MANDBULADA BLATERAL DENTGERÖZ KST: VAKA RAPORU Cumhuriyet Üniversitesi BILATERAL DENTIGEROUS CYST IN MANDIBLE: A CASE REPORT Dt. Yavuz Tolga KORKMAZ * Prof. Dr. 3hsan Levent ARAL* ÖZET Dentigeröz kistler çenelerde sk gözlenen odontojenik kistler olmakla beraber, çounlukla gömülü mandibular 3. molar dilerle ilikilidirler. Genellikle rutin dental radyografilerde tespit edilirler ve sekonder olarak enfekte olmadklar sürece ar veya baka bir rahatszlk oluturmazlar. Bilateral dentigeröz kistler nadirdir ve tipik olarak bir geliimsel sendromla ilikili olarak ortaya çkarlar. Buna ek olarak herhangi bir geliimsel sendrom yokluunda bilateral dentigeröz kist oluumu da çok nadir gözlenir. Bu makalenin amac herhangi bir sendromu olmayan, 63 yandaki erkek hastada gözlenen bilateral dentigeröz kist olgusunu sunmaktr. Anahtar kelimeler: Dentigeröz kist, enükleasyon, mandibuler patoloji Dentigeröz kistler, 1992 ylnda WHO (Dünya Salk Örgütü) tarafndan yaplan snflandrmaya göre odontojenik-geliimsel kistler olarak kabul edilmitir. 1 Dentigeröz kistler çeneler içerisinde gömülü diin kronunun olumaya balamasndan sonra di folikülü etrafnda bir boluk olumas ve oluan mine epiteli artklarnn kistik deiime uramas sonucu meydana gelirler. 2,3,4,5 En çok mandibular molar bölgede ve erkeklerde meydana gelirler. Radiküler kistlerden sonra çenelerde en sk rastlanan odontojenik kistlerdir. 3,5,6,7 Çenelerin gerçek kistlerinin yaklak olarak %24 ü dentigeröz kistler olmakla beraber genel popülasyonda her 100 gömülü dite görülme skl ise 1.44 olarak bildirilmitir. 4,6,7,8 Bu kistlerin dilerin yer deitirmesine, komu anatomik yaplarda lokal bir genilemeye, patolojik fraktür meydana getirebilecek ekilde kemik younluunun azalmasna ve neoplastik deiimlere neden olabilecei rapor edilmitir. 2 SUMMARY Dentigerous cysts are common developmental cysts of the jaws, most frequently associated with impacted mandibular third molar teeth. Usually they are diagnosed on routine dental radiographs and there is usually no pain or discomfort associated with the cyst unless it becomes secondarily infected. Bilateral dentigerous cyts are rare and typically occurs in association with a developmental syndrome. In addition the occurrence of bilateral dentigerous cysts in the absence of a developmental syndrome is very rare. The aim of this paper was to report on a nonsyndromic, 63 year old man who presented mandibular bilateral dentigerous cyts. Key words: Dentigerous cyst, enucleation, mandibular pathology Hastann sistemik anamnezinde kronik hipertansiyon hastas olduu ve yaklak 10 yldr medikal tedavi gördüü örenilmitir. Ayrca hastann 7 yl önce aort anevrizmas nedeniyle bir operasyon geçirdii, aterosklerotik kalp hastal olduu ve bu problem nedeniyle düzenli olarak takip edildii belirlenmitir. Ancak lezyonlarla ilikili bir sendrom varl tespit edilmemitir. Az içi muayenede lezyonlarn olduu her iki posterior mandibular bölgede herhangi bir ilik veya fistül az oluumu gözlenmemitir. Radyografik bulgular Panoramik radyografide her iki tarafta gömülü 3. molar dileri de içine alan geni radyolüsent lezyon varl gözlenmitir (Resim 1). VAKA RAPORU 63 yanda erkek hasta bir di hekimi tarafndan rutin radyografide tespit ettii bilateral gömülü mandibular 3. molar diler ve bu dilerle ilikili geni radyolüsent lezyonlar nedeniyle kliniimize gönderilmi ancak hastann alnan anamnezinde herhangi ikâyetinin olmad tespit edilmitir. Resim 1. Her iki lezyonun operasyon öncesi panoramik görüntüsü * Gazi Üniversitesi Di Hekimlii Fakültesi Az Di Çene Hastalklar ve Cerrahisi AD, Ankara 147
Sol mandibular posterior bölgedeki lezyonun snrlar önde sol alt 1. ve 2.premolar dilerin köklerine kadar uzanp mental siniri içine ald, arkada ise ramus mandibulann 2/3 ünü içine alacak ekilde koronoid prosese doru uzand gözlenmitir. Ayrca alveolar kret tepesinden balayp mandibulann inferior snrna kadar uzanacak ekilde ve gömülü 3. molar dii de içine alacak ekilde çok geni bir alan kaplayan etraf sklerotik alanlarla snrl uniloküler radyolusent lezyon varl gözlenmitir. Sada ise; gömülü 3. molar di çevresinde ön snr 3. molar diin kronu olan arkada ise ramus mandibulaya doru uzanan ve mandibula alt kenarna doru yaklaan ksmen daha az radyolüsent iyi snrl bir lezyon belirlenmitir. Bu durumda daha detayl bir görüntü elde etmek ve tedavi planlamasna yardmc olmas için hastadan Bilgisayarl Tomografi (BT) çekilmitir. Her iki lezyonun mandibular kemikteki yaylmnn görüldüü BT görüntülerinde soldaki lezyonun belli noktalarda lingual kemii perfore ettii belirlenmitir (Resim 2,3). Tedavi Klinik olarak dentigeröz kist ön tans ile her iki lezyon bölgesinden aspirasyon biyopsisi yaplm, elde edilen aspirasyon biyopsileri sonucu da dentigeröz kist tanmz dorulamtr. Her iki lezyonun ve ilikili gömülü 3. molar dilerin iki ayr cerrahi operasyonla çkarlmasna karar verilmitir. Sol mandibulada bulunan daha geni lezyon patolojik kra neden olabileceinden öncelikle bu bölgedeki operasyonun yaplmasna karar verilmitir. Cerrahi prosedür; nitröz oksit inhalasyonu ile birlikte i.v. fentanil + ketamin ile hemodinamik stabilizasyonun salanmasyla gerçekletirilmitir. Operasyon bölgesinde mandibuler anesteziye ek olarak bukkal infiltrasyon anestezisi uygulanmtr. Bukkal mukoperiostal flep kaldrlm, flep anteriora ve posteriora doru esnetilerek tüm kist kavitesi için uygun görü alan salanmtr (Resim 4). Resim 4. Operasyon srasnda sol taraftaki lezyonun görüntüsü Resim 2. Her iki lezyonun 3 boyutlu tomografide operasyon öncesi alnan görüntüleri; sol taraftaki lezyonun lingual kemii perfore ettii görülmektedir. Tüm kistik oluumlar ve ilikili gömülü 3. molar di enükle edilmitir. Operasyon srasnda alveolar inferior sinir görünür hale gelmi, sinir korunarak kistik yaplar sinirin etrafndan çok dikkatli bir ekilde diseke edilmitir. Vestibül bölgeye dren yerletirilerek cerrahi alan dikkatli bir ekilde kapatlmtr (Resim 5). Sa mandibular bölgedeki dentigeröz kist için uygun operasyon zaman beklenmektedir. Resim 3. BT görüntüsünde her iki lezyonun mandibular kemikteki yaylm görülmektedir. 148
Resim 5. Operasyon srasnda yerletirilen drenin az içi görüntüsü Operasyon sonras çkartlan tüm materyaller histopatolojik deerlendirme için oral patoloji kliniine gönderilmitir. Histopatolojik incelemede elde edilen sonuç dentigeröz kist ön tansn dorulamtr. Hasta operasyon sonras 2, 7, 30 ve 90. günlerde kontrol edilerek operasyon bölgesi ve hastann bulgular dikkatlice deerlendirilmi, dren 2. günde dikiler ise 7. günde alnmtr. Operasyon sonras sol tarafta ilk 7 günde iddetli olan parestezi 90. gün sonunda tamamen kaybolmutur. Bu süre içerisinde hastada yara iyilemesi çok iyi ekilde gerçeklemi, 30 ve 90. günde elde edilen panoramik görüntülerde herhangi bir komplikasyonla karlalmamtr (Resim 6). Hastann takibi halen devam etmektedir. Sa bölgedeki lezyon için uygun operasyon zaman beklenmektedir. Resim 6. Sol taraftaki lezyonun postoperatif 3. ay görüntüsü TARTI0MA Dentigeröz kistler yaygn geliimsel kistlerdir ve çounlukla rutin radyografik deerlendirmelerde veya sürmesi gereken diin sürmemesinin, di eksikliinin veya dilerdeki yer deitirmenin nedenini bulmak için alnan radyografilerde tespit edilirler. 4,7,8 Genellikle sekonder olarak enfekte olmadklar sürece hastalarda ar veya baka bir rahatszlk oluturmadan büyük boyutlara ulaabilirler. 4-7 Sunduumuz bu vakada dentigeröz kist yukardaki literatür bilgileri ile paralel olarak hastada herhangi bir rahatszlk oluturmadan çene kemiinde ileri yaa kadar yaylm göstererek ciddi boyutlara ulamtr. Sürmedeki gecikme dentigeröz kist oluumu için en yaygn nedendir. 4 Gömülü diilerdeki 3-4 mm lik normal folikül aral göz önünde bulundurulduunda aralk 5mm den daha fazla olduunda dentigeröz kist üphesi asla göz ard edilmemelidir. 6 Radyografik olarak dentigeröz kistler çounlukla gömülü dii ve özellikle kronunu içine alan, unilöküler sklerotik marjinlerle iyi snrl radyolüsent bir lezyon olarak görüntü verir. Fakat bazen multilöküler ve kenarlar tarak eklinde ve devamll kaybolmu radyografik görüntü de ortaya çkabilir. 4,6-8 Özellikle kist enfekte olmu ise kist snrlar düzensiz hale gelebilir. 5 Lezyon snrlar da bazen radyoopak görüntü verebilir. 9 Radyografik görüntüde radiküler kist, odontojenik keratokist, ameloblastoma, odontojenik fibromiksom ve odontomaya benzer ekilde görüntü verebilmektedirler. Bu yüzden ayrc tanda benzer lezyonlara dikkat edilmesi gerekir. 5,6 Dentigeröz kistler genellikle sürmemi veya gömülü kalm bir diin kronu etrafnda gelien kistlerdir ve en sk görüldükleri diler 3. molar dilerdir. 6,10 Bu bilgilerle benzer olarak sunduumuz bu vakada gözlenen her iki bilateral dentigeröz kist gömülü 3. molar di ile ilikili olarak ortaya çkmtr. Ancak birçok çalmann aksine 11,12 Motamedi ve ark., 13 tedavi ettikleri 40 dentigeröz kist vakasn sunduklar çalmalarnda gömülü kanin dii ile ilikili dentigeröz kist orannn (% 45) 3. molar di ile ilikili kist oranndan (% 30) daha fazla olduunu bildirmilerdir. Dentigeröz kistler çounlukla çenelerde tek tarafl olarak görülürler. Bilateral veya multiple dentigeröz kistler nadir gözlenirler ve çounlukla bazal cell nevus sendromu, kledio-kraniyal displazi, Maroteaux-Lamy sendromu, mukopolisakkaridoz gibi sendromlarla ilikilidirler. Bu sendromlarn herhangi birisinin olmad mandibular 3.molarla ilikili bilateral dentigeröz kistler nadir gözlenir. 3,4,6,7 Bu bilgiler nda sunduumuz bu vaka nadir gözlenen bir vaka olmas açsndan önem kazanmaktadr. Herhangi bir sendromla ilikili olmayan bilateral dentigeröz kistlerin 149
geni bir ya dalm olmasna ramen (3-57 ya) ortalama ya 22 civarndadr. Ancak vakalarn büyük çounluu çocuklarda veya genç yetikinlerde ortaya çkmaktadr. 6 Sunduumuz bu vakadaki hastann ya dikkate alndnda da yine nadir görülen bir vaka olarak dikkat çekmektedir. Dentigeröz kist olgularnda çounlukla cerrahi uygulama tavsiye edilir. Çünkü bu kistler dilerin sürmesini engelleyebilir, çok geni hacimlere ulaabilir, dilerde yer deitirmeye neden olabilir, kemii tahrip edebilir, vital dokulara zarar verebilir ve bazen de patolojik krklara neden olabilir. 12,13 Dentigeröz kistte esas olan tedavi gömülü dile birlikte kistin tamamen çkarlmas yani enükleasyonudur. Ancak gömülü diin sürebilmesi için kistin dnda baka bir sorun yoksa o zaman marsupyalizasyon yaplr. Geni çapl kistlerde eer enükleasyon çevre dokulara zarar verecekse yine marsupyalizasyon uygulanarak dekompresyon salanr. 14 Ancak dentigeröz kistlerin spontan olarak iyiletiini bildiren çalmalar da mevcuttur. 3,5,15,16 Her vakada cerrahi yönteme karar verirken dikkatlice deerlendirilmesi gereken noktalar; hastann ya, kistin hacmi ve olutuu bölge, dentisyon varl, vital dokularla ilikisi, estetik kayglar, cerrahi srasnda nöral yaplara zarar verme riskidir. 9,13 Ancak hastann sistemik durumu da göz önünde bulundurulmaldr. Sunduumuz bu vakada preoperatif olarak her iki bölgedeki kistin marsupyalizasyonu ve uzun süreli takibi planlanmtr. Operasyon srasnda tüm kiste kolaylkla ulalmtr. Bununla beraber tüm kistin kolaylkla enükle edilebilecei ve etrafnda salam kompakt yaplarn varl fark edilince kistin tamamnn ve gömülü diin çkarlmasna karar verilmitir. Enükleasyon sonras kist kavitesinin spontan iyilemeye braklmas klasik cerrahi yöntemdir. 3yilemenin fizyolojik prosesi, kan phtsnn kaviteyi doldurabilmesinden dolay geni kist kavitesi olsa bile cerrahi sonras spontan kemik rejenerasyonunu salayabilir. 8 Ancak mandibular fraktür riskini azaltmak ve kist enükleasyonu sonras iyileme periyodunu ksaltmak için operasyon srasnda otojen kemik grefti veya alloplastik materyal kullanmn destekleyen birçok çalma yaynlanmtr. 8,17-19 Ancak otojen kemik greftinin tek bana veya alloplastik materyal ile birlikte kombine kullanlmasnn postoperatif morbidite ve komplikasyon riskini arttrdn bildiren çalmalar da bulunmaktadr. 8,18,20 Bu vakada otojen greft için ayr bir cerrahi gerekmesi, alloplastik materyal kullanldnda ise enfeksiyon riski olmas nedeniyle herhangi bir greft materyali kullanlmadan düzgün bir yara iyilemesi salanm ve spontan kemik rejenerasyonu gerçeklemitir. Hasta takipte olup sa taraftaki lezyon için uygun operasyon zaman beklenmektedir. Sonuç olarak sunulan bu vakada olduu gibi dentigeröz kistler sklkla gömülü 3. molar dilerin çevresinde ve rutin radyografik muayene srasnda fark edilirler. Herhangi bir bulgu vermeden ciddi boyutlara ulaabilirler. Bu yüzden sürmesi gerektii halde sürmemi olan dilerin olduu bölgeler klinik ve radyografik olarak iyi deerlendirilmelidir. Bu ekilde olas patolojiler erken yata fark edilip ve ciddi boyutlara ulamadan tedavi edilebilir. Hatta gömülü 3. molar dilerin bu tür patolojilere neden olabilmeleri nedeniyle erken yata çekilmeleri tavsiye edilebilir. Bununla birlikte bilateral dentigeröz kistlerin baz sendromlarla ilikili olmalar nedeniyle bu tür vakalarda hastalarn bu sendromlar açsndan da iyi bir ekilde deerlendirilmeleri gerektii unutulmamaldr. KAYNAKLAR 1. Türker M, Yüceta O. Az, Di Çene Hastalklar ve Cerrahisi. 3. Bask. Ankara: Özyurt Matbaaclk; 2004. s. 293-308 2. Freedman GL. A disappearing dentigerous cyst: report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1988; 46 (10): 885-6. 3. Shah N, Thuau H, Beale I. Spontaneous regression of bilateral dentigerous cysts associated with impacted mandibular third molars. Br Dent J 2002; 192 (2): 75-6. 4. McCrea S. Adjacent dentigerous cysts with the ectopic displacement of a third mandibular molar and supernumerary (forth) molar: a rare occurrence. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107 (6): e15-20. 5. Usalan G, Erten H, Akpnar D. Dentigeröz kist ( üç olgu ). SÜ Dihek Fak Derg 2008; 17: 126-130 6. Cury SE, Cury MD, Cury SE, Pontes FS, Pontes HA, Rodini C, Pinto Ddos S Jr.Bilateral dentigerous cyst in a nonsyndromic patient: case report and literature review. J Dent Child (Chic) 2009; 76 (1): 92-6. 7. Ko KS, Dover DG, Jordan RC. Bilateral dentigerous cysts--report of an unusual case and review of the literature. J Can Dent Assoc 1999; 65 (1): 49-51. 8. Chiapasco M, Rossi A, Motta JJ, Crescentini M. Spontaneous bone regeneration after enucleation of large mandibular cysts: a 150
radiographic computed analysis of 27 consecutive cases. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 942-8. 9. Wang CC, Kok SH, Hou LT, Yang PJ, Lee JJ, Cheng SJ, Kuo RC, Chang HH. Ectopic mandibular third molar in the ramus region: report of a case and literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105 (2): 155-61. 10. Williams TP, Hellstein JW. Odontogenic cysts of the jaws and other selected cysts. In: Williams TP, Stewart JCB. 5th ed. 2000. WB Saunders. Philadelphia, 297-317, 11. Assael LA. Surgical management of odontogenic cysts and tumors. In Peterson L J, Indresano T A, Marciani R D, Roser S M. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia: JB Lippincott, 1992, Vol 2, pp.685-688 12. Martínez-Pérez D, Varela-Morales M. Conservative treatment of dentigerous cysts in children: report of four cases. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 331-334 13. Motamedi MH, Talesh KT. Management of extensive dentigerous cysts. Br Dent J 2005: 26; 198 (4): 203-6. 14. Yüceta O. Az ve Çevre Dokusu Hastalklar Ankara: Atlas Kitapçlk; 2005. s. 329-336 15. Adams AM, Walton AG. Case Report. Spontaneous regression of a radiolucency associated with an ectopic third molar. Dentomaxillofac Radiol 1996; 25: 162-164. 16. Irving SP, Winston-Salem MD. Spontaneous regression of a dentigerous cyst in a middle-aged adult. Oral Surg 1984; 57: 604-605. 17. Bodner L. Effect of decalcified freze-dried bone allograft on the healing of the jaw defects after cyst enucleation. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 1282. 18. Bodner L. Osseous regeneration in the jaw using demineralized allogenic bone implants. J Craniomaxillofac Surg 1998; 26: 116. 19. Etzias A, Sugar W. Pathological fractures of the mandible: A diagnostic and treatment dilemma. Br J Oral Maxillofac Surg 1994; 32: 303. 20. Horowitz I, Bodner L. Use of xenograft bone with aspirated bone narrow for treatment of cystic defect of the jaws. Head Neck 1989; 11: 516-23. Yaz67ma Adresi: Dt.Yavuz Tolga KORKMAZ Gazi Üniversitesi Di Hekimlii Fakültesi Az Di Çene Hastalklar ve Cerrahisi AD. 06510 Emek ANKARA Tel : 0 312 2034336 Faks : 0 312 2239226 E-posta : ytkorkmaz@hotmail.com 151