Sayfa Sayısı Sayfa 1 / 5 HASTANIN ADI VE SOYADI: PROTOKOL NO: DOĞUM TARİHİ: YATIŞ TARİHİ: ÇEVİRMEN İHTİYACI Çevirmen gerekli miydi? Evet Hayır Gerekli ise onam sırasında nitelikli bir çevirmen yanınızda var mıydı? Evet Hayır Servis yatış süresince yapılabilecek işlemler hakkında bilgilendirilmek istiyorum. (Bu bölüm hasta/hasta yakını tarafından okunacak ve doldurulacaktır.).. Hasta Adı Soyadı Yakını Adı Soyadı İmza İmza Tarih-saat:././ - Tarih-saat:././ - LÜTFEN İŞLEM YAPILMADAN ÖNCE OKUYUNUZ. 1-İlaç, serum ve kan ürünlerinin tedavisi için özel bir iğneyle ( IV katater ) kollar ve bacaklardaki damarlara girilir ve iğne yerinde bırakılır. Gerektiğinde veya 72 saatte bir değiştirilir. İhtiyaç halinde santral venöz katater(kol,boyun,köprücük kemiğinin altından veya kasıktan büyük toplar damara ince bir borucuk yerleştirilmesi)takılabilir. Bakımı günlük yapılır. 2-Kalbin durumunu ve ritmini izlemek için,ğöğüs kafesine EKG elektrodları denilen bantlar yapıştırılır, kola tansiyon aleti bağlanır ve hasta monitör denen cihazla yakın takip edilebilir. Parmağa takılan, kanın oksijenlenmesini gösteren cihaz takılabilir. 3- Kanındaki oksijeni düşük olan hastalara yüz maskesi veya buruna takılan bir sonda ile oksijen verilebilir. Gerektiğinde bu yola ilaç verilebilir.(nebul) 4-Hastanın solunumu yeterli olmadığı durumlarda iki türlü solunum desteği verilir.1-uyanık hastalara yüze yerleştirilen bir maskeyle basınçlı oksijenli hava verilir.2-şuuru kapalı veya yüz maskesiyle tedavi edilemeyen hastalar soluk borusuna ağızdan takılan plastik bir boruyla solunum makinesine bağlanabilir(entübasyon ). Bu hastalar yoğun bakımda yer açılıp yoğun bakıma alınır. Bakımı günlük yapılır. İşlem gerektiğinde ayrıca bilgi verilip onam alınacaktır. 5-Bilinci kapalı ve yutamayan hastaların burnundan mideye hortum gönderilir(nazogastirik sonda uygulaması).b u hortumdan hastanın beslenmesi sağlanır ve tedavileri yapılır. Beslenme tüpü uzun süre kalacaksa ve burundan tüp takılamaması (ağız-burun ameliyatı veya kırıklarında yüz yaralanmalarında)mideye direk karından tüp takılabilir. İşlem için bilgilendirme ve onam alınır. Bu kataterlerin bakımı günlük yapılır. 6-İdrarını kontrol edemeyen hastalar ve saatlik idrar takibi yapılacak hastalara idrar sondası takılır. Bakımı günlük yapılır. Hematüri durumunda yıkama yapılır. 7-Hastanın farkında olmadan hareket ederek kendine zarar vermesini engellemek için kollar bacaklar emniyetli bir şekilde bağlarla yatağa sabitlenir. Hastanın durumu düzeldiğinde kısıtlama kaldırılacaktır. 8- Gereksinim oldukça tahliller için kan, idrar, yara örneklerinden veya vücut salgılarından (balgam, akciğer zarı sıvısı, karın sıvısı soluk borusu vb.)örnekler alınıp laboratuvara gönderilir. 9-Her hastanın kliniğine göre belirli aralıklarla röntgen filmleri, tomoğrafi, MR, EEG, EMG, ANJİYOGRAFİ, endoskopik girişimler, bronkoskopi ve gastroskopi vb tetkiklerin yapılması gerekebilir. 10-Gerektiğinde katater takılması gibi durumlar için dikiş (sütür) atılması gerekebilir.
Sayfa Sayısı Sayfa 2 / 5 11-Vücutta bası yarası gelişimini engellemek için hastanın belirli aralıklarla yatak içindeki pozisyonları değiştirilir. Yürüyebilen hastaların yürümesi sağlanır. Dolaşım bozukluğunu engellemek ve pıhtı atmasını önlemek amacıyla orta basınçlı özel varis çorabı giydirebilir. 12-Yatan hastalara hastanın kliniğe ve ağrısına göre ağrı kesici ilaçlar verilir. Bu ilaçlar uykuya neden olabilir. 13-Damar yolu açılmasıve hastalara takılan sondalar ilk müdahalede yerleştiremeyebilir tekrar denemeler gerekebilir.damar yolu açılırken cilt altına kanama olabilir. 14-Hastanın balgamını atamaması durumunda hastaya solunum egzersizi yaptırılır.sırta özel tekniklerle vurularak (postural drenaj) yada aspiratör denilen cihazla ve küçük boruyla( aspirasyon katateri)balgamı yada ağız içi yutamadığı tükürük temizlenir. 15-Gerektiğinde hastanın kalp ritmini görmek için kalp grafisi(elektrokardiyogram) çekilebilir. 16-Bazı hastaların şeker hastalığı olan hastalar bazı özel ilaç kullanılan hastanın kan şekerini ölçmek için parmak delinip kan şekeri bakılır. 17-Hastalara ilaç uygulamaları damarına açılan kataterden(intra venöz),deri altına (subcütan ),enjeksiyon yapılan kaslardan kas içine(intramüsküler).ağızdan(oral),göz içine damla, makattan (rektal),rahim içi( vajinal),intra tekal, intra kaviter yolla ilaç yapılabilir. 18-Hastaya takılan bütün kataterlere günlük bakım yapılır. Ameliyattan sonra yara yerine doktorun uygun gördüğü zamanda pansuman yapılır. 19-Beyin cerrahi hastalarında beyinden akan sıvıyı boşaltmak veya örnek almak için belden (lomber ponksiyon ) yapılabilir. Gerektiğinde işlem yapılacağında işlem için bilgilendirileceksiniz. 20-Hastanın yaşam bulgularının olmaması durumunda acil kodu verilip ilk müdale olarak kalp masajına başlanacaktır. Klinikte tedavi sırasında ortaya çıkabilecek sorunlar 1. Hava yolunun açılması (hava yoluna tüp takılması) ile ilgili sorunlar: a. Hava yolu açıklığının sağlanmasında güçlük; (dilin büyük, çenenin küçük, soluk borusunun önde olması ve size/hastaya özel bazı yapısal nedenlerle, yüz baş-boyundaki yaralanmalar vb.) nedeniyle tüpün soluk borusuna yerleştirilememesi, b. Tüpün yerleştirilmesi sırasında solunum yolundaki organlar (dudak, dil, boğaz, soluk borusu, akciğerler) ve sabit/takma dişler zarar görebilir, c. Tüp yanlışlıkla yemek borusuna girebilir, d. Boğaz ağrısı, ses kısıklığı, yutma zorluğu (tüp çıkarıldıktan sonra ) oluşabilir, e. Tüpün uzun süreli kalmasına bağlı soluk borusu-yemek borusu zarar görebilir, f. Tüpün kaldığı süre içinde tıkanması, çıkması, balonunun patlaması sonucu, tekrar takılması gerekebilir, g. Kanın oksijenlenmesi bozulabilir, h. Kan basıncı ve kalp atımı değişebilir, kalp ve solunum durabilir. 2. Kalp ve dolaşımla ilgili sorunlar: a. Önceden mevcut kalp ve dolaşım ile ilgili hastalıklar (hipertansiyon, kalp ritim bozuklukları, koroner damarlar ve kalp kapakları ile ilgili hastalıklar, geçirilmiş kalp krizi vb.) kullanılan ilaçlar (antihipertansifler, dolaşım düzenleyiciler, kalp ritmini düzenleyen ilaçlar (beta-blokerler), idrar söktürücüler (diüretikler), kanı sulandıran ilaçlar aspirin vb.) tedaviniz sırasında riski artırıp tansiyon değişikliklerine, kalp ritminin bozulmasına, kalp krizi geçirmenize neden olabilirler,
Sayfa Sayısı Sayfa 3 / 5 b. Toplardamara, girmek için kullanılan özel iğne ile çok enderde olsa hastadaki farklı anatomik yapısal özelliklere bağlı olarak, yanlışlıkla atardamara girilebilir. Hastalığınızın şiddetine göre, tansiyonunuzu sürekli olarak daha yakından takip edebilmek için bazen atardamar içine özel bir iğne yerleştirilmesi gerekebilir. Bu uygulamada iğne giriş yerinde kan pıhtısı toplanması, dolaşım bozukluğuna bağlı hasarlar oluşabilir, c. Büyük damarlara kateter uygulamaları (kol, boyun, kasık vb.), kliniklerde tedavi edilen hastalara seyrek olarak yapılmaktadır. Bu işlemlerin yapıldığı yere göre; kanama, akciğerlerde hava/kan toplanması, pıhtı atması, sinir yaralanması vb. gibi istenmeyen sorunlar oluşabilir. 3. Tedavide kullanılan ilaçlara (ağrı, uyku ilaçları, antibiyotikler, kalbi ve dolaşımı güçlendiren ilaçlar, kan ürünleri vb) bağlı olarak gelişebilecek sorunlar: a. Alerjik reaksiyonlar ortaya çıkabilir, b. Kan basıncının düşmesi veya artması, c. Kalp atım hızının düşmesi veya artması, d. Kalp ve solunum durması ve bunlara bağlı olarak beyinde hasarlanmalar (Şuur değişiklikleri, felçler vb.) oluşabilir. 4. Diğer: a. Sık olmasa da teknik nedenlere, ekipman, malzeme vb. bağlı oluşabilecek problemlere karşı gerekli önlemler alınmış ve tüm hazırlıklar yapılmıştır. b. Uzun süreli yatmaya ve hareketsiz kalışa bağlı olarak; yüz, göğüs, kasıkta ezilme, genital organlar ve gözlerde yaralanmalar, toplardamarlarda tıkanmalar (tromboz) veya pıhtı atması (emboli), deride yaralar (yatak yaraları) ve sinirlerde hasarlar oluşabilir. c. Beslenme sırasında beslenme için kullanılan erişim yolu ve araçlarına bağlı (kanama, ağız/burunda baskıya bağlı doku zedelenmesi, yemek ve soluk borusunun zarar görmesi, yara oluşması, tıkanması vb.), beslenme ürününün soluk borusuna kaçması, metabolik bozukluklar, beslenme ürünlerine bağlı (kabızlık, ishal vb.) problemler oluşabilir. d. Kliniklerde uzun süreli yatan hastalarda; enfeksiyonlar ( pnömoni, kateter enfeksiyonları -santral kateterlere, idrar sondalarına bağlı idrar yolu enfeksiyonları, yara yeri enfeksiyonları, solutma cihazı ile ilişkili pnömoniler, sepsis vb.) mevcut hastalıklara ek olarak ortaya çıkabilir. Yukarıda sayılan problemler hastalığın şiddetine ve kliniklerde kalış süresine bağlı olarak değişik sıklıkta gelişebilir. Bu sorunların sıklığını önceden belirlemek güçtür. Sorunlar genellikle kliniklerde yatış nedeni, önceden mevcut hastalıklar, kliniklerde kalış süresi, uygulanan girişim ve tedavilerle ilişkilidir. Kliniklerde tedavi sırasında beklenen veya beklenmeyen sorunlar, geçici ve kalıcı problemlerin oluşmasının engellenmesi ve oluşan problemlerin giderilebilmesi için gerekli önlemler alınmış olup, hasta/hastanız sürekli olarak deneyimli ve yeterli sayıda ekip tarafından izlenecektir. Klinikte kaldığınız sürede hastaneye müracaatınızdaki yakınmanıza bağlı olarak adına yatış işlemi yapılan ilgili bölüm hekimleri, günlük vizitler ile tedavinizi planlar. Ayrıca gereksinim duyulduğunda diğer bölümlerden yazılı olarak konsültasyon istenerek tanı ve tedavinize katılmaları sağlanacaktır. Tedavinin sürdürülmesi sırasında yapılan laboratuvar tetkikleri ve yatak başında çekilen röntgen filmleri dışında, ortaya çıkan yeni problemlere bağlı olarak size/hastanıza ameliyat gereksinimi olabilir. Ayrıca tanı için tomografi, magnetik rezonans görüntüleme,
Sayfa Sayısı Sayfa 4 / 5 EEG (Elektroansefalografi), EMG (Elektromyografi), anjiyografi, endoskopik girişimler (bronkoskopi, gastroskopi) vb. gibi tetkiklerin yapılması gerekebilir. Bu tetkikler gerektiğinde hasta klinik uygulama yerlerine güvenli bir şekilde götürülecektir. Hastanemizde yapılamayan bazı tetkikler için, örnekler dışarıdaki laboratuvarlara gönderilecek, hastanede bulunmayan ilaç ve malzemeler dışarıdan temin edilmek üzere reçete edilecektir. Hekim tarafından belirlenen saatlerde vizit yapılıp vizit sırasında bilgilendirileceksiniz. Ziyaret saatlerinde hastanızı ziyaret edebilirsiniz. Yatışınız/hastanızın yatışını takiben, oluşabilecek değişiklikleri ve gereksinimleri bildirebilmemiz için; adres ve telefon numarası bırakmanız istenecektir. Telefonla hasta ile ilgili kesinlikle bilgi verilmeyecektir. Klinikte yatmak ve orada yapılacak olan tetkik, tedavi ve bakım, diğer işlemlerin alternatif tedavi yöntemlerinin olmadığı doktorum/doktorumuz tarafından detaylı olarak anlatılmıştır. Klinikte yatışı kabul etmezsem/etmezsek doktorum/doktorumuz bana/bize hayatımın/hayatının tehlikeye gireceğini anlatmıştır. Klinikte yatışı kabul etmezsem/etmezsek hayatımın/hayatının tehlikeye gireceğini biliyorum/biliyoruz. Klinikte yattığım/yattığı sürece bana/bize anlatılan işlemlerin ünitede çalışan doktor, hemşire ve yardımcı sağlık personeli tarafından planlanıp uygulanacağını biliyorum/biliyoruz. Doktorumun/doktorumuzun bana/bize anlattıklarını tümüyle anladım. Doktorumun bilgilendirmesine ilave olarak sorduğum/sorduğumuz tüm sorulara cevap aldım/aldık. Bu Aydınlatılmış Onam Forumu nun ne amaçla doldurulduğunu ve anlamını biliyorum/biliyoruz. Doktorum yukarıda bahsi geçen konularda bana/bize gerekli bilgilendirmeyi yaptı ve bu yazılı belgenin tamamını okudum/okuduk/okuma-yazma bilmediğim için anlaşılabilir bir şekilde bana okundu. Gerek doktorumun yaptığı bilgilendirme neticesinde gerekse bu belgede yazılı olanlar ve sorularıma/sorularımıza aldığım/aldığımız cevaplar ile..klinikte yapılacak bütün işlemler hakkında yeterli ve tatmin edici bilgiler verildiğine inanıyor, hiçbir baskı altında kalmadan kendi özgür irademle/irademizle bu formu imzalamak suretiyle onay veriyorum/veriyoruz. Hasta izlem formundaki bilgilerin sigorta, ödeme işlemleri ve bazı bölümlerinin bilimsel veri olarak kullanılmasına izin veriyorum, veriyoruz/izin vermiyorum, vermiyoruz.
Sayfa Sayısı Sayfa 5 / 5 RIZA (ONAM) ALINMASI BÖLÜMÜ Alternatif tedavi yöntemlerini ve bunların risklerini biliyorum. EVET Müdahalenin risk ve yan etkilerini biliyorum. Başarı olasılığını biliyorum. Tedavi olmadığımda ne olabileceğini biliyorum. Bana söylenenlerin tümünü anladım. Doktorum tüm sorularımı cevapladı. Aydınlatılmış onam formunun anlamını biliyorum. Bana müdahale yapacak kişileri biliyorum. Kendi özgür irademle karar veriyorum. Bu müdahaleyi kabul etmeme ya da istediğim zaman vazgeçme hakkımın olduğunu biliyorum. 1. Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. (El yazısı ile okuduğumu anladım, kabul ediyorum yazınız.) 2. Yapılacak Girişimi Reddetme Yapılacak olan girişimleri reddediyorum. Bu reddetmenin getireceği olası tıbbi sonuçlar hakkında bilgilendirildim. 3. Verilen Rızayı Geri Çekme Bu formda tanımlanan girişimin / tedavinin uygulanması için verdiğim rızayı, sağlığım açısından oluşabilecek tüm olumsuz etkiler ve risklerin farkında ve bilincinde olarak kendi isteğimle geri çekiyorum. Onamın bir nüshası tarafıma verilmiştir. Hastanın: Tarih../../. Adı-Soyadı: İmzası: Saat:.. Hasta onay veremeyecek durumda ise, Hasta velisi/vasisinin Tarih../../. Onamın bir nüshası tarafıma verilmiştir. Adı-Soyadı: İmzası: Saat:.. Onamı Alan Doktorun: Adı Soyadı: Tarih../../.. İmzası: Hastanın onay verememe nedeni (Hekim tarafından doldurulacak):..