Yumuşak doku rezolüsyonu çok yüksek olan MRG nin (manyetik

Transkript

1 Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji (2002) 8: NÖRORADYOLOJ DE ERLEND RME: RES MLERLE B R KONU Sa l kl kiflilerde MRG de izlenen insidental beyaz cevher hiperintensiteleri Abdulhakim Coflkun, Ökkefl. Karahan A. Coflkun (E), Ö.. Karahan Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dal, Kayseri Gelifli: / Kabulü: Yumuşak doku rezolüsyonu çok yüksek olan MRG nin (manyetik rezonans görüntüleme) kranyumun rutin incelemesine girmesiyle birlikte daha önce invivo olarak gösterilemeyen insidental patoloji görülme s kl ğ belirgin olarak artt. Bunlar n önemli bir grubu T2 ağ rl kl görüntüler olan proton ve fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) görüntülerde de izlenir. Özellikle FLAIR in BOS alanlar na komşu lezyonlar n s n rlar n n belirlenmesinde ve kistik lezyonlarla ay r m nda önemli bir avantaj vard r. MRG de anormal T2 sinyali nonspesifiktir ve beyin dokusundaki birçok değişiklik buna yol açabilir. Bu lezyonlar değerlendirirken diğer MR teknikleri yard mc olabilir. Örnek olarak MR anjiyografi eşlik eden damar patolojilerini, difüzyon ağ rl kl görüntüler akut iskemik lezyonlar gösterebilir. İnsidental T2 hiperintensitelerin gerek tan mlanmas gerekse patofizyolojileri tart şmal d r. Birçok sağl kl kişide herhangi bir semptoma neden olmayan görünümler, önemli bir hastal k bulgusu olarak da karş m za ç kabilir. Multipl skleroz (MS) ve diğer demiyelizan hastal klar, metabolik ve toksik hastal klar, kemoterapi ve radyoterapiye bağl değişiklikler, enfeksiyöz, tümöral, vasküler ve travmatik lezyonlar ve daha birçok patoloji bu grupta say labilir. Belirgin bir klinik önemi olmayan insidental T2 hiperintens görünümlerin iyi tan nmas yanl ş tan ya bağl gereksiz takip ve ek incelemelerin yap lmas na engel olacakt r. Beyaz cevher içerisinde görülen hiperintens lezyonlar yerleşim yerlerine göre: (a) ventriküllere doğrudan komşuluk gösteren periventriküler lezyonlar; (b) ventriküllerden değişik uzakl ktaki noktasal veya birleşen derin beyaz cevher lezyonlar olarak iki ana gruba ayr lmaktad r (1-3). Ayr ca benzer görünümlere yol açan diğer baz T2 hiperintens görünümler de tarif edilmiştir. Bu yaz da sağl kl kişilerde kranyal MRG de izlenen insidental T2 hiperintens görünümlerin özellikleri ve ay r c tan da göz önünde bulundurulacak noktalar literatür eşliğinde incelendi. Periventriküler beyaz cevher hiperintensiteleri (PBCH ) Periventriküler T2 hiperintensiteler ventrikülü çevreleyen değişik kal nl kta görünümlerdir. Yaş ilerledikçe s kl ğ artar. Bu hiperintensiteler lateral ventrikül anterior hornlar üzerinde şapka (cap) (Resim 1A), lateral ventrikülü çevreleyen bant (Resim 1B) ve halolard r (Resim 2) (1-3). PBCHİ Fakezas ve arkadaşlar taraf ndan aşağ daki şekilde evrelendirilmiştir (Tablo 1) (Resim 1-3) (1). 330 Eylül 2002

2 A B Ay r c tan da periventriküler yerleşimli MS, periventriküler yerleşim gösteren malign hastal klar (örnek lenfoma) ve enfeksiyöz patolojiler (örnek CMV, HIV, Lyme, bruselloz) gözönüne al nmal d r (9). Gerektiğinde kontrastl inceleme yap lmas bu patolojik durumlar n ay r c tan s nda yard mc d r. FLAIR görüntüler PBCHİ ve ventriküle komşu lezyonlar n gerek değerlendirilmesinde, gerekse ay r c tan s nda komşu BOS tan gelen sinyalleri bask layarak daha iyi değerlendirilmesini sağlar. Resim 1. Evre I PVBCH. 70 yafl nda bayan hastan n MRG sinde T2 a rl kl aksiyel kesitlerde (A) alt ventriküler düzeyde lateral ventrikül frontal hornunu çevreleyen flapka görünümü (oklar) (B) Ayn olguda midventriküler düzeyde ventrikülü çevreleyen bant görünümü (oklar). lave olarak beyaz cevher içerisinde noktasal hiperintensiteler (ok bafllar ). Resim 2. Evre II PVBCH. 68 yafl nda malign olmayan göz problemleri dolay s yla orbita MRG si yap lan hastan n aksiyel T2A incelemede periventriküler kal n halo (oklar) ve birleflen (Evre III) DBCH (ok bafllar ). PBCHİ nin temel oluşum mekanizmas s v ak m dinamiklerindeki değişikliklere bağl olarak gelişen, periventriküler bölgede interstisyel s v art ş d r (2). Normal bir bulgu olan periventriküler şapka ve ince çizgilerin (3,4) vasküler nedenlerle ilişkisi yoktur (2,5) ve bu olgularda kognitif fonksiyonlar normaldir (6,7). İrregüler veya derin beyaz cevhere uzan m gösteren periventriküler hiperintensitelerde ise durum farkl d r. Bunda vasküler nedenler etkilidir ve olgularda kognitif fonksiyonlarda bozukluk görülebilir (2,8). Resim 3. Evre III PVBCH. Demans tan s yla MRG yap lan 80 yafl ndaki olguda T2 a rl kl aksiyel görüntüde genifllemifl ventriküller çevresinde derin beyaz cevhere do ru uzanan sinyal art fl alanlar. Derin ve subkortikal beyaz cevher hiperintensiteleri (DBCH ) Sağl kl kişilerde yap lan MRG de çok s k rastlana bir diğer bulgu, beyaz cevher içerisinde rastlanan tek veya çok say da, bir k sm birleşme eğilimi gösteren noktasal hiperintensitelerdir. Her yaşta görülebilmekle birlikte ileri yaşlarda s kl ğ artar ve 75 yaş üzerinde hemen her olguda karş m za ç kar. DBCHİ de Fakezas ve arkadaşlar taraf ndan s n fland r lm şt r (Tablo 2) (1) (Resim 1B,2,4-6). Bu görünümlere neden olan mekanizma tart ş lmaktad r. Bu nedenle UBO ( unidentified bright objects - tan mlanamayan parlak objeler) olarak da isimlendirilmektedir (Resim 4). En s k gösterilen iki mekanizma myelinizasyon tamir işleminde yetersizilk ve bunun yol açt ğ gliozis ve vasküler yetmezlik sonucu ortaya ç - kan iskemik değişikliklerdir (5,10, 11). Noktasal olanlarda iskemik bulgular izlenmezken (5,10) birleşen hiperintensitelerde iskemi bulgular s kt r (10,11). Histolojik bulgularla orant l olarak çok say da ve birleşen lezyon görülen olgularda entellektüel fonksiyon kayb bulunabilir (7,12). DBCHİ de artan evre ile orant l olarak arteryel hipertansiyon, diyabet, kardiyak hastal klar ve yaşla ilişki görülürken, Azheimer hastal ğ nda bu ilişki tart şmal d r (5,6,13). Ay r c tan da özellikle genişlemiş Tablo 1. Periventriküler beyaz cevher hiperintensitelerinde evreleme (1) Evre Bulgu 0 Periventriküler beyaz cevher hiperintensitesi yok 1 Frontal veya oksipital flapka (cap) (Resim 1A) veya lateral ventrikül duvar nda ince bant (lining) (Resim 1B) 2Lateral ventrikülü saran düzgün halo (Resim 2) 3 Derin beyaz cevhere uzanan irregüler hiperintensiteler (Resim 3) Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 331

3 Resim 4. Evre I DBCH. Sa l kl genç bir olguda T2A aksiyel kesitte beyaz cevher içerisinde nonspesifik noktasal hiperintens görünüm (UBO) (ok). Resim 5. Evre II DBCH. 62 yafl nda a z çevresinde uyuflma flikayeti ile baflvuran hastada birleflme e ilimi gösteren noktasal hiperintens görünümler (ok bafllar ). Resim 6. Evre III DBCH. Nörolojik problemi olmayan yafll bayan hastada sentrum semiovale lokalizasyonlu birleflen noktasal T2 hiperintens görünümler (oklar). prevasküler mesafe, MS, laküner infarkt ve metastaz ile birlikte diğer fokal lezyonlar göz önüne al nmal d r. Lezyonlar n yerleşim yeri ve şekli, klinik hikaye ve baz durumlarda kontrast madde uygulanmas ay r c tan ya yard mc d r. FLAIR görüntüler bu görünümleri kronik laküner infarkt ve kistik lezyonlardan ay rmada oldukça yararl d r. Hem DBCHİ hem de kistik lezyonlar T2 hiperintens izlenirken, FLAIR görüntülerde genişlemiş perivasküler mesafe ve kistik lezyonlar BOS (beyin omurilik s v s ) gibi hipointens ancak DBCHİ belirgin hiperintenstir. Epandimitis granülaris Lateral ventriküllerin frontal hornlar na komşu küçük T2 hiperintens görünümlerdir (Resim 7) (4,9). Tüm yaş gruplar nda görülür ve bazen asimetrik olabilir. Patolojik incelemede epandimal çizginin fokal kayb ve birlikte astrositik gliozis izlenir (4). Bu bölgedeki sinyal art ş na, epandimitis granülaris d ş nda, periventriküler bölgede aksonlar n bütünlüğünün yap sal olarak zay f olmas nedeniyle BOS un epandimden beyin parankimi içine doğru kaç ş da katk da bulunur. MS ve diğer demiyelinize hastal klar, küçük damar hastal klar, subkortikal arteriosklerotik ensefalopati, hidrosefali, radyoterapiye bağl değişiklikler ve enfeksiyöz epandimitlerin de benzer görüntü verebilecekleri göz önünde tutulmal d r (4). Terminal alan Lateral ventrikül arka k sm nda trigona komşu beyaz cevher içinde artm ş T2 sinyal intensitesi erişkin döneme kadar izlenebilir (Resim 8). Bu bölge en geç miyelinize olan asosiye liflerden oluşmaktad r. Bu nedenle terminal miyelinizasyon alan olarak isimlendirilmiştir (14,15). Ventrikül ile aras nda normal epandimal çizginin bulunmas ile patolojik olaylardan ayr l r. Normal bir bulgu olan bu görünüm MS, iskemi, yenidoğan asfiksisi ve diğer beyaz cevher patolojileri ile kar şabilir. Genifllemifl perivasküler mesafe Virchow-Robin (VR) mesafesi olarak da bilinir. Perivasküler mesafeler penetran arterler etraf ndaki pia ile çevrili subaraknoid mesafenin beyin parenkimi içerisine uzan mlar d r. VR mesafeleri kapiller d ş ndaki arter ve Tablo 2. Derin beyaz cevher hiperintensitelerinde evreleme (1) Evre Bulgu 0 Derin beyaz cevher hiperintensitesi yok 1 Fokal veya simetrik noktasal odaklar (UBO) (Resim 1B, 4) 2Odaklarda birleflme e ilimi (Resim 5) 3 Büyük birleflen odaklar (Resim 2,6) venleri de çevreler. Büyük boyutlu VR mesafeleri literatürde etat crible olarak da adland r lmaktad r. Bunlar tüm yaşlarda görülebilir ve normal bir bulgudur. Ancak yaşlanma ve beyin atrofisine yol açan diğer durumlarda BOS alanlar ndaki genişleme sonucu belirginleşirler. Genelde BT de izlenmezler. Tipik olarak bazal ganliyonlar n alt 1/3 kesiminde bulunurlar ve bu konumda sublentiküler kist olarak da isimlendirilir (Resim 9). Ayr ca sentrum semiovale (Resim 10), talamus, beyin sap ve diğer bölgelerde de görülebilirler (16-18). Aşağ daki karakteristik MRG özellikleri VR mesafelerini diğer patolojik durumlardan ay rmada yard mc d r: a) belirgin ve düzgün konturlu yuvarlak veya oval lezyonlar, b) lezyonlar n tüm sekanslarda BOS ile izointens olmas, c) yerleşim yeri ve özellikle penetran arter traselerini izlemesi, d) kitle etkisi oluşturmamas, e) kontrastl incelemede kontrast madde tutmamas (Resim 9,10) (18). Ay r c tan da diğer BOS intensitesi gösteren lezyonlar göz önüne al nma- 332 Eylül 2002

4 Resim 7. Epandimitis granularis. Genç ve sa l kl bayan olguda her iki ventrikül anterioruna komflu hiperintens görünümler (oklar). Resim 8. Terminal hipomiyelinizasyon bölgesi. 24 yafl nda bafl a r s nedeniyle baflvuran sa l kl bayan hastada T2A görüntüde her iki ventrikül posterioruna komflu hiperintens görünümler (ok bafllar ). Ventrikülle aras ndaki sa lam epandimaya dikkat ediniz. l d r. Bunlar içerisinde değişik özellikteki kistler (epandimal, nöroepitelyal ve subaraknoid kistler), ventriküler divertikül, kistik laküner infarkt ve mukopolisakkaridoz say labilir. Ayr ca gliozis ve MS de nadir olarak benzer görünüme yol açabilir. Nörolojik defisiti bulunmayan bir olguda beyaz cevher içerisinde tüm MR sekanslar nda BOS ile izointens multipl ve özellikle penetran arter trasesini izleyen kistler varl ğ nda genişlemiş VR mesafeleri akla gelmelidir (18). Sonuç olarak, sağl kl kişilerde MRG de T2A görüntülerde beyaz cevher içerisinde insidental hiperintens görünümler s k olarak karş m za ç kmaktad r. Bu görünümlerin doğru tan mlanmas yanl ş tan ya bağl gereksiz incelemelere engel olacakt r. Resim 9. Genifllemifl perivasküler (Virchow-Robin) mesafe. 58 yafl nda sa l kl bayan hastada bazal gangliyon düzeyinde solda tipik lokalizasyon ve sinyal özellikleriyle genifllemifl Virchow-Robin mesafesi (ok). Bu lokalizasyonda sublentiküler kist olarak da isimlendirilir. INCIDENTAL WHITE MATTER HYPERINTENSITIES IN MR IMAGING OF HEALTHY SUBJECTS The advent of MRI scanning has markedly increased the awareness of morphologic brain abnormalities that are not related to gross clinical findings and were undetected previously. In this pictorial essay, we describe the MR imaging features of incidental white matter hyperintensities detected in healthy subjects, which may be separated into two groups depending on the extent and location. Deep white matter hiperintensities are punctate lesions in the deep and subcortical white matter; whereas periventricular hyperintensities are periventricular caps and bands (pencil-thin linings and halos). Ependymitis granularis, terminal area of myelination (terminal zone) and enlarged perivascular (Virchow-Robin) spaces are among the other reported causes of incidental hyperintensity. Awareness of these findings prevents unnecessary examinations and adverse clinical consequences. TURK J DIAGN INTERVENT RADIOL 2002; 8: Resim 10. Genifllemifl perivasküler alanlar (Virchow- Robin mesafesi). 6 yafl ndaki k z çocukta T2 a rl kl kesitlerde BOS ile izointens lineer ve noktasal görünümler. Ayn görünümler T1 a rl kl kesitlerde (buraya konmad ) BOS gibi hipointens olarak izlendi. Kaynaklar 1. Mantyla R, Erkinjuntti T, Salonen O, et al. Variable agreement between visual rating scales for white matter hyperintensities on MRI: comparison of 13 rating scales in a poststroke cohort. Stroke 1997; 28: Fazekas F, Kleinert R, Offenbacher H, et al. Pathologic correlates of incidental MRI white matter signal hyperintensities. Neurology 1993; 43: Mirsen TR, Lee DH, Wong CJ, et al. Clinical correlates of white matter changes on MRI scans of the brain. Arch Neurol 1991; 48: Sze G, De Armond SJ, Brant-Zawadski M, Davis RL, Norman D, Newton TH. Foci of MR signal (pseudo lesions) anterior to the frontal horns: histologic correlations of a normal finding. AJR 1986; 147: Scheltens P, Barkhof F, Leys D, Wolters EC, Ravid R, Kamphorst W. Histopathologic correlates of white matter changes on MRI in Alzheimer s disease and normal aging. Neurology 1995; 45: Greenwald BS, Kramer-Ginsberg E, Krishnan KR, et al. A controlled study of MRI signal hyperintensities in older depressed patients with and without hypertension. J Am Geriatr Soc 2001; 49: Ylikoski R, Ylikoski A, Erkinjuntti T, Sulkava R, Raininko R, Tilvis R. White matter changes in health elderly persons correlate with attention and speed of mental processing. Arch Neurol 1993; 50: Mantyla R, Aronen HJ, Salonen O, et al. Magnetic resonance imaging white matter Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 333

5 hyperintensities and mechanism of ischemic stroke. Stroke 1999; 30: Ketonen LM, Berg MJ. Clinical Neuroradiology. New York: Arnold and Oxford University Press, 1997; Fazekas F, Kleinert R, Offenbacher H, et al. The morphologic correlate of incidental punctate white matter hyperintensities on MR images. AJNR 1991; 12: Schmidt R, Fazekas F, Kleinert G, et al. Magnetic resonance imaging signal hyperintensities in the deep and subcortical white matter: a comperative study between stroke patients and normal volunteers. Arch Neurol 1992; 49: Schmidt R, Fazekas F, Kapeller P, Schmidt H, Hartung HP. MRI white matter hyperintensities: three-year follow-up of the Austrian Stroke Prevention Study. Neurology 1999; 53: Barber R, Scheltens P, Gholkar A, et al. White matter lesions on magnetic resonance imaging in dementia with Lewy bodies, Alzheimer s disease, vascular dementia, and normal aging. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67: Barkovich AJ. Pediatric Neuroimaging. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000; Osborn AG, Tong KA. Handbook of Neuroradiology: Brain and Skull. St. Louis: Mosby, 1996; Heier LA, Bauer CJ, Schwartz L, Zimmerman RD, Morgello S, Deck MD. Large Virchow-Robin spaces: MR-clinical correlation. AJNR 1989; 10: Hirabuki N, Fujita N, Fujii K, Hashimoto T, Kozuka T. MR apparence of Virchow- Robin spaces along lenticulostriate arteries: spin echo and two dimensional fast low-angle shot imaging. AJNR 1994; 15: Ogawa T, Okudera T, Fukasawa H, et al. Unusual widening of Virchow-Robin spaces: MR appearance. AJNR 1995; 16: Eylül 2002