CİLT 3 SAYI 1 ISSN

Transkript

1 1 CİLT 3 SAYI ISSN

2 Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Sahibi Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimligi Fakültesi adına Prof. Dr. Türker Sandallı Editör Prof. Dr. Tülin Arun Yayın Kurulu Prof. Dr. Gündüz Bayırlı (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Senih Çalıkkocaoğlu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Kenan Eratalay (Hacettepe Üniversitesi) Prof. Dr. Erdal Işıksal (Ege Üniversitesi) Prof. Dr. Ender Kazazoğlu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Cengizhan Keskin (İstanbul Üniversitesi) Prof. Dr. Özen Doğan Onur (İstanbul Üniversitesi) Prof. Dr. Koray Oral (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Recep Orbak (Atatürk Üniversitesi) Prof. Dr. Yasemin Özkan (Marmara Üniversitesi) Prof. Dr. Hesna Sazak Öveçoğlu (Marmara Üniversitesi) Prof. Dr. Hilmi Sabuncu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Nüket Sandallı (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Peker Sandallı (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Kemal Şençift (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Mübin Soyman (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Selçuk Yılmaz (Yeditepe Üniversitesi) Doç. Dr. Nurhan Güler (Yeditepe Üniversitesi) Doç. Dr. Dilhan İlgüy (Yeditepe Üniversitesi) Doç. Dr. Leyla Kuru (Marmara Üniversitesi) Doç. Dr. Esra Can Say (Yeditepe Üniversitesi) Yardımcı Editörler Doç. Dr. Fulya Işık Doç. Dr. Pınar Kursoğlu Yrd. Doç. Dr. Senem Selvi Kuvvetli Halkla İlişkiler Belgin Aras ISSN Baskı Ebat Basım

3

4 İçindekiler Editörün mesajı... 5 Güven S., Şeşeoğulları R., Başaran E, Agüloğlu S., Beydemir K. Mine Hipoplazili Anterior Dişlerin Direkt Kompozit Laminate Veneerle Restorasyonu: İki Olgu Raporu... 7 Öztoprak M., İşeri U., Yalnız A. Konjenital Çift Taraflı Maksiller Lateral Diş Eksikliğinde Ortodontik ve Protetik Tedavi Yaklaşımı...11 Fişekçioğlu E., Dölekoğlu S., İlgüy M. Sifiliz: Olgu Raporu Fişekçioğlu E., İlgüy D. İdiyopatik Trombositopenik Purpura: Bir Olgu Sunumu Kuru B., Yıldırım S. Periodontal Kemik İçi Defektlerin Tedavisinde Mine Matriks Proteini, Sığır Kaynaklı Kemik Grefti ve Bağ Dokusu Grefti Kombinasyonun Kullanılması: Bir Olgu Sunumu Tomruk C., Özkan F. Ağız Kanserlerinin Tanısında Diş Hekimlerinin Rolü: Olgu Raporu Öztoprak M., İşman N., Tozlu M., Durduran S., Arun T., Ortodontik Tedavi İhtiyacı Olan Hastaların Coğrafik Bilgilendirme Sistemi İle Bölgelere Göre Dağılımının İncelenmesi Gönül O., Çalışkan-Ak E., Emekli-Alturfan E., Arbak S., Yarat A., Pisiriciler R., Garip H., Satılmış T., Göker K. Oral Cerrahi İşlemlerinde Uygulanan Lokal Hemostatik Ajanların Erken Dönem Yumuşak Doku İyileşmesi Üzerine Etkilerinin İncelenmesi Tozlu M., Öztoprak M., Çakan D., Yücel S., Nur R. Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Kliniğine Başvuran Dudak Damak Yarıklı Hastaların Dudak Damak Yarığı Tipine Göre Dağılımı Nalbantgil D., Öztoprak O., Erdem S. Ortodontide Lazer Uygulamaları Dölekoğlu S. Gebelikte Görülen Fizyolojik Değişiklikler ve Dişhekimliği Açısından Önemi... 55

5

6 Sevgili meslektaşlarım, Yepyeni bir sayı ile hepinize merhaba... Sözlerime başlarken gündemimizin hayli yoğun olduğunu dolayısıyla sizlere hem bilimsel, hem de sosyal yönden dopdolu bir dergi hazırladığımızı bildirmek istiyorum. Pek çok meslektaşımızın yayınını değerlendirmek üzere dergimize yollaması sayesinde, yayın kurulumuz, basılacak makalelerin seçimi ve ilerideki sayılar için, bu yayınların tasnifi konusunda oldukça şanslı bir konuma geldi. Tabii bu duruma ulaşmamızda 7tepe klinik dergimizin adresinden online olarak ulaşılabilir olmasının önemli olduğunu ve Pleksus tarafından yapılandırılan Türk Medline veritabanında dergimizin indekslendiğini de sizlerle paylaşmak isterim. Bu sayımızda yer alan makalelerin dağılımına bakacak olursak; altı olgu raporu, 3 makale ve iki önemli derleme yer almakta olup hemen hepimizi ilgilendiren güncel konulara yer verildi. Disiplinlerarası tedavi planlamaları, güncel protetik yaklaşımlar, kemik içi defektlerin ve ağız içi lezyonların değerlendirildiği olgu sunumlarının yanında, epidemiyolojik ortodonti çalışmaları, hemostatik ajanların cerrahide kullanımı, ortodontide lazer kullanımının yeri ve gebelikte görülen fizyolojik değişikliklerin dişhekimliği açısından önemi bu sayıda yer alan konuları oluşturdu. Fakültemizde gerçekleşen etkinliklere yer verdiğimiz haberler bölümü de yine yoğun bir gündeme sahip bu sayımızda. Yeni eğitim döneminin başlaması ardından gerçekleşen geleneksel önlük giydirme törenimiz yapıldı ve dereceye giren mezunlarımıza plaketleri verildi. Ortodonti Anabilim Dalı nda gerçekleştirilen Mini-vida stabilitesini arttırıcı yeni bir yaklaşım konulu çalışmalarıyla Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Ortodonti Anabilim Dalı öğretim üyeleri kongre bilimsel poster ödülüne layık görüldüler. Prof. Dr. Senih Çalıkkocaoğlu hocamızın emekli olması vesilesiyle ailesinin, meslektaşlarının ve eski öğrencilerinin doldurduğu geniş katılımlı ve keyifli bir tören gerçekleştirildi. Hocamıza bu satırlardan sağlık dolu günler dilerken, okurken eski günleri hatırlayacağınız bir röportajı da sizlerle paylaşmak istedik. Her zaman olduğu gibi, yeni çalışmalarınızı sabırsızlıkla bekliyoruz. Hepinize sağlıklı ve keyifli günler diliyorum. Prof. Dr.Tülin ARUN [email protected] 5

7

8 Mine Hipoplazili Anterior Dişlerin Direkt Kompozit Laminate Veneerle Restorasyonu Mine Hipoplazili Anterior Dişlerin Direkt Kompozit Laminate Veneerle Restorasyonu: İki Olgu Raporu Dt. Sedat GÜVEN Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi AD., Diyarbakır, Araştırma Görevlisi Dt. Roda ŞEŞEOĞULLARI Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi AD., Diyarbakır, Araştırma Görevlisi Dt. Emine Göncü BAŞARAN Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi AD., Diyarbakır, Araştırma Görevlisi Yrd. Doç. Dr. Süleyman AGÜLOĞLU Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi AD., Diyarbakır Prof. Dr. Köksal BEYDEMİR Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi AD., Diyarbakır *Bu çalışmada yer alan vakalar Türk Dişhekimleri Birliği 15. Uluslararası Dişhekimliği Kongresi nde poster olarak sunulmuştur. Yazışma adresi Yrd. Doç. Dr. Süleyman Agüloğlu Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi AD., Diyarbakır Tel: (0506) ÖZET Protetik diş hekimliğinin temel amacı, herhangi bir nedenle kaybedilmiş olan fonksiyon, fonasyon ve estetiğin iade edilmesidir. Estetik problemlerin başında, ön grup dişlere ait renk, şekil ve konum bozuklukları gelmektedir. Estetik bir problem olan mine hipoplazisi diş dokusunun formasyon bozukluğudur. Bu bozukluk organik mine matriksindeki değişikliklerle ilişkilidir ve minede çukurcuklara, çıkıntılara ve sarıdan kahverengiye değişen renk bozukluğuna sebep olur. Mine dokusunda hipoplazi sonucu meydana gelen gelişim bozukluğu nedeniyle ortaya çıkan estetik problemlerin giderilmesi amacıyla uygulanan birçok tedavi seçeneği mevcuttur. Bunlar; porselen laminate veneer restorasyonlar, metal-seramik restorasyonlar, tam seramik kuronlar, direkt kompozit laminate veneer restorasyonlar olarak sayılabilir. Bu seçenekler arasında en konservatif olan direkt kompozit laminate veneer restorasyonlardır. Direkt kompozit laminate veneerler daha az doku kaybı, üstün estetik seçeneği ile ön bölgedeki dişlerin estetik amaçlı restorasyonunda alternatif tedavi olarak uygulanabilir. Bu olgu raporunda, mine hipoplazisi olan iki hastanın ekonomik ve sosyal faktörleri göz önüne alınarak gerçekleştirilen direkt kompozit laminate veneer tekniği ile estetik rehabilitasyonu anlatılmaktadır. Anahtar Kelimeler: Kompozit rezin, laminate veneer, direkt kompozit restorasyon GİRİŞ Günümüzde diş hekimliği uygulamalarında fonksiyon ve fonasyonun yanı sıra doğal diş estetiğinin hastaya yeniden kazandırılması da ön plana çıkmaktadır. 1 Bu sorunları gidermek amacı ile sıklıkla başvurulan yöntem, bu dişlerin kuron ile kaplanmasıdır. Ancak, bu işlem için fazla miktarda diş kesimi yapılması genç bireylerde sorunlar yaratmakta ve yapılan kuronlar ne kadar iyi yapılsa da, dişeti ve çevre dokularda harabiyetler oluşturmaktadır. 2 Bu gibi estetik ve fonksiyonel problemleri gidermek amacı ile kuron restorasyonlarına alternatif olarak laminate veneerler geliştirilmiştir. İlk olarak 1930 larda Dr. Charles Pincus un Hollywood artistlerine yaptığı laminate veneerler günümüze kadar pek çok gelişme göstermiştir. 1 Dr. Frank Faunce 1970 lerde tek parça prefabrik akrilik rezin laminate veneerleri tanımlamıştır de ise Horn 1-4 porselen laminate veneerlerle ilgili çalışmalarında platin foli yöntemi uygulamıştır. Hobo ve 7

9 7tepe klinik Lwata 1-5 ise 1985 yılında dökülebilir apatitten laminate veneer yapım yöntemini tanımlamıştır. Son yıllarda ise klinik uygulamalarında, asitle pürüzlendirilmiş porselene uygulanan silanın porselen ile rezin arasında bağlantıyı güçlendirmesi ile bu klinik uygulamalar hızlanmış ve günümüze kadar gelmiştir. Laminate veneerler, dişlerin vestibül yüzeylerine uygulanarak mevcut anomali,estetik noksanlık ve renklenmelerin giderilmesi amaçlı tasarlanmış bir restorasyon çeşididir. Etkilenen dişin labial yüzeyine, ince tabaka şeklinde laboratuvarda hazırlanan restorasyonun (laminate), adeziv sistem ve kompozit rezin yapıştırma simanı ile bağlanmasını içerir. 1 Laminate veneer uygulamalarının endikasyonları olarak dişlerin fasiyal yüzeyinde gelişimsel defekt veya renk bozukluğu, dişler arasında mevcut olan özellikle geniş aralıkların (diestama) kapatılması, şekil bozukluğu olan konjenital lateral dişler, aşırı miktarda kesici kenar kırığı olan dişler sayılabilir. Laminate veneer uygulamalarının kontrendikasyonlarını ise, bruksizme bağlı dişlerinde aşınma olmuş hastalar, retansiyon için yetersiz mine varlığı, baş başa kapanış ve aşırı çapraşıklık görülen ve ağız hijyeni yetersiz olan olgular, kalem ısırma, tırnak yeme gibi alışkanlıklara sahip olanlar, dişlerin aşırı labiale konumlandığı durumlar şeklinde sıralayabiliriz. Laminate veneerler, direkt ve indirekt laminate veneerler olmak üzere iki şekilde uygulanabilirler. Direkt laminate veneerler, laboratuvar çalışması gerektirmeksizin direkt olarak klinikte diş üzerine rezin materyalinin yerleştirilmesi esasına dayanan bir tekniktir. Hastada anestezi stresi meydana getirmemesi, diş kesiminin çok az yapılması hatta hiç yapılmaması, indirekt tekniğe ve diğer protetik yaklaşımlara göre ekonomik olması, işlemin geri dönüşümlü olması gibi avantajları vardır. Aşınabilmeleri, kırılabilmeleri, renk değişimine dirençsiz olmaları, en önemli dezavantajlarıdır. İndirekt laminate veneerler ise, yapısındaki üstün özellikler nedeniyle günümüzde tercih edilen laminate veneer restorasyonlardır. Canlı dokularla biyouyumluluğunun oldukça iyi olması, aşınma ve kırılma dirençlerinin yüksek olması direkt laminate veneerlere göre üstünlükleridir. Diş hekimliğinde direkt laminate uygulamaları, kompozit rezinler ve bağlayıcı ajan teknolojilerindeki gelişmeler nedeniyle klinik olarak yaygın kullanım alanına sahiptir. Ağızda cilalanmaları kolaydır, çatlak ve kırık tamirleri rahatlıkla ağız içerisinde gerçekleştirilebilir. Porselen laminate veneerlere göre daha ekonomiktirler ve geri dönüşümleri daha kolaydır. Bu olgu raporunda, ön grup dişlerinde mine hipoplazisi ve mine erozyonuna bağlı estetik problemleri olan iki hastanın estetik beklentileri, kompozit laminate veneer tekniği uygulanarak anlatılmaktadır. OLGU RAPORU Olgu I Dişlerinin estetik görünümünden memnun olmadığı için Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi kliniğine başvuran 24 yaşındaki erkek hastanın (Resim 1-a) ağız içi muayenesi yapıldı ve bazı dişlerinde mine hipoplazisi gözlendi. Klinik muayenesinde üst ön bölge dişlerinde daha belirgin olmak üzere dişlerin vestibül yüzeylerinde geniş lekeler olduğu gözlendi ve hastaya mine hipoplazisi tanısı kondu. Hastanın beklentileri değerlendirildikten sonra ekonomik koşullar da göz önünde bulundurularak minimal invaziv olan ve estetik beklentileri karşılayabilecek direkt kompozit laminate veneer restorasyonu yapımına karar verildi. Kesim işlemine geçmeden önce hastanın diş rengi gün ışığında renk skalası kullanılarak seçildi. Diş mineleri diş etinin hemen üzerinden bir aeratör ve elmas frez yardımıyla vestibülden mm standart laminate tekniği kullanılarak aşındırıldı. Tüm mine yüzeylerine % 35 fosforik asit jeli (Scotchbond Multi-Purpose Etchant; ESPE,ABD) 30 sn uygulandıktan sonra su spreyi ile 15 sn yıkandı ve hafif hava sıkılarak kurutuldu. Hazırlanan tüm yüzeylere bağlayıcı ajan (Clearfil SE, Bond, Kuraray, Japonya) uygulandı ve 10 sn ışıkla polimerize edildi. Daha önce seçilen uygun renk sırasıyla tabakalar halinde uygulandı ve her tabaka ışıkla 40 sn polimerize edildi. Son olarak bitirme ve cila işlemi disk zımparalar (Sof-Lex, 3M ESPE,ABD) ve kompozit bitirme lastikleri (Flexi-Snap KIT, Edenta, İsviçre) seri olarak kullanılarak tamamlandı. 2 Yapılan tedavi hastanın estetik, fonksiyonel ve ekonomik tüm beklentilerini karşılamıştır. Hastaya uyması gereken oral hijyen eğitimi verilerek 6 ay sonra kontrole gelmesi söylenmiştir.(resim 1-b) Olgu II 27 yaşında erkek hasta daha önce konulan mine hipoplazisi teşhisi ile yapılan estetik restorasyonların yenilenmesi isteği ile kliniğimize başvurdu. Yapılan klinik muayenesi sonucunda eski restorasyonlarının yenilenmesine karar verildi.(resim 2-a) Hastanın 8

10 Mine Hipoplazili Anterior Dişlerin Direkt Kompozit Laminate Veneerle Restorasyonu beklentileri değerlendirildikten sonra direkt kompozit laminate veneer restorasyonu yapımına karar verildi. Gün ışığında renk seçimi yapıldıktan sonra, anterior dişlerindeki koyu renkli dokular frezle temizlendi. Daha sonra klasik laminate tekniği kullanılarak preparasyon tamamlandı. Tüm mine yüzeylerine % 35 fosforik asit jeli (Scotchbond Multi-Purpose Etchant; ESPE, ABD) 30 sn uygulandıktan sonra su spreyi ile 15 sn yıkandı ve hafif hava sıkılarak kurutuldu. Hazırlanan tüm yüzeylere bağlayıcı ajan (Clearfil SE, Bond, Kuraray, Japonya) uygulandı ve 10 sn ışıkla polimerize edildi. Daha önce seçilen uygun renk sırasıyla tabakalar halinde uygulandı ve her tabaka ışıkla 40 sn polimerize edildi. Son olarak bitirme ve cila işlemi disk zımparalar (Sof-Lex, 3M ESPE, ABD) ve kompozit bitirme lastikleri (Flexi-Snap KIT, Edenta, İsviçre) seri olarak kullanılarak tamamlandı. (Resim 2-b) Hastaya 6 ayda bir rutin klinik kontrollere gelmesi söylendi. Resim 1-a: Olgu 1 in restorasyondan önceki görüntüsü TARTIŞMA Direkt kompozit laminate veneer restorasyonlar; düşük maliyetleri, tek seansta uygulanabilirliği, çok uzun laboratuvar işlemine gerek kalmaması gibi avantajları ile günümüz diş hekimliğinde popülaritesi artmış olan bir tedavi seçeneğidir. Aynı zamanda günümüzde kullanılan restoratif materyallerdeki gelişmeler ile estetik sonuçlar vermesi ve fiziksel özelliklerinin yüksek olması bu uygulamaları tercih edilir kılmıştır. 1 Porselen laminate veneer restorasyonlar, renk stabilitesi, üstün abrazyon direnci gibi avantajlara sahip olmalarına karşın, yüksek maliyetleri ve fazla sayıda randevu gerektirmeleri gibi dezavantajları da beraberinde getirmektedir. Ayrıca geçici restorasyon materyali ve bunun yapıştırılmasının adezyona etkileri, endikasyon hataları, renk uyumlamada hekim teknisyen sorunları, diş kesim miktarının az olması nedeniyle altta kalan renkli diş dokusunun özellikle kole bölgesinde maskelenememesi, basit kırıkların tamirinin uzun sürmesi, yapıştırma işlemleri sırasında basit ihmallerin restorasyonun düşmesine neden olması gibi sorunlar halen önemini korumaktadır. 1,6-9 Hekimler bu nedenlerden dolayı porselen veneer uygulamasından uzaklaşabilmektedirler. Bu raporda mine hipoplazisi olan iki hastanın estetik olarak rehabilitasyonu amacıyla alt-üst kesiciler ve kanin dişlerin kompozit laminate ile restorasyonu anlatılmaktadır. Geçmişte hastaların önceliği ağrı hissetmemek Resim 1-b: Olgu 1 in kompozit laminate veneer uygulamasından sonraki görüntüsü Resim 2-a: Olgu 2 nin restorasyondan önceki görüntüsü Resim 2-b: Olgu 2 nin uygulama sonrası görüntüsü 9

11 7tepe klinik iken, günümüzde bunun yerini estetik kaygılar almıştır. Diş hekimliğinde estetik restoratif tedavilerde doğal diş görünümünü taklit edecek uygun restorasyonun ve materyalin seçimi önemlidir. 10 Diş hekimliği klinik uygulamalarında mine hipoplazisinin tedavisinde kompozit rezin veneerler, porselen laminate veneerler, rezin bağlantılı kuron, posterior dişlerde metal onley gibi uygulamalar da yapılmıştır. Kompozit laminate veneerler minimal diş dokusunun uzaklaştırılması ile klinikte uygulanan bir diğer estetik tedavi seçeneğidir. Hastanın estetik beklentisi, minimal diş preparasyonu yapıldığı için bazı durumlarda anestezi gerektirmeden kısa sürede ve kolaylıkla karşılanmaktadır. Ayrıca ağızda cilalanması oldukça kolaydır, çatlak ve kırık tamiri kolayca yapılabilir, ekonomiktir ve geri dönüşümü kolaydır. Bununla birlikte, direkt laminate veneerler indirekt laminate veneerlere göre sağlam değildir ve kolayca renk değişikliğine uğrarlar. 1-6 SONUÇ Mine defekti bulunan ön dişleri tedavi eden bir diş hekimi estetiğin ön planda olduğu direkt ve indirekt laminate veneer alternatiflerini düşünürken; iki seçenek arasındaki maliyet, sosyal faktörler ve zaman faktörünü görmezden gelmemelidir. Bu olgu raporunda bu faktörler göz önünde tutularak iki mine hipoplazili hastaya uygulanan direkt laminate veneer tekniği anlatılmaya çalışılmıştır. Tekniğin başarısı için oral hijyen motivasyonu, doğru endikasyon ve iyi bir hasta kooperasyonu gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Zorba YO, Ercan E. Direkt uygulanan kompozit laminate veneerlerin klinik değerlendirilmeleri: iki olgu sunumu. SÜ Dişhek Fak Derg, 2008;17: Özdemir E, Agüloğlu S, Değer Y. Ön dişlerinde mine defektleri bulunan üç hastanın kompozit ve porselen laminate veneerler kullanılarak estetik rehabilitasyonu (olgu raporu). GÜ Dişhek Fak Der, 26(3) Faunce FR, Myers DR. Laminate veneer restoration of permanent incisors. J Am Dent Assoc 1976; 93: Horn HR. Porcelain laminate veneers bonded to etched enamel. Dent Clin North Am 1983; 27: Hobo S, Iwata T. A new laminate veneer technique using a castable apatite ceramic materials. I. Practical proce dures, Quint Int 1985;16: Bağış B, Bağış HY. Porselen laminate veneerlerin klinik uygulama aşamaları: Klinik bir olgu sunumu. A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 2006:33; Aykent F, Üşümez A, Öztürk AN, Yücel MT.Effect of pro visional restorations on the final bond strengths of porce lain laminate veneers. J Oral Rehabil 2005;32: Okamura M, Chen KK, Kakigawa H, KozonoY. Application of alumina coping to porcelain laminate veneered crown: part 1 masking ability for discolored teeth. Dent Mater J 2004;23: Stappert CF, Ozden U, Gerds T, Strub JR. Longevity and failure load of ceramic veneers with different preparation designs after exposure to masticatory simulation. J Pros thet Dent 2005;94: Lee YK, Lim BS, Kim CW. Effect of surface conditions on the color of dental resin composites. J Biomed Mater Res 63: 2002; Aristidis GA, Dimitra B. Five-year clinical performance of porcelain laminate veneers. Quintessence Int 2002; 33: Dumfahrt H, Schäffer H. Porcelain laminate veneers. A retrospective evaluation after 1 to 10 years of service: Part IIClinical results. Int J Prosthodont 2000; 13: Gürel G. Porselen laminat vener: Bilim ve sanat. London, Quintessence Yaynclk Ltd. Vti :36, Garber DA, Goldstein RE, Feinman RA. Porcelain Laminate Veneers. Chicago, Quintessence Pub. Co., Inc : 17-23, Brunton PA, Wilson NHF. Preparations for porcelain laminate veneers in general practice. Br Dent J 1998; 184: Dönmez N, Ünlü N. Amelogenezis Iperfektalı Hastalarda Anteror Dişlerin Kompozit Rezinle Restorasyonu: Olgu Sunumu. C.Ü.Diş Hek. Fak. Derg. 2005;8: Castelnuovo J, Tjan AH, Phillips K, Nicholls JI, Kois JC. Fracture load and mode of failure of ceramic veneers with different preparations. J Prosthet Dent 2000; 83: Mink JR, Timmons JH. Laminate veneers. Dent Clin North Am 1984; 28: Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P ve Vanherle G: Porcelain veneers: a review of the literature, J Dent 2000; 28: Garber DA: Direct composite veneers versus etched por celain laminate veneers. Dent Clin North Am 1989;33: Walls AWG, Steele JG, Wassell RW. Crowns and other extracoronal restorations: Porcelain laminate veneers. Br Dent J 2002; 193: Calamia JR: Etched porcelain veneers: The current state of art, Quint Int. 1985; 16: Yüzügüllü B., Tezcan S. Renk değişimine ve erozyona uğramış dişlerde laminate veneer restorasyon seçeneklerinin endikasyon bakımından karşılaştırılması. Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt:8 Sayı:2,

12 Konjenital Çift Taraflı Maksiller Lateral Diş Eksikliğinde Ortodontik ve Protetik Tedavi Yaklaşımı Konjenital Çift Taraflı Maksiller Lateral Diş Eksikliğinde Ortodontik ve Protetik Tedavi Yaklaşımı Yrd. Doç. Dr. Mehmet Oğuz Öztoprak Yeditepe Ün. Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Yrd. Doç. Dr. Ufuk İşeri Yeditepe Ün. Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Dt. Ayşe Yalnız Yeditepe Ün. Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Doktora Öğrencisi Yazışma adresi Yrd. Doç. Dr. Mehmet Oğuz Öztoprak Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Bağdat Cad. No: 238 Göztepe, İstanbul E-posta: Tel: (0216) / 6446 Faks: (0216) ÖZET Maksiller konjenital lateral diş eksikliği klinikte en sık görülen diş eksikliklerindendir. Bu tip hastalarda multidisipliner tedavi gereklidir ve ortodonti uzmanına vakaya özel tedavi planlamasını belirlemek ve restorasyona hazırlamak gibi önemli roller düşer. Tedavi planlamasını belirlemede her tedavi seçeneğinin öngörülen sonuçları, tüm tedavi alternatiflerinin maliyet/ risk/yarar oranları değerlendirilmeli ve bireysel beklentiler hesaba katılmalıdır. Bu vaka raporunda, erişkin bir hastada maksiller konjenital çift taraflı lateral diş eksikliğinde, ortodontik tedaviyi takiben izlenen protetik tedavi yaklaşımı anlatılmaktadır. Anahtar kelimeler: Lateral diş eksikliği, polidiastema, porselen laminate veneer GİRİŞ Konjenital diş eksikliği vakalarında maksiller ve mandibular ark uzunluğunda azalma ve okluzyonda bozulma meydana gelir. Bu vakaların tedavisinde okluzyonun yeniden oluşturulması eksik dişlerin iadesi önem taşır. 1,2 Yapılan birçok araştırmada, bu dişlerin eksikliğinin, konjenital diş eksikliklerinin görülme sıklığı sıralamasında ikinci olduğu söylenmektedir. 3-7 Lateral dişlerin eksikliği sonucunda ön bölgede estetik problemler ve fonksiyonel düzensizlikler ortaya çıkarak malokluzyon meydana gelebilir. 8 Konjenital lateral diş eksikliği olan hastaların tedavi planlamasında, hastanın yaşı, malokluzyonun tipi, boşlukların miktarı ve komşu dişlerin durumu göz önünde bulundurulması gereken önemli faktörlerdendir. 9 Eksik lateral dişlerin üç farklı tedavi seçeneği vardır; bunlar, kaninlere lateral formu verilmesi, diş destekli restorasyonlar ve tek diş implantlarıdır. En uygun tedavi planının seçiminde öncelikli kriter doğal yapının korunmasıdır. Bu nedenle, sonucu tahmin edilebilen bir tedavi planını başarabilmek için interdisipliner bir yaklaşım izlemek gerekmektedir. Seçilen tedavi planlaması, kabul edilebilir estetik ve fonksiyonu sağlayan minimal invaziv yöntem olmalıdır. 9 Restoratif tedavi için ideal olan diş pozisyonları ve boşluklarının ayarlanmasında en önemli rol ortodonti uzmanına düşer. 10 Ortodontik tedaviyi belirleyen en önemli faktör hastanın malokluzyon tipidir. Ayrıca 11

13 7tepe klinik Resim 1 kaninlerin rengi ile konumu, üst dudağın uzunluğu ve mevcut dişlerin boyutları ortodontik tedavi planlamasını etkileyen diğer foktörlerdir. 2,11,12 Kaninin lateral yerine alındığı durumlarda hem estetik hem de fonksiyonel açıdan yeni konumuna uyumlu hale gelebilmesi için kaninin möllenmesi gereklidir. Kaninin yerine alınacak olan birinci premolarlara da kanin dişin formu verilmeye çalışılmalı, palatinal tüberkül sebebiyle oklüzyonda fonksiyonel çatışmalar engellenmelidir. 2,12 Lateral diş eksikliğinin tedavi planlaması için Resim 2 12

14 Konjenital Çift Taraflı Maksiller Lateral Diş Eksikliğinde Ortodontik ve Protetik Tedavi Yaklaşımı günümüzde üç tip diş destekli restorasyon vardır. Bunlar, resin bağlı sabit protezler, kantilever sabit protezler ve geleneksel tam kuronlardır 9. Çoğu ergen ve yetişkin hasta, kaninin eksik lateral dişin pozisyonuna ektopik sürmesinden dolayı lateral dişin restorasyonu için gerekli olan yeterli boşluğa sahip değillerdir. Söz konusu olan tüm bu restoratif tedaviler, doğru hastada estetik, fonksiyonel ve uzun ömürlü olduğu gibi, yanlış hastalara uygulandığında ortaya çıkan sonuç ideal tedavinin uzağında kalacaktır. Tedavi sonucunun istenen şekilde olabilmesi için ortodonti uzmanının final restorasyonun tedavi planını önceden bilmesi ve komşu dişlerin doğru pozisyonlarını final restorasyona yardımcı olacak şekilde düzenlemesi gerekmektedir. 9 Bu vaka raporunda, konjenital lateral eksikliği olan yetişkin bir hastada ortodontik yaklaşımla düzenlenen dişler arası mesafelerin tedavi sonrasında ön grup dişlere uygulanan laminate venner ve tam kuron sabit protetik restorasyonlarla rehabilite edilmesi ile hastaya estetik ve fonksiyon kazandırılması anlatılmaktadır. Resim 3 OLGU Tanı: Fakültemize estetik şikayet ile başvuran 40 yaşındaki bayan hastanın ortodonti kliniğinde yapılan muayenesi sonucu Sınıf I iskeletsel ilişki ve çift taraflı konjenital lateral eksikliğine bağlı polidiastema teşhisi konulmuştur. Düz yumuşak doku profiline ve normal dik yön gelişimine sahip olan hastada, konjenital diş eksikliğine bağlı oluşan polidiastemaların gülümseme estetiğini son derece olumsuz etkilediği saptanmıştır. (Resim 1) Yapılan model analizinde üst çene santral dişlerin mezyo-distal çapları normal dişlere oranla daha dar olduğu ve alt çenede 3 mm lik çapraşıklık olduğu tespit edilmiştir. Tedavi Planı: Tedavi planlamasına karar verirken eksik diş sayısı, okluzal ilişki, hastanın yaşı, yer ihtiyacı, 13

15 7tepe klinik diğer dişlerin boyut ve şekli, maliyet/risk/yarar oranları değerlendirmiştir. Hastanın bu özellikleri göz önünde bulundurularak hazırlanan ortodontik tedavi planına göre kanin ve santral dişlerin arasındaki boşlukların azaltılarak protetik restorasyona uygun hale getirilmesi planlanmıştır. Tedavi Alternatifleri: Bir diğer tedavi planı alternatifi ise posterior bölgede sınıf I molar ilişki elde etmek amacı ile ağızdaki tüm sabit protezler çıkartılarak ortodontik diş hareketi ile implant boşluklarının hazırlanması şeklindedir. Ancak hasta implant yapılması konusunda isteksizdir. Bu nedenle limitli bir ortodontik tedavi ile sadece ön bölgedeki dişlerin protetik restorasyona uygun hale getirilmesi kararlaştırılmıştır. Tedavi Süreci: Tedaviye alt çene ve üst çene dişlerine 0.022x0.029 inç slotlu seramik braketlerin yapıştırılması ile başlanmıştır. Alt çene ön bölgedeki 3 mm lik çapraşıklık stripping yaparak düzeltilmiştir. Üst çene kanin dişlerinin lateral dişlere benzemesi için palatinal kök torku arttırılmış özel braketler kullanılmıştır. Kanin dişlerin diş eti seviyelerini lateral dişlere benzetmek amacı ile kanin braketleri diş eti seviyesine yakın konumlandırılmıştır (Resim 2). İdeal boşluklar elde edildikten sonra alt çenede sabit retansiyon aygıtı, üst çenede ise protezlerin yapım aşamasına kadar hareketli retansiyon aygıtı kullanılmıştır. Ortodontik tedaviyi takiben hasta protetik diş tedavisi kliniğine sevk edilmiştir. Hastanın estetik ve fonksiyonel rehabilitasyonu için santral ve kaninlerine minimal preperasyonla porselen laminate veneer, birinci premolarlara ise kanin formu verebilmek için tam kuron preperasyonu yapılarak zirkonya alt yapılı porselen kuron endikasyonu konuldu. Belirlenen tedavinin tahmini son halini hem hekimin hem de hastanın hayalinde canlandırabilmesi amacıyla tedavi öncesinde hastadan ölçü alınarak bir teşhis modeli elde edildi. Model üzerinde wax-up yapılarak istenilen diş boyutları ve şekli modele işlendi ve bu model üzerinde essix plağı hazırlandı. Dişler izole edildi ve hazırlanan essix plağının içine akışkan kompozit eklendi, hasta ağzına uygulanarak ışıkla sertleştirildi. Gerekli möllemeler, ilaveler ve düzenlemeler yapıldı ve hastanın da beğenisi alınarak yapılan geçici restorasyon teknisyene teslim edildi. Birinci bölge 4 numaralı dişin mevcut kuron sökümü yapıldı ve destek dişin mevcut sağlam diş dokusu miktarı yeterli bulunmadığı için metal-döküm post kavitesi açılarak ölçü alındı. Laboratuvardan gelen metal-döküm postun simantasyonu çinko polykarboksilat simanı ile yapıldıktan sonra kesimi düzenlendi. İkinci bölge 4 numaralı dişe basamaklı kesim yapıldı. Kanin ile santral dişlere minimal kesim preperasyonu yapılarak c tipi silikon (Zetaplus, orange wash) ile ölçü alındı. Laboratuvardan gelen laminate veneer ve kuronlar prova edildi ve hastanın da onayı alınarak simantasyon işlemine geçildi. Laminaların simantasyonu Variolink II ile üretici firmanın tavsiye ettiği şekilde yapıldı. Zirkonya destekli porselen kuronların simantasyonu çinko polykarboksilat simanı ile yapılarak bitirildi. Tedavi Sonuçları: Sabit ortodontik tedavi sonrasında, hastanın tüm ön bölge estetiği ile ilgili kaygılarının giderilmesi, renk ve şekil olarak daha estetik bir dental yapıya sahip olması ve gülümseme estetiğinin düzenlenmesi amacıyla laminate porselen uygulamaları ve sağ ve sol üst çenedeki 4 numaralı dişlere kuron yapılmasına karar verilmiştir. Hasta, Ortodonti ve Protez işbirliği ile yapılan tedavisi sonucunda memnun edici bir estetiğe kavuşmuştur. (Resim 3) KAYNAKLAR 1. Kokich VG. Managing orthodontic restorative treatment for the adolescent patient. In: McNamara JA, Brudon WL, eds. Orthodontics and dentofacial orthopedics. Ann Arbor, Michigan: Needham Press Inc, p Zachrisson BU. Improving orthodontic results in cases with maxillary incisors missing. Am J Orthod 1978, 73: Brekhus P, Oliver C, Montelius G. A study of the pattern and combination of congenitally missing teeth in man. J Dent Res 1944, 23: Muller TP, Hill IN, Peterson AC, Blayney JR. A survey of congenitally missing permanent teeth. J Am Dent Assoc 1970, 81: Baum BJ, Cohen MM. Studies on agenesis in the permanent dentition. Am J Phys Anthropol 1971, 35: Wojtowicz N, Kondrat-Wodzicka H. Congenital absence of teeth and malocclusions. Czas Stomatol 1972, 25: Malik SA. Missing and rudimentary upper lateral incisors: a statistical survey. J Dent 1972, 1: Ciğer S., Telli A.E. Kongenital lateral eksikliğinin Tedavisinde Begg Mekaniği. Türk Ortodonti Dergisi 1990, 3: Kinzer G.A., Kokich V.O., Managing Congenitally Missing Lateral Incisors Part II: Tooth-Supported Restorations. J Esthet Rest Dent 2005, 17: Kokich V.O., Kinzer G.A., Managing Congenitally Missing Lateral Incisors Part I: Canine Substitution. J Esthet Rest Dent 2005, 17: Mc Neill W.R., Joondeph D.R. Congenitally Absent Maxillary Lateral Incisor: Treatment Planning Considerations. Angle Orthod. 1973, Schwainger B., Shaye R. Management of cases with upper incisors missing. Am J. Ortohod. 1977, 71:

16 Sifiliz: Olgu Raporu Sifiliz: Olgu Raporu Yrd. Doç Dr. Erdoğan Fişekçioğlu Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı Yrd. Doç Dr. Semanur Dölekoğlu Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı Doç. Dr. Mehmet İlgüy Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı ÖZET Sifilizin ağızdaki belirtilerinin gösterilmesi ve hastalığın ayırıcı tanısının prognoz açısından önemi bu olgu raporunda tartışılmıştır. Sifilizli hastalarda enfeksiyonun ilerleyişi karakteristik olarak üç safhada kendini gösterir. Sifiliz enfeksiyonu hastalığın sadece ilk iki evresinde fazlasıyla bulaşıcıdır. 32 yaşında erkek bir hasta ağzındaki beyaz oluşumlar şikayetiyle kliniğimize başvurmuştur. Yapılan klinik muayene sonucunda bu lezyonların sekonder sifiliz kaynaklı olabileceğinden şüphelenilmiştir. Nonspesifik serolojik test VDRL ve spesifik ve yüksek hassasiyetli serolojik test Treponema pallidum hemaglutinasyon testi (TPHA) sifiliz olduğunu göstermiştir. Sifiliz klinik olarak diğer oral mukoza lezyonları ile benzerlik gösterebilir ve diğer lezyonlarla ayırıcı tanısı zor olabilir. Bu nedenle dişhekimleri her türlü oral mukoza lezyonlarını dikkatlice değerlendirmelidir. Anahtar Kelimeler: Sifiliz, Opalin Plak Yazışma adresi Yrd. Doç. Dr. Erdoğan Fişekçioğlu Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı Bağdat Caddesi No: 238 Göztepe İstanbul Tel: (0216) (6424) Faks: (0216) E-posta: GİRİŞ Sifiliz spiroket bir bakteri olan Treponema pallidum un neden olduğu çok çeşitli klinik görüntüleri olan kronik sistemik veneryal bir hastalıktır. Sifiliz edinsel sifiliz ve konjenital sifiliz olarak iki ana gruba ayrılır; konjenital sifiliz gebeliği sırasında sifilizin ilk iki evresinde olan annelerin çocuklarında görülür. 1-4 Edinsel sifiliz erişkinlerde görülür ve üç evresi vardır. İlk evrede bakterinin bulaşmasından 2-4 hafta sonra, etkenin organizmaya girdiği yerde şankr adı verilen sert bir papül oluşur, üzerinde erozyon ve ülserler mevcuttur, bölgesel lenf bezleri reaksiyonel olarak büyür. 2. evrede splenomegali görülebilir ve ikterik bir tablo buna eşlik edebilir. Ağız içerisinde liken, lökoplaki ve oral mukozanın diğer sık görülen lezyonlarını andırabilen eritemli taban üzerinde bulunan erozyona uğramış eroziv plak ve beyaz renkli sığ papüllerle karakterize opalin plak adı verilen lezyonlar sifilizin tipik görüntüsüdür. 1-5 Her türlü ağız lezyonuna benzeyebildiği için bu evreye bukalemun evresi de denilir. Ağrısızdır ve bölgesel lenf bezleri atakedir. Bu evre sonrasında lezyonlar aylarca sürebilecek bir latent periyoda girer. 3. evrede spiroketler görülmez ancak antijenleri vardır ve tipik oluşumu nekrozlardır. Bu nekrozlara gom adı verilir. 1-5 Görüldüğü organa göre çok ciddi komplikasyonlara neden olur. 6 Bu makalede sifiliz lezyonlarının ayırıcı tanısı ve dişhekimliği bakımından öneminin vurgulanması amaçlanmıştır. 15

17 7tepe klinik OLGU 32 yaşında erkek hasta ağzındaki ağrısız beyaz oluşumlar şikayeti nedeniyle Oral Diagnoz ve Radyoloji Kliniğine başvurmuştur. Tıbbi anamnezinde herhangi bir sistemik hastalığın olmadığı belirlenmiştir Yapılan ağıziçi muayene sonucunda dilin dorsal yüzeyinde, sağ yanak mukozasında, alt dudak mukozasında ve dilin ventral yüzeyinde ağrısız, yüzeyden kabarık, beyaz, sınırları belirgin oluşumlar saptanmıştır. (Resim1-5) Sol yanak mukozasında liken planus lezyonunu andıran bir oluşum belirlenmiştir. (Resim 6) Lezyonların mukozadan uzaklaştırılamadığı tespit edilmiştir. Boyun lenf bezlerinin muayenesi sonucunda atake oldukları belirlenmiştir. Oluşumların karakteristik olarak sifilizin 2. evresinde görülen opalin plak evresiyle uyumlu olduğu anlaşılmıştır. Hastadan sifiliz tanısı için Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) testi ve sifilize özgü ve yüksek hassas serolojik test olan Treponema pallidum hemaglutinasyon testi (TPHA) istenmiştir. Testlerin sonucunda hastanın sifiliz olduğu belirlenmiştir. Hasta dermatoloji kliniğine tedavisinin yapılması için yönlendirilmiştir. dişhekimleri dikkatli olmalıdırlar. Sifiliz klinik olarak diğer oral mukoza lezyonları ile benzerlik gösterebildiğinden her türlü oral mukoza lezyonlarında sifilize özgü serolojik testlerinde istenmesi önem kazanmaktadır. Resim 1: Ağız mukozasının genel görüntüsü TARTIŞMA Cinsel yolla ya da kan transfüzyonlarıyla bulaşan ve yüzyıllardır tüm dünyada etkisini göstermekte olan sifiliz enfeksiyonu penisilinin bulunmasından sonra etkisini kaybetmiştir. 7 Bununla beraber hastalığın görülme sıklığı artmaktadır. 8,9 Özellikle homoseksüel erkeklerde daha fazla görüldüğü saptanmıştır.9 İhbarı zorunlu hastalıklardan biri olan sifilizin, tedavisinin çok kolay yapılabilmesine rağmen özellikle ağrısız latent bir periyottan sonra çok ciddi komplikasyonlar gözlenen 3. evreye geçişi önem kazanmaktadır. 1,5 Sifilizin 2. evredeki lezyonları coğrafya dili gibi anatomik varyasyonları taklit edebilme yeteneği nedeniyle gözden kaçabilmektedir. 4 Sifilizin 2.evresi lezyonlarının çok spiroket içermesi nedeniyle bulaşıcı ve enfekte bir dönemdir. 1,5 Bu nedenle ağız mukozasındaki lezyonlardan biyopsi alınması yerine serolojik testlerle tanı konulması tercih edilmelidir. 5,10,11 Yine de bu testlerin negatif çıkması hastalığın olmadığını kesin olarak göstermez Sifilizli kişilerdeki lezyonlar HIV geçişini kolaylaştırdığından HIV ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalık testleri de yapılmalıdır Klinik her zaman için daha fazla önem kazanmaktadır. Cinsel temasla bulaşan bir hastalık olması dolayısıyla toplumda gizlenmesine neden olan sifiliz hastalığında Resim 2: Dudak mukozasında aftöz ülserasyonu andıran eroziv plak Resim 3: Dilin dorsal yüzeyindeki coğrafya dile benzeyen opalin plak 16

18 Sifiliz: Olgu Raporu Resim 4: Dilin ventral yüzeyindeki eroziv plak KAYNAKLAR 1. Neville BW, Damm DO, Allen CM, Bouquot JE. Oral And Maxillofacial Pathology. 2.edition, s , p , Saunders, Philadelphia, Çöloğlu AS. Stomatitler. S: Oral Patoloji Ağız Patolojisi. Yeditepe Üniversiyesi Yayın No:37, İstanbul, Özbayrak S. Spesifik enfeksiyonlarda oral mukoza. Oral Mukoza Hastalıkları Genişletilmiş 2. Baskı. s: 47-49,Quintessence Yayıncılık, İstanbul, Özbayrak S. Ağız Hastalıkları Atlası Tanı Kriterleri, Ayırıcı Tanı ve Tedavi Yaklaşımları. 1. Basım, Doğan Yayıncılık, İstanbul, Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral Pathology Clinical Pathologic Correlations. 4. edition, p.27-29, Saunders, St.Louis, Singh AE, Romanowski B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clin Microbiol Rev Apr;12(2): Mahoney JF, Arnold RC, Sterner BL, et al. Penicillin treatment of early syphilis. JAMA. 1944; 126(2): Ficarra G, Carlos R.Syphilis: The Renaissance of an Old Disease with Oral Implications. Head Neck Pathol September; 3(3): Viñals-Iglesias H, Chimenos-Küstner E.The reappearance of a forgotten disease in the oral cavity: syphilis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal Sep 1;14(9):e Larson SA, Pope V, Johnson RE, Kennedy EJ jr, editors. A manual of tests for syphilis (9th edition). Washington DC: American Public Health Association, Ebel A, Bachelart L, Alonso J-M. Evaluation of a new competitive immunoassay (BioElisa Syphilis) for screening for Treponema pallidum antibodies at various stages of syphilis. J Clin Microbiol : Young H, Moyes A, Seagar L, McMillan A. Novel recombinantantigen enzyme immunoassay for the serological diagnosis of syphilis. J Clin Microbiol 1998; 36: Resim 5: Sağ yanak mukozasındaki opalin plak Resim 6: Liken planus lezyonunu andıran opalin plak 17

19 7tepe klinik İdiyopatik Trombositopenik Purpura: Bir Olgu Raporu ÖZET İdiyopatik Trombositopenik Purpura (İTP) trombositlerin yıkımı sonucu oluşan otoimmün bir hastalıktır. Ağzındaki yaygın hemarojik bül şikayeti ile kliniğimize başvuran 24 yaşındaki hastaya idiyopatik trombositopenik purpura tanısı konmuştur. Oral mukoza tutulumu tek başına ender olan İTP nin ayırıcı tanı ve dişhekimliği yönünden önemi bu olguda sunulmuştur. Anahtar Kelimeler: Hemarojik bül, trombositopeni, İTP Yrd. Doç Dr. Erdoğan Fişekçioğlu Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı Doç. Dr. Dilhan İlgüy Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı GİRİŞ İdiyopatik trombositopenik purpura (ITP), erişkin ve çocuklarda trombositopeni ile karakterize, trombositopeniye neden olabilecek diğer hastalıkların dışlanması ile tanısı konulan otoimmun bir hastalıktır. Yıllık insidansın yaklaşık yarısını çocuk olgular oluşturmaktadır. Etnik gruplar, ırklar ve çevresel faktörler hastalığın görülme sıklığını değiştirmemektedir. Erişkinlerde ise, kadınlarda 2.6 kat daha fazla olmak üzere en çok yaşlarında görülmektedir. 1 Tek başına oral mukoza tutulumu ender olan ITP ayırıcı tanı ve dişhekimliği yönünden önemi bu olguda sunulmuştur. Yazışma adresi Yrd. Doç. Dr. Erdoğan Fişekçioğlu Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı Bağdat Caddesi No: 238 Göztepe İstanbul Tel: (0216) (448) Faks: (0216) E-posta: [email protected] [email protected] OLGU 27 yaşındaki kadın hasta 2 saat önce ağzında oluşan değişiklikler şikayeti ile Oral Diagnoz ve Radyoloji Kliniğimize başvurmuştur. Sistemik olarak herhangi bir hastalığı olmayan hastanın, yapılan muayenesinde sol yanak mukozasında dudak komisurasında başlayıp arkaya doğru yoğun olarak hemorajik büllerin olduğu görüldü. (Resim 1) Sağ yanakta, alt ve üst dudak içinde de hemorajik büller saptandı. (Resim 2,3,4) Hasta ekstremitelerde ve vücudun diğer kısımlarında herhangi bir oluşumun bulunmadığını söyledi. Boynunda bir makülopapül oluşum saptandı. (Resim 5) Hemorajik büllerin henüz patlamadığı göz önüne alınarak Eritema Multiforme gibi bir tablo olabileceği düşünüldü ve hastaya deksametazon 2,25 mg/gün p.o. (dekort 0,5 mg tablet) başlandı. İki gün sonra kontrole çağrılan hastada sol yanak mukozasındaki hemorajik büllerin dikkat çekici olarak azaldığı (Resim 6), sağ yanakta ve üst dudak içindeki büllerin tamamen yok olduğu (Resim 7 ve 9) ve alt dudakta sadece iki hemorajik bül kaldığı görüldü. (Resim 8) Hastanın boynunda yeralan makülopapüllerde artış olduğu saptandı. (Resim 10) Sağ dizinin altında 18

20 İdiyopatik Trombositopenik Purpura yaklaşık olarak 3 cm çapında ekimoz (Resim 11) ve her iki bacakta da peteşiler görüldü. (Resim 12) Hastadan tam kan sayımı istendi ve trombosit sayısının 4000/ mm 3 olduğu görüldü. Bulgular göz önüne alınarak ve dermatoloji konsültasyonu sonucunda, hastaya İdiopatik Trombositopenik Purpura tanısı kondu ve hastanın yatarak tedavi edilmesi gerektiği belirtildi. Hasta tedaviyi kabul etmedi. Kendi aile doktoru tarafından 48mg/ gün metil prednizolon (Prednol, Mustafa Nevzat İlaç) başlandığı öğrenildi. 3 gün sonraki trombosit değeri 5000/mm 3 e çıktığı ve doktorun prednizolon dozunu yükselterek tedaviye devam ettiği öğrenildi. Resim 1: Sol yanak mukozasında hemorajik büller TARTIŞMA İdiyopatik trombositopenik purpura (İTP) izole trombositopeni, normal kemik iliği ve trombositopeniye yol açacak diğer nedenlerin olmaması ile karakterize otoimmün bir hastalıktır. İTP de trombosit membran glikoproteinlerine (GP) karşı oluşan otoantikorlar ve antitrombosit antikorları nedeniyle trombositler başta dalak olmak üzere retikuloendotelial sistemde tutunurlar. 1,2 Genellikle çocukluk çağında en sık karşılaşılan kazanılmış trombosit hastalığıdır. Çocuklarda en sık 2-5 yaş arası görülür ve her iki cinsiyette eşit görülmektedir. 2-5 Erişkinlerde ise en sık görüldüğü dönem -kadınlarda 2.6 kat daha fazla olmak üzere yaşlarıdır ve bu olgunun yaş ve cinsiyeti daha önce bildirilmiş çalışmalarla uyumludur. 1 Kanamaya ait bulgular trombositopeninin derecesine ve birlikte aspirin ve antipiretik alınmasıyla trombosit fonksiyonlarının bozulmasına bağlı olarak değişir. Ağız mukozasında tutulum ile ilgili olgular ender olmakla beraber trombosit sayısı 10 x 10 9 /L altında olan hastalarda özellikle diş eti ve mukoz membran kanamaları vardır. Kolay morarma ve peteşi yanında intrakranial kanama ve anemiye neden olabilecek mukoz membran kanamaları nadir olduğu belirtilmiştir. 1-5 Bu hastadaki trombosit sayısı 4000/mm 3 olarak bulunmuştur. Hastada herhangi bir intrakraniyal kanama olabileceği düşünülerek hastaneye yönlendirilmiştir. Ayrıca ITP olgularında oluşabilecek diffuz alveolar hemoraji sonucunda mortalitenin olduğu da bildirilmiştir. 5 Sonuç olarak nadir görülen mukoza tutulumu olan hemorajik büllerle seyreden İTP olgusu diş hekimliğinde ön tanının önemini vurgulamaktadır. Resim 2: Sağ yanak mukozasında seyrek hemorajik büller Resim 3: Alt dudak mukozasında hemorajik büller Resim 4: Üst dudak mukozasında hemorajik büller 19

21 7tepe klinik Resim 5: Boyun derisinde makülopapül Resim 9: Üst dudak mukozasının iki gün sonraki görüntüsü Resim 6: Sol yanak mukozasının iki gün sonraki görüntüsü Resim 10: İki gün sonraki kontrolde boyun derisindeki makülopapüllerde artış Resim 7: Sağ yanak mukozasının iki gün sonraki görüntüsü Resim 8: Alt dudak mukozasının iki gün sonraki görüntüsü Resim 11: İki gün sonraki kontrolde sağ diz altında ekimoz oluşumu KAYNAKLAR 1. Deane S, Teuber SS, Gershwin ME. The geoepidemiology of immune thrombocytopenic purpura. Autoimmun Rev Mar;9(5):A Epub 2009 Nov Shad AT, Gonzalez CE, Sandler SG.Treatment of immune thrombocytopenic purpura in children : current concepts. Paediatr Drugs. 2005;7(5): Vaisman B, Medina AC, Ramirez G. Dental treatment for children with chronic idiopathic thrombocytopaenic purpura: a report of two cases. Int J Paediatr Dent Sep;14(5): Hegde RJ, Parimala K, Shivaprakash. Acute idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood: a case report.j Indian Soc Pedod Prev Dent Mar;21(1): Uchiyama M, Hattori A, Tanaka T, Miyaji T, Matsuki Y, Fujii T, Ichiwata T, Hayashi T, Ikeda T.Acute idiopathic thrombocytopenic purpura complicated with diffuse alveolar hemorrhage in an elderly patient. Intern Med. 009;48(16): Epub 2009 Aug

22 Periodontal Kemik İçi Defektlerin Tedavisinde Mine Matriks Proteini, Sığır Kaynaklı Kemik Grefti ve Bağ Dokusu Grefti Kombinasyonun Kullanılması Periodontal Kemik İçi Defektlerin Tedavisinde Mine Matriks Proteini, Sığır Kaynaklı Kemik Grefti ve Bağ Dokusu Grefti Kombinasyonun Kullanılması: Bir Olgu Raporu Prof. Dr. Bahar Eren Kuru Marmara Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı, İstanbul. Dr. Selin Yıldırım Marmara Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı, İstanbul. ÖZET Periodontal tedavide amaç, sağlık, fonksiyon ve estetiğin sağlanıp korunmasıdır. Bu amaçlara ulaşmada, hasta kooperasyonu ve multidisipliner tedavi planı önemli yer tutar. Bu olguda, ileri kronik periodontitisli 36 yaşındaki bayan hastanın multidisipliner tedavisi sunulmuştur. Ağız içi muayenesinde derin periodontal cepler ve fistül ağızları, radyografik incelemede generalize yatay ve dikey kemik kayıpları tespit edilen hastanın, başlangıç periodontal tedavisi, bu sırada okluzal uyumlaması, estetik olarak problemli ve devital 11 nolu dişinin endodontik tedavisi yapıldı. Başlangıç periodontal tedavi ve kanal dolgusundan 5 hafta sonra mine matriks proteini ve sığır kaynaklı kemik grefti kombinasyonu periodontal cerrahi tedavi sırasında uygulandı. Protetik olarak yapılacak tedavi birlikteliği doğrultusunda şiddetli kemik kaybına sahip palatal pozisyondaki 11 nolu dişin vestibülünde rejeneratif materyal kombinasyonunun üstüne bağ dokusu grefti yerleştirildi. Rejeneratif amacın yanında vestibüldeki mevcut çöküntü, sert ve yumuşak doku ogmentasyonu ile düzeltilmeye çalışıldı. Cerrahi tedaviden 3 ay sonra 11 nolu dişin dişeti kenarında gingivoplasti işlemi ve bu işlemden 4 hafta sonra protetik tedavisi yapıldı. Klinik ve radyografik değerlendirmeler operasyondan önce ve operasyondan sonra 8. ve 26. ayda kaydedildi. Elde edilen sonuçlar, hasta kooperasyonu ve multidisipliner yaklaşım ile ileri kemik yıkımlarının olduğu ümitsiz bölgelerde dahi başarı ile tedavi uygulanabileceğini, hasta ve hekimi memnun eden sonuçların alınabileceğini göstermektedir. Anahtar Kelimeler: Mine matriks proteini, sığır kaynaklı kemik grefti, bağ dokusu, kemik içi defekt, rejenerasyon. Yazışma adresi Prof. Dr. Bahar Eren Kuru Güzelbahçe Büyükçiftlik Sok. No Nişantaşı/ İstanbul Tel: (0212) Faks: (0212) E-posta: [email protected] GİRİŞ Periodontal tedaviler, periodontal yumuşak doku iltihabının, cep ve enfeksiyonun ortadan kaldırılması, kemik kaybının durdurulması, kaybedilmiş ve yıkıma uğramış destek dokuların yeniden yapılandırılıp oluşturulması, yumuşak doku fizyolojik yapı/boyut/şekil/ renginin verilmesi, multidisipliner olarak diğer dişhekimliği dallarına ait uygulamalar için fonksiyon ve estetik amaçlı alt yapıların sağlanması ve elde edilen sağlığın idamesini amaçlar. 1-5 Bu olgu sunumunda, kronik periodontitisli bir hastanın genel periodontal tedavisinin yanında estetik, 21

23 7tepe klinik periodontal ve endodontik olarak problemli 11 nolu dişinin tedavisinde, mine matriks proteini (MMP), sığır kaynaklı kemik grefti (SKKG) ve bağ dokusu greftinin kombine kullanımı ile birlikte multidisipliner tedavisi ve uzun dönem sonuçlarının verilmesi amaçlandı. Resim 1: Vakanın başlangıç klinik ve radyografik görüntüsü. Resim 2: Kemik grefti+mine matriks proteini uygulanması, bağ dokusu grefti uygulamadan önce Resim 3: Bağ dokusu grefti alınması. OLGU RAPORU Bu olgu raporunda, üst çene ön bölgedeki estetik şikayetleri nedeniyle Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalına başvuran, yapılan klinik ve radyografik muayeneler sonucunda kronik periodontitis teşhisi konan 36 yaşındaki bayan hasta değerlendirildi (Resim 1). Ağız içi muayenesinde derin periodontal cepler, 11 nolu dişte nekroz ve fistül ağızı, radyografik incelemede generalize yatay ve dikey kemik kayıpları tespit edildi. Hastanın tıbbi anamnezinde herhangi bir sistemik hastalığının veya ilaç alerjisinin olmadığı, günde 5 adet sigara kullandığı tespit edildi. Hastaya öncelikle periodontal dokuların sağlığı ve hastalıkları, ağızdaki mevcut durum, ağız hijyeninin önemi ve mikrobiyal dental plaktan korunma yöntemleri anlatıldı. Tedavi seçenekleri ve tedaviden beklentiler hastayla birlikte değerlendirilerek onayı alındı. Tedavi işlemlerini ve etkinliğini ortaya koyacak plak (PI) ve gingival (GI) indeksler, sondalama derinliği (SD), klinik ataşman seviyesi (KAS) ve dişeti kenarı konum değişikliği (DKKD) ölçümleri tüm ağızda yapıldı. Klinik ölçümler manuel periodontal sond kullanılarak gerçekleştirildi (PCP 15 UNC, Hu-Friedy Instrument Co. Chicago, USA). Sonuçların değerlendirilmesi hem tüm ağız, hem üst çene ön dişler (13, 12, 11, nolu), hem de ümitsiz olarak değerlendirilen 11 nolu diş bölgesinde ayrı ayrı yapıldı. Ölçümler her dişte 6 noktadan ortalama alınarak hesaplandı. Elde edilen verilerin istatistiksel analizi SPSS (SPSS 15.0 for Windows Evaluatıon Version, SPSS Inc., Chicago, IL) paket programı kullanılarak yapıldı. Operasyon öncesi ve sonrası klinik ölçümler arasındaki farkın değerlendirilmesinde Wilcoxon Signed Rank test kullanıldı. Resim 4: Mine matriks proteininin flap kenarından ayrıca uygulanması. Periodontal Tedavi Anamnez, klinik ve radyografik muayeneden sonra, hastaya tüm ağız diş/kök yüzeyi temizliğini içeren başlangıç periodontal tedavi, fremitus tespit edilen devital 11 nolu dişinde okluzal uyumlama ve kanal tedavisinden sonra mine matriks proteinleri (MMP) (Emdogain, 22

24 Periodontal Kemik İçi Defektlerin Tedavisinde Mine Matriks Proteini, Sığır Kaynaklı Kemik Grefti ve Bağ Dokusu Grefti Kombinasyonun Kullanılması Strauman, Basel, Switzerland), sığır kaynaklı kemik grefti (SKKG) (Bio-Oss,Osteohealth Co,Shirley, NY) kombinasyonunu içeren periodontal cerrahi tedavi ve estetik problemli 11 nolu dişin vestibüldeki çöküntüsünü yükseltmek için bağ dokusu grefti yerleşimi ile protetik tedavisinin yapılması planlandı. Sistemik olarak sağlıklı olan hasta periodontal cerrahi uygulaması yönünden herhangi bir kontrendikasyon taşımamaktaydı. Başlangıç periodontal tedavisi ve kanal dolgusundan 5 hafta sonra, önce alt, sonra üst çeneye ayrı ayrı seanslarda flep operasyonu uygulandı. Flep operasyonlarında, lokal infiltratif anesteziyi takiben en az dişeti kaybı prensibiyle sulkular ensizyonlar yapıldı. Vestibül ve palatinal mukoperiostal flebin kaldırılmasını takiben tüm granülasyon dokuları temizlendi. Flap iç yüzeylerinde varsa granülasyon dokuları periodontal küretlerle uzaklaştırıldı. Başlangıç tedavisi sırasında ulaşılamayan tüm kök yüzeyleri yine periodontal küretlerle temizlendi ve düzleştirildi. Smear tabakasını uzaklaştırmak amacıyla PrefgelTM (EDTA %24, ph 6.7) 2 dak. kök yüzeylerine uygulandı ve sonra bölge bol serumla yıkandı. Kemik defektleri, kök yüzeyleri ve ameliyat bölgesinin tükürük ve kanla kontaminasyonu engellenerek iyice kurutuldu. Sonra defekt ve kök yüzeylerine MMP uygulandı. Bu işlemi takiben steril bir gode içerisinde karıştırılan MMP+SKKG tüm periodontal defektlere dişleri çevreleyen kemiğin üst seviyesi hizasında yerleştirilerek üzerine tekrar MMP uygulandı (Resim 2). 11 nolu dişte kök ucuna kadar ilerleyen ve mesial yüzden palatinale doğru dönen kemik defektinin olduğu bölgeye MMP+SKKG uygulamasından sonra bu rejeneratif kombinasyonun üstüne, mevcut vestibül çöküntüyü azaltmak amacıyla damaktan alınan bağ dokusu grefti yerleştirildi (Resim 3). Yara kenarları primer olarak kapatıldı ve flebin kenarından flep içine MMP uygulandı (Resim 4). Operasyon sonrası hastaya, sistemik antibiyotik (Amoksisilin klavulonat mg/ gün, 10 gün) ve %0,2 lik klorheksidin diglukonat içeren ağız gargarası (2/gün, 4 hafta) verildi. Derin defektin olduğu 11 nolu diş kompozit dolgu maddesi ile komşu dişlere, palatinalden okluzyon izin vermediği için vestibül yüzeyden sabitlendi. Cerrahi operasyon sonrası 2. haftada dikişler alındı. Operasyon bölgesinde en az 4 hafta süreyle diş ipi ve arayüz fırçası kullanmaması, diş yüzeylerini hafifçe fırçalaması istendi. Operasyon sonrası 1. haftada hasta kontrole çağırılarak operasyon bölgesindeki diş yüzeyleri serbest dişeti kenarından Resim 5: Post-op 3. ay gingivoplasti önce ve sonrası Resim 6: Protetik işlem sonrası yumuşak doku şekillenme dönemi Resim 7: Tedavi sonrası 8. ay klinik görünüm 23

25 7tepe klinik uzak durularak ultrasonik aletle temizlendi. Bu işlem 1 ay süresince haftada bir tekrarlandı. Kontrol seansları 3. ayın sonuna dek 2 haftada bir yapıldı. Operasyondan 3 ay sonra gingivoplasti işlemi ile 11 nolu dişin dişeti seviyesi düzenlendi (Resim 5). Gingivoplastiyi takiben 4 hafta sonra hastanın protetik tedavisi yapıldı (Resim 6) ve 2 şer aylık aralarla hasta destekleyici periodontal tedavi ile 8. aya kadar takibe alındı (Resim 7, 8). 8. ayda alınan klinik ölçümler 6 aylık kontrollar ile gerçekleştirilen uzun dönem takip süresi sonunda 26. ayda tekrar kaydedildi (Resim 9,10). Resim 8: Tedavi sonrası 8. ay radyografik görünüm. BULGULAR Operasyon sonrası iyileşme sorunsuz gerçekleşti ve herhangi bir allerjik reaksiyon, abse oluşumu, enfeksiyon gibi komplikasyonlar görülmedi. Sekizinci ve 26. ay bütün parametrelerde gelişme sağlandı (Resim 8-10) (Tablo 1, 2 ve 3) (p<0.05). Cerrahi sonrası 4. ayda hala var olan papiller şekil bozukluklarının 8. ayda ortadan kalktığı, 26. ayda yumuşak dokuların kenar şekillenmesi ve estetik yönünden daha başarılı olduğu tespit edildi. Radyografide sert doku dolumu göze çarparken, ayrıca hasta memnuniyeti değerlendirildiğinde, hastanın ifadesinden uygulanan işlemlerden ve tedavi süresinden şikayetçi olmadığı ve palatal pozisyondaki ön keser dişinin sağlıkla ve güzel görüntüyle diğer dişlerinin seviyesinde olması ve çekilmemesi beklentisiyle koopere olarak yürüttüğü tedavi sonucunun psikolojisini düzelttiği anlaşıldı. Resim 9: Tedavi sonrası 26. ay klinik görünüm. Resim 10: 11 nolu dişin tedavi öncesi ve sonrası radyografik takibi. TARTIŞMA Periodontal hastalıklar, dişeti iltihabı ile birlikte, sement, periodontal ligament ve alveol kemiğinden oluşan periodontal dokuların kaybı ile karakterize bakteriyel enfeksiyonlardır. 6 Periodontal hastalıklar içerisinde kronik periodontitisler, mikrobiyal dental plağa ve ağız içindeki diğer yardımcı lokal faktörlere bağlı olarak ortaya çıkan, bu etkenlerle orantılı olarak ataşman kaybı ve kemik yıkımının görüldüğü, daha çok ilerleyen yaşla birlikte tespit edilen ve yavaş ilerleyen hastalık tipidir. 7,8 Bu olgu raporunda özellikle üst çene ön bölgede ileri kemik yıkımlarına sahip kronik periodontitisli bir hastada MMP, SKKG ve bağ dokusu greftinin kombine kullanımının klinik periodontal, estetik ve radyografik etkinliği incelendi. Elde edilen sonuçlar periodontal tedavilerde hasta kooperasyonunun önemini ve özellikle zor, karmaşık ve uzun dönem başarısı şüpheli vakalarda MMP ile greft kombinasyonunun uygulama kolaylığı ve başarısını vurgulamaktadır. MMP nin periodontal iyileşme sırasında meydana gelen biyolojik olaylarda etkili olması 9-11 ve klinik başarılarının ortaya konması 12-14, greft materyalinin ise erken iyileşme döneminde flap dokusunun defekt boşluğunu doldurmasını engellemesi 15 nedeniyle her ikisinin kombine kullanılması tercih edildi. Bağ dokusunun rejeneratif materyal üzerine yerleştirilmesi ile de iyileşme safhasında flebin kalınlaştırılarak vestibül alandaki yapısal çöküntünün ortadan kaldırılabileceği düşünüldü. Yapılan çalışmalar, MMP ile kemik grefti kombinasyonunun tek başına MMP uygulamasına göre 24

26 Periodontal Kemik İçi Defektlerin Tedavisinde Mine Matriks Proteini, Sığır Kaynaklı Kemik Grefti ve Bağ Dokusu Grefti Kombinasyonun Kullanılması Tablo 1. Operasyon öncesi (0), (8. ay) ve (26. ay) sonrası tüm ağız klinik parametrelerin ortalama değerleri, (0-26.ay) farkları 0 8. ay 26. ay 0-26.ay Pİ 1.57± ± ± ±0.28* Gİ 1.60± ± ± ±0.31* SD (mm) 4.37± ± ± ±0.55* KAS (mm) 5.85± ± ± ±0.33* DKKD (mm) 1.48± ± ± ±0.91 (*p<0.05) Tablo 2. 13, 12, 11, 21, 22, 23 nolu dişlerin operasyon öncesi (0) ve sonrası (8 ay) ve (26 ay) klinik parametrelerinin ortalama değerleri ve (0-26. ay) farkları ay 26. ay 0-26.ay SD (mm) 4.44± ± ± ±0.57* KAS (mm) 5.22± ± ± ±0.33* DKKD (mm) 0.63± ± ± ±0.91 (*p<0.05) Tablo 3: 11 nolu dişin operasyon öncesi (0) ve sonrası (8 ay) ve (26 ay) klinik parametrelerinin ortalama değerleri ve (0-26. ay) farkları ay 26. ay 0-26.ay SD (mm) 5.16± ± ± ±2.28* KAS (mm) 6.83± ± ± ±2.65* DKKD (mm) 1.16± ± ± ±0.83 (*p<0.05) klinik ataşman kazancı ve kemik dolumu açısından daha başarılı sonuçlar verdiğini göstermiştir Ayrıca kombine yaklaşımla sinerjistik biyolojik bir etkide oluştuğu düşünülmektedir. 16,17 MMP, SKKG ve bağ dokusu greftinin kombine uygulanmasında operasyon sonrası ilk 2 haftalık sürede dişetlerinin kıvam ve renginin dikkat çekici şekilde düzeldiği ve iyileşmenin hızlı geliştiği gözlendi. Bu bulgular literatürde bildirilen iyileşmeye ait bulgular ile uyumludur İyileşme görüntüsünün cerrahi sonrası enflamatuvar iyileşme fazında matriks metalloproteinaz seviyelerinin MMP uygulanan bölgelerde daha düşük oranda bulunmasına 24 ve taşıyıcı solüsyon olarak kullanılan propilen glikol aljinatın antimikrobiyal etkisine bağlanabilir. 25,26 Rejeneratif periodontal tekniklerin kolay uygulanabilir olması klinik açıdan önemlidir. Bu olguda uygulanan MMP ve kemik grefti kombinasyonu, zor ve zahmetli olan yönlendirilmiş doku rejenerasyonu tekniğine göre daha kolay ve avantajlıdır. 27 Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu tekniğinde membranın şekillendirilmesi ve adaptasyonu zordur ve yumuşak dokunun membranı tamamıyla örtebilecek şekilde kapatılması gerekmektedir.28 Kapatılma sırasında membranın yerleştirildiği bölgede stabil olarak kalması çok önemlidir. 29 Yerleştirilen membranın iyileşme döneminde açığa çıkması enfeksiyon riskini artırır. Rezorbe olmayan membran kullanılması durumunda ise membranın çıkartılması için ikinci cerrahi işleme gerek duyulmaktadır. 30 MMP ile kombine kemik grefti kullanımı tüm bu dezavantajları ortadan kaldırarak yönlendirilmiş doku rejenerasyonuna benzer klinik ve radyografik sonuçların elde edilmesini sağlamaktadır. Bu olguda uygulanan kombine teknik ileri derecede ve yaygın yıkım gösteren kronik periodontitisli olgularda ve çekilmesi düşünülen dişlerde bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilebilir. Sulkular ensizyon ile mevcut dişeti seviyesi korunmuş ve kombine tedavi ile meydana gelen kemik desteği yumuşak dokunun şekillenmesini ve koronale tırmanma kapasitesini desteklemiştir. 25

27 7tepe klinik Mevcut çöküntü sert ve yumuşak doku ogmentasyonu ile düzeltilmeye çalışılmıştır. Sonuç olarak, hekim ve hastanın estetik ve fonksiyonel beklentilerini karşılayan, periodontal ve restoratif olmak üzere multidisipliner bir tedavi yaklaşımının başarılı klinik ve estetik sonuçlar sağladığı görülmüştür. Uygulanan periodontal tedavi amaçları doğrultusunda, ağız içindeki yumuşak ve destek sert dokularda sağlık, fonksiyon, estetik ve multidisipliner gereksinimleri yerine getirmiştir. KAYNAKLAR 1. Cobb CM. Non-surgical pocket therapy. Ann Periodontol 1996, 1: Claffey N, Polyzois I, Ziaka P. An overview of nonsurgical and surgical therapy. Periodontol , 36: Lindhe J, Westfelt E, Nyman S ve ark. Healing following surgical/ non-surgical treatment of periodontal disease. A clinical study. J Clin Periodontol 1982, 9(2): Caton JG, Greenstein G. Factors related to periodontal regeneration. Periodontol , 1: McGuire MK, Newman MG, Whitley N. Evidence-based periodontal regenerative therapy. Curr Opin Periodontol 1996, 3: Greenstein G. Periodontal response to mecahanical non-surgical therapy. A review. J Periodontol 1992, 63: Jeffcoat MK, Reddy MS. Progression of probing attachment loss in adult periodontitis.j Periodontol 1991, 62: Flemmig TF. Periodontitis. Ann Periodontol 1999, 4: Hammarström L. Enamel matrix, cementum development and regeneration. J Clin Periodontol 1997, 24: Mellonig JT. Enamel matrix derivative for periodontal reconstructive surgery: technique and clinical and histologic case report. Int J Periodontics Restorative Dent 1999, 19(1): Yukna RA, Mellonig JT. Histologic evaluation of periodontal healing in humans following regenerative therapy with enamel matrix derivative. A 10-case series.j Periodontol 2000, 71(5): Heijl L, Heden G, Svärdström G ve ark. Enamel matrix derivative (EMDOGAIN) in the treatment of intrabony periodontal defects. J Clin Periodontol 1997, 24: Heden G, Wennström J, Lindhe J. Periodontal tissue alterations following Emdogain treatment of periodontal sites with angular bone defects. A series of case reports. J Clin Periodontol. 1999, 26(12): Okuda K, Momose M, Miyazaki A. ve ark. Enamel matrix derivative in the treatment of human intrabony osseous defects. J Periodontol 2000, 71(12): Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M. ve ark. The effectiveness of enamel matrix proteins used in combination with bovine porous bone mineral in the treatment of intrabony defects in humans.j Clin Periodontol 2001, 28(11): Lekovic V, Camargo PM, Weinlaender M ve ark. A comparison between enamel matrix proteins used alone or in combination with bovine porous bone mineral in the treatment of intrabony periodontal defects in humans. J Periodontol 2000, 71: Velasquez-Plata D, Scheyer ET, Mellonig JT. Clinical comparison of an enamel matrix derivative used alone or in combination with a bovinederived xenograft for the treatment of periodontal osseous defects in humans. J Periodontol 2002, 73: Zucchelli G, Amore C, Montebugnoli L. ve ark. Enamel matrix proteins and bovine porous bone mineral in the treatment of intrabony defects: a comparative controlled clinical trial. J Periodontol 2003, 74: Gurinsky BS, Mills MP, Melloning JT. Clinical evaluation of demineralized freeze-dried bone allograft and enamel matrix derivative versus enamel matrix derivative alone for the treatment of periodontal osseous defects in humans. J Periodontol 2004, 75: Zetterström O, Andersson C, Eriksson L. ve ark. Clinical safety of enamel matrix derivative (EMDOGAIN) in the treatment of periodontal defects. J Clin Periodontol 1997, 24: Yılmaz S, Kuru B, Altuna-Kiraç E. Enamel matrix proteins in the treatment of periodontal sites with horizontal type of bone loss. J Clin Periodontol 2003, 30: Yılmaz S, İpçi DŞ, Kuru B. ve ark. Generalize Agresif Periodontitis Tedavisinde Mine Matriks Proteini ve İnorganik Sığır kaynaklı Kemik Grefti Kombinasyonu. 7 tepe Klinik 2006, Cilt 1, Sayı 2, sf Kuru B, Yılmaz S, Argın K. ve ark. Enamel matrix derivative alone or in combination with a bioactive glass in wide intrabony defects. Clinical Oral Investigations 2006, 10(3), Heard RH, Mellonig JT, Brunsvold MA. ve ark. Clinical evaluation of wound healing following multiple exposures to enamel matrix protein derivative in the treatment of intrabony periodontal defects. J Periodontol 2000, 71: Arweiler NB, Auschill TM, Donos N. ve ark. Antibacterial effect of an enamel matrix protein derivative on in vivo dental biofilm vitality. Clin Oral Investig 2002, 6(4): Spahr A, Lyngstadaas SP, Boeckh C. ve ark. Effect of the enamel matrix derivative Emdogain on the growth of periodontal pathogens in vitro. J Clin Periodontol 2002, 29: Sculean A, Donos N, Windisch P. ve ark. Healing of human intrabony defects following treatment with enamel matrix proteins or guided tissue regeneration. J Periodontal Res 1999, 34: Cortellini P, Tonetti MS. Focus on intrabony defects: guided tissue regeneration. Periodontol , 22: Sculean A, Donos N, Blaes A ve ark. Comparison of enamel matrix proteins and bioabsorbable membranes in the treatment of intrabony periodontal defects. A split-mouth study. J Periodontol 1999, 703: Nowzari H, Matian F, Slots J. Periodontal pathogens on polytetrafluoroethylene membrane for guided tissue regeneration inhibit healing. J Clin Periodontol 1995, 22: Yılmaz S, Çakar G, İpçi ŞD. ve ark. Periodontal Kemik İçi Defektlerin Mine Matriks Proteini ve Otojen Kemik Grefti Kombinasyonu ile Tedavisi (Bir Olgu Sunumu). 7 tepe Klinik 2007, Sayı 3, sf

28 Ağız Kanserlerinin Tanısında Diş Hekimlerinin Rolü Ağız Kanserlerinin Tanısında Diş Hekimlerinin Rolü: Olgu Raporu Yrd.Doç.Dr. Ceyda Özçakır Tomruk Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı Doç.Dr. Ferda Özkan Yeditepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı Yazışma adresi Yrd. Doç. Dr. Ceyda Özçakır Tomruk Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı Bağdat Cad. No: 238 Göztepe İstanbul, Tel: (0216) /6440 Fax: (0216) E-Posta: ÖZET: Skuamöz hücreli ağız kanserleri genellikle aşırı alkol ve tütün kullanımının neden olduğu ağız kanserlerinin en yaygın biçimidir. En sık dil ve ağız tabanında görülmekle beraber ağız mukozasının herhangi bir bölgesinde de görülebilir. Ağız kanserlerine erken dönemde tanı konulduğunda potansiyel olarak önlenebilir olmasına rağmen insidansı son yıllarda oldukça artmıştır. Diş hekimine düzenli aralıklarla gidilmesi ağız kanserlerinin erken dönemde yakalanması açısından çok önemlidir. Diş hekimlerinin rutin muayenelerde özellikle de risk grubunda bulunanlarda mutlaka ağız kanseri bulgularınıkontrol etmesi gerekmektedir. Bu vaka raporunda, ağız tabanında gelişen skuamöz hücreli karsinom olgusu sunulmuştur. Anahtar kelimeler: Skuamöz hücreli karsinom, diş hekimi, erken tanı GİRİŞ Malign neoplazmlar arasında yer alan ağız kanserleri, önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir. 1 Ağız kanserleri cilt kanserlerinden sonra baş boyun bölgesinde gözlenen ikinci sıklıktaki kanser çeşidini oluştururlar. Bu bölgede gelişen malignitelerin yaklaşık %90 ı çok katlı yassı epitelden gelişen skuamöz hücreli karsinomlardır (SHK). 2 İnsidansının yaş ile birlikte arttığı ve hastaların %95 inden fazlasının orta yaşın üzerinde olduğu bildirilmekle beraber, genç hastalarda da ağız kanseri sıklığı artmaktadır. 3 SHK erkeklerde kadınlara oranla iki kat fazla görülmektedir. 1,3,4 SHK ağız kavitesinde en sık dilin yan kenarlarında ve ağız tabanında gelişmektedir. 5 Etyolojik faktörlerin başında da sigara ve alkol kullanımının gelmesine karşın, son yıllarda virüslerin, özellikle de Human Papilloma virüsün (HPV), ağız kanserine yol açtığı bildirilmektedir. 6,7,8,9 Son yıllardaki erken tanı ve tedavi olanaklarındaki gelişmelere rağmen büyük bir oranda (%60-70) geç tanınmakta olup, bu durum hem daha agresif girişimlerin gerekmesine, hem de fonksiyonel ve kozmetik açıdan daha az kabul edilebilir sonuçların elde edilmesine neden olmaktadır. 10 SHK ın prognozu kötü olup 5 yıllık sağ kalım oranı oldukça düşüktür. Bunun da, vakaların çoğunun geç evrede teşhis edilmesinden kaynaklandığı belirtilmiştir Ağız kanserlerinin erken tanısında en önemli görev diş hekimlerine düşmektedir. 14 Diş hekimleri, özellikle ağız kanseri gelişmesi açısından risk 27

29 7tepe klinik faktörleri bulunan hastalarda şikayeti ne denli basit olursa olsun şüpheci olmalı, anamnez alımı ve muayenede çok dikkatli davranmalıdır. Bu makalede ağız tabanında gelişen SHK olgusu sunulmuş ve diş hekimlerinin ağız kanserlerinin erken teşhisindeki hayati önemi vurgulanmıştır. Vaka1: 50 yaşında erkek hasta, dilin sağ alt kenarında, dilin ağız tabanı ile birleştiği bölgede meydana gelen ağrılı lezyon nedeniyle Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı na başvurdu. Alınan anamnezde, hastanın herhangi bir sistemik hastalığının olmadığı, dilinin altındaki lezyonun yaklaşık 2 ay önce oluştuğu ve ağrı şikayeti nedeniyle gittiği diş hekimi tarafından kendisine antibiyotik reçete edildiği, ancak bu ilaçlardan hiçbir fayda görmediği aksine lezyonun büyümesi nedeniyle hekimi tarafından kliniğimize yönlendirildiği öğrenildi. Yapılan intraoral muayenede, dilin sağ lateralinden başlayıp ağız tabanına kadar devam eden, eritemli, palpasyonda ağrılı ve alt dokulara fikse yaklaşık 1 cm çapında hiperplazik lezyon tespit edildi (Resim 1). Ağız tabanı kanseri şüphesi ile Yeditepe Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları Bilim Dalı kliniğinde, lokal anestezi altında lezyondan biyopsi alındı. Alınan örnek histopatolojik inceleme için Yeditepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı na gönderildi. Biyopsi sonucu, skuamöz hücreli karsinom olarak rapor edildi (Resim 2). Hastanın cerrahi tedavisi hastanın ekonomik durumundan dolayı bir devlet hastanesi bünyesinde yapıldı. Hastanın operasyon sonrasında düzenli takipleri kliniğimizde devam etti ve 1. yıl kontrolünde intraoral muayenede herhangi bir bulguya rastlanmadı. Toplumun çoğunun ağız kanserlerinin belirtilerini ve olası etkenlerini bilmemesi hasta hataları iken yanlış teşhis ve 17, 19, 20 yönlendirmedeki gecikmeler ise hekim hatalarıdır. 21,22,23 Ağız kanserlerinin erken tanısı hastalığın prognozu ve tedavisi açısından çok önemlidir. Eğer erken teşhis edilerek tedavi sağlanmazsa fonksiyon kaybına, tedavi sonrası düzeltilmesi mümkün olmayan yüz ve ağız deformitelerine ve hatta ölümlere neden olabilir. 16 Ağız mukozasında görülen hiperkeratotik, eritemli veya ülserli alanlar, başlangıç halindeki kanserlerin belirtisi olabilir. Özellikle ağız kanserlerinin en hızlı ilerlediği bölge olan ağız tabanı ve dil bölgesinde dikkatli olunmalıdır. 5,24 Uzun süre iyileşmeyen lezyonlara şüphe ile yaklaşılarak mutlaka biyopsi yapılmalı ve biyopsi sonucu malignite açısından negatif olsa bile, klinik şüphe devam ediyorsa yeni bir biyopsi yapılmalıdır. Bu vakada klinik muayenede güçlü ağız kanseri şüphesi olmamasına rağmen ağız tabanı ve dil lezyonlarının malign karakterde olma olasılığının yüksek olması sebebi ile biyopsi yapılmıştır. Tartışma Kanserler içinde ağız kanserleri önemli mortalite ve morbidite nedenlerinden biridir ve erken dönemde teşhis edildiğinde potansiyel olarak önlenebilir olmasına rağmen insidansı son yıllarda oldukça artmıştır. 15 Ağız kanseri tanısı konan hastaların sadece %50-55 i 5 yıl veya daha fazla yaşama şansına sahiptir.16 Bu oranın düşük olmasının sebebi teşhisin hastalığın ileri aşamalarında konulması, sık lenf nodu metastazı ve lezyonun lokal invazyon özelliğidir. Ağız kanserlerinin teşhisinde ve yönlendirilmelerinde meydana gelen gecikmenin nedeni hastadan ya da hekimden kaynaklanabilir. 17,18 Resim 1. Lezyonun klinik görünümü Resim 2. Yüzeyi örten çok katlı yassı epitel altında subepitelyal alanı infiltre eden skuamöz karsinom hücreleri 28

30 Ağız Kanserlerinin Tanısında Diş Hekimlerinin Rolü Ağız çok kolay ulaşılabilir bölge olmasına karşın lezyonların üçte ikisinden fazlası geç dönemde teşhis edilmekte, bu da yüksek mortalite oranına ve daha agresif cerrahi tedavilere neden olmaktadır. 23,25,26 Gecikmiş kanserlerde, 5 yıllık yaşam süresi %10 lara kadar düşer. 11,12 Diş hekimine düzenli aralıklarla gidilmesi ağız kanserlerinin erken dönemde yakalanması açısından çok önemlidir. Ayrıca diş hekimlerinin hastaları kanser risk faktörleri konusunda bilgilendirmesinin, sigara ve alkol kullanımının azaltılması/bıraktırılması konusunda motive etmelerini ve diğer daha az bilinen risk faktörleri konusunda bilgilendirmelerinin, hastalığın insidansının azaltılmasında faydalı olacağını düşünmekteyiz yılında yapılan bir çalışmada SHK saptanan 17 hastanın lezyonları erken dönemde farkedemedikleri, lezyonların hafif seyretmesinden dolayı basit ağız yaraları olarak değerlendirdikleri ve hekime başvurmadan önce kendi kendilerine çaşitli ilaçlar ile tedavi etmeye çalıştıkları belirtilmiştir. 17 Vaka raporumuzda sunulan hastamızda ağız kanseri için en önemli risk faktörü olarak görülen, sigara kullanımı mevcuttu. Hastamız, ağzında meydana gelen lezyonun bir süre iyileşmesini beklemiş ancak herhangi bir iyileşme olmaması üzerine bir hekime başvurmuştu. Genel olarak ağız kanseri hastaları, ağızlarındaki lezyonu ilk farkettiklerinde hekime başvurmak yerine bir süre lezyonun kendi kendine iyileşmesini beklemektedirler, ancak bu durum teşhiste ve tedavide gecikmeye neden olarak sağ kalım oranını olumsuz yönde etkilemektedir. Başvurduğu hekimin, lezyonu yanlış teşhis etmesine karşın kısa sürede doğru yere yönlendirmesi hastamıza erken teşhis konulup erken tedavi edilmesine olanak sağlamıştır. Ağız kanserli hasta sayısı her geçen gün artmaktadır. Kanser araştırma kurumları tarafından toplanan istatistiklere göre ağız kanseri erkeklerde kadınlara oranla iki kat daha yaygındır yaşını aşmış insanlarda görülme olasılığı da daha fazladır. Ancak son zamanlardaki araştırmalar bu hastalığın genç hastalarda ve kadınlarda gittikçe daha yaygın hale geldiğini ortaya koymaktadır. 27,28 Bu nedenle tüm yaş gruplarında dikkatli olunmalıdır. Ağız kanserleri toplumda çok iyi bilinmemektedir, bu nedenle farkındalığın artırılması, diş hekimlerinin rutin muayenelerde özelliklede risk grubunda bulunanlarda mutlaka ağız kanseri bulgularına bakması gerekmektedir. Hertrampf ve ark yılında yaptığı çalışmada hem diş hekimlerinin hemde toplumun ağız kanserleri konusundaki farkındalıklarını araştırmışlardır. Diş hekimleri ile karşılaştırıldığında halkın ağız kanserleri konusunda daha fazla bilgi eksiği bulunmasına karşın hem toplum hem de hekimler için sürekli eğitim çalışmalarının yararlı olabileceğini belirtmişlerdir. 29 Kujan ve ark. nın 2006 yılında yaptığı bir çalışmada, genel pratisyen diş hekimleri, oral cerrahlar, ve ağız hastalıkları uzmanlarının ağız kanseri taramaları ile ilgili düşünceleri ve tutumları değerlendirilmiş, pratisyen diş hekimlerinin uzman diş hekimlerine göre ağız kanserleri hakkında bilgi eksiklikleri olduğu tespit edilmiştir. Pratisyen diş hekimlerinin %41 i mezuniyet sırasındaki ağız kanseri bilgilerinin yetersiz olduğunu ancak bu eksikliğin mezuniyet sonrası kurslar ile giderilebileceğini belirtmişlerdir. 30 Santos ve ark. yaptıkları çalışmada ağız kanserlerinin erken teşhisinde hem toplumun hem de diş hekimlerinin sürekli eğitimler ile farkındalıklarının arttırılması gerektiği vurgulanmaktadır. 31 Ağız kanserli hastalarda bir diğer önemli konu hastaların takipleridir. Bu hem nükslerin hem de ikincil primer lezyonlarin erken yakalanabilmesi için son derece önemlidir. Cerrahi sınırların sağlam oldugu çıkartılan lenf nodlarında metastaz bulunmadıgı rapor edilen hastalar bile muntazam aralıklarla takip edilmelidir. Sonuç olarak ağız kanserlerini teşhis etmede en büyük görev diş hekimlerine düşmektedir. Özellikle yüksek risk grubunda bulunan, sigara kullanan, çalışma ortamında kanserojenlere daha fazla maruz kalan ve orta yaş üzeri hastalarda rutin dental kontroller esnasında ağız kanseri taraması da yapılmalı ve hastalar bu konuda bilgilendirilmelidir. Üç haftadan daha uzun sürede iyileşmeyen lezyonlara şüphe ile yaklaşılarak mutlaka biyopsi yapılmalı ve biyopsi sonucu malignite açısından negatif olsa bile, klinik şüphe devam ediyorsa yeni bir biyopsi yapılmalıdır. Biyopsi sonucuna göre hastalar en kısa süre içinde tedaviyi gerçekleştirebilecek hekimlere yönlendirilmelidir. Diş hekimlerine lisans eğitimleri sırasında ve mezuniyet sonrası eğitim programlarında ağız kanserlerinde erken tanının önemi ve diş hekimlerinin hayati rolü vurgulanmalıdır. Çeşitli sağlık kampanyaları ile toplum, ağız kanserlerinin beliritileri ve risk faktörleri konusunda bilinçlendirilmelidir. 29

31 7tepe klinik KAYNAKLAR 1. Warnakulasuriya S. Global epidemiology of oral and oropharyngeal cancer. Oral Oncol. 2009, 45(4-5): Nevile BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE. Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd ed. Phila-delphia: WB Saunders; 2002: Shiboski CH, Schmidt BL, Jordan RC. Tongue and tonsil carcinoma: increasing trends in the US population ages years. Cancer 2005, 103: Kingsley K, O Malley S, Ditmyer M, Chino M. Analysis of oral cancer epidemiology in the US reveals state-specific trends: implications for oral cancer prevention. BMC Public Health. 2008, 10;8: Bagan J, Sarrion G, Jimenez Y. Oral cancer: clinical features. Oral Oncol 2010, 46: World cancer report (2003) Lyon, France: International Agency for Research on Cancer Ha PK, Califano JA. The role of human papillomavirus in oral carcinogenesis. Crit Rev Oral Biol Med 2004, 115: Furrer VE, Benitez MB, Furnes M, Lanfranchi HE, Modesti NM. Biopsy vs superficial scraping: detection of human papillomavirus 6, 11, 16, and 18 in potentially malignant and malignant oral lesions. J Oral Pathol Med 2006, 35: Montaldo C, Mastinu A, Zorco S, Santini N, Pisano E, Piras V, Denotti G, Peluffo C, Erriu M, Garau V, Orrù G. Distribution of human papillomavirus genotypes in sardinian patients with oral squamous cell carcinoma. Open Virol J 2010, 13(4): Kowalski LP, Franco EL, Torloni H, Fava AS, de Andrade Sobrinho J, Ramos G, Oliveira BV, et al. Lateness of diagnosis of oral and oropharyngeal carcinoma: factors related to the tumour, the patient and health professionals. Eur J Cancer B Oral Oncol 1994, 30B(3): Razak AA, Saddki N, Naing NN, Abdullah N. Oral cancer survival among Malay patients in Hospital Universiti Sains Malaysia, Kelantan. Asian Pac J Cancer Prev 2010,11(1): Carvalho A, Nishimoto I, Califano J, Kowalski L. Trends in incidence and prognosis for head and neck cancer in the United States: a site-specific analysis of the SEER database. Int J Cancer 2005, 114: Steele TO, Meyers A.Early detection of premalignant lesions and oral cancer. Otolaryngol Clin North Am 2011, 44(1): Tanyeri H, Ofluoğlu D, Karataşlı G, Yılmazer R. Oral Kanserlerin Erken Teşhisinde Diş Hekimlerinin Rolü: İki Olgu Nedeniyle. İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2008, 42(3-4): IARC/WHO: Globocan 2000 database: cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, estimates for the year Messadi DV, Wilder-Smith P, Wolinsky L. Improving oral cancer survival: the role of dental providers. J Calif Dent Assoc 2009, 37(11): Scott SE, Grunfeld EA and McGurk M, Patient s delay in oral cancer: a systematic review, Community Dent Oral Epidemiol 2006, 34 (5): Rogers SN, Vedpathak SV, Lowe D.Reasons for delayed presentation in oral and oropharyngeal cancer: the patients perspective. Br J Oral Maxillofac Surg Jul 29. Epub ahead of print. 19. Horowitz AM, Nourjah PA. Factors associated with having oral cancer examinations among US adults 40 years of age or older. J Public Health Dent 1996, 56: 331e Cruz GD, Le Geros RZ, Ostroff JS, Hay JL, Kenigsberg H, Franklin DM: Oral cancer knowledge, risk factors and characteristics of subjects in a large oral cancer screening program. J Am Dent Assoc 2002, 133: 1064e1071, quiz Mignogna MD, Fedele S, Lo Russo L, Ruoppo E, Lo Muzio L: Oral and pharyngeal cancer: lack of prevention and early detection by health care providers. Eur J Cancer Prev 2001, 10: 381e383, 22. Horowitz AM, Canto MT, Child WL: Maryland adults perspectives on oral cancer prevention and early detection. J Am Dent Assoc 2002, 133: 1058e Patton LL, Agans R, Elter JR, Southerland JH, Strauss RP, Kalsbeek WD: Oral cancer knowledge and examination experiences among North Carolina adults. J Public Health Dent 2004, 64: 173e Horner M.J., Ries L.A.G., Krapcho M. et al. (2006) SEER Cancer Statistics Review, , National Cancer Institute. 25. Klug C, Berzaczy D, Voracek M, Millesi W: Preoperative chemoradiotherapy in the management of oral cancer: a review. J Craniomaxillofac Surg 2008, 36: 75e Klug C, Berzaczy D, Voracek M, Nell C, Ploder O, Millesi W, Ewers R: Preoperative radiochemotherapy in the treatment of advanced oral cancer: outcome of 276 patients. J Craniomaxillofac Surg 2009, 37: 344e Chitapanarux I, Lorvidhaya V, Sittitrai P, Pattarasakulchai T, Tharavichitkul E, Sriuthaisiriwong P, Kamnerdsupaphon P, Sukthomya V. Oral cavity cancers at a young age: analysis of patient, tumor and treatment characteristics in Chiang Mai University Hospital. Oral Oncol 2006, 42: Ho HC, Lee MS, Hsiao SH, Hwang JH, Hung SK, Chou P, Lee CC. Squamous cell carcinoma of the oral cavity in young patients: a matched-pair analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008, 265: S57 S Hertrampf K, Wenz HJ, Koller M, Wiltfang J.Comparing dentists and the public s awareness about oral cancer in a community-based study in Northern Germany. J Craniomaxillofac Surg 2011, Jan Kujan O, Duxbury AJ, Glenny AM, Thakker NS, Sloan P. Opinions and attitudes of the UK s GDPs and specialists in oral surgery, oral medicine and surgical dentistry on oral cancer screening. Oral Dis 2006, 12: Santos LC, Batista Ode M, Cangussu MC. Characterization of oral cancer diagnostic delay in the state of Alagoas. Braz J Otorhinolaryngol. 2010, 76(4):

32 Ortodontik Tedavi İhtiyacı Olan Hastaların Coğrafik Bilgilendirme Sistemi İle Bölgelere Göre Dağılımının İncelenmesi Ortodontik Tedavi İhtiyacı Olan Hastaların Coğrafik Bilgilendirme Sistemi İle Bölgelere Göre Dağılımının İncelenmesi ÖZET Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti A.D. (YÜOAD) na ortodontik tedavi görmek amacıyla başvuran hastaların kayıtları, buraya başvuran hastaların geldikleri bölgenin tespit edilebilmesi amacıyla Coğrafi Bilgi Sistemi (CBS) Arcview 9.3 GIS yazılımına entegre edilmiştir. Hastaların cinsiyet, yaş ve iskeletsel anomali sınıflamalarına göre tematik haritalar yapılmıştır. Bu şekilde, ortodonti hastalarının ortodontik tedavi gereksinimlerinin bölgelere göre dağılımı ve kendi bölgelerinde gerekli hizmeti alıp alamadıkları belirlenmiştir. Yrd. Doç. Dr. Mehmet Oğuz Öztoprak Yeditepe Ün. Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Yrd. Doç. Dr. Nurettin Eren İşman Gaziantep Ün. Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Dr. Dt. Murat Tozlu Yeditepe Ün. Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Öğretim Görevlisi Yrd. Doç. Dr. Savaş Durduran Selçuk Üniversitesi Mühendislik Mimarlık Fakültesi Harita Mühendisliği Bölümü Kamu Ölçümleri Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Tülin Arun Yeditepe Ün. Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Yazışma adresi Yrd. Doç. Dr. Mehmet Oğuz Öztoprak Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Bağdat Cad. No: 238 Göztepe, İstanbul E-posta: Tel: (0216) / 6446 Faks: (0216) GİRİŞ Son yıllarda bilgi teknolojisinin sağlık uygulamalarına katkısı hızla artmaktadır. Coğrafi Bilgi Sistemi (CBS), sağlık alanında acil durum teknolojilerinden biri olarak benimsenmektedir. CBS; konuma dayalı gözlemlerle elde edilen grafik (spatial) ve grafik-olmayan (nonspatial) bilgilerin toplanması, saklanması, işlenmesi ve kullanıcıya sunulması işlevlerini bütünlük içerisinde gerçekleştiren bir bilgi sistemidir. 1 Coğrafi Bilgi Sisteminin; sağlık-coğrafya ilişkisi, sağlık birimlerinin dağılımı, personel yönetimi, hastane gibi birimlerin kapasiteleri, bölgesel hastalık analizleri, risk analizleri, sağlık tarama faaliyetleri, ambulans hizmetleri yanısıra hastaların coğrafik dağılım haritalarının yapımı sayesinde kullanıcı durumundaki kişilere fayda sağlaması söz konusudur. 2 Marriott ve ark. 3 yaptıkları bir araştırmada Yeni Zelanda da bulunan ortodontistlerin dağılımını incelemişler ve bölgelere göre ortodontist başına düşen hasta sayısını tespit etmişlerdir. Çalışmada, ortodonti hizmetinin hangi bölgelerde yeterli, hangi bölgelerde ise eksik yapıldığı bir tablo halinde çıkartılmış ve sonuçlar değerlendirilmiştir. Bu çalışmada, ortodontik tedavi hizmeti alan bireylerin ortodontistlere olan uzaklığı da değerlendirilmiş ve hastaların ortodontistlere gelmek için kat etmeleri gereken mesafeler ortalama olarak belirlenmiştir. Bu sayede bölgelere göre ortodonti hastalarının ortodonti hizmeti gereksinimleri saptanmıştır. Ohio da yapılan başka bir çalışmada Susi ve ark. 4 CBS programı yardımıyla eyalette bulunan diş hekiminin illere göre dağılımını sosyo-ekonomik açıdan incelemişlerdir. Coğrafi Bilgi Sistemi (CBS) bugüne kadar 31

33 7tepe klinik Resim 1. Türkiye genelinde yaş aralığına sahip hastaların illere göre coğrafik dağılımı. literatürde diş hekimliği hizmetleri ile ilgili birçok bilimsel araştırmada 4-14 ve ortodonti hizmetleri konusunda çeşitli çalışmalarda kullanılmıştır. 3,15-16 Bugüne kadar yapılmış çalışmaların hiçbirinde İstanbul için ortodonti hizmeti ihtiyacını araştıran ve verileri CBS yardımı ile görselleştiren kapsamlı bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu çalışmanın amacı, İstanbul Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti A.D. na (YÜOAD) farklı bölge ve illerden gelen hastaların coğrafik dağılımının ve cinsiyet, yaş, iskeletsel anomali sınıflarına göre hasta yoğunluğunun CBS programı yardımıyla belirlenmesidir. Resim 2. Türkiye genelinde yaş aralığına sahip hastaların illere göre coğrafik dağılımı. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada YÜOAD na tarihleri arasında başvuran hastaların kayıtları, CBS Arcview 9.3 GIS yazılımına entegre edilmiştir. Konumsal sorgulamalar yardımıyla hastaların cinsiyet, yaş ve iskeletsel anomali sınıflarına göre tematik haritalar yapılmıştır. Resim 3. İstanbul dan gelen yaş aralığına sahip hastaların ilçelere göre coğrafik dağılımı. Resim 4. İstanbul dan gelen yaş aralığına sahip hastaların ilçelere göre coğrafik dağılımı. BULGULAR YÜOAD na tedavi görmek amacıyla İstanbul un 39 ilçesi ile Türkiye nin diğer 36 ilinden gelen toplam 2534 hastanın kaydı incelenmiştir. Fakülteye gelen hastaların illere ve ilçelere göre dağılımına bakıldığında en çok hastanın sırasıyla İstanbul un Kadıköy (%19), Kartal (%12), Üsküdar (%12) ve Maltepe (%11) ilçelerinden gelmekte olduğu belirlenmiştir (Şekil 1). Ortodontik tedavi amacıyla fakültemize gelen tüm hastaların yaş gruplarına bakıldığında %76 ile en çok yaş grubunun ortodontik tedavi ihtiyacı olduğu, daha sonra sırasıyla %14 ile yaş grubu ve %10 ile 0-9 yaş grubunun geldiği görülmektedir (Şekil 2). Cinsiyet dağılımlarına bakıldığında %57 ile kız hastaların erkeklere oranla daha fazla olduğu görülmüştür (Şekil 3). Ortodontik tedavi amacıyla Fakültemize gelen tüm hastaların Angle sınıflamalarına bakıldığında, sınıf II hastaların (%52) en kalabalık grubu oluşturduğu daha sonra sırasıyla sınıf I (%30) ve sınıf III (%18) hastaların geldiği görülmüştür (Şekil 4). Coğrafi bilgi sistemi yardımıyla hastaların cinsiyet, yaş ve Angle sınıflamalarına göre haritalar yapılmıştır. İstanbul merkez ve ilçelerinden ve Türkiye deki farklı illerden gelen hastalara ilişkin tematik haritalar üretilmiştir. Türkiye geneli incelendiğinde, 32

34 Ortodontik Tedavi İhtiyacı Olan Hastaların Coğrafik Bilgilendirme Sistemi İle Bölgelere Göre Dağılımının İncelenmesi Resim 5. İstanbul dan gelen yaş aralığına sahip hastaların ilçelere göre coğrafik dağılımı. Resim 6. İstanbul dan gelen yaş aralığına sahip hastaların ilçelere göre coğrafik dağılımı. Resim 7. İstanbul dan gelen erkek hastaların ilçelere göre coğrafik dağılımı. Resim 8. İstanbul dan gelen kız hastaların ilçelere göre coğrafik dağılımı. Resim 9. İstanbul dan gelen Angle sınıf 1 hastaların ilçelere göre coğrafik dağılımı. Resim 10. İstanbul dan gelen Angle sınıf 2 hastaların ilçelere göre coğrafik dağılımı. Resim 12. Türkiye genelinde Angle sınıf 1 hastaların illere göre coğrafik dağılımı. Resim 11. İstanbul dan gelen Angle sınıf 3 hastaların ilçelere göre coğrafik dağılımı 33

35 7tepe klinik Resim 13. Türkiye genelinde Angle sınıf 2 hastaların illere göre coğrafik dağılımı. Resim 14. Türkiye genelinde Angle sınıf 3 hastaların illere göre coğrafik dağılımı. Resim 15. Türkiye genelinde erkek hastaların illere göre coğrafik dağılımı. Resim 16. Türkiye genelinde kız hastaların illere göre coğrafik dağılımı yaş grubu hastaların daha ağırlıklı olarak Kocaeli, Sakarya, Edirne ve Düzce illerinden geldikleri (Resim 1), yaş grubu hastaların daha ağırlıklı olarak Kocaeli ve Düzce illerinden olduğu (Resim 2), Sınıf I hastaların daha çok Edirne, Kocaeli ve Düzce illerinden geldikleri (Resim 12), Sınıf II hastaların Yalova, Kocaeli, Düzce, Sakarya illerinden daha yoğunlukla geldikleri (Resim 13), Sınıf III hastaların ise daha çok Edirne, Kocaeli, Düzce ve Sakarya illerinden geldikleri görülmektedir (Resim 14). Türkiye geneli, cinsiyet, yaş ve Angle sınıflamalarına göre değerlendirildiğinde, hasta başvurularının çoğunlukla Marmara bölgesinden, özellikle Sakarya, Düzce, Kocaeli ve Edirne illerinden olduğu görülmektedir. İstanbul özelinde inceleme yapıldığında, Erkek ve kız sayılarının benzerlik gösterdiği, her iki cins için de, Kadıköy, Maltepe, Üsküdar, Kartal ve Ümraniye ilçesinden gelen hastaların daha fazla olduğu (Resim 7,8), yaş grubu hastaların çoğunlukla Kadıköy, Maltepe, Üsküdar, Kartal ve Ümraniye ilçelerinden geldiği (Resim 3), yaş grubu hastaların çoğunlukla Kadıköy, Maltepe, Üsküdar, Kartal, Ümraniye, Pendik ve Beşiktaş ilçelerinden başvurdukları (Resim 4), yaş grubu hastaların daha fazla Kadıköy, Maltepe, Üsküdar, Kartal, Ümraniye, Pendik, Beşiktaş ve Bahçelievler ilçelerinden geldiği (Resim 5), yaş grubu hastaların ise çoğunlukla Kartal, Sultanbeyli, Kadıköy ve Tuzla ilçelerinden başvurdukları (Resim 6), Sınıf I hastaların çoğunlukla Kadıköy, Maltepe, Üsküdar, Kartal ve Ümraniye ilçelerinden; sınıf II olanların Kadıköy, Maltepe, Üsküdar, Kartal, Ümraniye, Beykoz ve Şişli ilçelerinden; sınıf III olanların ise Kadıköy, Üsküdar, Ümraniye, Beykoz ve Tuzla ilçelerinden geldikleri görülmektedir (Resim 9-11). Genel olarak, istanbul un farklı yerlerinden gelen hastalar içinde, cinsiyet, yaş ve Angle sınıflamalarına göre yakın ilçelerden, özellikle Kadıköy, Maltepe, Üsküdar, Kartal ve Ümraniye den daha fazla hastanın tedaviye başvurduğu görülmektedir (Şekil 1). TARTIŞMA Türkiye genelindeki farklı şehirlerde birçok diş hekimliği fakültesi ortodonti hizmeti vermektedir. Yapılan bu çalışma sonucunda Türkiye nin bir metropol kenti olan İstanbul iline ve Marmara bölgesine hizmet veren YÜOAD nın sadece çevre iller ve bölgelere değil, çok daha uzaktan gelen hastalara da hizmet verdiği 34

36 Ortodontik Tedavi İhtiyacı Olan Hastaların Coğrafik Bilgilendirme Sistemi İle Bölgelere Göre Dağılımının İncelenmesi Şekil 1. Fakülteye gelen hastaların ilçelere göre oransal dağılımı. Şekil 2. Fakülteye gelen hastaların yaş aralığına göre oransal dağılımı. Şekil 3. Fakülteye gelen hastaların cinsiyetlerine göre oransal dağılımı. anlaşılmaktadır. Konuyla ilgili çalışmalara baktığımızda ülkemizde kişi başına bir ortodontist düşmektedir.21 Bu sonuçlar ülkemizdeki ortodontist sayısının oldukça yetersiz olduğunu göstermektedir. Bu duruma ek olarak, ülke çapında ortodontik tedavi talebinin çok fazla olduğu ancak bu talebin homojen bir şekilde ülke geneline yayılmış kurum ve ortodontistlerce yeterince karşılanamadığı anlaşılmaktadır. İstanbul un, Türkiye nin en çok göç alan ve en kalabalık şehri olması nedeniyle Türk toplumunun genelini yansıttığı ve bu sonuçla Angle sınıf II malokluzyonun Türk toplumununda en çok görülen malokluzyon tipi olduğu düşünülmektedir. Kız hastaların %57 ile erkek hastalara oranla daha fazla olması Türk toplumunda kız çocukların erkeklere oranla estetik ve görünüşlerine daha fazla önem verdiğini düşündürmektedir. Şekil 4. Fakülteye gelen hastaların Angle sınıf malokluzyon tipine göre oransal dağılımı. 35

37 7tepe klinik Yaş ortalamalarına bakıldığında %76 ile en çok yaş grubunun ortodontik tedavi ihtiyacı olduğu anlaşılmaktadır. 9 yaşın altındaki hastaların %10 oranında kalması ve yaş grubunun %14 ile daha fazla olması ortodonti kliniğimizde yaş grubu bireylerin 9 yaşın altındaki çocuk hastalara oranla daha fazla bakıldığını göstermiştir. İstanbul un Avrupa yakasından gelen hastaların % 5 oranında olması Avrupa yakasında hizmet veren Diş Hekimliği Fakültelerinin Avrupa yakasının ortodonti hizmeti ihtiyacını önemli ölçüde karşıladığını ortaya koymaktadır. SONUÇ Ortodontik tedavi amacıyla Fakültemize gelen hastaların yaş gruplarına bakıldığında hastalarımızın büyük bölümünü yaş grubundaki bireyler oluşturmaktadır. Malokluzyon tipi açısından İstanbul un Türkiye nüfusunun tamamını yansıttığı düşünüldüğünde, Angle sınıf II malokluzyonun Türk toplumununda en çok görülen malokluzyon tipi olduğu bulgusu ortaya çıkmaktadır. Ortodontik tedavi amacıyla fakültemize gelen hastaların cinsiyet dağılımlarına bakıldığında kız hastaların erkeklere oranla daha fazla olduğu görülmüştür. Ortodontik tedavi amacıyla fakültemize gelen hastaların ilçelere göre oransal dağılımına bakıldığında sırasıyla en çok hizmet verilen ilçeler; Kadıköy, Kartal, Üsküdar, Maltepe, ve Ümraniye den oluşmaktadır. İstanbul un avrupa yakasına verilen toplam hizmet %5 ile sınırlı kalmıştır. YÜOAD nın başta Marmara Bölgesi olmak üzere Türkiye nin büyük bir kesimine hizmet verdiği anlaşılmaktadır. KAYNAKLAR Yomralioglu T. Cografi Bilgi Sistemleri Temel Kavramlar ve Uygulamalar. İstanbul, Seçil offset, Durduran SS, Erdi A, Kara F, Durduran Y. In Konya, Turkey, Hereditary Blood Disease Is Tracked With GIS. Economic and Social Research Institute ArcNews 2005,6: Marriott A, Macgillivray K, Benwell G, Devlin N, Harding W. The Delivery of Orthodontic Care in New Zealand: The use of Spatial Information Systems in a National Study. Presented at SIRC The 12th Annual Colloquium of the Spatial Information Research Centre University of Otago, Dunedin, New Zealand Dec 10-13th, Susi L, Mascarenhas AK. Using a geographical information system to map the distribution of dentists in Ohio. JADA 2002,133: White DA, Anderson RJ, Braddock G, Gray MM, Jenkins P. The use of a geographical information system in investigating dental services. Community Dent Health 2000;17: Antunes JLF, Frazao P, Narvai PC, Bispo CM, Pegoretti T. Spatial analysis to identify differentials in dental needs by area-based measures. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2002;30: Bartling WC, Schleyer TK. An application of Geospatial Information System (GIS) technology to anatomic dental charting. American Medical Informatics Association Annual Symposium proceedings (electronic resource):786, Boulos MNK, Roudsari AV, Carson ER. Health Geomatics: An Enabling Suite of Technologies in Health and Healthcare (Methodological Review). Journal of Biomedical Information 2001,34: Fu H, Umezaki M, Nakamura K, Chen P, Chen J, Shi HJ, Takano T Pilot Study of using GIS to visualize status distribution: case study of Songjiang District. Journal of Medical and Dental Sciences 2004,51: Higgs G, Richards W. The Use of Geographical Information Systems in Examining Variations in Sociodemographic Profiles of Dental Practice Catchments: A Case Study of a Swansea Practice. Primary Dental Care 2002,9: Krause D, Frate DA, May WL. Demographics and distribution of dentists in Mississippi. Journal of American Dental Association 2005,136: Tickle M, Moulding G, Milsom K, Blinkhorn A. Socioeconomic and geographical influences on primary dental care preferences in a population of young children. Primary Dental Care 2000,10: Sisman Y, Ertas E T, Gokce C, Akgunlu F. Prevalence of torus palatinus in Cappadocia region population of Turkey. Eur J Dent 2008,2: Boulos MNK, Phillipps G. Is NHS dentistry in crisis? Traffic light maps of dentists distribution in England and Wales. International Journal of Health Geographics 2004,3: Waldman BH, Perlman SP, Schindel R. Update on the imbalanced distribution of orthodontists, Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009,135: Martin AC, McNeil DW, Crout RJ, Ngan PW, Weyant RJ, Heady HR, Marazita ML. Oral Health Disparities in Appalachia: Orthodontic Treatment Need and Demand J Am Dent Assoc 2008,139; Ciftci F, Bozkanat E, Deniz O, Ilvan A, Tas D, Okutan O, Acıkel CH. Tuberkulozlu Asker Hastaların Cografi Dagılımı. Toraks Dergisi 2006,7: Malczewski J. GIS and multicriteria decision analysis. New York, Wiley; Lerner EB, Billittier AJ, Sikora J, Moscati RM Use of geographic information system to determine appropriate means of trauma patient transport. Academic Emergency Medicine 1999,6: Boulos MNK. Towards evidence-based, GIS-driven national spatial health information infrastructure and surveillance services in the United Kingdom. International Journal of Health Geographics 2004,3: Üşümez S. Türkiye de ortodontik tedavi hizmetlerinin bugünü ve geleceği. 11. Uluslararası Türk Ortodonti Derneği Kongresi sözlü bildiri Çeşme, İzmir 2008, A.11 36

38 Oral Cerrahi İşlemlerinde Uygulanan Lokal Hemostatik Ajanların Erken Dönem Yumuşak Doku İyileşmesi Üzerine Etkilerinin İncelenmesi Oral Cerrahi İşlemlerinde Uygulanan Lokal Hemostatik Ajanların Erken Dönem Yumuşak Doku İyileşmesi Üzerine Etkilerinin İncelenmesi Dr. Dt. Onur Gönül Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD. Dt. Esin Çalışkan-Ak Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Temel Tıp Bilimleri AD. Doç. Dr. Ebru Emekli-Alturfan Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Temel Tıp Bilimleri AD. Prof. Dr. Serap Arbak Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Histoloji ve Embriyoloji AD. Prof. Dr. Ayşen Yarat Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Temel Tıp Bilimleri AD. Yrd. Doç. Dr. Rabia Pişiriciler Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Temel Tıp Bilimleri AD. Yrd. Doç. Dr. Hasan Garip Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD. Yrd. Doç. Dr. Tülin Satılmış Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD. Prof. Dr. Kamil Göker Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD. Yazışma adresi Onur Gönül Marmara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı, 80200, İstanbul Tel: (0212) Gsm: (0542) E-posta: ÖZET Oral cerrahi girişimleri sonrası kanama komplikasyonlarını kontrol altına almak için ticari olarak mevcut pek çok hemostatik ajan kullanılmaktadır. Bu çalışmada, üç farklı lokal hemostatik ajanın erken dönem doku iyileşmesi üzerindeki etkileri histolojik ve sitolojik olarak değerlendirildi. Çalışmaya yarı gömük üçüncü molar diş çekimi yapılan ve çalışma kriterlerine uygun bulunan 41 gönüllü hasta dahil edildi. İşlem sonrası kullanılan hemostatik ajana göre hastalar; oral cerrahi operasyonu sonrası herhangi bir ajan kullanılmayan grup,grup I (kontrol, n=10); ile sırasıyla jelatin, kollajen ve kitosan esaslı lokal hemostatik ajan kullanılan gruplar, grup II (n=11), grup III (n=10), grup IV (n=10) olarak dört gruba ayrıldı. Cerrahi işlem sırasında ve 8. günde doku örnekleri alındı. Histolojik inceleme için her gruptaki hastalara ait dokulardan alınan 5 µm kalınlığındaki kesitlere Masson s trichrom boyaması yapılarak ışık mikroskopisi altında incelendi. Kesitler doku harabiyeti vazokonjesyon, lökosit infiltrasyonu ve kollajen lif yapısı kriterleri kullanılanarak değerlendirildi. Sitolojik inceleme için dokulardan alınan sürüntü örnekleri May-Grünward ile boyandı. Çalışmamızda kullanılan lokal hemostatik ajanların klinik etkinlikleri yeterli bulundu, kitozan esaslı lokal hemostatik ajanın diğerlerine göre doku iyileşmesini sitolojik ve histolojik olarak daha olumlu yönde etkilediği saptandı. Klinik yararları göz önüne alındığında birçok cerrahi alanda kullanımı yaygın olan bu ajanların doku iyileşme potansiyeline etkilerinin artırılması için konuyu farklı yönlerden inceleyen çalışmaların gerekli olduğu kanısına varıldı. Anahtar kelimeler: Hemostatik ajanlar, jelatin sünger, kollajen, kitozan GİRİŞ Oral cerrahi işlemlerinde doku bütünlüğünün bozulmasına bağlı olarak damar içinde dolaşan kanın damar dışına çıkmasıyla kanama meydana gelir. Kanamanın kontrol altına alınması vücudun hemostaz mekanizması sayesinde gerçekleşir. Oluşan kanamanın durdurulmasında vasküler sistem, ilgili damarın konstrükte olmasını ve kan akımının yavaşlamasını sağlayarak, trombositer sistem, trombositlerin zarar gören damar endoteline yapışmalarını ve kümeleşerek sabit olmayan bir tıkaç meydana getirmelerini sağlayarak, koagülasyon sistemi ise oluşan pıhtının fibrin yapıya dönüşmesini 37

39 7tepe klinik Resim 1: Diş eti bağ dokusunda yoğun vazokonjesyon (*), lökosit infiltrasyonu (**), düzensiz kollajen lif izlenmektedir. Masson un trikrom boyası, X 200. sağlayarak etki ederler. Oral cerrahi işlemlerinde, anahatlarıyla değindiğimiz bu mekanizmaya yardımcı olmak ve gereksiz kan kaybını önlemek amacıyla çeşitli yöntem ve ilaçlar uzun yıllardan beri kullanılmaktadır. İlgili bölgeye pozitif basınç uygulamak, suturasyon ve çeşitli lokal hemostatik ilaçların uygulanması oral cerrahi pratiğindeki rutin uygulamalardır. Oral cerrahi girişimleri sonrası kanama komplikasyonlarını kontrol altına almak, kemik içi kaviteleri doldurarak oluşacak pıhtının organize olmasına matriks teşkil etmek ve sekonder kanama riskini ortadan kaldırmak amacıyla, ticari olarak mevcut pek çok hemostatik ajan, uzun yıllardan beri, sıklıkla, kullanılmaktadır. Bu çalışmada jelatin, kollajen ve kitozan esaslı üç farklı lokal hemostatik ajanın erken dönem doku iyileşmesi üzerindeki etkilerinin histolojik ve sitolojik olarak değerlendirilmesi ve karşılaştırılması amaçlanmıştır. Resim 2: Bağ dokusunda doku iyileşmesinin yanı sıra lökosit infiltrasyonu (*) görülmektedir. Masson un trikrom boyası, X 200. Resim 3: Bağ dokusunda belirgin vazokonjesyon (*), lökosit infiltrasyonu ve düzensiz kollajen lif yapısı. Masson un trikrom boyası, X 200. Resim 4: Diş eti bağ dokusunda hafif vazokonjesyon (*) ve yer yer kollajen lif yapısında düzensizlik ( ) izlenmektedir Masson un trikrom boyası, X 200. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamıza, yerel etik komitesi onayı alındıktan sonra başlanmış ve yarı gömük üçüncü molar dişlerin sebep olduğu ağrı, enfeksiyon, ağız açmada kısıtlılık, halitozis gibi şikayetleri bulunan gönüllüler arasından, mandibulada yarı gömük 3. büyük azı dişinin bulunması, herhangi bir sistemik hastalığının bulunmaması, sistemik olarak ilaç kullanmaması, yaş arasında olması, kullanılacak ilaçlara bilinen allerjisinin bulunmaması, araştırmaya katılmayı kabul etmesi gibi çalışma kriterlerine uyan 41 hasta dahil edildi. İşlem sonrası kullanılan hemostatik ajana göre hastalar; oral cerrahi sonrası herhangi bir ajan kullanılmayan grup, Grup I (kontrol, n=10); ile sırasıyla jelatin sünger (Gelatamp, Roeko Almanya), kollajen fibrin (Lyostypt, B. Braun Almanya) ve kitozan (Celox, Medtrade İngiltere) esaslı lokal hemostatik ajan kullanılan gruplar, Grup II (n=11), Grup III (n=10), Grup IV (n=10) olarak dört gruba ayrıldı. Çalışmaya alınma kriterlerine uygun bulunan gönüllülerden oluşturulan hasta gruplarında antisepsi ve asepsi şartları sağlandıktan sonra lokal anestezi altında, yarı gömülü, ağız ortamıyla ilişkili yirmi yaş dişleri cerrahi operasyonla çekilip taze yara kenarı oluşturabilmek için alveol soketine bakan yüzden yumuşak doku uzaklaştırıldıktan sonra lokal hemostatik ajan olarak gruplara göre jelatin sünger, kollajen fibrin ve granül halde kitozan esaslı lokal hemostatik ajan uygulanıp yara bölgesi sütüre edildi. Post operatif 8. günde sütür 38

40 Oral Cerrahi İşlemlerinde Uygulanan Lokal Hemostatik Ajanların Erken Dönem Yumuşak Doku İyileşmesi Üzerine Etkilerinin İncelenmesi alımı ve yara debridmanı sırasında rutin olarak yapılan küretaj işlemi sırasında yara bölgesinden uzaklaştırılan ve normalde atılan doku parçaları da histolojik ve sitolojik olarak değerlendirilmek üzere uygun şartlarda saklandı. Rutin takip sonrası diş eti dokularından alınan 5 µm kalınlığındaki kesitler, Masson un üçlü boyası uygulanması sonrasında ışık mikroskobu altında mikroskopik düzeyde incelendi. Örnekler doku harabiyeti vazokonjesyon, lökosit infiltrasyonu ve kollajen lif yapısı kriterleri açısından değerlendirildi. Sitolojik inceleme için dokulardan alınan imprint örnekleri May-Grünwald- Giemsa ile boyandı. Resim 5: Diş eti bağ dokusunda hafif vazokonjesyon (*), lökosit infiltrasyonu ( ) ve kollajen lif yapısında kısmi düzensizlik izlenmektedir. Masson un trikrom boyası, X 200. BULGULAR Tüm hasta gruplarının çekimden hemen sonra alınan dokularında yoğun vazokonjesyon, lökosit infiltrasyonu ve düzensiz kollajen lif yapısı izlenmiştir (Resim 1,3,5,7). Birinci gruptaki hastalardan 8. günde aynı bölgeden alınan, bağ dokusunda az miktarda lökosit infiltrasyonu yanı sıra belirgin doku iyileşmesi görülmüştür (Resim 2). II. gruptaki hastalardan 8. günde alınan doku örneklerinde hafif vazokonjesyon ve kontrol grubuna kıyasla yer yer kollajen lif yapısında düzensizlikle birlikte doku hasarında azalma izlenmiştir (Resim 4). III. gruptan 8. günde alınan örneklerde ise lökosit infiltrasyonunda artışın yanı sıra II. grubun aynı dönemine benzer olarak hafif vazokonjesyon ve düzensiz kollajen lif yapısı görülmüştür (Resim 6). IV. gruptan 8. günde alınan örneklerde ise diğer tüm gruplara kıyasla artmış kollajen lif yapısının yanı sıra doku harabiyetinde belirgin iyileşme olduğu izlenmektedir (Resim 8). Tüm grupların 0. günde alınan diş eti dokusu imprintlerinde az ve düzensiz kollajen lif yapısı, lökosit ve makrofaj hücrelerine rastlanmıştır (Resim 9,11,13,15). I. ve IV. gruplardan 8. günde alınan doku imprintlerinde kollajen lif yapısında bir artış izlenmiştir (Resim 10, 16). Bu gruplarda artan kollajen lif miktarının birbirine yakın olduğu gözlenmiştir. II ve III. gruplarda ise aynı dönemden alınan doku imprintlerinde, kollajen lif yapısında belirgin bir artış tespit edilmemiştir (Resim 12, 14). Resim 6: Diş eti bağ dokusunda lökosit infiltrasyonunda (*) artış, hafif vazokonjesyon ( ) ve düzensiz kollajen yapısı. Masson un trikrom boyası, X 200. Resim 7: Diş eti bağ dokusunda lökosit infiltrasyonu (*) nun yanı sıra dağınık ve düzensiz kollajen lif yapısı görülmektedir. Masson un trikrom boyası, X 200. TARTIŞMA Oral cerrahi girişimlerinde lokal hemostatik ajanlar, kanamayı kontrol altına almak, kemik içi kaviteleri doldurarak oluşacak pıhtının organize olmasına yardımcı olan bir matriks yapı teşkil etmek ve sekonder Resim 8: Bağ dokusunda artmış kollajen lif yapısının yanı sıra doku harabiyetinde belirgin iyileşme olduğu izlenmektedir Masson un trikrom boyası, X

41 7tepe klinik Resim 9 ve 10: Diş eti dokusu imprintinde, O. günde (Resim 9) az ve düzensiz kollajen lif yapısı (*), lökositler ( ), makrofaj ( ); 8. günde (Resim 10) artan kollajen lif yapısı (*). May-Grünwald Giemza, X 400. Resim 11 ve 12: Diş eti dokusu imprintinde, O. günde (Resim 11) az ve düzensiz kollajen lif yapısı (*),lökositler ( ); 8. günde (Resim 12) düzensiz kollajen lif yapısı ve makrofaj ( ) izlenmektedir. May-Grünwald Giemza boyası, X 400. Resim 13 ve 14: Diş eti dokusu imprintinde 0. günde (Resim 13) az ve düzensiz kollajen lif yapısı (*), lökositler ( yapısı ve makrofaj ( ). May-Grünwald Giemza boyası, X 400. ); 8 günde ( Resim 14) düzensiz kollajen lif Resim 13 ve 14: Diş eti dokusu imprintinde 0. günde (Resim 13) az ve düzensiz kollajen lif yapısı (*), lökositler ( yapısı ve makrofaj ( ). May-Grünwald Giemza boyası, X 400. ); 8 günde ( Resim 14) düzensiz kollajen lif 40

42 Oral Cerrahi İşlemlerinde Uygulanan Lokal Hemostatik Ajanların Erken Dönem Yumuşak Doku İyileşmesi Üzerine Etkilerinin İncelenmesi kanama riskini ortadan kaldırmak amacıyla rutin olarak uygulanmaktadır. 1,2 En sık kullanılan lokal hemostatik ajanlar jelatin süngerler, kollajen esaslı hemostatik ajanlar, sellülozik yapıda olanlar, traneksamik asit içerenler ve fibrin yapıştırıcılar gibi ajanlardır.3,4,6 Literatürde bu maddelerin hemostatik etkinliklerini değerlendiren ve kıyaslayan çalışmalar mevcuttur. Örneğin, Blinder ve ark yılında çeşitli nedenlerle oral antikoagülan ilaç kullanan 150 kişilik bir hasta grubunda yaptıkları çalışmada, oral antikoagülan kullanımına ara verilmeden diş çekimlerini gerçekleştirmişler ve kanama kontrolünü üç farklı protokolle sağlayıp değerlendirmişlerdir. Buna göre ilk gruptaki hastalara jelatin sünger ve suturasyon, ikinci gruptaki hastalara jelatin sünger, suturasyon ve traneksamik asitli ağız gargarası ve üçüncü gruptaki hastalaraysa fibrin yapıştırıcı, jelatin sünger ve suturasyon uygulanmış, 150 hastanın sadece % 8.6 sında postoperatif kanama olmuştur. Bu sonuçlara göre araştırmacılar, antikoagulan tedavi altında bulunan hastalarda diş çekimi sonrasında oluşan kanamanın kontrol altına alınmasında antikoagülan tedavinin kesilmesine gerek olmadığını çekim boşluğunun içine jelatin köpük uygulanması ve suturasyonun yeterli olduğunu bildirmişlerdir. 5 Piot ve ark yılında yaptıkları çalışmalarında hemofili, von Willebrand ya da trombosit fonksiyon bozukluğu gibi kanama bozuklukları olan 93 hastadan 103 adet diş çekimi yapmışlar, faktör replasman terapisi, sistemik antifibrinolitik terapi gibi sistemik önlemlerle beraber çekim boşluklarına kollajen esaslı lokal hemostatik uygulamışlar ve sadece iki hastada cerrahi müdahale gerektiren sekonder kanama rapor etmişlerdir. 7 Carter ve ark yılında yaptıkları çalışmalarında, oral antikoagülan kullanan hastalarda, tedavilerine ara verilmeden yapılan diş çekimleri sonrası, traneksamik asit gargarası ve fibrin yapıştırıcının lokal hemostatik etkisini incelemişler, araştırmanın sonucunda, araştırmaya katılan hastaların sadece %4 ünde kayda değer postoperatif kanamayla karşılaşmış ve her iki materyalin de yeterli hemostazı sağladığını bildirmişlerdir. 8 Roger ve ark yılında yaptıkları çalışmalarında, endoskopik ve laparoskopik yöntemler kullanılarak gerçekleştirilen noninvazif cerrahi girişimlerinde uygulanan genel ve lokal hemostatik ajanların güvenirliliğini ve etkinliğini incelemişlerdir. Jelatin ve kollajen esaslı lokal hemostatiklerin yanı sıra kitozan esaslı ya da içeriğinde faktör XIII, fibrinojen ve trombin barındıran çeşitli lokal hemostatik ajanlardan ve özelliklerinden bahsetmişler ve minimal invazif cerrahi girişimlerinin geliştirilebilmesi için klasik mekanik baskı ya da elektriksel çözümlerin uygulanamadığı durumlarda rahatlıkla kullanılabilen bu ajanların vazgeçilmez olduğunu savunmuşlardır. 9 Frachon ve ark yılında yayınladıkları makalelerinde, hemofili hastalarında diş çekimi sonrasında kanamayı kontrol altına alabilmek, hasta konforunu sağlayabilmek ve hastaların hastanede geçirmeleri gereken süreyi kısaltabilmek adına sistemik müdahale ile beraber lokal hemostatik ajanların kullanıldığı bir protokol oluşturulduğunu belirtmişlerdir. Bu protokole göre 16 hemofili A veya hemofili B hastasından toplam 55 diş çekimi yapılmış olup hastalara sistemik olarak dihidro-d-arginin vasopressin ile beraber lokal olarak jelatin sünger uygulanmış ve hemostatik kompres splintleri işlemden sonra üç gün boyunca kullanılmıştır. 6 hastada kompres süresinden sonra postoperatif kanama izlenmiş ve kanama protokolün tekrarlanmasıyla kontrol altına alınmıştır. Frachon ve ark., sonuçlar değerlendirildiğinde oluşturmuş oldukları bu protokolun başarılı olduğunu vurgulamışlardır. 10 Pronk un, 2004 yılında yaptığı bir çalışmada, warfarin kullanan hastalarda uygulanan iki farklı lokal hemostatik ajanın çekim sonrası gecikmiş kanama üzerine etkilerini araştırmıştır. Çekim sonrasında mikrofibriler yapıda kollajen ve jelatin sünger uygulanan iki farklı grupta toplanan hastalar INR değerleri, çekilen diş sayısı ve çekim metodundan bağımsız olarak izlenmiş ve lokal hemostatik olarak uygulanan iki farklı ajanın da etkili olduğu ancak etkinlik açısından birbirleriyle aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark oluşmadığı belirtilmiştir. 11 Bizim çalışmamızda da kullanılan lokal hemostatik ajanların klinik etkinlikleri ve lokal hemostatik özellikleri yeterli seviyede bulunmuş olup, intraoperatif ve postoperatif kanama kontrolü başarılı şekilde sağlanmıştır. Öte yandan lokal hemostatik ajanların organizma tarafından kabul edilebilirliği ve bu ajanlara karşı organizmanın verdiği doku yanıtının irdelendiği çalışmalar da mevcuttur. Örneğin, Bjorenson ve ark., çalışmalarında oksidize sellüloz, jelatin sünger ve kemik mumu olarak üç farklı lokal hemostatik ajanın yara iyileşmesi üzerine etkilerini, çeşitli vücut sıvılarının ph değerleri üzerindeki etkileriyle ilişkilendirerek incelemişlerdir. Çalışmanın sonucunda sadece oksidize sellülozun heparinize kan, plazma ve serum ph seviyesini aşağıya çektiğini tespit 41

43 7tepe klinik etmişlerdir. 12 Haasch ve ark., çalışmalarında, sıçan tibialarında oluşturulan deneysel kemik kavitelerine mikrofibriler yapıda kollajen ve sellülozik asetat yapıda iki farklı lokal hemostatik ajan uygulamışlar ve sonuçları 7., 14., 28., 90. ve 120. günlerde histolojik olarak değerlendirmişlerdir. Sonuç olarak her iki hemostatik ajanın da hemostaz sağlanmasında etkili olduklarını ancak sellülozik yapıda olan ajanın doku uyumluluğunu kabul edilebilir sınırların dışında bulmuşlar ve sadece uygulama sonrası yaradan uzaklaştırılabilecek açık yaralarda kullanımını önermişlerdir. 13 Matsson ve ark yılında yaptıkları çalışmalarında, deneysel kemik kavitelerinde üç farklı lokal hemostatik ajanın (jelatin sünger, oksidize sellüloz ve kemik mumu) doku uyumluluğunu histolojik olarak incelemişlerdir. Torsten ve arkadaşları na göre üç ajanın da doku uyumluluğu ideal olmamakla beraber klinik avantajları göz önünde bulundurulduğunda kullanımları uygun görülmüştür. 14 Alpaslan ve ark yılında yaptıkları başka bir çalışmada jelatin köpük, oksidize sellüloz ve kollajen esaslı hemostatik ajanları deney hayvanlarının subkütan dokularına implante etmişler ve materyalleri doku iyileşmesi açısından değerlendirip sonuçları kabul edilebilir bulmuşlardır. 15 Douglas ve ark yılında yaptıkları çalışmalarında sıçan orta kulağına üç farklı lokal hemostatik ajan uygulamışlar ve sonuçları uygulama sonrası ve 10. haftalarda değerlendirmişlerdir. Buna göre jelatin film ve kollajen film şeklinde uygulanan hemostatik ajanların jelatin sünger şeklinde uygulanan ajana göre doku tarafından fibrozis oluşturma açısından daha iyi tolere edildiklerini açıklamışlardır. 16 Dinçer, 2002 yılında yaptığı çalışmasında kitozan ve kitozanklindamisin jellerin deneysel olarak oluşturulan kemik defektlerine uygulandığında, kemik iyileşmesine etkilerini histopatolojik olarak incelemiştir. Sonuç olarak, kontrol grubuna göre ise her ikisi içinde iyileşme potansiyeline pozitif etki açısından ileri derecede istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunduğunu açıklamıştır. 17 Kasaboğlu ve ark yılında yaptıkları çalışmalarında köpek modelinde oluşturulan diş çekim soketlerine intraosseöz olarak implante edilen üç hemostatik ajanın, kemik iyileşmesi üzerine etkilerini 7, 14, 21 ve 90 gün sonunda histopatolojik olarak değerlendirmişler. Sonuçlar tüm materyallerin kemik dokusu tarafından iyi tolere edildiğini göstermiştir. Bu materyallerin, kontrol grubu ile ve kendi aralarında kıyaslandığında yara iyileşmesi üzerine olumsuz ya da olumlu bir etkisi izlenmediğini belirtmişlerdir. 18 Krishnan ve ark yılında yaptıkları çalışmalarında polimerize edilmiş fibrinin dondurulmuş kurutulmuş formu ve mekanik özellikleri artırabilmek adına bu formun jelatinle desteklenmiş halini heparinize edilmiş tavşanlarda oluşturulan orta kulak arter kanamasının durdurulması amacıyla uygulamışlar ve hemostatik ajanların iki çeşidinin de kanamanın durdurulmasında etkili olduğunu tespit etmişlerdir. 19 Takhashi ve ark yılında yaptıkları çalışmalarında kemik içi kavitelerde jelatin süngerleri kemik büyüme faktörü-2 taşıyıcısı olarak kullanarak yeni kemik oluşumunu değerlendirmişler ve jelatin süngerlerin bu amaçla kullanılabileceğini, ancak başarılı sonuçlar elde edebilmek için uygulamadaki kavitenin hacimsel büyüklüğünün önemli olduğunu bildirmişlerdir. 20 Bu açıdan değerlendirildiğinde çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlar daha önceki çalışmalarla benzerlik ifade etmektedir. SONUÇ Sonuç olarak, çalışmamızda kullanılan lokal hemostatik ajanların klinik etkinlikleri yeterli bulunmuş olup kitozan esaslı lokal hemostatik ajanın diğerlerine kıyasla doku iyileşmesini sitolojik ve histolojik açıdan daha olumlu yönde etkilediği saptanmıştır. Klinik yararları göz önüne alındığında birçok cerrahi alanda kullanımı yaygın olan bu ajanların doku iyileşme potansiyeline etkilerinin artırılması için konuyu farklı yönlerden inceleyen çalışmaların gerekli olduğu kanısına varılmıştır. KAYNAKLAR 1. Guralnick W. C., Berg L. (July 1948). Gelfoam in oral surgery A report of two hundred fifty cases. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 1(7): Türker M., Yücetas S.(1999). AĞız, DiŞ, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi. Atlas Kitapçılık Ankara s Sabel M, Stummer W. (2004 Oct). The use of local agents: Surgical and Surgifoam. Eur Spine J.;Suppl 1 : Schnonauer C,Tessitore E, Barbagallo G, Albanese V, Moraci A. (2004 Oct). The use of local agents: bone wax,gelatin,collagen,oxidized cellulose. Eur Spine J;Suppl 1 : Blinder D., Manor Y., Martinowitz U., Taicher S. (1999). Dental extractions in patients maintained on continued oral anticoagulant Comparison of local hemostatic modalities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod;88: Wayne H., Julıan S., Fraser D., Madlam A. (2001).Comparison of 2 hemostatic agents for the prevention of postextarction hemorrhage in patients on anticoagulants. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod; 92: Piot B., Sigaud-Fiks M., Huet P., Fressinaud E., Trossaert M., Mercier J. (2002). Management of dental extractions in patients with bleeding 42

44 Oral Cerrahi İşlemlerinde Uygulanan Lokal Hemostatik Ajanların Erken Dönem Yumuşak Doku İyileşmesi Üzerine Etkilerinin İncelenmesi disorders. Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod; 93: Carter G, Goss A, Lloyd J, Tocchetti R. (2003 Dec). Tranexamic acid mouthwash versus autologous fibrin glue in patients taking warfarin undergoing dental extractions: a randomized prospective clinical study. J Oral Maxillofacial Surg; 61(12): Roger A. de la Torre, MD, Sharon L. Bachman, MD, Andrew A. Wheeler, MD, Kevin N. Bartow, MD, and J. Stephen Scott, MD. (2007). Columbia, Mo Hemostasis and hemostatic agents in minimal invasive surgery Surgery,142: Frachon X., Pommereuil M., Berthier A. M., Management options for dental extraction in hemophiliacs: A study of 55 extractions ( ) Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 99: Pronk Jay. (2004). Comparison of delayed bleeding aferextractions in patients on Warfarin using two local hemostatic agents. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons scientific Annual Meeting Poster Session/17: Bjorenson J. E., Grove H. F., List M.G., Haasch G.C., Austin P. B. (1986). Effects of hemostatic agents on the ph of body fluids. Journal of Endodontics. 12(7): Haasch G. C., Gerstein H., Austin P. B. (July 1989). Effects of two hemostatic agents on osseous healing Journal of Endodontics 15(7): Mattsson T., Anderssen K., Koendell p. A., Lindskog S.. (February 1990). A longitudinal comparative histometric study of the biocompatibility of three local hemosatatic agents. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 19(1): Alpaslan C, Alpaslan GH, Oygur T. (1997). Tissue reaction to three subcutaneously implanted local hemostatic agents. British Journal of oral and maxillofacial surgery 35: Douglas A.. Liening M, Lung L., Finstuem K. (1997). A comparison of the biocompatibility of three absorbable hemostatic agents in the rat middle ear. Otolaryngol Head Neck Surg;116: Dinçer J. (2002). Deneysel kemik defektlerinin iyileşmesinde kitosan, kitosan-klindamisin jellerin etkilerinin histopatolojik olarak incelenmesi. M.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi, İstanbul (Danışman: K. Göker) 18. Kasapoğlu O., Tümer C., Coşkun B.: (2003). Üç farklı hemostatik ajanın kemik iyilesmesi üzerine etkileri. Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 27(4): Krishnan L.K:, Mohanty M., Umashankar P.R., Vijayan A. (2003). Comparative evaluation of absorbable hemostats: advantages of fibrin-based sheets. Biomaterials 25(2004): Takahashi Y., Yamamoto M., and Tabata Y. (august 2005). Enhanced osteoinduction by controlled release of bone morphogenetic protein-2 from biodegredable sponge composed of gelatin and β- tricalcium phosphate. Biomaterials 26(23):

45 7tepe klinik Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Kliniğine Başvuran Dudak Damak Yarıklı Hastaların Dudak Damak Yarığı Tipine Göre Dağılımı Dr. Murat Tozlu Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, Öğretim Görevlisi Yrd. Doç. Dr. Mehmet Oğuz Öztoprak Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi Yrd. Doç. Dr. Derya Germeç Çakan Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi Dt. Sabiha Ece Yücel Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, Doktora Öğrencisi Dr. Rahime Burcu Nur Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, Doktora Öğrencisi Yazışma adresi Dr. Murat Tozlu Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Bağdat Cad. No: 238 Göztepe, İstanbul E-posta: Tel: (0216) / 6437 Faks: (0216) ÖZET Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı na başvuran farklı tiplerdeki dudak-damak yarığına (DDY) sahip hastaların yarık tiplerinin dağılımını belirleyebilmek için DDY na sahip 185 bebek, 16 adolesan ve 36 yetişkin birey muayene edilmiş ve değerlendirilmiştir. Gruplar cinsiyet ve yarık tipine göre sınıflandırılmıştır. Yarık tipinin belirlenmesinde Veau sınıflaması dikkate alınmış, kliniğimize gelen tüm hastaları kapsayabilmesi amacıyla bu sınıflama genişletilmiştir. İkiyüzotuzyedi hasta arasından 79 u (%33,3) izole damak yarığına sahip olup bunların 39 u kız (%49,4) ve 40 ı (%50,6) erkektir. Tek taraflı komple DDY görülen 95 hastanın 57 si (%60) erkek, 38 i (%40) ise kızdır. Hastaların %6,7 sinde tek taraflı, komple olmayan DDY izlenmiştir. Toplam hastaların 4 tanesi (%1,6) yüz yarığına sahip olmakla birlikte 2 hasta erkek (%50) populasyonuna diğer iki hasta ise kız populasyonuna aittir. Çift taraflı DDY nın görülme oranı %17,2 olarak bulunmuştur. Toplam DDY hastalarının %15 i yetişkindir. Sonuç olarak, tek taraflı komple DDY en yaygın görülen yarık tipi olup; izole damak yarığı bunu takip etmektedir. Çift taraflı DDY ye daha az rastlanmaktadır. Cinsiyet dağılımı incelendiğinde ise, DDY daha çok erkek bireylerde görülmektedir. GİRİŞ Dudak damak yarığı (DDY), baş-boyun bölgesinin sık görülen konjenital malformasyonlarındandır 1 ve tüm doğumsal bozuklukların %65 ini oluşturmaktadır. 2 DDY ile doğan bebek sayısı dünyada ortalama 1/800 1/1000 iken, DDY nin ülkemizde görülme sıklığı 800 doğumda birdir. 3 Görülme oranı cinsiyet, ırk ve yöreye göre değişmektedir. 4-6 Erkeklerde 2 kat daha fazla görülmektedir. 7 DDY nin etyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Ancak, bu anomalinin oluşumunda kalıtım, bazı sendromlar, kromozomal bozukluklar, kemoterapi, radyasyon, alkol alımı ve akraba evliliğinin rol oynadığı bilinmektedir DDY intra-uterin hayatın 12 nci haftasından önce embriyonun gelişimini etkileyen çeşitli faktörlerin etkisi ile oluşur. Üst çeneyi oluşturan iki yan ve bir orta burjonda gelişimin herhangi bir aşamasında meydana gelen duraklamalar sonucu üst çene gelişiminde 3 boyutta da yetersizlik meydana gelmesine neden olacak yarıklar oluşmaktadır. 5 44

46 Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Kliniğine Başvuran Dudak Damak Yarıklı Hastaların Dudak Damak Yarığı Tipine Göre Dağılımı DDY deformitenin derecesine göre sınıflandırılır ve birçok sınıflama arasında genellikle kabul edilen Veau nun sınıflamasıdır. Veau, konjenital yarıkları dört grupta toplamıştır. 5 Veau ya göre bu yarıkların görülme oranı şu şekildedir: 1-) Basit yumuşak damak yarığı, %20 2-) Yumuşak ve sert damak yarığı, %30 3-) Tek taraflı DDY, %40 4-) Çift taraflı DDY, %10 Çalışmamızda yarık tipinin belirlenmesinde Veau sınıflaması dikkate alınmış, bu sınıflama kliniğimize gelen tüm hastaları kapsayabilmesi amacıyla genişletilmiş ve yeni bir sınıflama oluşturularak veriler toplanmıştır. Veau sınıflamasına ek olarak, tek ve çift taraflı yarıklar komple olan ve olmayan olmak üzere ayrılmıştır. Ayrıca yalnızca dudak ve alveol yarığı olan hastaların yanı sıra yüz yarıklı hastalar da sınıflandırılmıştır. Bu çalışmanın amacı kliniğimize başvuran dudak damak yarıklı hastaların DDY tipine göre dağılımının incelenmesidir. Çalışmada DDY ye sahip hastalar cinsiyetlerine ve yarık tiplerine göre kategorize edilmiş ve oranları saptanmıştır. Resim 1: İzole DDY nın görüntüsü. Gereç ve Yöntem Bu çalışmada Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti bölümüne başvuran 185 bebek, 16 adolesan ve 36 erişkin hasta olmak üzere toplam ikiyüzotuzyedi hasta muayene edilmiş ve değerlendirilmiştir. Hastaların yarık tipine göre kategorize edilmesinde Veau sınıflaması dikkate alınmış, bu sınıflama kliniğimize gelen tüm hastaları kapsayabilmesi amacıyla genişletilmiş ve yeni bir sınıflama oluşturularak veriler toplanmıştır (Tablo 1). Ayrıca hastalar cinsiyetlerine göre de sınıflandırılmıştır. Bu sınıflandırma sonucunda hastaların cinsiyetine ve yarık tipine göre olan dağılımı belirlenmiştir. Resim 2: Tek taraflı komple DDY na sahip bebek hasta. Bulgular Hastaların yarık tiplerine göre yüzdelik dağılımı Şekil 1 de gösterilmektedir. İkiyüzotuzyedi hastadan 79 unun (%33,3) izole damak yarığına (Resim 1) sahip olduğu ve bunların 39 unun bayan (%49,4) ve 40 ının (%50,6) ise erkek populasyona ait olduğu görülmüştür. Doksanbeş hastada ise tek taraflı komple DDY (Resim 2) görülmüştür ve bu hastaların 57 si (%60) erkek, 38 tanesi Resim 3: Yüz yarığına sahip kız hasta. 45

47 7tepe klinik ise kızdır. 16 hasta (%6,7) ise tek taraflı komple olmayan DDY ye sahiptir. Bu hastaların yarısı erkek, diğer yarısı (%50) ise kızdır. Toplam hastaların 4 tanesi (%1.6) yüz yarığına (Resim 3) sahip olmakla birlikte bu hastaların iki tanesi erkek (%50) populasyonuna, diğer ikisi kız populasyonuna aittir. 41 hasta (%17,2) çift taraflı komple DDY ye (Resim 4) sahip olup bunların 24 ü erkek (%58,5) 17 si kızdır. Tek bir hasta çift taraflı komple olmayan DDY ye; diğer bir hasta ise çift taraflı dudak ve alveolar yarığına sahip olup ikisi de erkek populasyonuna aittir. Toplam DDY hastalarının 36 sı (%15) yetişkin (Resim 5), 185 i bebek (%78), 16 sı adolesan (%7) bireylerden oluşmaktadır. Resim 4: Çift taraflı komple DDY na sahip bebek hasta. Şekil1.Yarıktiplerinegöreyüzdelikdağılım Tartışma Baş boyun bölgesinin sık görülen malformasyonları arasında yer alan yarık dudak ve damak anomalisinin görülme sıklığı coğrafya, ırk ve cinsiyet faktörüne bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Dahil olan bireylerin tümünün Türkiye de yaşayan Türk toplumundan olduğu çalışmamızda olguların dağılımı yarık tipi ve cinsiyet açısından değerlendirilmiş ve literatürdeki bilgiler ile paralellik gösteren sonuçlar elde edilmiştir. DDY ile ilgili yapılan diğer çalışmalarda elde edilen sonuçlarla doğru orantılı olarak bu çalışmada da en sık görülen yarık tipi komple tek taraflıdır. Oranı ise %40 olarak kaydedilmiştir. Bu oranı %33,3 ile izole damak yarığı takip etmektedir. Literatürdeki veriler ile uyumlu olarak 15 çalışmamızda tek taraflı olgular (115 adet) çift taraflı olanlara (43 adet) göre daha fazladır. Çalışmamız DDY dan erkeklerin daha fazla etkilendiğini ancak izole damak yarığına kız ve erkeklerin eşit oranda maruz kaldığını ortaya koymaktadır. Kim ve ark. 16 Korelilerde yaptığı çalışmada benzer sonuç bulmuşlardır. Gorlin 17 ise beyaz Amerikalılarda ve Elahi ve ark. 18 Pakistanlılarda izole damak yarığı vakalarının görülme oranının kızlarda daha fazla olduğu tespitinde bulunmuşlardır. Bunun yanında, Cornel ve ark. 4 Kuzey Hollanda da yaptıkları çalışmada damak dahil veya dahil olmadan oluşan dudak yarıklarının yüksek prevalansa sahip olduğundan ve ayrıca izole damak yarığının da ülkede sıklıkla görüldüğünden bahsetmişlerdir. Sonuç olarak, benzer olmakla beraber yarık tiplerinin prevalansı toplumdan topluma farklılıklar gösterebilmektedir. Bu çalışmaya dahil edilen hastaların tümü Türk toplumuna dahildir ve çalışma sonuçları ülkemizde yapılan diğer çalışmalarla uyumludur

48 Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Kliniğine Başvuran Dudak Damak Yarıklı Hastaların Dudak Damak Yarığı Tipine Göre Dağılımı Yarık tipi Kız Erkek Tek taraflı dudak ve alveol yarığı Çift taraflı dudak ve alveol yarığı 1 (%0.42) 0 1 (%100) İzole damak yarığı (sert ve yumuşak damak yarığı) 79 (%33.3) 39(%49) 40 (%51) İzole damak yarığı (sadece yumuşak damak ) Tek taraflı komple olmayan DDY 16 (%6.7) 8 (%50) 8 (%50) Tek taraflı komple DDY 95 (%40.08) 38 (%40) 57 (%60) Çift taraflı komple DDY 41 (%17.2) 17 (%41.4) 24 (%58.6) Çift taraflı komple olmayan DDY 1 (%0.42) 0 0 Yüz yarığı 4 (%1.6) 2 (%50) 2 (%50) Total 237 (%100 ) 104 (% 43.8) 133 (% 56.2 ) Tablo 1. Kullanılan sınıflama ve cinsiyetlere göre yarık tiplerinin dağılımı Resim 5: Tek taraflı komple DDY ye sahip erişkin hasta. Bizim yaptığımız araştırmada oran tekniği kullanılmış ve yarık tipleri yüzdeleri ile belirtilmiştir. Bu teknik diğer istatistik tekniklerine göre daha kolaydır ve uygulanabilirliği açısından avantaja sahiptir. Yapılan araştırmada elde edilen veriler diğer araştırmalarla uyumlu olup; hangi yarık tipinin görülme sıklığının fazla olduğu belirtilmektedir. Ülkemizde olduğu gibi medeni ülkelerde de dudak damak yarıklı olgularda son yıllarda artış gözlenmektedir. Bunların nedenleri arasında gelişen teknoloji sayesinde DDY na sahip bebeklerin yaşatılması ve yaşamlarına devam eden kişilerin çocuklarında bu anomaliye rastlanma olasılığının daha fazla olması gösterilebilir

49 7tepe klinik Bu nedenle bu anomalinin etiyolojisini daha iyi anlamamızı sağlayacak çalışmalar yanında tiplerini ve görülme oranlarını ortaya koyacak araştırmalar yapılması, tedavi yaklaşımlarını geliştirmemiz konusunda tetikleyici bir unsur olabilir. Bunun yanında, özellikle her üniversite hastanesinde DDY kliniklerinin oluşturulması, multidisipliner bir yaklaşım gerektiren DDY vakalarının tartışılacağı konseylerin tüm ülke çapında organize edilmesi ve bunların bir merkeze bağlanması DDY vakalarında daha kabul edilebilir tedavi sonuçları elde edilebilmesi yolunda büyük bir aşama olacaktır. Bizim yaptığımız çalışma ve benzeri çalışmalar her yıl artan DDY olgusunu hatırlatıcı öneme sahiptir. Sonuç Bu çalışmanın sonucu olarak görülmektedir ki: en sık görülen DDY tipi tek taraflı komple olup; bunu izole damak yarığı takip etmektedir. İzole damak yarığının görülme oranı ise %33,3 dür. En düşük oran ise çift taraflı dudak ve alveol yarığı ve çift taraflı komple olmayan yarığa aittir. Ayrıca, kliniğimize başvuran DDY ye sahip hastaların çoğunluğu erkek populasyonuna ait olup bu oran % 56,2 dir. Hastanemizde pre-operatif ortopedik uygulamaların yapıldığı özel bir kliniğin bulunması nedeniyle hastalarımızın büyük çoğunluğunu (%78) bebek (yenidoğan) hastalar oluşturmaktadır. Patıents. Dent Update Oct;11(9):567-74, 576, Normando ADC, Filho OG, Filho LC. Influence of Surgary on Maxillary Growth in Cleft Lip and/or Palate Patients. J Cranio-Max. Fac Surg. 1982;20: Vural G, Ertürk N. Damak-Dudak Yarıklı Çocuk larda Cerrahi Öncesi Ortopedik Tedavi. HÜ Dishek. Fak. Derg. 1976;2: Slavkin HC. Regulatory issues during early craniofacial development: a summary. Cleft Palate J 1991;27: Kaufman FL. Managing the cleft lip and palate patients. Pediatr Clin North Am 1991;38: Kim S, Kim WJ, Oh C, Kim J. Cleft lip and Palate Incidence Among the Live Births in the Republic of Korea. J Korean Med Sci 2002; 17: Gorlin RJ, Pindbrog JJ. Syndromes of the Head and Neck. McGraw- Hill, New York Elahi MM, Jackson IT, Elahi O, Khan AH, Mubarak F, Tariq GB, Mitra A. Epidemiology of Cleft Lip and Palate in Pakistan. Plast Reconstr Surg Plastic & Reconstructive Surgery: May Volume Issue 6 - pp Tunçbilek E. Türkiye de Konjenital Malformasyon Sıklığı, Dağılımı, Risk Faktörleri ve Yenidoğanların Antropometrik Değerlendirilmesi. Ankara TÜBİTAK Matbaası, 1996: Borçbakan C. Dudak Damak Yarıkları. Hacettepe ve Tas Kitapçılık Lim. Sti., 4.Basım, 1980 KAYNAKLAR 1. Tunçbilek G, Özgür F, Balci S. Yarık dudak ve damak hastasında görülen ek malformasyon ve sendromlar. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2004;47: Ferguson MWJ. Developmental mechanics in normal and abnormal palate formation with particular reference to the pathogenesis and prevention of cleft palate. British J Orthod 1982, 8: Hagberg C, Larson O, Milerad J. Incidence of cleft lip and palate and risks of additional malformations. Cleft Palate-Craniofac J 1997; 35: Cornel, C.M. Some Epidemiological Data on Oral Clefts in the Northern Nethenands. J Cranio-Max Fac Surg. 1992;4: Doğan, S. :Dudak damak Yarıklı Bebeklerde Erken Dudak Operasyonunun Maksiller Alveoler Yarık Boyutu Üzerine Olan Etkisi. Türk Ortodonti Dergisi 1990;2: Enlow DH. Handbook of Facial Growth 2. edition. W-B. Saunders Company Gorlin RJ, Pindbrog JJ. Syndromes of the Head and Neck. McGraw- Hill, New York Doğan, S. Dudak damak Yarıklı Bebeklerde Erken Dudak Operasyonunun Maksiller Alveoler Yarık Boyutu Üzerine Olan Etkisi. Türk Ortodonti Dergisi 1990;2:7-13.Hyamus JS 9. Hyamus JS, Carey ED. Corticosteroid and Growth, The Journal of Pediatrics 1988;113: Kalpıns RL. Orthodontic Treatment of Cleft Lip and Palate. Florida Dental Journal 1985;3: Mordecai RM. The Orthodontic Management of Cleft Lip and Palate 48

50 Ortodontide Lazer Uygulamaları Ortodontide Lazer Uygulamaları Yrd. Doç. Dr. Didem Nalbantgil Yeditepe Üniv. Dişhek. Fak. Ortodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Yrd. Doç. Dr. M. Oğuz Öztoprak Yeditepe Üniv. Dişhek. Fak. Ortodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Dt. A. Sinem Erdem Yeditepe Üniv. Dişhek. Fak. Ortodonti Anabilim Dalı Doktora Öğrencisi ÖZET Lazer sistemleri yaklaşık 30 senedir diş hekimliği pratiğinde kullanılmakta olup, ortodonti kliniğinde de her geçen gün artan bir öneme sahiptirler. Ortodontik tedavi sonundaki ideal gülümseme estetiğinin sağlanmasında olduğu kadar, tedavi sürecinde karşılaşılan bazı problemlerin çözümünde kolaylaştırıcı etkisi ile de lazer sistemleri ortodontide geniş bir kullanım alanı bulmaktadır. Cerrahi uygulamalardaki invaziv olmayan çalışma prensibi ve buna bağlı olarak hasta konforunun kolaylıkla sağlanması, estetiğe yönelik iyileştirici işlemlerde etkin şekilde çalışması ve yüz güldürücü sonuçlar vermesi multidisipliner çalışılan vakalarda lazer sistemlerinin tercih edilmesine sebep olmaktadır. Son dönemde yapılan çalışmalarda lazerin biostimulatif etkileri araştırılmakta ve ortodontik diş hareketini hızlandırıcı özelliklerinden de yararlanılmaya çalışılmaktadır. En büyük dezavantajı olarak maliyeti gösterilebilecek olan lazer cihazlarının sağladığı klinik kolaylıklar gözönüne alındığında, zaman içerisinde diş hekimliği ve ortodonti pratiğinde daha çok hekimin lazer sistemlerinden faydalanacağı düşünülmektedir. Bu derlemede diş hekimliğinde kullanılan lazer cihazlarının çalışma mekanizması, farklı lazer sistemlerinin özellikleri, ortodontide lazer uygulama alanları ve örnekleri, lazer sistemlerinin avantaj ve dezavantajlarından bahsedilmiştir. Yazışma adresi Yrd. Doç. Dr. Didem Nalbantgil Yeditepe Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti A.D. Bağdat Cad. No: 238 Göztepe- İstanbul Türkiye Tel: (0216) Faks: (0216) E-posta: GİRİŞ 1917 yılında Einstein ın ortaya attığı güçlendirilmiş fotoelektriğin tek bir frekans yayması yani uyarılmış emüsyon teoremini 1960 yılında Theodore H. Maiman tarafından geliştirilen ilk lazer cihazı izlemiştir. Medikal arenada lazerlerin kullanımı ise 1970 li yıllara rastlamaktadır lerde çene cerrahlarının karbondioksit (CO 2 ) lazerini yumuşak dokuda kullanmaya başlaması ve 1989 da spesifik olarak diş hekimliğinde kullanılacak ilk lazerin üretilmesini günümüze kadar bir çok yenilik ve gelişmeler izlemiştir yılında Food and Drug Administration (FDA) sert dokuda Erbium lazerlerin kullanımını, bir sene sonra da yumuşak dokuda ilk Diode lazerin kullanımını onaylamıştır. LAZER Lazer kelimesi; radyasyonun uyarılmış emüsyonu ile ışığın güçlendirilmesi anlamına gelen Light Amplification 49

51 7tepe klinik by Stimulated Emission of Radiation kelimelerinin baş harflerinden oluşmaktadır. Farklı lazer sistemleri farklı dalga boylarında çalışmaktadır. Diş hekimliği pratiğinde kullanılmakta olan lazerlerin dalga boyları 488 nm ile nm arasında değişmektedir. Lazer ışınları noniyonize radyasyon formunda yayıldıklarından, iyonize radyasyonun aksine hücresel DNA üzerinde mutajenik özellikleri bulunmamaktadır.¹ Fiziksel karakteristikleri nedeniyle geçtikleri dokulara zarar vermeden sadece hedef dokuda istenen etkiyi yaratmaktadırlar.² Her hedef doku da sahip olduğu özelliklere göre farklı dalga boylarını değişik oran ve penetrasyon derinliklerinde absorbe etmektedir. Diş hekimliğinde kullanılan başlıca lazerler; Argon, Diode, Neodynium:YAG (Nd:YAG), Erbium (Erbium,chromium:YAG, Erbium:YAG) ve CO 2 lazerlerdir. Bir tedavi işlemi süresince lazer parametreleri arasında seçim yapmak gerektiğinde hekimin tedavi işlemini gerçekleştirebileceği en az miktarda lazer enerjisi ile çalışması önerilmektedir. Su tarafından en iyi absorbe edilen lazerler Erbium un iki dalga boyudur ve bunu CO 2 lazerler izler. Buna karşılık su, daha düşük dalga boyundaki Argon, Diode, Nd:YAG lazerlerin geçişine izin verir. Kemik ve diş yapısını oluşturan apatit kristali CO 2 lazer dalga boyunu kolayca absorbe etmekte ve daha az olmakla birlikte bunu Erbium grubu lazerler takip etmektedir. Apatit kristalleri daha düşük dalga boyundaki Argon, Diode ve Nd:YAG lazerleri absorbe etmezken, hemoglobin ve diğer kan bileşenleri ile doku pigmenti melanin bu gibi daha düşük dalga boylarındaki ışınları absorbe eder. 1 İnsan dental dokuları ise su, apatit kristali, kan ve doku pigmentlerinden oluşan bir kombinasyonu içerdiğinden, hekimler her tedavi için en uygun özelliğe sahip lazeri seçmelidir. Yumuşak doku tedavileri için hekim dalga boyuna bağlı olmaksızın her tür lazeri kullanabilmektedir, çünkü her dental lazer sistemi yumuşak dokudaki bir veya daha fazla komponent tarafından absorbe edilmektedir. Sert doku işlemleri için ise Erbium ailesinden lazerler kullanılabilmektedir. Erbium lazerler kısa atım sürelerine sahiptir ve minimal termal değişiklik yaratarak kolaylıkla kalsifiye doku tabakalarını kesebilmektedir. 1 ORTODONTİ PRATİĞİNDE LAZER UYGULAMALARI Diş hekimliğinin her dalında olduğu gibi lazer uygulamaları ortodonti pratiğinde de geniş şekilde yer almaktadır. Bu uygulama alanları gün geçtikçe artmakta ve birçok araştırmanın da konusunu oluşturmaktadır. I. Ağrının Giderilmesi Ortodontik kuvvet uygulanmasını takiben 2-4 gün süreyle ağrı ya da rahatsızlık hissi oluştuğu bilinen bir gerçektir. Yapılan araştırmalarda düşük doz lazer uygulamalarının analjezik ve yara iyileşmesini hızlandırıcı etkileri olduğu saptanmıştır. 3-6 Uygulandığı dokunun sıcaklığını normal vücut ısısından (36.5 ) daha yukarıya çıkarmayacak kadar düşük dozda enerji veren lazer uygulamaları düşük doz lazer terapisi olarak tanımlanmaktadır. 4 Bu uygulamaların analjezik etkisinin altındaki mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte santral düzeyde serotonin ve asetilkolin, periferal düzeyde ise histamin ve prostoglandinin sentezi, salınımı ve metabolize edilmesi üzerinde nörofarmakolojik etkileri olduğu düşünülmektedir. Çeşitli dalga boylarında ve çeşitli cihazlarla düşük doz lazer terapisi uygulamaları yapılabilmektedir. Genellikle subtermal dokuda terapötik etki mw arasında görülürken, cerrahi lazerler de defokus modunda çalıştırılarak düşük doz lazerleri olarak kullanılabilmektedir. Düşük doz lazer terapisi ortodonti pratiğinde diğer diş hekimliği dallarında olduğu gibi postoperatif terapi-bakım ve başlangıç gerilim ağrısını azaltmak amacıyla kullanılmaktadır. Yaklaşık 2 J enerji kök ucunun apikaline, bukkalden ve lingualden, mine-sement sınırı ve çiğneme kaslarının çevresinden uygulanır ve her kontrol seansında tekrarlanır. 7 II. Diş hareketi üzerindeki etkileri Düşük doz lazer uygulamalarının ortodontik diş hareketi sırasındaki kemiğin yeniden yapılanma proçesi üzerine etkileri hakkında sınırlı bilgi sahibi olunmakla birlikte, bu uygulamaların diş hareketini hızlandırdığı düşünülmektedir. 8 Yamaguchi ve ark. 9 ile Fujita ve ark. 10 düşük doz lazer uygulamalarının; RANK/RANKL ve c-fms/ makrofaj koloni stimüle edici faktör sistemlerini stimüle ederek, diş hareketini ve kemiğin basınç alan tarafında osteoklastogenezisi hızlandırdığını bildirmişlerdir. III. Söküm İşlemleri Lazer enerjisi braket yapıştırmada kullanılan adeziv rezin materyalini yumuşatarak braketlerin söküm işlemi esnasında daha az kuvvet uygulanmasını sağlamaktadır. 50

52 Ortodontide Lazer Uygulamaları Bu yöntemin özellikle yüksek yapışma değerlerine sahip seramik braketlerin söküm işlemleri sırasında, geleneksel yöntemlerin (özel el aletleri, ultrasonik söküm aletleri, elmas ve tungsten karbid frezlerin kullanımı) mine yüzeyinde meydana getirebileceği çatlak veya kırık gibi olası zararların engellenmesinde etkili olduğu yapılan çalışmalarla kanıtlanmıştır Öztoprak ve ark. 15 yaptıkları in-vitro çalışmada seramik braket yapıştırılmış dişler üzerine tarama yöntemi ile 9 saniye boyunca 4.2 watt Er:YAG lazer uygulamışlar ve kontrol grubuna kıyasla çalışma grubunun koparma dirençlerinin daha düşük değerlerde olduğu sonucuna varmışlardır. IV. Yapıştırma İşlemleri A) Pürüzlendirme: Yapıştırma öncesi mine yüzeyinin hazırlanması işleminde geleneksel fosforik asit ile pürüzlendirme yöntemi günümüzde kullanılan en iyi seçenek olmasına karşılık; mine yapısındaki inorganik materyali çökertmesi ve çürük ataklarına karşı daha savunmasız bir yüzey oluşturması gibi dezavantajları bulunmaktadır. 17 Lazer uygulamalarının diş hekimliği pratiğine taşınmasının ardından yapılan birçok araştırmada, lazerin mine yüzey hazırlığındaki etkileri değerlendirilmiş ve diğer yöntemlerle karşılaştırılmıştır. Hess 18 yaptığı araştırmada, mj enerji ile çalıştırdığı Nd:YAG lazer ile mine yüzeyini işlemiş, sonucunda asit ile dağlanan mine ile benzer pürüzlendirme görülmüştür. Mine yüzeyine etkileri dışında lazer ile asit uygulaması sıyırma kuvvetlerine karşı dirençleri açısından da karşılaştırılmış ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. 19 B) Işıkla Sertleştirme: Işıkla polimerize olan kompozitlerin sertleşmesinde geleneksel tungsten-quartz halojen ışığına alternatif olarak Argon lazerin kullanımı araştırılmıştır. Argon lazerin, reaksiyonu başlatıcı madde olan kamforokinonun duyarlı olduğu dalga boyuna uygun seviyede çalışması avantajlı bulunmuştur. 20 Ayrıca Elaut ve Wehrbein 20 bu araştırmalarında 10 saniye Argon lazer uygulamasının, 40 saniye geleneksel yöntem uygulaması ile karşılaştırıldığında, belirgin derecede daha az bağlanma hatası gösterdiğini belirtmişlerdir. V. Çürük Oluşumunun Önlenmesi Plak kontrolü ortodontik tedavi sürecinde baş edilmekte zorlanılan bir konu olup, bu konudaki eksiklikler diş çürüğü oluşma riskini arttırmaktadır. 21 Yapılan araştırmalarda çeşitli lazer uygulamalarının, diş sert dokularındaki kalsiyum/fosfat oranını değiştirmekte, karbonat/fosfat oranı ile su ve organik bileşen içeriğini azaltmakta; daha stabil ve asitte daha az çözünen bileşenler oluşturarak, mine yüzeyini aside karşı daha dirençli hale getirmekte olduğu görülmüştür. 22 Blankenau ve ark. 23 mine yüzeyinde 10 saniye boyunca 12 J/ cm² Argon lazer uygulanan dişlerin ortalama lezyon derinliklerinin kontrol grubuna göre %29. 1 daha az olduğunu saptamışlardır. Anderson ve ark. 24 benzer bir araştırmada 60 saniye boyunca 100 J/cm² Argon lazer uygulanan dişlerin ortalama lezyon derinliklerinin kontrol grubuna kıyasla % 94.1, ortalama lezyon alanlarının ise % 94.4 daha az olduğunu görmüşlerdir. Ayrıca lazer uygulamalarının serbest iyonları hapsedecek ve çökertecek mikro boşluklar oluşturup, remineralizasyonu kolaylaştırdığı düşünülmektedir. 22 Bu etkilerin dışında lazer uygulamalarının mine yüzeyinde dekalsifikasyon riskini %50 oranında azalttığı da görülmüştür. 21,25-28 Harazaki ve ark. 21 yaptıkları araştırmada Nd:YAG lazer uygulamasına ek olarak asidüle fosfat florid solüsyonu (APF) uygulamasının diş çürüklerinin oluşmasını önlediğini saptamışlardır. Hicks ve ark. 26 da yaptıkları araştırmada Argon lazer uygulamasının lezyon derinliklerinde kontrol grubuna kıyasla azalmaya neden olduğunu, lazer uygulamasının öncesinde veya sonrasında APF solüsyonu uygulamasının ise sadece Argon lazer uygulanan gruba kıyasla lezyon derinliklerinde anlamlı derecede azalmaya sebep olduğunu saptamışlardır. VI. Yumuşak Doku İşlemleri Ortodontik tedavi sürecinde yumuşak dokuda uygulanacak cerrahi işlemler için klasik cerrahi metodlarına alternatif olarak yumuşak doku lazerleri kullanılmaktadır. Yumuşak doku işlemlerinde kullanılacak lazerin seçimi, işlemin uygulanacağı hedef dokunun pigmentasyonu, damarlanması, su içeriği ve kalınlığına bağlı olduğu kadar, klinisyenin bireysel tercihi ve kullanım konforuyla da ilişkilidir. Bazı hekimler suda yüksek derecede absorbe olma özelliği ve termal penetrasyonunun az olmasından dolayı CO 2 lazeri tercih ederken, bazı klinisyenler doku pigmentleri tarafından yüksek derecede absorbe olma özelliği ve daha derin dokulara penetrasyonu sebebiyle 51

53 7tepe klinik Nd:YAG lazer kullanımını tercih etmektedirler. Diode lazerler ise küçük ve taşınılabilir olduklarından kullanım kolaylığı sağlamaktadır. Çoğunlukla sert doku işlemleri için kullanılmakta olan Erbium lazerleri de kimi hekimlerce yumuşak doku işlemlerinde tercih edilmektedir. Yeterli eğitimden geçerek her bir lazer sisteminin fiziksel ve emilim özelliklerini tanımış hekimlerce, hedef dokuların daha önce belirtilen özellikleri de dikkate alınarak çalışıldığında, birçok lazer sistemi ile başarı sağlanabilmektedir. Bu noktada önemli olan hedef dokunun ve vakanın dikkatle incelenip, lazer parametrelerinin uygun koşullara getirilerek çalışılmasıdır. Üretici firmaların belirledikleri parametrelerin ortalama değerler olduğu unutulmamalı, her bir vaka ve hedef doku için gerekli düzenlemeler yapılarak çalışılmalıdır. 1 Lazerin kan damarlarını koagüle etmesi, lenfatikleri kapaması, yarayı sterilize etmesi ve böylelikle daha temiz ve net bir çalışma sahası sağlaması klasik cerrahi yöntemlerine karşı üstünlük sağlamaktadır. Lazer uygulaması esnasında ağrının kontrolü için topikal anestezi çoğu zaman yeterli olmaktadır ve buna ek olarak klasik cerrahi yöntemlerine kıyasla belirgin şekilde daha az kanama, minimal şişme ve sutura gereksinim duymamayı sağlar. Ayrıca post-operatif hasta memnuniyeti daha fazladır ve daha az fonksiyonel yetersizlikle karşılaşılır. 29 a) Sürmesi tamamlanmamış dişlerin braketlenmek üzere hazırlanması: Sürme gecikmesi ya da tam sürememe durumu olan dişlerde, braket yapıştırmaya yeterli bir mine yüzeyi bulunmaması ortodontik tedavi süresini uzatmaktadır. Yumuşak dokuda kullanılabilen bir lazer cihazı ile uygun parametrelerde çalışılarak dişin üzerindeki doku kaldırılıp, lazer ışınının kanamayı durdurucu etkisinden faydalanılarak aynı seans braketleme yapılabilmektedir. 30 b) Gömülü kaninlerin üzerindeki dokunun düzenlenmesi: Cerrahi olarak üzeri açılan gömülü kanin dişleri sürerken genellikle üzerlerindeki yumuşak dokuyu da taşırlar. Bu gibi durumlarda yumuşak doku lazer uygulaması ile aynı seans dişin üzeri açılıp braketleme yapılabilmektedir. 30 c) Boşlukların kapatılmasını takiben kalan fazlalık dokunun uzaklaştırılması: Büyük boşlukların kapatıldığı olgularda genellikle diş eti dokusu fazlalık olarak bu bölgede kalmaktadır. Kötü ağız hijyeni ile bu problem daha da artabilmektedir. Böyle durumlarda minor doku fazlalıklarını yumuşak doku lazer uygulamaları ile uzaklaştırmak mümkün olmaktadır. 30 d) İkinci molar dişler üzerindeki operkulumların kaldırılması: İkinci molar dişlerin bantlanması gereken durumlarda, bazen bu dişlerin etrafındaki operkulumların varlığı işlemi güçleştirmektedir. Lazer uygulaması ile doku uzaklaştırıldıktan sonra bantlama işlemi kolaylıkla yapılabilmektedir. 30 e) Kötü ağız bakımı sonucu oluşan fazlalık dokuların uzaklaştırılması: Yumuşak doku lazer uygulamaları ile kötü ağız hijyenine bağlı olarak enfekte olmuş ve ödemli dişetlerinin tekrar temizlenebilmesi kolay hale getirilebilmektedir. Tedavi bitiminde hipertrofik ve estetik olmayan dişetleri benzer yumuşak doku lazer uygulamaları ile düzenlenebilmektedir. 30 f) Aftöz ülserlerin tedavisi: Ortodonti hastaları için rahatsızlık veren durumlardan biri aftöz ülserasyonlardır. Sarver ve Yanosky 30 yaptıkları çalışmada aftöz ülserasyon tedavisi için Diode lazeri kullanmışlardır. Lazer çok düşük güçte, non-kontakt modda (1-2 mm uzaklıktan) ışık kümesi tüm lezyonu kaplayacak şekilde 30 saniye süre ile çalıştırılmış ve hastaların ağrı duyusundan hemen kurtuldukları belirtilmiştir. Uygulamadan 1 gün sonra lezyonun iyileşip kaybolduğu görülmüştür. g) Yüksek frenulum ataşmanlarının uzaklaştırılması: Klasik cerrahi işlemlerine alternatif oluşturan yumuşak doku lazer uygulamaları ile olguların %80-90 ında anestezi uygulanmadan, kanamasız ve dikişsiz olarak rahat ve konforlu bir şekilde frenilektomi işlemi gerçekleştirilebilmektedir. 2 VII. Estetik Dişhekimliği ile ortak çalışılan olgularda kullanımı İdeal gülümsemeyi oluşturmak ve final estetiğinde mükemmeli yakalamak amacı ile, ortodontik tedaviyi estetik yaklaşımlarla birleştirmek gerekmektedir. Yumuşak dokulardaki ve diş sert dokusundaki minimal düzenlemeler, hasta memnuniyetini büyük oranda arttırmaktadır. a) Dişetinin şekillendirilmesi ve kuron boyu uzatma: Özellikle ortodontik tedavinin bitiminden sonra estetiğin daha da pekiştirilmesi adına, dişeti sınırları düzenli olmayan olgularda lazer kullanılarak gerekli düzeltmeler yapılabilmektedir. Dişin boyun kısmını saran fazlalık doku gingivektomi/gingivoplasti işlemleri ile uzaklaştırılarak görünür kuron boyu arttırılabilir. Bu işlemde dikkat edilmesi gereken asıl nokta periodonsiyumun biyolojik aralığının 52

54 Ortodontide Lazer Uygulamaları korunmasıdır. 2,31 Dişeti sınırlarının düzenlenmesinde yumuşak doku lazerlerinden biri kullanılabilir, fakat CO 2 ve Erbium lazer uygulamalarında diş sert dokularına zarar vermemek için dikkatli olunmalıdır. b) Hiperpigmente dokuların düzeltilmesi: Bazı insanlarda fizyolojik olarak dişeti dokuları hiperpigmentedir. Birçok kültürde açık renk dişeti dokusu daha estetik kabul edildiğinden ve hastaların da isteği bu yönde olduğundan hiperpigmente dokuya müdahale etmek için lazer uygulamaları tercih edilmektedir. Dişetine rengini veren melanin pigmenti, özellikle Diode ve Nd:YAG lazerlerin dalga boylarını absorbe ettiğinden bu lazer sistemlerinin kullanımı uygundur. 31 c) Diş beyazlatma işlemleri: Ortodontik tedavisi bitmiş ve düzgün diş dizilerine sahip olmuş hastalara beyazlatma işleminin önerilmesi estetik kazancı pekiştirmektedir. Diş beyazlatma işlemlerinde kullanılan ve ısı, ışık veya her ikisinin kombinasyonu ile aktive olan ürünlerde lazer sistemleri kullanılabilir. Tercih edilebilecek lazer sistemleri arasında Argon, Diode ve CO 2 lazerler bulunmaktadır. Ayrıca bir Nd:YAG lazer çeşidi olan KTP lazerler de beyazlatma işlemlerinde gittikçe yaygınlaşarak kullanılmaktadır. 32 Özellikle uygulanan lazer ışınının dalga boyunu absorbe edebilecek kromofor içeren ürünlerde başarılı olunmaktadır. 31 VIII. Lazer tarama yöntemi ile üç boyutlu inceleme Ortodontide tartışılmaz olarak gereksinim duyulan alçı tanı modellerinin yerini yavaş yavaş alan 3 boyutlu görüntüleme yöntemleri, hem arşivleme sırasındaki yer problemini azaltmış, hem de dijital ortamda tedavi planlamaları ve tahminlerinin kolaylıkla yapılmasını sağlamıştır. Kuroda ve ark. nın 33 yaptığı bir çalışmada; lazer tarama yöntemi ile elde edilen 3 boyutlu görüntüler üzerinde yapılan ölçümlerin hata payının 0.05 mm den daha az olduğu belirtilmiştir. Diş hekimliğinde yaklaşık 30 senedir kullanılmakta olan lazer sistemleri, ortodonti pratiğinde de her geçen gün daha yaygın bir şekilde yer almaktadır. Lazer uygulamalarının en büyük dezavantajı pahalı sistemler olmalarıdır. Bu sistemlerin kullanımları öncesinde hekimin belli bir eğitimden geçmesi gerekmektedir. Ayrıca, uygulama yapılacak dokuya göre uygun lazer sistemi ve dalga boyu seçimi yapılması gerektiği bilinmektedir. Bununla birlikte daha az invaziv bir işlem olması, hemostatik özellikleri, post-operatif hasta memnuniyetinin fazla olması, analjezik kullanma ihtiyacını minimuma indirmesi gibi avantajlarından dolayı lazer uygulamaları sıklıkla tercih edilmektedir. Şüphesiz ki, ilerleyen yıllarda da lazer ile ilgili yapılacak çalışmalarla teorik ve pratik bilgilerimiz güncellenecek, lazer uygulamaları klinik pratiğimizin yaygın bir tedavi seçeneği olarak yerini koruyacaktır. KAYNAKLAR 1. Coluzzi DJ, Convissar RA. Atlas of Laser Application in Dentistry. Quintessence Publishing, 1998; Vural G. Ortodontik tedavilerde lazerin yeri. Dişhekimliği Dergisi. 2009;4: Mester E, Spiry T,Szende ö. Effect of laser-rays on wound healing. Am J Surg 1971; 122: Lim H, Lew KKK. A clinical investigation of the efficacy of low level laser therapy in reducing orthodontic postadjustment pain. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;108: Harazaki M, Isshiki Y. Soft laser irradiation effects on pain reduction in orthodontic treatment. Bull Tokyo Dent Coll 1998;39: Tortamano A, Lenzi DC, Haddad ACSS, Bottino MC, Dominguez GC, Vigorito JW. Low-level laser therapy for pain caused by placement of the first orthodontic archwire: a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136: Sun G, Tuner J. Low-level laser therapy in dentistry. Dent Clin N Am 2004;48: Yoshida T, Yamaguchi M, Utsunomiya T, Kato M, Arai Y, Kaneda T, Yamamoto H, Kasai K. Low-energy laser irradiation accelerates the velocity of tooth movement via stimulation of the alveolar bone remodelling. Orthod Craniofac Res 2009;12: Yamaguchi M, Fujita S, Yoshida T, Okikawa K, Utsunomiya T, Yamamoto H. Low-energy laser irradiation stimulates the tooth movement velocity via expression of M-CSF and c-fms. Orthod Waves 2007;66: Fujita S, Yamaguchi Y, Utsunomiya T, Yamamoto H, Kasai K. Lowenergy laser irradiation stimulates tooth movement velocity via expression of RANK and RANKL. Orthod Craniofac Res 2008;11: Strobl K, Bahns TL, Willham L. Laser-aided debonding of orthodontic ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;101: Nalbantgil D, Oztoprak MO, Tozlu M, Arun T. Effects of different application durations of Er:YAG laser on intrapulpal temperature change during debonding. Lasers Med Sci Jun Rickabaugh JL, Marangoni RD, McCaffrey KK. Ceramic bracket debonding with the carbon dioxide laser. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;110: Hayakawa K. Nd:YAG laser for debonding ceramic orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128: Oztoprak MO, Nalbantgil D, Erdem AS, Tozlu M, Arun T. Debonding of ceramic brackets by a new scanning laser method. Am J Orthod Dentofacial Orthop Aug;138(2): Azzeh E, Feldon PJ. Laser debonding of ceramic brackets: A comprehensive review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123: Corpas-Pastor L, Moreno JV, Garrido LG, Muriel VP, Moore K, Ellias A. Comparing the tensile strength of brackets adhered to laser-etched enamel vs. acid-etched enamel. J Am Dent Assoc 1997;128: Hess JA. Scanning electron microscopic study of laser-induced morphologic changes of a coated enamel surface. Lasers Surg Med 1990;10: Çapan C. Fosforik asit ve ER-Yag laser ile pürüzlendirilen mine yüzeylerine yapıştırılan braketlerin sıyırma kuvvetlerine olan dirençlerinin karşılaştırılması. Yeditepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi, Elaut J, Wehrbein H. The effects of argon laser curing of a 53

55 7tepe klinik resin adhesive on bracket retention and enamel decalcification: a prospective clinical trial. European Journal of Orthodontics 2004;26: Harazaki M, Hayakawa K, Fukui T, Isshiki Y, Powell LG. The Nd:YAG laser is useful in prevention of dental caries during orthodontic treatment. Bull Tokyo dent. Coll.,2001;42: Üşümez S, Orhan M, Üşümez A. Laser etching of enamel for direct bonding with an Er,Cr:YSGG hydrokinetic laser system. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122: Blankenau RJ, Kelsey WP, Powell GL, Shearer GO, Barkmeier WW, Cavel WT. Degree of composite resin polymerization with visible and argon laser. American Journal of Dentistry 1991;4: Anderson AM, Kao E, Gladwin M, Benli O, Ngan P. The effects of argon laser irradiation on enamel decalcification: an in vivo study. Am J orthod Dentofacial Arthop 2002;122: Flaitz CM, Hicks MJ, Westerman GH, Berg JH, Blankenau RJ, Powell GL. Argon laser irradiation and acidulated phosphate fluoride treatment in caries-like lesion formation in enamel: an in vitro study. Pediatr Dent 1995;17: Hicks MJ, Flaitz CM, Westerman GH, Blankenau RJ, Powell GL, Berg JH. Enamel caries initiation and progression following low fluence (energy) argon laser and fluoride treatment. J Clin Pediatr Dent 1995;20: Powell GL, Morton TH, Whisenant BK. Argon laser oral safety parameters for teeth. Lasers in Surgery and Medicine 1993;13: Westerman GH, Hicks MJ, Flaitz JCM, Powell GL, Blankenau RJ. Surface morphology of sound enamel after argon laser irradiation: an in vitro scanning electron microscopic study. J Clin Pediatr Dent 1996;21: Kravitz ND, Kusnoto B. Soft-tissue lasers in orthodontics: An overview. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133:S Sarver DM, Yanosky M. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: Part 3. Laser treatment for tooth eruption and soft tissue problems. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127: Coluzzi DJ, Convissar RA. Atlas of Laser Application in Dentistry. Quintessence Publishing, 1998; 115, Kinoshita J, Jafarzadeh H, Forghani M. Vital bleaching of tetracyclinestained teeth by using KTP laser: a case report. Eur J Dent 2009;3: Kuroda T, Motohashi N, Tominaga R, Iwata K. Three-dimensional dental cast analyzing system using laser scanning. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996;110:

56 Gebelikte Görülen Fizyolojik Değişiklikler ve Dişhekimliği Açısından Önemi Gebelikte Görülen Fizyolojik Değişiklikler ve Dişhekimliği Açısından Önemi Yrd. Doç. Dr. Semanur Dölekoğlu Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı ÖZET Gebelik, bazı geçici değişikliklerin ortaya çıktığı doğal, fizyolojik bir durumdur. Gebelik boyunca vücutta; solunum sistemi, gastrointestinal sistem, hematolojik sistem, kardiyovasküler sistem, kas-iskelet sistemi, endokrin sistem ve metabolik değişiklikler olmak üzere hemen her organda ve sistemde çeşitli değişiklikler meydana gelir. Dişhekimlerinin çoğu gebe hastalarını tedavi etme konusunda fetüse zarar verme korkusu nedeniyle endişelenebilir. Normal bir gebelik sürecinde kontrendike olan dental işlem sayısı azdır. Bu periyod boyunca gebe hastayı enfeksiyondan koruyarak, yapılabilecek güvenli tedaviler uygulanmalı ve zorunlu olmayan tedaviler doğum sonrasına ertelenmelidir. Anahtar kelimeler: gebelik, diş tedavisi Yazışma adresi GİRİŞ Gebelik, bazı geçici değişikliklerin ortaya çıktığı doğal, fizyolojik bir durumdur. Ancak, gebelik boyunca vücutta hemen her organda ve sistemde çeşitli değişiklikler meydana gelir. Bu değişikliklerin nedenleri; korpus luteum hormonları, plasenta hormonları ve büyüyen uterusun oluşturduğu mekanik etkilerdir. 1 Bu fizyolojik değişikliklerin çoğu, annenin gebelik, doğum süreci ve doğum anını tolere etmesi için olan adaptasyonlardır. Gebe kadın Beta-human koriyonik gonadotropin (beta-hcg) ve progesteron gibi hormonlardaki değişiklikler sonucunda hamileliğe uyum sağlar. 2,3 Gebelik boyunca görülen fizyolojik değişiklikler: Solunum sistemi Gastrointestinal sistem Hematolojik sistem Kardiyovasküler sistem Kas-İskelet sistemi Endokrin sistem Metabolik değişiklikler. 4 Yrd. Doç. Dr. Semanur Dölekoğlu Adres: Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Bağdat Cad. No: Göztepe/ İstanbul E-posta: [email protected] Tel: (0216) GSM: (0532) Fax: (0216) SOLUNUM SİSTEMİ Gebelik sırasında solunum sistemi fizyolojisinde önemli değişiklikler ortaya çıkar. Fetüse yaşam desteğinin sağlanabilmesi için normal laboratuar parametreleri dinamik ve anlamlı bir değişime uğrar. Havayolu mukozasında hiperemi, hipersekresyon, 55

57 7tepe klinik mukozal ödem ve frajilite gebeliğin başlangıcından itibaren mevcut olup özellikle üçüncü trimesterde en üst seviyeye çıkar. Bu değişiklikler sıklıkla nazal obstrüksiyon, epistaksis, öksürük nöbetleri ile ses tonunda değişikliğe yol açabilir ve özellikle birey sırtüstü yattığında daha belirgin hale geçer. Preeklampsi, üst solunum yolu enfeksiyonları ve allerjik rinit bu değişiklikleri daha da arttırır. Nazal sinüs mukozasında polipler sıktır ve her gebelikte tekrarlayabilir. 2,3 Nazal müköz membran değişikliklerinden östrojen sorumludur. Östrojen, hyaluronik asiti arttırarak doku hidrasyonu ve ödemine yol açar. Ayrıca östrojen hiperplastik ve hipersekretuar mukus bezlerinin gelişimine yol açar. 2,5 Üst solunum yolundaki bu değişiklikler nedeniyle hastalar ağız solunumunu tercih ederler. 2,6 Gebelik sırasında genişleyen uterus diafragma seviyesinde 4 cm yükselmeye neden olur. Diyafragmanın yükselmesi herhangi bir fonksiyon bozukluğuna yol açmaz. Göğüs kafesinin anteroposterior ve transvers çaplarındaki 2 cm lik artış diafragma yüksekliğini kompanse eder. 3,4,7,8 Büyüyen uterusun yol açtığı anatomik değişiklikler akciğer hacimlerinde farklılaşmaya neden olur.3 Bu geçici değişiklikler nedeniyle gebelerin yaklaşık %60 ının gebelik boyunca daha kısa nefes aldığı belirtilmiştir.9,10 Nazofarenks, orofarenks, larenks ve trakeada, ödem, frajilite, hiperemi, rinit benzeri semptomlar görülür. Bu semptomlar östrojenin direkt ve artmış kan hacminin indirekt etkileri nedeniyle gelişir. Ayrıca kulaklarda dolgunluk hissi, konjesyon ve östaki tüpü disfonksiyonu oluşabilir. 3,5,10 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM Gebelik boyunca gastrointestinal (Gİ) sistemde çok sayıda değişiklikler meydana gelir. Birinci trimesterin başında gastrik peristaltizm ve bağırsak motilitesinde azalma vardır. 11 Bulantı ve kusma gebeliğin ilk trimesterinde görülebilir.10 Bulantı ve kusmanın etiyolojisinde tiroid bezi hastalıkları, anormal beta-hcg seviyeleri, karaciğer hastalıkları, pridoksin eksikliği, otonomik disfonksiyon ve psikolojik rahatsızlıkların etkili olabileceği ileri sürülmüştür. 12 Ancak gebelik bulantı ve kusması multifaktöriyel bir hastalık olduğu için tek bir faktöre bağlamak doğru değildir. Bu konuda pek çok araştırma yapılmasına rağmen gebelik bulantı kusmasının nedeni hala tam olarak açıklanamamıştır. 13 Ağız boşluğu Tükürük salgısında artma görülebilir. 10 Tükürük daha asidik hale gelir ve diş çürüklerine neden olabilir. Gebelikteki diş çürüklerinin nedeni dişteki kalsiyum eksikliğinden dolayı değildir. Gebelik boyunca dişteki kalsiyum sabit kalır ve kemik kalsiyumu gibi değişiklik göstermez. Gebelik süresince burun, ağız boşluğunun yumuşak dokuları ve larenks ödematöz hale gelir. 11 Gingivanın damarlanmasında artış olur. Gebelik gingivitinde dişetleri hipertrofik, hiperemik hale gelir ve sıklıkla süngerimsi bir yapı kazanarak kolayca kanar. Gebelik ile oluşmaya başlayan gebelik gingiviti üçüncü trimester süresince en ağır seviyesine ulaşır. Bazen dişetinde, sıklıkla papiller bölgede inflamatuar proliferasyon ve kapillerden yoğun bir lokal bölge oluşur. Pyojenik granuloma ile aynı olan bu lezyonlar gebelik tümörü olarak adlandırılır. 1 Genel motilite Gebeliğin birinci trimesterinin başında gastrointestinal motilite azalır. 11 Progesteronun artan miktarları düz kas tonusunda azalma oluşturarak motiliteyi azaltır. Mide boşalması oldukça yavaşlar aynı şekilde besinlerin gastrointestinal traktusdan geçişi daha fazla zaman alır. Bu artan sürede daha çok su absorbe olduğu için konstipasyon oluşur. Konstipasyon sonrasında da gebelik boyunca hemoroid oluşumunda artış olur. 10 Mide ve özefagus Mideden hidroklorik asit üretimi değişkenlik gösterir, bilhassa birinci trimesterde belirgin artış görülmesine rağmen genellikle azalma eğilimindedir. Gastrin hormonunda ve mukusda belirgin artış görülür. Özefageal peristaltizm azalır bu arada kardiak sfinkterin relaksasyonuna da bağlı olarak gastrik reflü oluşur. 14 Bu olay bilhassa büyümüş uterusun mideyi ittiği gebeliğin geç safhalarında daha belirgindir. Sonuçta mide yanması gelişir. 15 İnce, kalın barsaklar ve apendiks Uterusun büyümesiyle birlikte midenin yukarı itilmesiyle birlikte ince ve kalın barsakların büyük kısmıda üste ve yana itilir. Apendiks yukarı doğru yer değiştirir. Daha önce de belirtildiği gibi genel motilitede azalma görülür. 11,16 56

58 Gebelikte Görülen Fizyolojik Değişiklikler ve Dişhekimliği Açısından Önemi Safra kesesi Hipotoni oluşur. Boşalma zamanı yavaşlar. Safra saturasyonu bozulur, daha kalın hale gelerek safra taşlarına zemin oluşturur. Ancak safranın kimyasal yapısında belirgin bir değişiklik görülmez. 17 Karaciğer Normal bir gebelik boyunca karaciğerde belirgin morfolojik değişiklik görülmez ancak fonksiyonel değişiklikler olur. Plasental alkalen fosfataz isoenzimlerindeki artmaya bağlı olarak serum alkalen fosfataz iki misline kadar artma gösterebilir. 16,18 Plazma albumininde azalma ve plazma globulinlerinde hafif bir düşüş oluşur. Albumin/globulin oranı azalır. 18 yükselebilir. Lenfosit ve monosit sayıları gebelik boyunca pek değişmez. Bu artıştan sorumlu olan polimorf nüveli lökositlerdir. 18 Trombositler Değişmez veya çok az azalır. Diğer trombositopeni nedenleri; preeklampsi, sistemik lupus, folat eksikliği, otoimmun trombositik purpuradır. 18 Gebelik boyunca ve doğumda fibrinolitik aktivitede azalma görülür. Plasenta kısmen bu mekanizmadan sorumludur. Plasminojen seviyeleri de fibrinojen seviyelerine paralel artar, böylece koagülasyon ve pıhtı lizisinde denge oluşur. Gebelikteki koagülasyon ve fibrinolitik sistemdeki bu major değişiklikler bilhassa tromboembolik olayların artışına neden olur. 18,21 HEMATOLOJİK SİSTEM Kan Hacmi Gebelikte görülen en belirgin fizyolojik değişikliklerden belki de en dikkat çekeni kan hacmindeki artmadır. Bu artma kadının boyutlarına ve gebelikteki fetus sayısına bağlı olarak değişir. Bu nedenle % arasında artma görülebilir (ortalama %45-50). Bu artıştan sorumlu mekanizma tam olarak anlaşılamamıştır. Artan aldosteron, östrojen ve progesteron değerleri sorumlu olabilir. Kan hacmindeki artış, uterusdaki ilave kan akımı, fetusun ilave metabolik ihtiyaçları, başta böbrekler olmak üzere diğer organların artan perfüzyonunu karşılamak için gereklidir. Ekstra kan hacmi aynı zamanda doğum esnasındaki kanamayı da kompanse eder. 4,19,20 KARDİYOVASKÜLER SİSTEM Gebelik fizyolojik bir durum olmasına rağmen hemodinamik ve kardiyak fonksiyonlarda belirgin değişikliklere yol açarak kardiyovasküler sistemin iş yükünü arttırır. 22 İntravasküler sıvı volümü değişiklikleri Maternal intravasküler sıvı volümündeki artış ilk trimesterde başlar, termde 1500 ml ye ulaşır. Plazma volümü %45, eritrosit volümü %20 artar. Plazma volümündeki artışın sorumluları; primer aldosteron, östrojen, progesteron ve human plasental laktojendir. Kan kaybı, sezeryanda ml, normal doğumda ml dir. 18 Eritrositler Ortalama %33 oranında artma ile ilaveten 450 ml eritrosit dolaşıma dahil olur. Ancak plazma hacmindeki artış daha fazla olduğu için 2. trimesterin sonundan itibaren hematokritte düşme gözlenir, daha sonra ise genellikle stabilize olur. 18 Demir Eritrositlerde artma doğal olarak hemoglobin sentezi için demir gereksinimini artırır. Eğer demir takviyesi yapılmazsa demir eksikliği anemisi meydana gelir. 4 Lökositler değerleri son trimesterde normaldir. Normal doğum esnasında e kadar Kardiyak Debi (atım sayısı x atım hacmi) Gebeliğin ilk trimesterinde artmaya başlayan kardiyak debi gebeliğin sonuna doğru % oranında artar. Kalp hızında da normale göre atım/dakika kadar bir artış ortaya çıkar. Kan volümünde de %30-50 oranında artış olur. Bütün bu fizyolojik olaylar sol kalbin iş yükünü arttırır. 23,24 Kardiyak debi vücut pozisyonuna çok duyarlıdır. Büyüyen uterus vena kava inferiora (VKİ) bası yaptığında kalbe dönen kan miktarı azalır. 18 Kan Basıncı Kan basıncı gebelik boyunca değişiklik gösterir. Sistemik arteriyel basınç normal gebelik sürecinde artış göstermezken, diastolik basınç gebeliğin ortasına doğru hafif bir düşüş gösterir. 4 57

59 7tepe klinik SUPİN HİPOTANSİYON SENDROMU Hastaların çoğunda gebeliğin ileri aylarında hipotansif yakınmalar oluşur. Bu şikayetler genellikle uterusun ağırlığıyla VKİ a basınç yapmasına bağlıdır. Gebeliğin son aylarında sırt üstü yatınca, uterus ağırlığıyla VKİ a basınç yapar; sağ kalbe gelen venöz kan akımı birden düşer, kalbin dakika volümü azalarak şok oluşur. Bu durumun oluşmasını önlemek için, hasta supin pozisyonda yatırılmamalı, gebenin sağ kalçası altına yastık veya battaniye yerleştirilerek yükseltilmelidir. 4 KAS-İSKELET SİSTEMİ DEĞİŞİKLİKLERİ Gebelikte görülen kas-iskelet sistemi değişikliklerinin nedenleri: 1. Ağırlık merkezi ve yerçekimi hattının değişmesi nedeni ile oluşan postüral değişiklikler 2. Kilo alma 3. Sıvı retansiyonu 4. Hormonal değişiklikler 5. Önceki kas-iskelet sistemi kaynaklı ağrılı durumlar Gebelikte Görülen Kas-İskelet Sistemi Kaynaklı Ağrılı Durumlar 1- Bel ve sakroiliak eklem ağrısı 2- Karpal tünel sendromu 3- Sırt ağrıları ve çeşitli yumuşak doku rahatsızlıkları 4- Kondromalazi patella 5- Mevcut olan skolyozda değişme 6- Femur başı osteonekrozu ve kalçada geçici osteoporoz 7- Bacak krampları 8. DeQuervain tenosinoviti 9. Koksidini 10. Rektus diastazı. 25 Bel ve sakroiliak eklem ağrısı gebelikte en sık görülen kas-iskelet sistemi semptomudur ve normal gebeliğin bir parçası olarak görülür. Literatürde gebelerin %50 sinde bel ağrısı görüldüğüne dair yayınlar vardır METABOLİZMA DEĞİŞİKLİKLERİ Fetusun ve plasentanın büyümesi için ihtiyaçları karşılamak amacıyla annede birçok metabolik değişiklik oluşması gerekir. Annede en belirgin ortaya çıkan fiziksel özellik kilo alma ve vücut şeklinin değişmesidir. Ağırlıktaki artış sadece uterus ve içeriklerine bağlı değil aynı zamanda kan hacmi, ekstravasküler ve ekstrasellüler sıvı hacmindeki artmaya bağlıdır. Yağ ve protein depolanması ve ekstrasellüler sıvıda artma görülür. 29 Gebelikte vücut yağları ve plazma lipidleri de artış gösterir.29 Karbonhidrat metabolizmasında da gebelikteki hormonal değişikliklerin etkisiyle insülin rezistansı ve diabetik bir eğilim (gestasyonel diabet) 4, 29 oluşur. Bu olay gebelikten sonra kaybolur. ENDOKRİN DEĞİŞİKLİKLER Gebelikte hipofiz büyür ancak gebeliğin devamı için şart olan bir organ değildir. Plasentanın yaptığı human plasental laktojen gebelik boyunca artarken hipofizer büyüme hormonu azalır. Prolaktin sekresyonu artar ve termde normalin 10 katına ulaşır. 16 Bezlerdeki hiperplazi ve vaskülarite artışına bağlı tiroid bezinde de bir miktar büyüme olur. Tiroksin bağlayıcı protein ve tiroksin düzeyleri artar. Bazal metabolizmada da % 25 lik artış olmaktadır. 16,30 Adrenal bezde de minimal değişiklikler olur. Plazma kortizolü ve kortizol bağlayıcı globulin olan transkortin artmaktadır. Aldosteron düzeyi artar. 16 SİGARA KULLANIMININ GEBELİK VE BEBEK ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ Gebelik döneminde aktif olarak sigara kullanımı ya da pasif sigara maruziyeti göbek kordonu ve plasentada değişiklikler, plasenta previa, plasenta dekolmanı, dış gebelik, bebekte gelişme geriliği, abortus, erken membran rüptürü (su kesesinin erken açılması), erken doğum, düşük doğum ağırlığı, idrar yolları anomalileri, bebekte doğum öncesi ve sonrası ani ölüm gibi önemli hastalık ve durumların riskini arttırmaktadır ALKOL KULLANIMININ GEBELİK VE BEBEK ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ Alkol, merkezi sinir sistemi (MSS) dahil bir çok sistemi etkilediği bilinen önemli bir teratojendir. Alkolün gebelik döneminde tüketildiğinde özellikle gelişmekte olan MSS nin yapısı, nöronal migrasyonunu ve sinaptogenezine hasar verir. Gebeliğin ilk trimesteri, özellikle de çoğu annenin gebe olduğunu fark etmediği ilk ayı boyunca yoğun ve düzenli alkol tüketimi, MSS ve orta yüz yapılarının zedelenmesi açısından en büyük riski oluşturur. 35 Gebelikte alınan alkol bebekte düşük doğum tartısından başlayan ve zeka geriliği gibi ciddi sekellere kadar uzanabilen etkiler gösterebilir. 58

60 Gebelikte Görülen Fizyolojik Değişiklikler ve Dişhekimliği Açısından Önemi Alkolün bebek üzerinde yarattığı en ileri normal dışı durum fetal alkol sendromu olarak tanımlanır. Fetal alkol sendromlu çocukların tipik bir yüz görünümleri vardır: en sık rastlanan baş-yüz kusurları mikrosefali (başın ufak olması), filtrum (üst dudak-burun arası oluk) yokluğu, ince üstdudak, yassı burun kemeri, mikrognati (ufak çene), mikroftalmi (ufak gözler), kısa burun, göz kapaklarının anormal şekilli olmasıdır. 36,37 GEBE HASTALARDA DİŞHEKİMLERİNİN DİKKAT ETMESİ GEREKENLER Dişhekimlerinin çoğu gebe hastalarını tedavi etme konusunda fetüse zarar verme korkusu nedeniyle endişelenebilir. Bununla beraber, normal bir gebelik sürecinde kontrendike olan dental işlem sayısı azdır. Gebelik süresince hastayı enfeksiyondan koruyarak, yapılabilecek güvenli tedaviler uygulanmalı ve zorunlu olmayan tedaviler doğum sonrasına ertelenmelidir. 40,41 Gebelikte Ağız Bulguları Periodontal Rahatsızlıklar Gebelikte ağızda görülen major değişiklikler dişetindeki damarsal artış ve periodontal yumuşak dokuların lokal faktörlere karşı aşırı reaksiyonu ile ilişkilidir. Gebelik gingiviti şişlik, kızarıklık ve kanama ile karakterizedir. Gebelik gingiviti direkt gebelik nedeniyle değil, lokal faktörlere karşı artan bir yanıttır. Plak ve diğer irritan faktörlerin ortadan kaldırılmasıyla kontrol altına alınabilir. Gebelik gingiviti bakımsız ağızlarda gebelik boyunca ilerler ve üçüncü trimesterde en şiddetli derecesine ulaşır. Nadiren, gingivanın genelikle papiller bölgesi daha ciddi etkilenir, enflamatuar proliferasyon ve kapillerden yoğun lokalize bir bölge gelişir. Bu tür lezyonlar pyojenik granüloma ile aynıdır ve gebelik tümörü olarak bilinirler. Genellikle doğum sonrasına kadar tedavi edilmez, bununla beraber çok ağrılı olur, kanar ve hastayı rahatsız ederse eksize edilir. Profesyonel profilaksi, ağız hijyeninin sağlanması ve hasta eğitimi ile gebelik gingivitinin oluşma sıklığı ve derecesi azaltılabilir. 1 Periodontal hastalıkta görülen bakterilerin düşük doğum ağırlığı ve erken doğumla ilişkisi olduğunu belirten birçok çalışma vardır Profilaksi, detertraj, küretaj gibi dental hijyen işlemleri normal bir gebeliğin her trimesterinde yapılabilir. 4 Ağız Lezyonları Gebelik boyunca ağız boşluğu, mineyi erozyona uğratan mide asitine daha fazla maruz kalabilir. Sabahları görülen mide bulantısı ve kusma gebeliğin erken dönemlerinde ortaya çıkar. İleri aylarda ise özefageal sfinkterde gevşeme ve büyüyen uterusun mideyi itmesi nedeniyle reflü oluşumu ya da ilerlemesi söz konusu olabilir. Böylece ağız mukozası ve dişler asitten etkilenir. 46,47 Bu hastalara yaklaşım ağızdaki asiti azaltmaya yönelik olmalıdır. Beslenme ve yaşam tarzında değişiklikler ile antiemetik ya da antiasit ilaçlar önerilmelidir. Kusmanın hemen arkasından ağızdaki ortamın asitliği en üst seviyeye ulaştığından bu sırada dişleri fırçalamak mine yüzeyinde aşınmalara sebep olur. Kusmadan sonra ağzı bol su ile çalkalamak ve bir süre bekledikten sonra yumuşak bir diş fırçası ile dişleri fırçalamak gerekir. 48,49 Diş Çürüğü Gebe hastalar ağızdaki asit artışı, şekerli besinlerin tüketimine eğilim ve ağız sağlığına yeterince özen göstermeme 50 gibi nedenlerden dolayı çürük açısından yüksek risk taşırlar. 51 Diş çürüğü ağrı yapmasının yanı sıra hasta için bakteri kaynağıdır. Ağız-diş-çene-yüz apseleri gram pozitif ve gram negatif bakteriler gibi çeşitli ekzotoksinler, sitolitik enzimler açığa çıkarabilirler. 4 Diş çürüğü sağlıklı bir gebede her dönemde tedavi edilebilir. 41,52 Radyografi ve Gebelik Dental radyografi gebelikte acil tanısal amaçlarla uygulanabilir. 53,54 Eğer mümkünse ilk trimesterde radyografi alınmamalı ikinci trimestere kadar beklenmelidir. 52 Daha sonraki dönemlerde radyografi mutlaka gerekliyse kurşun önlük, tiroid koruyucu ve hızlı film kullanılarak alınabilir. 46,52,55-58 Gebelik boyunca 5-10 rad (cgy) dozdan daha az radyasyona maruz kalınmasının, konjenital anomalilerin artışına veya intrauterin gelişme geriliğine yol açmadığı bildirilmiştir. 56,57 Dişhekimliğindeki radyolojik muayenelerde x-ışını demeti baş ve boyun bölgesi ile sınırlıdır. Bu nedenden dolayı tüm ağız incelemelerinde alınan fetal radyasyon dozu yaklaşık 1 micrograydir. Bu miktar doğal yollardan alınan radyasyon miktarından daha azdır. 58 Bununla beraber dental radyografilerden annenin tiroid bezlerine aldığı radyasyon ile düşük doğum ağırlıklı bebek arasında olası bir ilişki konusunda endişeler arttığı için Amerikan Dişhekimleri Birliği nin 59

61 7tepe klinik önerileri doğrultusunda tiroid koruyucu ve kurşun önlük ile radyografi alınmalıdır. 58 Gebe hastadan radyografi alma gerekliliği var ise hastayı takip eden kadın hastalıkları ve doğum uzmanı ile konsültasyon yapılmalıdır. GEBELİKTE İLAÇ KULLANIMI Annenin aldığı bir ilacın bebeği etkilemesi için plasentadan geçmesi gerekir. Çoğu ilaç plasentadan belirli ölçüde geçer. Ama her ilacın da bebeğe zarar verdiği söylenemez. Amerikan Gıda ve İlaç Komisyonu (FDA) gebelikte ilaç kullanımına ilişkin 5 kategori saptamıştır. 38 A kategorisi: İnsanlar üzerinde yapılan çalışmalarda bebeğe zarar vermediği saptanmıştır. B kategorisi: Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda bebeğe zarar vermediği saptanmış ama insanlar üzerinde denenmemiştir. Ya da hayvanlarda olumsuz etki saptanırken insanlarda yapılan çalışmalarda risk bulunmamıştır. C kategorisi: Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda olumsuz etki görülmüş ama insanlar üzerinde denenmemiştir. D kategorisi: İnsanlar üzerinde yapılan çalışmalarda olumsuz etki görülmüştür ancak annenin yaşamını tehdit eden bazı durumlarda kontrollü olarak kullanılabilir. X kategorisi: İnsanlar üzerinde yapılan çalışmalarda bebeğe zarar verdiği saptanmıştır. 38,39 Gebelikte kullanılacak ilaçlar mümkün olduğunca A ve B kategorisindeki ilaçlardan seçilmelidir. 39 Gebelerde antibiyotik seçimi Dişhekimliğinde sıklıkla kullanılan penisilin, amoksisilin ve sefaleksin grubu antibiyotiklerin genellikle gebelik süresince güvenli olduğu düşünülmektedir. Klindamisin, metronidazol ve eritromisinin de (estolate formu dışındakiler) minimum riske sahip olduğuna inanılmaktadır. Eritromisinin estolate formu gebede hepatik toksisiteye neden olabileceği için reçete edilmemelidir. 38,59 Tetrasiklin, minosiklin ve doksisiklin grubu gebelikte kullanılmamalıdır. Tetrasiklinler dişlerde renkleşme ve kemik gelişiminde inhibisyon yaptığı için tercih edilmemelidir. 38 Gebelerde lokal anestezi kullanımı Lidokain ve prilokain FDA tarafından belirlenen gebelik sınıflamasında B kategorisindedir ve allerji gibi bir kontraendikasyonu olmayan gebeler için birinci sırada tercih edilmesi gereken lokal anesteziklerdir. 60 Bupivakain, mepivakain ve artikain C kategorisinde olup kullanılmaması önerilir. 61 Epinefrin ya da levonorderfrin gibi vazokonstrüktörler C kategorisinde olmakla beraber uygun dozlarda kullanıldığında ve damar içine uygulanmadığında kontraendike değildir. Uygun dozlar epinefrin için 0.04 mg, levonorderfrin için ise 0.2 mg dır. 60,61 Gebelerde ağrı kesici seçimi Gebelikte ağrı kesici olarak ilk sırada tercih edilmesi gereken ilaç, FDA tarafından yapılan sınıflamada B kategorisinde olan asetaminofendir (parasetamol). Aspirin türü ilaçlar kullanılmamalıdır. 55,59 Gebelik süresince yapılması gereken diş tedavileri öncesinde gebe hastanın fiziksel durumu hakkında hastanın jinekoloğu ile konsültasyon yapılmalıdır. Gebe kadınların çoğu gebelik süresince gelişen diş ve dişeti rahatsızlıklarının bebeğin sağlığını olumsuz etkileyeceğini düşünmemekte ve hatta diş hekiminin kullanacağı ilaçların zararlı olacağı düşüncesiyle diş hekimine gitmemektedir. Bu yanlış kanı sonucunda ilerleyen diş ve dişeti rahatsızlıkları hem anne ve bebeğin genel sağlığı hem de doğum açısından hayati sorunlar ortaya çıkartmaktadır. 62 Gebe hastalara koruyucu dişhekimliği ve tedaviye yönelik güncel bir yaklaşım sağlamak için dişhekimlerinin mezuniyet sonrası Sürekli Dişhekimliği Eğitimi ile ilgili seminerlere katılmaları gerekmektedir. 63 Dişhekimi hem anneyi hem de gelişmekte olan bebeği düşünmelidir. KAYNAKLAR 1. Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Principles and Practice of Oral Medicine. 2nd ed., Philadelphia, Pennsylvania; W.B.Saunders Company; 1995, Tetikkurt C. Respiratory physiology in pregnancy. Cerrahpaşa J Med 2000, 31 (2): Elkus R, Popovich J. Respiratory physiology in pregnancy. Clin Chest Med 1992, 13: Dellinger TM, Livingston HM. Pregnancy: Physiologic changes and considerations for dental patients. Dent Clin N Am 2006, 50: Paparella MM, Shumrick BA, Gluckman JL et al. Otolaryngology. Philadelphia, W.B.Saunders Company; 1991, Caman WR, Ostheimer GW. Physiological adaptaions during pregnancy. Int Anesthesiol Clin 1990, 28: Suresh L, Radfar L. Pregnancy and lactation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004, 97(6): Contreras G, Gutiérrez M, Beroíza T, Fantín A, Oddó H, Villarroel L, Cruz E, Lisboa C. Ventilatory drive and respiratory muscle function in pregnancy. Am Rev Resp Dis 1991, 144: Milne JA, Howie AD, Pack AI. Dyspnea during normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1978, 85(4): Lee RV. Symptoms produced by normal physiogic changes in 60

62 Gebelikte Görülen Fizyolojik Değişiklikler ve Dişhekimliği Açısından Önemi pregnancy. In: Lee RV, Rosene-Montella k, Barbour LA, et al editors. Medical care of the pregnant patient. Philadelphia, ACP-ASIM, 2000, Lawrenz DR, Whitley BD, Helfrick JF. Considerations in the management of maxillofacial infections in the pregnant patient. J Oral Maxillofac Surg 1996, 54(4): Guballa N, Sammaritano L, Schwartzman S, Buyon J, Lockshin MD. Ovulation induction and in vitro fertilization in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 2000, 43(3): Grandone E, Vecchione G, Colaizzo D, Cappucci F, Margaglione M. Homocysteine and antiphospholipid antibodies in a woman undergoing ovarian follicular stimulation: prospective clinical and laboratory evaluation. Am J Obstet Gynecol 2004, 191(1): Munnur U, de Boisblanc B, Suresh MS. Airway problems in pregnancy. Crit Care Med. 2005, 33(10 Suppl): Review. Erratum in: Crit Care Med. 2006, 34(1): Biçer C, Madenoğlu H. Gebelikte Fizyolojik Değişiklikler Ve Anestezi Açısından Önemi. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(19): Terci A. İç Hastalıkları. İzmir, 2001, p: Bennion LJ, Grundy SM. Risk factors for the development of cholelithiasis in man (second of two parts). N Engl J Med 1978, 299(22): Yeomans ER, Gilstrap LC 3rd. Physiologic changes in pregnancy and their impact on critical care. Crit Care Med. 2005, 33(10 Suppl): Mendelson MA, Lang RM. Pregnancy and heart disease. In: Baron WM, Lindheimer MD, editors. Medical disorders during pregnancy. St. Louis (MO): Mosby 1995, Bormains J. Anemia. In: Lee RW, Rosene-Montella K, Barbour LA et al.editors. Medical care of the pregnant patient. Philadelphia: ACP- ASIM; 2000: Breme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 2003, 16: Erdem D, Akan B, Albayrak D, Karakoç F, Baydar M, Göğüş N. Peripartum Kardiyomyopati. Yeni Tıp Dergisi 2009, 26: Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, Hsia J, Oakley CM, Hosenpud JD, Ansari A, Baughman KL. Peripartum cardiomyopathy: National Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Disease (National Institutes of Health) workshop recommendations and review. JAMA 2000, 283: Elkayam U, Akhter MW, Singh H, Khan S, Bitar F, Hameed A, Shotan A. Pregnancy-Associated Cardiomyopathy: Clinical characteristics and a comparison between early and late presentation. Circulation 2005, 111: Beyaz EA, Özcan E. Gebelikte Görülen Kas İskelet Sistemi Kaynaklı Ağrılar ve Tedavi Yaklaşımları. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2005, 51(2): Yalıman A, Aydın R, Oral A, Diflen G. Gebelikte bel ağrısı. Ağrı 1992, 4: To WW, Wong WW. Factors associated with low back pain symptoms in pregnancy and the persistence of pain after 2 years after pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2003, 82(12): Evilly MM, Buggy D. Back pain and pregnancy. A review. Pain 1996, 64: King JC. Physiology of pregnancy and nutrient metabolism. Am J Clin Nutr. 2000, 71(5 Suppl): 1218S-25S. 30. Glinoer D, de Nayer P, Bourdoux P, Lemone M, Robyn C, van Steirteghem A, Kinthaert J, Lejeune B. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1990, 71(2): Kutlu R. Aktif ve pasif sigara içiciliğinin gebelik ve fetus üzerine etkileri. TAF Prev Med Bull 2008, 7 (5): Chatenoud L, Parazzini F, di Cintio E, Zanconato G, Benzi G, Bortolus R, La Vecchia C. Paternal and maternal smoking habits before conception and during the first trimester: relation to spontaneous abortion. Ann Epidemiol 1998, 8(8): Kaminsky LM, Ananth CV, Prasad V, Nath C, Vintzileos AM;The influence of maternal cigarette smoking on placental pathology in pregnancies complicated by abruption. Am J Obstet Gynecol 2007, 197(3): 275.e Naeye RL. Abruptio placentae and placenta previa: frequency, perinatal mortality, and cigarette smoking. Obstet Gynecol 1980, 55(6): Davies JK, Bledsoe JM. Prenatal alcohol and drug exposures in adoption. Pediatr Clin N Am 2005, 52: Demir K, Atasever S, Kır M, Ünal N. Kardiyak üfürüm nedeniyle getirilen bir çocukta fetal alkol sendromu. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2007, 50: Coles CD. Impact of prenatal alcohol exposure on the newborn and the child. Clin Obstet Gynecol 1993, 36(2): Moore PA. Selecting drugs for the pregnant dental patient. J Am Dent Assoc 1998, 129(9): Süzer Ö. Süzer Farmakoloji 3.baskı Klinisyen Tıp Kitapevleri 2005, Hilgers KK, Douglass J, Mathieu GP. Adolescent pregnancy: a review of dental treatment guidelines. Pediatr Dent 2003, 25(5): Alexander RE. Eleven myths of dentoalveolar surgery. J Am Dent Assoc 1998, 129(9): Offenbacher S, Katz V, Fertik G, Collins J, Boyd D, Maynor G, McKaig R, Beck J. Periodontal infection as a possible risk factor for preterm low birth weight. J Periodontol 1996, 67(10 Suppl): Offenbacher S, Lieff S, Boggess KA, Murtha AP, Madianos PN, Champagne CM, McKaig RG, Jared HL, Mauriello SM, Auten RL Jr, Herbert WN, Beck JD. Maternal periodontitis and prematurity. Part I: Obstetric outcome of prematurity and growth restriction. Ann Periodontol 2001, 6(1): López NJ, Smith PC, Gutierrez J. Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial. J Periodontol 2002, 73(8): Jeffcoat MK, Geurs NC, Reddy MS, Cliver SP, Goldenberg RL, Hauth JC. Periodontal infection and preterm birth: results of a prospective study. J Am Dent Assoc 2001, 132(7): Silk H, Douglass AB, Douglass JM, Silk L. Oral health during pregnancy. Am Fam Physician 2008, 77(8): American Dental Association Council on Access, Prevention and interprofessional relations. Women s oral health issues. American Dental Association, healthcare_womens.pdf. 48. Kumar J, Samelson R eds. Oral health care during pregnancy and childhood: practice guidelines. New York, NY: New York state department of health, Erişim tarihi: Lewis CW, Milgrom P. Fluoride. Pediatr Rev 2003 Oct;24(10): Erratum in: Pediatr Rev. 2003, 24(12): Murphey C, Fowles E. Dental health, acidogenic meal, and snack patterns among low-income women during early pregnancy: a pilot study. J Midwifery Womens Health 2010, 55(6): Hey-Hadavi JH. Women s oral health issues: sex differences and clinical implications. Women s Health Prim Care 2002, 5 (3): Livingston HM, Dellinger TM, Holder R. Considerations in the management of the pregnant patient. Spec Care Dentist 1998, 18(5): American Dental Association, U.S.Dept. of Health and Human Services. The selection of patients for dental radiographic examinations. Revised topics_radiography_examinations.pdf. Erişim tarihi: ACOG Comittee Opinion. Number 299, September Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. Obstet Gynecol 2004, 104(3): Giglio JA, Lanni SM, Laskin DM, Giglio NW. Oral health care for the pregnant patient. J Can Dent Assoc 2009, 75(1): National Council on Radiation Protection and Measurements. Recomendations on limits for exposure to ionizing radiation. Bethesda, 61

63 7tepe klinik Md, NCRP, NCRP report no Katz VL. Prenatal care. In: Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF, editors. Danforth s obstetrics and gynecology. 9th ed. Phialdelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2003, p White SC, Pharoah MJ. Oral Radiology: Principles and Interpretation 6th ed. Mosby Elsevier St. Louis, Missouri 2009, chapter 15 Guidelines for prescribing dental radiographs. p Wynn RL, Meiller TF, Crossley HL. Drug Information Handbook for Dentistry 13th Ed. Lexi-Comp, Ohio, Haas DA. An update on local anesthetics in dentistry. J Can Dent Assoc. 2002, 68(9): Haas DA, Pynn BR, Sands TD. Drug use for the pregnant or lactating patient. Gen Dent. 2000, 48(1): Detman LA, Cottrell BH, Denis-Luque MF. Exploring dental care misconceptions and barriers in pregnancy. Birth 2010, 37(4): Huebner CE, Milgrom P, Conrad D, Lee RS. Providing dental care to pregnant patients: a survey of Oregon general dentists. J Am Dent Assoc 2009, 140(2):

64 haberler... Hocaların Hocası Senih Hoca mız Emekli Oldu 63

65 7tepe klinik Protetik Diş Tedavisi AD. Doktora Öğrencisi Dt. Ece Tatar Sıdal, Senih Hocamızüniversitemizdenayrılmadan önce, kendisinin engin bilgi ve birikimindenyararlanabileceğimizi düşündüğümüz keyifli bir söyleşi gerçekleştirdi. Hepimizin saydığı ve çok sevdiği hocamız, Protetik Diş Tedavisi Öğretim Üyesi Prof.Dr. Senih ÇALIKKOCAOĞLU, fakültemizden emekli oldu. 11 Şubat 2011 akşamı hocamızın onuruna fakültemizde düzenlenen törene, Dekanımız, fakültemizin öğretim üyeleri, birçok diş hekimliği fakültesinin Dekanları ve öğretim üyeleri, İDO Başkanı, eski ve yeni tüm çalışma arkadaşları ile öğrencileri katıldılar. Törene katılamayan davetlilerin mesajları ile katkıda bulundukları bu özel akşamda, Senih Hocamız ile ilgili düşüncelerini, duygularını ve anılarını paylaşmak isteyen birçok konuğumuz oldu. Değerli konuklarımız konuşmaları ile tüm izleyenleri duygulandırdılar ve geçmişten günümüze diş hekimliği eğitiminin bir panoramasını çizdiler. Dekanımız Prof. Dr. Türker SANDALLI nın Senih Hocamız a veda konuşmasını yapmasının ardından kendisine fakültemizden ve diğer diş hekimliği fakültelerinden anı plaketleri verildi. Prof.Dr. Senih ÇALIKKOCAOĞLU kürsüye geldiğinde ise, onu tüm konukların ayakta alkışlaması unutulmaz bir manzara oluşturdu. Senih Hocamız ın duygu yüklü konuşmasının ardından, konuklar kokteyle davet edildi. Kokteyl sırasında da törene katılan konuklarımız, bir yandan Senih Hocamız ın yazdığı son kitabını imzalatırken, diğer yandan anı fotoğrafları çektirme fırsatı buldular. Meslek hayatınıza ne zaman başladınız, özgeçmişinizden bahseder misiniz? Ben 1931 yılında İstanbul da doğdum. Daruşşafaka lisesinde okudum öğretim yılında İstanbul üniversitesi Dişhekimliği Yüksek Okuluna girdim ve 1953 yılında mezun oldum. Bizim zamanımızda dişhekimliği dört yıl idi. Bir süre serbest çalıştıktan sonra 1960 yılında yurt dışına gittim. Amerika Birleşik devletlerinde Alabama Üniversitesi nde ve Kanada da Montreal de McGill Üniversitesi nde 4 yıl protez konusunda lisansüstü sertifika programlarına katıldım sonunda yurda dönüp İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesine asistan olarak girdim. Böylelikle akademik kariyerim başlamış oldu, 1970 yılında doçent, 1975 yılında da profesör oldum. Uzun yıllar başarı timsali olarak sürdüğünüz bu mesleği seçmenizde kimler veya ne gibi olaylar etkili oldu? Hayatım boyunca dişhekimliği ile hiç ilgim olmadı. Ailemde de hiç diş hekimi yok. Benim babam doktor 64

66 Ortodontik Tedavi Sırasında Demineralizasyonun Önlenmesi idi; vasiyeti vardı, ben ve ağabeyim doktor olacaktık. Rahmetli ağabeyim tıp fakültesine girdi, bir yıl okudu, o sırada DDY Amerikaya öğrenci göndermek için bir sınav açtı, ağabeyim o sınavı kazanıp Amerikaya gitti. Bense hayatım boyunca hep tıp doktoru olacağım derken, nasıl oldu bilmiyorum, lise son sınıfta aklım çelindi ve diş hekimliğine yazıldım. Ben okul hayatında çalışkan bir öğrenci idim ve hemen her yıl iftihara geçer ve okuldan çeşitli hediyeler alırdım. Akşam eve gelip diş hekimliğine yazıldığımı söylediğimde anneannem Ah çalışkan evladım nalbant, berber oluyor diye dövünmeye başladı. Anneannem o sıralar yaşlı ve okumamış bir ev hanımı idi ve diş hekimliğini basit bir meslek olarak görüyordu. Şayet yaşasaydı şimdi 130 yaşında olacaktı. Manüplasyon yeteneğinizde bir farklılık var mıydı? Hayır, öyle üstün bir yeteneğim yoktu. Ama belirli ölçülerde yeteneğin egzersiz ile kazanılabileceği bilinen bir gerçek. Zaten diş hekimliğinde de öyle ressamlık veya heykeltraşlıkta olduğu gibi üst bir yeteneğe ihtiyaç olmadığını düşünüyorum. Peki neden protetik diş tedavisi bölümüne yöneldiniz? Protetik diş tedavisi anabilim dalını seçmemde Kanada da McGill Üniversitesi nde tanıdığım Çekoslovakyalı (Çek cumhuriyeti) bir profesörün, Dr. Oscar Sykora nın kısmen etkisi oldu diyebilirim. Ayrıca protez sonuçlarını kısa sürede görebileceğiniz bir bilim dalı. Ortodonti gibi 65

67 7tepe klinik yıllarca beklemeniz gerekmiyor. Ben biraz aceleci bir insanımdır. Onun için protez bana daha cazip geldi. Dişhekimliği mesleği ile yarım asırdan fazla bir süre geçirmiş birisi olarak sizden bugünkü koşullarla sizin zamanınızın öğrencilik şartlarını kıyaslamanızı istediğimizde, sizce kim daha şanslı? Kesinlikle şimdiki öğrenciler daha şanslı. Benim zamanımdaki dişhekimliği ile şimdiki zaman dişhekimliği gerek teorik gerekse uygulama bakımından mukayese dahi edilemez. Yani elma ile armudun bile benzer tarafları vardır, bu ikisinin yoktur. Biz öğrenciyken pratik uygulamalarda bir altın kuron, bir üçlü köprü, bir inley, akrilik parsiyel ve total protez yapardık; konservatif diş tevasinde amalgam dolgu, ön dişlere beyaz beyaz silikat dolgu bilirdik. Üç beş tane de diş çekerdik. Yani sadece belirli, basit uygulamalar vardı. Şimdiki öğrenciler çok çeşitli ve çok daha incelikli işler yapıyorlar. Teorik bakımdan da eskisi ile yenisi arasında çok büyük farklar var. Hatta bir örnek vermek gerekirse şunu söyleyebilirim, Tedavi anabilim dalında görevli bir hocamız vardı; Prof. Dr. Suat İsmail Gürkan. Kendisi tedavi derslerinden başka pedodonti, radyoloji, endodonti ve periodontoloji derslerine de girerdi. Bu konularda 3-5 sayfalık notlar tutar ve sınavlara hazırlanırdık. Şimdi düşünsenize bu derslerin hepsi birer anabilim dalı haline geldi ve sayfalık kitapları var. Yani bizim zamanımızda ilim çok daha basitti, çünkü bu kadar bilgi birikimi yoktu. Ya fiziki koşullar? Fiziki koşullar itibariyle yine bizim şu okulumuzla (Yeditepe diş hekimliği fakültesi) mukayese kabul etmez. O zamanın dişhekimliği okulu Beyazıtta eski bir binada idi. Bir ara dam akıyordu bir elimizde şemsiye biz preklinikte öyle çalışıyorduk. Fotöylerin kreşuvarları yoktu, hastalar maşrapalara tükürürlerdi. Asepsi, antisepsi ve hastane enfeksiyonu konularına çok yabancı idik ve doğrusunu söylemek gerekirse bunlara pek de riayet etmezdik. Hasta bekleme yerleri, hoca ve asistanların odaları yani her şey son derece basitti. Aspiratör? (Hocam kahkaha atıyor) Adını bile bilmezdik. Öğrencilerin çalıştığı o zamanın fotöylerinde böyle bir şey yoktu. Tükürük ve kanı ya pamuk bastırarak veya hastayı tükürttürerek giderirdik. Rubberdam kelimesini hiç duymamıştık. Kanal tedavisi yaparken kaviteyi pamukla kapatıp hastaya tükürmesini söylerdik. Artikülatör denilen aletleri hocalarımız büyük bir tepsi içinde derse getirir gösterirdi. Bizler de o tepsiyi uzaktan seyreder ve o aletlerin ne işe yaradıklarını anlamaya çalışırdık. Yüz arkı kelimesini duymuş ama pek anlamamıştık. Sonra bileyiciler gibi ayakla döndürerek çalıştırdığımız oyma aletlerimiz vardı. Daha sonraları rahmetli Yılmaz Manisalı ile birer Singer motor alıp bunu tur ayağına bağladık ve böylece turun dönme hızını arttırıp işimizi kolaylaştırdık. O zaman bu bizim için büyük bir aşama idi. Kısacası bizim zamanımızda bilgi birikimi bu düzeyde değildi, teknoloji bu kadar gelişmemişti. Bu nedenle öğretim daha basitti ancak uygulama bugüne kıyasla çok daha zordu. Bu günün öğrencileri separe ve möletlerle bir kuron preparasyonu yapmayı veya ayak turuyla bir kavite hazırlamanın güçlüğünü hayal dahi edemezler. Hocam bu kadar başarılı bir şekilde yürüttüğünüz dişhekimliği mesleğinin sizce en güzel yanı nedir? Bizim mesleğin en güzel yanı, özellikle protetik diş tedavisinin en güzel tarafı perişan bir ağzı sağlıklı, düzgün ve estetik bir hale getirmek ve hastanın gözlerinde o müteşekkir bakışları görmek. Artık bütün dünyada olduğu gibi Türkiye de de estetik kavramı diş hekimliğinde büyük önem kazanmaya başladı. Günümüzde diş hekimliğinin belirgin bir yanı da güzelleştirme sanatı olması. Hastalar yapılan protetik restorasyonlarda artık estetik de arıyorlar. Hastalar bizleri sadece çürük dişlerini tedavi eden, hastalıklı olanlarını çıkartan, eksik dişlerini tamamlayan kişiler olarak değil de, onları güzelleştiren insanlar olarak da görmeye başladılar. Bu konuda estetik diş hekimliğinin Türkiyede öncüsü olan sevgili Galip Gürel in büyük katkısı olduğunu belirtmek gerekir. 66

68 Ortodontik Tedavi Sırasında Demineralizasyonun Önlenmesi Bu güzel yanı...peki kötü yanı nedir mesleğimizin? Bazı hastaların anlayışsız ve beklentilerinin çok fazla olması. Bu da insanı üzüyor ve zaman zaman mesleğinden soğutuyor. Çünkü ne olursa olsun yaptığımız işin bir takım kısıtlamaları var. Mümkün olduğu kadar doğala yaklaşmak ve estetik çalışmak istiyoruz ama tam anlamıyla bu her zaman mümkün olmuyor. İnsanların estetik anlayışlarının farklı olmasının da bizleri güç durumda bıraktığı vakalar var. Örneğin dişli provada dişlerini beğenen bir total hastası eve dönünce kızı biraz daha büyük olmalıydı diyor. Akşam eşi eve gelince biraz daha beyaz olsa daha güzel olurdu diyor. Keşke her dişsiz hastaya bütün aile bireylerini tatmin edecek birkaç tane protez yapabilsek Hastalar bizlerden doğal dişleri gibi diş istiyorlar ve protezlerini aynen ana dişleri gibi kullanabilmeyi bekliyorlar. En ufak bir arıza karşısında hekimlerini suçlayıp protezlerinin iyi yapılmadığından yakınıyorlar. Siz hiç bir hastanin protez bacak yapan bir ortopedisti koşamıyorum, uzun atlayamıyorum diye şikayet ettiğini duydunuz mu? Ama bizde simit susamlarının protezin altına kaçtığından veya yeşil salatayı iyi çiğneyemediklerinden yakınan bir çok hasta var. Bu konuda bir anımı paylaşmak istiyorum. Eşimin bir akrabası daha 25 li yaşlarında bir tren kazası geçirdi ve bacaklar ampüte edilmek durumunda kaldı. Defalarca ameliyat oldu, uzun zaman hastanede kaldı, daha sonra o çocuğa protez bacaklar yapıldı. Rehabilitasyonu bitip hasta eve geldiğinde, hepimiz pencerede onun arabadan inip eve girişini izliyorduk. Genç çocuk iki koltuk değneği ile arabadan indi yavaş yavaş topallayarak ilerledi. Neredeyse düşecekti, merdivenleri zar zor çıktı. Bu sırada camlardan bakan konu komşu herkes çocuk yürüyor, Allah doktorlardan razı olsun diye dua etmeye başladılar. Biz bir total protez yaparız, hasta dilini fırıncı küreği gibi ileri uzatıp alt tam protezin yerinden çıktığından yakınır, yani protezim kötü yapıldı demeye getirir. Halbuki eski alışkanlıklarını bırakıp biraz sabretse, küçük lokmalar alıp dudakları kapalı çiğnese hiç sorun olmayacak. İşte bu tıp doktoru ile diş doktoru arasındaki fark toplumsal bellek böyle şartlanmış. Ama belki de bu konuda bizim de suçumuz var. Topluma diş hekimliğinin tıbbın bir dalı olduğunu ve vücuda konan her yapay organın bazı kısıtlamaları olacağını anlatamamışız. Hastalar da protez nekadar iyi yapılmış olursa olsun nöromüsküler adaptasyonun tamamlanabilmesi için zamana ihtiyaç olduğunu ve bunun da bir süreç meselesi olduğunu kabul etmiyorlar. Protezler ağza konulduğu andan itibaren ana dişleri gibi kullanabilmeyi istiyorlar. İşte bütün bu ve buna benzer durumlar bu güzel mesleğimizin zor taraflarını oluşturuyor. Başka bir konuya geçelim. Devlet üniversitesinden vakıf üniversitesine geçiş kararınızı ne gibi faktörler etkiledi? Benim vakıf üniversitesine geçişim tamamiyle tesadüf yılında benim İstanbul Üniversitesi nde doktoralı bir öğrencim vardı. Benden Yeditepe Diş Hekimliği Fakültesi ne başvuru koşullarını öğrenmemi rica etti. O sırada emekliliğime iki yıl kalmıştı, hayatımdan memnun mesut görevimi yapıyordum. Hiç aklımda başka bir üniversiteye geçmek falan yoktu. Daha doğrusu böyle bir üniversitenin varlığından bile pek haberdar değildim. Kulağıma Dalan, Yeditepe, Türker Hoca gibi sözler çalınmıştı ama hiç ilgilenmemiştim. Neyse bir sabah Türker Hoca yı aradım. Sözlerimi bitirmeden bana ihtiyacı olduğunu ve benim Yeditepeye gelmemi rica etti. Sonra 1997 yılında Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ne haftada 2 gün part-time gitmeye başladım de emekli olunca Yeditepe Üniversitesine tam zamanlı öğretim üyesi olarak dahil oldum. O zamanlar Yeditepe Dişhekimliği Fakültesi protetik diş tedavisi anabilim dalında sadece iki hoca görev yapmaktaydı. Bunlardan biri Ender Kazazoğlu, diğeri Nuray Çapa. Kısacası onlar bu üniversitenin ilk iki temel taşıdır. 67

69 7tepe klinik Neden akademisyenliğe muayenehanecilikten daha ağırlık verdiniz? Bu da eskiye dayanan bir neden. Benim birkaç hayalim vardı. Tıp doktoru olmak, hoca olmak ve kitap yazmak. Hiç bir zaman şöyle son model spor bir arabam olsun, önü denize arkası ormana bakan bir evim olsun gibi hayaller kurmadım. Çocukluğumdan beri üniversite hocası olmak isterdim. Amerika da bulunduğum yıllarda sayfalarca notlar, çeviriler, makaleler biriktirdim bir kitap yazacağım diye. Zaten total kitabımın taslağı o yıllara dayanır. Tabii kitap yazmak için üniversite hocası olmak lazım. Onun için ben hep üniversite hocası olacağım diye kendimi şartlamıştım. Zaten Amerika da iken de buradaki protez hocam rahmetli Prof. Lem i Belger ile iletişim halinden idim. Kanadalı hocam orada kalmam için bana teklif yaptı ise de ben, bir an önce ülkeme dönüp üniversiteye girmek istedim. Kısacası üniversite öğretim üyeliği eskiden beri istediğim bir şeydi. Muayenehaneciliğe ısınamadınız? Hayır hiç ısınamadım. Çünkü benim için hasta ile para konuşmak çok zordu. Fiyat söylerken hastanın yüzüne bakamazdım. Hastalarla para işini konuşmak benim için çok tatsız anlardı. Bir de ülkemizde alışıldığı üzere pazarlık yapılırdı. Ve pazarlık sonucu fiyatı düşüren meslektaşlarımız vardı. Hastaya bu iş 500 lira diyorsun, hasta pazarlık edince 250 liraya iniyorsun. Bu ne demek yani ben senden çok fazla para istiyorum ama sen pazarlık yapınca düşürüyorum. Bu benim için olacak bir şey değil Hastaya yaklaşım prensibinizi öğrenebilir miyim? En önemlisi hastaya dürüst, hekim gibi davranmak. Hiçbir zaman yapılacak işi abartarak anlatmamak. İşin dezavantajları veya sınırlamaları varsa önceden açık açık söylemek, yani hastayı bilgilendirmek, doğruları söylemek. Ayrıca hastalara nazik ve mesafeli davranmak. Bence tüm hekimlerin uyması gereken temel kurallar bunlar. Bunca yıllık tecrübelerinize dayanarak öğrencilerinize ve meslektaşlarınıza verebileceğiniz en önemli tavsiye nedir? Yukarda söylediklerime şunu ilave edebilirim: Eskiden beri söylediğim bir söz vardır. Diş hekimi teknisyen ve malzemeden kar etmeye çalışmamalıdır.yani iyi teknisyenlerle çalışmalı ve kaliteli malzeme kullanmalıdır. İyi bir teknisyenin hekimin ufak tefek klinik hatalarını düzeltebileceği, fakat kötü bir teknisyenin çok başarılı bir klinisyenin işini berbat edebileceği, ayrıca beş on kuruş kar etmek için de asla kötü malzeme kullanılmaması gerektiği ve ucuz etin yahnisinin yavan olduğu hiçbir zaman unutulmamalıdır. Ayrıca hasta - hekim ilişkilerini sıcak tutmak çok önemlidir. Hastayla ilişkiniz iyi olduğu zaman hasta küçük şikayetlerini tolere edebilir, en azından şikayetlerini daha yumuşak bir dille ifade eder. Muayenehanecilikten pek anlamamama rağmen bir ara serbest çalışmış bir hekim olarak muayenehanesi olan meslektaşlarıma da bir tavsiyem var: Hastadan aldığınız parayı hemen sarfetmeyiniz, bir kenara koyup bir süre bekleyiniz, hastanin şikayetleri tamamen bittikten ve hasta ortadan kaybolduktan sonra bu paranın sadece üçte biri sizindir. Teknisyene de para ödeyeceğinizi ve vergisini vereceğinizi sakın unutmayınız. Son olarak şunu sormak istiyorum total protez yapan bir hekime tavsiyeleriniz nelerdir? Total protez yapan bir hekim protezin temel prensiplerine uymalı ve hatalı seansları hemen düzeltmeli, ertelememelidir. Çünkü hatalar domino etkisi gibidir, artarak devam eder. Sonunda o hataları düzetmek çok güç olabilir, hatta protezin yenilenmesine kadar gidebilir. İlaveten protezlerin nasıl kullanılması gerektiği hastaya çok iyi anlatılmalı ve yazılı kağıt verilmelidir. Total protez kullanan bir hastanın küçük lokmalar alması ve dudakları kapalı çiğnemesi protezin stabil kalmasını ve yer değiştirmemesini sağlamak bakımından çok önemli bir öneridir. Hastaların bu öneriye harfiyen sadık kalmaları gerekir. Hastaların uzun yıllar hareketli protez kullanmış olmaları da total proteze adaptasyonunu kolaylaştıran en önemli etkenlerden biridir. Evli, iki çocuk babası ve üç torun sahibi olan Senih hocamızın kendisi gibi eşi Ayferi Hanım ve oğlu Mehmet Bey de dişhekimidir. Saygıdeğer hocamıza bize zaman ayırdığı ve meslek hayatımız boyunca kulağımıza küpe olması gereken deneyimlerini bizlere aktardığı için çok teşekkür ederiz. 68

70 Ortodontik Tedavi Sırasında Demineralizasyonun Önlenmesi 69

71 7tepe klinik Eğitim Öğretim Yılı Geleneksel Önlük Giydirme Töreni ile Başladı Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi her yıl olduğu gibi bu eğitim öğretim yılına da 18 Ekim de 15. geleneksel önlük giydirme töreni ile başladı. Tören şair ve yazar Sunay Akın ın tüm izleyenleri büyüleyen renkli ve etkileyici gösterisi ile başladı. Dekanımız Prof. Dr. Türker SANDALLI ve İDO Başkanı Diş Hekimi Kadir Gökmen ÖĞÜT ün konuşmalarının ardından derece ile mezun olan genç meslektaşlarımıza başarı plaketleri verildi. Okul birincisi Diş Hekimi Ayşenur BATU nun konuşması ve mezuniyet kütüğüne isim plaketinin yerleştirilmesi ile devam eden törende Dekanımız Prof. Dr. Türker SANDALLI, kız öğrencilerin her eğitim yılında yinelenen başarısını vurguladı. Uluslararası hakemli dergilerde araştırmaları yayımlanan öğretim üyelerine başarı beratları verildiğinde ise fakültemizin bilimsel başarı grafiğindeki yükselme tüm izleyenlerin dikkatini çekti. Bu yıl eğitime yeni başlayan birinci sınıf öğrencilerinin beyaz önlüklerini mezun olmak üzere olan beşinci sınıf öğrencilerinin giydirmesi ile tamamlanan geleneksel önlük giydirme töreninden tüm konuklar unutulmaz anılarla ayrıldılar. 70

72 Ortodontik Tedavi Sırasında Demineralizasyonun Önlenmesi 71

73 7tepe klinik Türk Ortodonti Derneği 12. Uluslararası Kongresi Ankara da Düzenlendi Ekim 2010 tarihinde Prof.Dr. Tülin ARUN un başkanlığında Ankara da gerçekleşen Türk Ortodonti Derneği nin 12. Uluslararası kongresinde katılımcılar düzenlenen kurslar ve konferanslar ile bilgilerini tazeleme fırsatı buldular. Birçok konuşmacı bilgi ve deneyimlerini meslektaşlarıyla paylaşırken, onlara ortodontide uygulanan güncel yaklaşımlar hakkındaki bilgilerini aktardılar. Bilimsel program akışının ardından düzenlenen kokteyl ve gala gecesinde de, katılımcılar 72

74 Ortodontik Tedavi Sırasında Demineralizasyonun Önlenmesi bilimsellikten ve yoğun tempolarından uzaklaşma fırsatı buldular. Gala gecesinde hediye çekilişlerinin yanı sıra bilimsel ödüller de sahiplerini buldu. Kongre bilimsel poster ödülüne, mini-vida stabilitesini arttırıcı yeni bir yaklaşımı konu alan çalışmalarıyla Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Ortodonti Anabilim Dalı öğretim üyeleri layık görüldüler. Kongre programı ikinci gününde, Ata ya olan saygımızın ve daima onun yolunda ilerleyeceğimizin göstergesi olarak yapılan Anıtkabir ziyareti ve Ata nın huzurundaki saygı duruşu ile taçlandırıldı. Türk Ortodonti Derneği Başkanı Prof.Dr Tülin ARUN dernek üyelerinin de bulunduğu özel salonda Anıtkabir özel defterine güne ait duygu ve düşüncelerini yazdı ve Atatürk ve Kurtuluş Savaşı Müzesi nin gezilmesi ile Anıtkabir ziyareti tamamlandı. 73

75 7tepe klinik Yeni Yılı ve 10. Yılımızı Hep Birlikte Kutladık Yeni yılın gelişini ve fakültemizin Göztepe deki yeni binasında eğitime başlanmasının 10. yılını tüm akademik ve idari personel, gecesi İSG Restaurant ta düzenlenen bir akşam yemeği ile hep birlikte kutladık. Tüm öğretim üyelerimiz ve fakülte çalışanlarımız eşleri ile birlikte katıldıkları yemekte, yoğun iş temposundan uzak kaynaşma ve eğlenme fırsatı buldular. Yemeğin ardından Dekanımız Prof. Dr. Türker SANDALLI tüm izleyenleri duygulandıran bir konuşma yaptı ve fakültemizin kurulduğu ilk günden beri yanında bulunan Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı öğretim üyesi Yrd. Doç. Dr. Nuray ÇAPA, Öğrenci İşleri Müdürümüz Ümran METE ve Anabilim Dalı Başkanları eşliğinde 10. yılın şerefine kadeh kaldırdılar. Kutlamanın ardından, sponsor firmaların katkısı ile düzenlenen hediye çekilişinde fakültemiz çalışanlarından birkaçı değerli hediyeler kazandılar. 74

76 Ortodontik Tedavi Sırasında Demineralizasyonun Önlenmesi 7 tepe klinik T.C. Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Bilimsel Dergisi Yayın Kuralları Yeditepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi 7 tepe klinik dergisi, Yeditepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi nin bilimsel yayın organıdır. Bu dergide dişhekimliği alanındaki kliniğe yönelik araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler, editöre mektuplar, yeni dental malzemelerin uygulamasını içeren pilot çalışmalar, haber ve yorumlar Türkçe olarak yayınlanır. 7 tepe klinik yılda iki sayı olarak yayınlanır ve dört sayıda bir cilt tamamlanır. Makaleler Bu dergide yayınlanmak için gönderilen araştırma ve olgu sunumları daha önceden yayınlanmamış olması şartı ile kabul edilir. Araştırma ve derlemeler 15, olgu sunumları 5 sayfayı (özet, referanslar, tablo ve şekiller hariç) geçmemelidir. Gerektiğinde hakem değerlendirmesi öncesi yazar(lar)dan metinde kısaltma ve düzeltmeler istenebilir. Bir orijinal ve iki kopya halinde hazırlanan makale A4 boyutunda kağıda, sayfanın bir yüzüne iki satır aralıkla yazılmalıdır. Sayfanın tüm kenarlarında 2,5 cm boşluk bırakılmalıdır. Yazı karakteri 12 punto Arial olmalıdır. Sayfa numaraları sayfanın sağ alt köşesinde yer almalı ve kapak sayfasına numara yazılmamalıdır. Makale formatı aşağıdaki bölümlerden oluşturulmalıdır. Makale ve ekleri CDye de kaydedilmelidir. 1. BAŞLIK SAYFASI. Bu sayfada içeriğe uygun kısa ve açık ifadeli başlık, yazar(lar)ın akademik unvan(lar)ı ve ad(lar)ı, görev(ler)i ve kurum(lar)ı belirtilmelidir. Yazışmaların yapılacağı yazarın adres, telefon ve faks numarası ve adresi de bu sayfada yer almalıdır. Başlık sayfasına beş sözcüğü geçmeyecek şekilde kısa bir başlık da yazılmalıdır. Gönderilecek olan iki kopyada başlık sayfasında sadece makalenin adı olmalı ve metin içerisinde yer alan yazar ve kurum adlan silinmelidir. 2. ÖZET. Ayrı sayfada olmak üzere hazırlanmalı, 150 sözcükten az 250 sözcükten fazla olmamalıdır. Özetin altına üç anahtar sözcük yazılmalıdır. 3. GİRİŞ. Bu bölümde araştırma veya olgu sunumunun neden veya niçin yapıldığı sorularına yanıt verilmelidir. 4. BİREY (GEREÇ) VE YÖNTEM. Bu bölümde çalışmanın birey/bireyleri veya materyali tanımlanmalı, uygulanan tedavi yaklaşımı anlatılmalıdır. 5. BULGULAR. Bu bölümde, elde edilen bulgular açık ve kısa bir şekilde sunulmalıdır. Bu amaçla tablo, grafik ve fotoğraflar kullanılabilir. 6. TARTIŞMA. Bu bölümde, giriş bölümünün tekrarı yapılmadan, bulguların önemi belirtilmelidir. 7. SONUÇ(LAR). Bu bölümde çalışmanın sonuçlan verilmelidir. 8. TEŞEKKÜR YAZISI. Gerekli görüldüğü durumlarda çalışmaya katkıda bulunanlara yazılır. 9. KAYNAKLAR. Kaynaklar makalede geçiş sırasına göre numaralandırılmalı ve metin içerisinde aldığı numaraya göre kaynak listesinde gösterilmelidir. Kaynak listesi ayrı bir sayfada olmalıdır. Metin içerisinde kaynak numarası üst simge olarak verilmelidir. Metin içinde yazar ad sayısı iki veya daha az ise tüm adlar yazılmalı, fakat iki taneden fazla ise ilk yazar adı yazılmalı ve ve ark. kısaltması kullanılmalıdır. Kaynakların yazımında şu kurallara dikkat edilmelidir: Dergiler: Yazar ad(lar)ı, makale adı, dergi adı ( lndexmedicus ta verilen listeye göre kısaltılmalıdır), yılı, cilt numarası, ilk ve son sayfa numarası. Shannon KR, Nanda RS. Changes in the curve of Spee with treatment and at 2 years posttreatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004, 125: Kitaplar: Yazar ad(lar)ı, kitabın adı, kaçıncı baskı olduğu, yayınlandığı yer, yayınevi, yıl. Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial orthopedics with functional appliances. 2nd ed., St. Louis, Mosby; Kitap bölümü: İlgili bölüm yazar ad(lar)ı, ilgili bölüm adı, editör(ler), kitabın adı, yayınlandığı yer, yayınevi, yıl, ilk ve son sayfa numarası. Davidovitch Z, Gögen MH, Okamoto Y, Shanfeld JL. Neurotransmitters and cytokines as regulators 75

77 7tepe klinik of bone remodeling. in: Carlson DS and Goldstein SA (eds). Bone biodynamics in orthodontic and orthopedic treat-ment. Volume 27, Craniofacial Growth Series, Center for Human Growth and Development, University of Michigan, Ann Arbor, 1991, TABLOLAR. Makale içindeki geçiş sıralarına göre Romen rakamı ile numaralandınlmalıdır. Metin içerisinde de yerleri belirtilmelidir. Her tablo ayrı bir sayfaya yazılmalı, her biri ayrı bir baslık taşımalıdır. Tablolar tek başlarına anlamlı olmalı ve metni tekrarlamamalıdır. Daha önce yayınlanmış olan bilgi veya tabloların kaynağı, ilgili tablonun altına iliştirilen bir dip not ile belirtilmelidir. Tablolar, makale ile birlikte CD içerisinde yer almalıdır. 11. RESİM VE ŞEKİL ALT YAZILARI. Resim ve şekiller metinde geçiş sırasına göre numaralandınlmalıdır. Metin içerisinde de yerleri belirtilmelidir. Resim ve şekil alt yazıları makalenin sonunda ayrı bir sayfada verilmelidir. Resim ve şekil altyazıları kısa olmalı, metni tekrar etmemeli ve açıklayıcı olmalıdır. Resim veya şekillerde kullanılan sayı, sembol ve harflerin anlamı açık bir şekilde belirtilmelidir. Resim ve şekiller: Her resim ve/veya şekil ayrı bir sayfada basılmış olmalıdır. Resimler en az 7.5x10 cm., en fazla 12.5x17.5 cm. boyutlarında olmalıdır. Şekiller beyaz kağıda siyah çizim şeklinde olmalıdır, iyi basılmış olmak kaydı ile bilgisayar çıktıları tercih edilir. Histolojik kesit fotoğraflarında büyütme ve boyama tekniği belirtilmelidir. Resim veya şekil üzerindeki yazılar uygun boyutta ve şablon, letraset veya bilgisayar ile yazılmalıdır. Renkli basımlar mümkündür. Resim ve şekiller ayrıca jpeg ya da tıff formatında cd içinde resim klasöründe yer almalıdır. Olgu sunumları Giriş, olgu veya olguların sunumu (teşhis, etioloji, tedavi planı, tedavi seyri ve sonuç) ve tartışma bölümlerini içermelidir. Olgu sunumlarında olgunun az rastlanan, alışılmışın dışında olması ya da mevcut Dişhekimliği bilgilerine katkı sağlayacak veya yeni bir görüş getirecek nitelikte olması şartı aranır. Etik Etik kurallara uyulmamasından doğacak her türlü sorumluluk yazar(lar)a aittir. Özellikle hastanın adı, adının kısaltılması, hasta ve kayıt numarası kullanılmamalıdır. Hasta onayı olmadıkça fotoğraflarda gözler bantlanmalı/flulaştırılmalıdır. Yayın Hakkı Yeditepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi bilimsel yayın organı 7 tepe klinik dergisinde yayınlanan yazıların telif hakkı Yeditepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesine aittir, başka yerde yayınlanamaz. Dergi, editörden yazılı izin alınmadan ve kaynak gösterilmeden kısmen veya tamamen kopya edilemez, fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz. Yayınlanan makale ve reklamlardaki fikir, görüş ve sonuçlar yazar(lar)a veya firmaya ait olup, Yayın Kurulunun düşüncelerini yansıtmaz. CD Makalenin yayına kabul edilmesini takiben makalenin son halinin CDye (Microsoft Word) kaydedilmiş olarak, bir basılı kopya ile birlikte editöre yollanması gereklidir. CD nin üzerinde yazarların adları ve makale başlığı belirtilmelidir. Yazarlar için son kontrol listesi: Makalenizi 7 tepe klinik dergisine göndermeden önce lütfen bu bölümdeki maddelerle karşılaştırarak eksik olmadığından emin olunuz. 1. Editöre başvuru mektubu 2. Makalenin üç adet örneği Makalenin tamamı çift aralıklı yazılmalıdır. Her bir kenarda 2.5 cm boşluk bırakılmalıdır. Yazı karakteri 12 punto Arial olmalıdır. Başlık sayfası Birinci yazarın vesikalık fotoğrafı Makalenin başlığı (Türkçe). Yazarların isimleri, akademik unvanları, çalıştıkları kurumlar (Sadece orijinal makalede). Yazışma adresi, telefon, faks numaraları ve varsa adresi (Sadece orijinal makalede). Kısa başlık 3. Özet (Türkçe) 4. Yararlanılan kaynaklar (Ayrı sayfada). Kaynaklar metin içindeki geçiş sırasını izleyerek, yazım kurallarına uygun olarak sıralanmalıdır 5. Tablo, şekil ve resimler. Üç kopya olarak hazırlanmalı ve başlıkları ayrı bir sayfa üzerine yazılmalıdır. Tabloların her biri ayrı sayfada yer almalıdır. Şekil ve resimlerin arka yüzlerine numaraları ve makalenin başlığı yazılmalı ve üst kısım ok ile işaretlenmelidir. 76