İNTRAKRANYAL YER KAPLAYICI LEZYONLARIN AYIRICI TANISINDA MR SPEKTROSKOPİNİN YERİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RADYOLOJİ KLİNİĞİ Şef. Doç. Dr. MUZAFFER BAŞAK İNTRAKRANYAL YER KAPLAYICI LEZYONLARIN AYIRICI TANISINDA MR SPEKTROSKOPİNİN YERİ Radyoloji Uzmanlık Tezi Dr. Ozan KARATAĞ İstanbul-2005

2 İÇİNDEKİLER I. GİRİŞ 1 II. GENEL BİLGİLER 2 MRS TEMEL PRENSİPLERİ VE TEKNİĞİ 2 METABOLİTLER 7 MRS İLE AYIRICI TANIDA GÖZLENEN KLASİK SPEKTRAL PATERNLER 11 BEYİN TÜMÖRLERİNİN KLASİFİKASYONU VE EVRELENDİRİLMESİ 11 BEYİN TÜMÖRLERİNDE MRS 15 III. MATERYAL METOD 17 IV. BULGULAR 18 V. TARTIŞMA 23 VI. SONUÇ 41 VII. KAYNAKLAR 42

3 GİRİŞ Yapılan araştırmalara göre her yıl binlerce insan primer ve metastatik beyin tümörü tanısı almaktadır. Histolojik olarak en yaygın karşımıza çıkan primer beyin tümörü tipi gliomlardır (1). Yetişkinlerde bu tümörlerin çoğu supratentorial yerleşimli olup çocukluk yaş grubunda ise daha çok infratentorial yerleşme eğilimindedir (2). İntrakranyal yer kaplayıcı lezyonlarda klinik bulgular fokal nörolojik defisite ve intrakranyal basınç artışına bağlı olarak ortaya çıkar. İlerleyici baş ağrısı, bulantı, kusma, görme bozuklukları, denge bozuklukları gibi pek çok semptom meydana gelebilir. Daha agresif tümörlerde bulgular hızla ilerler. Günümüzde beyin tümörlerinin tanısı, evrelendirilmesi ve tedavi sonrası izlem açısından en değerli radyolojik görüntüleme yöntemi kontrastlı manyetik rezonans (MR) görüntülemedir. Bu tanı yöntemi beyinin anatomik detayı ve patolojik proçeslerde kan-beyin bariyerinin yıkıldığı bölgelerin saptanmasında değerli bilgiler verirken; tümörün tipi ve evresinin belirlenmesi konusunda çoğu zaman efektif değildir (1,3,4). Yeni gelişen bir kitle lezyonu veya artmış kontrast tutulumu izlenen olgularda tümör progresyonu ya da nüksü ile tedaviye cevap olarak gelişebilecek neoplastik olmayan bir dokunun ayırıcı tanısı konvansiyonel MR inceleme limitlerinde net yapılamayabilir. Oysa yeni oluşan bir kitlenin veya patolojik kontrast tutulum alanının ayırıcı tanısının yapılması, hastaya doğru tedavi protokolünün uygulanabilmesi açısından klinisyene büyük yarar sağlamaktadır. MR spektroskopi (MRS), konvansiyonel MR incelemenin yetersiz kaldığı bu gibi durumlarda önemli katkılarda bulunabilecek bir tanı yöntemidir (3,5,6,7,8). MRS, beyin tümörlerinin ayırıcı tanısında ve tümör progresyonu, malignite derecesi ve tedaviye cevap ile ilgili olarak gelişen metabolik değişikliklerin karakterizasyonunda fayda sağlayan invaziv olmayan bir tanı yöntemidir (3,4,9-13). Bu çalışmadaki amaç, intrakranyal kitle ön tanısı ile radyoloji birimine refere edilen, yapılan kontrastlı BT ve/veya MR inceleme ile intrakranyal yer kaplayıcı lezyon saptanan olgularda lezyonların tanısını koymak, MRS inceleme ile metabolit oranlarını hesaplayarak ayırıcı tanı ve tümör evrelendirilmesi hakkında bilgi sahibi olabilmektir. 1

4 GENEL BİLGİLER MR SPEKTROSKOPİ Temel Prensipler MR belli bir frekansta, partiküllerin farklı enerji seviyeleri arasında hareketi sırasında oluşan enerji değiş tokuşudur. MR nin temeli her nukleusun kendine has bir spin özelliğinin olmasıdır. Bu özellik nukleuslara küçük birer mıknatıs gibi davranma yeteneği kazandırır (14-16). Kuvvetli bir manyetik alan içerisinde bu nukleer protonlar manyetik alan ile paralel ve ters yönde olmak üzere iki farklı şekilde dizilirler. Bu iki tür dizilim, farklı enerji seviyelerine sahiptir. Enerji seviyeleri arasındaki fark dış manyetik alanın gücü ile orantılıdır. Dışarıdan gönderilen bir radyofrekans dalgasının eksitasyonu sonucu, su ve yağ moleküllerinin hidrojen nukleuslarından salınan sinyaller ile MR görüntüleri oluşur. Bu görüntüler beyin dokusunun yapısı hakkında bilgi verir ancak biyokimyası ve metabolizması hakkında aydınlatıcı değildir (17). MRS belli dokuların metabolitlerinin in vivo ölçümünü sağlayan non-invaziv bir tekniktir. Su ve yağ sinyallerinin baskılanması ile dokulardaki proton içerikli metabolitler ölçülür. MRS nin çalışma prensibi şudur: İki nokta arasında manyetik alan farkı yaratılır ve incelenecek örnek içerisindeki farklı elektrik yüklerine sahip maddeler farklı hızlarda hareket ederek birbirlerinden ayrıştırılıp ölçülebilir. Nukleusların rezonans frekanslarındaki küçük farklılıklar içinde bulundukları kimyasal ortama bağlıdır. Nukleuslar Larmor denklemi ile tanımlanan bir frekans ile salınım hareketi yaparlar: ƒ=γb 0 Bu denklemde ƒ frekansı, γ nukleusun giromanyetik oranını ve B 0 eksternal manyetik alanın gücünü temsil etmektedir. Böylece bir nukleusun salınım (rezonans) frekansı, onu eksternal manyetik alandan kısmen koruyan kimyasal ortamından etkilenir (17). Larmor frekans eşitliği manyetik nukleusun rezonans frekansının ( herhangi bir nukleusu yüksek enerji düzeyine çıkarmak için gereken radyofrekans ) o nukleusun içinde bulunduğu manyetik alan ile doğru orantılı olduğunu gösterir. Fosfor-31 ( 31 P) ve Hidrojen ( 1 H) gibi, çekirdeklerinde birbirlerinden farklı manyetik özelliklere sahip atomların, değişik Larmor radyofrekanslarında rezonans göstermeleri nükleer MR fenomeninin temeli olup değişik atom numaralarına sahip manyetik nukleusların tanınmasını sağlar (18,19). MRS incelemede 2

5 genellikle hidrojen ( 1 H) çekirdekleri kullanılır. Bunun nedeni diğer manyetik momente sahip çekirdeklere göre yüksek duyarlılığa sahip olmaları ve organik yapılarda bol miktarda bulunmalarıdır. 1 H çekirdeği için 1.5 Tesla manyetik güçte rezonans frekansı MHz dir (20). Kimyasal shift ise çekirdeğin kimyasal ortamının Larmor rezonans frekansında oluşturduğu küçük değişikliklerdir (21). Bu da MR nin farklı kimyasal türler arasında ayrım yapabilmesini sağlar; her metabolitin karşılığında bir pik (veya kimyasal shift) ortaya çıkar (resim 1). Bu pikin altında kalan alan temsil ettiği metabolitin o dokudaki miktarı ile doğru orantılıdır. Bu alan sayısal bir değer ya da referans kabul edilecek bir standart değere göre oran olarak ortaya konabilir (17). Spektrumda piklere ait rezonans frekansının ve ana manyetik rezonans standart frekansından kimyasal sapmanın ölçüsü ppm dir ( parts per million ). Resim 1. Normal bir beyin MRS örneği. MRS incelemede çekirdeğe uniform manyetik alan uygulandıktan sonra çekirdeği Z aksisinden X-Y planına çeviren 90 0 radyofrekans dalgası uygulanır. Puls kesilince çekirdek Z aksisindeki orijinal pozisyonuna döner. Bu dönüş için gereken zaman relaksasyon zamanı ile belirlenir. Alıcı sargı (coil) bu süre içerisinde pekçok noktada voltaj değişikliklerini algılar ve free induction decay zamanı domain bilgisini oluşturur. Bu bilgiler Fourier transformasyonu ile değişik Larmor frekanslarında spektral pikler halinde ortaya konur (şekil 1). Spektrumda X aksisi Larmor frekanslarındaki değişiklikleri yani kimyasal kaymaları (ppm), Y aksisi metabolitlerin rölatif sinyal amplitüdünü seçilen birimlere göre belirler. 3

6 Şekil 1. Elde edilen zaman domain bilgilerinin Fourier transformasyonu ile frekans domain bilgiler haline dönüştürülmesi. Spektrumda baseline, gürültü ve çözünürlenemeyen metabolitlerce oluşturulur. Bir metabolitin çözünür hale gelebilmesi ve pikinin ayırt edilebilmesi için baseline gürültüsünden en az 5 kat fazla sinyal gücüne sahip olması gerekir. MRS işleminin aşamalarını özetleyecek olursak: 1. Çekirdeğin uyarılması 2. Free induction decay 3. Fourier transformasyonu 4. Spektrumun gösterilmesi (21) Proton MRS, spektroskopi programının yüklenmiş olduğu standart bir MR cihazı ile yapılabilir. Su ve yağ sinyallerini baskılayan özel pulse sekansları kullanılır. Proton MRS tek voksel veya multivoksel görüntüleme teknikleri kullanılarak uygulanabilir (17). Voksel terimi örneklenecek hacim elemanı için kullanılır (şekil 2). 4

7 Vokselin genişliği, uzunluğu ve derinliği vardır. Klinik spektroskopide voksel büyüklüğü genellikle 2-8 cm3 arasında değişir. Küçük vokseller daha az miktarda doku içerir ve daha az sinyal alınır. Voksel içerisine giren patolojik doku mümkün olduğunca arttırılmalı ve lezyonu çevreleyen normal beyin dokusu az olmalıdır (21). Resim Şekil Örneklenecek hacim elemanı (VOI). Tek voksel MRS de bilgiler, önceden tanımlanan tek bölgeden elde edilir. Avantajı spektrumun kısa zamanda elde edilebilmesidir; dezavantajı ise genelde inceleme yapılan alanın geniş olması ve bu nedenle heterojen doku içerebilmesidir (örneğin tümör dokusu ile birlikte normal beyin dokusu ve serebrospinal sıvı içeriği). Multivoksel incelemede bilgiler çok sayıda bölgeden aynı anda elde edilir. Sonuçlar 1 cm 3 lük volüm rezolüsyonunda 2 boyutlu topografik formatta gösterilir. Multivoksel incelemede daha fazla zamana ihtiyaç olmasına rağmen incelenen alanın daha küçük olması nedeni ile doku içeriği daha homojendir. Spektrum kısa veya uzun echo zamanları (TE) kullanılarak elde edilebilir (17). Uzun TE kullanıldığında elde edilen spektrumda daha az metabolit piki gözlenir (uzun TE ye sahip metabolitler) ancak baseline gürültü ve sinyallerin üst üste binme oranı düşüktür (17). Eğer kısa TE değerleri kullanılırsa (<30 ms) kısa relaksasyon zamanına sahip metabolitler de izlenebilir. Kısa TE piklerin görünümü ile birlikte piklerin intensitelerini de etkiler (resim 2). Resim 2. A. Uzun TE ve B. Kısa TE ile alınan MRS örneklerinde metabolit pikleri. 5

8 İncelenecek metabolitler milimolar (mm) konsantrasyonlardadır. Su ve yağ protonlarının konsantrasyonu incelenecek proton metabolitlerin konsantrasyonlarından çok daha fazladır. Bu fark manyetik rezonans spektrumundaki sinyal intensitesinde büyük dinamik alan etkisine yol açar. Böylece spektrumda su ve yağ sinyalleri belirginlik kazanır ve daha düşük konsantrasyonlardaki metabolitler izlenemez (şekil 3). Bu nedenle diğer metabolitlerin izlenebilmesi için su piki rezonansı ve gerekli durumlarda yağ piki rezonansı baskılanmalıdır. Şekil 3. Su baskılanmasının spektrumda oluşturduğu değişiklikler. Aslında incelenecek volümetrik bölge (VOI) tamamen beyin parenkimi içerisinde ise ve yüksek TE değerleri ile inceleme yapılıyorsa T2 relaksasyon zamanı kısa olan yağdan gelen sinyaller alınmayacağından lipid ve yağ baskılanmasına gerek yoktur. Ancak skalpe yakın bölgeler (kalvaryal kemik doku ve komşu alanlar) ve/veya retroorbital yağ dokunun inceleme alanına girdiği durumlarda diğer metabolitlerden elde edilecek sinyaller yağ sinyali ile baskılanacağından su ile birlikte yağın da baskılanması gerekir. Su ve yağın baskılanması için iki metod kullanılmaktadır: CHESS (chemical shift selective excitation) ve Fourier transformasyon tekniği. CHESS major olarak suyun baskılanmasında kullanılan yöntemdir. Ancak bu yöntem yağın baskılanmasında da kullanılabilir. Suyun yetersiz baskılandığı durumlarda ya da vokselin yüksek oranda su içerdiği durumlarda suya ait pik spektrumun solunda normalden daha geniş olarak ortaya çıkar, yukarıya doğru parabol çizer ve baseline da yukarıya doğru eğilmeye neden olarak diğer metabolitlerin piklerini örter. Suyun aşırı baskılandığı durumlarda ise spektrum çizgisindeki eğilme aşağıya doğru olur (22). 6

9 İnceleme teknikleri Klinik MRS uygulamalarında DRESS (depth resolved surface coil spectroscopy), PRESS (point resolved surface coil spectroscopy), SPARS (spatially resolved spectroscopy), STEAM (stimulated echo acquisition method) gibi yöntemler mevcuttur. Bunlardan en çok STEAM ve PRESS kullanılmaktadır (22,23). PRESS metodunda parametreler: TR 2000 ms, TE ms şeklindedir. PRESS uzun eko zamanları için seçilmesi gereken volüm lokalizasyon metodudur. Bu yöntemde su baskılanmasında CHESS pulsları sadece volüm lokalizasyon işleminin başında uygulanabilir. STEAM metodu kısa T2 relaksasyon zamanına sahip olan metabolitlerin incelenmesinde kısa TE değerlerinin uygulanabilmesinden dolayı avantajlıdır. Bu yöntemde su baskılanması, CHESS pulslarının başlangıçta veya volüm lokalizasyon frekanslarının hazırlık safhasında kullanılan echo zamanı ile ilişkisiz olarak sekans içerisinde kullanılabilmesinden dolayı daha etkili olarak yapılabilir. STEAM tekniğinin önemli dezavantajı harekete, çeşitli quantum etkilerine ve diffüzyon işlemlerine ileri derecede duyarlı olmasıdır. Genelde PRESS tekniği STEAM e göre daha avantajlıdır. PRESS tekniğinde sinyal/gürültü oranı daha iyidir ve daha az sayıda uyarı yeterlidir. PRESS ile daha geniş dokulardan örnekleme sağlanabilir (3-27 cm 3 ). STEAM de uygun sinyal/gürültü oranı için daha fazla sayıda sinyal alınması gerekir. STEAM ile daha küçük alanlar örneklenebilir (1-3 cm 3 ). Metabolitler 1.5 T MR manyetik güç ile beyinde ölçülebilen metabolitler şunlardır: N-asetil aspartat (NAA), kreatin (Cr), kolin (Cho) ve laktat (Lac). NAA normal fonksyona sahip nöronlarda bulunan nöronal marker dir (17). Proton spektrumunda en önemli piki temsil eder ve insan beyninde normal bir spektrumdaki en büyük piki oluşturur. Rezonans yeri ppm dir (22,24,25). 2.6 ppm seviyesinde 2.02 dekine göre 6-8 kat daha zayıf olan ikinci bir piki daha görülebilir. NAA pikinde kayıp nöronal hasarı gösterir (21). Tümöral doku, radyasyon nekrozu ve skar dokusu olan bölgelerde NAA da kayıp ya da silinme söz konusudur (17). Cr enerji metabolizması için önemli bir metabolittir ve normal beyin dokusunda değişik 7

10 oranlarda bulunur. Beyin hücrelerindeki enerji bağımlı sistemlerin korunmasında görev alır (22,26). Cr piki ppm de izlenmekte olup Cho nin hemen sağında yer alır ve normal spektrumdaki üçüncü en yüksek piktir (22,24). İkinci bir Cr piki de 3.94 ppm de görülür. Spektroskopik çalışmalarda genellikle internal standart olarak kullanılır. Ancak oksidatif fosforilasyonun ve anaerobik glikolizin sürdürülemediği ve ATP üretimi yapılamayan durumlarda (örneğin çok büyüyen tümör dokusunun yeterli beslenememesi) Cr değeri düşer. Cr değerleri radyasyon nekrozu alanlarında da düşüktür (17). Cho ve Cho içeren bileşikler hücre membranında bulunur. Cho piki spektrumda 3.22 ppm de tek bir rezonans olarak görülür. Beyin tümörlerinde olduğu gibi hücre kaybının olduğu durumlarda Cho değerleri artar (17). Anaerobik metabolizmanın göstergesi olan laktat normal beyin dokusunda genellikle saptanmaz ancak bazı beyin tümörlerinde, iskemik hasar bölgelerinde, nekrotik dokuda, kistlerde saptanabilir. Laktat doublet adı verilen farklı piklere sahip olup spektrumda ppm ve 4.1 ppm de ortaya çıkmaktadır (22). İkinci pik suya çok yakın olduğu için genellikle baskılanmaktadır (22,24). TE değeri 144 ms olarak alınan spektrumda laktat piki tersine döner ve kolayca tanınır ki bu fenomene j coupling adı verilir; ancak aynı ppm de ortaya çıkan lipid piki ile süperpoze olabilir (24). Beyin tümörlerinde laktat piki malign olanlarda benignlere göre daha belirgindir (17). Sözü geçen metabolitler yüksek ve düşük TE değerleri kullanılarak yapılan MRS incelemelerde gözlenebilir. Bazı diğer metabolitler ise düşük TE değerleri kullanıldığı takdirde saptanabilir. Bu metabolitlerden bazıları lipid, glutamat ve glutaminler, GABA, myoinozitol ve alanindir. Myelinize ak maddenin tümör ve/veya nekroz ile destrükte edildiği alanlarda lipid piki gözlenebilir (17). Ayrıca lipid piki tedavi edilmemiş tümör olgularında ve tedavi edilen olgularda tedaviye cevap olarak gelişen nekrotik komponent nedeni ile saptanabilir (17,21). Beyindeki zar lipidleri çok kısa relaksasyon zamanına sahip olup çok kısa TE değerleri kullanılmadıkça normalde görülmezler (22,27). Lipid pikleri 0.8, 0.9, 1.2, 1.3, 1.5 ve 1.6 ppm de ortaya çıkmaktadır (22,24,27,28). Alanin normal insan beyninde in vivo olarak bulunmaz ancak 1.48 ppm de çift pik halinde izlenir (27). Menenjiom olgularında spektrumda alanin pikinin saptanması karakteristiktir (21). Myoinozitol 3.6 ppm de ortaya çıkar (22,24). Hormona duyarlı nöroresepsiyonla ilgili bir metabolit olup glukronik asidin ön maddesidir (22,29). Mani, diabetik nöropati ve alzheimer hastalıklarında myoinozitolün azaldığı, gliomatozis serebride artış gösterebileceği 8

11 bildirilmiştir (22,30). Glutamat stimulatör etkili bir nörotransmitter olup mitakondri metabolizmasında yer alır (22,29). Glutamin ise detoksifikasyonda ve nörotransmitter aktivitenin düzenlenmesinde rol oynar (22,27). Glutamat ve glutamin piki ve 2.5 ppm arasındaki piklerin toplamı olarak değerlendirilir (22-24,31,32). Glutamatın alzheimer hastalığında azaldığı, glutaminin Reye sendromu ve hepatik ensefalopatide arttığı bildirilmiştir. GABA glutamatın dekarboksilasyonu ile oluşur ve 3.0 ppm de ortaya çıkar (23,32). GABA yapım azlığı ile epileptik nöbet sıklığı arasında ilişki tespit edilmiştir (33). Bu metabolitler bazı tümör tiplerinin ayrımında öneme sahip olduklarından, son zamanlarda yapılan çalışmalarda hem yüksek, hem de düşük TE değerleri ile çalışılmaktadır (34). MRS inceleme ile beyinde saptanan başlıca metabolitlerin artış ya da düşüş gösterdiği fizyolojik ve patolojik durumlar tablo 1 de özetlenmiştir. Normal beyinde, metabolitlerde yaşa bağlı olarak da bir takım değişiklikler oluşur. Bu değişiklikler özellikle yaşamın ilk birkaç yılında, hızlı oluşan beyin maturasyonu ve myelinizasyonu sırasında daha belirgindir. Yenidoğan beyni yüksek su içeriği ve yüksek Cho değerlerine sahipken myelinizasyon ilerledikçe düşüş gösterir. Beyin geliştikçe Cho ve myoinozitol değerleri düşüş gösterirken, NAA, Cr ve glutamat değerleri artar. 3-4 yaşına kadar metabolit değerleri erişkin seviyesine ulaşmaz (17). 9

12 Metabolit (normal serebral konsantrasyon) N-Asetilaspartat (NAA) (8-9 mm) Kolin (Cho) (1.5 Mm) Kreatin (Cr) (8 mm) Laktat (Lac) (1 mm veya yok) Lipid Myoinozitol (mi) (5 mm) Glutamat(Glu)/Glutamin(Gln) (Glu=10mM;Gln=5mM) Artış Canavan s MELAS, MS Infant gelişimi Hiperozmolarite Kafa travması sonrası (hiperosmolar cevap) Travma Diabet Neonatal dönem Karaciğer transplantasyonu sonrası Tümör Kronik hipoksi Hiperozmolarite İnme Yaşlılık PML Travma (hiperozmolar cevap) Yaş ile artış Hipoksi Anoksi İntrakranial hemoraji İnme Hipo ve hiperventilasyon Canavan s Alexander s Hidrosefali Lenfoma PML Toksoplazmoz Skalpe yakın olarak yerleştirilen VOI nedeni ile VOI dışından kontaminasyon Kriptokokkoz Aktif büyüyen tümör Lenfoma PML Toxoplazmoz Hipoksik hasar Shaken baby snd Santral pontin myelinolizis İnflamatuar hastalıklar Neonatal dönemde Alzheimer Renal yetmezlik DM İyileşmiş hipoksi Hiperozmolarite PML Akut ve kronik HE Hipoksi OTC bozukluğu Azalma Gelişimsel gecikme Infant Hipoksi Anoksi İskemi Alzheimer İntrakranial hemoraji Alexander s Epilepsi Neoplazm MS İnme Diabetes Mellitus Toxoplazma Kriptokokkoz Lenfoma PML Tümör Herpes II ensefaliti Hiponatremi Uygunsuz ADH salınımı Asemptomatik karaciğer hastalığı Hepatik ensefalopati İnme Nonspesifik demans Toxoplazma Kriptokokkoz Hiponatremi Uygunsuz ADH salınımı Hipoksi İnme Tümör Infant Travma Toxoplazmoz PML Lenfoma Kriptokokkoz Hiponatremi Uygunsuz ADH salınımı Bilinmiyor Saptanamaz Kronik HE Hipoksik ensefalopati İnme Tümör Toksoplazmoz Kriptokokkoz Lenfoma Düşük grade malignite Hiponatremi Uygunsuz ADH salınımı Hiponatremi Uygunsuz ADH salınımı Travma Alzheimer Tablo 1. Metabolit tablosu. OTC: ornitin transkarbamilaz; MS: multipl skleroz; HE: hepatik ensefalopati; PML: progresif multifokal lökoensefalopati; MELAS: myopati, ensefalopati, laktik asidoz, inme benzeri lezyonlar. 10

13 MRS ile ayırıcı tanıda gözlenen klasik spektral paternler 1. Beyin veya Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) BOS serebral metabolitlerden yoksundur. Örneğin serebral atrofi ya da kistik lezyon gibi alanların istemeden de olsa incelenen volümetrik bölge (VOI) içerisine dahil olduğu durumlarda 2 özellik görülür: 1. Majör serebral metabolitlerin sinyal-gürültü oranı (S/N) düşer. 2. Laktat pikinde (1.3 ppm) ve glukoz pikinde (3.43 ve 3.8 ppm) aşırı artış görülür. Klinik MRS incelemelerde patolojik durumlar dışında laktat piki gözlenmesinin en sık nedeni laktatın BOS un normal bileşeni olması nedeni ile voksel yerleştirilmesinin ve kaydının hatalı yapıldığı durumlardır. 2. Nöronal hasar MRS ile nöron kaybı lehine değerlendirilebilecek bulgu NAA/Cr oranında düşüştür. 3. Nörodejeneratif hastalıklar NAA nöronal ve aksonal belirleyicidir. Nörodejeneratif hastalıklarda NAA/Cr oranında düşüş görülebilir (örn: Alzheimer hastalığı). Vasküler ve enflamatuar hastalıklar Cho/Cr oranında artışa yol açabilir. 4. Hipoksik-İskemik Olay Hipoksik ve iskemik hasarda NAA kaybı, laktat piki, Glx artışı, Cr kaybı beklenen bulgulardır. Buna lipid artışı eşlik edebilir. 5. Tümörlerin biyokimyası Çoğu beyin tümöründe MRS ile 5 ana biyokimyasal defekt görülür. NAA azalır, laktat artar, lipid artar, Cr azalır ve Cho artar. (21) Beyin Tümörlerinin Klasifikasyonu WHO sınıflamasına göre merkezi sinir sistemi tümörleri primer (9 ana grup) ve sekonder (metastazlar) tümörler olarak ikiye ayrılmıştır (35). 1. Nöroepitelyal tümörler Astrositik neoplazmlar - Diffüz infiltratif astrositom - Diffüz astrositom - Anaplastik astrositom 11

14 - Glioblastome multiforme - Gliomatozis serebri - Gliosarkom - Lokalize astrositik neoplazmlar - Pilositik astrositom - Pleomorfik ksantoastrositom - Subependimal dev hücreli astrositom Oligodendrogliomlar - Oligodendrogliom - Anaplastik oligodendrogliom - Mikst gliom Orijini belli olmayan diğer gliomlar - Astroblastoma - 3. ventrikülün koroid gliomu Ependimal tümörler - Ependimoma - Subependimoma Koroid pleksus tümörleri - Koroid pleksus papillomu - Koroid pleksus karsinomu 2. Nöronal, mikst glial-nöronal ve nörositik tümörler Ganglioglioma ve gangliositoma Desmoplastik infantil ganglioglioma/astrositoma Disembryoplastik nöroepitelyal tümör (DNET) Hipotalamik hamartoma Santral nörositoma ve parenkimal nörositik tümörler 3. Pineal parenkimal tümörler Pineoblastoma Pineositoma 4. Embryonal tümörler 12

15 Medulloepitelyoma Ependimoblastoma Medulloblastoma (posterior fossanın pirimitif nöroepitelyal tümörü) Pirimitif nöroepitelyal tümör (PNET) Atipik teratoid/rhabdoid tümör 5. Periferal nöroblastik tümörler Nöroblastoma 6. Kranyal spinal veya periferal sinir tümörleri Nörofibroma Schwannoma Malign periferal sinir kılıfı tümörü (MPNST) 7. Meningeal tümörler Meningotelial hücre tümörleri (örneğin meningioma) Mezenkimal, non-meningotelial hücre tümörleri (örneğin kondrosarkoma) Histogenezi belli olmayan tümörler (örneğin hemanjioblastom) 8. Lenfoma ve hemopoetik sistem tümörleri Lenfoma Plazmositom Lösemi (granülositik sarkom) 9. Germ hücreli tümörler Germinom Teratom Embryonal karsinom Diğerleri (yolk sak tümörü, koryokarsinom, mikst germ hücreli tümör) 10. Metastatik tümörler Metastazlar Paraneoplastik sendromlar 13

16 Beyin Tümörlerinin Evrelendirilmesi Tümörler tıp bilimciler arasında iletişimin kolaylaştırılması ve tedavinin planlanması için evrelendirilmektedir. Bir tümörün evresi malignite derecesini gösterir.tümörün evresi aşağıda belirtilen kriterlerin bazıları ya da tamamı kullanılarak mikroskopik görünümü ile belirlenir. Normal hücreler ile benzerlik (atipi) Büyüme hızı (mitotik indeks) Kontrolsüz büyümeyi gösteren bulgular Tümörün santral kesiminde ölü tümör hücreleri (nekroz) İnvazyon ve/veya yayılım potansiyeli (infiltrasyon) Vaskülarite WHO Evreleme Sistemi: Evre 1. - Yavaş büyüyen hücreler - Normale yakın mikroskopik görünüm - Düşük malignite - Survey genellikle uzun Evre 2. - Görece yavaş büyüyen hücreler - Anormal mikroskopik bulgular - Komşu normal dokuyu invaze edebilir - Daha yüksek evreli olarak nüks edebilir Evre 3. - Aktif anormal hücre yapımı - Belirgin anormal mikroskopik bulgular - Komşu normal dokuda infiltrasyon - Genellikle daha yüksek evreli olarak nüks etme eğilimi Evre 4. - Hızlı anormal hücre yapımı - İleri derecede anormal mikroskopik bulgular - Hızlı büyümeyi sürdürebilme için neovaskülarizasyon - Santral kesimde nekroz 14

17 Astrositik tümörler için birçok evreleme sistemi kullanılmaktadır. Evrelemeler yukarıda da belirtildiği gibi tümörün mikroskopik görünümüne göre yapılır. Bir tümörün belirlenen evresi aşağıdaki tabloda kullanılan evreleme sistemlerine göre değişkenlik gösterebilir (tablo 2). St. Anne/Mayo evreleme sisteminin, Kernohan evreleme sistemine göre yaşam süresi ile daha iyi korelasyona sahip olduğu bilinmektedir (36). WHO isimlendirme Pilositik astrositom WHO evre* Kernohan evre* St. Anne/Mayo evre I I Tanımlanmamış - St. Anne/Mayo kriterleri Astrositom II I, II 1 Hiçbir kritere uymaz Anaplastik (malign) astrositom III II, III 3 Glioblastom IV III, IV 4 Tablo 2. Astrositik tümörlerin evrelendirilmesi. 2 >hücresel atipi >hücresel atipi >mitoz >hücresel atipi >mitoz >nekroz >endotel proliferasyonu * WHO and Kernohan sistemleri hiçbir kritere dayanmaz. Böylece belirli bir tümör üç sistemde de aynı tanımlama altında toplanmayabilir. Beyin tümörlerinde MRS MRS, farklı tümör tiplerinin ayrımında, evrelendirilmesinde, aktif tümöral dokunun radyasyon nekrozu ve skar dokusundan ayırt edilmesinde ve tedaviye cevabın değerlendirilmesinde kullanılagelmiş bir yöntemdir. Ancak MRS ile elde edilen bilgilerin ve ortaya çıkan sonuçların nonspesifik olması nedeni ile henüz tek başına yeterli bir yöntem olarak kabul görmüş değildir. Örneğin bazen hamartom, histiositik lezyonlar veya displastik lezyonların düşük evreli neoplazmlardan ayrımı yapılamamaktadır (17). MRS incelemede aktif beyin tümörlerinde saptanan genel bulgular, NAA değerinde düşüş veya silinme, Cho değerinde artış ve bazen laktat-lipid (LL) piklerinin görülmesi olarak özetlenebilir. Yetişkinlerde görülen tümörlerde NAA/Cho ve NAA/Cr oranları sıklıkla normal beyin dokusuna göre düşük izlenirken Cho/Cr oranı yüksektir (17). Fulham ve ark. beyin tümörü olan 50 yetişkine 64 MRS inceleme uygulayarak yaptığı bir çalışmada tüm tümöral dokularda 15

18 ve radyasyon nekrozu alanlarında NAA değerlerinin düştüğünü ve solid tümoral doku alanlarında Cho değerlerinin yükseldiğini göstermişlerdir (37). Tek voksel MRS inceleme ile beyin neoplazmı olan 75 çocukta yapılan başka bir çalışmada tümöral dokularda yetişkinlerdekine benzer şekilde düşük NAA ve yüksek Cho değerleri gösterilmiştir (38). Diğer bazı araştırmacılar da yetişkinlerdeki beyin tümörlerine benzer şekilde çocuklardaki neoplazmlarda da Cho/NAA oranında artış, NAA/Cr oranında düşüş (39), NAA ve Cr piklerinde düşüş ve Cho pikinde artış saptamışlardır (40). MRS tümöral lezyonun tanımlanmasında etkili olduğu gibi konvansiyonel MR ve klinik bilgi ile kombine edildiğinde tümörün histolojik tipinin de saptanmasında etkili olabilir (17). MRS prognoz açısından da bilgi sağlayabilir. Byrd ve ark. beyin tümörü olan 75 çocukta yaptığı bir çalışmada daha agresif tümörlerin daha yüksek Cho değerlerine sahip olduğunu, artmış laktat ve lipid değerlerinin de buna eşlik ettiğini göstermiştir (38). Rekürren veya progresif beyin tümörü olan 27 pediatrik olguyu kapsayan başka bir çalışmada maksimum Cho/NAA oranı >4.5 olan olgularda ortalama yaşam süresi 22 hafta iken, maksimum Cho/NAA oranı<4.5 olan olgularda bu süre belirgin derecede daha uzun bulunmuştur (41). MRS tümörün tedaviye verdiği yanıtın değerlendirilmesinde de etkili olabilir. Yapılan bir çalışmada radyoterapi veya kemoterapiye cevap veren olgularda Cr değerleri, tedaviye cevap vermeyenlere göre yüksek olarak ölçülmüştür (42). Düşük evreli glial tümörü olan 11 pediatrik olguyu kapsayan başka bir çalışmada ise 2 yıl içerisinde progresyona uğrayan tümörlerde Cho/Cr oranlarının stabil kalan tümörlere göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir (43). Birçok araştırmacı Cho değerindeki düşüşün tedaviye cevap açısından anlamlı olabileceğini göstermiştir (17). Yetişkin ve pediatrik olgularda beyin tümörlerinin MRS ile değerlendirilmesi sonucu elde edilen veriler birçok noktada benzerlik gösterse de yine de bazı önemli farklılıklar göze çarpmaktadır. Örneğin birçok pediatrik beyin tümöründe laktat değerleri tümörün evresi ile korele edilememiştir (17). Histolojik olarak evre 1 kabul edilen pilositik astrositomlarda agresif tümörlerde olduğu gibi Cho, laktat ve lipid değerlerinin yüksek, NAA ve Cr değerlerinin düşük olduğu gösterilmiştir (17). Genel olarak tüm yaş grupları göz önünde bulundurularak bakıldığında, laktat varlığı daha yüksek evreli bir tümörü düşündürmektedir ve genellikle glioblastome multiforme (GBM) de görülmektedir. Cho değerleri ise gliomların solid komponentlerinde evre 3 ve 4 olanlarda evre 2 olanlara göre daha yüksektir. GBM ve metastazlarda serbest lipid pikleri izlenebilir (21). Santral sinir sistemi dışından köken aldıklarından dolayı menengiomalar NAA içermezler ve 16

19 bu tümörlerde alanin pikinin izlenmesi önemlidir. Birçok olguda NAA görülmesi komşu normal parenkimden parsiyel volüm etkisi nedeniyledir. Menengiomalarda Cho piki çok fazla yükselebilir (21). Gecikmiş tip radyasyon nekrozu tedavinin tamamlanmasından 6-24 ay sonra görülür. Yüksek evreli astrositomlu olgularda daha sık karşılaşılır. Bu olgularda NAA, Cho ve Cr düzeylerinde belirgin baskılanma, ppm arasında geniş tabanlı bir pik izlenir. Bu geniş tabanlı pik doku nekrozu ile ilişkili olup serbest yağ asitleri, laktat ve aminoasitleri içerir (21). MATERYAL-METOD Bu çalışma Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde Aralık 2003 ile Mayıs 2005 tarihleri arasında yapıdı. İntrakranyal kitle ön tanısı ile radyoloji kliniğine refere edilen, yapılan BT ve/veya konvansiyonel MR inceleme ile intrakranyal lezyon saptanan olgulardan 46 sı çalışmaya dahil edildi. Kalvaryal kemik doku ve sinus kavitelerine yakın yerleşimli lezyonların bir kısmı ile; inkoopere olgularda kaliteli ve diagnostik spektrumlar elde edilemediğinden bu olgular çalışma kapsamına alınmadı. Çalışma kapsamındaki opere olan olgular ile stereotaktik biopsi yapılan olgularda patolojik sonuçlar MRS bulguları ile karşılaştırıldı. 46 olgunun 28 i erkek, 18 i kadın hasta idi ve yaşları 6 ile 75 arasında değişmekteydi. Tüm olgular 1.5 Tesla (Signa; software GE Medical Systems, Milwaukee, Winconsin) MR cihazı ile head-coil kullanılarak incelendi. Tüm olgularda aksiyal ve sagital planda T1 ağırlıklı spin echo, aksiyal ve koronal planda T2 ağırlıklı fast spin echo (FSE), koronal planda fast fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) sekanslar ile intravenöz kontrast madde verilimi (0.1 mg/kg) sonrası aksiyal ve koronal planlarda T1 ağırlıklı spin echo sekanslar alındı. Konvansiyonel prekontrast ve postkontrast MR inceleme ile saptanan lezyonlar, lezyonların sayısal ve boyutsal özelliklerine göre tek voksel ve/veya iki boyutlu (2D) multivoksel MRS inceleme ile değerlendirildi. Spektroskopik incelemeler, gadolinium un metabolit oranları ve pik alanları üzerinde önemsiz etkisi olduğunu bildiren literatür çalışmaları (76-78) göz önünde bulundurularak intravenöz kontrast madde verilimi sonrası yapıldı. İncelenecek bölgenin (VOI) seçiminde özellikle FSE T2 ağırlıklı aksiyal imajlardan yararlanıldı. MRS incelemeler PRESS tekniği kullanılarak 1500/144 (TR/TE) değerleri ile yapıldı. Su baskılama ve shimming ayarları cihaz tarafından otomatik olarak gerçekleştirildi. Aksiyal ve koronal plandaki uygun kesitlerden lezyonun boyutuna göre 1-8 cm 3 arasında voksel boyutları seçildi. Tek voksel incelemelerde voksel genellikle lezyonun solid ya da nekrotik bölümüne tamamiyle patolojiyi içerecek şekilde yerleştirildi ve voksel 17

20 içerisine giren patolojik olmayan normal dokular minimumda tutulmaya, spektroskopik verileri olumsuz etkileyen beyin omurilik sıvısı ve kemik dokular ise voksel içerisine alınmamaya çalışıldı. Multivoksel incelemelerde lezyon alanı, lezyon çevresi ve kontrol amaçlı olarak kontrlateral hemisferde normal parankimal alanlar da incelendi. İncelenecek bölge belirlenirken subkutan alan ve diploe mesafesindeki yağın olumsuz etkisinden kaçınmak için mümkün olduğunca kalvaryal kemik dokulardan ve yine spektrum üzerinde olumsuz etki oluşturabilen sinüs kavitelerinden uzak kalınmaya çalışıldı. Spektroskopik incelemelerde kısa T2 zamanlı metabolitlerin sinyal/gürültü oranını olumsuz etkilememesi için genellikle yüksek TE değeri (144 ms) tercih edildi ancak bazı tümöral lezyonların tanısında önemli rol oynayan kısa T2 zamanlı bazı metabolitlerin izlenebilmesi için gerektiği hallerde kısa TE değeri (35 ms) ile de inceleme yapıldı. Elde edilen metabolit rezonans lokalizasyonları şöyle belirlendi: Cho 3.22 ppm; Cr 3.02 ppm; NAA 2.02 ppm; lipid ppm. Laktat 1.33 ppm de, TE 144 değerinde oluşturduğu tipik ikili ters pik ile tanımlandı. Maksimum Cho/Cr, Cho/NAA, Cho+Cr/NAA, minimum NAA/Cr oranları hesaplandı. Laktat ve lipid piklerinin varlığı araştırıldı. Hesaplanan metabolit oranları ile intrakranyal kitlelerin benign/malign olup olmadığı ve neoplastik lezyonların evresi arasındaki ilişki Receiver operating characteristic curve (ROC) analizi ile değerlendirildi. Benign/malign ayrımına ve evrelemeye izin veren cut-off değerleri hesaplandı. BULGULAR 46 olgumuzun 41 inde intrakranyal yer kaplayıcı lezyon saptandı. Bunlardan 15 i yüksek grade astrositom, 4 ü düşük grade astrositom, 1 i malign dejenerasyon gösteren 3 gliomatozis serebri, 3 ü metastaz, 2 si düşük grade oligodendrogliom, 2 si yüksek grade oligodendrogliom, 2 si medulloblastom, 2 si malign B-hücreli lenfoma, 1 i tektal gliom, 1 i ependimom, 1 i santral nörositom, 1 i DNET, 1 i gangliogliom, 1 i gliosarkom, 1 i AVM ve 1 i abse idi (tablo 3). 18

21 Neoplastik olmayanlar Olgu Tanı sayısı Vaskülit 5 Abse 1 AVM 1 % 10,86 2,17 2,17 Neoplaziler Yüksek evreli astrositom 15 Düşük evreli astrositom 4 Gliomatozis serebri 3 Metastaz 3 Yüksek evreli oligodendrogliom 2 Düşük evreli oligodendrogliom 2 Medulloblastom 2 Malign B-hücreli lenfoma 2 Tektal gliom 1 Ependimom 1 Santral nörositom 1 DNET 1 Gangliogliom 1 Gliosarkom 1 32,60 8,69 6,52 6,52 4,34 4,34 4,34 4,34 2,17 2,17 2,17 2,17 2,17 2,17 Tablo 3. Olguların tanılarına göre dağılımı. Bu olguların, tektal gliom olgusu hariç tümüne cerrahi yaklaşım veya stereotaktik biopsi ile histopatolojik tanı konuldu. Tektal gliom olgusu klinik ve radyolojik olarak takibe alındı. Diğer 5 olgumuzda MR ve MRS bulguları vaskülit ile uyumlu patolojik sinyal değişiklikleri göstermekte idi. Bu olgular klinik ve radyolojik olarak takibe alındı. 19

22 Neoplaziler ile neoplastik olmayan lezyonların MRS bulgularının karşılaştırılması Neoplaziler Cho/ Cr Cho /NAA NAA /Cr Cho+Cr /NAA LL piki glio. ser.(gr 2) 1,35 2,92 0,46 5,08 - glio. ser.(gr 2) 1,22 2,73 0,45 4,97 - d gr astro. 1,71 1,6 1,07 2,53 - d gr astro. 1,71 1,86 0,92 2,95 - d gr astro. 1,9 1,54 1,23 2,35 - d gr astro. 2,39 2,07 1,16 2,93 - d gr oligo. 1,9 1,86 1,02 2,84 - d gr oligo. 2,1 2,29 0,91 3,39 - Tektal gliom 1,87 2,66 0,7 4,09 - ependimom gr2 1,73 1,4 1,23 2,21 - sant. nörositom 2,91 3,2 0,91 4,3 - DNET 0,69 0,49 1,41 1,2 - Gangliogliom 1,97 2,16 0,91 3,25 - y gr astro. 8,85 5,41 1,64 6,02 + y gr astro. 4,17 8,59 0,49 10,65 + y gr astro. 7,15 5,33 1,34 6,08 + y gr astro. 3,81 4,45 0,85 5,62 + y gr astro. 3,95 5,15 0,77 6,46 + y gr astro. 4,52 5,31 0,85 6,48 - y gr astro. 2,91 5,28 0,55 7,1 + y gr astro. 3,86 5,04 0,77 6,34 + y gr astro. 5,4 3,38 1,6 4 + y gr astro. 3,12 9,76 0,32 12,89 + y gr astro. 2,3 2,74 0,84 3,93 + y gr astro. 1,03 1,06 0,97 2,09 + y gr astro. 2,57 3,77 0,68 5,24 - y gr astro. 2,63 8,6 0,31 11,87 + y gr astro. 2,68 4,85 0,55 6,66 - y gr oligo. 2,42 3,26 0,74 4,6 - y gr oligo. 3,95 2,59 1,52 3,25 - Gliosarkom 3,73 4,9 0,76 6,21 + Medulloblastom 9,4 8,49 1,11 9,39 - Medulloblastom 3,91 4,72 0,83 5,92 + b-hüc lenfoma 2,34 2,28 1,03 3,25 - Metastaz 10 20,61 0,49 22,67 + Metastaz 3,15 2,06 1,53 2,72 + Metastaz 3,24 4,58 0, b-hüc lenfoma 3,89 7 0,56 8,8 + Glio. ser. (malign dej.) 5,15 4,79 1,08 5,71 + Nonneoplazi Cho /Cr Cho /NAA NAA /Cr Cho+Cr /NAA LL piki vaskülit 1,25 0,83 1,51 1,49 - nörobehçet 1,19 1,35 0,88 2,49 - abse 1, vaskülit 0,92 0,72 1,29 1,49 - vaskülit 1,89 1,34 1,41 2,05 - vaskülit 1,86 1,83 1,02 2,81 - AVM 0,67 0,44 1,5 1,11 - Tablo 4. Neoplaziler ile neoplastik olmayan lezyonların MRS bulgularının karşılaştırılması. (glio. ser: gliomatozis serebri, d gr: düşük grade, astro: astrositom, oligo: oligodendrogliom, sant: santral, DNET: disembryoblastik nöroendotelyal tümör, y gr: yüksek grade, b-hüc: b- hücreli, dej: dejenerasyon, LL: lipid-laktat). 20

23 Yüksek evreli ve düşük evreli neoplazilerin MRS bulgularının karşılaştırılması Yüksek grade neoplaziler Cho /Cr Cho /NAA NAA /Cr Cho+Cr /NAA LL piki y gr astro. 8,85 5,41 1,64 6,02 + y gr astro. 4,17 8,59 0,49 10,65 + y gr astro. 7,15 5,33 1,34 6,08 + y gr astro. 3,81 4,45 0,85 5,62 + Y gr astro. 3,95 5,15 0,77 6,46 + y gr astro. 4,52 5,31 0,85 6,48 - y gr astro. 2,91 5,28 0,55 7,1 + y gr astro. 3,86 5,04 0,77 6,34 + y gr astro. 5,4 3,38 1,6 4 + y gr astro. 3,12 9,76 0,32 12,89 + y gr astro. 2,3 2,74 0,84 3,93 + y gr astro. 1,03 1,06 0,97 2,09 + y gr astro. 2,57 3,77 0,68 5,24 - y gr astro. 2,63 8,6 0,31 11,87 + y gr astro. 2,68 4,85 0,55 6,66 - Y gr oligo. 2,42 3,26 0,74 4,6 - Y gr oligo. 3,95 2,59 1,52 3,25 - gliosarkom 3,73 4,9 0,76 6,21 + medulloblastom 9,4 8,49 1,11 9,39 - medulloblastom 3,91 4,72 0,83 5,92 + b-hüc lenfoma 2,34 2,28 1,03 3,25 - metastaz 10 20,61 0,49 22,67 + metastaz 3,15 2,06 1,53 2,72 + metastaz 3,24 4,58 0, b-hüc lenfoma 3,89 7 0,56 8,8 + glio.ser. (malign dej.) 5,15 4,79 1,08 5,71 + Düşük grade neoplaziler Cho /Cr Cho /NAA NAA /Cr Cho+Cr /NAA LL piki Glio.ser. (gr 2) 1,35 2,92 0,46 5,08 - Glio.ser. (gr 2) 1,22 2,73 0,45 4,97 - d gr astro. 1,71 1,6 1,07 2,53 - d gr astro. 1,71 1,86 0,92 2,95 - d gr astro. 1,9 1,54 1,23 2,35 - d gr astro. 2,39 2,07 1,16 2,93 - d gr oligo. 1,9 1,86 1,02 2,84 - d gr oligo. 2,1 2,29 0,91 3,39 - tektal gliom 1,87 2,66 0,7 4,09 - ependimom gr 2 1,73 1,4 1,23 2,21 - sant. nörositom 2,91 3,2 0,91 4,3 - DNET 0,69 0,49 1,41 1,2 - gangliogliom 1,97 2,16 0,91 3,25 - Tablo 5. Yüksek evreli ile düşük evreli neoplazilerin MRS bulgularının karşılaştırılması. Olgularımızın tümünde lezyon alanından ölçülen Cho/Cr, Cho/NAA, Cho+Cr/NAA, NAA/Cr oranları patolojik olmayan kontrlateral parankim alanından elde edilen oranlar ile karşılaştırıldığında anlamlı derecede farklılık göstermekteydi. 1 olguda (abse olgusu) NAA değeri ölçülemediğinden Cho/NAA ve Cho+Cr/NAA oranları hesaplanamadı. Benign lezyonlarda Cho/Cr oranı 0.67 ile 1.98, Cho/NAA oranı 0.44 ile 1.83, NAA/Cr oranı 0.88 ile 1.51, Cho+Cr/NAA oranı 1.11 ile 2.81 arasında değişmekteydi. Düşük evreli neoplastik lezyonlarda Cho/Cr oranı 0.69 ile 2.91, Cho/NAA oranı 0.49 ile 3.2, NAA/Cr oranı 0.45 ile 1.41, Cho+Cr/NAA oranı 1.2 ile 5.08 arasında değişmekteydi. 21

24 Yüksek evreli neoplastik lezyonlarda Cho/Cr oranı 1.03 ile 9.4, Cho/NAA oranı 1.06 ile 9.76, NAA/Cr oranı 0.31 ile 1.64, Cho+Cr/NAA oranı 2.09 ile arasında değişmekteydi. ROC curve analizi ile istatistiksel değerlendirme sonucunda; Lezyonların neoplastik/non-neoplastik ayrımında Cho/Cr, Cho/NAA, NAA/Cr ve Cho+Cr/NAA oranları anlamlı sonuçlar verdi. Hesaplanan Az değerleri sırasıyla [ ], 0.96 [ ], 0.67 [ ] ve [ ] ; cut-off değerleri >1.98, >1.83,<=1.23 ve >2.81 ; sensitivite/spesifite değerleri 71.8/100, 87.2/100, 84.6/57.1 ve 84.6/100 idi. LL piki, düşük evreli neoplastik lezyonların hiçbirinde saptanmaması ve non-neoplastik lezyonların birinde saptanması nedeniyle neoplastik/ neoplastik olmayan lezyonların ayrımında kullanılamadı (tablo 6). Neoplastik lezyonların düşük/yüksek grade ayrımında Cho/Cr, Cho/NAA ve Cho+Cr/NAA oranlarının anlamlı sonuçlar verdiği görüldü. Hesaplanan Az değerleri sırasıyla [ ], [ ] ve 0.89 [ ]; cut-off değerleri >2.2, >3.23 ve >5.16; sensitivite/spesifite değerleri 95.7/84.6, 82.6/100 ve 73.9/100 idi. NAA/Cr oranının Az değeri çok düşük olarak hesaplandı ve bu nedenle sensitivite ve spesifitesi hesaplanmadı. NAA/Cr oranı neoplastik lezyonların düşük/yüksek grade ayrımında yararlı olmadı. Olgularımızda LL piki var/yok olarak değerlendirildiği için ve tüm olgularda sayısal bir değer elde edilemediğinden ROC curve analizi yapılamadı ve sadece sensitivite ve spesifitesi hesaplandı. LL pikinin düşük/yüksek grade ayrımında %69.6 sensitiviteye, %100 spesifiteye sahip olduğu görüldü (tablo 7). Tablo 6. Lezyonların neoplastik/neoplastik-olmayan ayrımında metabolit oranlarının ROC curve analizi ile hesaplanan istatistiksel verilerini gösteren tablo. Az cut-off sensitivite(%) spesifite(%) Cho/Cr 0.883* [ ] > [ ] 100 [ ] Cho/NAA 0.96* [ ] > [ ] 100 [ ] NAA/Cr 0.67 [ ] <= [ ] 57.1 [ ] Cho+Cr/NAA 0.952* [ ] > [ ] 100 [ ] 22

25 Tablo 7. Neoplastik lezyonların düşük/yüksek grade ayrımında metabolit oranlarının ROC curve analizi ile hesaplanan istatistiksel verilerini gösteren tablo. Az Cut-off sensitivite(%) spesifite(%) Cho/Cr 0.931* [ ] > [ ] 84.6 [ ] Cho/NAA 0.923* [ ] > [ ] 100 [ ] NAA/Cr [ ] ** ** ** Cho+Cr/NAA 0.89* [ ] > [ ] 100 [ ] LL *** *** 69.6 [ ] 100 [ ] * Az değeri ROC curve analizi sonucu elde edilmektedir. >0.85 değerler tanı testleri için anlamlı kabul edilmektedir. **Az değeri çok düşük olduğu için cut-off, sensitivite ve spesifisite değerleri hesaplanmadı. *** LL pikinin sayısal değeri elde edilmediği için ROC curve analizi yapılamadı; sadece sensitivite ve spesifite değerleri hesaplandı. Not: Köşeli parantez içindeki değerler hem Az değerleri için, hem de sensitivite ve spesifiteler icin 95% confidence intervaller olup bu deneyin sonsuz kez tekrarlanması durumunda sonuçların 95% olasılıkla hep bu aralıkta olacağı anlamına gelmektedir. Çalışmamızın istatistiksel sonuçlarına göre lezyonların neoplastik/non-neoplastik ayrımında Cho/NAA oranı en yüksek sensitiviteye sahipti (%87.2). Cho/Cr, Cho/NAA ve Cho+Cr/NAA oranları ise %100 spesifiteye sahipti. Neoplastik lezyonların düşük/yüksek grade ayrımında ise Cho/Cr oranı en yüksek sensitiviteye sahipti (%95.7); ancak olguların birinde bu oran istatistiksel sonuçlar ile uyumlu değildi. Cho/NAA, Cho+Cr/NAA ve LL oranları için spesifite değerleri %100 idi. Cho/Cr oranının istatistiksel sonuçlar ile uyumsuz olduğu olguda LL piki mevcuttu. Bu durumda Cho/Cr oranı ve LL piki varlığı birlikte değerlendirildiğinde neoplastik lezyonların evrelendirilmesinde %100 sensitiviteye sahip olduğu görüldü. Sonuç olarak lezyonların düşük/yüksek grade ayrımında, Cho/Cr oranının >2.2 olması ve LL piki varlığının kombinasyonu ile sensitivite %100 [ ], spesifite %100 [ ] olarak hesaplandı. TARTIŞMA Günümüzde intrakranyal lezyonların tanımlanmasında yaygın olarak kullanılan başlıca görüntüleme yöntemleri olan BT ve MR bazı lezyonların ayrıntılı değerlendirilmesinde yetersiz kalmaktadır. Bu yöntemler beyinin anatomik detayı ve patolojik proçeslerde kanbeyin bariyerinin yıkıldığı bölgelerin saptanmasında değerli bilgiler verirken; bazen neoplastik/neoplastik olmayan patolojilerin ayrımında ve çoğunlukla da tümörün tipi ve 23

26 evresinin belirlenmesi konusunda çoğu zaman yetersizdirler (1,3,4,20). Ayrıca konvansiyonel MR ve BT incelemeler ile beyin tümörü nedeni ile opere edilmiş ve radyoterapi görmüş olgularda rekürren tümör dokusu ve radyoterapiye sekonder doku hasarı net ayırt edilemeyebilir (1,44). MRS kranyal patolojiler hakkında non-invaziv ve iyonize radyasyon kullanmadan metabolik ve fonksyonel bilgi sağlar (20). Proton MRS incelemede tek voksel ve multivoksel olmak üzere iki görüntüleme tekniği kullanılmaktadır. Tek voksel görüntülemede manyetik alan homojenitesi ve su baskılama daha iyi olmaktadır. Bu teknik fokal lezyonu olan olgularda başarılı bulunmuştur (20). Multivoksel görüntülemede ise geniş bir kesitte tek veri toplanmasıyla çok sayıda spektrum elde edilmektedir. Biz çalışmamızda intrakranyal lezyonların sayısal ve boyutsal özelliklerini göz önünde bulundurarak tek voksel ve iki boyutlu multivoksel görüntüleme ile incelemeler yaptık. Çoğu merkezde değişik TR ve TE değerlerinde MRS incelemesi yapılmaktadır. Genel olarak PRESS sekansı için TR: ms, TE: 135/270 ms ya da 136/272 ms; STEAM sekansı için TR: ms, TE: ms ya da 135/270 ms bildirilmektedir (20). Biz çalışmamızda PRESS sekansını kullandık. Uyguladığımız TR/TE değerleri 1500/144 ms şeklinde idi. Ancak bazı tümöral lezyonların tanısında önemli rol oynayan kısa T2 zamanlı bazı metabolitlerin izlenebilmesi için gerektiği hallerde kısa TE (35 ms) değerleri ile incelemeyi tercih ettik. Proton MRS incelemesinde yetersiz shimming ve uygunsuz su baskılanması incelemenin kalitesini düşürmekte hatta olanaksız kılmaktadır. Özellikle sinus kavitelerine yakın lokalizasyonlarda shimming ayarları zor olmaktadır. Ayrıca vokselin kalvaryal kemik dokuya yakın yerleştirilmesi spektrumda lipid kontaminasyonuna neden olmaktadır; bunun engellenebilmesi için vokselin kalvaryal kemikten 5-10 mm uzak yerleştirilmesi uygun yaklaşımdır. Voksel boyutunun, normal beyin parankiminin parsiyel volüm etkisinden korumak amacıyla küçük olması önerilmektedir. Patolojik alan voksel içerisine tamamen sığdırılmalı, komşu normal beyin parankimini ve ödem alanını mümkün olduğunca az içermelidir. (20). Biz çalışmamızda lezyonun boyutuna göre 1-8 cm3 arasında voksel boyutları seçtik. Tek voksel incelemelerde vokseli genellikle lezyonun solid ya da nekrotik bölümüne tamamiyle patolojiyi içerecek şekilde yerleştirdik ve voksel içerisine giren patolojik olmayan normal dokuları minimumda tutmaya, spektroskopik verileri olumsuz etkileyen beyin omurilik sıvısı ve kemik dokuları ise voksel içerisine almamaya çalıştık. Multivoksel incelemelerde lezyon alanını, lezyon çevresini ve kontrol amaçlı olarak normal kontrlateral parankimal alanları da inceledik. İncelenecek bölgeyi belirlerken subkutan alanın 24

27 ve diploe mesafesindeki yağın olumsuz etkisinden kaçınmak için mümkün olduğunca skalpe uzak kalmaya çalıştık. Bizim bu çalışmada iki amacımız vardı. Birincisi intrakranyal kitlelerin neoplastik olanlarını neoplastik olmayanlardan ayırmak; ikincisi neoplastik kitleler içerisinde düşük ve yüksek evrelileri birbirinden ayırabilmekti. Literatürde bildirilen birçok çalışmada intrakranyal tümör tipinin ve malignitesinin değerlendirilmesinde yeterli spektroskopik parametre elde edilememiştir (45). Kugel ve arkadaşları tek voksel MRS görüntüleme tekniğini kullanarak gliomalar ile menenjiomalar arasında önemli farklar saptamışlar ancak gliomaların malignitesi hakkında tahminde bulunulamayacağını bildirmişlerdir (46). Diğer bir çalışmada Cho değeri ile gliomaların malignitesi arasında istatistiksel olarak önemli ilişki saptanmıştır. Tümör alanı ile kontrlateral normal parankimin Cho değeri oranının yüksek evreli tümörlerde daha yüksek olduğu tespit edilmiştir (37). Ayrıca Raman, Ott D, Houkin ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarda normal beyin dokusu ile karşılaştırıldığında tümöral doku bölgesinde artmış Cho/Cr ve Cho/NAA oranlarını göstermişlerdir (37,46,47,48). Bu artışı nöron kaybına bağlı NAA düşüşüne, hücre membran yıkımına bağlı Cho artışına bağlamışlardır (49,50). Biz çalışmamızda in vivo Cho, Cr, NAA, LL düzeylerini, Cho/Cr, Cho/NAA, NAA/Cr, Cho+Cr/NAA oranlarını hesapladık. Neoplastik lezyonların non-neoplastik lezyonlar ile ve yüksek evreli neoplastik lezyonların düşük evreliler ile kıyaslandığında Cho/Cr, Cho/NAA ve Cho+Cr/NAA oranlarının belirgin derecede daha yüksek olduğunu gördük. Bulgularımız literatür bilgileri ile paralellik göstermekte idi. Öte yandan Kinoshita ve arkadaşları metabolit konsantrasyonlarındaki değişikliklerin tümör tipinin ve malignitesinin saptanmasında etkili olabileceğini öne sürmüşlerdir. Örneğin yüksek evreli tümörlerin düşük evrelilere göre daha yüksek Cho oranlarına ve daha düşük NAA ve Cr oranlarına sahip olduğunu göstermişlerdir (51). Ayrıca Tien RD ve arkadaşları çalışmalarında düşük evreli gliom olgularında NAA da azalma, Cho da artış, GBM olgularında NAA da belirgin azalma ve Cho da artış saptamışlardır. Yüksek evreli gliom olgularının çoğunda laktat piki bildirmişlerdir (52). Diğer bir çalışmada Poptani ve arkadaşları intrakranyal kitlesi olan 120 olguda yüksek evreli ve düşük evreli tümörleri karşılaştırmışlar; yüksek evreli tümörlerde Cho/NAA ile Cho/Cr oranlarının düşük evreli olanlara göre daha yüksek olduğunu, laktat ve/veya lipid varlığının daha yüksek evreli bir maligniteyi düşündürdüğünü belirtmişlerdir. İn vivo MRS nin lezyonların doku karakterizasyonuna yardımcı olduğunu, Cho/NAA, Cho/Cr oranları ile laktat ve lipid piki varlığının kombinasyonunun gliomaların evrelendirilmesinde güvenilir olduğu sonucuna varmışlardır (53). Biz de çalışmamızda yüksek evreli neoplazilerde daha belirgin olmak üzere tüm neoplastik 25

28 lezyonlarda Cho değerlerinde artış, NAA değerlerinde düşüş saptadık. 13 düşük evreli neoplazi olgumuzun hiçbirinde LL piki gözlenmezken, 26 yüksek evreli tümör olgumuzun 19 unda LL piki saptadık (resim 3,4). Bazı çalışmalar ise artmış Cho değerlerinin eşlik eden laktat piki ile birlikte yüksek evreli maligniteye işaret edebileceğini bildirmiştir (45). Martin ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada düşük ve yüksek evreli tümörler arasındaki farkın en fazla Cho/NAA oranında ortaya çıktığını ileri sürmüşlerdir (54). Bizim çalışmamızda artmış Cho/Cr oranının (>2.2) LL piki ile birlikte değerlendirildiğinde lezyonun düşük/yüksek grade ayrımında %100 sensitivite ve spesifiteye sahip olduğu sonucuna vardık. Resim yaşında erkek hasta; GBM olgusu. T2 ağırlıklı aksiyel imajda orta hatta nöral parenkime göre hiperintens, periferinde ödemi olan kitle lezyonu mevcut. TE 144 ms değerinde elde edilen multivoksel MRS incelemede belirgin Cho piki izlenmekte olup Cr net seçilmemekte, NAA belirgin düşük izlenmektedir. Ters laktat piki görülmektedir (ok). 26

29 Resim yaşında bayan hasta. GBM olgusu. A. Kontrastlı T1 ağırlıklı aksiyel imajda orta hattı geçen ve her iki serebral hemisferi tutan santrali nekrotik, heterojen kontrast tutan lezyon ve sağda lezyon alanına yerleştirilmiş VOI izleniyor. B. Multivoksel MRS inceleme sonucu elde edilen metabolit piklerinde NAA da belirgin düşüş, Cho/Cr ve Cho/NAA oranlarında belirgin artış ve LL piki izleniyor. Laktat orijini ne olursa olsun kistik alanlarda da artış gösterir (kistik tümöral lezyon, araknoid kist, BOS) (resim 5). Bu nedenle kistik dejeneresans alanlar içeren bazı düşük evreli neoplazmlarda da laktat piki görülebilir. Resim 5. A. Koronal FLAIR sekans. Sol serebral hemisferde hiperintens lezyon alanı komşuluğundaki normal parenkim alanı ve kısmen sol lateral ventrikül frontal hornunda BOS mesafesini de kapsayan VOI görülmekte. B. Bu bölgeden TE 144 ms değeri ile yapılan multivoksel MRS de muhtemel BOS etkisine bağlı ters laktat görülmekte (ok). 27

30 Bir araştırma sırasında malign transformasyon gösteren düşük evreli bir tümöral lezyonda laktat piki tespit edilmiş ve bu bulgu bazı araştırmacıların düşük evreli tümörlerde laktat piki varlığının malign transformasyonun işareti olabileceğini düşünmelerini sağlamıştır (51). Bizim çalışmamızda yer alan malign transformasyon gösteren bir gliomatozis serebri olgusunda da laktat piki tespit ettik. Bir başka çalışmada laktat piki varlığının tümöral lezyonun boyutu ile orantılı olduğu bildirilmiştir (52). Radyoterapi sonrasında da laktat piki görülebilir. Ayrıca cerrahi yaklaşımlar sonrasında da laktat piki olasıdır (41). Postoperatif dönemde ortaya çıkan ve laktattan zengin BOS ile dolu porensefali ve ensefalomalazi kaviteleri laktat ölçümünü güçleştirir (55). Negedank WG ve arkadaşları yaptıkları başka bir çalışmada laktat varlığının tümörün histolojik evresinden bağımsız olarak prognozu kötü yönde etkileyen bir faktör olduğunu ileri sürmüştür (56). Lipidler laktat ile yakın frekanslarda rezonans gösterirler ve laktat piki ile süperpoze olabilirler. Lipidler kısa TE değerleri kullanılarak yapılan MRS incelemelerde daha iyi tanınırlar. Ancak lipid-laktat piki ayrımı TE 144 ms değerinde elde edilen ters laktat piki ile yapılabilir. Lipidler yüksek evreli tümörlerde tümör hücrelerinden, lezyonun periferindeki makrofaj hücrelerinden veya nekrozdan kaynaklanabilirler. MR incelemede solid görünümlü tümöral lezyonlarda MRS ile lipid pikinin saptanması bu tümörlerin aksi ispatlanana kadar malign olarak kabul edilmesi düşüncesine neden olmuştur (57,58). Negendank WG ve arkadaşları, Kuesel AC ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarda tümörlerde lipid varlığının lezyonun malign olabileceğinin göstergesi olduğunu bildirmişlerdir (59,60). Merkezi sinir sisteminde lenfoma primer veya sekonder olarak karşımıza çıkabilir. Sekonder olanların çoğu leptomeningeal yerleşme eğiliminde iken primer lenfomalar daha çok intraaksiyel kitle lezyonları şeklinde ortaya çıkar. Lenfoma olgularında spektral analizde Cho artışı, Cr ve NAA düşüşü ve lipid piki saptanabilir. Lipid artışının tümör dokusundaki çok sayıdaki lipid yüklü makrofajlar nedeniyle olduğu düşünülmektedir (61). Olgularımızdan ikisi malign B-hücreli lenfoma tanısı aldı. Her iki vakada da Cho/Cr, Cho/NAA, Cho+Cr/NAA oranlarında artış gözlenirken vakalardan birinde LL piki gözlendi (resim 6). 28

31 Resim yaşında erkek hasta. Malign B-hücreli Lenfoma olgusu. A. FLAIR sekansta lezyonun nöral parankim ile izointens olduğu, periferik ödemi ve orta hatta shift izlenmekte. B. T2 ağırlıklı imajda kitle santralinin nekrotik olduğu görülmekte. C. Multivoksel MRS incelemede belirgin Cho piki mevcut. Ayrıca LL piki dikkat çekiyor. İntrakranyal metastazlar da primer yüksek evreli neoplazmlar gibi yetişkinlerin sık görülen tümörlerindendir. Çoğu olguda bu iki antite konvansiyonel MR teknikleri ile ve klinik öykü dikkate alınarak ayırt edilebilir. Ancak özellikle lezyon soliter ise ve klinik bulgular şüpheli ise konvansiyonel MR tek başına yeterli olmayacaktır. Bu durumda MRS ayırıcı tanı için kullanılabilir. Bu iki lezyonun ayırıcı tanısında MRS ile yapılan çoğu çalışmada araştırmacılar genellikle tümöral dokunun daha çok kontrast tutulumu gösteren alanlarından metabolit ölçümleri yapmışlar ve karşılaştırmışlardır. Ancak Law M ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada T2 ağırlıklı serilerde patolojik sinyal artışı gösteren peritümöral alanlardan metabolit ölçümleri yapmışlar ve metastatik lezyonlarda peritümöral alanlardan elde edilen metabolit değerlerinin, yüksek evreli glial tümörlerdekinin aksine normal olduğunu saptamışlardır. Bu bulguyu yüksek evreli tümörlerde peritümöral alanın tümör hücreleri ile invaze olması ve metastatik lezyonlarda ise bu alanda infiltratif tümör hücresi bulunmaması 29

32 ile açıklamışlardır (62). Bizim çalışmamızda üç metastaz olgumuzda Cho/Cr, Cho/NAA, Cho+Cr/NAA oranları yüksek bulunmuş, her üç olguda da LL piki saptanmıştır. Peritümöral alanlardan elde edilen metabolit oranları ise literatür bilgileri ile uyumlu olarak normal değerler arasında ölçülmüştür (resim 7). Ancak bu konuda istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar elde edebilmek için daha yüksek olgu sayılı çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz. Resim yaşında bayan hasta. Akciğer ca metastaz olgusu. A. T2 ağırlıklı imajda parankime göre hafif hiperintens iki adet kitle lezyonu ve periferik ödemi izlenmekte. B. Büyük olan kitleden elde edilen spektrumda belirgin artmış Cho piki ve lipid piki izlenmekte. C-D. Kitlenin periferindeki ödem alanına yönelik yapılan multivoksel MRS incelemede ana metabolit değerlerinin normale yakın olduğu izlenmekte. 30

33 Gliomatozis serebri glial hücrelerin diffüz neoplastik büyümesi ve beynin en az iki lobunun yaygın tutulumu ile karakterize nadir bir tümöral lezyondur. MR inceleme tanı için değerli olmasına karşın MR bulguları sıklıkla nonspesifiktir ve lezyon yaygınlığını tam olarak saptayamayabilir (47). MRS lezyonun evrelendirilmesinde ve biopsi lokalizasyonunun belirlenmesinde yol göstericidir. Literatür bilgileri gliomatozis serebri olgularında Cho/Cr ve Cho/NAA oranlarında artış olduğunu bildirmektedir (47). Bizim çalışmamızda yer alan üç gliomatozis serebri olgusunda da Cho/Cr ve Cho/NAA oranları; dolayısı ile Cho+Cr/NAA oranları artmıştı. Gliomatozis serebri olgularında evreleme prognoz ve tedavi açısından son derece önemlidir. MRS bu konuda da yardımcı bir inceleme yöntemidir. MRS ile metabolit oranları değerlendirilerek lezyonun evresi hakkında bilgi sahibi olunabilir ve biopsi için uygun hedef alanı belirlenebilir. Bendszus M ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada 8 gliomatozis serebri olgusunda düşük ve yüksek evreye sahip lezyonların Cho/Cr ve Cho/NAA oranlarının sırasıyla orta derecede ve ileri derecede artmış olduğunu bildirmişler, düşük evreli olgularda (WHO grade II) en yüksek Cho/NAA oranını 1.3, yüksek evreli olgularda en düşük Cho/NAA değerini 2.5 olarak ölçmüşlerdir (47). Bizim çalışmamızda da düşük evreli (WHO grade II) 2 gliomatozis olgumuzda Cho/Cr ve Cho/NAA oranları yüksek evreli malign transformasyon gösteren (WHO grade IV) üçüncü olgudaki değerlere göre daha düşük idi (resim 8). İlk ikisinde Cho/Cr ve Cho/NAA oranları sırasıyla 1.35 ve 2.92 ile 1.22 ve 2.73 iken yüksek evreli olguda bu oranlar sırasıyla 5.15 ve 4.79 olarak ölçüldü. Yüksek evreli olguda ayrıca LL piki gözlendi. 31

34 Resim yaşında erkek hasta. Gliomatozis serebri (Gr II) olgusu. A-B. T2 ağırlıklı sekansta sağ serebral hemisferde silik sınırlı, diffüz sinyal artışına yol açan lezyon alanı izlenmekte. Tek voksel MRS inceleme ile lezyon alanından elde edilen spektrumda NAA pikinde azalma ve Cho/NAA oranında artış görülüyor. C-D. Multivoksel MRS incelemede kontrlateral normal parankim alanından elde edilen spektrumda metabolit değerleri normal sınırlarda. Beyin absesi beyin parankimindeki fokal süpüratif proçes olarak tanımlanmaktadır. Abse içerisindeki bakteriyel flora aerob ve anaeroblar tarafından oluşturulur (63). Beyin absesi genellikle sinüzit, mastoidit ve menenjit gibi primer bir odaktan direk yayılım sonucu veya ekstrakranyal bir odaktan hematojen yayılım sonucu meydana gelir (63). Klinik olarak sıklıkla ateş ve intrakranyal basınç artışının yol açtığı bir takım semptomlarla ortaya çıksa da zaman zaman bu klasik semptomlarla oluşmayabilir (63). BT ve konvansiyonel MR beyin absesinin non-invaziv tanısında kullanılan başlıca radyolojik görüntüleme yöntemleridir. Ancak absenin görüntüleme özelliklerinin nonspesifik olması ve değişik etyolojiye sahip halkasal kontrast tutulumu gösteren birçok beyin lezyonuna benzeyebilmesi nedeni ile bazı durumlarda bu yöntemler sınırlı kalmaktadır. Proton MRS bu gibi durumlarda ayırıcı tanının sağlıklı yapılabilmesi için sıklıkla kullanılmaktadır (63). Özellikle benzer kontrast tutulum paterni gösterebilen abse ve GBM ayrımında etkili olabilecek bir yöntemdir (63). MRS incelemede abse laktat, asetat, süksinat ve aminoasit rezonansları gösterir. Abse ile diğer intrakranyal kistik yer kaplayıcı lezyonlar bu bulgular ışığında ayırt edilebilir (64). Literatürde abse kavitesine yönelik yapılan MRS incelemelerde elde edilen bulgular şu şekilde özetlenebilir: 1. Mikroorganizmaların metabolik son ürünleri olarak kabul edilen asetat, laktat, pirüvat ve süksinat (birçok hastalığın non-spesifik göstergesi olan laktat hariç bu metabolitler enfeksiyon dışında insan beyin dokusunda bulunmazlar). 2. Birçok beyin 32

35 absesinde görülen ve 0.9 ppm de ortaya çıkan valin, lösin ve izolösin gibi (pü içerisindeki mikroorganizmalar veya lökositlerin ürettiği proteolitik enzimler ile oluşan proteolizin son ürünleri) aminoasit pikleri (65-67). Yamagata ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada Cho/NAA oranının tümörlerde, normal parankim ve enflamatuar proçesler ile kıyaslandığında daha yüksek olduğunu saptamışlardır. NAA/Cr oranının enfeksiyon ve tümörlerde normal parankim ile kıyaslandığında daha düşük olduğunu göstermişlerdir. Laktat piki varlığını enfeksiyon olgularının %82 sinde, tümörlü olguların %10 unda saptamışlardır. Laktat/Cho oranının enfeksiyon olgularında tümör ile karşılaştırıldığında belirgin olarak arttığını göstermişlerdir (68). Remy ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, laktat, alanin ve lipidler gibi sıklıkla intrakranyal tümörlerden elde edilen spektrumlarda bulunan rezonans piklerine ilave olarak, enfeksiyöz tutulumlarda elde edilen MRS örneklerinde asetat, süksinat ve değişik aminoasitleri içeren rezonans piklerinin saptanabildiğini ve in vivo MRS nin abse-tümör ayrımında faydalı olabileceğini ileri sürmüşlerdir (66). Grand ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada aminoasit piklerinin varlığının absenin tanınmasında ve bu kitlelerin beyin tümörlerinin nekrotik alanlarından ayrımında faydalı olabileceğini belirtmişlerdir (69). Kim ve arkadaşları başka bir çalışmada radyolojik imajlarda halkasal kontrast tutulumu gösteren 7 pyojenik beyin absesi ve kistik-nekrotik komponenti bulunan 7 beyin tümörü olgusunda MRS bulgularını incelemişler ve abse olgularının 6 sında laktat, valin, alanin, lösin, asetat, süksinat ve tanımlanmamış bazı metabolit pikleri saptamışlardır. Yine bu çalışmada tümör olgularının 6 sında ise sadece laktat piki gözlemişlerdir. Yine Kim ve arkadaşları diğer bir çalışmaya dahil ettikleri 8 i abse olan toplam 40 adet intrakranyal kistik kitle olgusu ile ilk çalışmalarının sonuçlarını karşılaştırmışlar; sonuç olarak abselerin laktat, asetat, suksinat ve aminoasit rezonans pikleri gösterdiğini, aynı piklerin sistiserkozis olgularında da görülebileceğini ancak tümörlerde laktat dışındaki piklerin oluşmadığı sonucuna varmışlardır (64). Bizim çalışmamızda 1 abse olgusu bulunmakta idi. Bu olguda Cho/Cr değeri 1.98 olarak ölçülmüş, abse lezyonu içerisinde NAA bulunmadığından diğer oranlar hesaplanamamıştır. Ayrıca olgumuzda belirgin laktat piki ile birlikte 0.9 ppm dolayında aminoasitlere ait pik gözlenmiştir (resim 9). 33

36 Resim yaşında erkek hasta. Abse olgusu. A-B. Santralinde kistik kavitasyon alanı ve periferinde yoğun ödemi izlenen lezyonun ağırlıklı olarak solid görünümlü bölgesinden elde edilen multivoksel MRS incelemede ana metabolitlerden sadece belirgin LL piki izlenirken; 0.9 ppm de aminoasit piki dikkat çekiyor (ok). Kim DG ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada 5 nörositomalı olguda Cho/NAA ve Cho/Cr oranlarını normal beyin parankimine göre belirgin derecede daha yüksek bulmuşlardır. Ayrıca 3.55 ppm de inositol veya glisinden kaynaklanabilecek tanımlanamayan bir sinyal tarif etmişlerdir. Sonuç olarak belirgin Cho pikinin ve 3.55 ppm deki sinyal kombinasyonunun nörositomalar için karakteristik bir bulgu olduğu ve volume selective tek voksel MRS nin bu olgularda yardımcı bilgiler verebileceği sonucuna varmışlardır (70). Bizim çalışmamızda da 1 santral nörositom olgusunda Cho/NAA ve Cho/Cr oranları belirgin yüksek saptandı ve 3.55 ppm de Kim DG ve arkadaşlarının tarifine uyan, glisin veya inositolden kaynaklanabilecek bir pik görüldü (resim 10). 34

37 Resim yaşında erkek hasta. Santral nörositom olgusu. A-B. T2 ağırlıklı aksiyel imajda sağ frontobazal bölgede orta hattın soluna da uzanan parankime göre hiperintens kitle lezyonundan elde edilen tek voksel MRS incelemede NAA oranında düşüş, Cho/Cr ile Cho/NAA oranlarında artış görülüyor ppm dolayında glisin-inositol e uyabilecek metabolit piki mevcut (ok). Tektal glioma çoğunluğunu düşük dereceli astrositomların oluşturduğu dorsal mezensefalonu tutan tümörleri kapsayan topografik bir tanıdır. Tektal gliomlar nadir görülen tümörlerdir (71). Özellikle çocuk yaş grubunda erişkinlere göre daha sık görülürler (72). Tektal gliomlar lokalizasyonları nedeniyle genellikle akuadukt stenozuna ve triventriküler hidrosefaliye neden olurlar (73). BT incelemesinde genellikle beyin parankimi ile izodens olduklarından ayırt edilebilmeleri zor olan tektal gliomalar MR inceleme ile kolaylıkla teşhis edilebilmektedir. MR incelemede çoğunlukla düşük evreli glial tümörlerle uyumlu olarak T1 ağırlıklı sekanslarda izointens ya da bazen hafif hipointens, T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintens karakterde olup anlamlı kontrast tutulumu göstermezler (74). Law ve arkadaşları sadece konvansiyonel MR görüntüleme ile gliomların preoperatif evrelendirilmesinin sıklıkla yetersiz kaldığını, MR perfüzyon ve rcbv değerleri ile MRS ve Cho/Cr, Cho/NAA oranlarının kullanılmasının sensitivite ve prediktif değerleri önemli oranda arttırdığını bildirmişlerdir (4). Bizim olgumuzda radyoterapi öncesinde yapılan MRS tetkikinde lezyon alanında tesbit edilen maksimal Cho/NAA ve Cho/Cr değerleri 2.66 ve 1.87 ve minimum NAA/Cr değeri 0.70 olarak ölçüldü (resim 11 A-B). Law ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmadaki (4) bulgularla birlikte değerlendirildiğinde olgumuzdaki gliom düşük evreli gliomların MRS bulgularına yakınlık göstermekteydi. Aynı çalışmada bildirilen Cho/NAA oranlarındaki eşik değerlere göre değerlendirildiğinde ise olgumuz yüksek evreli gliom 35

38 grubuna girmekteydi. Bununla birlikte bu sınıflamada spesifitenin oldukça düşük olmasının bir sonucu olan yüksek yalancı pozitif oranlar bizim olgumuzda da konvansiyonel MR bulguları ve literatürde bildirilen izole tektal gliomların genel karakteristikleri göz önüne alındığında daha yakın bir ihtimal olarak ortaya çıkmaktadır. Radyoterapi gören olgumuzda tedavi sonrası yapılan konvansiyonel MR incelemede tümörün boyut, konfigürasyon ve karakteristiklerinde tedavi öncesi incelemeye göre anlamlı fark saptanmadı. Bununla birlikte MRS incelemede lezyon bölgesinde maksimal Cho/NAA ve Cho/Cr değerlerinde tedavi öncesi incelemeye göre azalma saptandı (tedavi sonrası maksimal Cho/NAA ve Cho/Cr oranı 1.46 ve 1.36 ve minimum NAA/Cr oranı 0.68) (resim 11 C-D). Olgumuzda tedavi sonrası saptanan Cho/NAA ve Cho/Cr oranlarındaki relatif azalma tümör malignitesindeki azalmanın bir belirteci olarak değerlendirildi. Bununla birlikte MRS nin yetişkin yaş grubundaki tektal gliom olgularında takip ve tedavi şeklinin belirlenmesi konusunda efektif bir şekilde kullanılabilmesi için uzun dönem takipleri olan geniş vaka sayılı çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz. 36

39 Resim yaşında erkek hasta. Tektal glioma olgusu. A-B. Radyoterapi öncesi T2 ağırlıklı imajda hiperintens lezyon alanından elde edilen spektrum. C-D. Radyoterapi sonrası aynı bölgeden elde edilen multivoksel MRS incelemede Cho/Cr ve Cho/NAA oranlarının tedavi öncesine göre düşük olduğu izleniyor. Behçet hastalığı tekrarlayan ataklarla seyreden multisistemik enflamatuar bir hastalıktır. Mekezi sinir sistemi tutulumu nörobehçet olarak isimlendirilir ve 2 şekildedir: 1. Parankimal 2. Nonparankimal. Parankimal şeklinde nöropatolojik olarak vaskülite sekonder belirgin enflamatuar hücre reaksiyonları ve ven tutulumu ile karakterize multifokal nekrotizan lezyonlar olarak karşımıza çıkar ve bu tipte beyin sapı en sık tutulan bölgedir. Nonparankimal şeklinde ise dural sinus trombozuna sekonder olarak lezyonlar ortaya çıkar. Nörobehçet olgularının akut fazında konvansiyonel MR incelemede T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintens lezyonlar görülür. Bu görünüm granülomatöz inflamasyonlardan, akut dissemine ensefalomyelitten ve bazı enfeksiyonlardan ayırt edilemeyebilir. En sık tutulum beyin sapındadır; bazal ganglionlar, serebral hemisferler ve spinal kord tutulumları bunu takip eder (75). Nörobehçet hastalığında literatürde MRS bulgularını içeren çok fazla sayıda çalışma mevcut değildir. Sener RN yaptığı bir çalışmada nörobehçet olgusunda laktat piki saptamamış; NAA, Cho ve Cr den oluşan major pikleri normal olarak bildirmiştir. Bizim olgumuzda konvansiyonel MR bulguları literatür ile paralellik göstermekte idi. MRS bulgularına bakıldığında ise major piklerin normal değerlere yakın olduğu, laktat-lipid pikinin olmadığı görüldü (resim 12). Diğer 4 vaskülit olgumuzda da MRS bulguları benzerlik göstermekte idi (resim 13). Bu olgularda klinik ve laboratuvar bulgular doğrultusunda histopatolojik verifikasyona gidilmedi. Olgular klinik ve radyolojik olarak takibe alındı. 37

40 Resim yaşında bayan hasta. Nörobehçet olgusu. A. Koronal FLAIR, B. Aksiyel T2 ağırlıklı imajlarda hiperintens karakterde beyin sapı ve pons lezyonları görülüyor. C-D. Lezyon alanına yönelik multivoksel MRS incelemede LL pikinin olmadığı, Cho/Cr ve Cho/NAA oranlarının yüksek olmadığı izleniyor. 38

41 Resim yaşında bayan hasta. Vaskülit olgusu. A-B. Sol serebral hemisferde lezyon alanından elde edilen mutivoksel MRS inceleme ile, C-D. Kontrlateral normal parankimden elde edilen multivoksel MRS incelemede metabolit pik oranlarının neredeyse aynı olduğu izleniyor. Non-neoplastik olgularımızdan biri arteriovenöz malformasyon tanısı aldı. Bu olgumuzda MRS ile elde edilen metabolit pik değerleri kontrlateral normal parankim ile aynı idi (resim 14). 39

42 Resim yaşında bayan hasta. AVM olgusu. A. T1 ağırlıklı sagittal imajda lezyon içerisinde kanamaya ait hiperintens odaklar mevcut. B. T2 ağırlıklı imajda heterojen sinyal intensitesinde lezyon alanı görülmekte. C-D. Lezyon alanından elde edilen tek voksel MRS incelemede ana metabolit piklerinin normal değerlerde olduğu izleniyor. 40