Yo un Bak m Ünitesindeki Hastalardan zole Edilen Candida Sufllar n n dentifikasyonu ve Antifungal Duyarl l klar

Türk Mikrobiyol Cem Derg : 0- Yo un Bak m Ünitesindeki Hastalardan zole Edilen Candida Sufllar n n dentifikasyonu ve Antifungal Duyarl l klar Yasemin ZER(*), clal BALCI(*) G R fi ÖZET Çal flmam zda hastanemiz yo un bak m ünitesinde (YBÜ) izole edilen Candida cinsi maya mantarlar n n türlerini tesbit ederek, çeflitli antifungallerin bu türlere invitro etkinli inin saptanmas amaçlanm flt r. Ocak 8-Aral k tarihleri aras nda incelenen 00 klinik örne in, 05 inde (%.) Candida cinsi maya üremesi saptanm flt r. Üreme saptanan materyallerin si (% 5.) idrar, 58 i (% 8.) trakeal aspirat-sürüntü, ü (%.0) kan kültürü, i (% 5.) yara sürüntüsü örneklerinden izole edilmifltir. Tan mlama için API Candida (Bio Merieux, Fransa) maya izolasyon kitleri kullan lm flt r. Klinik örneklerden 5 (% 5.0), (%.), (% 0.), (% 5.8), (%.), (%.), (%.), (%.), (%.) izole edilmifltir. Tüm örnek gruplar nda en s kl kla bulunan Candida türü,, ikinci s kl kla idrarda ve trakeal aspirat-sürüntü örneklerinde, kan kültürü örneklerinde, yara sürüntüsü örneklerinde ve olmufltur. E test ile yap lan invitro antifungal duyarl l k testleri sonucunda, %. ince flukonazol, % 0.0 oran nda flusitozin, %.5 oran nda Amfoterisin B, direnci saptanm flt r. Anahtar Kelimeler: Yo un bak m ünitesi, Candida, antifungal duyarl l k (*) Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Gaziantep SUMMARY Identif cation And Antifungal Susceptibilities of Candida Strains Isolated from Patients In Intensive Care Unit The aim of this study is to determine the species types of Candida strains which have been isolated from intensive care unit (ICU) of our hospital and to assess the invitro efficacy of various antifungal agents on these microorganisms. Growth of Candida were observed in 05 (. %) out of 00 clinical samples between January 8 and December. Onehundred and twelve (5. %) of the isolates were from urine, 58 (8. %) from tracheal aspirates, (.0 %) from blood, (5. %) from wound cultures. API Candida (Bio Merieux, Fransa) kits were used for identification. From the clinical samples, 5 (5.0 %), (. %), (0. %), (5.8 %), (. %), (. %), (. %), (. %) C. crusei, (. % ) were isolated. In all of the sample groups the most frequently observed species was, the second most frequently observed ones were, in urine and tracheal cultures, in blood cultures, and C. glabrata in wound cultures. The invitro antifungal susceptibility testing results using E test showed that.5% of the strains were resistant to Amp B,.% to fluconazole and 0.0% to flusitozin. Key words: Intensive care unit, Candida, antifungal susceptibility Son yirmi y lda tan ve tedavi yöntemlerindeki geliflmelere paralel olarak bir çok hastal a ait mortalite ve morbidite azalt labilmifltir (). Ancak bu durum, yaflam süresi uzayan, ama altta yatan ciddi hastal süren ve uygulanan tedavi yöntemleri nedeniyle immun sistemi bask lanm fl yeni bir hasta grubu ortaya ç karm flt r. Ço u YBÜ lerinde yatan bu hastalar infeksiyon etkenlerine karfl daha duyarl hale gelmifltir (, ). Bakteriyel etkenler bu gruptaki hastalar için hala en önde gelen infeksiyon etkeni ise de, özellikle son y llarda fungal etkenler ile oluflan infeksiyonlarda da h zl bir art fl gözlenmifltir (, ). Candida türlerinin rapor edilen tüm nozokomiyal infeksiyonlar aras ndaki oran 80 de %, 8-8 da % 5 dir. Ulusal Hastane nfeksiyonlar Kontrol Komitesi (NNISS) raporlar nda 0- y llar 0

Y, Zer, clal Balc., Yo un Bak m Ünitesindeki Hastalardan zole Edilen Candida Sufllar n n dentifikasyonu ve Antifungal Duyarl l klar aras nda ise bu oran %. olarak belirlenmifltir (). zole edilen Candidalar hastane ortam nda sistemik infeksiyon yapan mikroorganizmalar aras nda dördüncü s rada olarak rapor edilmektedir (-). Ayr ca C.albicans d fl nda ve baz antifungallere dirençli Candida türlerinin izolasyonunda da art fl gözlenmektedir (-0). Yo un bak m ünitelerilerinde uzun süreli kateterizasyon ve ikiden fazla antibiyoti in kullan m baflta olmak üzere, mevcut konak ve çevre flartlar Candida infeksiyonlar na e ilimi art ran bafll ca faktörlerdir (). GEREÇ VE YÖNTEM Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi Araflt rma ve Uygulama Hastanesinin alt yatakl YBÜ servisinde Ocak 8-Aral k tarihleri aras nda çeflitli sebeplerle yatmakta olan hastalara ait, 00 klinik örnekten izole edilen 05 (%.) Candida suflu çal flma kapsam na al nd. Kontrol grubu olarak, sa l kl popülasyona ait, 0 kifliden al nan bo az sürüntüsü örneklerinden izole edilen (%.) Candida suflu kullan ld. Tür tesbiti API Candida maya tan mlama sistemi ile yap ld. Tan mlama yap lan Candida türlerinin Amfoterisin B, flukonazol ve flositozine karfl direnç durumlar, % glukoz içeren MOPS (Sigma) (-N-morfolinopropan sulfonik asit) ile tamponlanm fl ph s.0 olan RPMI 0 (%.5 agarl ) besiyeri ve E test stripleri ( AB Biodisk, Solna, Sweeden ) kullan larak belirlendi. Çal flmada kontrol suflu olarak ATCC 008 ve ATCC 58 suflu kullan ld. drar ve trakeal aspirat örneklerinde 0 5 CFU/ml ve üzerindeki üremeler, di er örnek gruplar nda üremenin varl nda, örnekler çal flma kapsam na al nd. Kan kültürü örnekleri Bactec 0 (Becton Dickinson, USA) hemokültür sisteminde de erlendirildi. Verilerin istatistiksel de erlendirilmesi için Ki Kare testi kullan ld. BULGULAR Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji laboratuvar nda YBÜ ye ait 00 klinik örnekten 05 Candida (%.) suflu ayr lm flt r. Bunlar n materyal türlerine göre da l m Tablo de gösterilmifltir. zole edilen 05 Candida suflunun tür da l m Tablo de gösterilmifltir. Tablo. zole Edilen Candida lar n Klinik Örneklere Göre Da l m Materyal drar Trekeal aspirat Kan Yara 58 05 Tablo. Candida lar n Tür Da l m 5 05 Yüzde(%) 5. 8..0 5. 00.00 Yüzde(%) 5.0. 0. 5.8..... 00.00 drar örneklerinden izole edilen Candida türünden 8 i (% 0.), ü (%.8) C.albicans d fl ndaki Candida türlerine; trakeal aspiratsürüntü materyallerinden izole edilen sufllar n ü (% 58.), ü (%.) albicans d - fl ndaki Candida türlerine; kan kültürü örneklerinden izole edilen sufllar n 8 i (% ), s (%.) albicans d fl ndaki Candida türlerine ve yara sürüntüsü örneklerinde izole edilen suçlar n 5 i (% 5.5), s (% 5.5) albicans d fl ndaki Candida türlerine ait olmak üzere, toplam 05 Candida suflunun 5 i (% 5.0), 0 (%.0) albicans d fl ndaki Candida türleri olarak bulunmufltur. Tablo. Kontrol Grubundan zole Edilen Candida Sufllar n n Tür Da l m Tür 8 Yüzde 8..5.5.8.8. 00.00

Türk Mikrobiyol Cem Derg : 0- Kontrol grubu olarak seçilen grupta 0 bo az sürüntüsü örne inden Candida suflu izole edilmifltir (%.). Bu Candidalar n tür da l mlar Tablo de gösterilmifltir. Kontrol grubunda izole edilen Candida suflunun 8 i (% 8.) olarak, ü (%.0)C. albicans d fl ndaki Candida türleri olarak tan mland. Hasta grubundan ve kontrol grubundan izole edilen Candida türlerinin da l m aç s ndan istatistiksel bir fark bulunmad (p>0.05). Tüm örneklerde en s kl kla bulunan Candida türü C. albicans olmufltur. kinci s kl kla idrarda ve trekeal aspirat-sürüntü örneklerinde, kan kültürü örneklerinde, yara sürüntüsü örneklerinde ve izole edilmifltir. Kontrol grubunda da en s kl kla izole edilen Candida türü olarak bulunmufl, ikinci s kl kla ve izole edilmifltir. Tablo. Amfoterisin B nin Türlere Göre Direnç Durumu Türler 5 05 Dirençli sufl say s 0 Yüzde (%) Direnç.5.08.0 5.00..8..5 Tablo 5. Flukonazol ün Türlere Göre Direnç Durumu Türler Dirençli sufl Yüzde(%) say s direnç 5 05 5.0 0..0 50.00 8.5.. Tablo. Flositozin in Türlere Göre Direnç Durumu Türler E test ile yap lan antifungal duyarl l k deneylerinin sonuçlar Tablo, 5, da gösterilmifltir. Kontrol grubunda izole edilen Candida suflunun s (%.) amfoterisin B ye, si (%.0) flukonazole, s (%.) ü flositosine dirençli bulundu. Direnç aç s ndan, hasta ve kontrol grubu aras nda istatistiksel aç dan anlaml bir fark bulunmam flt r (p>0.05). TARTIfiMA 5 05 Dirençli sufl say s 5 Yüzde (%) direnç 8...0 5.00..8. 0.00 Candidalar f rsatç patojen özellikte olup, haz rlay c baz faktörlerin varl nda, immun sistemi bask lanm fl kiflilerde çeflitli boyutlarda klinik tablolara yol açabilirler (,, ). nfeksiyonlara e ilimi artm fl bir hasta grubunu bar nd ran YBÜ de Candidalar infeksiyon etkenleri aras nda. s rada yer almaktad r (,, 5). Çal flma grubumuzda izole edilen Candidalar infeksiyon etkeni olabilmeleri aç s ndan irdelenmemifl olmakla birlikte, hastanemizin YBÜ sinde bu s ran n daha yukar larda oldu u görülmüfltür. Bu, verilerin topland dönemde, hastanemiz YBÜ henüz küçük kapasiteyle çal flan ( yatakl ) bir servis olup, çeflitli grup hastalar n ayn klinikte yatmalar na ba lanm flt r. Kültürde izole edilen Candidan n klinik anlam ifade edebilmesi için ayn türün ayn örnekten birden çok kez ayn izole edilmesi veya farkl örneklerden ayn organizman n efl zamanl olarak izole edilmesi gerekmektedir (). Çal flmam zda, kan kültürü örnekleri d fl nda, ayn hastan n ayn materyal grubundan izole edilen ayn türlar tekrardan de erlendirilmemifl, tek bir örnek çal flmaya al nm flt r. Kan kültürü örneklerinde, bir hastan n hemokültüründe, üç kez

Y, Zer, clal Balc., Yo un Bak m Ünitesindeki Hastalardan zole Edilen Candida Sufllar n n dentifikasyonu ve Antifungal Duyarl l klar, bir hastan n hemokültüründe dört kez C. parapsilosis izole edilmifl ve herbiri ayr örnekler olarak de erlendirilmifltir. Alt hasta örne inde ikifler kez ayn tür Candida izole edilirken, tek bir örnekte Candida izole edilebilen hastalar n ya tekrarlayan hemokültürleri olumsuz bulunmufl ya da hastalar kaybedildi i için örnek tekrar sa lanamam flt r. Normal popülasyonda oral Candida tafl y c l % - olarak bildirilmekte olup, kontrol grubunda bulmufl oldu umuz %. lik oranla uyumlu olarak de erlendirilmifltir (, ). Candida albicans çal flma grubumuzda tüm materyallerden en s kl kla izole edilen tür olup, benzer verilere rastlanm flt r (8, ). Hasta grubunda izole etti imiz C.albicans ve d fl ndaki Candida türlerinin da l m ile sa l kl grupta izole edilen C.albicans ve d fl ndaki Candida türlerinin da l m aras nda yüzde olarak oransal fark gözükse de istatistiksel olarak anlaml fark bulunmam flt r ( p>0.05). zole edilen sufllardan C.albicans d fl ndaki Candidalar n tür da l m na bak ld nda hasta grubunda % 5.8 ( sufl) oran nda bulunan, %. ( sufl) oran nda bulunan ve %. ( sufl) oran nda bulunan ye kontrol grubunda hiç rastlanmad görülmüfltür. ve intrinsik flukonazol direnci oldu u bilinen ve son y llarda klinik örneklerden izolasyon s kl artan türlerdir (0, ). Çal flmam zda hasta grubumuzda rastlam fl oldu umuz bu türlere kontrol grubunda rastlan lmam flt r. Rakamlar m z n küçük olmas ndan dolay, istatistiksel olarak anlaml sonuç bulunmam fl olsa da, nozokomiyal infeksiyonlar iyi bilinen bu türlere sa l kl popülasyona göre hastanenemizde daha s k rastland söylenebilir. Kan kültüründen izole edilen C.albicans,ve d fl Candida türlerinin oran s ras ile % ve %. olarak bulunmufltur. C.candida albicans kandidemi etkenleri aras nda hala en s kl kla izole edilen ajan patojen olsa da son on y lda C.albicans d fl ndaki türlerle oluflan infeksiyonlar n s kl nda art fl oldu u bildirilmektedir (-). Kandidemi etkeni olarak dan sonra ikinci s kl kla izole edilmifl olup, bu verilerle benzer çal flmalara rastlanm flt r (0,, 8). Tür düzeyinde identifiye edilen Candida türlerinin antifungal duyarl l k testleri bir agar diffüzyon yöntemi olan E test yöntemi ile yap ld. Amfoterisin B direnci, tüm izolatlar ele al nd nda %.5 olarak bulundu. Kontrol grubundan izole edilen Candida sufllar nda amfoterisin B direnci %. olarak bulunmufl olup, amfoterisin B direnci aç s ndan iki grup aras nda fark bulunmad (p>0.05). Do ruman ve ark. (), benzer yöntem ile yapt klar bir çal flmada kandidemi etkeni olarak izole edilen Candida türlerinde %. oran nda, F nd k ve ark (0) %. olarak amfoterisin B direnci bulmufllard r. Flukonazol direnci tüm izolatlar ele al nd nda %. olarak bulunmufltur. Kan kültürü örneklerinde albicans d fl Candida türlerinde yüksek oranlarda (%.50) flukonazol direncine rastland. Bu da kan kültürü örneklerinde rastlanan,, gibi flukonazole dirençli sufllara kontrol grubunda rastlanmamas na, hasta veya YBÜ servisi proflaktik antifungal tedavi protokolleri gibi baz de iflkenlere ba l olabilece i fleklinde de erlendirilmifltir. Koç ve ark. () kan kültürlerinden izole ettikleri albicans d fl ndaki Candida türlerinin %.0 unun flukonazole dirençli oldu unu bulmufltur. Do al olarak flukonazole dirençli oldu u bilinen ve C. k r u s e - i sufllar için bu antifungale direnç s ras yla; % 50.00, %. olarak bulunmufl olup, flukonazol direnci en s kl kla bu iki Candida türünde görülmüfltür. Özellikle bu iki tür ile oluflan infeksiyonlar n sa lt - m nda ilaç seçerken, tedaviye bafllamadan önce antifungal duyarl l k deneylerinin mutlaka yap lmas gerekti ini düflünmekteyiz. Çal flmam zda hasta grubunda flositozin direnci % 0.00, kontrol grubunda %. olarak bulunmufl olup, iki grup aras nda istatistiksel olarak fark bulunmam flt r (p>0.05). KAYNAKLAR.Edwards JE, Filler SG: Current strategies for treating invasive candidiasis: emphasis on infection in nonneutropenic patients, Clin Infect Dis :0 ()..Korten V, K l ç G, Eskitürk A, Söyletir G. M.Ü: Hastanesinde y l nda tesbit edilen nozokomiyal enfeksiyonlar, Türk Hastane Enfeksiyonlar Kongresi Özet Kitab, stanbul 8 ()..Kiraz N: Candida infeksiyonlar n n epidemiyolojisi,. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongresi, Antalya, -8 Ekim, Kongre Kitab, Özgünefl, Usluer G, Çolak H (eds) ()..Edwards JE: Invasive candida infections, N Engl J Med

Türk Mikrobiyol Cem Derg : 0- :00 (). 5.Ermertcan fi, nci R, Hilmio lu S, Tümbay E: Kan kültürlerinden soyutlanan candida kökenlerinin flukonazole in vitro duyarl l, nfeksiyon Derg : 5 (8)..Ener B: Yo un bak m ünitelerinde mantar enfeksiyonlar.. Türk Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongresi, Antalya, -8 Ekim, Kongre Kitab, Özgünefl, Usluer G, Çolak H (eds) ()..Tümbay E: Candida türleri. Ustaçelebi fi, Mutlu G, mir T, Cengiz TA, Tümbay E, Mete Ö (eds), Temel ve Klinik Mikrobiyoloji, Birinci bask, Günefl Kitabevi, Ankara, 08 (). 8.Bross J, Talbot GH, Maislin G, Hurwitz S, Strom BL: Risk factors for nosocomial candidemia: a case control study in adults without leukemia, Am J Med ; 8(): (8)..Willke A, Çerikçio lu N, nci R, Arslan H, Demirkaz k A: Kanserli hastalardan izole edilen kandida türlerinin antifungal duyarl l klar,türk Mikrobiyol Derg : (). 0.Ener B, S n rtafl M, Akal n H, Hac mustafao lu M, Özak n C, Gediko lu S, Töre O, Gök rmak F: Nozokomiyal kandidemi etkenlerinin retrospektif analizi, nfeksiyon Derg :85 (8)..Akova M: Yo un bak m ünitelerinde fungal infeksiyonlar, Ankem Derg : ()..Bibero lu K: mmunsüprese kiflilerde fungal infeksiyonlar,. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongresi, Ürgüp, -5 Eylül, Kongre Kitab, Willke A, Ünal S, Do anay M (eds), Kent Matbaac l k, Ankara, ()..Edwards JE: Candida species, Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases, Churchill Livingstone, 5. ed. USA, 5 (000)..Hoflo lu S: Nozokomiyal hematojen kandidoz,. Ulusal Mantar Hastal klar ve Klinik Mikoloji Kongresi, zmir, - May s, Kongre Kitab, Tümbay E, nci R, Hilmio lu S, Aydemir fi (eds), Ege Üniversitesi Bas mevi, zmir, 5 (). 5.Flanagan PG, Barnes RA: Fungal infection in the intensive care un t, J Hosp Infect 8: (8)..Pirinçciler M: Maya mantarlar n n tiplendirilmesi ve antifungal duyarl l, Uzmanl k tezi, Ondokuzmay s Üniversitesi T p Fakültesi Mikrobiyoloji AD, Samsun, 8 (5)..Vardar-Ünlü G: Candida albicans n adezin-reseptör iliflkileri,. Ulusal Mantar Hastal klar ve Klinik Mikoloji Kongresi, zmir, - May s, Kongre Kitab, Tümbay E, nci R, Hilmio lu S, Aydemir fi (eds), Ege Üniversitesi Bas mevi, zmir, (). 8.Sivrel A, Köse fi, Özgenç O, Erdenizmenli M: Maya mantarlar n n çeflitli klinik örneklerden soyutlanmas ve antifungal duyarl l klar, nfeksiyon Dergisi :5 ()..Ermertcan fi, nci R, Hilmio lu S, Tümbay E: Candida kökenlerinin flukonazole in vitro duyarl l klar n n saptanmas nda makrodilüsyon ve kolorometrik yöntemlerin karfl laflt r lmas, nfeksiyon Derg :55 (8). 0.Ener B: Hastane infeksiyonu etkeni olarak mantarlar, Ustaçelebi fi, Mutlu G, mir T, Cengiz TA, Tümbay E, Mete Ö (eds), Temel ve Klinik Mikrobiyoloji, Günefl Kitabevi. Birinci bask, zmir, ()..Orozco AS, Higginbotham LM, Hitchcock CA, Parkinson T, Falconer D, Ibrahim AS, et al: Mechanism of fluconazole resistance in Candida krusei, Antimicrobial Agents and Chemotherapy :5 (8)..Maenza JR, Merz WG. Kandidemi: Epidemiyoloyi ve laboratuvar incelemeleri ile saptanmas (der), Enfeksiyon Hastal klar Klinik Uygulamalar :0 ()..Kufltimur S: Candida infeksiyonlar n n tan yöntemlerinin de erlendirilmesi,. Türk Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongresi, Antalya, -8 Ekim, Kongre Kitab, Özgünefl, Usluer G, Çolak H (eds), ()..Ronveaux O, Jans B, Suetens C, Carsauw H: Epidemiology of nosocomial bloodstream infections in Belgium, -, Eur J Clin Microbiol Infect Dis :5 (8). 5.Kocazeybek B, Ordu A, Ayy d z A, Aslan M, Bay nd r O, Sönmez B: Yo un bak m ünitelerindeki hastalardan izole edilen mayalar, Türk Mikrobiol Cem Derg 0:8 (000)..Pfaller MA, Jones RN, Doern GV, Fluit AC, Verhoef J, Sader HS, et al: International surveillance of blood stream infections due to Candida species in the European SENTRY Program: species distribution and antifungal susceptibility including the investigational triazol and echinocandin agents. SENTRY Participant Group (Europe), Diagn Microbiol Infect Dis 5: ()..Pittet D, Li N, Wenzel RP: Nosocomial bloodstream infections: Secular trends in rates, mortality, and contribution to total hospital deaths, Arch Intern Med 55: (5). 8.Pfaller MA, Messer SA, Hollis RJ, Jones RN, Doern GV, Brandt ME, Hajjeh RA: Trens in species distribution and susceptibility to fluconazole among blood stream isolates of Candida species in the United States, Diagn Microbiol Infect Dis : ()..Do ruman AL, Aktafl AE, Tuncel E, Ayy ld z A, Yi it N: Yenido an kan kültürlerinden izole edilen candida kökenlerinin standart makrodilüsyon ve E test yöntemleriyle antifungal duyarl l klar n n saptanmas, Serbest bildiri, P0-. XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Antalya 8- Ekim 000. 0.F nd k D, Tuncer, Arslan U: Candida albicans türü maya mantarlar nda antifungal ilaç direnci, Serbest bildiri, P0-0. XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Antalya 8- Ekim 000..Koç AN, Erdem F, Çetin N: Kan kültüründe üreyen mayalar n retrospektif olarak de erlendirilmesi ve antifungal duyarl l klar. Türk Mikrobiyol Cem Derg : ().