Sayfa No 1 / 7 AMAÇ : SKS ve SAS çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonu sağlamak. KAPSAM: Tüm Hastane KISALTMALAR: SKS: Sağlıkta Kalite Standartları SAS: Sağlıkta Akreditasyon Standartları DÖF: Düzeltici Önleyici Faaliyet TANIMLAR: SORUMLULAR: Kalite direktörü FAALİYET AKIŞI 1. Kalite yönetim birimi kurulmuştur. KSÜSağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi Başhekimliği; Kalite yönetim birimini kurmuş, kalite yönetim direktörü görevlendirilmiştir. Kalite ekibinde İndikatör Sorumlusu ve Dokümantasyon Sorumlusu olmak üzere 2 kişi görevlendirilmiştir. Hastane Eğitim Koordinatörü Kalite Yönetim çalışmalarına etkin katılımı sağlanmıştır. Birim çalışanları kalite yönetim, hasta güvenliği ve dokümantasyon ile ilgili eğitim almıştır. Kalite yönetim birimine poliklinikler 1.katta çalışma ofisi tahsis edilmiştir. Birimde; SKS ve SAS kapsamındaki tüm alanlardan sorumludur. SKS ve SAS çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlamak. Kurumsal amaç ve hedeflerine yönelik çalışmaları takip etmek Öz değerlendirmeleri yönetmek Güvenlik raporlama sistemine yönelik süreçleri yönetmek Risk yönetimine ilişkin süreçleri yönetmek Hasta çalışan memnuniyet anketlerinin süreçlerini yönetmek Doküman yönetimini sağlamak
Sayfa No 2 / 7 Kalite göstergelerine yönelik süreçleri yönetmek Belirlenen komitelere katılmakla, görevlidir. 2-SKS ve SAS ın uygulamasına yönelik bölüm sorumlularını belirler. ORTOPEDİ SERVİS PSİKİYATRİ ENFEKSİYON FTR BEYİN CERRAHİ-GÖZ ÜROLOJİ PLASTİK CERRAHİ GENEL CERRAHİ GENEL CERRAHİ Y.B. PEDATRİ YB NÖROLOJİ Y.B. DÂHİLİYE Y.B. YENİDOĞAN Y.B. KVC Y.B. ANESTEZİ Y.B. KORONER Y.B. DOĞUMHANE AMELİYATHANE AMELİYATHANE ANESTEZİ KBB- DERMATOLOJİ NÖROLOJİ KLİNİĞİ KVC SEVİS KADIN DOĞUM GÖĞÜS CERRAHİSİ ÇOCUK HEMATOLOJİ-Ç.CERRAHİ PEDİATRİ DÂHİLİYE HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BESLENME HİZMETLERİ DİYALİZ
Sayfa No 3 / 7 STERİLİZASYON BİYOKİMYA LAB MİKROBİYOLOJİ LAB KAN BANKASI DOKU TİPLEME LAB. PATOLOJİ LAB. UYKU LAB. ODYOMETRİ ANDROLOJİ LAB SEKRETERLER BİLGİ İŞLEM ÇAMAŞIRHANE MORG ARŞİV ENDOSKOPİ ACİL RAD.ONKOLOJİ RADYOLOJİ ATIK TEKNİK SEVİS ELEKTRİK MEKANİK BİYOMEDİKAL KLİMA OTOMASYON KAN ALMA SİVİL SAVUNMA ENFEKSİYON KONT.KOMİTESİ EĞİTİM KOORDİNATÖRLÜĞÜ SARF DEPO DEMİRBAŞ DEPO TEMİZLİK HİZMETLERİ
Sayfa No 4 / 7 Öğretim üyesi olarak; BİRİM BÖLÜM KALİTE TEMSİLCİSİ 1 ACİL 2 ADLİ TIP 3 AİLE HEKİMLİĞİ 4 ANESTEZİ REANİMASYON 5 BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ 6 ÇOCUK CERRAHİSİ 7 ÇOCUK KARDİYOLOJİ 8 ÇOCUK NÖROLOJİ 9 ÇOCUK PSİKİYATRİSTİ 10 ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI 11 DERİ VE ZÜHREVİ HASTALIKLAR 12 ENFEKSİYON 13 FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON 14 GASTROENTEROLOJİ 15 GENEL CERRAHİ 16 GÖĞÜS CERRAHİ 17 GÖĞÜS HASTALIKLARI 18 GÖZ 19 HEMATOLOJİ 20 İÇ HASTALIKLARI 21 KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM 22 KALP DAMAR CERRAHİSİ 23 KARDİYOLOJİ KULAK BURUN BOĞAZ 24 HASTALIKLARI 25 NEFROLOJİ 26 NÖROLOJİ 27 NÜKLEER TIP 28 ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ PLASTİK,REKONSTÜRİKTÜF VE 29 ESTETİK CERRAHİ 30 PSİKİYATRİ 31 RADYOLOJİ 32 TIBBİ BİYOKİMYA 33 TIBBİ MİKROBİYOLOJİ 34 TIBBİ ONKOLOJİ 35 TIBBİ PATOLOJİ 36 ÜROLOJİ Sorumlular kalite yönetim direktörü ile koordineli çalışır.
Sayfa No 5 / 7 Sorumlular bölümlerde yürütülen DÖF leri takip eder. 3- Yılda en az 2 kez tüm SKS ve SAS birimlerini kapsayacak şekilde yapılacak olan öz değerlendirmelerin yönetimini sağlar. Öz değerlendirme planı yapar, Takvimi hazırlar, Ekipler belirler, İlgili bölümleri önceden bilgilendirir. Değerlendirme gerçekleştirildikten sonra ilgililer bilgilendirilerek gerekli iyileştirme çalışmaları yapar. 4- Hastane yönetimi, hizmet sunumuna yönelik tüm bölüm kalite temsilcileri ve bölüm yöneticileri ile değerlendirme toplantıları yapar. Düzenli aralıklarla ihtiyaç halinde toplantı yapılır. Toplantıda kurumsal amaç ve hedefler, öz değerlendirmeler ilişkin sonuçlar gibi kalite çalışmaları değerlendirilir. Toplantı sonunda gerekli iyileştirme faaliyetleri yapılır. 5-Komiteler; Hasta Güvenliği,Çalışan Sağlığı ve Güvenliği, Tesis ve Eğitim komiteleri kurulmuştur. Hastane yönetimince oluşturulan komite hastane de yürütülen tüm çalışmaların etkililiği, sürekliliği ve sistematiğini tanımlayacak şekilde tanımlanmıştır. Hastane başhekim yardımcısı aynı zamanda komite başkanıdır. Komite, düzenli aralıklarla, yılda en az dört kez ve gerektiğinde toplanır. Komite tarafından görev alanına ilişkin gerekli iyileştirme çalışmaları yapar. Komite, görev alanı ile ilgili gerekli eğitim faaliyetlerini belirler Hasta güvenliği komitesi bulunur. Komitenin görev alanı; Hastaların doğru kimliklendirilmesi Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması İlaç güvenliğinin sağlanması
Sayfa No 6 / 7 Transfüzyon güvenliğinin sağlanması Radyasyon güvenliğinin sağlanması Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması Hasta mahremiyetinin sağlanması Hastaların güvenli transferi Hasta bilgileri ve kayıtlarının sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devredilmesi Bilgi güvenliğinin sağlanması Enfeksiyonların Önlenmesi Laboratuvarda hasta güvenliğinin sağlanmasını kapsar. Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Komitesi bulunur. İlgili mevzuat gereğince bünyesinde İş Sağlığı ve Güvenliği Kurulu bulunan hastanemizde çalışan sağlığı ve güvenliği alanındaki sorumluluklar bu kurul tarafından yürütülür Komitenin görev alanı, Çalışanların zarar görme risklerinin azaltılması Riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınması Fiziksel şiddete maruz kalınma risklerinin azaltılması Kesici delici alet Yaralanmasına yönelik risklerin azaltılması Kan ve vücut sıvılarıyla bulaşma risklerinin azaltılması Sağlık tarama programının hazırlanması, takibi gibi konuları içerir. Eğitim Komitesi bulunur. Komite, eğitim faaliyetlerini planlanmalı ve eğitimlerin gerçekleştirilmesini sağlar. Komite görev alanı aşağıdaki konuları içermelidir: Sağlıkta Kalite Standartları eğitimleri Hizmet içi eğitimler Uyum eğitimleri Hastalara yönelik eğitimler Tesis güvenliği komitesi bulunur. Komitenin görev alanı aşağıdaki konuları içerir. Bina turlarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi Hastane alt yapı güvenliğinin sağlanması Kurumda can ve mal güvenliğinin sağlanması Acil durum ve afet yönetimi çalışmaları Atık yönetimi çalışmaları Tıbbi cihazların bakım, ayar ve kalibrasyon planlarını ve kalibrasyonlarınınyapılması Tehlikeli maddelerin yönetimi 6- Komite toplantılarının yönetimine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır Katılımcılar toplantı öncesi bilgilendirilmelidir.
Sayfa No 7 / 7 Bilgilendirme asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır: Toplantı yöneticisi ve katılımcılarını Toplantı gündemi ve süresini Toplantı yeri ve zamanını kapsamalıdır. Toplantıya dair kayıtlar tutulmalıdır 7- SKS ve SAS kapsamında tespit edilen uygunsuzluklara yönelik iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır SKS ve SAS kapsamında gerçekleştirilen iyileştirme çalışmalarının kayıtları tutulmalıdır. Gerekli durumlarda, düzeltici-önleyici faaliyetlerin izlenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır. 8- Komite çalışmalarında yer alacak kişilerin görev tanımları yapılmalı, sorumluluk ve yetki alanları belirlenmelidir SKS ve SAS çerçevesinde oluşturulacak komiteler, gerektiğinde ilgili mevzuatlar kapsamında kurulan diğer komite, komisyon, kurul gibi yapılarla entegre çalışabilir 9- Tanıtım Kartları Hastanemizde standardı belirlenmiş fotoğraflı, adı soyadı, unvanı ve kurum sicil nosu bulunan tanıtım kartları kullanılır. Adı Soyadı: Ünvanı: Birimi: Görevi : Kurum sicil no: TC kimlik no: Foto LOGO