması karşın altı haftadan uzun süren yara ve/veya 2 haftadan uzun süren infeksiyon Olası Değil (<%10 olasılık Osteomiyelit için tedavi ve araştırmaya gerek yok) - İnflamasyon işaret ve semptomları yok VE direkt grafi normal VE yara yok veya 2 haftadan daha kısa süreli VE mevcutsa ülser yüzeyel VEYA - Normal MR VEYA - Normal kemik sintigrafisi 57

59 Kaynaklar 1. Cavanagh PR, Lipsky BA, Bradbury AW, Botek G: Treatment for diabetic foot ulcers. Lancet 2005, 366(9498): Lipsky BA, Berendt AR, Embil J, De Lalla F: Diagnosing and treating diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2004, 20 Suppl 1:S Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA: Preventing foot ulcers in patients with diabetes. Jama 2005, 293(2): Lavery LA, Peters EJ, Armstrong DG, Wendel CS, Murdoch DP, Lipsky BA: Risk factors for developing osteomyelitis in patients with diabetic foot wounds. Diabetes Res Clin Pract 2009, 83(3): Richard JL, Lavigne JP, Got I, Hartemann A, Malgrange D, Tsirtsikolou D, Baleydier A, Senneville E: Management of patients hospitalized for diabetic foot infection: results of the French OPIDIA study. Diabetes Metab 2011, 37(3): Lipsky BA: Diagnosing and Treating Diabetic Foot Infections. Klimik Derg 2009, 22(1): Armstrong DG, Cohen K, Courric S, Bharara M, Marston W: Diabetic foot ulcers and vascular insufficiency: our population has changed, but our methods have not. J Diabetes Sci Technol 2011, 5(6): Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB: Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 1996, 35(6): Schaper NC: Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: a progress report on criteria for including patients in research studies. Diabetes Metab Res Rev 2004, 20 Suppl 1:S Wagner FW, Jr.: The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle 1981, 2(2): Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, Nguyen HC, Harkless LB, Boulton AJ: A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems: the Wagner and the University of Texas wound classification systems. Diabetes Care 2001, 24(1): Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW et al: 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012, 54(12):e Lipsky BA: Medical treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004, 39 Suppl 2:S Armstrong DG, Wrobel J, Robbins JM: Guest Editorial: are diabetes-related wounds and amputations worse than cancer? Int Wound J 2007, 4(4): Ertugrul BM, Oncul O, Tulek N, Willke A, Sacar S, Tunccan OG, Yilmaz E, Kaya O, Ozturk B, Turhan O et al: A prospective, multi-center study: factors related to the management of diabetic foot infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012, 31(9): Ertuğrul MB, Baktıroğlu S: Diyabetik Ayak ve Osteomiyeliti. Klimik Derg 2005, 18(1): Jeffcoate WJ, Harding KG: Diabetic foot ulcers. Lancet 2003, 361(9368): Lipsky BA: Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect Dis 1997, 25(6): Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, LeFrock JL, Lew DP, Mader JT, Norden C et al: Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004, 39(7): Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, LeFrock JL, Lew DP, Mader JT, Norden C et al: Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Plast Reconstr Surg 2006, 117(7 Suppl):212S-238S. 21. Lipsky BA BA, Deery G, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, LeFrock JL, Lew DP, Mader JT, Norden C, Tan JS: Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. J Am Podiatr Med Assoc 2005, 95: Williams DT, Hilton JR, Harding KG: Diagnosing foot infection in diabetes. Clin Infect Dis 2004, 39 Suppl 2:S Ertugrul MB, Baktiroglu S, Salman S, Unal S, Aksoy M, Berberoglu K, Calangu S: The diagnosis of osteomyelitis of the foot in diabetes: microbiological examination vs. magnetic resonance imaging and labelled leucocyte scanning. Diabet Med 2006, 23(6): Ertugrul MB: Diyabetik Ayak İnfeksiyonları. Türkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2010, 3(1): Lipsky BA, Peters EJ, Senneville E, Berendt AR, Embil JM, Lavery LA, Urbancic-Rovan V, Jeffcoate WJ: Expert opinion on the management of infections in the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2012, 28 Suppl 1: Berendt AR, Peters EJ, Bakker K, Embil JM, Eneroth M, Hinchliffe RJ, Jeffcoate WJ, Lipsky BA, Senneville E, Teh J et al: Diabetic foot osteomyelitis: a progress report on diagnosis and a systematic review of treatment. Diabetes Metab Res Rev 2008, 24 Suppl 1:S Blanes JI: Consensus document on treatment of infections in diabetic foot. Rev Esp Quimioter 2011, 24(4):

60 Charcot Osteoartropatisi Doç. Dr. Ali Öznur Güven Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü, Ankara Ağrısız, ilerleyici, tek veya çoklu eklemi tutan dejeneratif artrittir. Periferik eklemler tutulur. On yıldan daha uzun süredir diyabeti olan hastalarda daha sık görülür. Diyabetik hastalarda yıllık görünme oranı dur. Karşı tarafta gelişme oranları % 30 gibi yüksek değerlere ulaşabilir. Her hastada periferik nöropati bulgusu mevcuttur. Diyabet dışında 3. dönem sifiliz, lepra,siringomyeli, poliomyelit, parapleji, MS, spinal kord lezyonu, alkolizm gibi diğer bir çok hastalıkta görülebilir. Etiyolojide nörotravma ve nörovasküler teoriler mevcuttur. Teşhiste iyi bir klinik muayene ve öykü alınması temel olmalıdır. Görüntüleme yöntemi olarak direkt grafiler ve MRG önemlidir. Erken evresinde çok sık olarak enfeksiyon ile karışır. Elevasyon testi ve enfeksiyon markerlar ve MRG ayırıcı tanıda önemlidir. Tedavinin temel amacı plantigrade basan, aşırı deforme olmayan ve ülser açılmayan bir ayak elde etmektir. Bu sonuçlara cerrahi yapmadan ulaşmak riskleri azaltmak açısından önerilmektedir. Tedavinin temel zorlukları arasında, obez, kurallara tam uymayan, bağışıklık sistemi zayıf, ek sağlık sorunları olan hastalar olması vardır. Konservatif tedaviler arasında; tam temas alçısı, özel yapım yürüme botları, AFO ve özel yapım ayakkabılar vardır. Konservatif tedavi uzundur ve tekrarlayan ülserler ile sık karşılaşılır. Breys uygulanamayan, tekrarlayan ülserler, derin enfeksiyonlar ve ülserasyona yol açan deformite varlığında cerrahi tedavi gündeme gelmektedir. Cerrahi tedaviler arasında ülserasyona yol açan kemiklere yönelik ekzostektomi vardır. Şekil bozukluklarına yönelik korreksiyon ve artrodezler internal ve eksternal fiksatörler ile yapılabilir. Derin enfeksiyonun eşlik ettiği Charcot vakalarında uygun görüntüleme sonrası radikal eksizyon, oluşan ölü boşluğun doldurulması ve eksternal fiksatörler uygulanır. Enfeksiyona yönelik uzun süreli antibiyotik kullanımı enfeksiyon hastalıkları bölümünce planlanmalıdır. 59

61 Diyabetik Ayak: Diğer Yardımcı Tedaviler Prof. Dr. Şamil Aktaş İÜ, İstanbul Tıp Fakültesi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp AD, İstanbul Diyabetik ayak tedavisinde cerrahi yaklaşım, infeksiyonla mücadele, bası kaldırma ve metabolik kontrol gibi temel yaklaşımlara yardımcı birçok tedavi yöntemi bulunmaktadır. Bunlardan bu oturumun diğer bir sunumu olan negatif basınçlı yara tedavisi dışında en yaygın bilinenleri; Hiperbarik oksijen tedavisi; Hiperbarik oksijen tedavisi (HBO) bir basınç odası içinde tümüyle basınç altına alınmış hastanın %100 oksijen soluması esasına dayanan medikal bir tedavidir. HBO nun diyabetik ayakta yardımcı bir tedavi olarak kullanılmasının sağladığı yararları vurgulayan randomize çalışmalar bulunmaktadır. Böylece HBO diyabetik ayak enfeksiyonlarında; iyileşme oranlarını arttırmakta), iyileşme süresini kısaltmakta, amputasyon oranlarını düşürmektedir. Ülkemizde HBO olanakları çok sayıda ve yaygındır. HBO tedavisi seans başına 55 TL gibi batı ülkelerinin neredeyse on da biri düzeyindedir ve sosyal sigorta sistemi tarafından karşılanmaktadır. Diyabetik ayak endikasyonunda hiperbarik oksijen tedavisi 2-3 ATA lık basınçlarda günde bir kez olmak üzere 2 saatli toplam seans süresinde uygulanır. İlk değerlendirme 30. seansta yapılır ve fayda görülmesi halinde 30 seans daha uygulanır. Ağır hipoksi ve enfeksiyon şartlarında günde birden daha fazla seans uygulanabilir. Ozon Uygulaması; Ozon (O 3 ) üç oksijen atomundan oluşan bir moleküldür. Ozon uygulaması %0.5-%5 ozon içeren ozon/oksijen gaz karışımının topikal veya sistemik olarak uygulanmasıdır. Ozon uygulamasının diyabetik ayak yaralarının tedavisindeki etkinliğini değerlendiren kontrollü çalışmalarda iyileşme hızında artış sağlanmakla beraber kapanma oranında üstünlük gösterilememiştir. Mevcut kanıtlar ışığında ozon tedavisi diyabetik ayak yaralarında önerilmez. Ozon uygulamasının diyabetik ayak yaraları üzerine etkilerini ve bu hastalardaki etkinliğini ortaya koyacak kanıta dayalı veri bulunmamaktadır. Ozon uygulamasına bağlı ciddi komplikasyonlar gelişebileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Diyabetik hastalarda ozon uygulaması gibi alternatif tedavi yaklaşımları standart tedaviyi geciktireceği veya engelleyeceği için kaçınılmalıdır. Büyüme faktörü; Topikal PDGF in (trombosit kaynaklı büyüme faktörü) 5 cm 2 ye kadar infekte olmayan nöropatik diyabetik ayakta uygulanması ile yapılan randomize çalışmalarda istatistik olarak anlamlı bir iyileşme sağlandığı kadar, anlamlılık kazanmayan çalışmalara da rastlanmaktadır). Diğer bir büyüme faktörü olan EGF in (epidermal büyüme faktörü) topikal yolla uygulanmasıyla diyabetik ayak yaralarında kapanma oranını arttırdığı, kapanma süresini kısalttığı ve güvenli bir uygulama olduğu ortaya konmuştur. İntralezyonel yolla uygulanan EGF in özellikle iskemik karakterli diyabetik ayaklar yaralarında yara iyileşme oranlarını arttırdığı, iyileşme süresini azalttığı ve amputasyon riskini azalttığı gösterilmiştir. Büyüme faktörlerinin tümör gelişimi üzerine olan etkileri, yan etkileri hakkında çalışmaların yetersizliği ve maliyetleri göz önüne alınırsa ancak seçilmiş olgularda kullanımı önerilir. Daha ucuz ve güvenli cerrahi ve medikal yöntemlerle, uygun yara bakımıyla 60

62 kapanabilecek yaralarda rutin kullanımı önerilmemektedir. Larva (kurtçuk) tedavisi; Lucilia serricata adı verilen yeşil kurt sineğinin kurtçuklarının (larva) yaralarda kullanımı binlerce yıldır bilinmektedir. Günümüzde bu sineğin steril hale getirilmiş larvaları kullanılmaktadır. Kurtçukların kronik yara tedavisinde nekrotik doku debridmanını hızlandırdığı, iyileşme hızını arttırdığı, amputasyon oranını azalttığı ve antibiyotiksiz gün sayısını arttırdığı gösterilmiştir. Diyabetik ayak lezyonlarında yapılan retrospektif kontrollü bir çalışmada kurtçuk tedavisinin nekrotik doku debridmanını arttırdığı, hızlandırdığı, ayrıca granulasyon doku gelişimini arttırarak yara iyileşmesini arttırdığı gösterilmiştir. Diyabetik ayak tedavisinde kurtçuk tedavisinin etkinliğinin araştırıldığı bir meta analizin sonucunda kurtçuk tedavisinin diyabetik ayakta bilimsel ve etkin bir tedavi olduğu ancak bu alandaki kanıtların rutin kullanımda önerilmesi bakımından zayıf olduğu, tedavinin etkinliği ve güvenirliği bakımından daha fazla sayıda çalışmaya ihtiyaç olduğu bildirilmiştir. Eldeki bilimsel verilerin ışığında kurtçuk tedavisi diyabetik ayak olgularında bir debridman yöntemi olarak değerlendirilebilir, bir tedavi yöntemi değildir. Ancak bilimsel kanıtlarının eksik olması nedeniyle rutin olarak kullanımı önerilmemektedir. Ağrı ve kanama yan etkileri kabul edilebilir düzeyde olmakla birlikte larva üretiminin steril olmayan koşullarda yapılması halinde önemli sorunlara yol açabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. 61

63 Diyabetik Ayak Tedavisinde Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Girişimleri Yard.Doç.Dr. Tahsin Görgülü Bülent Ecevit Üniversitesi, Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Başkanı, Zonguldak Diyabetin en sık komplikasyonu olmasa da en gözle görülür komplikasyonlarından bir diyabetik ayak yarasıdır. Nöropati veanjiopatinin bazen yalnız birinin bazen de çeşitli düzeylerde birlikte etkileri ile oluşan bu yaraların tedavisinden önce oluşmamaları için önlemler almak gerekmektedir. Yara oluşumundan sonra multidisipliner yaklaşımlar, enfeksiyon kontrolü ve yara bakımı süreci başlamaktadır. Yara bakımında okluzif ve non- oklüzif aktif veya pasif pansuman teknikleri günümüzde kullanılmaktadır. Özellikle negatif basınç tedavisi, cerrahi açıdan operasyonun büyüklüğünü azaltan son yıllardaki en önemli yöntemlerden biridir. Plastik cerrahi açısından diyabetik yaraya yaklaşımın başlangıcı debridman oluşturmaktadır. Debridman sonrasında rekonstrüksiyon basamaklarına bağlı kalınarak sırasıyla sekonder iyileşme, mümkünse primer onarım, deri grefti uygulaması ve flep seçenekleri yer almaktadır. Diyabet hastalarında genel bir dolaşım bozukluğu varlığı göz önüne alındığında rutinde uygulanan prosedürlere göre daha az agresif cerrahi tedaviler uygulanabilmektedir. Lokal, uzak veya serbest fleplerde, flep kaybı riski normal bireylere oranla yüksek olacağından mümkün olduğunca bir alt basamakta kalarak deri grefti seçenekleri zorlanmaktadır. Rekonstrüktif prosedür ne olursa olsun, iyileşme sonrasında yeni yara oluşmaması için önlemlerin alınması yapılacak en önemli işlem olacaktır. 62

64 Amputasyon İndikasyonları Doç. Dr. Ali Öznur Güven Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü, Ankara Amputasyon en eski cerrahi yöntemdir. Başarısızlığı kabul etmek değil hastayı fonksiyonel hayata başlatmanın ilk adımı olabilir. Karar verme, preoperatif hazırlık, nazik cerrahi ve uygun takip amputasyon cerrahisinin vazgeçilmez ilkelerindendir. Tüm dünyada en çok diyabete ikincil amputasyonlar yapılmaktadır. Takiben travma, tümör ve deformite gelmektedir. Amputasyon seviyesini etkileyen faktörler arasında enfeksiyon varlığı, damarsal durum, yaş ve fonksiyonel beklenti sayılabilir. Alt ekstremite için bir çok seviyeden amputasyonlar tanımlanmıştır ve uzun zamandan beri başarı ile uygulanmaktadır. Bununla birlikte en fonksiyonel sonuçların transmetatarsal ve diz altı amputasyonlarla sağlanabildiği belirtilmektedir. Diğer seviyelerden yapılan amputasyonların kas dengesizliğine bağlı yeni ülserlerin gelişmesine yol açabileceği gösterilmiştir. Bu seviyelerde yapılacak cerrahiler sırasında tenotomiler ve tendon transferi gibi ek işlemlerin yapılması gerekebileceği akılda tutulmalıdır. Amputasyonlar ve sonuçları hakkında hasta ve yakınları ile ayrıntılı konuşulmalı, onamları alınmalı, olası tekrarlayan cerrahiler hakkında bilgi verilmeli ve özellikle taraf cerrahisi açısından işaretlemeler hasta serviste iken kesinlikle yapılmalıdır. Amputasyon sonrası yara bakımı tam yapılmalı, şüphe var ise tekrar debridman uygulamalı, yara açılması olan vakalarda VAC uygulaması yapılmalıdır. Yara iyleşmesini takiben uygun fizik tedavi başlanmalı ve protez - ortez bölümünden görüş alınarak hasta rehabilitasyon programına alınmalıdır. 63

65 Diabetik Ayakta Görüntüleme Yöntemleri Dr. Eser Şanverdi İntegra Görüntüleme Merkezi, Ankara Diabetus mellitus önemli komplikasyonlara neden olabilecek multisistemik bir hastalıktır. Esasen nörovasküler bir hastalık olup kas-iskelet sistemini özellikle ayağı sıklıkla etkiler. Erken ve etkin tıbbi tedavi diabetik ayak ve komplikasyonlarına bağlı amputasyonları önlemede önemlidir. Yumuşak doku enfeksiyonunun eşlik eden osteomyelitten ayırd edilmesi ve apse formasyonunun erken dönemde tanınması tanısal görüntüleme yöntemlerinin esas hedefidir. Diabetik ayak ve komplikasyonlarının değerlendirilemesinde sıklıkla kullanılan yöntemler, radyografi, ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme ve sintigrafik tetkiklerdir. Komputerize tomografinin (CT) diabetik ayağı görüntülemedeki hassasiyeti düşük olmakla birlikte Pozitron Emisyon Tomografisi ile birlikte kullanımı giderek sıklık kazandırmaktadır. Radyografi düşük maliyeti ve geniş ulaşılabilirliği nedeniyle tanısal görüntülemede ilk seçenektir. Ultrasonografi kolay ulaşılabilir ve noninvaziv bir görüntüleme yöntemidir. Bununla birlikte diabetik ayak komplikasyonı değerlendirmede sınırlı role sahiptir. Yumuşak doku enfeksiyonunun ön planda olduğu diabetik ayak spektrumunda ve görüntüleme eşliğindeki girişimsel prosedürlerde klavuz olarak kullanımı sıktır. CT ve 3D görüntüleme kompartmantal anatominin değerlendirilmesinde değerlidir. Yumuşak doku çözünürlüğü sınırlı olmakla birlikte küçük sekestrum, kalsifikasyon, gazlı gangren ve yabancı cisimleri göstermede etkindir. MRI bugün diabetik ayak komplikasyonlarının değerlendirilmesindeki en önemli tekniktir. Erken dönemde kemik iliği ödemini gösterebilmesi, enfeksiyon ve nöroartropatinin ayrımında sağladığı fayda en önemli avantajıdır. Sintigrafik tetkikler ve PET/CT genellikle diğer görüntüleme yöntemleri ile birlikte enfeksiyon ile nöroartropatinin ayrımında kullanılmaktadır.gelecekte yüksek manyetik güce sahip MRG sistemleri, perfüzyon görüntüleme ve PET/MRG diabetik ayak ve komplikasyonlarının değerlendirilmesinde önemli role sahip olacak görüntüleme teknikleridir. 64

66 Hiperbarik Oksijen Tedavi Merkezlerinde Yara Yönetimi ve Uygulamadaki Sorunlar Doç. Dr. Hakan Ay GATA Haydarpaşa Hastanesi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Servisi, İstanbul Hiperbarik oksijen tedavisi (HBO), kapalı bir ortamda (basınç odası) deniz seviyesinden daha yüksek bir basınç altında maske, başlık veya trakeal kanül yoluyla yoluyla aralıklı olarak oksijen solutulması şeklinde uygulanan bir tedavi yöntemidir. HBO tedavisinin, kabarcık büyüklüğü ve plazmada oksijen çözünürlüğü üzerine etkisi başlıca mekanizmalarıdır. Gazların sıvılardaki çözünürlüğünün basınçla doğru orantılı olarak artması prensibi ile oluşur. Çevre basıncının deniz seviyesinden 3 ATA (absolute atmosfer) basınca artırılması ve %100 O2 solutulması ile plazmada çözünmüş O2 parsiyel basıncı 0.32 den 6.8 ml/dl ye ulaşır. Buna bağlı olarak doku hiperoksijenasyonu, vazokonstrüksiyon, anti-ödem, anjiogenesis, yara iyileşmesine etkileri oluşur. Yanısıra CO entoksikasyonu, iskemi-reperfüzyon hasarı ve enfeksiyonla mücadelede etkisi de vardır. Doku oksijenasyonunu artırarak hipoksik olan yara ortamında fibroblast proliferasyonunu, kolllagen sentez ve maturasyonunu ve epitelizasyonunu hızlandırır. VEGF düzeyinini artırarak angiogenetik etki sağlar. Tüm bunların yanında son dönemde bilhassa diyabetik hastalarda kemik iliğinden EPC (endotelyal prokursor hücre) salınımı ve dokuya yerleşimini artırdığının bilimsel olarak ortaya konması kronik yara tedavisinde yeni bir ufuk açmıştır. TARİHÇE VE ÜLKEMİZDEKİ SÜREÇ Boerema, 1961 de gazlı gangren tedavisinde HBO yu kullandı de ilk hiperbarik tıp kongresi Amsterdam da düzenlenmiştir. Halen ABD ve Avrupa da iki hiperbarik tıp cemiyeti mevcuttur. Türkiye de 1984 yılına Tababet Uzmanlık Tüzüğüne Deniz ve Sualtı Hekimliği branşı adı ile girmiş ve İstanbul Ün. İstanbul Tıp Fak. ve GATA H.Paşa Eğitim Hastanesinde klinikler kurulmuştur. İsmi 2001 yılında Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp olarak değişmiştir. HBO tedavisinin çıkış noktası dalış kazalarını tedavi etmek olsa da pek çok farklı alan ve endikasyonda kullanılmaktadır. Ulusal ve uluslararası bilimsel kurullar tarafından ortaya konmuş ve sağlık sigorta kurumları tarafından karşılanan kullanım alanı çok az farklılık arzetse de bilimsel veri ve kanıtlara dayalı müşterek 19 başlık altında değerlendirilebilecek endikasyon listesi yürürlüktedir. Ülkemizde üniversiter düzeyde 6, bakanlığa bağlı hastanelerde 9 ve 22 özel merkez olmak üzere 37 HBO tedavi ünitesi mevcuttur. Bunların bazılarında sadece kadro mevcut fakat basınç odası veya uzman hekim yoktur. Bazılarında ise uzman hekim mevcut fakat basınç odası yoktur. HBO VE YARA Ülkemizde en çok tedavi edilen hasta grubunu kronik yaralar oluşturmaktadır. SGK tebliğlerinde dönemsel değişiklikler olmakla beraber kronik yara hastalarının ekseriyeti bu kapsama dahildir. HBO tedavi merkezlerinde SGK SUT listelerinde bulunan hastalıkların ana başlıkları şöyledir: 65

67 Dekompresyon hastalığı, hava veya gaz embolisi, gazlı gangren, yumuşak dokunun nekrotizan infeksiyonları, crush yaralanmaları ve akut travmatik iskemiler, kronik osteomyelit, radyasyon nekrozları, tutması şüpheli deri flep ve greftleri, termal yanıklar, beyin absesi, anoksik ansefalopati, ani işitme kaybı, retinal arter oklüzyonu, osteonekroz ve yara iyileşmesinin geciktiği durumlar. Yara iyileşmesinin geciktiği durumların alt başlıklarında ise DM, DM periferik dolaşım komplikasyonu, DM tanımlanmış tanımlanmamış bir veya daha fazla komplikasyonu, tromboanjitis obliterans, ekstremite arterlerinin emboli ve trombozu, periferik vasküler hastalık, alt ekstremitenin ülserli variköz venleri, dekubit ülseri, ayak ve ayak bileği açık yarası, postop. yaralar, derinin kronik ülseri. ŞEHİR ÜNİVERSİTE KAMU HASTANESİ ÖZEL MERKEZ TOPLAM Adana 1 1 Ankara Antalya 1 1 Bursa 1 1 Bodrum 1 1 Çanakkale 1 1 Çorlu 1 1 Erzurum 1 1 Eskişehir Gaziantep 1 1 İstanbul İzmir Kocaeli Sakarya Trabzon 1 1 Van 1 1 Toplam HBO tedavi merkezleri uzun yıllardır ülkemizde kronik yara tedavisi ve yönetimi konusunda önemli bir fonksiyon icra etmektedir. Fakat hekimlerin özveriyle çalıştıkları bu merkezlerde bilhassa yara tedavisi konusunda sorunlar da yaşanmaktadır. Bu sorunlardan bazıları şöyledir: HBO tedavisi hakkında hekimler bile doğru ve yeterli bilgiye sahip değildir. Multidisipliner yaklaşım gerektiren yara yönetiminde, koordinasyon eksikliği vardır. Dünyadaki en ucuz HBO tedavisi ülkemizdedir. Bu durum yara hastalarının tedavisi konusunda avantaj gibi görünse de bilhassa özel merkezler, devamlılıkları için çok fazla hasta tedavi etmek zorunda ve ileri yara bakımı konusunda zaafiyet oluşmaktadır. Kesitsel bir veri 66

68 olarak merkezlerde ortalama hasta tedavi edilmekte ve bunların %40-60 ını yara hastaları oluşturmaktadır. Sağlık sistemi hastaların tedavisi için heyet raporu talep ederken branşın bir klinik uzmanlık dalı olduğunu dikkate almamaktadır. Tedaviye alınmasına gerek olmayan hastaların raporları SGK ile anlaşmalı özel merkezlerde zorlayıcı ve bilimsel olmayan bir yaklaşıma ortam hazırlamaktadır. Genel durumu bozuk imobil hastaların transportunda zorluklar yaşanmaktadır. Bazı kurumlar yara hastasını HBO merkezlerine yönlendirip tüm yükü devrettiklerini düşünmektedir. Halbuki diyabetik yarada metabolik kontrolün, bası yarasında basıyı kaldırmanın, iskemik yarada revaskülarizasyonun, nekrotik yarada debritmanın, enfekte yarada enfeksiyon kontrolünün HBO tedavisinden daha önemli olduğu gözardı edilebilmektedir. Tüm bu olumsuzlukların yanında yara yönetimi ve HBO tedavisi konusunda pek çok ülkeden daha iyi ve bilimsel bir pozisyona sahibiz. Uzmanlık alanının özellikle son yıllarda artan sayıda mezun vermesi, kamu hastanelerinde kadroların açılması ve basınç odası kurulmasının yavaş da olsa emin adımlarla ilerlemesi; hasta, hekim, ulusal sağlık sistemi ve yara yönetimi konusunda ileriye dönük beklenti ve umutlarımızı artırmaktadır. 67

69 Dokuda Oksijen Ölçüm Yöntemleri Doç. Dr. Günalp Uzun GATA, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Ana Bilim Dalı, Ankara Yara iyileşmesinde artmış metabolik ihtiyaç oksijenin önemini artırmaktadır. Aynı zamanda doku oksijenlenmesinin azalması yara iyileşmesini geciktiren bir faktör olarak kabul edilir. Bu nedenlerle doku oksijenasyonun değerlendirilmesinin bir yaranın iyileşme potansiyelini göstereceği düşünülmektedir. Bu amaçla bir çok teknolojik cihaz geliştirilmiştir. Dokuda oksijenasyonu değerlendirmede kullanılan yöntemler arasında transkütan parsiyel oksijen basıncı ölçümü, iğne probla ölçüm, near infrared spektroskopi sayılabilir. Bu yöntemler ya doğrudan oksijen miktarını ölçer yada mikrosirkülasyondaki hemoglobin satürasyonunu ve/veya perfüzyonu değerlendirrerek doku oksijenlenmesi hakkında dolaylı yoldan fikir verir. Bu sunuda doku oksijenasyonunu değerlendirmek için kullanılabilecek yöntemlerin teknolojileri, birbirlerine üstünlükleri ve klinik kullanımları anlatılacaktır. 68

70 Yumuşak Doku Radyonekrozlarında Hiperbarik Oksijen Tedavisi Uzm. Dr. Bengüsu Mirasoğlu İstanbul Tıp Fakültesi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Anabilim Dalı, İstanbul Hiperbarik oksijen tedavisi kapalı bir ortamda deniz seviyesinden (1 atmosfer absolut) daha yüksek bir basınçta aralıklı olarak %100 oksijen solunması ile yapılan sistemik medikal bir tedavi yöntemidir. Çok kişilik ve tek kişilik basınç odalarında uygulanır. Kanda çözünmüş oksijenin artması esasına dayanan HBO nun antihipoksik, antiödem, antienfeksiöz, antitoksik etkileri olup makrofaj ve fibroblastların aktivitesini düzenleyerek, anjiogenez ve kollajen yaımını arttırarak ve epitelizasyonu hızlandırarak yara iyileşmesine katkıda bulunur. Yara iyileşmesi ile ilgili en bilinen endikasyonu diyabetik yara olmakla birlikte iyileşmesi gecikmiş birçok yarada faydalıdır. Radyoterapiye bağlı yumuşak doku hasarları da bunlardan biridir. Radyoterapi birçok malinitede ve çok farklı anatomik bölgelerde kullanılabilen bir tedavidir. Radyoterapi sırasında radyasyonun geçtiği bölgelerde akut bir hasar oluşur ve bu hasar tedavinin sonlandırılması ile geriler. Ancak kimi zaman gelişmiş uygulama yöntemleri ve koruyucu önlemlere rağmen RT uygulanan bölgelerde aylar ya da yıllar sonra radyasyona bağlı hasarlar ortaya çıkabilir. Bu duruma genel olarak radyoterapinin geç hasarı denilmektedir. Radyoterapinin geç hasarının görüldüğü dokularda, fibrosis ve hipovaskularizasyon ile karakterize progresif bozulma oluşur. Bir zaman sonra bu bozulma kritik bir noktaya ulaşır ve doku yıkımına, hücre ölümüne ve ülserlere (radyonekroz) sebep olur. Radyasyonun hedef dokuya ulaşırken geçtiği yol üzerindeki tüm doku katlarında oluşabilen bu hasar yumuşak dokuda oluştuğunda tedavisi güç yaralar ortaya çıkar. Nadir de olsa hayatı tehdit edici ve yaşam kalitesini fazlasıyla bozan radyonekrozların tedavisi genel olarak semptomatik olmakta ve pek başarılı seyretmemektedir. Etkilenen bölgenin çıkarıldığı ya da onarıldığı cerrahi tedaviler ise gecikmiş iyileşme ve infeksiyon sebebiyle çoğunlukla kötü sonuçlanmaktadır. Yara iyileşmesi üzerine faydaları bilinen HBO, radyoterapi görmüş dokularda damarlanmayı arttırdığı gösterilen tek yöntemdir. Bu nedenle yumuşak doku radyonekrozlarının tedavisinde başarılı sonuçlara ulaşılmaktadır. 69

71 Kronik Yarada Örnek Alma, Mikrobiyoloji, Direnç Sorunu ve Tedavi Yaklaşımı Doç. Dr. M. Bülent Ertuğrul Adnan Menderes Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Aydın Son yıllarda yapılan çalışmalarda kronik yara infeksiyonlarında ve özellikle bir kronik yara çeşidi olan diyabetik ayak infeksiyonlarında çoklu ilaca dirençli etkenlerde artış görüldüğü bildirilmektedir. Dünyadaki ilk vankomisine dirençli Staphylococcus aureus suşunun ABD de diyabetik ayak infeksiyonu nedeniyle tedavi edilen bir hastadan izole edilmiş olması bu hastaların çoklu ilaca dirençli etkenler için önemli bir kaynak olduklarının göstermektedir [1]. Diyabetik ayak infeksiyonlarında belirli faktörler, hastalarda etken olabilecek mikroorganizmaların türünü belirlemektedir (Tablo 1). Yüzeyel ve hafif infeksiyonlarda (PEDIS 2) etken olarak gram pozitif bakteriler daha sık görülürken, ileri evre ayak infeksiyonlarda gram pozitiflerle birlikte gram negatiflerin görülme sıklığı artmakta ve anaerop bakteriler özellikle nekrotik, gangrenle seyreden infeksiyonlarda etkenler içine girmektedir [2]. Özellikle ileri evre ayak infeksiyonlarında gram pozitif negatif ve anaerobları içerecek şekilde birden çok bakteri etken olarak karşımıza çıkabilmektedir [3]. Ülkemizde yapılan çalışmalarda en sık rastlanılan etkenler Pseudomonas aeruginosa ve metisiline duyarlı veya dirençli stafilokoklardır (Tablo 2) [4, 5]. Özellikle hastanın daha önce antibiyotik tedavisi almış, aynı yara için daha önce hastanede yatmış veya ampütasyon yapılmış, osteomiyelit tanısı bulunan, hastanede yatarken ikincil infeksiyon atağı geçirmiş olması dirençli bakteriler için başlıca risk faktörleridir [4, 6-8]. Hastanın metisiline dirençli S.aureus (MRSA) burun taşıyıcılığının olması, kronik böbrek yetmezliğinin olması MRSA için risk faktörleridir [9, 10]. Nadir de olsa diyabetik ayak infeksiyonlarında mantarlar etken olarak saptanmakta ve bunun için ayakta veya tırnakta öncesinde bulunan mantar infeksiyonunun en önemli risk faktörü olduğu belirtilmektedir [11]. Ayağında yarası bulunan diyabetik bir hasta ile karşılaşıldığında ilk yanıtlanacak soru hastanın durumunun ciddi olup olmadığı ve hastaneye yatırılıp yatırılmayacağıdır (Tablo 3). Bu sorunun ardından hastaya başlanacak antibiyotik tedavisinin kararı verilmelidir. Eğer hastanın genel durum bozukluğu ve septik tablosu varsa kültür için örnekler alındıktan sonra hızla geniş spektrumlu bir antibiyotik başlanmalı, hafif veya orta düzeyde bir infeksiyonun olması durumunda ise gerekemedikçe empirik tedaviye başlanmamalı, antibiyotik tedavisi alınan örneklerin kültür antibiyogram sonucuna göre belirlenmelidir [12]. Hastanın genel durumu iyi ve kültür sonuçlarına göre tedavi başlanacaksa alınacak örneğin sürüntü örneği yerine derin doku veya aspirasyon örneği olması gerekir [2, 3, 13]. Ayrıca osteomiyelitin olması durumunda kemik doku örneğinin tedaviyi belirleyecek tek örnek olduğu unutulmamalıdır [14]. Yapılan çalışmalar diyabetik ayak infeksiyonlarında yumuşak doku infeksiyon etkenleriyle osteomiyelit etkenlerinin her zaman uyumlu olmadığını göstermektedir [5, 15-18]. Ciddi ve yaşamı tehdit eden infeksiyon durumunda ise mikrobiyolojik inceleme için uygun biçimde alınan örnek sonrası kültür sonuçları beklenmeden empirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Bu durumda başlanacak antibiyotiğin seçiminde hastanın öyküsü önem taşır (Tablo 4) [19]. Başlanan antibiyotik tedavisinin süresi infeksiyonun durumuna ve uygulanan cerrahi tedavinin şekline göre değişiklik göstermektedir (Tablo 5) [2]. 70

72 Tablo 1. Diyabetik ayak infeksiyonunun durumuna göre etken mikroorganizmalar[20] Diyabetik Ayak İnfeksiyon Çeşidi Ülser olmaksızın selülit Ülser veya yara (yeni gelişmiş ve antibiyotik kullanılmamış) Ülser veya yara (kronik ve daha önce antibiyotik kullanılmış) Ülser veya yara (daha önce hidroterapi almış veya yeşil mavi renkte pürülan akıntı var) Geniş nekroz veya kangren var, iskemik ayak, kötü kokulu akıntı Sağlık bakımı ile ilişkili Olası Etken(ler) Tablo 2. Diyabetik Ayak İnfeksiyonlarında Etkenler[4] Beta-hemolitik streptokoklar (özellikle grup B) ve Staphylococcus aureus S.aureus ve Beta-hemolitik streptokoklar Genellikle birden fazla mikroorganizma (S.aureus, Beta-hemolitik streptokoklar ve Enterobacteriaceae). Daha önce sefalosporin kullanımı varsa enterokoklar da düşünülmeli. Pseudomonas aeruginosa (sıklıkla diğer bakterilerle birlikte) Birden çok miroorganizma (karışık aerobik gram pozitif koklar, Enterobacteriaceae, nonfermentatif gram negatif çomaklar ve anaeroblar) Etken Bakteriler N (%) Gram pozitif aerobik koklar Staphylococcus aureus Metisiline dirençli Çoğul dirençli Koagulaz negative stafilokoklar Metisiline dirençli Streptococcus spp. Enterococcus spp. Betalaktama dirençli Gram negatif aerobik basiller Pseudomonas aeruginosa İBL * pozitif Escherichia coli GSBL pozitif Çoğul dirençli Proteus spp. GSBL pozitif Morganella spp. Çoğul dirençli Klebsiella pneumonia GSBL pozitif Acinetobacter spp. Çoğul dirençli Enterobacter spp. GSBL pozitif Metisiline dirençli S.aureus, genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz üreten gram negatif çomaklar 55 (47,8) 16 (13,9) (6,9) 3 17 (14,8) 14 (12,2) 1 55 (47,8) 21(18,4) 8 9 (7,8) (6,9) 1 8 (6,9) 3 3 (2,6) 2 3 (2,6) 3 3 (2,6) 2 Diğer (anaerobları da içereyor) 5 (4,4) Toplam 115 (100) Toplam dirençli bakteri 38 (33) * İndüklenebilir betalaktamaz Genişlemiş spektrumlu betalaktamaz 71

73 Tablo 3.Ciddi diyabetik ayak infeksiyonunu ve hastaneye yatışı düşündüren bulgular[20] (A) Ciddi diyabetik ayak infeksiyonunu düşündüren bulgular Yaraya özgül Yara Subkutan dokuya penetrasyon (ör: fasia, tendon, kas, eklem, kemik) Selülüt Lokal işaretler Genel Prezantasyon Sistemik işaretler Geniş (>2cm), ülserin çevresinde yaygın veya hızlı ilerleyen Ciddi inflamasyon, krepitasyon, bül, indürasyon, renk değişikliği, nekroz/gangren, ekimoz veya peteşi Akut başlangıçlı veya hızlı ilerleyen Ateş, hipotansiyon, konfuzyon, volüm kaybı Laboratuvar testleri Komplike yara olması Tedavi ile ilişkili (B) Hastaneye yatışı gerektiren faktörler Ciddi infeksiyon Metabolik insitabilite İntravenöz tedavi gereksinimi Ayaktan hastaya yapılamayacak tanısal test gereksinimi Kritik ayak iskemisinin olması Cerrahi girişim gereksinimi Ayaktan izlemde yetersizlik Sosyal ve/veya psikolojik faktörler Kompleks yara bakım ürünlerinin kullanımı Lökositoz, ciddi veya kötüleşen hiperglisemi, asidoz, azotemi, elektrolit anormallikleri Yarada derin dokuda infeksiyonu düşündüren fistül ağzı olması, apse, arterial veya venöz yetmezlik, lenfödem Uygun antibiyotik tedavisine karşın infeksiyonun ilerlemesi Tablo 4. Diyabetik ayak infeksiyonlarında empirik antibiyotik seçimi [19] İnfeksiyon tipi Olası Etken Antibiyotik Akut infeksiyon, daha önce antibiyotik kullanımı yok, MRSA riski düşük Sağlık bakımı ile ilişkili ve MRSA riski yüksek Kronik yara ve daha önce antibiyotik kullanımı var Nekrotik, kangrenli, kötü kokulu iskemik ayak 72 Aerobik Gram pozitif koklar MRSA Hidroterapi almış, yeşil mavi renkte akıntısı olan yara Pseudomonas aeruginosa Gram pozitif koklar, Gram negatif çomaklar ± anaeroblar Gram pozitif koklar, Gram negatif çomaklar ve anaeroblar MRSA: Metisiline dirençli Staphylococcus aureus Penisilinaza dayanıklı penisilinler, birinci kuşak sefalosporinler Ko-trimoksazol, doksisiklin, klindamisin, glikopeptidler, linezolid, daptomisin Betalaktam betalaktamaz inhibitörleri, ikinci veya üçüncü kuşak sefalosporinler, ertapenem, florokinolonlar Klindamisin (±florokinolonlar), metranidazol + florokinolonlar, betalaktam betalaktamaz inhibitörleri, karbapenemler Antipseudomonal florokinolon, penisilin veya sefalosporin

74 Tablo 5. Diyabetik ayak infeksiyonlarında antibiyotik kullanım süreleri[2] Klinik durum Uygulama yolu Süre Sadece yumuşak doku Hafif infeksiyon (PEDIS 2) Topikal veya oral 1 2 hafta (yavaş iyileşme varsa 4 haftaya uzayabilir) Orta düzeyde infeksiyon (PEDIS 3) Oral (gereğinde parenteral) 1 3 hafta Ciddi infeksiyon (PEDIS 4) Parenteral 2 4 hafta Kemik veya eklem Ampütasyon veya debridman sonrası enfekte doku yok Perenteral veya oral 2 5 gün Ampütasyon veya debridman sonrası sadece yumuşak dokuda infeksiyon var (kemik doku temiz) Perenteral veya oral 1 3 hafta Ampütasyon veya debridman sonrası infekte kemik ve yumuşak doku Cerrahi uygulan(a)madı veya cerrahi sonrası ölü kemik doku kaldı Kaynaklar Parenteral (ardışık oral tedavi verilebilir) Parenteral (ardışık oral tedavi verilebilir) 4 6 hafta 3 ay 1. (CDC) CfDCaP: Staphylococcus aureus resistant to vancomycin--united States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002, 51(26): Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW et al: 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012, 54(12):e Lipsky BA, Peters EJ, Senneville E, Berendt AR, Embil JM, Lavery LA, Urbancic-Rovan V, Jeffcoate WJ: Expert opinion on the management of infections in the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2012, 28 Suppl 1: Ertugrul BM, Oncul O, Tulek N, Willke A, Sacar S, Tunccan OG, Yilmaz E, Kaya O, Ozturk B, Turhan O et al: A prospective, multi-center study: factors related to the management of diabetic foot infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012, 31(9): Ertugrul MB, Baktiroglu S, Salman S, Unal S, Aksoy M, Berberoglu K, Calangu S: Pathogens isolated from deep soft tissue and bone in patients with diabetic foot infections. J Am Podiatr Med Assoc 2008, 98(4): Hartemann-Heurtier A, Senneville E: Diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab 2008, 34(2): Kandemir O, Akbay E, Sahin E, Milcan A, Gen R: Risk factors for infection of the diabetic foot with multi-antibiotic resistant microorganisms. J Infect 2007, 54(5): Richard JL, Lavigne JP, Got I, Hartemann A, Malgrange D, Tsirtsikolou D, Baleydier A, Senneville E: Management of patients hospitalized for diabetic foot infection: results of the French OPIDIA study. Diabetes Metab 2011, 37(3): Stanaway S, Johnson D, Moulik P, Gill G: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolation from diabetic foot ulcers correlates with nasal MRSA carriage. Diabetes Res Clin Pract 2007, 75(1): Yates C, May K, Hale T, Allard B, Rowlings N, Freeman A, Harrison J, McCann J, Wraight P: Wound chronicity, inpatient care, and chronic kidney disease predispose to MRSA infection in diabetic foot ulcers. Diabetes Care 2009, 32(10): Bristow IR, Spruce MC: Fungal foot infection, cellulitis and diabetes: a review. Diabet Med 2009, 26(5): Ertuğrul MB, Baktıroğlu S, Aksoy M, Çalangu S: Diyabetik Ayak ve İnfeksiyonu. Klimik Derg 2004, 17(1): Mutluoglu M, Uzun G, Turhan V, Gorenek L, Ay H, Lipsky BA: How reliable are cultures of specimens from superficial swabs compared with those of deep tissue in patients with diabetic foot ulcers? J Diabetes Complications 2012, 26(3): Ertuğrul MB, Baktıroğlu S: Diyabetik Ayak ve Osteomiyeliti. Klimik Derg 2005, 18(1):

75 15. Kessler L, Piemont Y, Ortega F, Lesens O, Boeri C, Averous C, Meyer R, Hansmann Y, Christmann D, Gaudias J et al: Comparison of microbiological results of needle puncture vs. superficial swab in infected diabetic foot ulcer with osteomyelitis. Diabet Med 2006, 23(1): Senneville E, Melliez H, Beltrand E, Legout L, Valette M, Cazaubiel M, Cordonnier M, Caillaux M, Yazdanpanah Y, Mouton Y: Culture of percutaneous bone biopsy specimens for diagnosis of diabetic foot osteomyelitis: concordance with ulcer swab cultures. Clin Infect Dis 2006, 42(1): Slater RA, Lazarovitch T, Boldur I, Ramot Y, Buchs A, Weiss M, Hindi A, Rapoport MJ: Swab cultures accurately identify bacterial pathogens in diabetic foot wounds not involving bone. Diabet Med 2004, 21(7): Zuluaga AF, Galvis W, Jaimes F, Vesga O: Lack of microbiological concordance between bone and non-bone specimens in chronic osteomyelitis: an observational study. BMC Infect Dis 2002, 2: Lipsky BA: Empirical therapy for diabetic foot infections: are there clinical clues to guide antibiotic selection? Clin Microbiol Infect 2007, 13(4): Lipsky BA: Diagnosing and Treating Diabetic Foot Infections. Klimik Derg 2009, 22(1):

76 SÖZLÜ BİLDİRİLER 75

77

78 S01 Bir Üniversite Hastanesinde Kolorektal Tümör Operasyonu Geçiren Hastaların Oral Mukozit İnsidansı Nurgül Kaluk, Seda Dalkıran, Ebru Kırbıyık, Ayşe Aydın İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul Amaç: İndikatör kavramı sözlük anlamı olarak, bir konunun sayısallaştırılması ve ölçülebilir hale getirilmesiyle, o konuda iyileştirme faaliyeti yapılmasına katkıda bulunan önemli bir araçtır. Hastanelerde yapılan indikatör çalışmaları, hasta bakımında var olan durumun tanımlanması ve alınan sonuçlar doğrultusunda verilen bakımının kalitesinin arttırılmasında önemli katkı sağlamaktadır. Bu düşünce doğrultusunda yapılan bu çalışma bir üniversite hastanesinde genel cerrahi anabilim dalında yılları arasında takip edilen hastalardaki oral mukozit oranını tespit etmek ve hemşirelik bakımını ölçülebilir hale getirmek amacıyla gerçekleştirildi. Yöntem: Genel cerrahi anabilim dalında yılları arasında yatan, oral mukozit risk grubu oluşturan hastalarda oral mukozit oranlarını değerlendirmek amacıyla retrospektif olarak planlanmıştır. Veri toplama aracı olarak yılları arasında kurumun oluşturmuş olduğu indikatör takip formlarındaki veriler kullanılmıştır. Çalışmaya alınan hastalar da yetersiz ağız bakımı, oral beslenememe, yüksek ateş, üremi, diyabet, dental hastalık, takma diş kullanımı, alkol-sigara kullanımı, dehidratasyon, kemoterapi, radyoterapi, oksijen tedavisi, inhaler ilaç uygulanması, steroid ajanlar ve nazogastrik sonda kullanımı risk faktörleri arasındadır. Bulgular: Elde edilen verilere göre, yılları arasında klinikte yatan kolorektal tümör operasyonu geçiren 250 hastadan oral mukozit risk faktörü taşıyan 100 hasta seçilmiştir. Araştırma kapsamına alınan hastaların %66 sı erkek, %34 ü kadındır. Bu hastalardan % 9 unda oral mukozit tespit edilmiştir. Oluşan oral mukozitlerin evresi incelendiğinde % 55,5 i birinci düzey, %44,4 ü ikinci düzey olduğu görülmüştür. Oral mukozitlerin oluşma nedenlerine bakıldığında % 100 ünde yetersiz ağız bakımı, %66,6 sında oral beslenememe, % 55,5 inde yetersiz ve kötü beslenme, % 33,3 ünde diğer faktörlerin (ngs kullanımı, diyabet, oksijen ve inhaler ilaç tedavisi, yüksek ateş) ilişkili olduğu saptanmıştır. Oral mukozit gelişen hastalara yapılan bakımlar incelendiğinde, ikinci evredeki oral mukozitli hastalara ağız bakımı ve mikostatin gargara, birinci evredekilere sodyum bikarbonatla ağız bakımı yapıldığı belirlendi. Sonuç: Oral mukozit kalite göstergeleri arasında yer alan en önemli bakım indikatörlerinden biridir. Ölçülmesi, değerlendirilmesi, önlenmesi ve iyileştirme faaliyetlerinin planlanması açısından son derece önemlidir. Çalışmada genel cerrahi kliniğine bir yılda yatan kolorektal tümör operasyonu geçiren 250 hastadan oral mukozit risk faktörü taşıyan 100 hastanın % 9 unda oral mukozit geliştiği ve hastaların tamamının oral mukozitlerinin iyileştiği görülmüştür. Bu sonuçları kurumdaki hemşire sayısının, periyodik izlemlerin ve hemşire/hasta eğitiminin etkilediği düşünülmektedir. İndikatör kayıtlarının tutulmaya başlanması hemşirelerde farkındalık yaratarak bakıma olumlu yansımalar sağlamıştır. 77

79 S02 Lucilia Sericata nın Larvaları ile Zor İyileşen Yaraların Tedavisi Çalışma Sonuçları Hakan Ahmet Acar 1, Selin Gamze Sümen 2, Tuna Gümüş 2, Ahmet Çınar Yastı 3 1 Dr Lütfi Kırdar Kartal EAH Yanık ve yara tedavi merkezi, Genel Cerrahi uzmanı, İstanbul 2 Dr Lütfi Kırdar Kartal EAH Yanık ve yara tedavi merkezi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Uzmanlığı, İstanbul 3 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD, Prof Dr, Çorum Amaç: Maggot debritman tedavisi (MDT) ilk çağlardan beri bilinen bir tedavi yöntemidir. 16. yy da Ambrosie Pare tarafından kullanıldığı bilinmektedir lerden sonra batı ülkelerinde kronik yara tedavisinde rutin uygulamaya girdiği görülmektedir. Ülkemizde ise MDT ni aralıklarla uygulayan ekipler belirmesine rağmen, 2007 yılından itibaren sürekli kullanan tek ekip, larvaları temin ettiğimiz kurum olduğu görülmektedir. Amacımız, merkezimizde uyguladığımız tedavi yönteminin sonuçlarını paylaşmaktır. Yöntem: Çalışmamızda kullanılan larvalar, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ABD tarafından sürdürülen TÜBİTAK ın bioterapi projesi laboratuvarından temin edildi ve 2 günde bir kurye ile genç larva olarak getirildi. Larvalar, hastaların yaralarına direkt olarak bırakıldı ve üzerilerine flaster yardımı ile hava almalarını sağlayan organze kumaştan kafes yapıldı ve 2 gün açılmadı. Bu çalışma, hastanemiz yanık ve yara tedavi merkezi bünyesinde bulunan kronik yara polikliniğinde tarihleri arasında yapıldı. Tüm hastalar poliklinik şartlarında değerlendirildi. Uygulamadan sonra evlerine gönderildi. Karşılaştıkları sorunlar için kendilerine 24 saat ulaşabilecekleri bir telefon verildi. Hastalara tedavi ile ilgili bilgilerin olduğu bir metin verildi. Hastaların onamları alındı.hastaların tüm pansuman ve larva uygulamaları fotoğraflandı. Hastaların bilgileri ve pansuman bulguları hazırlanan formlara yazıldı. Bu formlar taranarak sonuçlar çıkarıldı. Bulgular: Çalışma Kronik yarası bulunan 22 hasta ( 5 kadın ve 17 erkek) üzerinde yapıldı. Hastalar tedaviye verdikleri yanıtlar farklı olması nedeniyle, etiyolojilerine göre iki gruba ayrıldı. Grup A: Diabetik yara, post travmatik yara ve bası yarası bulunan hastalar (14 Hasta) Grup B: Kronik Venöz yetmezlikli hastalar ( 8 Hasta), Hastaların yaş ortalaması, Grup A: yaş ortalaması: 53.5 yıl (+15 yıl-17 yıl) Grup B: Yaş ortalaması 48.25yıl (+22 yıl-19 yıl), Kronik yaranın süresi, Grup A: 18 ay (+78 ay, -17 ay) Grup B: 66 ay (+112 ay, -48 ay ), Yara Bölgeleri, Grup A: 4 hasta ayak tabanı, 5 hasta ayak bileği çevresi, 4 hasta amputasyon güdüğü, 1 hasta trokanter üstü Grup B: 4 hasta cruris önü, 4 hasta ayak bileği çevresi, Yara özellikleri, Grup A: 8 hasta mültiple yara ağzı, fistülize, aşırı nekrotik, akıntı, kötü koku 5 hasta tek yara, aşırı nekrotik, pürülan akıntı, kötü koku 1 hasta kuru, akıntısız, kokusuz Grup B: 3 hasta tabanı nekrotik, akıntılı, kokusuz 3 hasta derin, kaviteli, kenarları atrofik, yüzeyel nekroz, kokusuz 2 hasta kenarları atrofik, yüzeyel nekroz, Hastalara uygulanan kür sayısı, Grup A: Ortalama 2.2 kür Grup B: Ortalama 1.75 kür Ağrı ile sonlandırma oranı, Grup A: 3/14: %21.4 hasta Grup B: 6/8: %75 hasta, Tedavi sonuçları: Grup A: 11 hasta yeterli debritman sağlandı ve yara küçülmeye başladı. Grup B: 1 hasta debritman sağlandı. Sonuç: Grup A nın daha yaşlı hastalardan oluştuğu, Grup B deki hastaların daha uzun süredir yaralarının bulunduğu saptandı. Her iki grubunda yaralarının alt ekstremitede lokalizeydi. Grup A hasta yaralarının aşırı nekrotik, kötü kokulu, pürülan akıntılı olduğu, Grup B hasta yaralarının ise yüzeyel nekroz özelliğinde olduğu fark edildi. Grup A hastalarına daha fazla kür uygulandığı saptandı. Grup B hastalarında aşırı ağrı, kanama ve yarada büyüme gibi komplikasyonlar daha sık görüldü. Maggot debritman tedavisinin aşırı nekrotik doku içeren, kötü kokulu, akıntılı yaralarda daha etkin olduğu gözlemlendi. Bu nedenlerle bu tip yaralarda uygulanması, kronik venöz yetmezlikli ve yüzeyel nekrotik yarası olan hastalarda kullanılmasının dikkatle yapılması görüşündeyiz. 78

80 S03 Majör Amputasyon Yapılan Yüz Hasta ile Yüzleşme Arife Polat Düzgün 1, Ahmet Erdoğan 1, İlknur Turan 1, Özgür Kaya 2, Hakan Tırın 2, Mehmet Vasfi Özer 1, Faruk Coşkun 1 1 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Kronik Yara Tedavi Merkezi, Ankara 2 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi Kliniği, Ankara Amaç: Diyabetik hastaların%15 i hayatlarının bir döneminde ayak ülseri ile tanışırlar. Diyabetik ayak, nöropati ve periferik damar hastalığına enfeksiyonunda eklenmesi ile oluşan, ekstremiteyi tehdit edebilen multifaktöryel bir sorundur. Türkiye de Son 3 yıl içerisinde diyabete bağlı gerçekleştirilen amputasyon işlem sayısı dır. Yıllık total ampütasyon sayısı ise yaklaşık 16binlerdedir. Uygun seviye ve zamanında yapılan amputasyonun hasta ve çevresi açısından iyi bir alternatif olduğu düşünülür. Majör amputasyon yaptığımız 100 hasta içinde işleyiş nasıl oldu, hangi problemlerle karşılaştık, verilerimizi değerlendirmeyi amaçladık. Yöntem: Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kronik Yara Tedavi Merkezinde Aralık Ağustos döneminde yaklaşık 21 ay içinde 100 hastanın tedavisinde majör amputasyon yapıldı. Bu 100 hastanın verileri; yaş, cins,ek hastalıklar,hastanede yatış süresi, majör amputasyon tipi-diz altı veya diz üstü, preoperatif laboratuar değerleri (hemoglobin,beyaz küre, RDW, serum albumini), postoperatif takiplerinde güdük nekrozu,yara enfeksiyonu, mortalite durumu değerlendirildi. Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 69( 38-93), 64 ü erkekti. 70 hasta diyaetikti ve diyabete eşlik eden en az bir ek hastalığı daha olup 15 hasta düzenli diyaliz programında takip ediliyordu. Ortalama yatış süresi 18 gün (3-110) idi. 70 diz altı,30 diz üstü amputasyon yapılmıştı.postoperatif dönemde 18 hastada yara enfeksiyonu, 21 hastada güdük nekrozu gözlendi. 16 hastaya ikinci bir revizyon işlemi yapıldı. 23 hasta mortal seyretti. Sonuç: %18 yara enfeksiyonu, %23 mortalite oranı izlenmiş olup ek hastalık sayısı arttıkça ve amputasyon seviyesi yükseldikçe mortalite artmakta idi. Diyabetik ayak ülserleri iyileşme süreleri çok uzun olup erken dönemde tedavi altına alınmaz ise yara iyileşmesi kontrol edilemez ve ekstremitenin kaybı ve ölümle sonuçlanır. 79

81 S04 Diyabetik El Yarası Arife Polat Düzgün 1, Asude Köksal 2, Mahir İntizam 3, Remzi Can Fakıoğlu 3, Tolga Dinç 1, Faruk Coşkun 1 1 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Kronik Yara Tedavi Merkezi, Ankara 2 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik Cerrahi Kliniği, Ankara 3 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi Kliniği, Ankara Amaç: Diyabetik hastalarda en sık olarak diyabetik ayak enfeksiyonlarıyla karşılaşmaktayız. Diyabetik el, genel olarak diyabetik hastalarda az sıklıkla gördüğümüz, enfeksiyonlardandır. Bu çalışmanın amacı, kronik yara polikliniğine başvuran hastalarda el yaralarının klinik olarak değerlendirilmesi ve diyabetik el enfeksiyonlarına dikkat çekmektir. Yöntem: Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kronik Yara Tedavi Merkezinde Aralık Eylül döneminde 22 el yarası olan hasta takip edildi. Hastaların verileri; yaş, cins,ek hastalıklar, laboratuar değerleri (hemoglobin,beyaz küre, RDW, serum albumini), takiplerinde yapılan tedaviler değerlendirildi. Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 79( 41-87), 15 i erkekti. 17 hasta diyabetikti ve diyabete eşlik eden en az bir ek hastalığı daha olup 2 hasta düzenli diyaliz programında takip ediliyordu. Ortalama diyabet süresi 25 yıl idi. 4 hastada parmak amputasyonu yapılmıştı. El dorsal bölgede yarası olan 2 hastada ve el bileği seviyesinde amputasyon güdüğünde yarası olan bir hastada debritmanlar sonrası split thickness cilt grefti yapıldı. Parmaklardaki nekrozu amputasyonlar sonrası ilerlemekte olan bir hastada ise üst bir seviye amputasyon için henüz beklenmektedir. Sonuç: Diabetes mellitus (DM), kemik, eklem ve yumuşakdokuları etkileyen çok çeşitli komplikasyonlarla birlikte olabilir. El, diabetik komplikasyonların sık görüldüğü önemli bir hedef organdır. Elde görülen diabet komplikasyonları, elde duyusal ve motor bulguların gelişmesine ve farklı derecelerde fonksiyon kaybına yol açmaktadır. Açık yara ve enfeksiyon zemini olan bir el yarasında cerrahi tedavinin debritman, apse drenajı ve amputasyon olmaması için erken müdahale edilmelidir. 80

82 S05 Dışkı Kontrol Sistem uygulamaları Ayper Önal Alkan, Lale Polat, Aynur Doğan, Emrah Dağdeviren, Demet Karakaya, Şeyda Akyürek, Vildan Keleş, Fatma Nur Akgün Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul Amaç: Yoğun Bakımlarda dışkı ile kirlenme ciddi bir sorundur. Ortamın hijyenini bozması, hastanın kendi kontaminasyonunun olması, hemşirelik hizmetlerini zorlaması nedeniyle kontrol edilmesi önemlidir. Özellikle sacral basınç ülseri olan hastalarda sepsise kadar giden ciddi enfeksiyon nedenidir Trabzon Yoğun Bakım Hemşireliği Kongresinde Bağırsak Yönetim Sisteminin Dekübit Kirlenmesinde Önleme konu başlığıyla Zassi kateterle yaptığımız çalışmamızı paylaşmıştık. Zassi katetere alternatif olarak sunulan iki ayrı sistemi; Flexi Seal Sıgnal ve Faecal Collection System uygulamamızı sizlere tanıtmak ve paylaşmak istedik. Sunu: Her üç sistemde prensip olarak aynı şekilde çalışmaktadır. Esas olarak ampulaya takılan ve tespiti sağlayan bir balon kısım, dışkıyı taşıyan ve uzaklaştıran bir hortum kısmı, hortum üzerindeki dışkıyı sıvılaştırma ve akışkanlık kazandırmaya yarayan irrigasyon yolu ve hortumu sonunda dışkıyı toplayan toplama haznesi bulunmaktadır. Üç uygulama arasındaki farklılık ampulaya giren baş kısmındadır. Zassi kateterde bu kısım daha sert bir materyaldendir ve ampula travmadan korunmadan korumak için şişirilen bir öncü balon eklenmiştir, bu balon 3-5cc hava ile şişirilir, kayganlık için jellenir ve ampuladan içeri itilir, daha sonra tespit balonu 40-45cc hava ile şişirilerek tesit sağlanır ve ilk giriş öncü balon söndürülür, kateterin yolu açılır. Son olarak kataterin yolu açılır, daha sonra bilindiği gibi gaytanın akıcılığını sağlayacak sayı ve miktarda sıvı ile tercihen günde 2-3 kez cc sıvı irrigasyon yapılır. Flex Seal Signal de ise bir öncü balon yoktur, giriş başlığı daha yumuşak materyaldendir, tespit balonun altındaki alana parmak takılarak kullanıcı başlığı ampulaya geçirilerek başlık yerleştikten sonra tespit balonu 40-45cc su ile şişirilir, ampulaya yerleştikten sonra günde 2-3 kez cc su ile irrigasyon yapılarak akışkanlık sağlanır, gaita toplama haznesinde toplanır. Faecal Collection Systemde giriş için özel bir enjektör benzeri başlık yapılmıştır.bu başlık travmatik olmayacak yumuşaklıkta üstünde koruma kabı vardır. Bu kap açılarak enjektör kısmı jellenir, ampuladan içeri sokulur. Şişirme balonu şişirilir, enjektör kısmı dışarıçekilir. Bu kısım dışarı alınınca üretim sırasında oluşturulan kasık kısım açılarak aparattan ayrılır. Şişirme balon şişirilerek ampulaya tespit sağlanır. Kullanımı diğerlerine benzer kolaylıktadır. Sonuç: Kolaylık açısından ve rectumda oluşabilecek travma açısından her üçüde kliniğimizde çalışmaya alınmıştır. Sadece rectum giriş-uygulama kısımları farklı dizayn edilmiştir. Sonuçlarımızı bir dahaki yıl ki kongrede paylaşmayı hedefliyoruz. 81

83 S06 Diyabetik Ayak Ülseri Takibinde Ortaya Çıkan Malign Melanom Olgusu Arife Polat Düzgün 1, Asude Köksal 2, Tolga Dinç 1, Ramazan Erkin Ünlü 2, Mükerrem Cete 1, Faruk Coşkun 1 1 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Kronik Yara Tedavi Merkezi, Ankara 2 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik Cerrahi Kliniği, Ankara Amaç: Diyabetli hastada ayakta gözlenen her türlü açık yara diyabetik ayak ülseri olarak değerlendirilir. Yara iyileşmesinde gözlenen değişimler gerektiğinde patolojik olarakta değerlendirilmelidir. Olgu: 64 yaşında,erkek hasta,sağ ayak 4-5.parmak arasında iyileşmeyen akıntılı yara nedeni ile yatırıldı. Kültür sonucu gelene kadar ampirik antibiyotik tedavisine başlandı. Yaraya asit borik+mupirosin ile günlük pansuman yapıldı, 7.günde yara çevresinde fark edilen morumtırak renk değişikliği asitborik kullanımına bağlı düşünüldü ve yara debritmana alındı, debritman materyaiinin derinlerinde de izlenen doku renk farlılığı üzerine debritman materyali patolojiye gönderildi. Patoloji sonucu malign melanom gelmesi üzerine hastanın tedavisi için plastik cerrahi kliniğine nakledildi. 7 kadran biyopsi yapılarak patoloji doğrulandı. 4,5,parmak amputasyonu ve sentinel lenf nodu örneklenmesi yapıldı,lenf nodu negatif değerlendirildi. Amputasyon güdüğü split thickness cilt grefti ile rekonstrükte edildi. Sonuç: Diyabetik ayak ülserinde tedavi sürecinde yara iyileşmesinin olmadığı bu vakada görüldüğü gibi yaranın kendisinin bir malign proçes olabileceği akılda tutulmalıdır. 82

84 S07 Kronik Yarada Acil bir durum; Gazlı Gangren Arife Polat Düzgün 1, Mehmet Ömer Özduman 1, Halide Aslaner 2, Ahmet Erdoğan 1, Orçun Toktaş 3, Selami Ilgaz Kayılıoğlu 1, Faruk Coşkun 1 1 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Kronik Yara Tedavi Merkezi, Ankara 2 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Ankara 3 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi Kliniği, Ankara Amaç: Gazlı gangren; klinik takibinde amputasyon kararı aldırtan ve acilen cerrahi müdahale yapılmaz ise mortalite ile seyreden bir klink tablodur.kronik yarası olup bu yara nedeni ile gazlı gangren tablosu ile gelen hastalarımızı değerlendirdik. Yöntem: Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kronik Yara Tedavi Merkezinde gazlı gangren tanısı ile takip edilen 6 hastanın klinik izlemi değerlendirildi. Bulgular: Hastaların 4 ü erkek, yaş ortalaması 58, diyabet tanısı en az 10 yıl olup hastaların verileri Tablo1 de gösterilmiştir.hastaların ikisi mortal seyretti. Bu hastalardan biri ilk 72 saatte diz altı amputasyonu kabul etmeyen ve plantar bölgede nöropatik ülser nedeni ile takipli kronik yara hastası idi. İkinci mortal seyreden hastamz ise diyabet ilaçlarını hiç kullanmayan ve topukta diyabetik ülseri olup gazlı gangren ile geldiğinde önce diz altı ve daha sonra diz üstü amputasyon yapılan hasta idi. Sonuç: Gazlı gangren; klinik tablonun çok hızlı seyretmesi hastalığın yönetimini zorlaştırmaktadır. Özellikle hastayı takip eden hekim diğer ilgili konsültasyonlardan sonra bile amputasyon kararını vermenin zorluğunu yaşamaktadır. Hastanın septik görünüşü, amputasyon kararının hızla verilmesini gerektirir aksi takdirde hasta mortal seyredecektir. Gazlı Gangren İzlenen Hastaların Verileri No Yaş Cins Sistemik hastalıklar HbA1c CRP WBC HB Yara Kültürü Operasyon Sonuç 1 58 E HT+Nöropatik Ülser K DM+KBY+KAH+diyaliz+PAH Psödomonas Aeroginosa E.COLİ KİNOLON DİRENÇLİ Fasiatomi+Debritman+greft Diz Altı Amputasyon 3 62 E DM+PAH E.FAECALİS Diz altı ampütasyon-diz üstü amputasyon Ex 4 59 K DM+HT+KBY S.AGALACTİAE Fasiatomi Ex 5 56 E DM+KOAH E.FAECALİS Fasiatomi-Diz amputasyon üstü 6 61 E DM+PAH+KAH E.FAECALİS Diz altı amputasyon Güdük problemi 83

85 S08 Bilobe Perforatör Pediküllü Propellar Flepler ile Sakral Bası Yaralarının Rekonstruksiyonu Burak Özkan, Çağrı Ahmet Uysal, Azer Zeynalov, Erhan Coşkun, Atilla Adnan Eyüboğlu, Harun Çöloğlu, Nilgün Markal Ertaş, Hüseyin Borman Başkent Üniversitesi Tıp Fakultesi Plastik, Rekonstruktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı, Ankara Amaç: Sakral bası yaraları, sakrum üzerindeki yumuşak doku örtüsünün iskemi ve doku hipoksisine yol açan tekrarlayıcı yük sonucu gelişirler. Basınca maruz kalma süresi, hastanın genel durumu yaraların nihai boyutu konusunda belirleyicidir. Hasta immobilzasyonuna neden olan parapleji, uzamış operasyon süresi gibi nedenler yaraların görülme sıklığını arttırırlar. Evre 3-4 defektlerin rekonstrüksiyonu için sıklıkla fasyokutanöz, kas, kas-deri flepleri gerekmektedir yılında Hyakusoku ve arkadaşları tarafından tanımlanmış perforatör propellar flepler geniş rotasyon arkı ve minimum donor saha morbiditesi nedeniyle populerize olmuştur. Gluteal bölgeye yönelik perforatör haritalama çalışmaları sonucunda birçok perforatör flepler tariflenmiştir. Bilobe tasarlanmış propellar flepler tek loblu propellar fleplere ek olarak geniş defektlerin rekonstrüksiyonunda donor sahanın primer kapatılmasını kolaylaştırdığı için daha büyük propellar flep tasarlanmasına da olanak sağlarlar. Kliniğimizde sakral bası yarası nedeniyle bilobe PPF ile rekonstrükte edilmiş hastalar bu çalışmada sunulacaktır. Yöntem: yılları arasında sakral bölgede bası yarası nedeniyle bilobe PPF yapılan 8 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların ortalama yaşları 49,25 idi. Preoperatif debridmanlarla yara yatagı granülasyonu sağlanan hastalarda ameliyat öncesinde el doppleri ile perforatör alanları işaretlendi. Defekt lateralinden veya medialinden perforatörun yoğun olduğu pedikül bölgesi korunacak şekilde, flebin kraniali 90 derecelik rotasyonla defektin saat 3 veya 9 yönüne gelicek şekilde ve flebin kranyal bölgesinin donor sahasının, flebin kısa koluyla kapatılmasını sağlayacak şekilde bilobe tasarlandı. Bulgular: Tüm hastalar 90 derece rotasyon arkı olan bilobe planlamış PPF ile opere edildi. Donor sahalar primer kapatıldı. Hastalar ortalama 4 gün hospitalize oldular. Hastalar havalı yatakta flep üzerine bası olmaycak şekilde pozisyon verilerek takip edildiler. Herhangi bir erken veya geç dönem komplikasyon görülmedi. Hastalar tedavi sonrasında fizik tedavi merkezlerinde rehabiltasyona alındılar. Parapleji ve geçirilmiş uzun cerrahi sonrası yoğun bakım tedavileri gibi immobilizasyona neden olan durumlar bası yaralarının oluşması için önemli risk faktörleridir. Hastanın genel durumu, yaranın boyutu ve tipi seçilecek cerrahi yöntemi belirlemede önemlidir. Nüks oranın yüksek olduğu immobil hasta grubunda güvenilir vaskülaritesi olan flepler tercih edilmelidir. Mobilizasyonu mümkün olacak hastalar için kas flepleri tercih edilmesi tartışmalıdır. Defektlerin kapatılmasında güvenilir yöntemler olmasına karşın kas sakrifikasyonu sonraki dönem fizik tedavi sürecinde zorluklara neden olabilmektedir. Superior gluteal arter ve inferior gluteal arter perforatörleri bu bölge rekonstrüksiyonunda tanımlanmış güvenilir fleplerdir. Diseksiyon süresi uzun ve operasyon süresi zaman alıcıdır. Kullandığımız bilobe PPF geniş defektler kas sakrifikasyonu olmadan tek bir fleple kapatılabilmektedir. Bilobe tasarlandığı için defektin boyutundan bağımsız tek bir flepler defekti kapatmak mümkün olabilmektedir ve 90 rotasyon arkı sayesinde propellar fleplerde görülen venöz konjesyon problemi minimalize edilmiştir. 84

86 Sonuç: Bilobe tasarlanmış PPF geniş sakral defekti olan özellikle genç ve mobilize olabilecek hasta grubunda kas sakrifikasyonuna neden olmadan, minimal donor saha morbiditesine neden olarak güvenle kullanılabileceğini düşünüyoruz. Şekil 1 Sakral Bası Yarasının Bilobe Perforatör Pediküllü Flep ile Onarılmı. İntraoperatif görünüm 85

87 S09 Gövde ve Alt Ekstremitenin Geniş Ezilme ve Avulsiyon Yaralanma Olgularında Klinik Karar Süreci ve Cerrahi Yaklaşımlarımız Özay Özkaya Mutlu, Derya Bingöl, Onur Egemen, İlker Üsçetin, Kadir Tasasız S.B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul Amaç: Gövde ve alt ekstremitenin geniş ezici ve avulsiyon yaralanmalarında, etken sıklıkla trafik kazalarıdır. Yaralanma esnasındaki ezici ve torsiyona yol açan güçler, cilt, ciltaltı doku ve yüzeyel fasyanın, derin kas fasyası üzerinden ayrılmasına ve sıyrılmasına sebep olmaktadır (1). Bu sıyrılma esnasında muskulokutan perforatörlerin cilt ve ciltaltı dokudan ayrılmasıyla avulsiye olan fleplerde dolaşım bozulmaktadır (2,3). Ekstremitelerdeki geniş avulsiyon yaralanmalarında; alttaki derin dokularda kemik, kas ve nörovasküler yapılarda da sıklıkla yaralanma eşlik etmekte ve ekstremite amputasyonuna kadar kötü progresyon gösteren ve hastada hayati risk oluşturan klinik süreç ortaya çıkabilmektedir (1,4). Kompleks travmalı ekstremitenin kurtarılması veya ampute edilmesi yönündeki karar sürecinde; birçok skorlama sistemi tariflenmiştir (5-8). Tedavide güncel yaklaşım ise; kurtarılma kararı verilen ekstremitede, öncelikle dolaşımın sağlanması, kemik yapılarda fiksasyon, devitalize dokuların debridmanı ve sağlıklı yumuşak doku örtüsünün sağlanması sonrasında fonksiyonun yeniden kazanımına yönelik rehabilitasyon sürecinin başlangıcı şeklindedir. Bu çalışmada, gövde ve alt ekstremitedeki geniş ezilme ve avulsiyon yaralanmalı olgularda klinik karar sürecinde dikkat edilmesi gereken faktörler, medikal ve cerrahi tedavi seçeneklerinin sunulması amaçlandı. Yöntem: Bu çalışmaya kliniğimizde yılları arasında tedavi edilmiş olan, gövde ve alt ekstremitedeki geniş ezilme ve avulsiyon yaralanmalı, yaşları (ort= 39) arasında değişen, 3 ü kadın 5 i erkek, 8 hasta dahil edildi. Hasta fotoğrafları ve tıbbi kayıtları geriye dönük olarak tarandı. Etiyolojik faktörler, doku defektleri, uygulanan medikal ve cerrahi tedavi yöntemleri kaydedildi. Bulgular: Etiyolojide, hastaların 6 sında araç dışı trafik kazası, 2 sinde motorsiklet kazası sonucu travmatik geniş avulsiyon yaralanması mevcuttu. Altı hastada doku defekti alt ekstremitede; 2 hastada gövde, üst ekstremite ve alt ekstremitede yer almaktaydı (Tablo 1). Dört hastada alt ekstremitede büyük kemik kırığı eşlik etmekteydi. Hastaların 2 si kliniğimize erken dönemde, 6 sı ise geç dönemde konsulte edildi. Bir hastada akut dönemde avulsiye flepler tam kalınlıkta deri grefti olarak hazırlanıp, defekte erken debridman ve onarım uygulandı. Hastaların tümünde çok sayıda debridman ve günlük pansuman uygulandı. Dört hastada vakum yardımlı kapama ile tedaviye destek sağlandı. MESS (Mangled extremity severity score)=8 olarak hesaplanan bir hastada ekstremite amputasyonu uygulandı. Bir hastada kemik defektini örtmek için peroneal arter perforatör flebi uygulandı. Hastaların tümünde kısmi kalınlıkta deri grefti, onarım basamağında yer aldı. Sonuç: Bu çalışmada geniş ezilme-avulsiyon yaralanmalarında hastaların tedavi süreçleri, yaş, eşlik eden hastalık, yaralanmanın derecesi, kliniğimize konsulte edildiği dönem, eşlik eden büyük kemik kırığı olup olmaması, rekonstrüksiyon sonrasında yeterli fonksiyon kazanıp kazanmayacağı gibi çok sayıda değişken göz önünde bulundurularak belirlendi. Yaralanmanın erken döneminde, avulsiye dokuda mümkünse dolaşımın olup olmadığının belirlenmesi, dolaşım olmayan fleplerden tam kalınlıkta veya kısmi kalınlıkta deri greftleri hazırlanarak erken dönem onarımın literatürde 86

88 de önerildiği üzere faydalı olacağı görüşüne varıldı (1-4). Geç dönem başvuran olgularda veya avulsiye dokunun kullanılamayacağı durumlarda ise debridmanlar ile devitalize dokuların hızlıca uzaklaştırılıp, gerekirse vakum yardımlı kapama kullanarak yumuşak doku örtüsünün hızlıca sağlanması ve hastanın mümkün olduğu kadar erken dönemde günlük hayatına döndürülmeye çalışılmasının tedavi hedefleri arasında olması gerektiği sonucuna varıldı. Resim 1 25 yaş, erkek hasta, motorsiklet kazası sonucu sağ inguinal bölgeden baldır orta seviyeye kadar sirküler avulsiyon, sol ayak ve ayak bileği sirküler ezilme yaralanması Tablo 1 Hastalar Yaş Cinsiyet Etiyoloji Defekt Lokalizasyonu 1 51y Kadın 2 51y Kadın 3 75y Erkek 4 29y Erkek 5 32y Erkek 6 25y Erkek 7 12y Erkek 8 38y Kadın Araç dışı trafik kazası Araç dışı trafik kazası Araç dışı trafik kazası Araç dışı trafik kazası Motorsiklet kazası Motorsiklet kazası Araç dışı trafik kazası Araç dışı trafik kazası Sağ inguinal bölgeden baldır orta seviyeye kadar sirküler avulsiyon Sağ uyluk orta seviyeden baldır orta seviyeye kadar sirküler avulsiyon Sağ uyluk ortasından tarsometatarsal eklemlere kadar sirkülere yakın avulsiyon Sol omuz, sırt, sağ omuz posterioru, bilateral gluteal bölge, sağ uyluk ve baldır laterali, her iki ayak laterali avulsiyon Sol baldır anteromedial yüz boyunca avulsiyon %5 Sağ inguinal bölgeden baldır orta seviyeye kadar sirküler avulsiyon, sol ayak ve ayak bileği sirküler ezilme yaralanması Sol gluteal, bolge sol uyluk anterior-lateral ve posterioru, sağ diz ve baldır proksimali medial yüz, sol önkol dorsalinde avulsiyon Sağ inguinal bölgeden uyluk distaline kadar anterior, medial ve lateral kısımda avulsiyon Defekt/Vücut Yüzey Alanı %15 %8 %12 %20 %18 %10 %9 87

89 S10 Fournier Gangreni Olgularına Klinik Yaklaşımlarımız ve Deneyimlerimiz Onur Egemen, Özay Özkaya Mutlu, Çağdaş Orman, Derya Bingöl, Turgut Kayadibi, Ahmet Dilber Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul Amaç: Fournier gangreni, öncelikle perine ve ürogenital organları içeren, fasya planları sayesinde çevre dokulara yayılan bir nekrotizan fasiittir. Aerobik ve anaerobik polimikrobiyal enfeksiyonun kapiller düzeydeki tıkayıcı etkisiyle oluşan yumuşak doku nekrozu hızla ilerleyerek yüksek mortaliteye sebep olur.ileri yaş, immun süpresyona yol açan durumlar (malignite, steroid kullanımı vb..), diabetes mellitus, kronik karaciğer ve böbrek hastalığı gibi durumlar risk faktörleri arasında sayılmıştır. Çalışmamızda kliniğimizde tedavi gören fournier gangreni tanılı hastalar retrospektif olarak incelenmiş ve tedavi deneyimlerimiz sunulmuştur. Yöntem: Çalışmaya kliniğimizde Eylül Ekim 2014 tarihleri arasında tedavi gören 16 fournier gangreni tanılı hasta dahil edilmiştir. Hastalarımızın yaş, eşlik eden hastalık, üreyen mikroorganizma, hastanede yatış süresi, kullanılan antibiyotik, debridman sayısı ve tedavi yöntemleri değerlendirilmiştir. Bulgular: Kliniğimizde tedavi gören hastaların 1 i kadın,15 i erkekti. Yaş aralıkları arasında değişmekte olup; ortalama yaş 57.1 di. Hastalarımızın hastanede ortalama kalış süresi 32,6 (10-82 gün) gündür. Hastalarımızın 8 inde eşlik eden ek hastalık görülmezken iken 8 hastada dibetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği gibi ek hastalıkları mevcuttur. İlk debridmanları dış merkezde yapılıp tarafımıza yönlendirilen hastaların tarafımızca yapılan debridmanlarında alınan kültürlerinde üreme olmazken, ilk debridman ve tedavileri tamamen tarafımızca yapılan hastaların kültürlerinde üreme olmuştur. Kültür antibiyogramlarına uygun antibiyoterapi yapıldı. 5 hastaya genel cerrahi ekibince kolostomi açılmıştır. 6 hastaya debridmanlar süresince vakum yardımlı kapama uygulandı. Hastalara ortalama 5 debridman yapılmış olup defekt kapatımı 11 hastada kısmi kalınlıkta deri grefti, 4 hastada fasyokutan flep, 1 hastada kısmi kalınlıkta deri grefti ve flep uygulanarak kapatıldı (Resim 1). Sonuç: Güçlü antibiyotik çağında olmamıza rağmen fournier gangreni halen yüksek mortalite ve morbidite riski taşıyan bir hastalıktır. Günümüzde fournier gangreni her yaş grubunda görülebilmektedir. Ancak sıklığı 50 yaşından sonra artış gösterir. Fournier gangreni erkeklerde 10 misli fazla görülür. Hastalarımızın %93,75 ini erkek hastalar oluşturmaktadır. Yaş prevalansına bakıldığında %84,7 sini 50 yaştan büyük yaş grubu oluşturmakta ve predispozan risk faktörü olarak dibetes mellitus göze çarpmaktadır. Son yıllarda giderek popülarite kazanan vakum yardımlı kapama uygulaması, yara iyileşmesini hızlandırarak minimal deri defektleriyle, hastalığın oldukça sıkıntılı olan doku defektini kapatım dönemine önemli katkılar sağlamaktadır. Bizim olgularımızda da geniş yüzeyli doku defekti olan hastalarımızın yara yatağının granülasyonunu yaparak erken dönemde kaptıma katkı sağlamıştır. Erken tanı ve spesifik antibiyotik tedavisi ile birlikte enerjik seri debridmanlarla hastalığın kontrolü sağlanabilir. 88

90 Resim 1 Debridman Sonrası Defekt Görünümleri 89

91 S11 Diyabetik ayak yaralarında ekstremite koruyucu cerrahi tecrübelerimiz Erhan Coşkun 1, Atilla Adnan Eyüboğlu 1, Burak Özkan 1, Azer Zeynalov 1, Çağrı Ahmet Uysal 1, Harun Çöloğlu 2, Hüseyin Borman 1 1 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara 2 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Adana Amaç: Diyabetik ayaklı hastalarda ekstremite koruyucu cerrahi uygulanabilir ve hasta yararına olan bir seçenektir. Diz altı gibi üst seviyelerden yapılan amputasyonlar hastanın protez bağımlı olarak fiziksel aktivitelerde bulunmasını zorunlu kılarken majör amputasyon yapılmış hastaların klinik seyirlerinin çok iyi olmadığı ve diğer bacakta da benzer bir amputasyonun sıklıkla gerektiği literatürde belirtilmiştir. Kliniğimizde diyabetik ayak yaraları olan ve minör amputasyonlar ile tedavi uygulanan hastaların demografik özelliklerini, reamputasyon ihtiyaçlarını, sürelerini, hastanın ve doktorun bu tedavi sürecine olan bakış açısını değerlendirmeyi amaçladık. Yöntem: Diyabetik ayak yaraları ile minör amputasyonlar yapılmış toplam 36 hasta 3 yıllık dönemde geriye dönük olarak tarandı. 24 ü erkek 12 si bayan olan hastaların yaş ortalaması 65 idi. Hastalar tek parmakta yara, birden fazla parmakta yara, ayak parmakları ve ayakta yara mevcudiyetine göre 3 farklı gruba ayrıldı. Tek parmakta yara 14 hastada, çoklu parmak yarası 12 hastada, ayak parmak ve ayak gövdesinde yaralar 10 hastada mevcuttu. Tek parmak yarası olan hastalara ilk tedavi olarak sadece o parmağı gerektiği kadar kısaltacak şekilde ampütasyon yada sadece debridman uygulandı. Takiplerinde 4 hastada(%28,5) yine sadece ilgili parmağı yada bir komşu parmağı içeren reamputasyon ihtiyacı oldu. Tüm hastalarda ekstremite korundu (%100). Çoklu parmak nekrozları olan 12 hastaya ilk tedavi olarak ilgili parmakların uygun seviyeden ampütasyonu yada yara debridmanı işlemi gerçekleştirildi. 3 hastaya yeniden minör reamputasyon (%25), 2 hastaya transmetatarsal ampütasyon (%16), 2 hastaya da diz altı ampütasyon (%16) yapıldı. Bu grupta 12 hastada 10 hastanın ekstremitesi korundu (%83). Hem parmaklarda hem de ayakta yarası olan 10 hastanın takibinde 6 hastaya diz altı ampütasyon (%60) uygulandı. 10 hastanın 4 ünde ekstremite korundu (%40). Hastaların başvuru anında tek parmak, çok parmak yada parmak ve ayak yarası mevcudiyetinin ekstremite koruyucu cerrahi sonuçlarını anlamlı şekilde değiştirdiği ortaya kondu. Tek parmakta yara ile başvuran hastaların ekstremite korunma oranı %100 iken çoklu parmak yaralı hastalarda oran %83 e, parmaklar ve ayak gövdesinde yara ile başvuran hastalarda %40 a kadar düşmüştür. Gruplar arasında yaş dağılımı açısından bir fark bulunamamıştır. Çalışmaya dahil edilen hastaların 22 sinin periferik anjiografi sonuçlarına ulaşıldı. Anjiografi bulguları ile klinik prognoz arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı. Ek hastalık olarak 12 hastada hipertansiyon, 10 hastada kronik böbrek yetmezliği, 8 hastada koroner arter hastalığı bulunmuş, ek hastalıkların ekstremite korunması ile anlamlı ilişkisi gösterilememiştir. Bulgular: Diyabetik ayak yaralarının klinik derecelendirilmesi için çeşitli skorlama yöntemleri geliştirilmiştir. Diyabetik ayak yarası tedavisinde hızlı şekilde primer ampütasyon yapılması gerektiğini yada acele edilmeyerek daha minör ampütasyonlar yada yara debridmanları ile tedavi yapılması gerektiğini söyleyen karşıt görüşler mevcuttur. Yaptığımız çalışmada tek parmak nekrozu ile gelen hastalarda primer ampütasyonlar için kesinlikle acele edilmemesi gerektiğini ancak parmak ve ayakta beraber yaralar ile gelen hastalarda daha dikkatli olmamız gerektiğini gördük. Sonuç: Diyabetik ayak yaralarında ekstremite koruyucu cerrahinin hangi hastalara uygulanması 90

92 gerektiğine iyi karar verilmelidir. Genel durumu bozulmuş, sepsis riski taşıyan hastalarda, yatağa bağımlı fonksiyonel olmayan ekstremitede görülen enfekte yaralarda geç kalınmamalı ve erken dönemde primer ampütasyon uygulanmalıdır. Uygun hastalarda emek isteyen bu tedavi sürecine girerek ekstremite koruyucu cerrahi uygulanabilir ancak hastaların klinik durumuna göre önceki tecrübelerimiz ışığında hastlara bilgi verilmeli tüm uğraşlara karşın uzuv kaybı ile karşılaşılmasının mümkün olduğu hatırlatılmalıdır. Tablo 1: Diyabetik ayak yaraları ile başvuran hastalara uygulanan tedaviler ve sonuçları. Gruplar (n:36) Yaş Primer tedavi Tek parmakta yara (n:14) Çoklu parmak yaraları (n:12) Parmaklarda ve ayak gövdesinde yara (n: 10) 66,6 61,5 67,9 Yara debridmanı yada minör ampütasyon, primer kapama/greft/flep Yara debridmanı yada minör ampütasyon, primer kapama/greft/flep Yara debridmanı ve minör ampütasyon, primer kapama/greft/flep Minör reamputasyon Transmetatarsal reamputasyon Diz altı reamputasyon Ekstremite korunma oranı Yeniden cerrahi oranı 4 hasta yok yok %100 %28,5 3 hasta 2 hasta 2 hasta %83 %58 1 hasta 2 hasta 6 hasta %40 %90 91

93 S12 Bir Olgu: Basınç Ülseri Nurgül Kaluk, Seda Dalkıran, Ebru Kırbıyık İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul Amaç: Bu çalışmada kliniğimizde yatan ve basınç ülseri bulunan hastanın hemşirelik bakımı ile basınç ülserinin gerilemesi amaçlanmıştır. Yöntem: İ.Ü. C.T.F. genel cerrahi servisinde opere edilen hasta İ.K nın basınç ülseri,braden Risk Skalasına göre değerlendirildi. Hastanın yaşı, genel durumu, oluşan bası yarasının durumu göz önüne alınarak yara bakım teknikleri uygulandı. OLGU: Bay İ.K. 68 yaşında,60 kilo.100p/yıl sigara kullanımı.2009 yılında diyare ve karın ağrısı şikayetleriyle hastaneye başvurmuş rektum ve rektosigmoid bölgede tm saptanmıştır.3 kür kemoterapi alan hasta,low anterior rezeksiyon+ileoanal anastomoz+loop ileostomi(2011),ileocekal anastomoz revizyonu+segmenter ince barsak rezeksiyonu(2012) operasyonları geçirmiş 2013 yılında stoması kapatılmıştır.post-op 11 de genel durum bozukluğu ve solunum sıkıntısı nedeniyle 18 gün yoğun bakımda yatan hastada servise transferi yapıldığında;sacrumda 4.derece Sağ trokanterik bölgede 2.derece basınç ülseri saptanmıştır.post-op 20.Gün;sakral bölgeye 2*1 silverdinli pansuman,sağ trokanterik bölgeye hidrokolloid yara örtüsü uygulandı. Açık karın,kas kaybı ve güçsüzlük nedeniyle immobil olan hastaya 12*1 yatak içi pozisyon verildi.protein ağırlıklı beslenmesi sağlandı. Hemoglobin ve albümin değerleri izlenerek,kontrol altında tutulmaya çalışıldı. Post-op 30. günde;basınç ülserlerinde küçülmeler görüldü. Hasta mobilize edildi.trokanterik bölgeye ıslak pansuman,sakral bölgedeki nekrotik dokulara mekanik ve kimyasal debritman yapıldı. Sacrumda bulunan 4.derece Basınç ülseri 3. Düzeye; Sağ trokanterik bölgede bulunan 2.derece basınç ülseri 0. Düzeye gerileyen hastaya ıslak pansuman 2 *1 uygulandı. Post-op 40.Günde; basınç ülseri 2. Dereceye gerileyen, pansumanları devam eden hastanın yakınlarına pansuman eğitimi verildi ve taburculuğu planlandı. Sonuç: Risk değerlendirmesi ve önleme çabaları oluşum ve ilerlemeyi engelleyebilir. Basınç ülserlerine yaklaşım hastanın genel durumu, ülserin değerlendirilmesi, enfeksiyonun kontrolü ve yara bakımına (kimyasal ve mekanik debridman, temizleme ve boşluğun doldurulması gibi) bağlıdır.evde bakımı yapılan ve belirli aralıklarla takibi yapılan hastanın basınç ülseri 0. Düzey olarak değerlendirilmiştir. 92

94 basınç ülseri sacrum 4.derece basınç ülseri 93

95 S13 Braden basınç ülseri risk değerlendirme ölçeğinin elektronik formatının geliştirilmesi (E-Braden) Pınar Avşar 1, Ayişe Karadağ 2 1 Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Hemşirelik Bölümü, Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı, Ankara 2 Gazi Üniversitesi Hemşirelik Bölümü, Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı, Ankara Basıncın yol açtığı doku bütünlüğündeki bozulmayı tanımlamak için Basınç Ülseri Risk Değerlendirme Ölçekleri olarak adlandırılan çok sayıda değerlendirme aracı bulunmaktadır. Basınç ülseri risk değerlendirme ölçekleri (BÜRDÖ) hastaların risk düzeylerinin belirlenmesini sağlar. BÜRDÖ kullanılarak elde edilen risk puanı, kanıta dayalı önleme girişimlerinin planlanmasına, riskin azaltılmasına, yapılan girişimlerin kayıt edilmesine ve düzenli değerlendirmelerle hastadaki iyileşmenin gözlenmesine katkı sağlar. Türkiye de Braden, Norton ve Waterlow Basınç Ülseri Risk Değerlendirme Ölçekleri nin geçerlik ve güvenirlik çalışması yapıldığından bu ölçekler bilimsel olarak kullanıma uygundur. Avşar ve Karadağ ın Braden ve Waterlow Basınç Ülseri Risk Değerlendirme Ölçekleri ne ilişkin hemşirelerin görüşlerini aldıkları çalışmada (n=83) hemşireler %61.45 lik oranla çalıştıkları klinikte Braden Basınç Ülseri Risk Değerlendirme Ölçeği (BBÜRDÖ) ni kullanmayı tercih ettiklerini belirtmişlerdir. B-BÜRDÖ, Braden, Bergstrom, Laguzza ve Holman tarafından 1987 yılında, evde bakım verilen hastaların risk faktörleri esas alınarak geliştirilmiştir. Ölçekte uyarının algılanması, aktivite ve hareketliliğe ilişkin alt boyutlar, basıncın süresi ve yoğunluğu birey için basıncı hazırlayıcı faktörler olarak gösterilmektedir. Nem, beslenme, sürtünme-tahriş alt boyutları ise dokunun basınca dayanma gücünü değiştiren klinik durumlar olarak ele alınmıştır. Sağlık bakım disiplinlerinde, kalitenin sağlık hizmetlerine yansıması açısından hemşirelik kayıtları oldukça önemlidir. Bakımın sürekliliğini sağlamada, kaliteyi iyileştirmede ve bakımı yönetebilmede hemşirelik bakımının planlanarak verilmesi ve kaydedilmesi gerekmektedir. Tıbbi kayıtlar, kağıt temelli ya da elektronik ortamda olabilmektedir. Elektronik tıbbi kayıtlar, sağlık bakımında kaliteyi, hasta güvenliğini, hasta memnuniyetini ve kurumsal etkililiği geliştirmek için önemli yönetsel araçlar olarak düşünülmektedir. Gelişmiş ülkelerde elektronik tıbbi kayıt sistemlerinin kullanımında önemli gelişmeler yaşanmaktadır. Benzer şekilde son yıllarda Türkiye de de sağlık sektöründe elektronik bilgi sistemleri ve elektronik tıbbi kayıtlar yoğun bir şekilde ilgi çekmektedir. Elektronik tıbbi kayıtlar, elektronik veri süreci yoluyla tıp ve hemşirelik hizmetlerinde günlük işlevleri önemli derecede desteklemekte ve kolaylaştırmaktadır. Ülkemizde hemşireler basınç ülseri risk değerlendirme ölçeklerini kullanarak risk düzeyini belirlerken kağıt temelli kayıt yapmakta ölçeklerin elektronik formatını kullanmamaktadır. Bu çalışmanın amacı, basınç ülserini önlemede B-BRDÖ nün kullanımını kolaylaştırmak ve yaygınlaştırmak amacıyla ölçeğin elektronik ortama aktarılacak şekilde geliştirmektir. Böylelikle basınç ülseri riskini belirlemede E-Braden kullanılarak elektronik kayıt sistemlerinin avantajlarına sahip olunacaktır. Geliştirilecek olan E-Braden ın özellikleri şunlardır: Ürün javascript - html - jquery web tabanlıdır bayt büyüklüğündedir. B-BÜRDÖ nin her bir alt boyutuna ilişkin seçilen skor, aynı alt boyutun diğer skorlarından farklı bir rengi göstermektedir. Aynı alt boyuta ilişkin birden fazla skor seçilememektedir. 6 alt boyuta ilişkin toplam skorlama otomatik olarak hesaplanmakta ve hastanın taşıdığı risk düzeyi ekranda belirmektedir. E-Braden in geliştirilmesi için yazılım mühendisleri ile işbirliği yapılmış ve prototipi geliştirilmiştir. Bir sonraki aşamada E-Braden na ilişkin hemşire görüşlerinin alınması ve kağıt temelli kayıt sistemi ile karşılaştırılması planlanmıştır. 94

96 S14 Açık Kalp Cerrahisi Sonrası Gelişen Sternal Yara Enfeksiyonlarındaki Etiyolojik Faktörler, Uygulanan Tedavi Yöntemleri ve Etkinliği Hüseyin Şaşkın 1, Mustafa İdiz 2, Hüseyin Maçika 3, Orhan Fındık 1, Çağrı Düzyol 1, Rezan Aksoy 1, Atike Tekeli Kunt 1 1 Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, Kocaeli 2 Özel Acıbadem Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, Kocaeli 3 Özel Acıbadem Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Kocaeli Amaç: Açık kalp cerrahisi sonrası sternal yara yeri enfeksiyonları;gelişen antibiyotik tedavileri, sürekli güncellenen ve yenilenen perioperatif ve postoperatif bakım şartlarına rağmen insidansı yüksek komplikasyonlar olarak günümüzde önemini korumaktadır.açık kalp ameliyatları sonrası sternal enfeksiyonlar;hafif yüzeyel yara yeri enfeksiyonları şeklinde görülebileceği gibi daha ağır seyreden sternal osteomiyelit veya mediastinit şeklinde de görülebilir.bu yazımızda aynı merkezde aynı cerrahi ekip tarafından açık kalp cerrahisi uygulanan,sternal yara yeri enfeksiyonu gelişen 58 hastanın özelliklerini ve uygulanan tedavi yöntemlerinin morbidite ve mortaliteye etkisini sunmayı amaçladık. Yöntem: Çalışmada,Ocak 2007-Aralık 2013 tarihleri arasındaaçık kalp cerrahisi sonrası sternal insizyon yerinde pürülan akıntı,lökositoz,ateş,halsizlik veya sternal dehisens gelişen ve sternal yara enfeksiyonu tanısıyla tedavi uygulanan 58 hasta(21 kadın,37 erkek;ortalama yaş 66±7;dağılım52-83) geriye dönük olarak incelendi.hastaların hepsine medyan sternotomi yapıldı.hastaların 48(%82.8) ine Aorto koroner baypas(cabg),8(%13.8) ine Mitral kapak replas manı(mvr)+cabg,2(%3.4) ine MVR+Triküspid De Vega annüloplasti uygulandı.tüm hastalara kardiyopulmoner baypas uygulandı.izotermik hiperpotasemik kan kardiyoplejisi kullanılarak miyokard koruması sağlandı.koroner baypas yapılan olguların tümünde sol ön inen artere sol internal mamaryan arter(lima) ve diğer koroner arterlere safen ven kullanıldı. Bulgular: Hastalarımızdan 27 sinde(%46,6) derin sternal enfeksiyon(dse) ve 31 inde(%53.4) yüzeyel sternal enfeksiyon(yse) gelişmiştir.enfeksiyon gelişen hastalarımızın hepsinde ateş, lökositoz ve yara yerinden akıntı mevcuttu.tüm enfekte olgularda yara akıntısından mikrobiyolojik inceleme için materyal alındı.enfeksiyon hastalıkları uzmanı tarafından hastalara kültür sonucu çıkana kadar akıntının karakterine ve kokusuna bakılarak ikili antibiyoterapi başlandı.kültür sonucuna göre antibiyotik tedavisi değiştirildi.hastaların sternal yara enfeksiyonuna etki eden faktörleri karşılaştırılmalı olarak ve alınan kültürde üreyen mikroorganizmaların dağılımı Tablo1 de özetlendi. Sternal yara enfeksiyonu gelişen hastaların yoğun bakımda kalış süreleri ortalama 1.95(dağılımı1-22) gündür.operasyon esnasında veya sonrasında 36(%62,1) hastada herhangi bir kan ürünü kullanımı mevcuttu.dse gelişen hastaların hepsinin kültüründe üreme olurken YSE olan hastaların 20(%64.5) sinde üreme oldu.hastaların 31(%53.4) inde sternum detaşmanı mevcuttu.dse gelişen hastaların 26(%96.3) ına sternum revizyonu ve 1(%3.7) hastaya pektoral kas flebi ameliyatı yapıldı. Sternal enfeksiyon gelişen hastaların 34(%58.6) üne normal pansuman,24(%41.4) üne VAC pansumanı yapıldı(resim 1).VAC ve normal pansuman yapılan hastaların ortalama hastanede kalış süresi sırasıyla 16.8±3.3(dağılım gün),23.2±5.6(dağılım 17-46gün) idi.vac grubunda hastanede kalış süresinde anlamlı azalma,mediastinal mikrobiyolojik kültür örneklerinde erken eradikasyon ve C-reaktif protein düzeylerinde daha hızlı ve anlamlı düşüş saptandı. DSE gelişen 95

97 hastalardan 4(%14.8) ü sepsis nedeniyle kaybedildi. Sonuç: Sternal yara yeri enfeksiyonları, tedavisi oldukça güç ve zaman gerektiren, pahalı olduğu kadar yüksek morbidite ve mortalite oranları ile ilişkili komplikasyonlardır.bu hastalarda;erken tanı, agresif medikal ve cerrahi tedavi gelişebilecek morbidite ve mortalitenin engellenmesi yönünde oldukça önemlidir. Cerrahi tedavi seçenekleri arasında bilinen tedavi yöntemlerine ek olarak, günümüzde yeni tedavi yöntemleri tanımlanmaktadır.bunlardan biri de kalp cerrahisinde uygulama alanı ve uygulanabilirliği zaman içerisinde giderek artan Vacuum Assisted Closure(VAC) yöntemidir.bu yöntem ilk 1993 yılında Fleischmann ve ark. tarafından tanımlanmış,1997 yılında Argenta ve Morkywas tarafından yara bölgesine negatif basınç uygulayan sistemi geliştirilmiştir. VAC,yarayı ileriki aşamada sonlandırıcı tedavi olarak planlanan rekonstrüktif cerrahiye hazırlar, yara yeri iyileşmesine yardımcı olur ve hızlandırır. VAC sistemi, kontrollü ve sürekli negatif basınç uygulaması temeline dayanan noninvaziv aktif bir tedavi şeklidir.sonlandırıcı cerrahi uygulamaya kadar olan sürede kullanılan VAC uygulaması enfeksiyonun kontrol edilmesi ve yara iyileşmesi için optimal ortam sağlar.vac sistemi uygulamasının ödemi azaltarak, granülasyon dokusu gelişimini sağlayarak ve lokal kan akımını arttırarak,yara iyileşmesini hızlandırdığı bilinmektedir. VAC sisteminin açık kalp cerrahisi sonrası derin sternal enfeksiyonlarda güvenle kullanılabileceği ve kullanım alanının genişleyebileceğini düşünmekteyiz RESİM 1 Vakum yardımlı kapama sisteminin uygulandığı sternal yara görüntüsü TABLO 1: 96

98 Derin Sternal Enfeksiyon Yüzeyel Sternal Enfeksiyon Sayı Yüzde Sayı Yüzde Toplam P değeri Diabetes mellitus 19 70, ,9 32 p<0.05 Hipertansiyon ,3 36 p>0.05 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 21 77, ,2 35 p<0.05 Periferik damar hastalığı 12 44, p>0.05 Obezite (BMI>=30 kg/m2) 15 55,6 7 22,6 22 p<0.05 Kronik böbrek yetmezliği 4 14,8 1 3,2 5 p>0.05 Preop. burun kültürü pozitifliği 21 77,8 4 12,8 25 p<0.05 Preop. malignite öyküsü 7 25,9 2 6,4 9 p<0.05 Sigara içiciliği 24 88, ,6 40 p<0.05 Toplam operasyon süresi > 5 saat 11 40, ,5 22 p>0.05 Entübasyon süresi >12 saat 19 70,4 5 16,1 24 p<0.05 İnotropik destek kullanımı >24 saat 21 77,8 7 22,6 28 p<0.05 İntraaortik balon pompası kullanımı 6 22,2 2 6,4 8 p>0.05 Kan ve Kan ürünü kullanımı 16 59, ,5 36 p>0.05 Postop. reoperasyonu 8 29,6 1 3,2 9 p<0.05 VF/VT sonrası CPR uygulanması 5 18,5 1 3,2 6 p>0.05 Mortalite 4 14, p<0.05 Üreyen Mikroorganizmalar Üreme yok ,5 11. Metisiline duyarılı staf. aureus 3 11,1 3 9,7 6. Metisiline dirençli staf. aureus 3 11,1 1 3,2 4. Metisiline duyarlı staf. epidermidis 3 11,1 8 25,8 11. Metisiline dirençli staf. epidermidis 13 48,2 6 19,4 19. Escherichia coli 2 7,4 1 3,2 3. Pseudomonas aeruginosa 1 3, Klebsiella pneumoniae 1 3,7 1 3,2 2. Morganella morganii 1 3, Toplam STERNAL YARA ENFEKSİYONUNA ETKİ EDEN FAKTÖRLERİN KARŞILAŞTIRILMASI VE ÜREYEN MİKROORGANİZMALARIN DAĞILIMI 97

99 S15 Pozisyon Kısıtlaması Olan Hastanın Basınç Ülseri Takibi Ayper Önal Alkan, Güldem Turan, Lale Polat, Aynur Doğan, Ceren Şanlı Karip, Fatma Nur Akgün Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul Amaç: Basınç ülseri, tek başına, basınç ya da yırtılma ile basıncın bir arada sebep olduğu, genellikle kemik çıkıntılar üzerinde ortaya çıkan lokalize deri ve / veya deri altı doku hasarıdır(1). Bası yarasının önlenmesinde temel prensip riskli hastaların önceden belirlenerek basıncın giderilmesi için uygun önlemlerin alınmasıdır. Biz kliniğimizde bu amaçla; Braden Skalasını (1987) kullanıyoruz. Hastaların riski değerlendirilirken skalanın değerlendirmediği, yaş, eşlik eden hastalık, periferik vasküler hastalık, inatçı ağrı, 60 mmhg nın altındaki ortalama arteryel basınç, infeksiyon durumları da dikkate alınmalı ve bası yarasından korunmak için hastanın genel tüm verilerinin değerlendirilmesiyle önlemler alınmalıdır(2). Bu olguda; pozisyon değişikliği sınırlaması olan femur fraktürlü bir bakım hastasında yara bakım ürünlerinin etkinliğini paylaşarak konuyu tekrar gözden geçirmeyi amaçladık. Olgu: 73 yaşında, erkek hasta. Bilinen Alzheimer, Parkinson öyküsü olan hasta yardım ile yürüyebiliyormuş, konuşamıyormuş de konvülsiyon ile acil servisimize başvuran hasta GKS gerilemesi nedeniyle entübe edilmiş. Hasta aynı gün reanimasyon ünitemize SVO ön tanısıyla, bilinci kapalı olarak kabul edildi. Kranial BT lerinde özellik olmayan hastada; bilateral intertorakanterik femur fraktürü tespit edildi. Olgumuz bası yarası açısından değerlendirildiğinde; ekstrensek risk faktörleri; basınç, nem-maserasyon, intrensek risk faktörleri; yaş, anemi, ciltte kuruluk, infeksiyon, hipotansiyon-iskemi, nörolojik hastalıklar-bilinç durumu, immobilite, üriner ve fekal inkontinans olarak tespit edildi (3). Hastanın yoğun bakımda 38. gün yatışından sonra basınç ülserleri gelişti. Sağ bacak (sağ cruris anteriorda): 4.derece (20*10cm), Sacrum: 2.derece (10*10cm), Sırt ortası: 3.derece (15*7cm), Sol bacak 1. ve 2. derece çeşitli boyutlarda bası yaraları gözlendi. Hasta yoğun bakımda yattığı süre içersinde mekanik ventilatöre bağımlı olarak tedavisine devam edildi. Yoğun bakımda hastayı değerlendiren plastik cerrahi uzmanı sağ bacakta debritman yaptı. Debritman sonrası hastadan yara kültürü alındı. Hastanın sağ bacağında alınan yara kültüründe ( ) klebsiella ve proteus üredi, hastanın tedavisinde bulanan tazoper 3*4,5mg stoplandı, vankomisin 14 güne tamamlanmak için devam edildi. Tedavisine tienam 4*500 mg ilave edildi, tieneam tedavisi 14 güne tamamlandı. Debritman sonrası 15 günde; 6 uygulama gümüş içerikli (elementer gümüş) ürün kullanıldı, sonrasında yaradaki enfeksiyon görüntüsü azalınca hastadan tekrar yara kültürü alındı, kültür sonucunda üreme olmayınca, sürfaktan salınımlı (f 68 sürfaktan+gliserol+nişasta kopolimeri) ürüne geçildi. Kullandığımız yara bakım ürününün yaranın çapını küçülterek yarada iyileşme sağladığı gözlendi. Bulgular: 150 gündür kliniğimizde yatan hastamıza yara bakım tedavisi yapılmaktadır ve pozisyon değişikliği yapılamadığından sadece sürfaktan salınımlı yara bakım ürünlerinden fayda gördüğünü tespit ettik. Yapılan çalışmalarda da; basınç ülseri tedavisinde çeşitli yara bakım ürünü kullanımı önerilmektedir. Ayrıca yara bakım ürünlerinin diğer özelliklerine bakıldığında travma ve kontaminasyondan koruma, infeksiyona dirençli ortam sağlama, termal izolasyon ve vücut ısısını korunması, yarı geçirgenlik özelliği ile bakteri ve sıvı geçmeyen, oksijen geçiren özelliği, eksuda absorbe etme ve depolama kapasitesiyle maserasyon ve infeksiyon riskini azaltan, hasta konforunu 98

100 arttıran, yenileme süresinin uzun aralıklı olma özellikleri nedeniyle ekonomik olan, pratik ve ağrısız uygulanabilen, allerjik ve toksin olmayan, antimikrobiyal etkileri nedeniyle önerilmektedir (3,4). Surfaktan salınımlı yara bakım ürünlerinin bu özellikleri taşıdığını gözlemledik. Sonuç: Biz de yoğun bakım ünitemizde basınç ülseri tedavisinde etkin yara bakım ürünü kullanımının, enfeksiyon kontrolü sağlamak, iş gücü kaybını önlemek, tedaviyi hızlandırmak ve sonuç görmek açısından önemli olduğunu gördük. Bacak Resim1 99

101 S16 Kronik Yara Tedavi Merkezimize Başvuran Venöz Bacak Ülserli Hastaların Değerlendirilmesi Arife Polat Düzgün 1, Özlem Altun 1, Kemal Korkmaz 2, Tolga Dinç 1, Nermin Damla Hatipoğlu 1, Mükerrem Cete 1, Hikmet Selçuk Gedik 2, Faruk Coşkun 1 1 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Kronik Yara Tedavi Merkezi, Ankara 2 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniği, Ankara Amaç: Venöz bacak ülserleri, hastalar ve sağlık sistemleri açısından önemli bir yük oluşturmaktadır. Kronik yara merkezimize 21 aylık periyod içinde başvuran venöz bacak ülseri olan hastaların değerlendirimesi ile bu hastalığın önemini vurgulamak. Yöntem: Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kronik Yara Merkezi polikliniğine, başvuran, 108 venöz ülserli hasta değerlendirilmeye alınmıştır. Hastalar; demografik özellikleri, aile hikayesi, yandaş hastalık, ülser sayısı ve ortalama boyutu, ülser lokalizasyonu ve özellikleri, osteomyelit varlığı, geçirilmiş venöz hastalık cerrahisi, arter ve venöz doppler ultrasaund sonuçları, yara kültür sonuçları, uygulanan medikal(varis çorabı, dörtlü bandaj) ve cerrahi tedaviler( debridman,greft) ve tedavi sonuçları değerlendirilmiştir. Bulgular: Hastaların 85 i (%78.7) erkek, ortalama yaş 56 idi. 82 (%76) hastada tek bir ülser, 5 hastada her iki bacakta venöz ülser mevcuttu. Ortalama ülser boyutu 15 cm² olarak hesaplandı. Hastalarda saptanan venöz ülserlerin; 86 sı medial malleol bölgesinde saptandı. 60 hastada lezyon çevresinde hiperpigmentasyon ve 90 hastada (%83) ödem vardı. 100 hastada (%93) inspeksiyonda variköz venler fark ediliyordu.57 hastada (%53) ağrı genel şikâyet olup %70 inde (75 hasta) kaşıntı vardı. 12 hasta (%11) varis cerrahisi geçirmişti. 46 hastada (%43) ünde ailede varis öyküsü vardı.59 hasta (%55) sigara kullanıyordu. Venöz doppler incelemede; 85 hastada (%79) venöz yetmezlik, 10 hastada (%9) derin ven trombozu sekeli, 13hastada (%12) venöz yetmezlik ve DVT sekeli vardı. Beş (%5) hastada osteomiyelit saptandı. 19 (%18) hastada yara kültüründe üreme saptanmadı. 80 (%74) hasta daha önceden varis çorabı kullanmıştı, 12 (%11) hastaya ise varis çorabı önerilmiş ama hiç kullanmamıştı. Takibimiz sırasında 30(%28) hastada dörtlü kompresyon bandajı kullanıldı. 10(%9) hasta yatırılarak takip edildi. Hastalara en fazla 3 kez cerrahi debridman yapıldı. Yatan hastalarda bacak elevasyonu, Pentoksifilin (400 mg, günde 3 doz), DMAH tedavisi, hyalogran ile pansuman, kültür sonucuna göre sistemik antibiyotik tedavisi yapıldı. Eksüda kontrolü sonrasında 4 lü kompresyon bandajı, taburculuk sonrası ise varis çorabı kullanıldı. Yedi hastada bacaktaki ülser alanları tedavi sonrası kısmi kalınlıktaki deri greftleriyle onarıldı. Postoperatif dönemde; greftlerin tuttuğu görüldükten sonra pansuman üzerine kompresyon uygulanarak (varis çorabı eşliğinde) taburcu edildi. Sonuç: Kronik yara merkezin de takip ettiğimiz hastaların yaklaşık %25 ini venöz bacak ülserleri oluşturmaktadır. Hastanın, kendi tedavisine katılımı, venöz bacak ülserinin tekrarını önlemek için önemlidir. Hasta eğitimi için; venöz yetmezlik ve venöz hipertansiyon nedeni, iyileşme ve enfeksiyon belirtileri, yaşam tarzı faktörleri, sigaranın kesilmesi, ödem kontrolü yöntemleri, kompresyon prensipleri ve cilt bakımı ilkeleri anlatılmalıdır. 100

102 S17 Sosis Parmak Osteomiyelit için Bir Risk midir? Arife Polat Düzgün 1, Mehmet Asiltürk 2, Tolga Dinç 1, Hakan Tırın 2, Özgür Kaya 2, Salih Burak Gündoğdu 1, Ahmet Uçaner 2 1 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Kronik Yara Tedavi Merkezi, Ankara 2 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi Kliniği, Ankara Amaç: Diyabetik ayak patolojilerinde infeksiyonun sadece yumuşak doku ile mi sınırlı olduğu veya yumuşak doku infeksiyonuna eşlik eden osteomiyelitin olup olmadığının belirlenmesi ayağa yapılacak invaziv girişim kararının verilmesinde önemlidir. Şiş, kızarık ve deforme başparmak:sosis parmak; ile karşılaşan klinisyen nasıl bir karar vermelidir. Sosis parmak olan 14 hastanın klinik gidişatını inceledik. Yöntem: Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kronik Yara Tedavi Merkezinde Aralık Eylül döneminde sosis parmak olan15 hastanın klinik izlenimi değerlendirildi. Bulgular: Hastaların 10 u erkek, yaş ortalamsı 58, diyabet tanısı ortalama 7 yıl olup HBA1C değerleri 7 hastada 8 in üzerinde idi. Hepsi ortalama 2 haftadır oral antibiyotik tedavisi almakta idiler. Hastaların ilk muayenelerinde wbc değerleri sedim 40 ve CRP değerleri ise 10 un altında idi. Hastaların yapılan direk grafilerinde üç hastada osteomiyelit vardı. Diğer 12 hastada takiplerde ülser geliştiği ve hastalara probe testi yapıldığında 4 ünde osteomiyelit düşünüldü ve üç fazlı kemik sintigrafisi yapıldı, 3 hastada osteomiyelit bir hastada yumşak doku enfeksiyonu saptandı.4 hastada periferik arteriyel hastalık eşlik ediyordu. Takiplerde 6 hastaya parmak amputasyonu, bir hastaya ise diz altı amputasyon yapıldı. Diğer 8 hasta sosis parmak üzerinde açılmış olan ülser için pansumanlarla takiplerini yaptırmaktadır. Sonuç: Sosis parmak olan bir diyabet hastasında osteomiyelit varlığını düşünmeli ve osteomiyelit tanısı için tetkikler detaylandırilmal ıhastaı takipte tutulmalıdır. 101

103 S18 Takayasu Arteriti, Topukta Kronik Yara, Olgu Sunumu Arife Polat Düzgün 1, Hikmet Selçuk Gedik 2, Kemal Korkmaz 2, Burak Koçak 3, Murat İğde 4, Selami Ilgaz Kayılıoğlu 1 1 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği,Kronik Yara Tedavi Merkezi, Ankara 2 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniği, Ankara 3 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi Kliniği, Ankara 4 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik Cerrahi Kliniği, Ankara Amaç: Takayasu arteriti, etiyopatogenezi tam olarak bilinmeyen ve damar duvarında granulomatöz inflamasyonla seyreden, kronik seyirli bir büyük damar vaskülitidir. Başlıca arkus aorta ve buradan çıkan büyük arterler tutulmakla birlikte, çıkan aorta, torasik inen aorta, pulmoner arterler, abdominal aorta ve abdominal aortadan çıkan arterler ve ekstremite arterleri de tutulabilir. Damar inflamasyonu sonucunda, etkilenen damarlarda segmental stenoz, okluzyon, dilatasyon ve/veya anevrizma gelişebilir. Olgu: Kalp Damar Cerrahisi Kliniğine Takayasu Arteriti tanısı ve topukta 1 yıldır var olan iskemik yara nedeni ile yatırılan,57 yaşında bayan hastaya, dış merkezlerde diz altı amputasyon önerilmiş. Hastanın yakınlarının amputasyonu kabul etmediği ve yarayı takip etmemiz için konsülte edilen hasta, genel durumu iyi, steroid kullanımına bağlı DM gelişmiş ve oral antidiyabetik almakta idi. Sağ topukta olan kronik yarası kalkaneusu açıkta bırakmıştı. Hastanın steroid tedavisi romotoloji ile konsülte edilerek en düşük doza alınması istendi. Kültür sonuçların göre antibiyoterapisini alan hasta hiperbarik oksijen tedavisinede alındı. Hastanın yarası ve kalkaneus üzeri osteotomi yapılarak debride edildi ve üzerine ECM bazlı doku skafold materyali (Hyalomatrix ) yerleştirildi. Hastaya kalp damar cerrahisi kliniği tarafından Hibrid Operasyon Yöntemi+Selektif Kök Hücre transferi yapıldı. Yara kenarlarından başlayan granülasyonun kemik üzerindede olduğu gözlendi ve granülasyon oluşumu için biyolojik debritman materyali (Hyalogran ) kulanılmaya devam edildi ve cilt seviyesine getirilen granulasyon dokusunun üzerine plstik cerrahi kliniği tarafından split thickness cilt grefti yapıldı. Topuktaki yarası tamamen iyileşen hasta şu an 1.yılını tamamlamış olup yara şikayeti bulunmamaktadır. Sonuç: Endovasküler girişimden yarar görebilecek olgulara bu seçenek mutlaka sunulmalıdır. Multidisipliner yaklaşım yara iyileşmesini sağlamıştır. 102

104 S19 Hemşirelerin Basınç Ülserleriyle İlgili Bilgi ve Uygulamalarının Belirlenmesi Ayişe Karadağ 1, Arzu Karabağ Aydın 2, Zehra Göçmen Baykara 1, Şenay Gül 3, Pınar Avşar 4 1 Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü, Ankara 2 Kafkas Üniversitesi, Kars Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü, Kars 3 Hacettepe Üniversitesi, Hemşirelik Fakültesi, Ankara 4 Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü, Ankara Amaç: Basınç ülserleri (BÜ), büyük ölçüde hemşirelik bakımıyla önlenebilen ve bakımın kalitesinin göstergesi olarak değerlendirilen yaygın sağlık sorunları arasında yer alır. BÜ yü önlemenin, etkili bakım ve tedavi planı yapabilmenin en önemli gereklerinden biri hemşirelerin bu konuda yeterli bilgi ve beceriye sahip olmalarıdır. Araştırma, hemşirelerin basınç ülserleriyle ilgili bilgi ve uygulamalarının belirlenmesi amacıyla tanımlayıcı olarak yapılmıştır. Yöntem: Araştırma 2013 ve 2014 yılları arasında gerçekleştirilen bir Yara Bakımı Kongresi ve üç Yara Bakımı Kursu na katılan hemşireler üzerinde gerçekleştirilmiştir. Araştırmanın uygulanması için kongre ve kurs başkanlığından yazılı izin alınmıştır. Araştırmaya katılmak gönüllülük esasına dayalı olup veri toplama formunu dolduran hemşire sayısı 212 dir. Veriler, hemşirelerin tanıtıcı özelliklerini içeren 8 soru ve 9 vaka örneğine ilişkin 27 soru olmak üzere toplam 35 sorudan oluşan veri toplama formu aracılığı ile elde edilmiştir. Verilerin değerlendirilmesinde Kruskal-Wallis, Mann- Whitney, One-Way ANOVA Testleri, sayı ve yüzdelik hesapları kullanılmıştır. Bulgular: Araştırmaya katılan hemşirelerin %30.7 sinin yoğun bakım ünitelerinde, %23.6 sının yetişkin cerrahi servislerinde ortalama 13.2 ± 0.47 yıldır çalıştığı belirlenmiştir. Hemşirelerin %68.4 ü haftada ortalama 2 ve üzeri BÜ sü olan hastaya bakım verdiklerini, %67 si BÜ nün önlenmesine/tedavisine yönelik hemşirelik uygulamalarında kısmen yeterli olduklarını belirtmişlerdir. Hemşireler, BÜ ye yönelik sorulara ilişkin puan ortalamaları 100 puan üzerinden 53.73±0.93 tür. Çalışılan servislere göre doğru cevap puan ortalaması hesaplandığında en yüksek ortalamanın (62,90±0.13) stoma ve yara bakım hemşirelerine, en düşük ortalamanın ise diğer grubunda (Aile Sağlığı Elemanı, Eğitim Hemşiresi, Evde Bakım Hemşiresi) yer alan hemşirelere (47,5±0.13) ait olduğu tespit edilmiştir. Hemşirelerin; haftada bakım verdikleri BÜ sü olan hasta sayısı, çalıştıkları servisler, BÜ ile ilgili eğitim alma ve bu konuda kendini yeterli bulma durumları ile doğru cevap puan ortalamaları arasında istatistik açıdan anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05). Sonuç: Hemşirelerin basınç ülserleriyle ilgili bilgi ve uygulamalara ilişkin yapılan çalışmada teste verilen doğru cevap puan ortalamaları istenilir düzeyde bulunmamıştır. Bu nedenle hemşirelerin BÜ ile ilgili bilgi ve uygulamalarını geliştirmeye yönelik eğitim faaliyetlerinin düzenlenmesi ve hastanelerde Stoma ve Yara Bakım hemşirelerinin görevlendirilmesi önerilmektedir. 103

105 S20 Hemşirelerin Basınç Yarasını Önlemeye Yönelik Klinik Uygulamalarının Belirlenmesi Arzu Aslan, Meryem Yavuz Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İzmir Amaç: Bu araştırma; hemşirelerin basınç yarasını önlemeye yönelik klinik uygulamalarının belirlenmesi amacıyla tanımlayıcı olarak planlanmıştır. Yöntem: Araştırma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde yürütülmüştür. Basınç yarasını önlemeye yönelik uygulamaların belirlenmesi amacıyla dahili- cerrahi klinikler ve yoğun bakımlarda yatan 18 yaş ve üzeri 575 hastanın erişkin hasta izlem formları kullanılmıştır. Hemşirelerin basınç yarasını önleme uygulamalarını belirlemek için EPUAP 2009 rehber önerilerini içeren bir soru formu kullanılmıştır. Verilerin analizinde istatistiksel paket programı (Statiscical Package For Social Science - SPSS) 18 kullanılmıştır. Çalışmanın yapılabilmesi için bilimsel etik kurulundan ve hastane yönetiminden yazılı izin alınmıştır. Bulgular: İncelenen hasta formlarının %49,0 unu (n=282) cerrahi klinikler, %31,7 sini (n=182) dahili klinikler, %19,3 ünü (n=111) yoğun bakımlarda yatan hastaların formlarıdır. İncelenen hasta formlarındaki Braden Risk Puanı 19 un altı olan riskli hastalarda (n=169) basınç yarasını önlemeye yönelik uygulamalara ilişkin; hastaların %98,8 inde (n=167) risk tanılama, %78,7 sinde (n=133) pozisyon değişikliği planlama, %82,8 inde (n=140) deri bakımı, %81,1 inde (n=137) önleyici krem, %82,2 sinde (n=139) sürtünme ve sıyrılmayı önleme, %80,5 inde (n=136) topukları koruma, %81,1 inde (n=137) nem yönetimi, %82,8 sinde (n=140) beslenme kontrolü, %84,6 sında (n=143) hareketi sağlama, %74,6 sında (n=126) destek yüzey kontrolü ve türü ve %63,3 ünde (n=107) deri muayenesi uygulamaları yerine getirilmiştir. Hasta formları incelendiğinde riskli hastaların (Braden Risk Değerlendirme Puanı < 19) %54,4 ünde tam yeterli bakım uygulandığı, %44,4 ünde kısmen yeterli bakım, %1,2 sinde ise yetersiz bakım uygulandığı görülmüştür. Kliniklere göre hastalarda basınç yarasını önleme uygulamalarının yeterlik durumları incelendiğinde yeterli bakım uygulanma durumu yoğun bakımlarda %72.6, cerrahi kliniklerde %33.3, dahili kliniklerde %25 olarak bulunmuştur. Sonuç: Hemşirelerin Braden Risk Puanına göre riskli grupta (<19) olan hastalara önleyici girişimleri uyguladıkları ve en yüksek oranda risk tanılamanın (%98,8) yapıldığı görülmüştür. Önleyici girişimlerin uygulanmasındaki engellerin de zaman sorunu, personel eksikliği, ekipman eksikliği, kurum politikalarındaki eksiklik olduğu belirlenmiştir. Braden Risk Puanına göre riskli grupta olan hastalara uygulanan önleyici girişimlerin yoğun bakımlarda daha çok uygulandığı görülmüştür. 104

106 S21 Basınç Yarasını Önlemeye Yönelik Hemşirelerin Tutumları Arzu Aslan, Meryem Yavuz Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İzmir Amaç: Bu araştırma; hemşirelerin basınç yarasını önlemeye yönelik tutumlarının belirlenmesi amacıyla tanımlayıcı olarak planlanmıştır. Yöntem: Araştırma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi dahili - cerrahi klinik ve yoğun bakım ünitelerinde 25 Haziran-25 Temmuz 2014 tarihleri arasında yürütülmüştür. Araştırmanın evrenini dahili-cerrahi klinikler ve yoğun bakımlarda çalışsan 660 hemşire, araştırmanın örneklemini çalışmaya katılmayı kabul eden 426 hemşire oluşturmuştur. Verilerin analizinde istatistiksel paket programı (Statiscical Package For Social Science-SPSS) 18 kullanılmıştır. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma, medyan, frekans, oran, minimum, maksimum) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren değişkenlerin iki grup karşılaştırmalarında Student t Test kullanılmıştır. Çalışmada Basınç Ülserini Önlemeye Yönelik Tutum Ölçeği nin kullanım izni ve çalışmanın yapılabilmesi için bilimsel etik kurulundan ve hastane yönetiminden yazılı izin alınmıştır. Bulgular: Çalışmaya katılan hemşirelerin yaşları ortalama 31,86±7,09 yıldır. Çalışmaya katılanların %92,7 si (n=395) kadın, %89 u (n=379) lisans mezunudur. Hemşirelerin çalışma yılı ortalama 8,88±7,41 yıldır. Hemşirelerin %36,9 i (n=157) yoğun bakımlarda, %31,5 i (n=134) cerrahi kliniklerde, %31,7 si (n=135) dahili kliniklerde çalışmaktadır. Hemşirelerin Basınç Ülserini Önlemeye Yönelik Tutum Ölçeği puan ortalaması 43,74 ± 4,29 yüzdelik ifade ile %84,12 dir. Çalışmamızda hemşirelerin basınç yarasını önlemeye yönelik tutumlarının pozitif olduğu görülmüştür. Sonuç: Hemşirelerin Basınç Ülserini Önlemeye Yönelik Tutum Ölçeği ne göre olumlu tutumlarının olduğu, basınç yarasını önleme konusunda rehber okumanın ve basınç yarası ile ilgili eğitim alma zamanının basınç yarasını önlemeye yönelik tutumu olumlu yönde etkilediği görülmüştür. 105

107 S22 Pelvik Bölge Bası Yaralarında Perforatör Flepler İle Onarım Deneyimlerimiz Ercan Cihandide 1, Deniz Yahcı 1, Oğuz Kayıran 2, Orhan Babucçu 1 1 Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A. B. D., Bahçeşehir Üniversitesi Göztepe Medical Park Hastane Kompleksi, İstanbul 2 Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A. B. D., İzmir Üniversitesi İzmir Medical Park Hastanesi, İzmir Amaç: Bası yaraları, daha çok vücudun kemik çıkıntılarının üzerinde gözlenen, yumuşak dokuların uzun süreli basınç altında kalmasına bağı olarak gelişen dolaşımın bozulduğu iskemik zeminde ortaya çıkan yaralardır. Evre 4 bası yarasına sahip hastalarda cerrahi tedavi çoğu zaman en uygun seçenektir. Vücudun farklı alanlarındaki doku defektlerinin onarımı için birçok farklı muskülokütan ve fasyokütan flepler kullanılmaktadır. Perforatör flepler rekonstrüktif cerrahinin en yeni gelişmelerinden birisidir. Konvansiyonel muskülokütan flepler ile aynı donör sahaya sahip perforatör flepler, duyusal bir cilt adasına ve ciltaltı yağ dokusuna sahiptir ve bu sayede kas bütünlüğü ve fonksiyonları korunarak donör saha morbiditesi en aza indirilir. Yöntem: yılları arasında sakral, gluteal, iskial ve torakanterik bası yaraları nedeniyle perforatör flepler kullanılarak opere edilen 18 hasta retrospektif olarak incelendi. Olguların etiyolojik ve epidemiyolojik bilgileri incelenerek uygulanan tedavi yöntemlerinin etkinliği değerlendirildi. Bulgular: Olguların 11 sı erkek, 7 si kadındı ve yaşları 17 ile 81 (ortalama: 39) arasında değişmekteydi. Tüm olgularda evre 4 bası yarası olmakla birlikte mevcut yaranın ilk meydana geliş zamanından itibaren geçen süre 35 gün ile 9 ay (ortalama: 2,5 ay) arasında değişmekteydi. Opere edilen 18 adet olguda toplam 19 adet defekt onarıldı. Olguların 6 i iskial bölgede, 8 i sakral bölgede 5 i torakanterik bölgedeydi. Defektlerin çapları 6x8cm ile 16x23 cm arasında değişmekteydi. Defektin lokalizasyonu ve boyutuna göre çeşitli perforatör flepler planlanarak onarımı sağlandı. Komplikasyon olarak iki olguda venöz konjesyona bağlı yüzeyel epidermoliz, bir olguda sütür hatlarında ayrışma ve flep altında hematom gelişen bir hastada parsiyel flep nekrozu görüldü. Ortalama hastane yatış süresi 12 gündü. Hastaların 1 yıllık takiplerinde nüks gözlenmedi. Sonuç: İlerlemiş, evre 4 bası yaralarında cerrahi tedavi en etkin tedavi yöntemi olarak öne çıkmaktadır. Perforatör flepler ile yapılan cerrahi onarımlarda erken ve geç dönem komplikasyonların görülme sıklığı daha azdır ve hastanın erken mobilizasyon şansı daha fazladır. Muskülokütan fleplerin kullanımında gözüken kas güçsüzlüğü gözükmemektedir. Perforatör flepler vücudun farklı alanlarında mevcut defektlerin rekonstrüksiyonunda güvenilir bir alternatif olarak karşımıza çıkmaktadır. 106

108 S23 Mezenkimal Kök Hücrelerin Yaşlanmanın Olumsuz Etkilerini Azaltma Potansiyellerinin Moleküler Histomorfolojik ve İmmnuhistokimyasal Yöntemlerle Belirlenmesi; İn Vivo Deneysel Bir Çalışma Ali Barutçu 1, Pınar Eroğlu 1, Melis Kartal Yandım 2, Aysun Adan Gokbulut 2, Yağmur Kiraz 2, Ilknur Kozanoglu 2, Yusuf Baran 3, Can Karaca 1 1 Dokuz Eylül Üniversitesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi ABD, Balçova, İzmir 2 İzmir Yüksek teknoloji Enstitüsü Moleküler Biyoloji ve Genetik Bölümü, Urla, İzmir 3 Başkent Üniversitesi, Adana Uygulama ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Bilim Dalı, Adana Amaç: Bu çalışmada, mezenkimal kök hücrelerin yaşlanma modeli oluşturulmuş ratlarda yaşlanmanın olumsuz etkilerini azaltma potansiyellerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Yöntem: Çalışmamızda 51 adet Sprague Dawley rat kullanılmıştır. Ratların 3 tanesinin yağ dokusundan MKH ler izole edilmiştir. Yaşlanma modeli intraperitoneal d-galaktoz 50 mg/kg/ gün uygulanarak oluşturulmuştur. 48 adet rat dört gruba ayrılmıştır (Grup-I: yaşlandırılan rat+mkh(1x106); Grup-II: yaşlandırılan rat+serum fizyolojik(sf); Grup-III: SF+MKH(1x106). Grup-IV; SF+SF). Her gruptan altışar rat 14. (iyileşmenin proliferasyon döneminin ortası) ve 28. günde (iyileşmenin matürasyon evresinin başlangıcı) sakrifiye edilmiştir. İnsizyon skarı hattının histomorfolojik ve immnuhistokimyasal özellikleri değerlendirilmiştir. TRP-1, TRP-2 ve Tirozinaz protein düzeyleri western blot ile belirlenmiştir. Oksidatif hasarın kantitatif belirteci olarak ratların 12 saatlik idrarlarında kütle spektrometrisi ile 8-OH-d-Guanin ölçümü yapılmıştır. Bulgular: Yaşlanma nedeniyle oluşan yetersiz kollajen üretimi, vaskülarizasyonda azalma, melanin pigment artışı ve epidermal incelme, yara iyileşmesini geciktirmiştir. Sakrifikasyonlar esnasında grup-iii te tüylenmede ve vaskülarizasyonda artışlar görülmüştür. Deri insizyon hattında grup-iii te kapiller yoğunlaşma olduğu görülmüştür. Histolojik incelemelerde VEGF, TGF-β, tip 1 prokollajenin grup-i ve -III te yoğun olduğu belirlenmiştir. Grup-I ve -III teki ratların sırt insizyon hattında MKH varlığı immünfloresan mikroskop ile gösterilmiştir. Yaşlanmaya immün yanıtta önemli rol oynayan TRP-1, TRP-2 ve Tirozinaz ın protein düzeylerinin grup-i ve -II de arttığı tespit edilmiştir. Ratların 12 saatlik idrar sonuçlarında grup-i ve II de 8-OH-d-Guanin düzeylerinde artış olduğu görülmüştür. Sonuç: Bu çalışma, yaşlanmanın tetiklendiğinde deride MKH uygulaması ile kollajen üretimi, kapiller yoğunluk, vaskülarizyon ve melanin sentezinde artışların tetiklenerek yaşlanma belirtilerinin azaltıldığını göstermiştir. MKH uygulamasının deri kalitesinde artış ve yara iyileşmesine olumlu etkileri olduğu görülmüştür. Bu sonuçlar, yaşlanmanın olumsuz etkilerinin geri çevrilmesinde MKH lerin önemli bir potansiyeli olduğunu ortaya koymuştur. 107

109 S24 Yumuşak Doku Radyonekrozunda Hiperbarik Oksijen Tedavisi Kullanımı Bekir Selim Bağlı, Şamil Aktaş İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp AD, İstanbul Amaç: Radyoterapinin amacı, çevre sağlam dokuya en az zarar verecek biçimde hesaplanmış radyasyon dozunun belirlenen tümör dokusuna uygulanmasıdır. Ancak iyonizan radyasyon, geliştirilen tüm yeni tekniklere rağmen, uygulama alanında tümör dokusuyla birlikte normal dokularda da hasara neden olabilmektedir. Hastalar, radyoterapi sonrasında, komplikasyon olarak iyileşmeyen kronik yara, şiddetli ağrı, kötü kokulu akıntı ve doku bütünlüğünün bozulmasına bağlı şekil ve fonksiyon bozuklukları ile karşılaşabilirler. Olgu: 1991 yılında sağ bacak ön yüzde bulunan pembe renkli lezyon nedeniyle Dermatoloji polikliniğine başvuran hastaya muayene ve patolojik inceleme sonrasında «Kaposi Sarkom» tanısı konmuş. Eksizyon yapılan hastaya sonrasında radyoterapi uygulanmış. Radyoterapiden hemen sonra uygulanan bölgede hiperemi ve bül gelişimi görülmüş. 9 ay süreyle iyileşmeyen yaraya Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi tarafından flep kaydırma ve onarım ( ) işlemi, 1996 yılında ise flepte estetik küçültme yapılmış. Bu işlemden bir kaç ay sonra flep kenarlarında yaralar açılmış. Yaraları bu zamandan sonra sık sık açılıp, yara bakımı ile iyileşmiş yılında özel bir merkezde 90 seans HBOT ve yara bakımı uygulanan hastanın yaraları tamamen kapanmış. Klinik seyir: 2012 yılında flep kenarında açılan yaralar polikliniğimizde haftada iki gün yapılan pansumanlarla takip edildi. Yarasından kültür için biyopsi alındı ve sonucuna göre antibiyotik tedavisi başlandı. Yaraları gün geçtikçe büyüyen hasta günde bir kez 2,4 ATA da 120 dk HBOT almaya başladı. Tedaviye HBOT nin eklenmesinin ardından yara kenarlarından hızlı bir şekilde epitelizasyon geliştiği görüldü. Bulgular: Radyoterapi sonrası akut komplikasyon olarak ayağında yaralar açılan hastanın yaraları zaman içinde kronik özellik kazanmış. Aylar süren modern yara bakımı ürünleri kullanımı, greft ve flep çevirme gibi cerrahi prosedürler, uzun süreli antibiyoterapiler ve ayağı kullanamamaya bağlı gelişen kontraktürler ve fonksiyon kaybından sonra hasta hala iyileşmeyen yaralardan şikayetçiydi. Bu durum bize radyoterapinin vücut dokuları üzerine yıkıcı ve geridönüşsüz etkisini görtermiş oldu. HBOT bu etkileri geri çeviremese de antihipoksik, antiinflamatuar, antiödem ve antienfektif etkileri ile doku onarımında hızlandırıcı etki sağladı ve yumuşak doku radyonekrozlarında göz önünde bulundurulması gereken bir tedavi seçeneği olduğunu düşündürdü. Sonuç: Yumuşak Doku Radyonekrozuna bağlı ayakta açılan yaralarda yara bakımı ile kombine olarak uygulanan HBOT nin yara iyileşmesine olumlu yönde katkıları bulunmaktadır. 108

110 S25 Pyoderma Gangrenosum Olgularında Ayırıcı Tanının Önemi Bekir Selim Bağlı, Mehmet Emin Akçin, Şamil Aktaş İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp AD, İstanbul Amaç: Pyoderma gangrenosum, nadir görülen, idiopatik veya çeşitli sistemik hastalıklar ile ilişkili olarak ortaya çıkabilen, etyopatogenezi hala tam bilinmeyen, ağrılı ve hızlı ilerleyen nekrolitik ülserlere neden olan bir dermatozdur. Tanısal bir laboratuvar veya histopatolojik bulgusu olmadığından Nekrotizan fasiit in de içinde bulunduğu infektif durumlarla karışabilir ve bu nedenle tanısı zor olabilir. Bu tanı karmaşıklığı da gecikmiş ve yanlış tedavi uygulamaları ile ekstremite amputasyonlarına ve hatta ölüme sebep olabilir. Olgu: 61 yaşında erkek hastanın, kliniğimize başvurmadan bir ay önce, sağ uyluk bölgesi ön üst tarafta yerleşen şişlik, kızarıklık ve ağrı şikayeti olmuş. Bir gün sonra hasta aynı bölgede üzeri siyah renkli, akıntılı ve şiddetli ağrıya neden olan yaraların oluştuğunu görmüş. Bu şikayetlerle başvurduğu merkezde İnfeksiyon Hastalıkları tarafından değerlendirilip yatışı yapılmış ve Selülit tanısı konan hastaya antibiyotik tedavisi başlanmış. Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi birimine konsülte edilen hastanın yarasına debridman uygulanmış. Debridman sonrası yara bölgesi genişlemiş. Yara zemininde yeni nekrotik alanlar oluşmuş. Hiperbarik oksijen tedavisinden fayda görebileceği söylenen hasta polikliniğimize başvurmuş. Klinik seyir: Poliklinikte görülen yaranın atipik yerleşimli olması ve geniş alanda nekroza neden olması nedeniyle Selülit olmayabileceği düşünüldü. Tanı ve tedavisinin yapılabilmesi için hastanın servisimize yatışı yapıldı. Yapılan muayene ve araştırmalar sonucunda Selülit tanısından uzaklaşıldı ve Dermatoloji birimine konsülte edilen hastaya Pyoderma gangrenosum tanısı kondu. 48 mg / gün prednizolon tedavisi başlandı. Pürülan akıntısı olan yaradan kültür için örnek alındı ve üreme sonucuna göre antibiyoterapisi yapıldı. Lokal yara bakımı için düşük basınçta uygulanan negatif basınçlı yara kapama örtüsü kullanıldı. Yara kapanmasını hızlandıracağı düşünüldüğü için hasta günde bir kez 2,4 ATA da 120 dk HBOT almaya başladı. Tedavilerin kombine olarak uygulanmaya başlamasının ardından yarada iskemi gelişimi durdu, yara zemininde sağlıklı bir granülasyon gelişimi görüldü ve yara kenarlarındaki ödem geriledi. Bulgular: Tanı koyma aşamasında büyük zorluklarla karşılaşılan Pyoderma gangrenosum tedavisinin temelinde kortikosteroidler ve immunsupresifler bulunduğu için bu tedavilere başlamadan önce infeksiyon hastalıklarının kesin olarak dışlanması gereklidir. Lokal yara bakımı tedavileri sistemik tedavilere önemli bir yardımcıdır ve hastalık belirtilerinin gerilemesinde etkilidir. Agresif cerrahi debridman ve deri grefti uygulaması hastalığın akut döneminde paterjik yanıt riski nedeniyle önerilmez. Düşük basınçta uygulanan negatif basınçlı yara kapama örtüsü kullanımındaki amaç sadece granülasyonu uyarmak değil, yara yüzeyindeki eksudayı uzaklaştırmak, ödemi geriletmek ve yara yüzeyinin nemli kalmasına yardımcı olmaktır. Bu etkileri ile tedavi ağrının azalmasında da etkilidir. Hiperbarik oksijen tedavisi, Pyoderma gangrenosum olgularının hızlıca nekroza giden ve dolaşımı bozulan dokularında parsiyel oksijen basıncını arttırarak, iyileşmeyi hızlandırır. Sonuç: Pyoderma gangrenosum hastalarında temel tedavi olan kortikosteroidler ile kombine uygulanan negatif basınçlı yara kapama örtüsü ve hiperbarik oksijen tedavisinin yara iyileşmesine olumlu etkileri görüldü. 109

111 S26 Hekzan Gazına Bağlı Gelişen % Derece Yanıklı Bir Hastanın 100 Gün Süren Yara Bakım Süreci Sevinç Yılmaz, Burak Ersen, Serhat Özbek Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi,Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı,Yanık Merkezi, Bursa Amaç: Yaklaşık olarak her yıl bir milyonun üstünde insan yanık ile karşılaşmakta ve bunların yarısına yakını hastane şartlarında tedavi olmaktadır. Yanık tedavisinde amaç yanık yarasında enfeksiyon gelişimini engelleyerek en kısa sürede en iyi fonksiyonel ve kozmetik sonuçları elde etmektir. Uygulanan topikal ajan yanık yarasının iyileşmesini hızlandırırken, bakteriyel kontaminasyona engel olmalı, ağrıyı azaltmalı ve hasta konforunu da sağlamalıdır. Gümüş sülfadiazinin %1 lik merhemleri (SSD) dünyada halen en sık kullanılan topikal ajandır. Yanık tedavisinde kulanılan pansuman materyallerinden biri de gümüş içerikli hidrofiber pansuman materyalidir (Aquacel Ag ). Olgu sunumumuzda hekzan gazıyla yanmış hastamızın söz konusu pansuman materyalleriyle 100 günlük yara bakım süreci anlatılmıştır. Yöntem: 24 yaşında bayan hasta eğitim görmekte olduğu laboratuvarda Hekzan kimyasal gazinin alev alması sonucu vücudunun büyük bölümü yanmış olarak fakültemizin acil servisine getirilmiştir. Hastanın ilk müdahalesinde vücut yüzeyinin yaklaşık % 80 ini kaplayan 2. ve 3. derece yanık alanlar olduğu görüldü(berkow Formülü). Hastanın yatışı süresince günlük ya da gün aşırı olarak dermatolojik banyo ve yanık pansumanı uygulandı. Takip: Olgumuz toplam 11 operasyon geçirdi. Hastanın ilk operasyonlarında deri grefti yerleştirildikten sonra 3. günde sedoanaljezi altında greft alanları açılıp Furacin pansumana alınmaktaydı. Fakat hastanın yara yerinde kötü koku ve yara kültüründe üreme olması sonrası pansuman materyali değişikliğine gidildi. Hastanın sonraki operasyonunda Bactroban pansuman uygulanarak yüzeyel yanık alanlarına aquacell yara örtüsü uygulandı. Ertesi gün kötü koku ve renk değişikliği oluşması üzerine tekrar pansuman malzemesi değiştirildi. Hastanın greft alanları operasyonun ertesi günü açılarak sedoanaljezi altında dermatolojik banyo yaptırıldı. Hazırlanan silverdin mesh ile günde iki defa pansumanları yapıldı. Hastanın silverdin mesh ile yapılan pansumanlarında yara yerinde herhangi bir renk ve koku değişikliği ya da yara kültüründe üremeye rastlanmadı. Yanık merkezinde rutin uygulama operasyon sonrası 3. günde hastanın greft alanları açıldıktan sonra banyo yaptırılıp antibakteriyel pomatlar ile pansumanın kapatılması şeklindedir. Olgumuzda ise hızlı enfektif tablo oluştuğu için hastanın greft alanları operasyonun ertesi günü açıldıktan sonra normalde greft alanlarında kullanmadığımız silverdin pomad mesh haline getirilerek sedoanaljezi altında banyosu yaptırıldıktan sonra günde iki defa pansuman yapıldı. Hasta 100 günün sonunda yanık yoğun bakımından mobilize olarak taburcu edildi. Bulgular: Günümüzde en sık kullanılan topikal ajan gümüş sülfadiazinin %1 lik kremidir. Gümüş sülfadiazin bakterilerin çoğuna karşı etkili bir ajandır. Ancak literatürde karşıt görüşlü çalışmalarda vardır. Maghsoudi ve ark. yaptıkları çalışmada gümüş sülfadiazinin yara iyileşmesini geciktirdiğini göstermişlerdir.aquacel Ag eksudayı emerken yara için nemli bir ortam oluşturmakta ve yapılan deneysel çalışmada patojenlerin sayısını azalttığı bildirilmiştir. Literatürde yara örtülerinin silverdine kıyasla yanık yarasında enfeksiyon gelişimi ve yara maturasyonunda daha üstün olduğundan bahsedilmekte. Fakat bizim olgu tecrübemizde silverdin mesh pansumanın diğer yöntemlere 110

112 üstünlük sağladığı gözlemlenmiştir. Silverdin mesh uygulumasının sabah akşam yapılması ve bunun sedoanaljezi altında yaptırılan yanık banyosu ile kombine edilmesi sonrası enfeksiyon kontrolünde ve greft yaşayabilirliğinde büyük etkisi olduğu görülmüştür. Sonuç: Hekzan gazı ile %80 2. Ve 3. Derece yanık gelişmiş hastanın 100 günlük bakım sürecinde kullanılan silverdin mesh ve sedoanaljezi altında yanık banyosu uygulamasının yanık prognozunu olumlu yönde etkilediği vurgulanmak istenmiştir. 111

113 S27 Yoğun Bakım Ünitemizdeki VAC Uygulamalarımız Ayper Önal Alkan, Lale Polat, Vildan Dadük, Aynur Doğan, Emrah Dağdeviren, Demet Karakaya, Şeyda Akyürek Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reaniamasyon Kliniği, İstanbul Amaç: Kliniğimizde yara bakımındaki Evre IV dekubit yaraları ile sepsise ilerleyen batın yaralarında geleneksel bakımın yanına VAC uygulamalarını getirdik ve sonuçlarımızı paylaşmayı amaçladık. Olgu: Kliniğimizde eylül ayına kadar yatan Evre IV basınç ülserli hasta ve ciddi batın yarası olan 8 hastada ki VAC uygulamalarımızın dökümü Tablo 1 dedir. Bulgular: VAC tedavisinde temel olarak, yara yatağına kontrollü negatif basınç uygulaması dokuda mekanik gerilime ve sonuç olarak yara kapaklarının birbirine yakınlaşmasına neden olur(1). Dekubitlerde perfüzyon basıncı düşüktür. VAC kullanılan malzemede yapışkan örtü altında ağsı köpük vardır. Yapışkan örtü yarı geçirgen yapısıyla standart nemli ortam sağlar. Tek yönlü yarı geçirgen örtü hem nemli ortam sağlar hem de çevre dokunun perfüzyonunu ve oksijenasyonunu sağlayarak anaerobik patojenlerin üremesini engellemektedir. Ayrıca yara yüzeyini koruyarak sürtünme ve kayma riskini azaltmaktadır. Negatif basınç hem yara yerinde gereksiz enfekte sıvının birikimini engellemekte hem de kapiller perfüzyon basıncını düzelterek yara yerindeki ödemi yok etmektedir (2). Oysaki VAC kullanılmayan vakalardaki durgun yara sıvısı hem çevre dokuda oluşturduğu basınç hem de biriken sıvıdaki patojenlerle enfeksiyona neden olmakta, iyileşmeyi engellemektedir. Batın yaraları olan ağır sepsisli 6 hastamızdan 3(%50) ünü septik şoktan kaybettiğimiz için yara iyileşme sürecini tamamlayamadık. 2 (%33,3) hastamızı şifa ile taburcu ettik. 1(%16,6) hastamızın tedavisine ise halen devam edilmektedir. Diğer Evre IV dekubitli 2 hastamızın yaraları ise iyileşme sürecini tamamlama aşamasına gelmişlerdir Sonuç: VAC uygulaması yara iyileştirme sürecini hızlandırmaktadır. Hemşirelik hizmetlerini kolaylaştırmaktadır. Ama hastanın prognozunu değiştirebildiğini söylemek için erkendir. Tablo1. VAC kullanılan olgularımızın tanımlayıcı özelliklerinin dağılımı Min-Max Ort+SD Yaş (yıl) ,12+13,59 VAC Kullanım Süresi ,25+22,02 VAC Adet ,55 Maliyet (TL) ,6 n % Cinsiyet E 6 75,0 K 2 25,0 Yara Bölgesi Batın sakrum Sepsis Septik Şok Var Yok Prognoz Ex Taburcu Halen Yatıyor ,5 25,0 37,5 112

114 S28 Yara İyileşmesi Problemli, Alt Ekstremite Distal Uç Fraktürlü İnternal Fixatör Uygulanmış Olgularda, Hiperbarik Oksijen Tedavisi Prognozu Değiştirir mi? Selin Gamze Sümen Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Kliniği, Yara ve Yanık Tedavi Merkezi, İstanbul Amaç: Hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT), kronik refraktör osteomyelit, aseptik nekroz, kemik dokuda internal fixatör ve implant uygulaması sonrası nonspesifik inflamatuar yanıt ve crush sendromu olguları için kabul görmüş tedavi yöntemleri arasında yaygın kullanılmaktadır. Travma sonrasında medikal ve cerrahi müdahaleye rağmen iyileşme olmayabilir ya da gecikebilir. Hastada diyabet, romatolojik hastalıklar ve periferik damar hastalığı varlığı, cerrahi müdahalenin lokalizasyonu ve yumuşak dokuya verilen hasar, doku hipoksini şiddetlendirerek yara iyileşmesini geciktiren altta yatan nedenlerden bazıları olarak sorumlu tutulmaktadır. Medikal tedavi seçeneği olarak hiperoksijenizasyon, hiperbarik oksijenle uygun doz ve sürede uygulanarak yumuşak dokularda iyileşmeyi hızlandırdığı kabul edilmiştir. Yöntem: Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Kliniği nde ayaktan takip ve tedavi edilen alt ekstremite distal uç fraktürlü ve internal fixatör uygulama sonrasında gelişen yumuşak doku hasarı, deri ve subkutan dokuda lokal enfekte yara olan üç olgu değerlendirildi. Bulgular: Olgu 1: 52 yaşında, bayan hasta, 4 ay önce ağaçtan düşme sonrası sağ alt ekstremite medial ve lateral malleol kırığı tanısıyla ortopedi kliniği tarafından redüksiyon ve internal fixatör uygulandı. Postop bir hafta sonra dikiş yerlerinde nekroz ve yara, ayakta ödem, ciltte büllöz lezyonlar gelişmesi üzerine hastaya toplam 50 seans HBOT uygulandı. Tedavi sonrasında radyolojik takiplerle kemik dokuda ve yara yerinde hızlı iyileşme saptandı. Olgu 2: 52 yaşında, 35 yıldır diyabetik bayan hasta. Bir ay önce köpek ısırması sonrası düşerek, sol alt ekstremite de tiba alt uç ve fibulada kırık nedeniyle ortopedi kliniğinde internal fixatör uygulanarak opere edildi. Hastanın operasyon sonrasında insizyon bölgesinde nekroz ve enfekte yara gelişmesi üzerine hastaya HBOT uygulanmaya başlandı. Hastada 28 seans HBOT sonrası tam iyileşme sağlandı. Olgu 3: 74 yaşında romatoid artritli bayan hasta. Düşme sonrasında sol alt ekstremitede tibia alt uçta parçalı kırık tanısı konulmuş. Kırık redüksiyonu ve internal fiksatör uygulaması sonrasında hastada cruris ön yüzde geniş doku defekti oluşturacak şekilde cilt, cilt altı dokusunda nekroz, enfekte yara gelişti. Hastaya HBOT başlandı ve toplam 42 seans sonrasında hastada bulgular genel olarak geriledi, prognoz açısından olumlu gelişmeler sağlandı. Plastik cerrahi greftleme için hazırlandı. Sonuç: Sonuç olarak üç olgumuzda HBOT eklenmesiyle kaynama süresi hızlandırdığı, yara iyileşmesini olumlu etkilediği, major-minor amputasyon gibi komplikasyon riskini azalttığı gözlendi. Cerrahi ve medikal tedavilerinin yeterli yara iyileşmesini sağlayamadığı uzuv kaybı riskli olgularda tedavi yaklaşımımızda görüldüğü gibi prognoz olumlu yönde ilerleyebilir. HBOT dokularda çözünmüş oksijen düzeyini arttırarak, hücre onarımı için gerekli temel yapı taşını sağlamaktadır. Hasarlı yumuşak dokularda ödemin hızla azaltılması, immun sistem aktivitesini arttırılması, doku perfüzyonu iyileştirilmesi, granülasyon ve angiogenezis arttırılması ile etkili olduğu kabul edilmektedir. Tibia diafiz alt uç kanlanması daha zayıf olduğundan yumuşak doku hasarı şiddeti arttıkça iyileşme güçleşmektedir. Bizim olgularımızda HBOT nin eklenmesiyle iyileşmenin sağlanması, tekrar major cerrahiye ihtiyaç duyulmaması oksijenizasyonun artışına bağlanmaktadır. 113

115 S29 Hiperbarik Oksijen Tedavisi ve Yara Bakımı İhtiyacı olan Hastalarda Hemşirelik Deneyimleri Zeynep Karaman, Sema Yüksel, Hürriyet Erdam Taş, Halime Aydın, Gülhan Alpaslan, Şenay Kırlak, Selin Gamze Sümen Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Kliniği, Yara ve Yanık Tedavi Merkezi, İstanbul Amaç: Hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT) dünyada pek çok ülkede yara iyileşme problemi olan hastalarda uygulanan medikal tedavi yöntemlerindendir. Uygulamalarda hastanın tedavilerine uyum takibi kadar, yara bakımı desteğini de sağlık personelinin işbirliği ile yürütmesi gerekmektedir. Bu birlikteliğin uyumlu ve yeterli sürede uygulamasının kontrolü hiperbarik tıp hemşirelerinin görevlerinin önemli parçasıdır. Sağlık personeli ülkemizde de Avrupa ve Amerika daki hiperbarik oksijen tedavisi kliniklerinde olduğu gibi hiperbarik tıpla ilgili kılavuzlara ve yönetmeliklere uymaktadır. Yöntem: Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yara ve Yanık Tedavi Merkezi binasında kurulu bulunan Hiperbarik Oksijen Tedavi Ünitesinde ve polikliniğimizde Eylül 2013-Eylül 2014 tarihleri arasında hemşirelik deneyimlerimizi değerlendirdik. Bu süre içinde toplam 408 seans üzerinde HBOT yapılmıştır. Her seansta tedavide eşlik edilen hasta sayısı ortalama arasındaydı. Hiperbarik oksijen tedavisi basınç odası içinde, her seansta hastaya eşlik eden daha önce konuyla ilgili eğitim almış iç yardımcı hemşireyle, basınç odası dışında bulunan doktor ve basınç odası operatörün gözetiminde, güvenlik prosedürlerinin izlendiği bir ortamda uygulanmıştır. Hastalar eşlik eden sağlık sorunu ve yaranın durumuna göre seans sürecek bir tedavi programına dahil edildiler. Genellikle haftada beş gün (1 seans/gün), randevu verilen saatlerde basınç odasında hazır olarak, öncesinde yara bakımları yapılarak tedaviye alındılar. Bulgular: Hastaya yara bakımı ve hiperbarik oksijen tedavi ünitesinde tedavi sırasında da eşlik edilmesiyle belli faydalar sağlandığı gözlemlendi. Hastanın tedaviye uyumunu kolaylaştırmak, sağlık sorunları ile baş edebilme konusunda liderlik etmek, uzuv kullanma güçlüğü olan hastalara yardımcı olmak, basınç odasında iç kontrol ve düzeni sağlamak başlıcalarıydı. Sigara kullanmamak, ayak bakımı, uygun bası azaltan ayakkabı ve yürüme desteği (koltuk deyneği, tekerlekli sandalye vb) seçimi, HBOT ne uygun pamuklu kıyafet seçimi, yeterli sıvı tüketimi, kan şekeri, kan basıncı regülasyonu ve takibi, beslenme alışkanlıkları yara iyileşmesi için tedavi süreçlerinde önerilen ve mutlak takip edilen unsurlardı. Ekstremite kaybı endişesi ile gelen hastaların derin korku, çaresizlik, depresyon bulgularından dolayı stresle baş etme konusunda hemşirelerin desteği oldukça önemliydi. Yaş, diyabetin geç komplikasyonlarına bağlı görme, işitme, duyu-motor fonksiyon kaybı olan hasta grubunda tedavilerin tümüne uyumun kolay olmadığı, bozulmaya eğilimli olduğu, mutlak destek gerektiği gözlenmiştir. Yara iyileşme sürecinde HBOT ve yara bakımı tedavilerine uyumlu hastalarımızın iyileşme hızının, uyumsuz hastalarımıza göre daha yüksek olması dikkat çekiciydi. Sonuç: Hastalar uzun, zorlu tedavi aşamalarından geçerek bize ulaşmaktalar. Diyabet, periferik damar hastalığı, hipertansiyon, 2 ay 5 yıl arasında değişen kronik yaralar, ezilme yaraları, ani görme kaybı, ani işitme kaybı, gibi farklı hastalıklara sahiptirler. Hasta ve yakınlarının uyumsuzluğu yara iyileşmesini olumsuz yönde etkiler. HBOT ve yara bakımının birlikte uygulandığı kliniklerde gerekli eğitim ve deneyime sahip olunması, sürekli güncel bilgilerin takip edilmesi, güçlü işbirliği, başarılı bir iletişim, güvenlik ve doğru uygulama kılavuzlarına uyulması oldukça önemlidir. Sabırlı, özverili, aydınlatıcı yaklaşımlar, uzuv kaybına yol açabilen hastalıkların olumsuz seyrini değiştirecektir. Bunun farkında uyumlu ekip çalışması hastalar tarafından da farkedilecek, verilen hizmetten memnuniyeti arttıracaktır. 114

116 S30 Fournier Gangrenli 4 Vakada Tedavi Yaklaşımı ve Hiperbarik Oksijen Tedavisi Erdinç Ercan 1, Servet Emeksiz 2 1 Eskişehir Asker Hastanesi, Hiperbarik Tıp Kliniği, Eskişehir 2 Eskişehir Asker Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Eskişehir Amaç: Fournier gangreni perineal, genital veya perianal bölgelerin infeksiyonuna bağlı gelişen nekrozitan fasitis ile karakterize bir hastalıdır. Tanı ve tedavisindeki gecikme fatal seyredebileceği için, semptomların gözden kaçırılmaması çok önemlidir. Genel Cerrahi ve Üroloji kliniklerinin acillerinde görülen, nadir ve sinsi kliniği nedeniyle yüksek mortaliteye sahip, acil cerrahi girişim gerektiren bir hastalıktır. Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBOT) kapalı basıncı arttırılmış bir odada %100 oksijenin hastalara verilmesi esasına dayanır. Bu tedavi ile kanda ve vücut dokularında parsiyel oksijen basıncı artırılır. Başlıca HBOT acil endikasyonları olarak, CO zehirlenmesi, dekompresyon hastalığı, ani görme/işitme kayıpları, rutin endikasyonları olarak diyabetik iyileşmeyen yaralar, osteomiyelit, komplike yumuşak doku enfeksiyonları sayılabilir. Hastanemizde HBOT çoklu basınç odasında yapılmakta olup gelen hastalar Hava-Uzay Hekimliği uzmanı tarafından değerlendirilmekte ve gerekli takip ve tedavileri planlanmaktadır. Olgu: Hastanemize yılları arasında 3 kadın 1 erkek, 4 olgu fornier gangreni tanısıyla sevk edilmiş olup yaşları 32, 41, 58 ve 65 dir. Hastalara çevre hastanelerinde Fornier hastalığı tanısı konulup ilk/acil müdahalelerini müteakip hastanemize sevk edilmiştir. Hastalar fizik muayenesini müteakip, cerrahi operasyon ve HBOT hazırlık tetkikleri olan tam kan sayımı, kan biyokimyası, idrar mikroskopisi/biyokimyası, direkt grafiler, yara kültürleri, EKG, Sedimentasyon, CRP ve Seroloji tetkikleri yapılmıştır. Yapılan değerlendirme sonucu hastalara agresif yara bakımı, cerrahi debritman yapıldı ve HBOT başlandı. Hastalar yara kültür sonuçlarına göre sistemik antibiyotiyoterapi başlandı. Bulgular: Hospitalize edilen hastalara yapılan agresif yara debritmanları, kullanılan sistemik antibiyoterapi, komorbitelerin kontrol altına alınması da hastaların genel kliniğinin düzeltilmesindeki ve yaranın iyileştirilmesindeki katkısı çok önemlidir. Ayrıca HBOT kapalı basıncı arttırılmış bir odada %100 oksijenin hastalara verilmesi esasına dayanır. Bu tedavi ile kanda ve vücut dokularında parsiyel oksijen basıncı artırılır. HBOT un yara yeri enfeksiyonunu baskılamasındaki etkisini aneorobik bakterilere direkt toksik etki göstererek, antibiyotiklerin etkinliğini ve lokositlerin fagositik etkinliğini arttırarak göstermektedir. Ayrıca HBOT un bozulan yara iyileşme proçesini yara yerinde bulunan hipoksiyi düzelterek, ekzotoksin üretimini baskılayarak, fibroblast aktivitesini ve kollajen sentezini arttırarak, anjiogenezi ve epitelizasyonu başlatarak sağlar. Sonuç: Genel Cerrahi ve Üroloji kliniklerinin acillerinde görülen, nadir ve sinsi kliniği nedeniyle yüksek mortaliteye sahip, acil cerrahi girişim gerektiren bir hastalık olan Fournier gangrenli hastalara multidisipliner yaklaşımla uygulanan düzenli, uygun yara bakımı, agresif yara debritmanları, sistemik antibiyoterapi ve HBOT ile kapanmış ve hastalarımız şifa ile taburcu edilmiştir. 115

117 S31 Hiperbarik Oksijen Tedavisinin Diyabetik Ayaktaki Etkinliği Üzerinde Komorbiditelerin Sınırlayıcı Rolü Esra Artvinli Akgül 1, Jale Karakaya 2, Salih Aydın 3 1 Özel Fora Hiperbarik Oksijen Tedavi Merkezi, Ankara 2 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyoistatistik Ana Bilim Dalı, Ankara 3 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Ana Bilim Dalı, İstanbul Giriş: Farklı düzeyde yaraları ve diyabetik komorbiditeleri olan çok sayıda diyabetik ayak hastasının HBO tedavisi (HBOT) ne verdiği yanıtları değerlendirmek ve sonuçların bu komplikasyonlardan ne oranda etkilendiğini saptamak amacıyla geriye dönük değerlendirme yapıldı. Yöntem: Kasım Nisan 2011 tarihleri arasında HBOT ne alınan diyabetik ayak olguları takip edildi ve değerlendirildi. Hastalar HBOT öncesi kan şekeri regülasyonu, enfeksiyon kontrolü, debriman ve yara bakımı ile en az 2 hafta takip edilmesine rağmen yanıt alınamaması veya kötüleşme nedeniyle sevk edilmişti. Hastaların HBOT öncesindeki yaş, cinsiyet, diyabet tipi, süresi, sigara alışkanlıkları, koroner arter hastalığı, felç, hipertansiyon öyküleri, sedimantasyon, CRP ve HbA1c verileri kaydedildi. HBO ile 2.4 ATA da en az 20 seans tedavi görmüş olan hastalar ele alındı.yaralar HBOT öncesinde Wagner sınıflamasına göre derecelendirilmişti. Yara iyileşmesi veya minör amputasyon olumlu, majör amputasyon veya iyileşme olmaması ise olumsuz sonuç olarak değerlendirildi. HBOT sonrası yara iyileşmesi sonuçları, makrovasküler ve mikrovasküler komplikasyonlarla ilişkileri açısından analiz edildi ve 12. ay sonuçlarıyla karşılaştırıldı. Periferik arteriyel hastalıklar, Doppler USG ve/veya anjiografik verilere dayanılarak değerlendirildi. Abdominal aorta ile pedal ark arasındaki her bir arterdeki akım ve tıkanıklık özellikleri sayısal olarak skorlandı. Trifazik akım ve normal kalibrasyon 3 puan, bifazik akım ve %50 nin üzerinde tıkanıklık 2 puan, monofazik akım ve kollateral arterlerle sürdürülen dolaşım 1 puan, total oklüzyon 0 puan olarak skorlandı. Ayrıca bu sayısal değerlerin aortoiliak, femoral, popliteal ve pedal seviyelerde ortalamaları da alındı. Yara iyileşmesi sonuçlarıyla periferik arteriyel hastalıklarının ilişkisi bu değerlere dayanılarak analiz edildi. Mikroanjiopatik komorbiditeler retinopati, nefropati ve nöropati olarak değerlendirildi. Retinopati background, nonproliferatif ve proliferatif retinopati olarak incelendi. Nefropati, normoalbüminüri, mikroalbüminüri, makroalbüminüri ve kronik böbrek yetmezliği şeklinde sınıflandı. Bası ülseri, Charcot veya yanık nedeniyle başvuran, vibrasyon (-), hastalar nöropati (+) olarak kabul edildi. Bulgular: Toplam 117 hastaya ait 126 diyabetik ayak olgusu değerlendirildi. Wagner sınıflamasına göre 84 ü grade 3, 41 i grade 4 ve 1 i grade 5 düzeyindeydi. Hastaların yaş ortalamaları, cinsiyetleri, ortalama diyabet süresi ve tipi, hipertansiyon, sigara içiciliği, HbA1c, sedimantasyon hızları, CRP seviyeleri ve HBO seans sayıları ile yara iyileşmesi sonuçları arasında istatistiksel anlamlı ilişki yoktu. HBO tedavisi bitimindeki yara iyileşmesi sonuçlarıyla 12. ay sonundaki sonuçlar arasında istatistiksel anlamlı fark yoktu. Hastaların %42.8 inde koroner arter hastalığı öyküsü, %15.9 unda inme öyküsü vardı. Bu iki grupla yara iyileşmesi sonuçları arasında anlamlı ilişki saptandı (p=0.002 ve p=0.015). Anjiografi ve/veya Doppler ultrasonografi verileri göre arterler teker teker skorlandığında yara iyileşmesi sonuçlarıyla anlamlı ilişki yokken, ortalama değerler ele alındığında femoral arter skorlarının yara iyileşmesini anlamlı olarak etkilediği gösterildi (p= 0.048). Periferik arter hastalığı saptanan ve vasküler cerrahi yapılmayan hastaların 21 inde aterosklerotik lezyonun diz altında, 30 unda ise hem diz altı hem diz üstünde yerleştiği görüldü. Mikroanjiopatilerin yara 116

118 iyileşmesi üzerine etkileri ayrı ayrı ele alındığında background retinopatili grupta, daha ileri düzeydeki hastalara göre yara iyileşmesinin daha fazla olduğu (p=0.022) görüldü. Nefropati ve nöropatiyle yara iyileşmesi arasında anlamlı ilişkisi saptanmadı. Sonuç: Diyabetik ayak hastalarından koroner arter hastalığı veya inme öyküsü olanlarda HBOT nin etkinliğinin azaldığı görülmektedir. Background düzeyinde retinopatisi olanlarda, ileri evreye göre iyileşme oranı fazladır. Periferik arter hastalığı femoral arter düzeyinde olanlarda öncelikle cerrahi planlanmalıdır, diz altındaki aterosklerotik lezyonların ise HBO tedavisinin etkinliğine engel olmadığı anlaşılmaktadır. 117

119 S32 Amputasyon Güdük Sorunlarında Hiperbarik Oksijen Tedavisi Deneyimlerimiz Figen Aydın NEOKS Hiperbarik Oksijen Tedavi Merkezi, İzmir Amaç: Ekstremite ampütasyonlarının önemli bir kısmı diyabet kaynaklıdır. Özellikle diyabetiklerde bozulmuş yara iyileşmesi süreci ve eşlik eden diyabet komplikasyonları nedeniyle ortaya çıkabilen güdük enfeksiyon ya da nekrozları tekrarlayan amputasyonları gerektirebilmektedir. Hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi bozulmuş yara iyileşmesini düzenleyerek ve özellikle iyileşmeyi geciktiren en önemli faktör olan hipoksiyi ortadan kaldırarak iyileşme oranlarını artırırken hastaları tekrarlayan ampütasyonlardan koruyabilmektedir. Yöntem: Çalışmamızda yılları arasında amputasyon güdük enfeksiyonu ya da nekrozu nedeniyle HBO tedavisi uyguladığımız toplam 13 hastanın tedavi sonuçlarını paylaştık. Hastaların 7 si kadın 6 sı erkekti, yaş ortalaması (46-74) idi. Olguların 10 tanesi Tip-II DM ve insülin kullananmaktaydı. Bu hastaların hepsinde mikroanjiopati komplikasyonu hastalığa eşlik ediyordu. 3 hastada ise amputasyon akut arter oklüzyonu nedeniyle gerçekleştirilmişti. Hastaların başvurusunda 3 üne parmak amputasyonu, 7 sine ray amputasyon, 1 tanesine transmetatarsal seviye ve 2 tanesine de dizaltı seviyeden amputasyon uygulanmıştı. Halen devam eden majör amputasyon tehdidi nedeniyle hastalara HBO tedavisi başlandı. Bu hastalarda gerektiğinde küçük debridmanları içeren günlük yara bakımları, geren hastaların kan şekeri regülasyonları ve kültür antibiyogram sonuçlarına uygun antibiyoterapileri tarafımızdan düzenlendi. Gerçekleştirilen ortalama HBO tedavi seansı 61 olarak kaydedildi. HBO tedavisi sonrası hastalar ortalama 2 ay daha sadece yara bakımları ile izlendi. Tedavi sonucunda 12 hastada hiçbir amputasyon gerekmeksizin tam şifa sağlanırken bir hastada parmak amputasyonu ile iyileşme sağlandı. İyileşen hastaların ortalama izlem süresi 7,8 ay olarak gerçekleşti. Bu süreçte hastalarda yeni bir ülser kaydedilmedi. Bu hastalar arasında en dikkat çekici olanı 46 yaşındaki 10 yıllık Tip-II DM ve 7 yıldır insülin kullanmakta olan kadın hastadır. Hastanın 1.5 ay önce sol ayağında soğukluk ve keskin ağrı ile başlayan yakınmaları 1 hafta süre ile bel fıtığı tanısı ile tedavi edilmeye çalışılmış. Ancak sol ayağında morarma oluşunca yapılan BT anjiografisinde sol ana iliak arter başlangıcından itibaren, sol yüzeyel femoral arterin proksimal segmentinde ve popliteal arterde embolik trombozlar saptanmış; KVC servisinde acil embolektomi yapılmıştır. Ayaktaki iskeminin devam etmesi üzerine sol popliteal biyolojik greft bypass yapılmış, izlemlerinde distal dolaşım bozukluğu devam edince de ortopedi servisinde ön ayak amputasyonu yapılmıştır. Ancak güdük nekrozu oluşunca hastaya dizaltı amputasyon önerilmiştir. Ayrıca kardiyovasküler hastalıklara yatkınlık mutasyon incelemesi yapılmış, Faktör V (Leiden) heterozigot mutasyon saptanmıştır. Dizaltı amputasyonu kabul etmeyen hastaya merkezimizde HBO tedavisi başlandı. İzlemlerinde demarkasyon hattı oluştuktan sonra güdük debridmanı yapılmış, güdük beslenme bozukluğu nedeniyle bu aşamada da hastaya ortopedi uzmanlarınca dizaltı amputasyonu önerilmiştir. Operasyonu kabul etmeyen hastanın HBO tedavisine devam edildi. 4 aylık tedavi sürecinde, ortopedi servisinde yapılan bir debridman, 78 seans HBO tedavisi ve plastik cerrahi kliniğinde yapılan deri grefti ile güdük tamamen kapatılmıştır. (Fotoğraf-1) Sonuç: Alt ekstremite ampütasyonlarının yarısından çoğu diyabet kaynaklı olup, amputasyon sonrasında dramatik olarak artmış mortalite oranları kaydedilmektedir (1). Çeşitli çalışmalarda bir 118

120 majör ampütasyondan sonraki 5 yıllık mortalite %50 olarak verilmektedir (2). Oysa diyabetik ayak ülserlerinde standart tedavilere eklenen HBO tedavisiyle amputasyon oranları azalmaktadır (3-7). Sunulan hastalarımızın tamamı majör amputasyon tehdidi altında olmasına karşın HBO tedavisiyle 12 tanesinde amputasyonsuz tam şifa sağlandı. Bir hastamızsa parmak amputasyonuyla iyileşti. Biz, mevcut hipoksiyi ortadan kaldırabilen ve yara iyileşme sürecini destekleyen HBO tedavisinin, tekrarlayan amputasyonlara yol açabilen güdük sorunlarının tedavisinde de unutulmaması gereken önemli bir unsuru olduğunu düşünüyoruz. Fotoğraf-1 Hastanın başvuru sırasında ve tedavi sürecinde çekilmiş ayak fotoğrafları 119

121 S33 Gata Kronik Yara Konseyine Başvuran Hastaların Değerlendirilmesi İclal Karatop Cesur 1, Günalp Uzun 1, Ömer Coşkun 2, Yüksel Yurttaş 3, Fatih Zor 4, Alper Sönmez 5, Mehmet Ali Şahin 6, Şenol Yıldız 1 1 Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Ana Bilim Dalı,Ankara 2 Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara 3 Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı, Ankara 4 Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Ana Bilim Dalı, Ankara 5 Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı, Ankara 6 Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Kalp-Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı, Ankara Amaç: Kronik yara tedavisi farklı uzmanlık dallarından hekimlerin birlikte çalışmasını gerektirir. Son yıllarda kronik yarası olan hastaların değerlendirilmesi ve tedavilerinin planlanması amacıyla kronik yara konseyleri kurulmaktadır. Hastanemizde oluşturan yeni Kronik Yara Konseyi (KYK) 8 Ekim 2013 de ilk toplantısını yapmıştır. Bu çalışmanın amacı GATA KYK da görülen hastaların özelliklerinin ve uygulanan tedavilerin araştırılmasıdır. Yöntem: 08 Ekim Eylül 2014 tarihleri arasında GATA KYK ya başvuran hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Konseye çıkan hastalar için düzenlenen GATA KYK Hasta Takip Formu aracılığı ile hastaların özelliklerine ulaşılmıştır. Ayrıca konsey defterindeki kararlar incelenmiştir. Bulgular: Çalışma süresince toplam 156 hasta görülmüştür. Bunlardan ikisi yeni lezyon ile ikinci kez görüşülmüştür. On üç hastanın verilerine tam olarak ulaşılamadığından çalışma dışı bırakılmıştır. 143 hastanın 43 ü kadın, 100 ü erkekti. Hastaların yaş ortalaması 61±13 yıldı. En genç hasta 15, en yaşlı hasta 100 yaşındaydı. Konseyde değerlendirilen hastaların 103 ü sualtı hekimliği ve hiperbarik, 14 ü enfeksiyon hastalıkları, 7 si kalp damar cerrahisi, 6 sı endokrinoloji, 5 i ortopedi ve travmatoloji, 3 ü plastik ve rekonstriktif cerrahi, 1 i tıbbi onkoloji,1 i fizik tedavi ve rehabilitasyon klinikleri tarafından sunulmuştur. Hastaların %60 ı (87) yatarak tedavi görmüştür. Hastaların %42 si (37) enfeksiyon hastalıkları kliniğinde, %19 u (17) endokrinoloji kliniğinde, %13 ü (12) kalp damar cerrahisi kliniğinde ve %12 si (11) Ortopedide kliniğinde yatmıştır. Hastaların %75 inde (107) diyabetik ayak ülseri vardı. 107 hastaya (%75) enfeksiyon hastalıkları uzmanı tarafından antibiyoterapi başlandı veya mevcut antibiyoterapisi değiştirildi. 50 hastaya (%35) plastik cerrahi uzmanı tarafından işlem uygulandı. 50 hastaya (%35) ortopedi uzmanı tarafından cerrahi işlem uygulanmıştır. Diyabetik hastaların glisemi regülasyonu endokrinoloji uzmanı tarafından yapıldı. 90 hasta (%62) hiperbarik oksijen tedavisi aldı. Hastalardan 14 tanesine (%10) diz altı ampütasyon, 41 tanesine (%28) minör ampütasyon (parmak, ray, metatarsal ampütasyon) uygulanmıştır. Sonuç: Daha önceden kronik yarası olan hastalara her bölüm birbirinden bağımsız olarak çeşitli tedaviler uygularken, kronik yara konseyi sayesinde hastalar interdisipliner yaklaşımla değerlendirilip uygun tedavi kararı verilmeye çalışılmıştır. Kronik yarası olup acil tedaviye ihtiyacı olan hastalar konsey sayesinde daha kısa sürede değerlendirilmekte ve tedavisi uygulanmaktadır. Ancak konsey kayıtlarının daha düzenli tutulması ayrıca hastaların uzun dönem takiplerinin yapılması konseyin etkinliğini değerlendirmek için gerekli verilerin ortaya konmasını sağlayacaktır. 120

122 S34 Çok Nadir Görülen Bir Olgu: Ekstremitede Diabetik Ülser ve Henöch-Schönlein Purpurası Birlikteliği Ömer Arda Çetinkaya 1, Süleyman Utku Çelik 2, Cemile Sazak 3, Serpil Eşkara 3, Hakan Uncu 1 1 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Periferik Damar Cerrahisi Bilim Dalı, Ankara 2 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara 3 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Prof.Dr. Naci Ayral Yara Bakım Ünitesi, Ankara Amaç: Kronik bacak ülser sebepleri içerisinde sıklık sırasına göre venöz, arteriyel, mikst ve diyabetik nedenler yüksek morbidite, mortalite ve maliyet açısından önem taşımaktadır (1). Diabetes mellitus tanısı konulan bireylerde ayakta ülser görülme prevalansı % 4-10, toplumda yıllık görülme insidansı % 1-4,1 ve yaşam boyu görülme insidansı % 25 e kadar ulaşmaktadır (2). Ekstremite ülserleri arasında vasküler kökenli olmayan ülserler de ayırıcı tanıda önemle dikkate alınmalıdır. Kronik bacak ülseri sebebiyle başvuran hastalarda tedavi başarısı öncelikli olarak etiyolojinin doğru saptanması ile başlar. Hastalarda tedavi öncesinde ve sırasında görülebilecek sistemik komorbiditelerin de yönetimi tedavinin toplam başarısı açısından oldukça önemlidir (3). Olgumuzda, revaskülarizasyon gerektirmeyen ve diyabetik yarası olan hastada, yaraya yönelik cerrahi ve medikal tedavisi devam ederken bulantı, kusma ve bilateral alt ekstremitede palpabl purpura ve peteşiler gelişmiştir. Bunun üzerine yapılan tetkiklerde hastada, yetişkinlerde yıllık insidansı 1,3/ olan Henöch- Schönlein Purpurası (HSP) olduğu saptanmıştır (4). Olguyu sunmadaki amacımız diyabetik yara ile başvuran bir hastada çok nadir görülen bir vaskülit tipinin saptanmış olması ve bu tip durumlarda multidisipliner bir yaklaşımla tedavinin planlanmasının önemini vurgulamaktır. Olgu: Altmış sekiz yaşında kadın hasta sağ ayak birinci parmakta 2 aydır iyileşmeyen ülser nedeni ile kliniğimize başvurdu. Hastanın özgeçmişinde diabetes mellitus ve hipertansiyon olduğu öğrenildi. Yapılan arteriyal ve venöz sistem incelemelerinde cerrahi girişim yapmamızı gerektiren bir patoloji saptanmadı. Başvuru anında lökosit: 15,1x109/L (4,5-11), hemoglobin: 11,3 g/dl (11,7-16), trombosit: 468x109/L ( ) ve CRP: 123 mg/l (0-3) olarak saptandı. Koagülasyon parametreleri normal sınırlardaydı. Direkt grafide sağ ayak birinci parmak distal falanksta dislokasyon ve proksimal falanksta osteomyelit ile uyumlu bulgular görüldü. Kan şekeri regülasyonu için antidiyabetik tedavi düzenlendi ve antibiyoterapisi ampirik olarak 2 g/ gün ampisilin-sulbaktam ve 1,5 g/gün metronidazol şeklinde başlandı. Tedavinin ikinci gününde bilateral alt ekstremitede daha yoğun olmak üzere tüm vücutta palpabl purpura ve peteşiler geliştiği gözlendi. Ek olarak bulantı, kusma, ishal ve karın ağrısı olan hastaya vaskülit ön tanısı ile yapılan biyopsi, klinik ve laboratuar tetkikleri sonucunda Henoch-Schönlein purpurası (HSP) tanısı konuldu. Bu nedenle tedaviye iv 1 mg/kg/ gün prednizolon ve proton pomba inhibitörü eklendi. Yara yerinden alınan doku kültüründe Staphylococcus aureus (MSSA) saptanması üzerineantibiyotik tedavisi antibiyograma uygun olarak iv 2 g/gün amoksisilin + klavulanik asit ile değiştirildi. Klinik ve laboratuar olarak yara yeri enfeksiyonu gerileyen hastaya 1. parmak amputasyonu yapıldı. Ayrıca HSP ye yönelik tedaviye klinik olarak yanıt alındığı görüldü (Resim 1). Sonuç: Diyabetik ayak ülserleri oldukça sık görülmekle birlikte, morbidite artışı, yaşam kalitesinde azalma, uzun hastane kalış süreleri, yüksek tedavi maliyetleri ve yüksek oranda alt ekstremite amputasyonuna yol açabilmektedir (1, 5). Eşlik edebilecek hastalıkların saptanması tedavi başarısında önem taşımaktadır. Olgumuzda yetişkinlerde oldukça nadir görülen HSP, var olan enfeksiyon tablosuna sekonder olabileceği düşünülmüş ve bu sayede tanı konularak tedavi edilebilmiştir. Ekstremite lezyonlarında arteriyel, venöz ve diabetik nedenlerin yanı sıra eşlik edebilecek vaskülit ve benzeri patolojiler gözden kaçırılmamalıdır. Tanıda bu ayrıntı dikkate alınmaz ise tedavide başarısız olunabilir ve çok ciddi sonuçlar ile karşı karşıya kalınabilir. 121

123 Resim 1. İç resim, klinik tanı anındaki görüntü. Dış resim, tedavi sonrasındaki görüntü. 122

124 S35 Meme Kanseri Cerrahisi Sonrası İstenmeyen Bir Durum: Cerrahi Alan Enfeksiyonu Döne Günay 1, Birgül Ödül Özkaya 1, Nazan Keleş 1, Asiye Gül 2, Selin Kapan 1, Halil Alış 1 1 Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul 2 İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü, İstanbul Elli iki yaşındaki kadın hastaya Mart 2014 de lokal ileri invaziv duktal meme karsinomu tanısı konmuş ve hasta neoadjuvant kemoterapiye yönlendirilmişti. Tedavi öncesi meme başında nekroza neden olmuş kitle ve koltukaltında lenf nodu tutulumu bulunan hasta altı kür kemoterapisi tamamlandıktan sonra kısmi cevap alınarak Eylül 2014 te Modifiye Radikal Mastektomi yapılmak üzere servise yatırıldı. Fizik muayenesinde meme başındaki kitlenin kısmen gerilediği ancak ciltteki nekrozun devam ettiği, meme cildinde yaygın ödemi olduğu görüldü. Hastanın özgeçmişinde kemoterapi sırasında tanı konulan Diyabetes Mellitus ve hipertansiyon mevcuttu. Bu nedenle oral antidiyabetik olan metformin HCL günde iki kez 850 mg, ve antihipertansif olarak da amlodipin 10 mg günde bir kere kullanmaktaydı. Hastanın iki gebeliği olduğu ve iki çocuğunu birer yıl emzirdiği öğrenildi. Hastada sigara veya alkol kullanım hikayesi mevcut değildi. Ailede meme kanseri hikayesi yoktu. Hasta gerekli hazırlıkları takiben servise yatırıldı ve oral antidiyabetik ilacı kesilerek, insülin tedavisi başlandı. Hastaya modifiye radikal mastektomi operasyonu yapıldı. Operasyon sonrası ilk günü flap altı dreninden 50 ml, aksiler lojdaki dreninden 30 ml drenajı oldu. Operasyondan iki gün sonra flap altı ve aksilla drenleri ile operasyon sonrası hasta eğitimi yapılarak taburcu edildi. Operasyon sonrası dördüncü günü ciltaltı dreni, beşinci gün aksiler lojdaki dreni çekilen hastanın insizyon yerinde kızarıklık olması nedeniyle antibiyoterapi başlandı. Operasyon sonrası yedinci gün insizyondan pürülan akıntı gelmesi üzerine cerrahi alan enfeksiyonu tanısıyla servise yatırılarak intravenöz antibiyotik tedavisi başlandı. İnsizyonu açılarak kültür alındıktan sonra cerrahi alan enfeksiyonu olan insizyon tamamen açıldı, lojun drenajı sonrası serum fizyolojik ile yıkandı. Loja vakum yardımlı kapama sistemi kuruldu (VAC)(Şekil 1). On bir gün yatarak tedavisi yapılan hastanın VAC sistemi üç günde bir yatak başında değiştirildi, kültür sonucuna göre antibiyotik tedavisi düzenlendi. Yatışının onbirinci gününde VAC tedavisi sonlandırılarak poliklinik şartlarında ıslak pansuman yapıldı. Poliklinik takibi sırasında enfeksiyonu tamamen gerilemesi, yara kültürünün negatif gelmesi sonrası ilk operasyondan bir ay sonra lokal anestezi altında yara yeri kapatıldı. Operasyon sonrası şikayeti olmayan hasta kontrollere gelmek üzere taburcu edildi. Normal atmosfer basıncının altındaki basınçlarda gerçekleştirilen işlemler ve fiziksel ölçümler için vakum terimi kullanılır. Vakum ortamının yaradaki işlemi, eylemi, yarada biriken sıvıyı akaçla boşaltma işlemleri ise drenaj olarak tanımlanır. Vakum yöntemi pompa yolu ile aktif drenaj sağlanması işlemidir. Vakum yardımlı yara bakımı sistemi; özellikli yara örtüsü ve bir bağlantı tüpü ile elektrikli pompa kullanarak yaraya sürekli ya da aralıklı, kontrollü subatmosferik basınç uygulanması işlemidir. Endikasyonları kronik açık yaralar (diyabetik ülserler, bası ülserleri, venöz staz ülserleri), akut ve travmatik yaralar (subakut yaralar), açılmış insizyonlar (greftler, flepler, abdominal yaralar, diğer postoperatif yaralar, enfekte yaralar) şeklindedir. Özellikle Diyabetes mellitus gibi yandaş hastalığı olan, ya da kemoterapi nedeniyle bağışıklık sistemi zayıflamış, yara iyileşmesi sıkıntılı olan hastalarda görülen cerrahi alan enfeksiyonlarında, iyileşmesi güç, kronik, yara yatağı yetersiz yaralarda, bir ara tedavi seçeneği olarak VAC uygulaması güvenle tercih edilebilir. 123

125 Vac sonrası primer kapatılmış yara 124

126 S36 Vakum Yardımlı Yara Kapama Sisteminde Basınç Ayarlaması ve Analjezi Prosedürü Reşit Burak Kayan 1, Burhan Özalp 2, İsmail Melih Kuzu 1, Mehmet Veli Karaaltın 3, Ethem Güneren 1 1 Bezmialem Vakıf Üniversitesi, Plastik Rekonstruktif ve Estetik Cerrahi AD, İstanbul 2 Dicle Üniversitesi, Plastik Rekonstruktif ve Estetik Cerrahi AD, Diyarbakır 3 Acıbadem Üniversitesi, Plastik Rekonstruktif ve Estetik Cerrahi AD, İstanbul Amaç: Negatif basıçlı yara tedavisi (NBYT) günümüzde kronik yaraların tedavisinde sıklıkla başvurulan yöntemlerdendir. Fakat NBYT uygulamasının ağrı yapıcı etkisi nedeniyle güçlüklerle karşılaşılmaktadır. Çalışmamızın amacı, negatif basınç sistemi kullanımı sırasında oluşan ağrının basınç miktarı ve tipiyle ilişkili olup olmadığını araştırmaktır. Eylül 2010-Aralık 2012 tarihleri arasında kronik yarası olan yaş aralığında 16 erkek ile 16 kadın hastadan oluşan hasta grubu değerlendirmeye alındı. 32 hastanın 28 inde Tip 2 d. mellitus a bağlı kronik yara, 2 sinde travmaya bağlı, 2 sinde arteryel yetmezliğe bağlı kronik yara mevcuttu. Yöntem: Çalışmamız prospektif, randomize, kontrollü ve tek körlü olarak düzenlenmiştir. Tüm hastaların rutin fizik muaynesi yapılıp, şeker düzeyleri ve kan basınçları kontrol altına alındıktan sonra,doppler ultrasonları yapılıp varsa altta yatan damarsal problemlerine yönelik antikoagülan ve antitrombotik tedavileri başlandı. Hastaların kronik yaraları debride edilip postop 1.günde negatif basınçlı kapama sistemi yaralara uygulandı. Hastalar 4 gruba ayrıldı. 1.gruba 120 mmhg basınçta ve devamlı olacak şekilde, 2.gruba 120 mmhg basınçlı aralıklı olacak şekilde, 3.gruba 80 mmhg basınçlı devamlı olacak şekilde, 4.gruba ise 80 mmhg basınçlı aralıklı olacak şekilde sistem çalıştırıldı (Tablo 1). Hastalar puanlı ağrı skalalarına göre; 5 veya 6 ağrı hissettiklerinde 500 mg parasetamol infüzyonu ile, 7 veya 8 ağrı hissettiklerinde 100 mg tramadol Hcl ile ve 9 veya 10 ağrı hissettiklerinde ise 50 mg petidin Hcl ile tedavi edildiler. İnfüzyonlardan sonraki 1.saatte skalalar yeniden uygulandı. Sonuçlar Mann-Whitney ve Kruskal-Wallis testleriyle değerlendirildi. Bulgular: Literatürde NBYT nin oluşturduğu ağrı üzerine yapılmış sınırlı sayıda yayın bulunmaktadır. Bunlardan çok azı pansuman değişimi sırasında oluşan ağrıyı açıklamaya çalışmıştır. Çalışmamızda, oluşan granülasyon dokusunun kullanılan köpüğün içine dek girdiği ve pansuman değişimi esnasında köpük içine giren granülasyon dokusunun köpükle birlikte kaldırılmasının ağrıya neden olabileceği gösterildi. Çocuk hasta grubunda, nöropatik yarası olanlarda ve iskemik yarası olan olgularda ağrı tedavi uygulamasında güçlüklere neden olabilmektedir. Uygulanan basıncın şiddetinin ve uygulama biçiminin ağrıya oluşturmada etkili olabileceği Usapov veyepifanov (1) ile Morykvas ve Argenta nın (2) çalışmalarından yola çıkılarak düşünülmüş ve çalışmamız planlanmıştır. Çalışmamızda grup 4 teki hastalar istatistiksel olarak daha belirgin azlıkta ağrıdan şikayetçi olurlarken ağrıdan en fazla etkilenen hastalar grup 1 deki hastalardı. Bu durum bize aralıklı basınç uygulamasının önemli olduğunu gösterdi (Tablo 2). Yine grup 3 ve 4 deki ağrının diğer gruplara göre daha az olması ise daha az basınç uygulamanın daha az ağrıya neden olabileceğini gösterdi. Sonuç: Kapanmayan ve vakum sistemi uygulanması gereken ancak hastanın tolere edemeyişi yüzünden bu sistemin kullanılamadığı hastalarda düşük basınç ve aralıklı uygulama ile tedaviye tolerasyonu arttırabileceğimizi düşünüyoruz. 125

127 S37 Diyabetik Ayak Enfeksiyonu Olan Hastalarda Hastane Yatış Süresi ve Tedavi Sonucu İle İlişkili Faktörlerin Araştırılması Gamze Cebi 1, Ömer Coşkun 2, Günalp Uzun 1, Şenol Yıldız 1, Bülent Ahmet Beşirbellioğlu 2 1 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Ana Bilim Dalı, Ankara 2 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara Amaç: Bu çalışmanın amacı diyabetik ayak enfeksiyonu olan hastalarda tedavi öncesi biyokimyasal belirteçler ile hastane yatış süresi ve tedavi sonucu arasındaki ilişkinin araştırılmasıdır. Yöntem: Çalışmaya 1 Ocak Ekim 2014 tarihleri arasında GATA Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğinde yatarak tedavi gören diyabetik ayak enfeksiyonlu hastalar dahil edilmiştir. Yatışından itibaren 7 gün içinde majör ampütasyona giden veya eksitus olan hastalar çalışmadan çıkarılmıştır. Tüm hastalara standart bir tedavi protokolü (mikrobiyolojik kültüre uygun antibiyoterapi, glisemi regülasyonu, debridman ve yara bakımı) uygulanmıştır. Gerekli olan hallerde yardımcı tedaviler (hiperbarik oksijen tedavisi, negatif basınçlı yara kapama v.b.) uygulanmıştır. Yaranın sekonder iyileşme ile kapanması veya minör ampütasyon ve/veya greft uygulaması ile kapanması durumunda hastanın iyileştiği kabul edilmiştir. Hastanın yarasının tedavi sonunda kapanmaması veya majör ampütasyona gitmesi veya hastanın eksitus olması iyileşmeme olarak kabul edilmiştir. Hastalar iyileşenler ve iyileşmeyenler olarak iki gruba ayrılmıştır. Tedavi öncesi biyokimyasal belirteçler bu iki grup arasında karşılaştırılmıştır. Bulgular: Çalışma süresince toplam 25 hasta yatışı olmuştur. İki hasta iki kere yatış yapmıştır. Bir hasta yatışının ikinci gününde eksitus olduğu için, bir hastada yatışının 3. gününde ampütasyon olduğu için çalışma dışı bırakılmıştır. Hastaların 15 i erkek, 6 sı kadındı. Hastaların yaş ortalaması 66 ± 8,7 yıl, diyabet süreleri 22 ± 10 yıl olarak bulundu. Hastanede yatış süreleri 22.9 ± 14.8 gündü. Hastaların 15 tanesinin yarası iyileşirken, 8 tanesinin yarası iyileşmedi. İyileşen ve iyileşmeyen hasta grupları yaş, diyabet yaşı ve cinsiyet açısından farksızdı. Tedavi öncesi biyokimyasal belirteçler (hemoglobin, hemoglobin A1c, beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon hızı, C-reaktif protein, albümin, kreatinin) açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ayrıca incelenen belirteçler ve yatış süresi arasında ilişki bulunamamıştır. Ancak lökosit sayısı, eritorsit sedimentasyon hızı ve C-reaktif protein ile değerlendirilen anitibakteriyel tedaviye yanıt iyileşen hastalarda anlamlı bulunurken, iyileşmeyen hastalarda bu yanıt istatistiksel olarak anlamlı olmamıştır. Sonuç: Bu çalışmada tedavi öncesi biyokimyasal belirteçlerin hastane yatış süresini ve tedavi sonucunu öngörmede yetersiz olduğu bulunmuştur. Ancak iyileşen hastalarda antibakteriyel tedaviye olumlu yanıt alındığı gözlenmiştir. Sonuç olarak tedavi sonucunu öngörmede biyokimyasal belirteçler ile birlikte klinik parametreler de (yara derinliği, enfeksiyon şiddeti, yara süresi, nöropati, iskemi v.b.) göz önünde bulundurulmalıdır. 126

128 POSTER BİLDİRİLER 127

129

130 P01 Ölümcül Seyreden İhmal Edilmiş Erken Evre Nekrotizan Fasiit Olgusu Çağdaş Orman, Özay Özkaya Mutlu, Kadir Tasasız, Derya Bingöl Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul Amaç: Nekrotizan fasiit deri, deri altı doku ve yüzeyel fasyayı tutan, hızla invazyon ve yayılım sonucu sistemik toksisite belirti ve bulgularıyla kendini gösteren, mortalitesi yüksek bir enfeksiyon hastalığıdır(1). Nekrotizan fasiitin erken evrede tanısının konulabilmesi hastanın metabolik şok tablosuna girmeden tedavisinin yapılabilmesini sağlar ve mortalite oranlarını azaltır. Bu çalışmada ilk başvuruda tanı ve tedavisi gecikmiş, erken evre olmasına rağmen ölümle sonuçlanan nekrotizan fasiit olgusunun değerlendirilmesini ve laboratuar risk faktörlerinin skorlamasının yumuşak doku enfeksiyonları tanısında önemini sunmayı amaçladık. Olgu: Sol bacakta ağrı şikayetiyle dış merkezde spinal herni öntanısıyla 8 gün takip edilen 49 yaşında diabetes mellitus tanılı kadın hasta, ağrı kesiciye cevap vermeyen ağrılarının artması ve sol alt ekstremite mobilizasyonun azalması nedeniyle acil servisimize yönlendirilmiş. Acil serviste hastanın ilk yapılan muyenesinde genel yorgunluk, halsizlik, ateş izlenen hastaya selülit ön tanısıyla antibiyoterapi başlanmış. Hastanın genel durum bozukluğunun artması üzerine plastik cerrahi ile konsülte edilen hastanın sol alt ekstremite değerlendirmesinde palpasyon ile yaygın hassasiyet, hafif eritem, ekstremitede ödem, deride ısı artışı izlendi. Hastanın kan tetkikleri nekrotizan fasiit için laboratuar risk belirteçleri (Laboratory Risk Indicator for NECrotizing fasciitis = LRINEC) skoru ile değerlendirildi. Radyolojik değerlendirme için alt ekstremite bilgisayarlı tomografi çekimi yapıldı. Bulgular: Hastanın nekrotizan fasiit için laboratuar risk belirteçleri skoru sonucunda nekrotizan fasiit yönünden yüksek riskli olduğu saptandı (Tablo 1). Alt ekstremite cilt dolaşımının mevcut fakat yer yer eritemi dışında bül formasyonu, deride fluktuasyon veya doku nekrozu yoktu (Resim 1A). Hasta mevcut haliyle Evre I nekrotizan fasiit olarak değerlendirildi. Bilgisayarlı tomografi sonucu alt ekstremite ve sol pelvik bölgede subkutan yağ dokusu kas fasya lojları arasında yaygın hava paterni ve fasyalarda kalınlaşma izlendi (Resim 1B). Acil olarak ameliyata alınan hastaya agresif debridman yapıldı (Resim 1C-1D). Postoperatif dönemde yoğun bakımda takip edilen hasta birinci günün sonunda multiorgan yetmezliği nedeniyle kaybedildi. Hastanın intraoperatif dönemde alınan kültüründe Escherichia coli üredi. Sonuç: Hayatı tehdit eden nekrotizan fasiit genelde yanlışlıkla selülit ya da abse olarak değerlendirilirler ve bu durum teşhisin gecikmesine neden olur. Yumusak dokularda ağrı ve ateş, şişlik, eritem, ülserasyon, bül ve nekroz görüldüğünde ayırıcı tanıda nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları hatırlanmalıdır. Olgumuzda cilt bulgusu belirgin olmayıp ekstremitede ağrı, ödem, ısı artışı ve immobilizasyon ön safhadaydı. Bu durumda tanıda en önemli faktör klinik bulgulara dayanarak nekrotizan fasiitten şüphelenilmesidir. Wong ve arkadaşları nekrotizan fasiit için laboratuvar risk belirteçleri skoru geliştirmişlerdir(2). Literatürde tanımlanan ve laboratuvar verilerine dayanan LRINEC skorlaması tanıyı desteklemesi açısından son derece faydalıdır. Olgumuz cilt bulgularının erken evrede olması nedeniyle laboratuar sonuçları ön planda tutulması gerken bir vakaydı. Sonuç olarak; nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları hızlı seyirli ve ölümcül olduklarından, zaman kaybedilmeden erken tanısı konup, yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilmelidirler. Bu hastalık birçok sistem ve organı etkilediğinden multidisipliner bir şekilde takibi ve tedavisi yapıldığında daha 129

131 başarılı sonuçlar alınabililir. Resim 1 A: Preoperatif görünüm, B: Seri bilgisayarlı tomografi kesitleri, C ve D: İntraoperatif görünüm 130

132 P02 35 Yıllık Pilonidal Sinüs Zemininde Gelişen Skuamoz Hücreli Karsinom: Vaka Sunumu Burak Özkan, Harun Çöloğlu, Atilla Adnan Eyüboğlu, Erhan Coşkun, Çağrı Ahmet Uysal, Hüseyin Borman Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı, Ankara Amaç: Pilonidal sinus fistüller ve eksüdatif akıntıyla karakterize benign inflamatuar bir hastalıktır. Kıl köklerinin yoğun olarak görüldüğü ve basınca maruz kalan sakrokoksigeal bölgede ve erkek popülasyonda daha sık görülür. Literatürde interdigital bölge gibi kıl köklerinin travmatizasyonuna bağlı gelişen farklı sinus tipleri bildirilmiştir 1, 2 Pilonidal sinus tedavi edilmeyen kronikleşmiş durumlarda malign transformasyon gösterebilir.skuamoz hücreli karsinom en sık rapor edilmiş malign dönüşümdür. 3 Bu vaka sunumunda; 35 yıllık pilonidal sinus zemininde gelişmiş skuamöz hücreli karsinom anlatılacaktır. Olgu: 67 yaşında erkek hasta kliniğimize sakrokoksigeal bölgesinde bulunan 10x15 cm boyutlarındaki fistül ve eksüdatif akıntı içeren defekt ile başvurdu. (Resim 1) Hikayesinde 35 yıl önce kıl dönmesi nedeniyle ameliyat olduğu ve şikayetlerinin geçmemesi nedeniyle birkaç kez daha operasyon geçirdiği öğrenildi. Hastada; malignensiyi dışlamak için insizyonel biopsi yapıldı. Biopsi neticesinde skuamöz hücreli karsinomla uyumlu bulgu gelmesi üzerine sistemik taramalar yapıldı. (Resim 2) Uzak metastaza veya lokorejyonel lenf nodu büyümesine rastlanmadı. Lezyon 2 cm temiz sınırla presakral fasya dahil edilecek şekilde eksize edildi. Oluşan defekt gluteus maksimus kas deri flebiyle rekonstrükte edildi. Histopatolojik inceleme, cerrahi sınırları temiz skuamoz hücreli karsinom olarak sonuçlandı. Erken dönem komplikasyonla karşılaşılmadı, 2 yıllık takibinde herhangi bir nüks veya uzak metastaz görülmedi. (Resim 3) Sonuç: Sıklıkla Kabul edilen SCC etiolojisi kronik inflamasyon ve irritasyondur. Uzun süreli, büyüme gösteren, kanama ve/veya eksüdatif akıntılı lezyonlarda malignleşmeden şüphelenilmelidir.4 Literatürde belirtilen malignleşme süresi yaklaşık 20 yıldır. Hastaların birçoğunda kıl dönmesi nedeniyle geçirilmiş birkaç operasyon öyküsü mevcuttur. Uzak metastazls nadiren karşılaşılmakta olup, metastaz gelişen olguların kliniği daha agresif seyretmektedir. Cerrahide en az 2 cm temiz sınır gözetilerek eksizyon önerilirken, oluşacak defektin rekonstrüksiyonunda defektin boyutu ve cerrahım tercihine göre; primer kapama, ipsilateral veya bilateral lokal deri flepleri, fasyokutanöz veya muskulokutanöz flepler seçilebilir. Radyoterapi ve kemoterapi cerrrahiye uygun olmayan hastalarda tercih edilebilir. Sonuç olarak; uzun süreli iyileşmemiş, yetersiz tedavi edilmiş pilonidal sinus olgularında skuamöz hücreli karsinom gelişiminden şüphelenmek gerekir. 131

133 Resim 1: Eksizyon öncesi görüntü 132

134 P03 Onarılmamış Meningomiyelosel Zemininde Gelişen Epidermoid Karsinom: Vaka Sunumu Harun Çöloğlu, Erhan Coşkun, Burak Özkan, Atilla Adnan Eyüboğlu, Çağrı Ahmet Uysal, Hüseyin Borman Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı, Ankara Amaç: Skuamoz hücreli karsinom kronik skar, ülser ve inflamasyonların ciddi bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir. Meningomiyelosel zemininde gelişen skuamoz hücreli karsinoma literatürde nadir yer almıştır. Bu yazıda meningomiyelosel zemininde gelişen skuamoz hücreli karsinomlu hastanın klinik durumunu, tedavisini, prognozunu ve bu duruma neden olan mekanizmayı tartışıyoruz. Olgu: Lomber meningomiyelosel ile doğmuş ve opere edilmemiş 27 yaşında hasta 8 aydır meningomiyelosel kitlesinde devam eden akıntı ve kötü koku nedeniyle başvuruyor. Parapilejik hastanın lomber bölgesinde karnıbahar görünümlü ortası ülsere kötü kokulu akıntılı yara mevcuttu. Yapılan insizyonel biyopsi sonucu skuamöz hücreli karsinom gelen hastaya yapılan PET CT ve MR sonucunda uzak metastaza rastlanmazken sakrum posteriorunda L5 süperioruna kadar uzanım gösteren 98x83x100 mm boyutlarında spinal kanala uzanım gösteren kitle görüldü. Kitle total olarak eksize edildi ve oluşan 20x15 cm lik defekt torakodorsal arter perforatöler bazlı fasyokutan perforatör propeller flep ile kapatıldı. Patoloji raporu cerrahi sınırların intakt olduğu orta derecede differansiye epidermoid karsinom olarak raporlandı. Takibinde onkoloji bölümü yara yeri iyileşmesi sonrası radyoterapi tedavisi önerdi. Takip eden 6 ay boyunca hastada yara yerinde minimal akıntı nedeniyle antibiyotik tedavisi ve pansumanlar ile takip yapıldı ve RT verilemedi. Yapılan kontrol MR tetkikinde spinal kanal içine invaze, L2-S2 vertebralarda metastatik infiltrasyon, L4-5 te sağda paravertebral apse görüldü. Ek tedavi uygulanamayan hasta birkaç ay sonra menenjit ve sepsis nedeniyle kaybedildi. Bulgular: Meningomiyelosel spinal kord, vertebra ve cilt defekti ile seyreden en sık görülen spinal kapanma defektidir1. Genetik özellikler, coğrafik faktörler, folik asit eksikliği gibi multifaktorial etyoloji mevcuttur 2, 3. Nöral tüp defektlerin prenatal tanısının konması ve hamileliklerin sonlandırılması ile insidansı giderek düşmekle birlikte 1000 doğumda bir görülmektedir 4, 5. Günümüzde bu anomali doğumu takip eden birkaç hafta içinde cerrahi olarak tamir edilmektedir. Hemen cerrahi onarım yapılmasındaki amaç nöral yapıların korunması dışında enfeksiyon ve serebrospinal sıvı akışının engellenmesidir. Tedavi edilmeyen hastalarda ilk 6 ay içinde mortalite oranı %65, %70 civarındadır6. Tedavi edilmemiş ve ilerleyen yaşlarda kronik irritasyon zemininde SCC gelişmiş literatürde ender rastlanan meningomiyelosel hastalarının ortak özellikleri cerrahi sonrası nüks, sepsis, menenjit ve hatta ölümle sonuçlanan kötü prognoz göstermeleridir 7,8,9,10. Sonuç: Meningomiyelosel zemininde gelişen skuamöz hücreli karsinom literatürde ender olarak yer alsada infantil dönemde onarım yapılmamış meningomiyeloselli hastalarda uzun süreli serobrosipinal sıvı irritasyonu, enfeksiyon, abrazyon ve kötü kokulu yara ile seyreden iyileşmeyen yaralar kanserleşme yönünden dikkatle incelenmeli ve tedavi aşamasında göz önünde tutulmalıdır. 133

135 Resim 2: Yaranın görünümü 134

136 P04 Nekrotizan Enfeksiyon Gelişmiş Diyabetik Ayakta Yüksek Seviye Amputasyon Şart mı? Ercan Cihandide 1, Deniz Yahcı 1, Oğuz Kayıran 2, Orhan Babucçu 1 1 Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A. B. D., Bahçeşehir Üniversitesi Göztepe Medical Park Hastane Kompleksi, İstanbul 2 Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A. B. D., İzmir Üniversitesi İzmir Medical Park Hastanesi, İzmir Ayak ülserleri ve yaraları diyabetin en ciddi komplikasyonlarından birisidir ve alt ekstremitenin farklı seviyelerden amputasyonuna neden olabilir. Bu çalışma, uzvu tehdit eden nekrotizan enfeksiyon ile komplike olmuş başka merkezlerde amputasyon kararı verilmiş iki diyabet hastasını sunmak amacıyla hazırlanmıştır. Kliniğimizde multidisipliner yaklaşımla bu hastalara yaraların farklı aşamalarında vasküler by-pass cerrahisi, parmak amputasyonu, negatif basınç sistemi, epidermal büyüme faktörü, kök hücre tedavisi ve modern yara bakımı ürünlerinin kullanılmasıyla 6 ay içerisinde uzuv korunarak yara iyileşmesi sağlanmıştır. Olgu 1: Bir yıldır mevcut Tip 1 diyabet hastalığı nedeniyle takip edilmekte olan ve başka bir merkezde dizaltı amputasyon kararı alınan 47 yaşında erkek hasta sol ayak 2., 3., 4. ve 5. parmakları içeren nekrotizan enfeksiyon ile polikliniğimize başvurdu. Yapılan tetkikler sonucunda hastaya hastanemiz KVC kliniği tarafından safen ven grefti ile sol alt ekstremite by-pass cerrahisi uygulandı. Sonrasında hastaya sırasıyla parmak amputasyonları, negatif basınç sistemi, epidermal büyüme faktörü ve modern yara bakımı ürünleri ile takip uygulandı. 6 ay içerisinde uzuv korunarak tam iyileşme sağlandı. Olgu 2: 33 yıldır mevcut Tip 1 diyabet ve 5 yıldır Kronik Böbrek Yetmezliği nedeni ile takip edilmekte olan ve başka bir merkezde ayak bileği üstünden amputasyon kararı alınan 51 yaşında erkek hasta sağ ayak 3.,4. ve 5.parmakları içeren nekrotizan enfeksiyon ile polikliniğimize başvurdu.aynı zamanda diyaliz tedavisine de devam eden hastaya MTP eklem seviyesinden amputasyon yapıldı. Negatif basınç sistemi, Kök hücre tedavisi ile birlikte Epidermal büyüme faktörü (EGF) ve modern yara bakım ürünleri ile takibi yapıldı. Kısmi kalınlıklı deri grefti ile rekonstrüksiyon uygulanan hastada 6 ay içerisinde uzuv korunarak tam iyileşme sağlandı. Diyabetik ayak yaraları ve yara enfeksiyonları başarılı sonuçlar alınması ve amputasyonlardan uzak durulması adına hızlı ve sistematik bir yaklaşım gerektirir. Multidisipliner yaklaşımı benimsemiş özel eğitimli bir ekip, diyabetik ayak yaralarının tedavisinde mükemmele yakın sonuçlar elde edebilecek ve hastaların alt ekstremitelerini major amputasyondan koruyarak mevcut hayat kalitelerini iyileştirmelerini sağlayacaktır. 135

137 P05 Böbrek Nakli Sonrasında Escherichia Coliye Bağlı Nekrotizan Fasiit Ercan Cihandide 1, Deniz Yahcı 1, Volkan Turunç 2, Aşkın Eroğlu 2, Orhan Babucçu 1 1 Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A. B. D., Bahçeşehir Üniversitesi Göztepe Medical Park Hastane Kompleksi, İstanbul 2 Organ Nakli Bölümü, Bahçeşehir Üniversitesi Göztepe Medical Park Hastane Kompleksi, İstanbul Amaç: Nekrotizan fasiit (NF), yüzeyel fasya, subkutanöz yağ tabakası ve derin fasyayı tutan, nadir görülen bir yumuşak doku enfeksiyonudur. Literatürde böbrek nakilli hastalarda bildirilmiş az sayıda NF vakası mevcuttur. Bizim sunacağımız vaka, böbrek nakilli hastalarda gelişen Escherichia coli (E. coli) ye bağlı ikinci NF vakasıdır. Olgu: Polikistik böbrek hastalığına bağlı son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle 14 yıl hemodiyaliz öyküsü olan 39 yaşında erkek hastaya kadavra vericiden böbrek nakli yapıldı. Hasta taburcu olduktan 3 gün sonra sol alt ekstremitesinde diz altında hafif kızarıklık ve ağrı şikayetiyle başvurdu. Bakteriyel selülitten şüphe edilerek antibiyotik tedavisi başlandı. Tedaviye rağmen ciltte nekrotik alanlar oluşmaya başladı. Cerrahi debridman uygulandı. Kan ve idrar kültüründe ve debridman sırasında alınan doku kültüründe E. coli üredi. Tedavinin 3. ayında antikor aracılıklı rejeksiyon nedeniyle graft disfonksiyonu gelişti ve hemodiyaliz uygulanmaya başlandı. Tekrarlayan doku debridmanları ve yara bakımı sayesinde hastanın yaraları düzeldi ve greftleme aşamasına geldi. Ancak hasta bu sırada gelişen pnömoniye bağlı sepsis nedeniyle kaybedildi. Bulgular: Böbrek nakilli hastalarda NF çok nadirdir. Günümüze kadar böbrek nakilli hastalarda bildirilmiş, bizim olgumuzla birlikte 20 NF vakası mevcuttur. Bildiğimiz kadarıyla bizim olgumuz, E. coli ye bağlı gelişen 2. olgudur. Tedavide tüm hastalara antibiyotik tedavisi dışında debridman uygulanmış; hastaların % 25 inde amputasyon gerekmiştir.mortalite oranı, % 30 dur. Sonuç: NF genel populasyonda olduğu gibi, böbrek nakilli hastalarda da nadir görülen, hızlı ilerleyen, hayatı tehdit eden bir yumuşak doku enfeksiyonudur. Mortalite oranlarını azaltmak için erken tanı, tekrarlayan cerrahi debridmanlar ve agresif tedavi çok önemlidir. 136

138 P06 İnstilasyon İle Negatif Basınçlı Yara Tedavisi: İnfekte Diyabetik Ayak Olgularının Sunumu Mehmet Ali Kaplan, S. Engin Egeren, Bengüsu Mirasoğlu, Şamil Aktaş İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Anabilim Dalı, İstanbul Amaç: Diyabetik ayak ülserleri gibi kronik yaralar sağlık sistemi için büyük bir yüktür ve amputasyonları önlemek için genellikle multidisipliner yaklaşım gerektirir. Bu tip kronik yaraların tedavisinde yara örtüleri, hiperbarik oksijen tedavisi, negatif basınçlı yara tedavisi gibi yardımcı tedavi yöntemleri başarıyla kullanılmaktadır. Bununla birlikte instilasyon ile negatif basınçlı yara tedavisi komplike ve iyileşmesi zor yaraların tedavisinde alternatif bir tedavi yöntemi sunmaktadır. Yöntem: Diyabetik ayak ülseri tanısıyla kliniğimizde yatarak takip ve tedavi edilen üç olgu değerlendirildi. Hastaların instilasyon ile negatif basınçlı yara tedavisine yanıtı ve klinik gidişatı gözlendi. Bulgular: Diyabetik ayak infeksiyonu tanısı olan 53 yaşında erkek ve 58 yaşında kadın hasta ile, akut arter tıkanıklığı sonrası gelişen sağ ayakta nekroz sebebiyle dizaltı amputasyon yapılan 54 yaşında erkek hasta takip edildi. Olguların üçünün de yarası infekteydi, hepsine antibiyoterapi ve Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBOT) uygulandı, 2 hastaya instilasyon ile negatif basınçlı yara tedavisi öncesi negatif basınçlı yara tedavisi uygulandı. Olgulara uygun debridman ve gerekli minör amputasyonlar ilgili bölümlerce yapılarak, sonrasında instilasyon ile negatif basınçlı yara tedavisine başlandı. 3 olguda da instilasyon ile negatif basınçlı yara tedavisi eklendikten sonra granülasyon dokusu oluşumu, infeksiyonun gerilemesi, yara yatağının temizlenmesi, epitelizasyon oluşumu gibi etkiler açısından olumlu sonuçlar alındı. Sonuç: İnstilasyon ile negatif basınçlı yara tedavisi diyabetik ayak ülserleri gibi kronik yaraların tedavisinde alternatif bir tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır. Bizim olgularımızda instilasyon ile negatif basınçlı yara tedavisinden olumlu sonuç alınmıştır. 137

139 P07 Kronik Yara Tedavisinde Tek Kullanımlık Taşınabillir Negatif Basınçlı Yara Tedavi Sisteminin Kullanımı Mehmet Emin Akçin, Bekir Selim Bağlı, Bengüsu Mirasoğlu, Şamil Aktaş İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp A.D., İstanbul Amaç: Modern yara tedavisinde kan akımını ve granülasyon dokusunu arttırmak, ödem ve bakteri yükünü azaltmak amacıyla negatif basınçlı yara tedavisi (NBYT) yaygın olarak kullanılmaktadır. Pratik kullanımda çeşitli NBYT sistemleri bulunmaktadır. Ancak bu sistemlerin birçoğu, büyük hacim ve ağırlıkları nedeniyle hastanın yaşam kalitesi üzerine olumsuz etki etmektedir. Günümüzde tek kullanımlık ve taşınabilir NBYT lerin kullanıma girmesiyle bu olumsuz etkiler azalmıştır. Olgu ve Klinik Seyir: Biri osteomiyelite bağlı açık yara, diğeri Buerger hastalığına bağlı amputasyon güdük yarası ve sonuncusu diyabete bağlı açık yarası bulunan üç hasta hiperbarik oksijen tedavisi, klasik NBYT, uygun antibiyoterapi ve yara bakımı ile tedavi edildi. Yaralarda infeksiyon görünümü ortadan kalktıktan ve yeterli granülasyon dokusu sağlandıktan sonra açık kalan ve epitelizasyon beklenen bu yaralara taşınabilir, tek kullanımlık NBYT sistemi uygulandı. Tek kullanımdan sonra bir hastanın yarası tamamen kapandı, diğerlerinde yara kapanmasında önemli ilerleme sağlandı. Bulgular: Tek kullanımlık taşınabilir NBYT lerin infekte olmayan, iskemik olmayan ve plantar yüzde bulunmayan yaralarda klasik NBYT lerle benzer sonuçlar sağladığı gösterilmiştir. Öte yandan cihazların taşınabilir olması hastaların yatak bağımlılığını ortadan kaldırmakta ve hasta yatış süresini azaltmakta belirgin üstünlüğü bulunmaktadır. Cerrahi ve parenteral antibiyotik tedavilerini tamamlanmış, granülasyon ve epitelizasyon evresindeki kronik yarası olan hastalarımızın tek kullanımlık taşınabilir NBYT ile taburcu edilerek ayaktan takip edilebilecekleri gözlendi. Sonuç: Tek kullanımlık ve taşınabilir NBYT lerin kronik yara tedavisinde etkili olduğu, özellikle uzun epitelizasyon bekleme süresinde hastaların yatarak tedavi zorunluluğunu ortadan kaldırdığı, ayrıca küçük, hafif ve koku yapmama özellikleriyle de hasta konforuna katkı sağladıkları saptandı. 138

140 P08 Derin Ven Trombozunun Nadir Görülen Bir Komplikasyonu: Phlegmasia Alba Dolens Hüseyin Şaşkın 1, Rezan Aksoy 1, Çağrı Düzyol 1, Orhan Fındık 1, Hakan Parlar 1, Özgür Barış 1, Umut Ergül 2, Atike Tekeli Kunt 1 1 Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, Kocaeli 2 Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, Kocaeli Amaç: Venöz tromboembolizm; hematolojik hastalıklar arasında sık görülen, pek çok nedene bağlı olarak gelişen ve ölüme yol açabilen;ancak önlenmesi mümkün bir hastalıktır. Farklı lokalizasyonlarda olabilmesi, tekrarlayan ataklarla seyredebilmesi, geç dönem komplikasyonlarıyla hastanın yaşam kalitesini düşürebilmesi açısından önem taşımaktadır. En ölümcül komplikasyonu akut pulmoner tromboembolidir. Phlegmasia alba dolens ve phlegmasia cerulea dolens(iskemik venöz gangren) derin ven trombozu(dvt) nun ciddi ve nadir görülen bir komplikasyonudur. Bu yazımızda 66 yaşında erkek hastada sol alt ekstremite DVT u sonrası hızlı gelişen phlegmasia alba dolens vakası ve tedavi sürecini sunmayı amaçladık. Yöntem: Son 2 gündür sol bacakta ağrı, şişlik ve sertlik şikayetiyle hastanemiz acil servisine başvuran 66 yaşındaki erkek hasta tarafımızca değerlendirildi. Sol alt ekstremite venöz Doppler ultrasonografisi(usg) ile DVT tanısı konulan hasta tedavi için yatırıldı. Bulgular: Hastanın sorgulamasında diabetes mellitus, hipertansiyon ve sigara öyküsü mevcuttu. Fizik muayenesinde sol alt ekstremitede kasıktan ayak bileğine kadar belirgin şişlik, sertlik ve ısı artışı mevcuttu. Homans testi solda pozitifti. Sol alt ekstremite periferik nabazanlar alınamadı. Hastanın sol alt ekstremitesinde yaygın büllöz yaraları mevcuttu (Resim 1). Diğer sistem muayeneleri normaldi. Hastanın laboratuvar tetkiklerinde; lökosit 22800/mm3, trombosit /mm3, hematokrit %45.6, hemoglobin 14.9 mg/dl, glukoz 443 mg/dl idi. Hastanın yapılan hematolojik tetkiklerinde Protein C, Protein S, Antitrombin III, Fibrinojen değerleri normaldi. D-Dimer(12200 ng/dl) değeri yüksek bulundu. Yapılan venöz Doppler USG de sol ana, yüzeyel ve derin femoral ven, popliteal ven ve safena parvada akut trombüs saptandı(resim 2). Sol bacaktaki büllöz yaralar ve solukluk için Dermatoloji kliniğinden konsültasyon istendi. Phlegmasia alba dolens tanısı konulan hastaya sol alt ekstremite arteriyal Doppler USG yapıldı. Yoğun ödemin arteriyal sisteme bası yaptığı tespit edildi. Hastaya yoğun bakım ünitesinde 5000 IÜ bolus ve saatte 1000 IÜ intravenöz heparin infüzyonu başlandı. İlk 24 saatte her 6 saatte aktive edilmiş parsiyel tromboplastin zamanı(aptt) bakıldı ve normalin düzeyinde tutuldu. Heparin tedavisinin 2.günü oral antikoagülan(varfarin) 5 mg/ gün başlandı. Phlegmasia alba dolens için topikal tedavi başlandı. Sol bacak elevasyona alındı. Heparin tedavisine bağlı herhangi bir komplikasyon olmadı.hastanın ödemi çözülüp şişliği azalan ve ciltteki yaraları düzelmeye başlayan hastanın 4. günü heparin tedavisi sonlandırılıp Varfarin dozu ayarlanarak servis takibine alındı. Tedavisinin 14. günü venöz gangren gelişmeden phlegmasia alba dolens tamamen gerileyen (Resim 3) hasta varfarin dozu ayarlanarak taburcu edildi. Sonuç: Damar duvarındaki lokal travma, hiperkoagülabilite ve kan akımındaki stazdan oluşan Virchow triadı bacak venlerinde trombus oluşmasına neden olur. DVT özellikle alt ekstremite venlerini tutan ve pulmoner emboli, posttrombotik sendrom, phlegmasia Cerulea Dolens, phlegmasia Alba Dolens gibi komplikasyonlara yolaçabilen, ve bu nedenle de erken tanı konması ve tedavi 139

141 edilmesi gereken bir pato- lojidir. Geleneksel tedavide heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin ile birlikte oral varfarin önerilir. Derin ven trombozunda en önemli nokta erken ve doğru tanıyı takiben vakit kaybetmeden tedaviye geçmektir. Tedavide temel hedefler pulmoner emboli tehlikesini enaza indirmek, venöz pıhtılaşmayı azaltmak ve oluşmuş pıhtının rezolüsyonunu sağlamaktır. Bunların yanında ekstremite ödeminin artmasına bağlı kompartman sendromu sonucu ortaya çıkabilen phlegmasia alba dolens ve phlegmasia cerulea dolens, venöz gangren ve ekstremite kaybı engellenmelidir. Mümkün olduğunca venöz akımın devamlılığı sağlanarak venöz kapakçıkların fonksiyonları korunmalı ve geç dönemde posttromboflebitik sendrom gelişmesi riski azaltılmalıdır. Resim Resim 1:Sol alt ekstremitedeki phlegmasia alba dolens görüntüsü Resim 2: Venöz doppler USG de femoral vendeki trombüs Resim3: İyileşme dönemindeki sol alt ekstremite görüntüsü 140

142 P09 Evre 3-4 Bası Yarası ve Diyabetik Ayak Ülserlerinin Evde Bakım Süreci Özge Tan Ceylan, Sevgi Karacan, Vildan Kocaçakır İzmir Büyükşehir Belediyesi Eşrefpaşa Hastanesi,Evde Bakım Birimi, İzmir Amaç: Evde Bakım teşhis,tedavi veya bakım sürecinde kendi ortamlarında ihtiyaç sahiplerine sağlık bakım hizmetinin verilmesidir.bireylerin kendi ortamlarında desteklenmesi ve yaşam kalitelerinin arttırılmasında önemlidir. Evde bakıma gereksinimi olan; uzun süreli tedaviye rağmen iyileşemeyen yaraları bulunan bireylere kendi ortamlarında pansuman hizmeti sağlamaktır. Yöntem: Evde bakım gereksinimi olan ve İzmir Büyükşehir Belediyesi Eşrefpaşa Hastanesi Evde Bakım Birimine başvuruda bulunan hastalar doktor,hemşire,hasta bakıcı ve sosyal çalışmacıdan oluşan Evde Bakım Ekibi tarafından ziyaret edilerek genel muayene ve değerlendirmesi yapılmaktadır. Bası yarası,kronik iyileşmeyen yralar,venöz ülserler,diyabetik ayak ülserleri gibi açık yaraları bulunan hastalar periodik yara bakı kapsamına alınmaktadır.pansuman hizmeti kapsamında hastalar haftada bir sıklıkla ziyaret edilmektedir.antiseptik yara yıkama solüsyonu ile temizlenen yara bölgesinin nem dengesini sağlamak amacıyla özel yara bakım ürünleri kullanılmaktadır. Nekrotik ve ölü dokular debride edilerek yaranın durumuna göre gümüş ve/veya kalsiyum aljinat içeren yara örtüleri ile pansumanı yapılmaktadır.yara üzerine poliüretan köpük takviyesi yapılarak sıvı bakteri geçirmeyen bantlarla bir hafta boyunca kapatılmaktadır. Bulgular: Olgu 1: 73 Yaş Erkek Hasta. Alzheimerı olan ve 2 ay öncesine kadar mobil olan hasta 2 ay önce çekyattan düşme sonrası hareket kısıtlılığı sonucu yatalak duruma gelmiş ve bası yaraları oluşmuş. Hipertansiyon,kronik böbrek yetmezliği ve hipertiroidi mevcut. Hasta alt bezi ve havalı yatak kullanıyor. Antibiyotik içeren krem ve epitelizan krem karışımı ile uzun süreli pansuman uygulanmış. FM:Genel durum iyi, bilinç yarı açık. Sakral bölgeyi kaplayan üzeri nekrotik doku kaplı 10cm*10 cm boyutlarında kapalı bası ülseri mevcut. Takip eden pansumanlar sonrası nekrotik doku örtüsünün kalkmasıyla yara evre 4 olarak değerlendirildi. Sol femur başı üzeri ciltte kapalı bası ülseri. Hasta yakınlarına beslenme ve pozisyon değişimi anlatıldı. İdrar sondası takıldı. İlk pansuman uygulaması yapılarak periodik yara bakımına alındı.takip eden pansumanlar sonrası nekrotik doku örtüsünün kalkamasıyla yara evre 4 olarak değerlendirildi. Olgu 2:60 Yaş erkek hasta. Fabrika kenarı bir barakada yaşayan kimsesiz hasta çevresinin yardımı ile yaşamını idame ettiriyor. Her iki bacakta da enfeksiyonlu açık ve derin yaralar mevcut. Yapılan tetkikleri sonucunda Diyabetes Mellitus saptandı(akş:389 mg/dl). Kişisel bakım desteği de sağlanan hasta evde bakım kapsamına alınarak periodik yara bakım programı uygulandı. Sonuç: Düzenli takibi ve pansumanları yapılan hastaların ilk pansumandan itibaren yara iyileşmesinin başladığı gözlenmektedir.mevcut olan enfekte ve ölü dokuların yaklaşık olarak bir ay içinde gerilemesiyle birlikte doku kanlanması artarak rejenerasyon başlamaktadır. Doku kaybı alanlarının her pansuman sonrası küçülerek yeni doku ile dolmaya başladığı görülmektedir. Yara iyileşmesinde bakım ekibinin özeni kadar hastaya ait beslenme,kişisel bakım ve pozisyon değişimi gibi faktörler de oldukça önemlidir. 141

143 bası yarası sakral bölgeyi kaplayan kapalı bası yarası 142

144 P10 Ayakta İyatrojenik Sinostoz Ali Memiş 1, Ömer Ersen 2, Mesut Mutluoğlu 1, Ali Kemal Sivrioğlu 3, Hakan Ay 1 1 GATA Haydarpaşa Eğitim Hastenesi Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Servisi, İstanbul 2 Erzurum Asker Hastanesi Ortapedi ve Travmatoloji Servisi, Erzurum 3 Kasımpaşa Asker Hastanesi Radyoloji Servisi, İstanbul Amaç: 40 Yaşında erkek hasta, 1 yıldır sol ayak plantar kısmında kapanmayan yara nedeni ile kliniğimize müracat etti. (Şekil 1) Hasta 2 yıldır Tip 2 Diyabetes mellitus hastası, insülin tedavisi kullanıyor, DM dışında bilinen bir kronik hastalığı yok. Yöntem: Hastaya 1 yıl önce sol ayak plantar kısmında açılan ülser nedeni ile ayak dorsalinden kesi yapılarak cerrahi drenaj uygulaması yapılmış. 6 hafta boyunca günlük yara bakımı ve antibiyotik tedavisi ile takip edilmiş. Sonrasında fasyokutan flep ile ülser kapatılmış. Bulgular:Hastanın yapılan muayenesinde sol ayak plantar kısmında 1.metatar seviyesinde 2 cm çapında, 1 cm derinliğinde nöropatik ülser tespit edildi.hastanın pedal nabızları palpabl, metatarsofalanjial eklemimde hareket kısıtlılığı mevcut, şiddetli periferik duyusal nöropatisi mevcuttu. Taburcu olduktan 2 ay sonra sol ayak plantar kısmındaki ülser tekrarlamış. Hastanın çekilen direkt grafisinde 1 ve 2. Ayak proksimal falanx arasında sinostoz tespit edildi.(şekil 1) Sonuç: İyatrojenik sinostoz genelde ameliyat sırasında interosseoz diseksiyon,interosseoz zara travma, yumuşak doku hasarı veya kanama nedeniyle oluşabilir. Güçlü İnterosseoz sinoztos eklem hareketinde kısıtlılığa, plantarda oluşan bası nedeni ile ülserlere ve yapısal ayak deformitesine neden olabilir. İnterosseoz sinoztos oluştuktan sonra eklem hareketlerindeki kısıtlılığı azaltmak ve komplikasyonları önlemek veya azaltmak için sinostoz rezeksiyonu gerekebilir. Diyabetik ayak enfeksiyonu cerrahisinde; dikkatli bir cerrahi teknik ve özellikle interosseoz memran diseksiyonundan kaçınılarak sinoztoz oluşumu önlenebilir. 143

145 Şekil 1 Direkt Grafide 1. ve 2. Parmak Metatars Başı ve Proximal Phalanx Arasında Sinostoz Görüntüsü 144

146 P11 Kesici-Delici Alet Yaralanması ve Yara Bakımı Olgu Sunumu Fatma Varlı Elmas Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Amaç: Kesici-delici aletler keskin yüzleri ile dokuyu kesip, keskin sivri uçları ile deri ve deri altı dokuları delen aletlerdir (Bıçak, çakı, kama, hançer, kasatura, kılıç, makas). Kesici-delici alet yaraları, adli tıp pratiğinde sık rastlanılan yaralardır. Hayati organların zarar görmesi ve buna bağlı ölüm olasılığı oldukça yüksektir. Olgu: 22 Yaşında erkek hasta,kardiyak ve solunum arresti ile acil servise getirilmiş, hasta uygun hemodinami sonrası yoğun bakıma alınmıştır. Sağ ön kol iç yüzeyinde 5*4 cm ebatlarında 4cm derinliğinde kas tendon, vasküler yapılarda tam kesi olduğu, sağ radial arterden el dopleri ile nabız alınamadığı,olayın öyküsünde kesici delici alet yaralanması bildirilmiştir. 36 gün boyunca günlük rif ile pansumanı yapılmış, yara iyileşmesinde gecikme ve kolda ödemin devam etmesi sebebiyle tarafımızdan takibe alınmıştır. Yara sağ brakiyal bölgede 8*10cm genişliğinde ve ödemli açık yara şeklindedir tarihinde alınan yara kültüründe Acinetobacter Baumannii Complex üremiştir. Hastanın yara pansumanı polimerik membran matrix ile 3 günde bir değiştirilmek suretiyle yapılmıştır.pansumanın 10.gününde alınan kültürde üreme olmamıştır.hasta başka hastaneye nakil olmuştur. Sonuç: Polimerik membran matrix ile enfeksiyonun kısa sürede kontrol altına alındığı ve hızlı yara iyileşmesi görülmektedir. Sağ kol ön yüz iç yüzeyi kesici delici alet yaralanması, ödemli ve enfekte 145

147 P12 Varfarin Kullanımı Sırasında Oluşan Cilt Nekrozu ve Yara Yönetimi Fatma Varlı Elmas Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Amaç: Varfarin(coumadin adıyla da bilinir) bir antikoagülandır ve kanda pıhtı oluşmasını engeller. Yan etkileri arasında ciltte vurma veya çarpma olmadan yaygın morluklar görülebilmektedir.bu olguda varfarin kullanımı sırasında her iki ayak bileğinden itibaren ayaklarda oluşan nekroz alanlar ve sonrasında açılan yaranın yönetimi ve yara iyileşmesi sunulmaktadır. Olgu: 76 yaşında kronik iskemik kalp hastalığı tanısı ile tedavisine evinde devam edilen hasta coumadin tb 1*1 kullanmakta iken sağ ve sol ayak bileğinden ayaklara kadar yaygın devam eden nekroz alanlar görülmesi üzerine doktoruna başvurup ilacı sonlandırılıp hastaneye yatışı yapılmıştır. Nekroz oluşumundan itibaren ki bir haftalık süreyi hasta evinde geçirmiştir. Hastaneye yatışında INR nin yüksek olduğu görülmüştür. Her iki ayak ödemli olduğundan tedavi sürecinde ayaklar eleve edilmiştir. Uygulama öncesinde yara kültüründe üreme olmamıştır. Yara bakımı yara kenarları çinko ile korunarak bakteri bağlayıcı jel örtü, bakteri bağlayıcı kompres örtü ve bakteri bağlayıcı absorban örtü ile 1*1 şeklinde yapılmıştır. Sonuç: Yüksek riskli ilaç kullanımına bağlı görülebilecek yan etkilerden biri ile hastamız karşılaşmış olup, ekstra komplikasyon yaşanmadan kontrollü olarak yara iyileşmesi sağlanmıştır. 146

148 P13 Negatif Basınçlı Pansuman Uygulaması Sonucu İyileşen Mediastinitli Olgu Sunumu Hicran Emir, Cennet Yalçın Topbaş, Fatma Varlı Elmas Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Amaç: Kardiyovasküler cerrahi operasyonlarında mediastinit olgusu sıklıkla karşımıza çıkabilmektedir. Ek hastalık öyküsüyle birlikte bu durum uzunca bir tedavi sürecini beraberinde getirmektedir. Bu olguda ek hastalıkla birlikte takip edilen mediastinit vakası ve yara iyileşme süreci sunulmaktadır. Olgu: 63 yaşında bayan hasta 1*CABG(BH) yapıldıktan sonra sternumda akıntının devam etmesi sebebiyle ekibi tarafından yara bakım birimimize başvuruldu. Plastik cerrahi konsültasyonu istendi. Yara Grade 4 olarak değerlendirildi. Hastaya debridman yapıldı ve VAC uygulanması önerildi. Ek hastalık olarak diyabetes mellitus (AKŞ: 255 mg/dl) görüldü. Yara kültüründe üreme olmadı. Ampirik olarak Tygacil 2X50 mg(ilk doz100 mg) başlandı. Mediastende 12*9cm akıntılı yarası bulunan hastaya negatif basınçlı pansuman tedavisi 2 günde bir değiştirilerek yapıldı. Sonuç: Negatif basınç tedavisi mediastinitli olgularda granülasyon dokusunu artırarak yarada hızlı iyileşme sağlamaktadır. mediastinit 147

149 P14 Venöz Ülserde Trombositten Zengin Plazma(TZP) Tedavisinin Etkinliğinin Gösterilmesi Halit Baykan, İsmail Aksu Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik Cerrahi Servisi, Kayseri Kronik venöz yetmezlik, iş gücü kaybı ve yaşam kalitesinde ciddi bozulmaya sebep olabilen, tanı ve tedavi maliyetleri yüksek, çok sık görülen bir hastalıktır. Toplumda kadınlarda %25-33, erkeklerde %10-20 oranında görülmektedir (1). Venöz ülserasyon(vü) kronik venöz yetmezliğin (KVY) en ciddi sonucudur. Venöz basıncın artması, ülserin oluşumunda önemli faktörlerden biridir (2). Burada, tedavisinde trombositten zengin plazma(tzp) uyguladığımız VÜ olgusu sunulmaktadır. Olgu: 32 yaşında bayan hasta, kalp damar cerrahi servisinde görüldü. Hastanın sağ bacak ön yüzünde çevresinde hiperpigmentasyonu olan, hiperemik, akıntılı 15x7cm genişliğinde ülserasyonu vardı. Hikayesinde bu yaranın uzun süredir olduğu ve hastanın venöz yetmezlik nedeniyle tedaviye alındığı öğrenildi. Daha önce hasta uzun süre pansumanlarla takip edilmiş ve greft uygulaması yapılmış fakat başarısız olmuştu. Hastaya negatif basınçlı yara kapama uygulaması yapıldı. Akıntı kaybolup granülasyon oluşunca hasta ameliyata alınarak granülasyon kazınıp yara yatağına PRP uygulaması yapıldı. Daha sonra uyluk ön yüzden alınan yarım kalınlıkta deri grefti(ykdg) defektli bölgeye yerleştirildi. Baskılı pansuman yapılıp uzun bacak ateline alındı. Takipte greft tamamen tuttu. Hasta şifa ile taburcu edildi. 3 aylık kontrolde herhangi bir problem olmadığı gözlendi. Sonuç: Venöz ülserler, morbiditesi yüksek olan, hastaların yaşam kalitesini olumsuz etkileyerek hareket bozukluğu ve iş gücü kaybına sebep olurlar (3). Venotonik ve venoprotektif ilaçlara ek olarak kompresyon tedavisi venöz ülser tedavisinin temelini oluşturur. Yara iyileşmesi moleküler sinyaller tarafından kontrol edilen mediatörlerin ve hücresel olayların bir birleriyle etkileşim içinde olduğu kompleks bir olaydır. Yara iyileşmesindeki moleküler sinyaller, primer olarak sitokinler ve büyüme faktörleri tarafından verilmekte dir. Trombositlerin, özellikle içerdikleri büyüme faktör lerinin, hemostaz ve iyileşmede temel rol oynadıkları gösterilmiştir(4). Trombositler beyaz kan hücrelerinin bir tipi olan megakaryositlerin sitoplazmik fragmanları olup yakla şık 2 mikrometre çapındadırlar. Yuvarlak veya oval şe killidirler ve kemik iliğinde yapılırlar(5). Trombositler içinde alfa, delta ve lambda olmak üzere 3 çeşit granül bulunur. Delta granüller diğer trombositlerin potent aktivatörü ve toplayıcısı olan ade nozin difosfatı (ADP) depolar ve salgılar. Lambda gra nüller lizozomlara benzer ve çeşitli hidrolitik enzimleri içerir. Alfa granüllerde ise büyüme faktörleri depolanır. Her bir trombosit arasında yaklaşık 30 un üstün de biyoaktif protein içeren alfa granül bulundurur(6). Olgumuzda TZP uygulaması sonrası greft tutmasında bir prolem olmadı. TZP nin salgıladığı büyüme hormonları greftin canlanmasında etkin bir rol oynamıştır. Çünkü aynı yara bölgesine daha önce uygulanan greftin başarısız olduğu bilinmektedir. Greft sorunsuzca tuttu ve venöz ülser tamamen kapandı. Hasta şifa ile taburcu edildi. 148

150 P15 Açık Kalp Cerrahisinde Safen Ven İnsizyonlarında Yara Yeri Problemleri Fatma Varlı Elmas Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Amaç: Koroner By-pass cerrahisinde safen ven greftleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu yöntem uzun cilt ve cilt altı insizyonu gerektirmekte ve yara yeri enfeksiyonlarına sebep olmaktadır. Bu da hastanın hastanede kalış süresini ve bakımın maliyeti artırmaktadır. Olgu: 53 yaşında erkek hasta aortakoroner by-pass grefti yapılarak sağ bacak safen grefti uygulandı. Yara yeri iyileşmesinde gecikme ve yarada koku vardı. Alınan yara kültüründe pseudomonas aeruginosa üredi. Sulperazon 2*1gr 12gün kullanıldı. Tienam 500mg 2*1 olarak devam edildi. Plastik cerrahi konsültasyonu istendi. Sağ bacaktan alınan safen boyunca nekroz vardı ve ekip tarafından debride edildi. Negatif basınçlı pansuman tedavisi 3günde bir değiştirilerek yapıldı. Yara kültüründe üreme olmadığı görüldü. Sonuç: Açık kalp ameliyatlarında safen ven grefti yaygın olarak kullanılmaktadır. Yara yeri nekrozu ve enfeksiyonu uygun antibiyotik tedavisiyle beraber negatif basınçlı pansumanla kısa sürede kontrol altına alınmaktadır. Safen yeri nekrozu 149

151 P16 Yara Tedavisinde Hastaya Uygun Yara Örtülerinin Kullanımı: Periferik Vasküler Hastalık Sonucu İnfekte Ayak Yarası Olgu Sunumu Eren Olcay, Bengüsu Mirasoğlu, Şamil Aktaş İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Sulatı Hekimliği Ve Hiperbarik Tıp Anabilim Dalı, İstanbul Amaç: Periferik vasküler hastalık sonucu oluşan yaralar kronik iyileşmeyen yaralar içerisinde önemli bir yer tutar ve bu olguların tedavisi multidisipliner yaklaşım gerektirir. Çok yönlü cerrahi ve medikal tedavilere rağmen sonuçlar yüz güldürücü olmayabilir ve üst seviyelerden amputasyonlarla sonlanabilir. Periferik vasküler hastalığa bağlı kronik yaraların tedavisinde ana tedavilerle birlikte uygun yara örtülerinin kullanımı önemli yer tutmaktadır. Yöntem: Periferik Vasküler Hastalık tanısıyla kliniğimizde yatarak takip ve tedavi edilen olgu değerlendirildi. Hastanın Hiperbarik Oksijen Tedavisi, antibiyotik tedavisi ve bunların yanında çeşitli yara örtülerine olan klinik cevabı gözlendi. Bulgular: 69 yaşında erkek hasta üç ay önce sol ayak dorsumunda iki farklı yerde madeni para büyüklüğünde ortaya çıkan ve zamanla ayak sırtının büyük kısmını yayılan; dış merkezde üst seviyeden amputasyon önerilen yarası nedeniyle kliniğimize başvurdu. Revaskülarizasyon tedavisi için uygun bulunmayan ve yatışı boyunca 66 seans hiperbarik oksijen tedavisi, antibiyoterapi, antitrombotik, vazoprotektif ilaç tedavisi alan olguya çeşitli yara örtüleri yara bakımı amacıyla uygulandı. Başlangıçta aktif karbonlu gümüşlü yara örtüsü kullanılan hastaya, kollojenli, ibuprofen içeren yara örtüsü ve metilen mavisi içeren yara örtüsü kullanıldı. Yara örtüsü seçiminde yaranın durumuna göre dinamik yaklaşım uygulandı ve dönemler içinde değişikliğe gidildi. Osteomiyelit nedeniyle metatars başı rezeke edilen olgunun yaklaşık 7 aylık takibi sonucunda yara yerindeki infeksiyon geriledi ve yara boyutları küçüldü, greftle kapanacak duruma geldi. Sonuç: Dış merkezde amputasyon önerilen, herhangi bir revaskülarizasyon girişimi uygulanamayan hastanın tedavisi için koruyucu konservatif yaklaşım seçildi. Diğer tedavi yöntemlerine ek olarak uygun yara örtüsünün hastanın/yaranın ihtiyaçlarına göre sıklıkla revize edilmesiyle başarılı sonuç alındı. 150

152 P17 Sistemik Lupus Eritematozusa Bağlı Parmak Nekrozunun Hiperbarik Oksijen İle Tedavisi: Bir Olgu Sunumu İclal Karatop Cesur, Günalp Uzun, Şenol Yıldız GATA Askeri Tıp Fakültesi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Ana Bilim Dalı, Ankara Amaç: Sistemik lupus eritematozus (SLE) hastalarında parmak nekrozu, nadir görülen ancak ciddi sonuçları olan bir komplikasyondur. Bu vakada, ayak parmak ucunda nekroz gelişen SLE tanılı pediatrik bir hastanın hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT) ile başarılı bir şekilde tedavisi sunulmaktadır. Olgu: 16 yaşında kız çocuğu, iki aydır devam eden sağ ayak 2. parmağında morarma ve ağrı şikayetiyle yatarak tedavi gördüğü hastaneden tarafımıza konsülte edildi (10 Temmuz 2014) yılında sol ayak 1. parmağında yanma, kaşıntı ve morarma şikayetleriyle gittiği dış merkezde yapılan incelemeler sonucunda hastaya SLE tanısı konulmuş. Daha sonra hasta birincisi 2013 Mart ayında sağ ayak 1. parmağında, ikincisi 2014 Mayıs ayında sağ ayak 2. Parmağında olmak üzere iki atak daha geçirmiş. Hasta ataklar sırasında ve güneşe çıkınca malar raş tarifliyor. Hastaya yapılan doppler USG sonucuna göre derin ven trombozu saptanmamış ancak sağ anterior tibial arter distal 1/3 lük kısmında renkli doppler USG ile akım tespit edilememiş. Antikardiyolipin antikor Ig M negatif, Ig G pozitif, Antifosfolipid Ig M negatif, Ig G pozitif, Anti dsdna pozitif olarak ölçüldü. Hasta sağ ayak 2.parmağında morarma ve aprı nedeniyle Mayıs 2014 de dış merkeze yatışı yapılmış. Ampisilin-sulbaktam ve heparin başlanmış. Ampisilin-sulbaktam a alerjisi gelişen hastanın tedavisinde klindamisine geçilmiş. Hasta 31 Haziran 2014 de enoksaparin(clexan) tedavisi başnarak haliyle taburcu edilmiş. Şikayetleri devam eden hastanın Temmuz 2014 de aynı merkezde tekrar yatışı yapılmış. Hasta polikliniğime geldiğinde deksametazon 0.75 mg. 1*2 tb, hidroksiklorokin sülfat 200 mg 1*1.5 tb, azatioprin 1*1 tb, enoksaparin 2*1 tedavisi alıyordu. Fizik muayenesinde 72 kg, boy 165 cm, malar raş yok, döküntü yok, sağ ayak 1. ve 2. parmaklar siyanotik, 2. parmakta ülsere nekrotik yara mevcuttu. Tam kan sayımında Hb:9.2 gr/dl ve lökosit 3850/μl olarak bulundu. Eritrosit edimentasyon hızında (65 mm/sa) artış tespit edildi. Hastaya haftada 5 seans olacak şekilde HBOT (2.5 ATA da 120 dk) başlandı. HBOT süresince pansumanları tarafımızca yapıldı. Beşinci seanstan sonra hastanın ağrısında azalma başladı. Sağ ayak ikinci parmak ucunda demarkasyon hattı oluştu. Yirminci seansın sonunda nekrotik doku debride edildi. Yirmialtı seans HBOT uygulanan hastanın tedavisi şifa ile sonlandırıldı. Sonuç: HBOT özel basınç odalarında 1 ATA dan daha yüksek basınç altında hastalara maske veya hood ile aralıklı olarak %100 oksijen solutulmasıdır. Amaç plazmada çözünmüş oksijen miktarını artırarak iskemik dokulara daha fazla oksijen taşınmasını sağlamaktır. HBOT fibroblastaları uyarır, anjiogenezis için gerekli olan kollojen matriks üretimini artırır ve epitelizasyonu hızlandırır.ayrıca HBOT çeşitli antibiyotiklerin etkilerini artırır. Sonuç olarak arteryel iskemiye bağlı benzer yaraların tedavisinde HBOT nin adjuvan olarak kullanılması faydalı olabilir. 151

153 P18 İyatrojenik Diyabetik Ayak Yarası Fidan Ateşgöz 1, Ali Memiş 1, Kemal Şimşek 2, Hakan Ay 1 1 GATA Haydarpaşa Eğt.Hst.Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Servisi, İstanbul 2 GATA As.Tıp Fak.Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Servisi, Ankara Amaç: 54 yaşında erkek hasta, 35 yıldır Tip 2 Diyabetes Mellitus hastası, 25 yıldır insülin tedavisi kullanıyor, diyabates mellitus dışında bilinen kronik bir hastalığı yok. Yöntem: Hasta, yaklaşık 3 ay önce sağ ayak 3.parmakta çıkan yara nedeni ile takip edilmiş, sağ ayak 2-3 parmakta gelişen gangrenöz diyabetik ayak yarası nedeni ile 20 gün önce 2-3 parmak amputasyonu yapılmış. Hasta operasyon sonrasında diyabetik ayak enfeksiyonu nedeni ile günlük yara bakımı, antibiyoterapi ve Hiperbarik Oksijen tedavisi ile takip edilmiş. Bulgular: Hiperbarik Oksijen tedavisi için kliniğimizde takip edilen hastanın yapılan muayenesinde sağ ayak 2-3 parmak amputasyon güdüğünde nekroz, ayak plantar kısmında metatars başı seviyesine uzanan yaklaşık 3 cm çapında yüzeyel nekroz alanı mevcut idi, Hastanın palpasyonda pedal nabızları alınamadı, hastanın şiddetli duyusal nöropatisi mevcut idi. Hastanın yapılan kontrol muayenesinde; amputasyon bölgesi uygun kapama örtüsü ile kapatılmış sargı bezi ile sarılmıştı Sargı bezini sabitlemek için kullanılan metal kanca altında 0.5 cm büyüklüğünde süpriz travmatik bası yarası ile karşılaşıldı.(şekil 1) Sonuç: Süpriz yeni yaralarla karşılaşmamak için; Diyabetik ayak enfeksiyonlu hastaların takip edildiği kliniklerde; özellikle iskemi duyusal nöropatinin ön planda olduğu hastalarda, pansuman sırasında direkt cilde temas eden, veya bası yapan tıbbi malzemelerin (elastik bandaj, bandaj sabitleme kancası, her çeşit sonda, vb) kullanılmasından kaçınılmalıdır. Özellikle pansuman yapan sağlık personeline bu konuda düzenli eğitimler verilmelidir. Şekil 1 İyatrojenik Diyabetik Ayak Yarası 152

154 SUNULMADI

155 P20 Nekrotizan Fasiit Olgusunda Topikal Negatif Basınç Uygulaması Fatih Yanar, Gizem Öner, Halil İbrahim Özata, Orhan Ağcaoğlu, Selçuk Baktıroğlu İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Periferik Damar Cerrahisi Birimi, İstanbul Amaç: Nekrotizan fasiit deri, subkutan doku ve fasyaların ilerleyici nekrozu ile karakterize hastanın hayatını tehdit edebilen bir yumuşak doku infeksiyonudur. İnvazyonun derinliğine bağlı olarak lokal doku hasarından, doku nekrozu ve sepsisle hastanın kaybına kadar gidebilen hastalıkta, cerrahi debridman ve antibiyoterapi uygulamalarına rağmen mortalite oranı %6-76 arasında değişmektedir (1).Travma hikayesi, geçirilmiş cerrahi girişim, malnütriyon, immün yetersizlik, malignite, diyabet, ileri yaş ve obezite bu hastalıkta predispozan faktörlerdir (2,3). Nekrotizan fasiit vücudun her yerinde oluşabileceği gibi sıklıkla karın duvarı, ekstremite ve perianal bölgede gözlenir. Olgu: Yetmişaltı yaşında erkek hasta, 12 yıldır bilinen Tip II Diyabet hastalığı mevcut. Dört hafta önce dış merkezde intramüsküler injeksiyon sonrası sol uyluk posteriorunda gelişen kızarıklık, ısı artışı, hassasiyet sonrası hızla ilerleyen yaraya debridman yapılmış, kontrol edilemeyen ilerleyici açık infekte yara nedeniyle kliniğimize sevk edildi. Başvuru anında sol uyluk posteriorunda 30X8 cm lik açık yara (Resim-1) ve yara yerinden pürülan akıntı mevcuttu, fasya ve etraf yumuşak dokunun nekrotik olduğu görüldü. TA: 90/60 mmhg, NDS: 108, Solunum sayısı: 26, Ateş: 39.1 C, Lökositoz: , CRP: 60 idi. Vasküler problemi yoktu. Eşlik eden iskemik kalp hastalığı ve Kronik Böbrek Yetmezliği mevcuttu. Hastaya geniş cerrahi debridman yapılarak derin doku kültürü alındı, ameliyathane şartlarında Topikal Negatif Basınç (TNB) uygulandı (Resim-2), girişim sonrasında ek hastalıkları nedeniyle reanimasyon birimine alındı. Antibiyoterapi ve uygun nutrısyonel desteğe başlandı. Ertesi gün servise alındı. Derin doku kültüründe dirençli Psödomonas auroginosa üremesi oldu. İnfeksiyon Hastalıkları konsultasyonu ile Seftazidim, Amikasin ve Metronidazol tedavisine başlandı. Renal parametreleri yakından takip edildi. Servis takiplerinde hastanın TNB uygulaması hastanın kliniğine ve infeksiyon parametrelerine göre aralıklı olarak debridmanı yapılarak değiştirildi. Takiplerinde Lökosit ve CRP değerleri geriledi. Takip eden TNB uygulamaları sonrası yaranın granüle olduğu görüldü (Resim-3a,3b)Uzun süre ekstremitesini fleksiyon pozisyonunda tutan hastada kontraktür gelişimi nedeniyle Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Birimi ile konsulte edildi. Yatak içi pozisyonlama, sık pozisyon değiştirme, dizin aktif ve pasif hareketleri ile germe egzersizleri önerildi. Yatışının 6.haftasında yine uyluk anteriorundan alınan STSG (Kısmi kalınlıklı deri grefti) (Resim-4) ile yara kapatılarak taburcu edildi. Sonuç: Nekrotizan fasiit günümüzde hala erken, yeterli ve uygun bir şekilde tedavi edilmediği takdirde yüksek mortalite ve morbidite oranları ile seyretmektedir. Erken tanı ve sağlıklı dokulara ulaşıncaya kadar geride nekrotik doku kalmayacak şekilde geniş cerrahi debridman yapılmalıdır. Hastalara uygun antibiyoterapi, nutrisyonel destek ve analjezi sağlanmalıdır. Altta yatan predispozan faktörler ortaya çıkartılıp, düzeltilmelidir. TNB uygun cerrahi debridman sonrası belirli aralıklarla uygulandığında yara iyileşme sürecini hızlandırabilir ve greftleme öncesi yeterli granülasyon dokusunu sağlayarak iyileşme sürecini kısaltabilir. Sonrasında yara, deri greftleri ile başarılı bir şekilde kapatılabilir. 154

156 P21 Topikal Negatif Basınçlı Terapi Yardımı ile Evlerinde Takip Edilen Kronik Yara Hastaları; Klinik Tecrübemiz Abdullah Erkan Orhan 1, Dilek Şenen 2 1 Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı, Tekirdağ 2 Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, Antalya Amaç: Geç iyileşen veya hiç iyileşemeyen yaralar kronik yara olarak anladırılır. 3 ay gibi bir sürede iyileşmeyen yaralar kronikleşmiş kabul edilir(1). Tüm populasyonun yaklaşık %2 sinde hayatları boyunca kronik yara gelişmektedir ve kronik yaradan ölüm orani %2.5 dur(2). Kronik yara kapsamında diyabetik ayak yaraları, bası yaraları, venöz ülserler, iskemik ülserler, çeşitli vaskülitlere bağlı yaralar bulunmaktadır. Kronik yaraların tedavisi uzun sürmekte hastaların uzun süre hastanede yatması gerekmektedir. Bu sunumuzda topikal negatif basınç tedavisi (TNBT) ile evlerinde takip ettiğimiz hastaları sunmaktayız(1). Yöntem: 18 tanesi erkek, 10 tanesi kadın olan toplam 28 tane kronik yarası olan hasta Mart Temmuz 2014 arası evlerinde topikal negatif basınçlı terapi ile takip edilmişlerdir. Hastaların yaş ortaması 62. Hastaların 10 tanesi bası yarası hastası, 14 tanesi diyabetik ayak, 4 tanesi ile venöz ülser hastasıydı. Bulgular: Hastalara ortalama 9 (4-20) seans TNBT uygulandı. Profesyonel bir ekip 2 günde bir hastaların evlerine giderek hasta yaralarının fotograflarını çekmiş ve TNBT yi yaralara uygulamıştır. Tedavi süresince hasta ve hasta yakınları pansuman uygulamasında dahil olmamışlardır. Bu terapi sonucunda 4 hastanın tamamen kapandı, 16 hastada ilk yara boyularına göre 1/2, 8 hastada ise 1/4 oranında küçülme tespit edildi. Bu hastaların 5 tanesi takip sırasında öldü. Diğer 18 hastanın ise flep veya greft cerrahisi yapılarak yarası kapatılmıştır. Cerrahi nedeni ile hastalar hastanede ortalama 4 gün(2-8) kalmışlardır. Sonuç: Topikal negatif basınçlı terapi akut ve kronik yaraların hızlı iyileşmesi için yara üzerinde uygulanan kontrollü ve lokalize negatif basınç uygulamasıdır(3). Fleischmann tarafınca ilk defa tanımlanmış Argenta ve Morykwas tarafınca geliştirilmiştir. TNB uygulanmasındaki amaç rekonstruksiyon işlemine kadar yaranın temiz tutulması, doku ödeminin ve yara enfeksiyonunun azaltılması, lokal kan akımının arttırılması, sağlıklı granülasyon dokusu gelişiminin sağlanması, yara boyutlarının küçültülmesidir(4). TNB ile yarada lokal kan akımını artar yara yüzeyindeki hücrelerde mekanik stres oluşur ve dokuda hücresel proliferasyon oluşur, yara yatağındaki hücrelerin sitoskeletonlarındaki integrin köprüleri bozulur, hücre proliferasyonunu arttıran hücre içi ikincil habercilerin salınımı tetiklenir ve granülasyon dokusu oluşumu hızlanır, yara iyileşmesini bozan proteazlar ve bakteriler emilerek ortamdan uzaklaştırılır, intertisyel doku ödemi azalır ve zararlı enzimler yaradan uzaklaşır(5).kronik yaraların hastaların birden fazla cerrahi geçirmeleri ve uzun süre hastanede kalmaları gerekmektedir. Hastaların büyük kısmında ek sağlık sorunları olması nedeni ile bazen cerrahi işlem yapılması mümkün olamamaktadır ve bu hastaların yaralarının pansuman ile tedavi edilmesi gerekmektedir. Hastanede yatarak pansman yapılması, hastaların çok uzun süre yatmaları gerekeceği için uygun olamamakta, evde yapılan pansuman ise çoğu zaman uygun şartlarda olamamaktadır. Cerrahi yapılabilecek hastalarda da yaranın cerrahi rekonstrukisyonu uygun hale gelmesi için gene bır süre pansuman yapılması gerekmekte bu nedenle 155

157 de hastalar uzun süre hastanede yatmasktadırlar. Bu durum da hasta konforunu bozmakta, tedavi maliyetleri artırmakta, hastane yatak işgaline neden olmakta ve hastalarda hastane enfeksiyonu oluşma ihtimalini arttırmaktadır. Topikal negatif basınçlı terapi kronik yara tedavisi yaklaşımını değiştirmiştir. Hastaların ev ortamında tedavi olmalarına olanak sağlamaktadır(2). Hastaların TNBT ile ev ortamında hızlı, etkili yara iyileşmeleri sağlanmakta, hastanede yatış süresi kısalmakta, tedavi maliyetleri düsmekte ve yara pansumanı profesyonel ekip tarafınca yapıldığı için daha standart yara bakımı sağlanmakta, hasta ve hasta yakınlarının bu konuda anksiyeteleri azalmaktadır. Kliniğimizde takip edilen hastaların evlerinde uygulanan TNBT ile ortalama 4 gün hastanede yatırarak kronik yaralarının iyileşmesi sağlanmıştır. 156

158 P22 3.Derece Gece Yanığı Olgusu-Kronik Yara Tedavi Süreci Arife Polat Düzgün, Özlem Altun, Tolga Dinç, Mükerrem Cete, Faruk Coşkun Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Kronik Yara Tedavi Merkezi, Ankara Amaç: Zona; Herpes zoster adı verilen suçiçeği virüsünün yaptığı bir enfeksiyondur. Virüs, sinir düğümlerinde pasif bir şekilde yaşamını sürdürür. Vücudun bağışıklık sistemi zayıfladığında, virüs aktifleşir ve gece yanığı denilen hastalık ortaya çıkar. Virus bir sinir trasesi boyunca lokal olarak sinir hücrelerinden deri yüzeyine ulaşır ve burada veziküler döküntülerle kendini gösterir. Üç gün sonra kabarcıklar en yaygın halini alır. Bundan sonra kabarcıklar patlıyarak kabuk bağlamaya başlar ve en geç 2-3 hafta sonra iyileşir. Olgu: 34 yaşında,erkek hasta,sağ lomber bölgede zona yarasının iyileşmemesi üzerine kronik yara polikliniğine gönderilen hasta 3 aylık tedavi sonrası 15*5 cm ölçülerinde tam kat nekrotik yara için hastaya yatış verildi. Preoperative laboratuar değerleri normal idi. Genel anestezi altında yanık bölgesindeki eskar tam kat kaldırıldı ve subkutan dokununda içinde olduğu yara granulasyonu için pansuman ile takip edildi. Hastanın yara iyileşmesi fotoğraflarla takip edildi. Sonuç: Klinik seyrin uzadığı ve yara iyileşmesinin olmadığı bu vakada görüldüğü gibi yara iyileşmesini engellemiş olan nekrotik dokunun debritmanını geciktirmemek gerekir. Pansuman takibi hastaya bırakılmamalı ve yara epitelize olana kadar haftalık takip edilmelidir. 157

159 P23 Genç Erişkinlerde Eroin Kullanımıyla Oluşan Kronik Deri Ülserleri Selma Sönmez Ergün 1, Emre Gönenç Baygöl 1, Reşit Burak Kayan 1, Onur Akman 1, İsmail Melih Kuzu 1, Özlem Su 2 1 Plastik Rekonstrüktif veestetik Cerrahi AD, Bezmialem Tıp Fakültesi,Bezmialem Vakıf Üniversitesi, İstanbul 2 Dermatoloji AD, Bezmialem Tıp Fakültesi,Bezmialem Vakıf Üniversitesi, İstanbul Amaç: Eroin hızlı tolerans ve yoksunluk geliştirdiği için şiddetli bağımlılık yapan uyuşturuculardandır. En yoğun ve hızlı öforik etki damardan enjeksiyonuyla elde edilir(1). Kullanılan çözeltinin asiditesi ve yinelenen enjeksiyonlar venöz travmaya neden olarak venleri hızla kullanım dışı bırakmaktadır. Bu gibi durumlarda skin popping, ilaç bağımlılarının vuruş sağlamak için kullandıkları subdermal enjeksiyon yoludur. Bu yol sıklıkla hastanın kolaylıkla ulaşabileceği el, önkol, ayak veya bacak gibi bölgelerde kullanılır. Enjeksiyonlar nedeniyle oluşan çok sayıdaki subkutan abse bu bölgelerde kronik açık yara oluşumuna neden olur (Resim 1,2), (2,). Eroin kullanımına bağlı olarak birisinde her iki önkolda, diğerinde ise ker iki bacakta simetrik yerleşimli kronik ülserleri olan 2 olgu sunulmaktadır. Yöntem: Genel anestezi altında ön kolunda açık yaraları olan olguya debridman yapılıp uyluktan alınan kısmi kalınlıklı deri greftleriyle onarım uygulandı. Heriki önkol alçı atele alındı. Ameliyat sonrası dönemde sol koldaki kısmi kayıp dışında problemle karşılaşılmadı Bu kısmi kayıplı bölge sekonder olarak iyileşmeye bırakılıp pansumanlarla izlendi (Resim 3). Genel anestezi altında bacağında açık yaraları olan hastaya debridman uygulandı. Hasta halen pansumanlarla izlenmektedir. Bulgular: 10 yıldır eroin kullandığını belirten 31 yaşındaki erkek hasta heriki önkolundaki açık yaralardan şikayetle başvurdu (Resim 1). Sağ önkol lateral yüzünde 10x6 cm, sol önkol lateral yüzünde ise 18x12 cm boyutunda granüle açık yara saptandı. 15 yıldır eroin kullanan 40 yaşındaki erkek hasta heriki bacağındaki açık yaralardan şikayetle başvurdu (Resim 3). Yapılan muayenesinde, sağ bacak ön ve lateral yüzünde 25x22 cm, sol bacak lateral yüzünde ise 8x6 cm boyutunda yer yer nekroz odaklarının izlendiği granüle açık yara saptandı. Sonuç: Enjektabl ilaç kullanan bağımlılarda en çok etkilenen doku cilt dokusudur. Bu tip kullanıcılarda ilacın kendisine, enjekte edilen doza, veriliş yoluna, enjekte edilen bölgeye ve enfeksiyöz ajanların varlığına bağlı olarak çok sayıda kutanöz komplikasyonlar gelişebilmektedir (3,4). Sağlıklı genç erişkinlerde kronik deri ülserlerinin görülmesi oldukça nadirdir. Enjektabl ilaç kullanan bağımlı genç erişkinlerde kronik deri ülserleri, kokain ve eroinin lokal enjeksiyonları nedeniyle oluşabilir. Genç erişkinlerde kronik deri ülserleri intravenöz ilaç kullanımının bir göstergesi olabilir (5) Genç erişkinlerde iyileşmeyen yaraların ayırıcı tanısında uyuşturucu kullanımı olasılığının da düşünülmesi gerekir. 158

160 Resim 1,2 Kollarında ve bacaklarında eroine bağlı kronik yaraları olan olguların görünümleri 159

161 P24 Heparine Bağlı Tip Iı Trombositopeni Nedeniyle Dört Ekstremitede Gelişen Parmak Nekrozları Selma Sönmez Ergün, Emre Gönenç Baygöl, Reşit Burak Kayan, İsmail Melih Kuzu, Mustafa Ekrem Güleş Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD, Bezmialem Tıp Fakültesi, Bezmialem Vakıf Üniversitesi, İstanbul Amaç: Heparine bağlı trombositopeni (HBT) heparin tedavisinin nadir ancak ciddi bir komplikasyonudur. Trombositopeni, arteryel ve venöz yüksek tromboz riskiyle seyreder (1). Dört ekstremitesinde HBT nedeniyle parmak nekrozları gelişen ve 8 parmağına ampütasyon uygulanan ve ameliyattan kısa süre sonra ex olan olgu sunulmaktadır (Resim1,2,3,4). Yöntem: Genel anestezi altında sağ el 5. parmağı, sol el 2. ve 3. parmakları, sağ ayak 1., 2., 3. ve 5. parmakları ile sol ayak 2. parmağına parsiyel veya total ampütasyon uygulandı (Resim 5,6). Hasta pansumanlarla takip edildi. Bulgular: 61 yaşında, erkek hasta dört ekstremitesinde de mevcut olan kuru nekrozlardan şikayetle başvurdu. D. Mellitus u olan hasta kronik böbrek yetmezliği gelişmesi üzerine 6 aydır beri hemodiyalize girmeye ve heparin kullanmaya başlamış. Oluşan nekrozların HBT nedeniyle oluşan periferik mikroembolilere bağlı iskemi sonucunda meydana geldiği saptandığı için heparin tedavisi sonlandırılıp fondaparinux ile tedavisi sürdürüldü. Ameliyattan 43 gün sonra hastanın ex olduğu bildirildi. Sonuç: HBT sıklığı heparinin tipi ve kullanım süresi ve kullanım amacına bağlı olarak değişmekle birlikte standart heparin kullanımında %0.7-5 iken düşük molekül ağırlıklı heparin kullanımında bu oran < %1 olarak bildirilmektedir (1). Heparin tedavisine başlandıktan sonra 1-4. günler içerisinde gelişen trombositopeni Tip I (erken-nonimmün) HBT olarak adlandırılır. Tip II (geç-immün) HBT ise günler içinde gelişir. Eşlik eden tromboembolik olaylar yüzünden kalp krizi, pulmoner emboli, cilt nekrozları ve gangrenlere yol açabilmesi nedeniyle asıl klinik öneme sahip türüdür (1,2). Bu gibi olgularda heparin derhal kesilmeli ve küçük moleküllü direkt trombin inhibitörü olan argatroban danaparoid veya fondaparinux ile tedaviye devam edilmelidir (2,3, 4). Trombosit sayımının 2-3 günlük aralıklarla yinelenmesi HBT nin erken tanı ve tedavisi için önem arz etmektedir (2,3). Az bilinen bir klinik durumu ortaya koymak ve ekstremitelerde gelişen nekrozların ayırıcı tanısında HBT Tip II nin de akılda tutulması gerektiğini vurgulamak amacıyla olgumuz sunulmuştur. 160

162 Resim 1,2,3,4 Heparine bağlı Tip II trombositopeni nedeniyle el ve ayaklarda gelişen nekrozların görünümü 161

163 P25 Posterior Enstrümentasyon Komplikasyonu Olarak Sırt Ve Bel Bölgesinde Açık Yara Oluşumu: Olgu Sunumları Selma Sönmez Ergün 1, Ethem Güneren 1, Kemalettin Yıldız 1, Reşit Burak Kayan 1, Ömer Sağır 1, İsmail Melih Kuzu 1, Nuh Mehmet Elmadağ 2, Tolga Turan Dündar 3 1 Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi ABD, Bezmialem Tıp Fakültesi, Bezmialem Vakıf Üniversitesi, İstanbul 2 Ortopedi ABD, Bezmialem Tıp Fakültesi, Bezmialem Vakıf Üniversitesi, İstanbul 3 Beyin ve Sinir Cerrahisi ABD, Bezmialem Tıp Fakültesi, Bezmialem Vakıf Üniversitesi, İstanbul Amaç: Vertebroplasti veya kifoplasti sonrası enfeksiyon gelişimi nadiren görülen ciddi bir komplikasyondur. Pott apsesi (2 olgu) ve vertebroplasti (4 olgu) nedeniyle posterior enstrümentasyon uygulanan 6 olguda enfeksiyona sekonder gelişen açık yaralar ve uygulanan tedaviler sunulmaktadır. Yöntem: 6 olgunun tümünde intraoperatif yara kültürleri alındıktan sonra tüm nekrotik dokular debride edilmiştir. Kullanılan enstrümentasyon materyalleri çıkarılmış, kemik sementleri kürete edilmiş ve debridman sahası antibiyotikli serumlarla irrige edilip olgular pansuman ya da VAC tedavisi ile takip edilmişlerdir. Yinelenen debridmanlar sonrasında 3 olguda reverse pediküllü latissimus dorsi kas flebi ve greft ile, 1 olguda trapezius kas-deri flebiyle, 2 olguda ise VAC uygulamasını takiben greftleme ile defektler örtülmüştür. Reverse pediküllü latissimus dorsi flebi ile tedavi edilen olgulardan birinde minimal pouch varlığını sürdürmekte olup hasta pansumanlarla takip edilmektedir. Bulgular: Olgularda ateşlenme, kas spazmları, ekstremitelere yayılan ağrılar ile akıntılı yaralar veya açık yaralar saptandı. Yapılan yara kültürlerine uygun antibiyoterapilerle semptomlarda gerileme olsa da olguların akıntıları durdurulamadı. Cerrahi olarak yaraları kapatılan olguların postoperatif dönemleri sorunsuz geçmiş olup yapılan takiplerinde enfeksiyon bulgusuna rastlanmadı. Sonuç: Posterior enstrümentasyona bağlı olarak oluşan enfeksiyon gelişiminde olguya, spinal patolojiye ve yapılan cerrahi girişime bağlı özellikler ile ajan patojenin virülansı rol oynamaktadır. Aseptik tekniklere uygun davranma, profilaktik antibiyotik kullanımı, ameliyat esnasında kullanılan retraktörlerin aralıklı olarak gevşetilmesi ve hastaya ait faktörlerin optimize edilmesiyle çoğu olguda posterior enstrümentasyona bağlı komplikasyonların önüne geçebilmek mümkündür. Giderek artan ağrı olgularda tek semptom olabilir ve bu da tanıda gecikmeye neden olabilir. C-reaktif protein titresindeki artış ve MR bu gibi olgularda tanının konmasında yardımcı olan tekniklerdir. Tedavide gelecekteki antibiyoterapiyi belirleyecek olan intraoperatif yara kültürlerinin alınması ve tüm nekrotik dokuların temizlenmesi önemini korumaktadır. Yinelenen debridmanlarla yarada sağlıklı granülasyon dokusunun oluşmaya başlaması, C reaktif protein titrelerinin düşmeye başlaması yaranın emniyetle kapatılabileceğinin göstergesidir. Defektler olgularımızda olduğu gibi greft veya fleple onarılabilir. Enfeksiyon hastalıkları, ortopedi, beyin cerrahisi ve plastik cerrahlardan oluşan bir ekiple multidisipliner yaklaşımda bulunmak ölümcül komplikasyonlara neden olabilecek bu klinik tabloda önemini korumaktadır. 162

164 Resim 1,2 Reverse latissimus dorsi flebi ile onarımı yapılan olgunun pre ve postoperatif görünümü 163

165 P26 Behçet Hastasında Kapanmayan Venöz Yetmezlik Ülseri Vakasına Yaklaşım, Yara Bakımı ve Hiperbarik Oksijen Tedavisi Erdinç Ercan 1, Hamza Yıldız 2 1 Eskişehir Asker Hastanesi, Hiperbarik Oksijen Tedavi Kliniği, Eskişehir 2 Eskişehir Asker Hastanesi, Dermatoloji Kliniği, Eskişehir Amaç: Behçet Hastalığı, ağız içi ve cinsel bölgede ülsere lezyonlarla seyreden, göz (üveyit), orta ve büyük eklemler, arteriovenöz sistem başta olmak üzere vücuttaki tüm organ ve dokuları tutabilen, temel patolojisi vaskülit olan, sistemik bir hastalıktır. Hastalığın etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Behçet hastalığına sebep olan predispozan faktörler olarak çevresel etkenler, infeksiyöz ajanlar, bakteri veya virüsler ve genetik yatkınlık üzerinde durulmaktadır. Ailesel geçiş henüz tam bilinmemekte birlikte nadir olarak aile bireylerinde de görülebilmektedir. Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBO) kapalı basıncı arttırılmış bir odada %100 oksijenin hastalara verilmesi esasına dayanır. Bu tedavi ile kanda ve vücut dokularında parsiyel oksijen basıncı artırılır. Başlıca HBO acil endikasyonları olarak, CO zehirlenmesi, dekompresyon hastalığı, ani görme/işitme kayıpları, rutin endikasyonları olarak diyabetik iyileşmeyen yaralar, osteomiyelit, venöz yetmezlik ülserleri sayılabilir. Hastanemizde HBO tedavisi çoklu basınç odasında yapılmakta olup gelen hastalar Hava- Uzay Hekimliği uzmanı tarafından değerlendirilmekte ve gerekli takip ve tedavileri planlanmaktadır. Hastaların değerlendirilmesi için HBO hazırlık tetkikleri olan Tam Kan, Sedimentasyon, CRP, Rutin kan/idrar biyokimyası, Seroloji, EKG ve A/P Akciğer grafisi istenmektedir. Olgu: Olgumuz 36 yaşında ayağında çıkan venöz yetmezlik yarası nedeniyle HBO polikliniğine başvuran erkek hastaydı. Hastaya 2005 yılında Behçet hastalığı ve derin ven trombozu tanısı konmuş olup, ayak bileğinde Nisan 2014 tarihinde venöz yetmezlik ülseri başlamış ve yarası medikal tedavi ve yara bakımıyla kapanmamıştır. Bulgular: Hastanın fizik muayenesinde, dinlemekle kardiyak ve solunum sesleri doğaldı. Başvuru anında hastanın sağ ayak bileği medial malleol üstünde 1 cm çapında (Resim-1) dermoepidermal ülseri mevcuttu. Yara etrafında pigmentasyon artışı ve ayak bileği çevresinde ödem mevcuttu. Yapılan tam kan sayımı, kan biyokimyası, idrar mikroskopisi/biyokimyası tetkiklerinde CRP yüksekliği (9,89) hariç normal sınırdaydı. Direkt grafileri normal olarak değerlendirildi (Akciğer, Ayak Bileği). Sağ alt ekstremite venöz doppler incelemede, ana femoral, derin femoral ve popliteal venlerde kronik derin ven trombüsüne ait bulgular mevcuttu. Yapılan değerlendirme sonucu hastaya yara bakımı ve HBO başlandı. Hastaya yara kültürü sonucuna göre sistemik antibiyotiyoterapi başlandı. Sonuç: YBOT kapalı basıncı arttırılmış bir odada %100 oksijenin hastalara verilmesi esasına dayanır. Bu tedavi ile kanda ve vücut dokularında parsiyel oksijen basıncı artırılır. HBO nın yara yeri enfeksiyonunu baskılamasındaki etkisini aneorobik bakterilere direkt toksik etki göstererek, antibiyotiklerin etkinliğini ve lokositlerin fagositik etkinliğini arttırarak göstermektedir. Ayrıca HBO nın bozulan yara iyileşme proçesini yara yerinde bulunan hipoksiyi düzelterek, ekzotoksin üretimini baskılayarak, fibroblast aktivitesini ve kollajen sentezini arttırarak, anjiogenezi ve epitelizasyonu başlatarak sağlar. Kendisine uzun süredir ağrı/ızdırap veren, hareketlerini kısıtlayan, iş performansını düşüren yarası, multidisipliner yaklaşımla uygulanan düzenli, uygun yara bakımı, baskılı bandaj ve 20 seans HBO tedavisi ile kapanmış ve hastamız tam şifa ile taburcu edilmiştir. 164

166 Resim-1 Behçet Hastasında Gelişen Venöz Yetmezlik Ülseri 165

167 P27 Nekroze Venöz Yetmezlik Ülseri Vakası ve Hiperbarik Oksijen Tedavisi Erdinç Ercan 1, Hamza Yıldız 2 1 Eskişehir Asker Hastanesi, Hiperbarik Tıp Kliniği, Eskişehir 2 Eskişehir Asker Hastanesi, Dermatoloji Kliniği, Eskişehir Amaç: Venöz yetmezlik ülseri venöz sistemin morfolojik ve fonksiyonel anormalliklerine bağlı ortaya çıkan semptom ve bulgular bütünü olarak tanımlanabilir. Predispozan faktörler olarak; yaş, kadın cinsiyet, meslek, hamilelik sayısı, geçirilmiş Derin ven trombozu, genetik yatkınlık gibi faktörlerin venöz kapakçıklar ve ven duvarındaki yapısal bozukluklara yol açmaları önemli rol oynar. Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBOT) kapalı basıncı arttırılmış bir odada %100 oksijenin hastalara verilmesi esasına dayanır. Bu tedavi ile kanda ve vücut dokularında parsiyel oksijen basıncı artırılır. Başlıca HBOT acil endikasyonları olarak, CO zehirlenmesi, dekompresyon hastalığı, ani görme/ işitme kayıpları, rutin endikasyonları olarak diyabetik iyileşmeyen yaralar, osteomiyelit, venöz yetmezlik ülserleri sayılabilir. Hastanemizde HBO tedavisi çoklu basınç odasında yapılmakta olup gelen hastalar Hava-Uzay Hekimliği uzmanı tarafından değerlendirilmekte ve gerekli takip ve tedavileri planlanmaktadır. Hastaların değerlendirilmesi için HBOT hazırlık tetkikleri olan Tam Kan, Sedimantasyon, CRP, Rutin kan/idrar biyokimyası, Seroloji, EKG ve A/P Akciğer grafisi istenmektedir. Olgu: Olgumuz, sol bacağındaki iyileşmeyen yara ve ağrı nedeniyle HBOT polikliniğine başvuran 52 yaşında erkek hastaydı. Hastaya 2011 yılında venöz yetmezlik hastalığı tanısı konmuş, Mart 2014 tarihinde bacağında venöz yetmezlik ülseri başlamış ve yarası medikal tedavi ve yara bakımıyla kapanmamıştı. Hasta 1990 dan yılından itibaren (35 paket yıl) sigara kullanmaktaydı. Bulgular: Hastanın fizik muayenesinde, dinlemekle kardiyak ve solunum sesleri doğaldı. Başvuru anında hastanın sol ayak bileğinden başlayarak diz hizasına kadar uzanan dermoepidermal (Resim-1) ülseri mevcuttu. Yara etrafında pigmentasyon artışı ve bacakta ödem, hiperemi ve ısı artışı mevcuttu. Hastanın etkilenen bacağındaki doku bütünlüğü bozulmuş olup cilt üzerine yoğun doku sıvısı sızıntısı mevcuttu. Bacakta özellikle orta anterior hatta nekroz mevcuttu. Hastada yaygın tinea pedis mevcuttu. Yapılan tam kan sayımı, rutin kan biyokimyası tetkiklerinde CRP yüksekliği (9,40) dışında normal sınırdaydı. Direkt grafileri normal olarak değerlendirildi (Akciğer A/P, Kruris). Yapılan değerlendirme sonucu hastaya yara bakımı ve HBOT başlandı. Hasta için dermatoloji polikliniğince antifungal tedavi başlandı. Hasta kalp damar cerrahisi polikliniğine yönlendirildi ve medikal tedavi başlandı. Sonuç: HBOT kapalı basıncı arttırılmış bir odada %100 oksijenin hastalara verilmesi esasına dayanır. Bu tedavi ile kanda ve vücut dokularında parsiyel oksijen basıncı artırılır. HBOT un yara yeri enfeksiyonunu baskılamasındaki etkisini aneorobik bakterilere direkt toksik etki göstererek, antibiyotiklerin etkinliğini ve lokositlerin fagositik etkinliğini arttırarak göstermektedir. Ayrıca HBOT un bozulan yara iyileşme proçesini yara yerinde bulunan hipoksiyi düzelterek, ekzotoksin üretimini baskılayarak, fibroblast aktivitesini ve kollajen sentezini arttırarak, anjiogenezi ve epitelizasyonu başlatarak sağlar. HBOT, doku düzeyinde hipoksi kaynaklı bozulan kapiller permeabiliteyi restore ederek, doku düzeyinde genel vazokonsriksiyona bağlı olarak venöz alandaki stazı azaltarak ve lenfatik dönüşü arttırarak anti-ödem etki göstermektedir. Kendisine uzun süredir ağrı/ızdırap 166

168 veren, hareketlerini kısıtlayan, iş performansını düşüren nekroze geniş venöz yara, multidisipliner yaklaşımla uygulanan düzenli, uygun yara bakımı, antibiyoterapi, antifungal tedavi, baskılı bandaj ve 40 seans HBO tedavisi ile kapanmış ve hastamız şifa ile taburcu edilmiştir. Resim-1 Nekroze Venöz Yetmezlik Ülseri 167

169 P28 Termal Masaj Yataklarına Bağlı Topuk Yanıkları- Diyabetik İki Olgu Örneği Figen Aydın NEOKS Hiperbarik Oksijen Tedavi Merkezi, İzmir Amaç: İlk kez Koreli bir makine mühendisi tarafından 1988 yılında tasarlanan ve içerisinde volkanik taşların yer aldığı bildirilen masaj yataklarına günümüzde ilgi giderek artmaktadır. Özellikle firmaların tanıtım amacıyla yurt genelinde açtıkları salonlarda gerçekleştirilen yarım saatlik ücretsiz masaj seanslarına halk arasında yoğun katılım gösterilmektedir. Özellikle boyun, bel ve sırt ağrısı olan ve çoğu ileri yaştaki hastalar haftalar ve hatta aylarca bu salonlara düzenli olarak devam etmektedirler. Salonlar hastalar için hem rahatlama hem de sosyalleşme ortamı sağlamaktadır. Oysa 70 C e kadar sıcaklık veren ısıtma fonksiyonları nedeniyle bu yataklar nöropati komplikasyonu olan diyabetik hastalar için termal yanık riski taşımaktadır. Biz hiperbarik oksijen (HBO) tedavi merkezimize topuklarında iyileşmeyen ülserler nedeniyle başvuran diyabetik hastaların ikisinde ülserin termal masaj yatağında yanmaya bağlı oluştuğunu saptadık ve konuya dikkat çekmek için olguların tedavi sonuçlarını paylaştık. Yöntem: Olgu-1: 67 yaşındaki kadın hasta 30 yıllık Tip-II DM ve 1.5 yıldır insülin kullanmaktadır. Diyabet hastalığını tedavi edeceği inancı ile termal yatak masaj salonlarına gittiğini bildiren hasta, birkaç gün sonra topuklarında su toplanması olduğunu farketmiş. 2.5 ay süresince çeşitli ilaçlar, yara bakım ürünleri ve pansumanlarla takip edilen hastanın yaraları kapanmayınca HBO tedavisi önerilmiş. Başvurusunda hastanın sol ayak topuğunda 5,5*3 cm. boyutunda, sağ ayak topuğunda ise 2,5*2,3 cm.lik tabanı eskar doku ile kaplı 2. Derece yanık ülserleri mevcuttu. Hastada diyabetik nöropati ve retinopati komplikasyonları saptandı. HbA1c düzeyi %7.8 olarak saptanan hastanın kan şekeri regülasyonu sağlandı. Topukları üzerine gelen bası uygun terlikler ile azaltılmaya çalışıldı. Sol ayak ülserinin kültüründe pseudomonas aer. Üredi. Hastaya antibiyogram sonucuna uygun olarak 2 hafta süresince siprofloksasin tb verildi. Hiperbarik oksijen tedavisi 2.4 ATA da 2 saatlik seanslar halinde uygulandı. Günlük yara bakımları serum fizyolojik ile yapıldı, ülserler kuru pansuman ile kapatıldı. İzlemlerinde eskarlar debride edildikten sonra ıslak pansumana geçildi. Toplam 45 seans HBO tedavisi ile topuk ülserleri tamamen kapandı. Olgu-2: 67 yaşında erkek hasta 3 yıllık Tip-II DM ve OAD kullanmakta iken çeşitli tedavilerle bel fıtığı iyileşmeyince, 1 yıl önce hastalığının tedavi olacağı inancı ile masaj salonlarına gitmeye başlamış. 1. Haftada sol ayak topuğunda yanık olan hastanın yarası enfekte olmuş. Yara tedavisi için çeşitli yara bakım ürünleri kullanılan ve yaklaşık 1 yıl ozon tedavisi gören hastanın yarası iyileşmemiş. Ortopedi uzmanına başvuran hastada kalkaneus osteomyeliti ekarte edilmiş ve hastaya HBO tedavisi önerilmiş. Başvuru muayenesinde sol ayak topuğunda 10*8 cm.lik kısmen eskarla kaplı 2. Derece derin yanık ülseri saptandı. Merkezimizde kan şekeri regüle edilen hastanın sol ayağı yükten korundu. Derin doku örneğinin kültüründe E-coli üreyen hastaya antibiyogram sonucuna uygun TM-SMX başlandı. İzlemlerinde eskar alanı debride edildi. HBO tedavisi her biri 2.4 ATA da ve 2 saatlik seanslar halinde haftada 6 gün uygulandı. 24 seans HBO tedavisi sonrası ülseri 2,5*2 cm.e dek geriledi. Dış merkezden gelen hasta tedavisine devam edemedi. Sonuç: Yukarıda sunulan iki olguda olduğu gibi, 70 C e varan sıcaklık içermeleri nedeniyle termal masaj yatakları özellikle nöropati komplikasyonu bulunan diyabetik hastalar için ciddi yanık riski taşımaktadır. Bu hastaların ayak sağlığı için masaj yatakları dahil her türlü termal kaynaktan uzak 168

170 durmaları konusunda eğitilmeleri, koruyucu hekimlik adına son derece önemlidir. Olgu-1: Başvuru ve HBOT-45 sonrası görüntüleri 169

171 P29 Diyabetik Ayak Ülseri Tanılı Olguda Malign Melanom Figen Aydın NEOKS Hiperbarik Oksijen Tedavi Merkezi, İzmir Amaç: Malign melanom epidermal melanositlerden köken alan malign bir tümördür. Günümüzde deri malign melanom olgularının büyük kısmında basit eksizyon ile uzun süreli sağkalım sağlanabilmektedir. Diyabetes mellitus ise insülin hormonunun eksikliği ya da etkisizliği sonucu ortaya çıkan ve yaşam boyu süren bir hastalıktır. Diyabetin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkan mikroanjiopati özellikle uzun süreli diyabetiklerde alt ekstremite gangrenlerinden sorumludur. Bu çalışma, diyabetik ayak (DA) ülseri tanısı ile hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi önerilen hastada saptanan malign melanom nedeniyle ayırıcı tanıya dikkat çekebilmek için sunulmuştur. Olgu: 70 yaşındaki erkek hastanın 10 yıl önce sağ ayağı altında yara açılmış. Yara 3 yıl boyunca geçmeyince doktora başvurmuş. Yapılan tetkiklerde DM tanısı konan hastaya OAD başlanmış. Ancak ayak ülseri antibiyotik tedavilerine rağmen iyileşmemiş. 3 yıl önce ise başka merkezde DA ülseri tanısıyla HBO tedavisi görmüş. Yara kısmen kapandıktan sonra tekrar açılmış ve siyahlaşmış. Bu nedenle plastik cerrahi servisinde yatırılan hastaya taburcu edilirken HBO tedavisi önerilmiş. Muayenesinde sağ ayak distalinde 3-5. parmakları da içine alan dorsalde 3*4,5 cm, plantarda ise 6*6,5 cm boyutunda nekrotik görünümlü enfekte ülserleri mevcuttu. Hastanın ayak cildinden hafif kabarık, koyu kahverengi renkte, enfekte ülserinde malignite kuşkusu vardı. Dermatoloji polikliniğine malign melanom ön tanısı ile yönlendirilen hastaya yapılan cilt biyopsisi sonucu akral lentiginöz malign melanom rapor edildi. Hasta ileri tetkik ve tedavisi için plastik cerrahi kliniğine yönlendirildi. Bulgular ve Sonuç: Ayakta en sıklıkla görülen malignensi malign melanomdur (1). Derinin melanositik sisteminden kaynaklanan ve gelişiminde asıl faktörün güneş ışınları olduğu bilinen malign melanom insidansı hızla artmaktadır. Malign melanom için diğer risk faktörleri, beyaz ırk, mavi göz-sarı saç gibi fenotipik özellikler, aile öyküsü, çok sayıda ve büyük nevüs, vücut yüzeyinin %5 inden fazlasını kaplayan konjenital nevüs ve çocukluk çağında kısa süreli güneşlenme sonucu oluşan 20 yanıklardır (2). Primer kutanöz malign melanomun tipleri; yüzeyel yayılan, nodüler ve lentigo malign melanomlardır (1). Melanom gelişimi için riskli durumlar mevcut nevüste büyüme, şekil ve renk değişikliği, kaşıntı, ağrı ve erişkin yaşta oluşan pigmente nevüslerdir. Tümör kalınlığının 8 mm.den fazla olması, artmış invazyon düzeyi, ülserasyon, nodüler malign melanom ve ileri yaş kötü prognoz göstergeleridir (3). Malign melanom ayırıcı tanısında ilk düşünülecek durumlar, pigmente bazal cell ca, Kaposi sarkomu, senil anjiom, junctional ve kompound ülser, piyojenik granülom, pigmente seboreik keratoz ve Paget hastalığıdır (3). Malign melanomun ileri evrelerinde deride kanama ya da ülserasyon olabileceği unutulmamalıdır. Bizim hastamızın ayak ülseri DM tanısından 3 yıl önce başlamış ve çeşitli antibiyotik tedavilerine rağmen iyileşmemiştir. HBO tedavisi gördüğü dönemde küçülmüş ancak tam olarak kapanmamıştır. Hastanın o dönemde çekilen ayak fotoğraflarına ulaştık ve ülserde melanom kuşkusu yaratacak bir pigmentasyonun olmadığını gördük (Fotoğraf-1a). Kliniğimize başvurusunda ise ayak 3-5. parmaklarını kaplayan alanda tipik malign melanom lezyonları izlenmekteydi (Fotoğraf 1-b,c). Biyopsi sonucu bildirilen akral lentiginöz tip, malign melanomun az görülen alt tipidir. Avuç içi, ayak tabanları veya topukta yerleşim gösterir. Genellikle düzensiz pigmentasyonlu ve 3 cm.den büyük lezyonlardır. Literatürde de bizim hastamızda olduğu gibi yanlışlıkla diyabetik ayak ülseri tanısı alan malign melanom olguları 170

172 mevcuttur (4-7). Sonuç olarak özellikle akral yerleşimlerde, enfekte, kanamalı ve tedavilerden yarar görmeyen pigmente lezyonlarda altta diyabet olsa bile malign melanom mutlaka akla getirilmeli ve gerekli incelemeler zaman yitirilmeden yapılmalıdır. Fotoğraf 1-a-b-c 1a: Hastanın 3 yıl önce diyabetik ayak ülseri tanısı ile HBO tedavisi gördüğü dönemdeki görünümü 1b-c: Hastanın diyabetik ayak ülseri tanısı ile merkezimize başvurduğu dönemdeki lezyonları 171

173 P30 Diyabetik Ayak Ülserli Hasta Tedavisinde Takip Kriteri Olarak Neopterin Gürkan Mert 1, Şenol Yıldız 2, Halil Yaman 3, Şeref Demirbaş 4, Gamze Çebi 2, Kemal Şimşek 2, Emin Özgür Akgül 3 1 GATA Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Ankara 2 GATA Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp AD, Ankara 3 GATA Biyokimya AD, Ankara 4 GATA İç Hastalıkları BD, Ankara Amaç: Neopterin seviyesi malign hastalıklarda, kronik hastalıkların kontrolü ve monitorizasyonunda, immün stimülan tedavinin takibinde, bakteriyel ve viral enfeksiyon ayrımında, prognostik fak-tör olarak HIV enfeksiyonunda olduğu gibi pek çok klinik pratikte kullanılmaktadır. Kardiyovasküler hastalıklarda, diyabette ve kritik bacak iskemisinde de neopterin seviyesinin yükseldiği gösterilmiştir. Biz çalışmamızı diyabetik ayak ülserli hastaların tedavi takibinde neopterin seviyesinin yeri olup olmadığını araştırmak için tasarladık. Yöntem: Çalışmaya diyabetik ayak ülseri olan 29 hasta dahil edildi. Tüm hastalara standart yara ba-kımı, yük azaltma, kültüre uygun antibiyotik ve hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT) uygulandı. HBOT 120 dakikalık seanslar halinde haftada 5 günde 1 seans olarak toplam 20 seans (30 gün) uygulandı. Hastalardan tedavi esnasında rutin testler için alınan kan örnekleri serumları ayrıştırılarak -80 de saklandı ve çalışma sonunda bu örneklerde neopterin (High Performance Liquid Chromatography-HPCL), TNF-α ve IL 1ß (ELİSA) seviyeleri ölçüldü. 0, 15 ve 30. gün neopterin, TNF-α ve IL 1ß seviyeleri istatistiksel olarak değerlendirildi. Diyabetik ayak enfeksiyonu olan uzuvların arteriyel sistemi doppler ile değerlendirildi. Arteriyel oklüzyon olduğu tespit edilen olgulardaki serum neopterin, TNF-α ve IL 1ß seviyeleri ayrıca kendi aralarında istatistiksel olarak değerlendirildi. İstatistik değerlendirmede SPSS versiyonla kullanıldı. Bulgular: Yaş ortalaması 61±28 ve erkek/kadın oranı 0,8 idi. 0, 15 ve 30 günlerdeki TNF-α ve IL 1ß seviyelerinin karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Tüm hastalarda neopterin seviyeleri normalden yüksek bulundu. Neopterin seviyesi tedavinin 15. gününde 21 hastada(%73) anlamlı olarak azalmış (p< 0.026), fakat 30. günde bu fark bulu-namamıştır (p< 0.137) (Tablo 1). Hastaların 10 unda diyabetik ayak ülseri olan ekstremitede arteriyel sistemde çeşitli derecelerde oklüzyon tespit edildi. Bu vakalarda serum seviyeleri karşılaştırıldığında tedavi öncesi ve sonrası değerler arasında anlamlı fark bulunmadı. Tablo 1: Neopterin değerlerinin istatistiksel karşılaştırılması sonucu p değerleri Sonuç: Neopterin seviyesi önceki yayınlarla karşılaştırıldığında sağlıklı bireylere göre yüksek çıktı. Multidisipliner tedavi sonrası ise sadece neopterin seviyesinde 0. güne göre 15. gün değerle-rinde anlamlı bir azalma gözlendi. Arteriyel sistem tıkanıklıkları olan hastalarda neopterin seviyelerinde değişim anlamsız çıktı. Bu hastalarda iyileşmede de klinik olarak diğer hastalara göre gecikme veya iyileşmeme fazla idi. Neopterin seviyesinin kontrollü randomize çalışmalar ile teyit edildiği taktirde diyabetik ayak ülserli olguların tedavisinde takip kriteri olarak kullanılması düşünülebilir. 172

174 Neopterin değerlerinin istatistiksel karşılaştırılması sonucu p değerleri p değeri (n:29 hasta) p değeri (n:10* hasta) gün değerleri gün değerleri gün değerleri

175 P31 Anti-Tromboembolizm Çorabı Kullanımı Basınç Ülserine Neden Olur mu? Sibel Görk, Sercan Karadağ, Volkan Öter, İlter Özer, Erdal Birol Bostancı, Musa Akoğlu Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği, Ankara Amaç: Basınç ülseri yumuşak dokuların kemik ile dış yüzey arasında sıkışmasıyla oluşan doku bütünlüğünün bozulduğu patolojik bir durumdur. Basınç ülserinin gelişiminde basınç en önemli faktördür. Önlenmesi tedavisinden daha kolay ve ekonomiktir. Bu çalışma da hasta için kullanılan anti-tromboembolizm çorabının basınç ülserine neden olabildiğini göstermek için iki olgumuzu sunduk. Olgu 1: Kolelithiazis nedeni ile operasyonu planlanarak yatırılan 51 yaşında kadın hastaya operasyon günü sabah 08:00 de anti-tromboembolizm çorabı giydirilmiştir. Operasyonu laporaskopik olarak gerçekleştirilen hastanın takibinde, çorabın giyilmesinden 4 saat sonra bacağında basınç ülseri görülmüştür. Geriye dönük sorgulamada hastanın çorabın sıkılığından rahatsız olduğu için operasyondan önce çorabı geriye doğru katladığı öğrenilmiştir. Diz üzerine kadar döndürülerek katlanan çorap, çepeçevre Evre-1 basınç ülserine sebep olmuştur. Hastanın basınç ülseri takip edilmiş, basınç ortadan kaldırıldıktan sonra herhangi bir işlem uygulanmadan yara kendiliğinden iyileşmiştir. Olgu 2: 70 yaşında kadın hasta Primer Biliyer Siroz tanısı ile ileri tetkik ve tedavi için hastanemize kabul edilmiştir. Klinikte genel sistemik fizik muayenesi esnasında, evde uzun süredir kullandığı antitromboembolizm çorabının kendi üzerine katlanarak dönmesi sonucunda basınç ülseri oluşturduğu görülmüştür. Stoma ve yara bakımı ünitemiz tarafından anti-tromboembolizm corabı kullanımı sorgulamasında, hastanın bir haftadır çorabı hiç çıkarmadan uygunsuz kullandığı öğrenilmiştir. Her iki diz üstünde bacağı çepeçevre saran Evre-2 basınç ülseri gözlenmesi üzerine stoma ve yara bakım ünitemizce uygulanan tedavi sonucunda tamamen iyileşmiştir. Sonuç: Venöz tromboemboli riski için kullanılan anti-tromboembolik çoraplar yanlış uygulandığında basınç ülserine neden olabilmektedir. Hastaların bu anti-tromboembolik çorapları doğru kullanabilmesi için sağlık çalışanları tarafından yeterli bilgilendirilmesi gerekmektedir. 174

176 P32 Gümüş Salınımlı Antibakteriyel Örtülerde Üç Boyutluluk Özelliğinin Klinik Etkinliğinin Araştırılması: Avantaj mı Dezavantaj mı? Emin Kapı 1, Mehmet Bozkurt 2, Emre Güvercin 2, Gaye Taylan Filinte 2, Fatih Ceran 3, Salih Onur Basat 3 1 Adana Numune Devlet Hastanesi, Plastik Cerrahi Kliniği, Adana 2 Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Plastik,Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul 3 İstanbul Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Plastik,Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul Amaç: Travma ya da yanık sonrasında oluşan açık yaralar, enfeksiyon riski taşımaktadırlar. Bu defektlerin tedavisinde yara bakımı uygulamaları önemli bir yere sahiptir. Yara bakımı ürünlerinin kullanımındaki temel amaç, yaranın iyileşme ve operasyona hazır hale gelme süresinin kısaltılmasının yanısıra, dokuda gözlenen mikrobiyolojik kontaminasyon oranının azaltılmasıdır. Bu çalışmada, antibakteriyel amaçlı olarak kullanılan üç boyutlu gümüş içerikli yara örtüsünün yara yeri kolonizasyonuna etkisi, karşılaştırmalı olarak sunulmaya çalışılmıştır. Yöntem: Çalışmaya travma ya da yanık nedeniyle başvuran doku defektli 30 olgu dahil edildi. Olguların yaşları 7-82 (ort: 27.8 yıl) arasında değişmekteydi. 9 olguda travma, 9 olguda yanık sonrası defekt, 9 olguda bası yarası, 2 olguda venöz ülser ve 1 olguda da diyabetik ayak mevcuttu. Olgular randomize olarak 3 eşit gruba bölündü. Grup 1 deki olgulara yara bakımı amacıyla üç boyutlu gümüş içerikli antibakteriyel yara örtüsü, Grup 2 deki olgulara oksidize sellüloz+kollajen+gümüş içeren yara bakımı ürünü, Grup 3 teki olgulara ise hidroaljinat içeren yara örtüsü günlük olarak uygulandı (Tablo 1). Olguların yara yeri doku kültürleri yara bakımı başlangıcında ve cerrahi onarım öncesinde doku biyopsileri alınarak değerlendirildi. Haftalık lökosit düzeyleri, sedimentasyon ve CRP düzeyleri kayıt altına alındı. Veriler, istatistiksel açıdan karşılaştırılarak gruplararası farklılıklar değerlendirildi. Bulgular: Yara yeri kolonizasyon sayısı incelemesinde üç boyutlu yara örtüsü kullanılan grupta, diğer gruplara kıyasla anlamlı derecede azalma saptandı (p<0.05). Gruplararası karşılaştırmalarda, oksidize sellüloz+kollajen+gümüş ve hidroaljinat grupları arasında, incelenen parametreler açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Sonuç: Üç boyutlu gümüş içerikli antibakteriyel yara örtüsü, % 15 elemental gümüş içeren, 14 güne kadar kontrollü gümüş salınımı sağlayan, üç boyutlu yapısı nedeniyle yara yüzeyine tam temas sağlayan bir üründür. Özelliği, eksüdayı dıştaki pansuman tabakasına transfer edip, pansumanın iç yüzeyinin değiştirilme sıklığını azaltmasıdır. Çalışmadan elde edilen bulgular ışığında, üç boyutlu gümü içerikli antibakteriyel yara örtüsünün antibakteriyel etkinliğinin yeterli olduğu ve enfekte yaralarda güvenle kullanılabilecek bir ürün olduğunu düşünmekteyiz. 175

177 Tablo 1 Tablo 1: Olguların demografik özellikleri ve defektlerin nitelikleri 176

178 P33 Diyabetik Ayak Tedavisinde Multidisipliner Yaklaşımın Önemi: Vaka sunumu Abdullah Erkan Orhan 1, Kubilay Erselcan 2, Niyazi Güler 2, Dursun Çayan Akkoyun 2 1 Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı, Tekirdağ 2 Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Tekirdağ Amaç: Diyabet kan şekeri yüksekliği ile seyreden metabolik bir hastalıktır. Diyabetin; retinopati, nefropati, nöropati, koroner ve periferik arter hastalıkları ve diyabetik ayak ülserleri gibi komplikasyonları vardır. Diyabetik ayak, diyabetik hastaların hayat kalitelerini azaltan, mortalitelerini ve amputasyon riskini arttıran önemli bir komplikasyondur. Diyabetten ayak ülseri prevalansi %4-10, insidansı ise % dur. Çoğu vakada ayakta olan küçük bir ülser hızla büyür, enfekte olur, gangrene oluşur ve hastanın ekstremitesi amputasyona gider. Her yıl her 1000 diyabet hastasının 8-10 tanesinde amputasyon yapılmaktadır. Periferik arteriyel hastalık(pah) diyabetik hastalar sık görülür ve diyabetik ayağın önemli nedenlerinde biridir. Diyabetik ayak hastalarından %56 oranında PAH görülmektedir. Olgu: 86 yaşında erkek hasta. Göğüs ağrısı nedeni ile acil servise başvuran hasta yhasta MI tanısı konularak koroner yoğun bakıma alındı. Hastanın koroner arterlerine yönelik gerekli müdehalesi yapıldı ve takibe alındı. Hasta koroner yoğum bakımda yatar iken bölümümüze konsulte edildi. Hastanın koroner yoğun bakımda yapılan muayenesinde sağ ayak 4. parmağının daha önce ampute edilmiş olduğu ve amputasyon güdüğünden başlayıp 5. parmak ve ayak dorsumunda uzanan bölgede nekroz olduğu, ayak plantar yüzde 2 cm çaplı bol akıntılı ülser olduğu ve ayak distal 1/2 sinden itibaren yaygın ödem, hipertermi ve hiperemi olduğu izlendi.hastanın aktif bol miktarda akıntısı olması nedeni ile acil olarak cerrahi debridman yapıldı. Debridman sırasında nekrotik olan 5. parmak ampute edildi, ayak disatlinde bol miktarda püy bosaltıldı ve irrigasyon yapıldı. İşlem sırasında ayakta dolaşım olmadığı görüldü ve acil debridman operasyonuna son verildi. Post op dönemde yapılan anjiografide hastanın infrapopliteal bölgesinden itibaren damarlarında okluzyon olduğu görüldü. Hastanın anjioplasti ile damardaki okluzyonu açıldı. Daha sonra cerrahiye alınan hastanın ayak 3. parmağı ve 5. metatarsı ampute edildi. Nekrotik alanları debride edildi.hastanın oluşan defektlerinin yeterli seviyede kanadığının görülmesi üzerine greft ile rekonstrukisyon yapıldı. Hastanın post op 2. haftasında akıntı olmadığı, greft konulan alanda %70 e yakın tutulum olduğu izlendi. Sonuç: PAH en sık infrapopliteal bölgede olmaktadır. PAH olan bir diyabetik hastanın ayağında yara açıldığı ve enfeksiyon olduğunda ayağın kan ihtiyacı artmakta ve PAH nedeni ile yeterik kadar perfuzyon sağlanamadığı için kronik kritik ekstremite iskemisi (cronic critical limb ischemia(cli)) görülebilmektedir. CLI, ayağın bir bölümünün veya tamamının arteriyel dolaşımının azalmasıdır. Avrupa ve Kuzey Amerikada her yıl arası vaka olmakta ve en çok diyabetik hastalarda görülmektedir(%91). CLI olan hastaların %25 inde amputasyon yapılmaktadır(2). Diyabetik ayak tedavisi multidisipliner yaklaşım çok önemlidir. Diyabetik ayaklı hastalarda PAH hep akılda tutulmalıdır. PAH varlığı tespit ve tedavi edilmesi yaranın rekonstruksiyonunu kolaylaştıracak ve ekstremiteyi amputasyondan koruyacaktır. Vakamızda amputasyon yapılacak olan ekstremitede anjioplasti ile ayak dolaşımı sağlanmış ve amputasyona gerek kalmadan yarası kapatılmıştır. Vakamız diyabetik ayak tedavisinde multidisipliner yaklaşımın öneminin bir kez daha hatırlatmaktadır. 177

179 P34 Fournier Gangreni ile Başvuran Olgulardaki Tedavi Algoritmamız Emin Kapı 1, Mehmet Bozkurt 2, Emre Güvercin 2, Gaye Taylan Filinte 2, Fatih Ceran 3, Salih Onur Basat 3 1 Adana Numune Devlet Hastanesi, Plastik Cerrahi Kliniği, Adana 2 Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Plastik,Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul 3 İstanbul Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Plastik,Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul Amaç: Fournier gangreni, perineal ve genital bölgenin sinerjistik bir nekrotizan enfeksiyonudur. Mortalite ve morbiditesi oldukça yüksek olan fasiit tablosuyla karşımıza çıkar. Olguların büyük çoğunluğunda sıklıkla diyabetes mellitus bulunur, diğer kısmında ise kronik hastalıklar, alkol ve sigara kullanımı öyküsü bulunur. Etken sıklıkla polimikrobiyaldir. Bu hastalıkta mikroorganizmalar derin dokulara doğru hızla yayılma eğilimi gösterir. Bu çalışmada, kliniğimize fournier gangreni nedeniyle başvuran olgularda uyguladığımız cerrahi yaklaşımlar ve seçilen rekonstrüksiyon yöntemleri sunulmaktadır. Yöntem: Fournier gangreni ile başvuran 11 olgu değerlendirildi. Olguların 7 inde diyabet, 3 ünde kronik alkol kullanımı, 1 inde de geriatrik nedenlere bağlı beslenme bozukluğu mevcuttu. Olguların 9 u erkek, 2 si kadın idi. Ortalama yaş 56.8 (47-64 yıl) idi. Nekrotizan enfeksiyonun yerleşimi 7 olguda anorektal, 4 olguda ürogenital alanda idi. Tüm olgulara ilk teşhisten sonraki 2 gün içerisinde seri debridmanlara başlandı. Yaralarda sıklıkla E. coli ajanı izole edildi. 4 olguya Singapur flebi, 7 olguya greftleme operasyonu uygulandı. Bulgular: Takiplerde 2 olguda beslenme yetersizliği ve malnütrisyona bağlı kısmi greft kaybı gözlendi ve defektler sekonder iyileşti. Diğer olgularda kısa ve uzun dönemde herhangi bir komplikasyon gözlenmedi. Sonuç: Fournier gangreni tedavisinde en önemli noktanın erken dönemde yapılan cerrahi debridman olduğu, bilinen bir gerçektir. Bununla birlikte etkili ve uygun yara bakımı tercihi ile invazyonun sınırlandırılması ve rekonstrüksiyon zamanının geciktirilmemesi önem taşır. Bu tip invaziv yaralarda olguların izole edilmesi ve cerrahi sonrası yara bakımlarının da aynı şartlarda yapılması gereklidir. Uygulanacak rekonstrüksiyon seçeneklerini belirlerken olguların ek sistemik hastalıkları ve yaşları dikkate alınarak komplike vakalarda öncelikle greftlemenin seçilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. 178

180 P35 Diyabetik Ayak Tedavisinde Sürekli Ayak İçi İrrigasyon Yöntemi Gökhan Akcalı 1, Ahmet Demirhan Dal 2, Günalp Uzun 1, Ömer Coşkun 3, Fatih Zor 2 1 GATA Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp AD., Ankara 2 GATA Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi AD., Ankara 3 GATA Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD., Ankara Amaç: Diyabetik hastalarda meydana gelen ayak yaraları sık görülen, morbidite ve mortalite nedeni olabilen ciddi bir komplikasyondur. Antibiyoterapi, hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT), debridman ve çeşitli cerrahi yaklaşımlar diyabetik ayak yaralarının tedavisinde kullanılmaktadır. Bu vakada; Wagner evre 3 bir diyabetik ayak yarasının antibiyoterapi, HBOT ve devamlı ayak içi irrigasyon tedavisi (DAİİT) nin kombine kullanılması ile başarılı bir şekilde tedavisi sunulmaktadır. Olgu: 19 yıldır tip 2 diyabetes mellitus ve hipertansiyonu bulunan 62 yaşında erkek hasta, 2014 Haziran ayında 10 gün önce sağ ayak tabanına diken batması nedeniyle açılan yara sonucu tarafımıza başvurdu. Yapılan muayenesinde sağ ayak plantar yüzde 3. metatars başı hizasında, kemiğe penetre, 0,5 cm çapında ülsere lezyon ve parmaklar arasında fistül ağzı görüldü. Hastada ayak bileğine kadar uzanan kızarıklık ve ısı artışı tespit edildi. Hastanın yarası Wagner evre 3 olarak değerlendirildi. Periferik arter muayenesinde nabızları zayıf pulsatil olarak alındı. Yarasında pürülan akıntı görülen hastadan alınan yara sürüntü kültüründe Streptococcus İntermedius üremesi gerçekleşti. Ayak grafisinde osteomiyelit veya kemik patolojisi saptanmayan hastanın arterial doppler ultrasonografisi periferik arter hastalığı ile uyumlu geldi. 5 gündür amoksisilin-klavulonat (2*1gr, PO) kullanan hastaya HBOT başlandı. Enfeksiyon Hastalıkları konsültasyonu sonucu yatırılarak intravenöz antibiyoterapi başlanan hastanın insülin dozları endokrinoloji konsültasyonları ile düzenlendi. Bu dönemde hastanın ayak içi enfeksiyonu ilerleyerek 1. parmak medial yüzden de drene oldu. Ateş değerleri 38 C 39 C arasında seyreden hastadan alınan kan ve yeni yara sürüntü kültürlerinde bakteri izole edilemedi. Hastanemizin Kronik Yara Konseyi nde alınan karar sonucunda hastanın mevcut antibiyoterapisinin kesilerek ertapenem (1*1gr, IV) olarak değiştirilmesine ve hastaya Plastik ve Rekonstruktif Cerrahisi tarafından DAİİT nin uygulanmasına karar verildi. DAİİT hastanın ilk başvurusundan 18 gün sonra başlanmış oldu ve 10 gün süreyle uygulandı. DAİİT, ayak içi poş oluşan tüm hastalarda uygulanabilecek minimal invaziv bir cerrahi işlemdir. Ayak içi katedecek mesafe kadar nelaton kateter üzerinde delikler açılır. Ayak elevasyona alındığında ayak içi poşun en üst seviyesinden kateter poşa sokulur ve en alt seviyesine kadar tüm poşu katederek dışarı çıkartılır. Ayak içinde birden fazla oluşmuş poş varsa bağlantıları sağlanarak kateterin hepsini katetmesi ve yıkaması sağlanır. Katetere serum seti vasıtasıyla serum fizyolojik bağlanarak ayak, yavaş hızda yıkamaya başlanır. DAİİT nin başlaması ile hastanın ateş seviyeleri 37 C nin altına düştü ve DAİİT nin 7. gününde alınan kan tetkikindeki enfeksiyon göstergeleri hastanın ilk geliş ve takip kan değerlerine göre dramatik düşüş gösterdi. DAİİT süresince hasta HBOT ye alınmadı. DAİİT den 10 gün sonra hastanın ayak tabanındaki ve parmaklar arasındaki fistül ağzının kapandığı tespit edildi. DAİİT den hemen önce, hemen sonra ve 2 ay sonra çekilen ayak grafilerinde osteomiyelit saptanmadı. Hastaya tedavi süresince toplam 27 seans (DAİİT öncesi 10 seans, sonrasında 17 seans) HBOT uygulandı ve intravenöz antibiyotik tedavisini takiben hastaya oral antibiyotik reçete edilerek ayaktan pansuman takibine alındı. Hastanın 3 ay boyunca yapılan düzenli kontrollerinde 1. parmak medialindeki yaranın boyutunda küçülme ve iyileşme, diğer yaralarında tamamen iyileşme saptandı. 179

181 Sonuç: Bu vakada kan şekeri regülasyonu, intravenöz antibiyoterapi, ve HBOT ye ek olarak, minimal invaziv bir cerrahi yöntemle enfeksiyonun ayak içi kompartmanlar vasıtasıyla proksimale ilerlemesini engellemek ve tedavi süresini kısaltmak amaçlanmıştır. Hasta, uygulanan tedavi sonucunda osteomiyelit gelişiminden ve amputasyondan korunmuş, hastanın hastanede yatış süresi 18 gün ile sınırlandırılmıştır. 180

182 P36 Dahili Yoğun Bakım Ünitesinde Gelişen Bası Yaralarının Değerlendirilmesi Zekiye Ökmen Abaoğlu, Ayşegül Erciyas, Fatma Şahin Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH, Ankara Amaç: Bası yaraları Yoğun Bakım Ünitelerinde sık karşılaşılan ve günümüzde hemşirenin mücadele ettiği önemli sağlık problemlerinden biridir. Bası yaraları morbidite ve mortaliteyi arttırarak tedavi maliyetini yükseltmektedir. Çalışmamızda Dahili Yoğun Bakım Ünitesinde yatan hastalarda bası yarası oluşumundaki risk faktörleri ve alınan önlemlerin sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Yöntem: 2013 Kasım-2014 Eylül arasında Dahili Yoğun Bakım Ünitesinde yatan hastalar bası yarası açısından Waterlow Risk Değerlendirme Skalası ile incelenmiştir. Waterlow Risk Değerlendirme Skalasında işaretlenen puanlama sonucunda riskler belirlenmiştir. Bu skalaya; hasta adı-soyadı, cinsiyet, yaş, vücut kitle indeksi(vki), boşaltım, mobilite, cilt tipi, beslenme, özel riskler(doku malnütrisyonu, nörolojik bozukluklar, travma, ilaçlar),değerlendirme sıklığı-skoru, bası yarası evreleri, yaranın anatomik yeri, bası yarası özellikleri, uygulanan işlem-uygulamalar ve hastaneye yattığında bası yarası olup olmadığı kaydedilir. Değerlendirme hasta ilk geldiğinde, ikinci gün, ilk dört hafta haftalık ve daha sonra dört haftada bir yapılır. Veriler Yoğun Bakım Bası Ülseri İndikatör Takip Tablosu oluşturularak aylık değerlendirilir. Bulgular: 2013 Kasım-2014 Eylül aylarında yoğun bakım ünitesinde 330 hasta yatmıştır. Toplamda 62 hastada bası yarası oluşmuştur. Hastaların kalış süresi ortalama 20 gündür. Bu hastaların %68 exitus, %32 si taburcu olmuştur. Hastaların ilk yattığında %59 unda bası yarası vardır. Hastaların 58 sinin mekanik ventilatör(%93,5), 4 ünün noninvaziv ventilatöre(%6,5) bağlı olduğu tespit edilmiştir. Bu hastaların 35 i erkek(%56), 27 si kadın(%44) dır. Yaşlarına bakıldığında; %7 si yaş arası, %19 u yaş arası, %32 si yaş arası, %26 sı 81 yaş üstü olduğu görülmüştür. Hastaların VKİ ne göre %37 si normal kilolu, %21 si hafif kilolu, % 23 ü aşırı kilolu, %19 u normalden zayıf olarak saptanmıştır. Cilt tipleri genel olarak; ince kâğıt gibi, kuru ve ödemli olarak tespit edilmiştir. Hasta genelinde idrar-fekal inkontinans olduğu görülmüştür. Mobilite değerlendirmesinde hareketlerinin kısıtlı olduğu ve huzursuz oldukları saptanmıştır. Beslenmenin nazogastrik tüp ve parenteral yapıldığı görülmüştür. Hastaların KOAH, KAH, Ca, HT, DM, Pnömoni gibi altta yatan kronik hastalıklarının olduğu saptanmıştır. Hasta yatağı olarak havalı yatak kullanılmıştır. Pozisyon vermek için ara çarşafı kullanılmıştır.bası yarası yeri ve evreleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Sonuç: Hastanemizde bası yaralarının 65 yaş üstü, kronik hastalığı ve hareket kısıtlılığı olan hastalarda daha çok görüldüğü tespit edilmiştir. Bası yaralarının önlenmesi ve takibi için hastanemizde Yara Bakım Hemşiresi görevlendirilmiştir. Ayrıca Dahili Yoğun Bakım Ünitesinde sürekli bir Fizyoterapist görevlendirilerek hastalara belirli periyotlarda pozisyon verip, masaj yapması sağlanmıştır. Yara Bakım Hemşiresi ve birime özel Fizyoterapist görevlendirilmesi sonrasında bası yaralarının oldukça azaldığı gözlemlenmiştir. Bası yarasının önlenmesi için hemşirelik bakımlarında sık pozisyon vermenin farkındalığı oluşturulmuştur. Sürtünmeyi önlemek amaçlı ara çarşafı kullanılması desteklenmiştir. İdrar-Fekal inkontinansı olan ve bası yarası oluşabilecek basınç noktalarına bariyer krem kullanılarak bariyer oluşturulmuştur. Yapılan bakımlar sonucunda hastaların %41 oranında bası yaralarının iyileştiği görülmüştür. 181

183 Tablo:1 Bası Yarası Yeri ve Evreleri Bası Yarası Yeri Bası Yarası Evreleri Sakrum*koksiks %48 Evre1 %30 Topuk %14 Evre2 %31 Burun %11 Evre3 %26 Büyük torakanterler %7 Evre4 %3 Scapula %6 Şüpheli Derin Doku Nekrozu %10 Kostalar %6 Kulak %5 Lateral malleous %3 182

184 P37 Bası Yaralarını Nasıl Önleyebiliriz? Arzu Ateşoğlu Aydoğan, Fatma Varlı Elmas, Cennet Yalçın Topbaş, Sibel Doğan Kaya, Asiye Güleşen Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Amaç: Bası yaraları, dokuların uzun süreli basınç altında kalmasına bağlı ortaya çıkan tedavi maliyeti, morbiditesi ve mortalitesi yüksek iskemik doku kayıplarıdır. Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) nde tedavi edilmekte olan hastalarda hemodinaminin bozulması, mobilizasyonun azalması, şuur bozukluğu, kas-sinir sistemi hastalıkları gibi nörolojik sorunlar ve yetersiz hemşirelik bakımı bası yarası gelişme riskini artırmaktadır. Olgu: 27 Yaşında bayan hasta, MI(miyokard enfarktüsü) ile merkezimize gelen hastaya koroner anjiografi yapılırken arrest olması üzerine İABP(İntraaortik balon pompası) takıldı. Tekli CABG yapılan hasta 28 haftalık gebe olduğundan kadın doğum tarafından konsülte edilirken tekrar arrest olması sebebiyle acil sezaryene alındı. Hasta KVC YBÜ ne yatışı yapıldı. Hastaya ait bilgiler; Şuur kapalı. Hemodinami inotrop desteğiyle stabil seyrediyor. Hastanın sağ topuğunda siyanoz şeklinde, sol topuğunda kızarıklık şeklinde bası yarası mevcuttur. Hastaya yatışından iki gün sonra bası yarasını önlemek amacıyla koruyucu yatak kullanılmaya başlandı. Koruyucu yatak kullanımından bir hafta sonra Hastanın sol topuğundaki kızarıklık tamamen ortadan kalktı. Sağ topuğundaki siyanoz kızarıklığa geriledi. Yatağın kullanıldığı 38 gün boyunca hastanın herhangi bir yerinde yara oluşumu gözlenmedi. Enfeksiyon hastalıkları uzmanı tarafından ampirik piperasilin tazobaktam ve vankomisin antibiyotikleri başlandı tarihinde Ateşi yükselen hastaya parol flakon takıldı. Aynı tarihte Şuur halen kapalı. Işık refleksi +/+. Spontan solunum mevcut ancak yetersiz Tedaviye Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı tarafından Daptomisin ve İmipenem tedavileri eklendi tarihinde Hastayı GİS kanama sebebiyle dahiliye hastalıkları uzmanı gördü. Hastaya trakeostomi açıldı ETA kültüründe acinetobacter suşu üredi. Ağızda candida plakları mevcut. Enfeksiyon hastalıkları uzmanı tarafından Kaspofungin başlandı Enfeksiyon hastalıkları tarafından Ertapenem ve Kolistin başlandı tarihinde Hasta sesli uyarana göz açma şeklinde cevap veriyor. Sağ topukta dekübit 1 derece mevcut. Hemodinamisi inotrop desteksiz stabil. Halen trakeostomili SIMV modunda takip ediliyor. kardiyopulmoner arrest gelişmesi sebebiyle Full doz inotrop desteği ve CPR a rağmen hasta döndürülemedi. 09/10/2014 tarihinde 14:00 da exitus kabul edildi. Sonuç: Bası yaralarının uygun hemşirelik bakımı ve dekübit tanısında uygun ekipman kullanımı ile önlenebileceği sonucuna varılmıştır. 183

185 P38 Kalçada Enjeksiyona Bağlı Açık Yara Sanılan Diffüz Büyük B- Hücreli Non- Hodgkin Lenfoma: Olgu Sunumu Selma Sönmez Ergün 1, İsmail Melih Kuzu 1, Mustafa Ekrem Güleş 1, Güven Çetin 2, Tuba Özkan 2, Shute Ailia Dae 2, Bilge Bilgiç 3 1 Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi ABD, Bezmialem Tıp Fakültesi, Bezmialem Vakıf Üniversitesi, İstanbul. 2 Hermatoloji BD, Bezmialem Tıp Fakültesi, Bezmialem Vakıf Üniversitesi, İstanbul 3 Patoloji AD, İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul Üniversitesi, İstanbul Amaç: İskelet kasından köken alan primer ekstranodal lenfomalar çok nadir olup tüm ekstranodal lenfomaların %0,5 ini oluştururlar. Kalçada intramuskuler enjeksiyon sonrası açılan yara şikayetiyle başvuran ama daha sonra diffüz büyük B-hücreli lenfoma (DBBHL) tanısı alan 39 yaşında bayan hasta sunulmaktadır. Yöntem: Genel anestezi altında yara dudakları eksize edilerek pouch un ağzı genişletildi. Eksize edilen yara dudakları ile yara tabanındaki gluteal kastan alınan biopsiler incelenmek üzere patolojiye gönderildi. Kalçadaki açık yara pansumanlarla izlendi. Hastaya 6 kür rituksimab, siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin ve prednizon dan oluşan R-CHOP tedavisi uygulandı. Hasta kemoterapi altındayken sağ kasığında lenfadenopatiler oluştu. Yapılan biyopsi yine aynı sonucu verdi. Bulgular: Sağ kalçasında 14x12 cm boyutunda etrafı pembemsi-kırmızı ortasında ise 5x6 cm boyutunda nekrotik açık yara mevcut olan lezyonla hasta başvurdu (Resim 1a). 3 ay önce bel ağrısı nedeniyle yapılan intramuskuler enjeksiyon sonrasında yaranın oluştuğu ve giderek büyüdüğü ifade edildi. Muayenede nekrotik alanın etrafını çevreleyen bir pouch olduğu görüldü. Gluteal kasın periferinde yer yer yeşilimsi-sarı renkte alanlar içerdiği görüldü. Yara yatağının açık yaralarda görülenden farklı olduğu düşünüldüğü için biyopsi alınmasına karar verildi. Patoloji sonucunun diffüz büyük B-hücreli lenfoma gelmesi (Resim 1b) üzerine hasta hematoloji kliniğine devredildi. Hematoloji kliniğinde uygulanan yüksek doz kemoterapilere rağmen hastanın genel durumu hızla bozuldu ve hasta kaybedildi. Sonuç: Yumuşak doku lenfomaları, yumuşak doku tümörlerinin %2 sinden azını,ekstranodal lenfomaların ise %1 inden azını oluştururlar. İskelet kasından köken alan primer ekstranodal lenfoma çok nadirdir. Sistemik lenfoma iskelet kaslarına hematojen ve lenfatik yolla yayılır. Genellikle yumuşak doku lenfomalarının türü NHL dir ve çoğu diffüz büyük B hücre kökenlidir (1). Ekstranodal bölgelerde lenfoma gelişmesi birkaç patogenetik mekanizmayla açıklanabilir. En geçerli hipotez kronik enfeksiyöz ve otoimmün sürece sekonder gelişmiş kronik enflamasyondur (2). İskelet kası lenfoması mekanik zedelenmeyle ilişkilidir. Ekstremitelerde sık görülmesinin önemli bir nedeni, ekstremitelerin travmaya daha sık maruz kalmasıdır (3). Bacak zedelenmesi sonrası, ilaç enjeksiyon bölgelerinde iskelet kas lenfomalı olgular literatürde bildirilmiştir (1). Kas iskelet sistemi tutulumu gösteren DBBHL olgularında da tedavinin temelini diğer diffüz büyük B hücreli lenfomalarda olduğu gibi kemoterapi ve ardından tutulan bölgeye radyoterapi oluşturmaktadır. Otolog hematopoietik kök hücre nakliyle (OHKHN) birlikte yüksek doz kemoterapi (KT) relaps veya refrakter hastalarda etkilidir (1,4,5).Kronik açık yaraların nadir de olsa yumuşak dokuyu tutan lenfomalar nedeniyle oluşabileceği akılda tutulmalı ve şüpheli olgulardan mutlaka biyopsi alınmalıdır. 184

186 Resim 1a,b Resim 1a: Hastanın sağ kalçasının başvuru esnasındaki görünümü. Resim 1b: B hücre kökenli olduğunu gösteren CD20 antijeni ile yaygın membranöz pozitiflik. 185

187 P39 Trombositten Zengin Plazma Tatbikinde Yeni Bir Yöntem: Tisseel Duploject ve Mikropipet Kullanımı Salih Onur Basat 1, Fatih Ceran 1, Gaye Taylan Filinte 2, Emre Güvercin 2, Mehmet Bozkurt 2 1 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul 2 Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul Amaç: Tıbbi uygulama alnındaki teknoloji ve farkındalığın gelişmesi ile birlikte yara ve yanık bakımında kayda değer ilerlemeler görülmüştür. Hiç şüphesiz ki Trombositten Zengin Plazma (PRP) bu gelişmelerin önde gelenidir. PRP tedavisinin temel prensibi, hastadan alınan 5-10 cc kanının santrifüje edilmesi ve santrifüj sonunda elde edilen Trombositten Zengin Plazma nın tedavi edilecek duruma göre hastaya enjekte edilmesine dayanır. Biz de PRP tatbiki için halihazırda fibrin glue uygulamasında kullanılan Tisseel Duploject i ve biyokimya uygulamalarında çokça kullanılan mikropipeti kullandığımız çalışmamızı takdim etmekteyiz. Yöntem: 2. derece yanık alanları olan hastalarımız deri greftleme operasyonu için hazırlandı. Hastalarımızdan PRP elde etmek için operasyon öncesi 5 cc kan alındı. Alınan kan uzman ekibimiz tarafından santrifüj edildi. Elde edilen PRP nin bir kısmı yanık alanına enjekte edildi. Kalan kısmı, yanık alanının üstüne Tisseel Duploject veya mikropipet ile tatbik edildi (Şekil). Bulgular: Tisseel Duploject ve mikropipetle PRP uygulamasının pratikleştiğini gözlemledik. Sonuç: Tisseel Duploject ve mikropipetle yapılan PRP uygulamaları pratikleşir. Uygulama için kullanıdığımız bu materyallerin temini kolaydır. Mikropipetlerin ucuna takılacak duplikatörlerle işlem daha da kolaylaşabilir. Zira kullanılan bu aletlerle PRP yara üzerine eşitçe püskürtülebilir. Şekil Tisseel Duploject ve mikropipet kullanımı. 186

188 P40 Tegaderm Matrix Kullanımının Dermabrazyon Üzerine Etkileri Salih Onur Basat 1, Fatih Ceran 1, Gaye Taylan Filinte 2, Emre Güvercin 2, Mehmet Bozkurt 2 1 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul 2 Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul Amaç: Geçmişten günümüze Tegaderm Matrix yara örtüleri; şeffaf olmaları, lateks içermemeleri ve hipoallerjenik olmaları nedeni ile yara bakımında çokça kullanılmışlardır. Kolayca tatbik edilmeleri ve enfeksiyöz ajanlara karşı bariyer oluşturmaları avantajlarıdır. Yapılan çalışmalarda Matrix metalloproteinazlar üzerine down regülatuar etkileri tesbit edilmiştir. Plastik, rekonstrüktif ve estetik cerrahi kliniklerinde yara bakımının yanı sıra dermabrazyon işlemi sıkça yapılmaktadır. Dermabrazyon; yüksek devirli cihazlarla, nedbe dokusu üzerinde kontrollü bir şekilde gerçekleştirilen mekanik hasar prensibine dayanır. Cerrahi bir prosedür olup genel anestezi altında gerçekleştirilir. Operasyon esnasında nedbe dokusu üzerine metilen mavisi tatbik edilir ve mekanik dermabrazyon cihazları ile alandaki metilen mavisi tamamen kaldırılana kadar işlem devam eder. Biz de nedbe dokusu üzerine Tegaderm Matrix tatbikini ve dermabrazyon üzerine etkilerini takdim etmekteyiz. Yöntem: Dermabrazyon operasyonu planladığımız hastaların nedbeleri üzerine ameliyattan bir gün önce, gece metilen mavisi üzerine Tegaderm Matrix uyguladık (Şekil). Ameliyat gününde tatbik ettiğimiz Tegaderm Matrix i çıkarıp genel anestezi altında dermabrazyon uyguladık. Bulgular: Nedbe dokusu üzerinde daha rahat dermabrazyon yapıldığını, operasyon süresinin kısaldığını gözlemledik. Tegaderm Matrix uyguladığımız hastalarda metilen mavisinin dağılımının simetrik ve eşit dağıldığını ve sonuçta her katmana eşit bir şekilde dermabrazyon yapıldığını gözlemledik. Sonuç: Tegaderm Matrix kullanılarak yapılan dermabrazyon operasyonlarında ortalama operasyon süresi belirgin bir şekilde kısalmış olup cerrah için daha rahat çalışma imkanı oluşturmaktadır. Tegaderm Matrix, tatbik edilem metilen mavisinin daha simetrik ve eşit dağılmasını sağlamıştır. Bu kolaylık sayesinde dermabrazyon her katmanda eşit bir şekilde yapılır. Şekil Nedbe üzerine uygulanmış metilen mavisi. 187

189 P41 Tedavi İçin Zor Bir Olgu: Ehler Danlos Sendromlu, Skolyozlu Bir Hastada Negatif Basınçlı Yara Kapama Sistemi ve Epidermal Greft Sisteminin Kombine Kullanımı Dilek Şenen 1, Abdullah Erkan Orhan 2, Ümran Muslu 1, Mehmet Ali Korkmaz 1 1 Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği, Antalya 2 Namık Kemal Üniversitesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği Ana Bilim Dalı, Tekirdağ 14 yaşında erkek hasta skolyoz ameliyatı olup ortopedi kliniğinde takip edildiği sırada lumbosakral bölgede nekroze kötü granüle ve akıntılı yara nedeniyle tarafımızca konsulte edildi. Hasta ameliyathane şartlarında debride edilerek instilasyonlu negatif basınçlı kapama sistemiyle 12 seans 24 gün takip edildi. Yara kültüründe üreme olmadı,yeterli ve sağlıklı granülasyon dokusu elde edildi. Hastaya greft konma aşamasında istenen anestezi konsultasyonu sonrası genel durum düşkünlüğü nedeniyle ASA risk 4 ve yoğun bakım şartlarında operasyona izin verildi bunun üzerine hastanın iyi granüle yarası daha az riskli ve ameliyathane şartları olmaksızın, ağrının minimalize olduğu ve yatak başı uygulanabilen epidermal greft alma sistemi kullanılarak greftlendi. Greft uygulama sonrası 4 kez pansumanı yapılıp takip edilen hastanın sonuçları bu posterde sunulmuştur. Hastada herhangi bir problem olmamıştır. 188

190 P42 Abdominal İnsizyon Ayrılmalarında Z-Plasti İle Onarım: 2 Vaka Sunumu Çağrı Ahmet Uysal 1, Erhan Coşkun 1, Azer Zeynalov 1, Burak Özkan 1, Atilla Adnan Eyüboğlu 1, Harun Çöloğlu 2, Hüseyin Borman 1 1 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı, Ankara 2 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı, Adana Amaç: Tüm cerrahi müdahaleler birer yara meydana getirir. Abdominal cerrahiler sonrası insizyon hatlarında çeşitli nedenlerden ötürü açılmalar ve iyileşmeyen yaralar oluşabilir. Bu nedenler arasında enfeksiyon, hematom, hastanın genel durumunun bozuk oluşu gibi pek çok neden olmakla birlikte spesifik bir neden ortaya konamamıştır. Bu yaralar primer onarımlara karşı dirençli olmaktadır. Cerrahi sonrası iyileşmeyen abdominal ön duvar insizyon yaralarının tedavisinde Z-plasti ile onarım yapılan 2 hastayı sunuyoruz. Olgu: Vaka1: Endometrium kanseri nedeniyle total abdominal histeroktomi(tah), bilateral salfingooferektomi(bso), lenf nodu diseksiyonları yapılan 62 yaşında diyabetik bayan hasta abdominal insizyon hattında açılma meydana gelmesi üzerine yaklaşık 20 gün boyunca yatak başı debridmanlar ve pansumanlar ile takip edilerek yarada sekonder iyileşme görülmemesi üzerine bölümümüze danışıldı. Yaklaşık 13x9cm boyutunda yara dudaklarının nekrotik, fasyanın sağlam olduğu yara değerlendirildi ve kapama planlandı. Defektin her iki tarafından üçgen flepler Z-plasti prosedürüne uygun olarak yara orta hattında gerginlik oluşturmayacak şekilde eleve edilerek kaydırıldı ve defekt kapatıldı. Dren yerleştirildi. Hasta postoperatif 6. ayda kanser açısından remisyonda olup yara yeri ile ilgili problemi yok. Vaka 2: 65 yaşında hipertansif hastaya krukenberg tümörü nedeniyle TAH, BSO, lenf nodu diseksiyonu yapıldı, intraoperatif olarak hastalığın karın içinde yaygın metastazları olduğu tespit edildi. Takibinde karın insizyonunda ayrılma gelişen hasta 23. günde tarafımızca değerlendirilerek 12x6cm boyutunda defektin kapaması planlandı.(şekil 1) Defektin her iki tarafında Z-plastiye uygun olarak üçgen flepler eleve edilerek ilerletildi ve gerginlik oluşmayacak şekilde kapama sağlandı.(şekil 2) Dren kondu. Sonuç: Abdominal cerrahiler sonrası görülen yara ayrılmalarının tedavisi için guidelinelar mevcut değildir. Abdominal cerrahiler sonrası yarada ayrılma literatürde % 0,4 ile 3,5 arasında verilmiştir. Abdominal duvar ayrılmaları sonrası özelliklede fasyanında eşlik ettiği ayrılmalar sonucu mortalite oranları %45 gibi yüksek oranda bildirilmiştir.(1) Abdominal insizyon ayrılması sonrası primer onarım yapılan vakalarda yeniden ayrılma %20 oranında görülürken mortalite oranı %60 lara kadar yükselmiştir. Ayrıca bu hastalarda insizyonel herni gelişme oranlarıda oldukça yüksek bulunmuştur.(2) Tedavide uygun zamanda gerginlik oluşmadan kapama yapmak rekürrens oluşmaması için çok önemlidir. Plastik cerrahide doku defektlerinin onarımında gerginlik oluşmadan kapama yapmak için pek çok flep tanımlanmıştır. Klasik Z-plasti ile uygun defektlerde kapama yapmak kolay, güvenilir bir yöntem olarak görülmektedir. Yöntemin güvenilirliği daha uzun süreli takipli, daha çok vakayı kapsayan seriler ile desteklenmelidir. 189

191 Şekil 2: Z-plasti ile kapama sonrası Abdominal insizyon ayrılması sonrası z-plasti ile kapama 190

192 P43 Skalpin Nekrotizan Fasiiti: Vaka Raporu Erhan Coşkun 1, Çağrı Ahmet Uysal 1, Burak Özkan 1, Atilla Adnan Eyüboğlu 1, Harun Çöloğlu 2, Hüseyin Borman 1 1 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı, Ankara 2 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı, Adana Amaç: Nekrotizan fasiit cilt nekrozu, fasiit, vasküler tromboz ve sistemik toksisite ile karakterize oldukça lethal olabilen yumuşak doku enfeksiyonudur. Baş ve boyun bölgesinde oldukça nadir karşılaşılan bir durumdur. Genellikle diyabetik, alkolik, immün süprese hastalarda genelde üst hava yolları yada üst sindirim sitemi kaynaklı enfeksiyonlar, travma yada cerrahi prosedürler sonrası ortaya çıkarlar. Bu yazıda kronik lenfositik lösemili(kll), kronik böbrek yetmezlikli(kby), immün süprese bir hastada spontan olarak meydana gelmiş skalpte lokalize bir apsenin cerrahi müdahale sonrası iyileşmeyen bir yara ve ardından nekrotizan fasiite dönüşmesini, hastalığın klinik seyrini ve dikkat edilmesi gereken hususları sunacağız. Olgu: 61 yaşında 14 yıldır KLL tanılı, immünsüprese, KBY mevcut ve diyalize girmekte olan hasta saçlı deride ağrılı zaman zaman akıntı yaptığını tarif ettiği ciltten kabarık 2-3cm çapında yumuşak kıvamlı kistik kitle ile başvurdu. Yapılan muayene ve USG sonucunda enfekte kistik lezyon tanısı konan lezyonun eksizyonel biyopsisi yapılarak defekt primer olarak onarıldı. Bir hafta içinde yara dudaklarında açılma ve yara dudaklarından sağlıklı cilde doğru uzanan nekrotik alanlar dikkati çekti.(şekil 1) Hastanın immünsüprese olduğu ve ciltte hiçbir gerginlik olmamasına rağmen yara dudaklarında açılmaya neden olan nekroz gelişmesi üzerine fasiit şüphesi ile ölü ve enfekte olabilecek dokuların temizlenmesi amacı ile yara debridmanı yapıldı ve geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine başlandı. Sağlıklı skalpe ulaşılması için 8x8cmlik bir defekt oluşana kadar debridmana devam edildi ve doku kültürü alındı.(şekil 2) Galeanın nekrotik olduğu dikkati çekti. Kültür sonucu klebsiella pnömoni gelen hastaya skalpin nekrotizan fasiiti tanısı kondu ve uygun antibiyotik tedavisine başlandı. Pansumanlar ile takibi süren hastada yeniden fasya ve yara dudaklarında nekroz oluştuğu görüldü.(şekil 3) Bir kez daha debridman yapıldı ve kraniumun kısmen ekspoze olduğu 10x10cmlik defekt meydana geldi. Birkaç gün beklendikten ve enfeksiyonun devam etmediği görüldükten sonra ekspoze olan kranial kemiklerin kapatılması için rotasyon flebi ile rekonstrüksiyon yapıldı.(şekil 4) Takibinde flebin aynı şekilde ayrılmaya başladığı ve yara dudaklarında nekrozun gelişmeye başladığı görüldü.(şekil 5) Hastanın genel durumunda da eş zamanlı olarak bozulma meydana geldi. Sağlıklı dokulara ulaşılana kadar yeniden debridman yapıldı. Alınan doku kültüründe yine klebsiella pnönomnia üremesi oldu. Hastanın lökopenisinin devam etmesi ve genel durumunda bozulma olması üzerine hasta yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Sepsis ve ardından multiorgan yetmezliği gelişen hasta 1 gün sonra kaybedildi. Bulgular: Nekrotizan fasiit aerobik yada anerobik mikroorganizmalar ile meydana gelebilir. Sepsis sonucu hastalar bir kaç gün içinde kaybedilebilir. Hastalığın tanısı genellikle ya yanlış yada geç olarak konur ve mortalite %30-70 lere kadar çıkabilmektedir.(1) Skalpin nekrotizan fasiiti oldukça nadir karşılaşılan bir durum olsada erken tanı ve doğru müdahalenin sağ kalım için çok önemli olduğu bilinmektedir. (2)Özellikle hastalığın çok belirgin belirtiler ortaya koymadığı başlangıç safhalarında hastalıktan şüphelenmek ve tanıyı koymada hızlı karar vermek çok önemlidir. Tanı konduktan sonra 191

193 tedavide uygun antibiyotik tedavisi ve cerrahi debridman ve uygun zamanda rekonstrüksiyon yapılması gerekmektedir. Bizim hastamızda da olduğu gibi immünsüprese bireylerde riskin daha çok olduğu ve hastalığın seyrinin daha mortal olduğu unutulmamalıdır. Sonuç: Skalpin nekrotizan fasiiti cerrahların meslek yaşamları boyunca sıklıkla olmasa da karşılaşabilecekleri ve karşılaştıkları zaman çok hızlı tanı koyarak gerekli agresif cerrahi ve medikal tedaviyi uygulamaları gereken bir hastalıktır. Özellikle bağışıklığı baskılanmış bireylerde gerekli müdahaleler yapılsa da sonuçların yüz güldürücü olmadığı görülmektedir. Şekil 3: Açık pansuman ile takibinde fasya ve cilt dudaklarında yeniden gelişen nekrozlar. 192

194 P44 Diyabetik Hastada Künt Travma Sonrası Alt Ekstremite Kaybı İle Sonuçlanan Nekrotizan Fasiit: Vaka Sunumu Erhan Coşkun 1, Burak Özkan 1, Azer Zeynalov 1, Çağrı Ahmet Uysal 1, Harun Çöloğlu 2, Hüseyin Borman 1 1 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı, Ankara 2 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı, Adana Amaç: Nekrotizan fasiit subkutan doku ve fasyaları tutan hızla geniş alanlara yayılan nadir görülen bir yumuşak doku enfeksiyonudur. Başta şişlik, ağrı, eritem ile ortaya çıkarken ilerleyen safhalarda ciltte büller, renk değişikliği ve nekrozlar görülmeye başlar. Hastalığa bağlı mortalite %20 ile %60 arasında değişmektedir.(1) Olgu: 51 yaşındaki bayan hasta acil servise sol bacakta yara, ağrı, şişlik, kızarıklık şikayetleri ile başvurdu. Alınan hikayede 3 gün önce sokakta otururken bir aracın sol bacağına çarptığı ve bunun üzerine başvurduğu sağlık kuruluşunda yapılan tetkiklerinde patoloji saptanmaması üzerine evine yollandığı öğrenildi. İki gün sonra bacakta şişlik, travmaya uğrayan bölgede morluk, ağrı oluşmaya başlayan hasta tekrar gittiği sağlık kuruluşunda değerlendirilerek yumuşak doku travması tanısı ile palyatif bir tedavi ile tekrar taburcu edildi. Şikayetlerinde düzelme olmayan hasta sol bacakta ağrı, şişlik, geniş morluk şikayetleri ile 3 gün sonra hastanemiz acil servisine başvurdu. Yapılan muayenede bacakta ısı artışı bacak medial ve lateral bölgelerde yaklaşık 20x15 cm boyutunda nekrotik alan, şişlik, geniş morluk dikkati çekti.(şekil 1,2) Laboratuvar bulgularında çok yüksek CRP, düşük hemoglobin, düşük sodyum, böbrek fonksiyon testlerinde bozulma tespit edildi. Periferik nabızları çok zayıf alınan hastaya yapılan doppler USG sonucunda cilt altı amfizem görülmesi üzerine hastaya nekrotizan fasiit eşliğinde alt ekstremitede kompartman sendromu tanısı kondu ve acil olarak debridmana alındı. Yapılan debridman sırasında tibia ön, yan ve arka yüzlerde ciltte dolaşımın olmadığı, tüm bacak ve uyluk kasları inferiorunda ve yüzeyel fasyalarında nekroz olduğu, damarların tromboze olduğu gözlendi. (Şekil 3,4) Doku kültürleri alındı ve etkilenen ekstremitenin acil ampütasyonu için ortopedi bölümüne danışıldı. Hasta ve yakınlarının onamları alındıktan sonra ertesi gün uyluk proksimalinden sol ekstremite total ampütasyonu gerçekleştirildi.(şekil 5) Alınan doku kültüründe proteus mirabilis üredi. Takibinde hastanın genel durumu düzeldi ve öneriler ile taburcu edildi. Bulgular: Diyabetik ayaklı hastalarda nekrotizan fasiit gelişim oranı %16,3 olarak belirlenmiştir ve proteus mirabilis en sık üretilen mikroorganizma olmuştur.(2) Diğer sık görülen mikroorganizmalar E.coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus ve group D enterococcusdur. Erken tanı, seri debridmanlar, güçlü ve uygun antibiyotik kullanımı sağ kalım için temel şartlardır.(3) Hastalığın başlangıç safhasında tanı koymak spesifik klinik bulguları olmaması nedeniyle oldukça güçtür. Tanıda laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerinden yararlanmak ve daha da önemlisi klinik değerlendirme sonrası nekrotizan fasiit tanısını akla getirmek çok önemlidir. Basit gözüken bir yumuşak doku travması sonucunda gelişen oldukça mortal seyirli nekrotizan fasiit sonucu ekstemitesini kaybeden hastamız aslında nisbeten erken ve agresif cerrahi müdahale ve uygun atibiyotik tedavileri ile hayatta kalabilmiştir. Sonuç: Özellikle diyabetik hastalarda künt yada kesici herhangi bir travma sonrası yada spontan olarak gelişebilecek enfeksiyonlara karşı dikkatli olunmalıdır. Basit gibi gözüken yumuşak doku hasarlarının bir yada iki gün içinde bir ekstremitenin kaybına hatta hastanın yaşamının sona 193

195 ermesine bile neden olabilecek ciddi enfeksiyonlara dönüşebileceği görülmektedir. Doğru tanı koyarak uygun cerrahi ve medikal tedavi çok hızlı bir şekilde verilmelidir. Şekil 3: Debridman sonrası kanama görülmeyen nekrotik bacak kasları ve tromboze olmuş damarlar. Debridman sonrası kanama görülmeyen nekrotik bacak kasları ve tromboze olmuş damarlar. 194

196 P45 Hipopigmente Nedbelerin Tedavisinde Dermaroller ile Recell Kullanımı Funda Aköz Saydam 1, Fatih Ceran 1, Gaye Taylan Filinte 2, Emre Güvercin 2, Mehmet Bozkurt 2 1 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul 2 Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul Amaç: Nedbe tedavisi geçmişten günümüze plastik cerrahi bilim dalının zorlu bir uğraşı alanı olmuştur. Nedbelerin doğası gereği baş edilmeleri zordur. Nedbe tedavisine yönelik çeşitli tedaviler geliştirilmiş olmakla beraber hasta memnuniyeti çoğu zaman yeteri kadar sağlanamamaktadır. Dermaroller dermabrazyon için geliştirilmiş olan silindirik bir tamburun üzerine dizilmiş son derece ince, özel olarak hazırlanmış çelik iğnelerden oluşur. Silindirik olması nedeni ile eşit şekilde basıncı dağıtır. Recell ise tek kullanımlık, otolog hücre toplama kitidir. Hastadan alınan ince spilt-thickness deri grefti, toplama kitinde işlemden geçirilir. Elde edilen keratinosit, melanosit ve fibroblastlardan oluşan hücre süspansiyonu yara üzerine püskürtülür. Biz de hipopigmente nedbelerin tedavisinde dermaroller ile Recell in birlikte kullanımını takdim etmekteyiz. Yöntem: Hipopigmente nedbeleri olan hastalarımız operasyon için hazırlandı. Operasyon esnasında alınan split-thickness deri grefti parçası Recell kiti için kullanıldı. Süspansiyon hazırlandı. Süspansiyon tatbiki öncesi nedbe üzerine dermaroller uygulandı. Dermaroller uygulanan nedbeye hazırlanan süspansiyon tatbik edildi (Şekil). Hafif pansuman uygulandı. Bulgular: Hastalarımızda operasyonunda herhangi bir problem oluşmadı. Hastalarımızın 6 aylık takipleri sonucu hipopigmente nedbelerinin daha düzgün bir kontura ulaştığını ve pigmentasyonun oluştuğunu gözlemledik. Sonuç: Hipopigmente nedbeler hastalar ve cerrahlar için can sıkıcı olsa da kullandığımız yöntemle yüz güldürücü sonuçlar elde ettik. Operasyon süresi kısadır. Nedbeler üzerinde daha kabul edilebilir kontur elde edilmesi ve pigmentasyon artışı yöntemimizin en önemli avantajıdır. 195

197 Şekil Dermaroller ve Recell uygulanması. 196

198 P46 Ameliyat Sonrası İnsizyon Hatlarında ve Bariatrik Cerrahide Pico Kullanımı Funda Aköz Saydam 1, Fatih Ceran 1, Gaye Taylan Filinte 2, Emre Güvercin 2, Mehmet Bozkurt 2 1 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul 2 Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul Amaç: Negatif basınçlı yara terapisindeki gelişmeler son 2 dekatta yara tedavisinde çığır açmıştır. VAC tedavisinin 1995 te FDA tarafından onay alması ile birlikte farklı modaliteler geliştirilmiştir. Pico son zamanlarda negatif basınçlı yara terapisinde çokça kullanılan portatif bir sistemdir ve yara üzerine uygulanan silikon giysi, bağlantı portu ve cihazdan ibarettir. Akut ve kronik yaralar, flep ve greft cerrahisi sonrası, insizyon hatları, diyabetik ve bası ülserleri temel kullanım endikasyonlarıdır. Biz de insizyon hatlarında ve bariatrik cerrahi sonrasında Pico kullanım tecrübelerimizi takdim etmekteyiz. Yöntem: Kliniğimizde opere ettiğimiz hastalarımızın ve tarafımıza konsülte edilen bariatrik cerrahi geçirmiş hastaların insizyon hatlarına Pico uygulandı (Şekil). Hastaların takibi yapıldı. 3. günde yara yerleri açıldı, silikon giysi değiştirildi. 10. günde cihaz tamamen ayrıldı Bulgular: Hastaların insizyon hatlarında lokal enfeksiyon ve eksudasyon oluşmadı. Ameliyat sonrası 10. günde insizyon hattının kapandığı ve epitelize olduğu gözlendi. Sonuç: Ameliyat sonrası insizyon hattının bakımı önemlidir. Zira yapılan başarılı cerrahi sonrası kesi hattında oluşacak yara hem cerrah için hem hasta için can sıkıcıdır. Klasik pansuman metodları ile yapılan insizyon hattı bakımında, hasta eğitimi gereklidir, sonuçta iş ve zaman kaybı meydana gelebilmektedir. Pico sistemi operasyon esnasında uygulanmaktadır. Sistem portabl olduğu için hasta rahatlıkla evine gönderilebilir ve sonuçlar yüz güldürücüdür. 197

199 Şekil İnsizyon hattına Pico uygulanması. 198

200 P47 Hidradenitis Supurativanın Cerrahi Eksizyonu Sonrası Yıkamalı Negatif Basınçlı Yara Kapama ve Deri Grefti İle Onarım Emin Sır 1, Melike Güngör 1, Alper Aksoy 2, Ulaş Bali 3, Ahmet Deniz Uçar 4 1 İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik Cerrahi, Bursa 2 Konur Acıbadem Tıp Merkezi, Bursa 3 Ağrı Devlet Hastanesi, Ağrı 4 İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi, İzmir Amaç: Hidradenitis sebebi tam olarak bilinmeyen, özellikle aksiller ve anogenital bölgedeki apokrin ter bezlerini etkileyen kronik ve tekrarlayan bir hastalıktır. Mortalite ve morbiditesi yüksek olduğundan cerrahi eksizyon en etkili tedavi yöntemlerinden biridir. Yıkamalı negatif basınçlı yara kapama tedavisi günümüzde o kronik yaralar, bası yaraları, mediastinit vb durumlarda oldukça sık kullanılan bir yöntemdir. Bu çalışmada hidradenit eksizyonu sonrası anında negatif basınçlı yara kapama ve takiben kısmi kalınlıkta deri grefti uygulamasıyla hastaların iyileşme sürelerini kısaltmayı amaçladık. Yöntem: Çalışmaya yaşları (ort 42) arasında değişen 9 erkek hasta dahil edildi. Hastaların tamamının yaraları perianal ve gluteal bölgedeydi. Bütün hastalara aynı seansta kolostomi açılmasını takiben lezyonları eksize edildi. Defektlere herhangi bir küçültme işlemi uygulanmadan ameliyathanede yıkamalı negatif basınçlı yara kapama cihazı bağlandı. Yıkama solüsyonu olarak % 0,9 luk serum fizyolojik kullanıldı. Hastaların yara yerleri 2 gün sonra açılıp granülasyon dokusu değerlendirildi. En kısa 5 en uzun 11 gün (ort 6,5 gün) içinde granülasyon dokusunun geliştiği gözlendi. Granülasyon dokusu oluştuktan sonra hasta tekrar ameliyata alınıp kısmı kalınlıkta deri grefti yerleştirilip hastaya yıkamalı negatif basınçlı yara kapama yeniden bağlandı. Bütün hastaların pansumanı 4 gün boyunca açılmadı. Dördüncü günün sonunda hasta cihazdan tamamen ayrıldı. 3 günlük normal pansumanı takiben hastalar taburcu edildi. 1 hastada kısmi greft kaybı gözlendi ve hasta sekonder iyileşmeye bırakıldı. Sonuç: Çalışmada enfekte ve kötü dokuları tamamen uzaklaştırdıktan sonra yıkamalı negatif basınlı yara kapama uygulaması ile granülasyon dokusu daha hızlı oluşan yaraya uygulanan kısmi kalınlıkta deri greftinin yaşama şansının yükseldiği, ayrıca pansuman açısından zorlu olan bölgede deri greftine mükemmel bir immobilizasyon sağladığı, hastanın pansumanlarının daha uzun aralıklarla yapılmasını sağlayarak hem hastanın ağrı çekmesini engellediğini hem de hastanın hastanede kalım süresini azalttığı görülmüştür. Hasta Fotoğrafı Preoperatif - Postoperatif 6. Gün - Postoperatif 14. Gün 199

201 P48 Negatif Basınç Oluşturulmasında Zorlanılan Anüse Yakın Yaralarda Pasta ve Hidrokolloid Kullanımı Sercan Karadağ, Sibel Görk, Volkan Öter, Erman Süreyya Kiriş, İlter Özer, Murat Ulaş, Erdal Birol Bostancı, Musa Akoğlu Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Amaç: Bası ülserleri hastanede kalış süresini uzatan ve tedavi gideri yüksek olan bir sağlık sorunudur. Özellikle sakrum bölgesinde ki anüse yakın ileri evre bası yaralarında gaita kontaminasyonu yara iyileşmesini olumsuz yönde etkilemektedir. Kontaminasyon enfeksiyon gelişimine yol açarak morbidite ve mortalitede artışa neden olmaktadır. Bu olgu sunumunda anüse yakın bir bası yarasına uygulanan negatif basınçlı yara pansumanı tedavisi sırasında fekal kontaminasyonu önlemek için uyguladığımız yara bakım yöntemi ile ilgili deneyimimiz sunulmuştur. Olgu ve Pansuman Yöntemi: Kalp Damar Cerrahisi kliniğinde takip edilen, torakoabdominal aort anevrizması nedeniyle aorta-aortik tüp greft interpozisyonu operasyonu yapılan 48 yaşında erkek hasta operasyon sonrası 35. günde Stoma ve Yara Bakım Ünitesi ne konsülte edilmiştir. Hastanın ünitemiz tarafından değerlendirilmesinde; aynı zamanda hemiplejik olan hastanın sakral bölgesinde yaklaşık 24cm x 18cm x 5cm ebatlarında, üzeri siyah nekroze doku ile kaplı, evre 4 basınç ülseri tespit edilmiştir.yaraya önce cerrahi debritman uygulanmış ve kanama kontrolü sonrasında negatif basınçlı yara pansumanı başlanmıştır. Gün aşırı negatif basınçlı pansumanın değiştirilmesi planlanmış ancak yaranın anüse yakınlığı (yaklaşık 1 cm ) nedeniyle pansuman sık sık ıslanarak kendiliğinden açılmış ve kontrol edilemeyen gaita kontaminasyonu meydana gelmiştir. Negatif basınçlı yara pansumanının yeterli süre yara üzerinde kalmasını sağlamak ve gaita bulaşını önlemek amacıyla pansuman sırasında anüs ile yara arasındaki yaklaşık 1 cm lik cildin üzerine hidrokolloid yara bakım ürünü ve stoma pastası uygulanmıştır.bu uygulama yapılırken yarada mevcut olan kavite, negatif basınçlı yara pansuman setinin süngeri ile doldurulmuştur. Hidrokollid yara bakım ürününün ve süngerin üzeri yarayı tamamen kapatacak şekilde drep ile kapatılarak negatif basınç sağlanmıştır. Bu yöntem ile yaranın anüsten tam olarak ayrılması sağlanarak gaita kontaminasyonu tamamen engellenmiştir.ek olarak negatif basınçlı yara pansumanının yara üzerinde yeterli süre kalabilmesi sağlanabilmiştir. Sonuç: Sakrum bölgesindeki ileri evre basınç ülserleri uzun bir tedavi süreci gerektirir. Bu süreçte yara iyileşmesini olumsuz etkileyen etkenlerden birisi de gaita kontaminasyonudur. Anüse yakın negatif basınç oluşturulmakta zorlanılan olgularda pasta ve hidrokolloid kullanımı ile negatif basınç oluşturulabilir. 200

202 P49 Van Bölge Eğitim Araştırma Hastanesi nde Multidisipliner Yaklaşımla Üst Seviyeden Amputasyonu Önlenen Diyabetik Ayak Olgularının Değerlendirilmesi Levent Demir 1, Erdem Yunus Uymur 2, Fatma Bal 3, Saliha Yıldız 4, Remzi Toprak 3, Zehra Candan 4, Said Alğan 5, Mehmet Ünlü 2, Tülin Türközü 2 1 Van Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp, Van 2 Van Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji, Van 3 Van Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları, Van 4 Van Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları, Van 5 Van Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi, Van Amaç: Diyabetiklerde gelişen ayak ülserleri fonksiyon kaybına ve bacak amputasyonlarına neden olmaktadır. Bu hastalarda mortalite yüksektir ve ülser genellikle tekrarlar. Ayak ülseri patogenezi karmaşık, klinik tablo değişkendir. Yöntem: Çalışmamızda Kasım Kasım 2014 tarihleri arasında merkezimize başvuran, birçok merkezde üst seviyeden amputasyon kararı verilmiş, wagner 3-4 olan, merkezimizde sıkı metabolik kontrol, çok sık debridman, antibiyoterapi, minör amputasyon, yara bakımı, bası kaldırma, VAC, hiperbarik oksijen, intralezyonel epidermal büyüme faktörü tedavilerinin tamamı yada bir kısmı uygulanmış dokuz diyabetik ayak olgusunun değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Bulgular: Olguların tamamı insülin kullanmaktaydı. Olguların yaş ortalaması 51,6(42-59) idi. iki olgu haftada 3 gün diyalize girmekteydi. Olgularda gerekli müdahalelerle infeksiyon kısa süre içinde kontrol altına alındı. Ortalama yatış süresi 65,7 gün idi. Olgulara ortalama 30.2 seans Hiperbarik Oksijen tedavisi uygulandı. Sonuç: Diyabetik ayak tedavisi veya önleme multidisipliner yaklaşım gerektirir. Tedavi protokolünün temel amacı mümkün olduğu kadar kısa sürede tam yara kapanmasını sağlamaktır. Multidisipliner yaklaşımla klinikler arası görüş alışverişi trafiği arttıkça yara iyileşme süresinin kısaldığını düşünmekteyiz. 201

203 Şekil 1 202

204 P50 Nekrobiyosiz Lipoidika Zemininde Gelişen Ülserin Topikal Takrolimus İle Tedavisi:olgu Sunumu Tülin Mansur 1, Gülşen Tükenmez Demirci 1, Emre Özker 2 1 Başkent Üniversitesi İstanbul Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi, Dermatoloji Ana Bilim Dalı,İstanbul 2 Başkent Üniversitesi İstanbul Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi, Kardiyovasküler Cerrahi Ana Bilim Dalı, İstanbul Nekrobiyozis lipoidika (NL), etyolojisi bilinmeyen, esas olarak diyabetes mellituslu veya glukoz intoleransı olan hastalarda rastlanan, kronik granülomatöz bir deri hastalığıdır. Lezyonlar en sık pretibial bölgelere yerleşir; daha az sıklıkla saçlı deri, yüz, el ve ön kol tutulumu olabilir. Nadir görülen bir hastalık olan NL nin tedavisi diyabetin etkili kontrolüne rağmen oldukça zordur ve lezyonlar birçok hastada kozmetik rahatsızlığa yol açmaktadır. Otuz bir yaşında, 12 yıldır insüline bağlı diyabetes mellitusu olan kadın hasta sol bacak üzerinde 1 yıldır iyileşmeyen ve yavaş bir seyirle büyüme gösteren bir yara ile kliniğimize başvurdu. Dört yıl önce bacak ön yüzünde hafif sarımsı bir renk değişikliğinin başladığı, 1 yıl önce bu alandan biyopsi yapıldıktan sonra ise yaranın açıldığı ve sonrasında derinleşerek büyüdüğü öğrenildi. Deri biyopsisi sonucunda NL tanısı konan hasta oral hidroksiklorokin 400 mg/gün ve çeşitli topikal kortikosteroidlerle tedavi edilmiş, ancak ülserde iyileşme olmamıştı. Dermatolojik muayenesinde tibia ön yüzde üzeri sarımsı bir membran ile kaplı, hafif pürülan akıntılı, 2 cm çapında bir ülser saptandı. Hastaya günde iki kez, serum fizyolojik ile 20 dk ıslak pansuman sonrasında %0.1 takrolimus pomad uygulaması ve nemli bir gazlı bez ile yarayı kapatması önerildi. İkinci ayın sonunda iyileşme gözlenmesi üzerine uygulamaya günde bir kez ile devam edildi. Dördüncü ayın sonunda ülserin kapandığı gözlendi. Nekrobiyosiz lipoidikalı hastaların tedavisinde topikal, intralezyonel ve sistemik steroid uygulamalarının çoğu kez yetersiz kalması ve/veya mevcut atrofiyi daha da arttırabilmesi başka tedavi seçeneklerinin araştırılmasına yol açmıştır. Literatürde topikal %0.1 lik takrolimus un az sayıda NL lı hastada kullanıldığı bilinmektedir. Bizim hastamızda NL zemininde gelişen ülserin %0.1 lik takrolimus ile başarılı bir şekilde düzeldiği gözlenmiştir. 203

205 P51 Meningomyelosel Hastalarında Enfeksiyon Riskini Azaltmak İçin Pico Kullanılabilir mi? Salih Onur Basat 1, Fatih Ceran 1, Gaye Taylan Filinte 2, Emre Güvercin 2, Mehmet Bozkurt 2 1 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul 2 Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul Amaç: İnsandaki nöral tüp adı verilen yapı beyin dokusundan başlayıp, boylu boyunca omuriliği de içine alacak şekilde aşağı doğru uzanan bir yapıdır. Bu yapı, döllenmeden sonraki 3. ile 4. hafta arasında gelişimini tamamlar. Gelişimin her hangi bir nedenle sorunlu olması, tüpün herhangi bir bölgesinin açık kalmasına neden olur ki bu sorun nöral tüpün kapanmasındaki kritik günler olan döllenmeden sonraki 23 ve 28. günler arasında meydana gelir ve bu durumda nöral tüp defekti oluşumuna yol açar. Meningomyelosel diğer adı ile Spina bifida cystica, Spina bifidanın (En sık görülen nöral tüp defekti) en ciddi ve en çok rastlanan türüdür. Fıtıklaşan kistin içinde meningoselde bulunan zarların yanı sıra sinir kökleri ve omuriliğin kendisi de bulunabilir. Bazen kist olmaz ancak omurilik kendisi tamamen fıtıklaşabilir. Omuriliği çevreleyen sıvı dışarıya kaçabilir. Açıklık cerrahi olarak kapatılmadığı sürece, etkilenmiş bebekler enfeksiyon açısından büyük risk altındadırlar. Pico son zamanlarda negatif basınçlı yara terapisinde çokça kullanılan portatif bir sistemdir ve yara üzerine uygulanan silikon giysi, bağlantı portu ve cihazdan ibarettir. Akut ve kronik yaralar, flep ve greft cerrahisi sonrası, insizyon hatları, diyabetik ve bası ülserleri temel kullanım endikasyonlarıdır. Biz de meningomyelosel hastalarında enfeksiyon riskini azaltmak için Pico kullanımın tecrübelerimizi takdim etmekteyiz. Yöntem: Kliniğimize Çocuk Hastalıkları Kliniği tarafından konsülte edilen hastalarımızın meningomyelosel defektlerine Pico uygulandı. Üç günde bir yara yerleri açıldı, silikon giysileri değiştirildi. Bulgular: Konsülte edilen ve Pico uygulanan hastalarda gerek yumuşak doku enfeksiyonu gerek menenjit insidanslarında azalma gözlendi. Sonuç: Meningomyeloselli hastalarda en sık yakınılan komplikasyon enfeksiyondur. Bu hastalarda Pico kullanımı göreceli olarak enfeksiyon oranlarında azalma sağlar. 204

206 P52 Diyabetik Ayak Ve Periferik Arter Hastalığı Olan Diyabetik Hastalarda Revaskülarizasyon Sonrası Epidermal Büyüme Faktörü Uygulanmasının Yara İyileşme Hızı Üzerine Etkisi Barış Mardin 1, Nilüfer Bektaş 1, Mustafa Hakan Zor 1, Koray Akkan 2, Dilek Erer 1, Ali Yener 1 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara Amaç: Diyabetik ayak, tip 1 ve tip 2 DM tanısı olan hastalarda sık rastlanan bir komplikasyondur. (1) Sıklıkla minör travmalar veya bası sonucunda gelişen küçük yaralar, duyusal nöropati varlığı nedeniyle erken dönemde fark edilmeyerek, ileri dönemde iyileşmeyen kronik yaralara dönüşebilir. (2) Tabloya lokal enfeksiyonların da eklenmesi sonucunda yumuşak doku nekrozu ve osteomyelit gelişmesi söz konusu olabilir ve hastalar ampütasyon seçeneği ile yüzleşmek zorunda kalabilir. Bu hastaların tedavisinde metabolik kontrol, nekrotik-infekte dokuların debridmanı, antibiyoterapi,y ara bakım ürünleri, basınç kaldırma, nagtif basınçlı yara kapama yöntemleri ve hiperbarik oksijen tedavisi gibi yöntemlere rağmen %20-30 hastada iskemik karakterli lezyonlardan dolayı sonuç alınamamakta ve ampütasyonlar önlenememektedir.(3) Yöntem: Diyabetik ayak tanısı ile izlenen, daha öncesinde çeşitli tedaviler almış ancak fayda görmemiş, kritik bacak iskemisi bulunan hastalara öncelikli olarak vasküler görüntüleme amacıyla DSA yapılmıştır. Revaskülarizasyon gerektiren hastalar seçilmiş, cerrahi yada girşimsel olarak revaskülarizasyon yapıldıktan sonra ek olarak intralezyonel ve perilezyonel epidermal büyüme faktörü enjeksiyonu yapılarak yara iyileşmesinin hızlandırılması planlanmıştır. Olgu 1: 77y, E, 26 yıldır tip 1 DM mevcut, daha önce 60 seans hiperbarik oksijen ve 24 doz Heberprot-p tedavisi almış. Alınan parsiyel yanıtlar sonrasında yaralarda rekürrens oluşmuş. Hastaya dizaltı ampütasyon önerilmiş. Hasta yatırılıp nekrotik dokular debride edildi. DSA sonrası hastanın sağ bacağına popliteo-posterior tibial bypass yapıldı. Yara bakımı ve 9 doz Heberprot-p sonrası hastanın yarasında % 75 üzerinde kapanma sağlanarak hasta taburcu edildi. Olgu 2: 80 y, E, 6 yıldır tip 2 DM mevcut. Sağ ayak tibia anterior yüzü ve topukta uzun süredir mevcut olan yaralarına yara bakım örtüsü ve hiperbarik oksijen tdavileri uygulanmasına rağman kapanma sağlanamamış.hastaya dizaltı ampütasyon önerilmiş. Hastaya femoro-femoral + femoro-popliteal (dizaltı) bypass sonrası 24 kür Heberprot-p uygulandı. Olgu 3: 71 y, K, 20 yıldır tip 1 DM mevcut. KAH + PAH + KBY nedeniyle danışılan hastaya sağ ayaktaki Wagner grade 3 yara ve cerrahi riskin yüksek olması nedeniyle sağ popliteal arter ve anterior tibial artere balon anjioplasti işlemi sonrası 24 kür Heberprot-p uygulandı. Olgu 4: 56 y, E, 11 yıldır Tip 2 DM mevcut. Hastanın sağ ayak 2. Parmağı nekroze idi. Hastaya dış merkezde dizaltı ampütasyon önerilmiş. Çekilen DSA sonrası hastaya poplite-posterior tibial bypass ve 2. Parmak ampütasyonu sonrası 12 kür Heberprot-p uygulandı. Sonuç: Arteriyel yetmezlikle nedeniyle kronik iyileşmeyen yarası bulunan hastaların değerlendirilmesi ve girişimin planlanması ayrı bir önem arz etmektedir. Literatürde kritik bacak iskemisi ve arteryel ülser nedeniyle yapılan revaskülarizasyon işlemlerinin sonuçlarına ait pekçok yayın olmasına 205

207 rağmen diabetik ayak hastalarına yapılan işlemlerle alakalı çok fazla bilgi bulunmamaktadır. Uygun hasta seçimi ve doğru planlanmış cerrahi/girişimsel müdahaleler bu hastaların iyileşme sürecini hızlandırmaktadır. Yine son yıllarda uygulanan büyüme faktörlerinin revaskülarizasyonla birlikte eş zamanlı kullanımıyla hastaların iyileşme süreci daha da hızlanmakta; hastanın tıbbi, psikolojik ve sosyal sorunlarını büyük ölçüde iyileştirerek, uzun dönemde hastanın karşılaşacağı olası sağlık sorunlarını azaltmaktadır. Tüm bu bulguların desteklenmesi amacıyla daha geniş çalışmaların yapılmasına ihtiyaç duyulmaktadır. 206

208 YAZAR İNDEKSİ 207

209

210 -A- Abaoğlu, Zekiye Ökmen 181 Acar, Hakan Ahmet 78 Ağcaoğlu, Orhan 154 Akansel, Neriman 44 Akcalı, Gökhan 179 Akçin, Mehmet Emin 109, 138 Akgül, Emin Özgür 172 Akgül, Esra Artvinli 116 Akgün, Fatma Nur 81, 98 Akkan, Koray 205 Akkoyun, Dursun Çayan 177 Akman, Onur 158 Akoğlu, Musa 174, 200 Aksoy, Alper 199 Aksoy, Rezan 95, 139 Aksu, İsmail 148 Aktaş, Şamil 24, 60, 108, 109, 137, 138, 150 Akyürek, Şeyda 81, 112 Alaca, Rıdvan 42 Alğan, Said 201 Alış, Halil 123 Alkan, Ayper Önal 81, 98, 112 Alpaslan, Gülhan 114 Altun, Özlem 157 Asiltürk, Mehmet 101 Aslan, Arzu 104, 105 Aslaner, Halide 83 Ateşgöz, Fidan 152 Avşar, Pınar 94, 103 Ay, Hakan 65, 143, 152 Aydın, Arzu Karabağ 103 Aydın, Ayşe 77 Aydın, Figen 118, 168, 170 Aydın, Halime 114 Aydın, Salih 116 Aydoğan, Arzu Ateşoğlu 183 -B- Babucçu, Orhan 106, 135, 136 Bağlı, Bekir Selim 108, 109, 138 Baktıroğlu, Selçuk 53, 154 Bal, Fatma 201 Bali, Ulaş 199 Baran, Yusuf 107 Barış, Özgür 139 Barutçu, Ali 31, 107 Basat, Salih Onur 175, 178, 186, 187, 204 Baskan, Semih 23 Baygöl, Emre Gönenç 158, 160 Baykan, Halit 148 Baykara, Zehra Göçmen 103 Bektaş, Nilüfer 205 Bengisun, Uğur 35 Beşirbellioğlu, Bülent Ahmet 126 Bilgiç, Bilge 184 Bingöl, Derya 86, 88, 129 Borman, Hüseyin 84, 90, 131, 133, 189, 191, 193 Bostancı, Erdal Birol 174, 200 Bozkurt, Mehmet 37, 175, 178, 186, 187, 195, 197, 204 -C- Can, Gülbeyaz 45 Candan, Zehra 201 Cebi, Gamze 126, 172 Ceran, Fatih 175, 178, 186, 187, 195, 197, 204 Cesur, İclal Karatop 120, 151 Cete, Mükerrem 82, 100, 157 Ceylan, Özge Tan 141 Cihandide, Ercan 106, 135, 136 Coşkun, Erhan 84, 90, 131, 133, 189, 191,

211 Coşkun, Faruk 79, 80, 82, 83, 100, 157 Coşkun, Ömer 120, 126, 179 -Ç- Çelik, Süleyman Utku 121 Çetin, Güven 184 Çetinkaya, Ömer Arda 121 Çöloğlu, Harun 84, 90, 131, 133, 189, 191, 193 -D- Dadük, Vildan 112 Dae, Shute Ailia 184 Dağdeviren, Emrah 81, 112 Dal, Ahmet Demirhan 179 Dalkıran, Seda 77, 92 Demir, Levent 201 Demirbaş, Şeref 172 Demirci, Gülşen Tükenmez 203 Dilber, Ahmet 88 Dinç, Tolga 80, 82, 101, 157 Doğan, Aynur 81, 98, 112 Dündar, Tolga Turan 162 Düzgün, Arife Polat 79, 80, 82, 83, 101, 102, 157 Düzyol, Çağrı 95, 139 -E- Egemen, Onur 86, 88 Egeren, S. Engin 137 Elmadağ, Nuh Mehmet 162 Elmas, Fatma Varlı 145, 146, 147, 149, 183 Emeksiz, Servet 115 Emir, Hicran 147 Ercan, Erdinç 115, 164, 166 Erciyas, Ayşegül 181 Erdoğan, Ahmet 79, 83 Erdoğan, Bülent 25 Erer, Dilek 205 Ergül, Umut 139 Ergün, Selma Sönmez 158, 160, 162, 184 Eroğlu, Aşkın 136 Eroğlu, Pınar 107 Erselcan, Kubilay 177 Ersen, Burak 110 Ersen, Ömer 143 Ertaş, Nilgün Markal 84 Ertuğrul, Bülent 55, 70 Eşkara, Serpil 121 Eyüboğlu, Atilla Adnan 84, 90, 131, 133, 189, 191 -F- Fakıoğlu, Remzi Can 80 Fındık, Orhan 95, 139 Filinte, Gaye Taylan 175, 178, 186, 187, 195, 197, 204 -G- Gedik, Hikmet Selçuk 100, 102 Gokbulut, Aysun Adan 107 Görgülü, Tahsin 62 Görk, Sibel 174, 200 Gül, Asiye 123 Gül, Şenay 103 Güler, Niyazi 177 Güleş, Mustafa Ekrem 160, 184 Güleşen, Asiye 183 Gümüş, Tuna 78 Günay, Döne 123 Gündoğdu, Salih Burak 101 Güneren, Ethem 125, 162 Güngör, Melike 199 Güvercin, Emre 175, 178, 186, 187, 195, 197,

212 -İ- İdiz, Mustafa 95 İğde, Murat 102 İntizam, Mahir 80 İrkören, Saime 38 -K- Kaluk, Nurgül 77, 92 Kapan, Selin 123 Kapı, Emin 175, 178 Kaplan, Mehmet Ali 137 Karaaltın, Mehmet Veli 125 Karaca, Can 107 Karacan, Sevgi 141 Karadağ, Ayişe 94, 103 Karadağ, Sercan 174, 200 Karakaya, Demet 81, 112 Karakaya, Jale 116 Karaman, Zeynep 114 Karip, Ceren Şanlı 98 Kaya, Özgür 79, 101 Kaya, Sibel Doğan 183 Kayadibi, Turgut 88 Kayan, Reşit Burak 125, 158, 160, 162 Kayılıoğlu, Selami Ilgaz 83, 102 Kayıran, Oğuz 106, 135 Keleş, Nazan 123 Keleş, Vildan 81 Kırbıyık, Ebru 77, 92 Kırlak, Şenay 114 Kiraz, Yağmur 107 Kiriş, Erman Süreyya 200 Kocaçakır, Vildan 141 Koç, Orhan 41 Koçak, Burak 102 Korkmaz, Kemal 102 Korkmaz, Mehmet Ali 188 Kozanoglu, Ilknur 107 Köksal, Asude 80, 82 Kunt, Atike Tekeli 95, 139 Kuzu, İsmail Melih 125, 158, 160, 162, 184 -M- Maçika, Hüseyin 95 Mansur, Tülin 203 Mardin, Barış 205 Memiş, Ali 143, 152 Mert, Gürkan 172 Mirasoğlu, Bengüsu 69, 137, 138, 150 Muslu, Ümran 188 Mutlu, Özay Özkaya 86, 88, 129 Mutluoğlu, Mesut 143 -O- Olcay, Eren 150 Orhan, Abdullah Erkan 155, 177, 188 Orman, Çağdaş 88, 129 -Ö- Öner, Gizem 154 Öter, Volkan 174, 200 Özalp, Burhan 125 Özata, Halil İbrahim 154 Özaydın, İsa 32 Özbek, Serhat 110 Özduman, Mehmet Ömer 83 Özer, İlter 174, 200 Özer, Mehmet Vasfi 79 Özkan, Burak 84, 90, 131, 133, 189, 191, 193 Özkan, Tuba 184 Özkaya, Birgül Ödül 123 Özker, Emre 52, 203 Öznur, Ali 59, 63 -P- Parlar, Hakan 139 Polat, Lale 81, 98,

213 -S- Sağır, Ömer 162 Sanverdi, Eser 64 Saydam, Funda Aköz 195, 197 Sazak, Cemile 121 Sır, Emin 199 Sivrioğlu, Ali Kemal 143 Sönmez, Alper 120 Su, Özlem 158 Sümen, Selin Gamze 78, 113, 114 -Ş- Şahin, Fatma 181 Şahin, Mehmet Ali 120 Şaşkın, Hüseyin 95, 139 Şenen, Dilek 155, 188 Şimşek, Kemal 152, 172 -T- Tasasız, Kadir 86, 129 Taş, Hürriyet Erdam 114 Tekin, İshak 40 Tırın, Hakan 79, 101 Toktaş, Orçun 83 Topbaş, Cennet Yalçın 147, 183 Toprak, Remzi 201 Turan, Güldem 98 Turan, İlknur 79 Turunç, Volkan 136 Türközü, Tülin 201 Uzun, Günalp 68, 120, 126, 151, 179 -Ü- Ünlü, Mehmet 201 Ünlü, Ramazan Erkin 82 Üsçetin, İlker 86 -Y- Yahcı, Deniz 106, 135, 136 Yaman, Halil 172 Yaman, Selahattin 43 Yanar, Fatih 33, 50, 154 Yandım, Melis Kartal 107 Yastı, Ahmet Çınar 78 Yavuz, Meryem 104, 105 Yener, Ali 205 Yıldız, Hamza 164, 166 Yıldız, Kemalettin 162 Yıldız, Saliha 201 Yıldız, Şenol 120, 126, 151, 172 Yılmaz, Sevinç 47, 110 Yurttaş, Yüksel 120 Yüksel, Sema 114 -Z- Zeynalov, Azer 84, 90, 189, 193 Zor, Fatih 120, 179 Zor, Mustafa Hakan 205 -U- Uçaner, Ahmet 101 Uçar, Ahmet Deniz 199 Ulaş, Murat 200 Uncu, Hakan 36, 121 Uslu, Yasemin 48 Uygun, Emine 153 Uymur, Erdem Yunus 201 Uysal, Çağrı Ahmet 84, 90, 131, 133, 189, 191,

214 NOTLAR 213

215 NOTLAR 214

216 NOTLAR 215

217 NOTLAR 216

218