BİLGİSAYAR YÖNLENDİRİLMELİ İMPLANT UYGULAMALARI

T.C Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı BİLGİSAYAR YÖNLENDİRİLMELİ İMPLANT UYGULAMALARI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Çiğdem KARAHAN Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Uğur TEKİN İZMİR- 2009

T.C Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı BİLGİSAYAR YÖNLENDİRİLMELİ İMPLANT UYGULAMALARI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Çiğdem KARAHAN Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Uğur TEKİN İZMİR-2009 2

ÖNSÖZ Bilgisayar Yönlendirmeli İmplant Uygulamaları konulu tezimin seçilmesi, yürütülmesi ve oluşturulmasının her aşamasında yol gösterici ve destekleyici yardımlarını esirgemeyen hocam Sayın Doç. Dr. Uğur TEKİN e ve yardımlarından dolayı Melek Özdaş, Fadıl İnceoğlu, Ceren Çetinkaya ya teşekkürü bir borç bilirim. 2009,İZMİR Stj.Dişhekimi : Çiğdem KARAHAN 3

İÇİNDEKİLER 1. Giriş ve Amaç.1 2. Genel Bilgiler..2 2.1. Oral İmplantlar.... 2 2.2. Oral İmplantlar için Klinik Belirleyiciler 2 2.3. İmplant Yerleşimi İçin Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri..3 2.3.1. Virtul Patient Sistem..3 2.3.2. SimPlant 5 2.3.3. IGI 6 2.4. Flepsiz İmplant Cerrahisi...8 2.4.1. Flepsiz Cerrahi Uygulamanın Avantajları..8 2.4.2. Flepsiz Cerrahi Uygulamaların Dezavantajları 9 2.4.3. Flepsiz Cerrahi Uygulaması İçin Gereken Ön Koşullar 10 3. Vaka Sunumları 11 4. Özet 15 5. Kaynaklar..16 6. Özgeçmiş..21 4

1. GİRİŞ VE AMAÇ Diş eksikliği, gerek kısmi gerek tam dişsizlik olarak günümüzde pek çok insan için büyük bir sorundur. Önceki yıllarda tedavi yaklaşımı kısmi veya tüm çeneyi kapsayan hareketli protezler yapmaktı; oysa günümüzde gerek hastaların hareketli protez kullanımını yadırgamaları gerek teknolojik gelişmelerin dişhekimliğinde kullanımının artmış olması nedeniyle yeni çözümler üretilmeye çalışılmıştır. İmplant protezlerde, hastaya sağladığı estetik, fonksiyon ve kullanım kolaylığı sayesinde talep edilir olmuştur. Uygulanan oral implantın sağlıklı ve başarılı sonuçlanması için uygulanacak olan hastanın genel sağlık durumu, kemik yapısı, kemik kalitesi, uygulama koşulları, uygulama sonrası bakım ve protetik rehabilitasyonun uygun yapılmış olması gereklidir. İmplant uygulaması öncesinde yapılması gereken doğru bir planlama ile gereken tüm bu şartların doğru şekilde incelenmesi gerekmektedir. Dental bir cerrahi operasyon ile yerleştirilecek olan implantın yerleşimi için bilgisayar yönlendirmeli implant uygulaması yeni geliştirilmiş bir tekniktir. Bu teknik, hastanın operasyon öncesi çekilmiş olan CT ve özel bir bilgisayar programının kullanılmasıyla uygulamanın kolaylaştırılmış ve böylece başarısının artırıldığı düşünülmektedir. Bu çalışmanın temel amacı implant yerleştirilmesi için uygulanan bu yeni yöntemi incelemektir. 5

2. GENEL BİLGİLER 2.1 Oral İmplantlar Oral implantlar, diş hekimliğinin her alanına yeni bir boyut kazandırmıştır. Büyük bir hızla yeni prosedürler geliştirilmiş ve tedavi planlamasında önemli bir yer kazanmıştır. İmplant kelime anlamı olarak tedavi amacı ile vücut içerisine ve canlı dokulara, yerleştirilen cansız materyalleri ifade eder. Dental implantlar kemiğin içine, üzerine veya mukozaya yerleştirilen ve dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır (1, 2, 3, 4). Başarılı bir implant tedavisi, anatominin yeterince bilinmesine, doku fizyolojisinin iyi anlaşılmasına ve kusursuz bir cerrahi tekniğe bağlıdır (1). 2.2 Oral İmplantlar İçin Klinik Belirleyiciler Anormal kemik ve yumuşak doku anatomisi olan hastalarda protetik rehabilitasyon için dental implant yerleştirimi, dental cerrahlar için bir çelişkidir. Malformasyonlu anatomilerde oral implantların doğru konumlandırılması ve güvenli bir şekilde yerleştirilmesi genellikle zordur (4, 5, 6, 7). Konvansiyonel implant teknolojilerinin uygulandığı hastalarda klinik sonuçlarının belirsizliği söz konusudur. İmplant destekli restorasyonlarda uzun zamanlı prognozu büyük ölçüde implantın kemik içindeki primer fiksasyonuna ve stabilitesine bağlıdır. İmplantın yetersiz yerleştirilmesinden sonra; implantın, ağız içindeki mekanik streslerin neden olduğu kuvvetler karşısında periimplanter dokusunda atrofiler oluşur veya implantın erken kaybına neden olur (5, 8). 6

2.3 İmplant Yerleşimi İçin Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri 2.3.1 Virtual Patient Sistem Bilgisayar destekli cerrahideki güncel ilerlemeler CT veya MRI gibi dijital görüntüleme tekniklerini operasyon anında yönlendirme için kullanılmasına olanak tanımaktadır. Genel olarak bilgisayar yönlendirmeli sistemler cerrahi operasyon sırasında kullanılacak olan parçanın yerleştirilmesi ve konumlandırılması için gerekli ölçümü yapar ve tasarımı belirler (5, 9, 10,11). Bilgisayar bağlantısı operasyon anında yerleşim için kordinatları hesaplar. Sistem bu hesaplamaları yaparken implantın protetik restorasyonu içinde dikey ve yatay stabilizasyonu için gerekli konumu hesaplamış olur (12,13). Bilgisayar yönlendirilmeli implant uygulamalarının bir avantajı da operasyon öncesi protetik modelasyonun yapılabilmesi ve implant üstü protetik yükleme süresinin kısaltılmış olmasıdır. Tüm çabalar implantın uygulandığı hastada uzun zamanlı, sağlıklı ve kalıcı olmasını sağlamak içindir (14,15). Bilgisayar yönlendirmeli implant uygulama metodu hastanın anatomik yapısı ile uygulanan implant protezi arasında bir ilişki kurup implantın doğru ve kullanımına uygun bir konumda yerleştirilmesini sağlamaktadır. Yapılan bir çok çalışma implantın konumunu belirlemek için bilgisayar yönlendirilmeli implant uygulamasını incelemiş (16, 17, 18, 19, 20). Uygulama sırasında implantın konumunun yapılacak olan protetik restorasyonun ve hastanın anatomik yapılarının dikkate alınarak yapılmış olmasına dikkat çekilmiş(21, 22, 23).Bu yeni teknikle operaysan öncesinde yerleştirilmesi planlanan implantın operasyon öncesi konumu en uygun haliyle belirlenip operasyon anında da bilgisayar monitöründen izlenimine izin verir (15). 7

Sistem bir navigasyon programından (virtual patient sistem, ARTM, Medizine teknik. Viyana), optik bir izleyici parça (flash point 5000, ımage guide Technologies, Boulder, Amerika) ve diş hekimliği uygulamaları için özel üretilmiş bir aydınlatma parçasından (LED) oluşuyor (Şekil 1 ) (15). Şekil 1. Optik navigasyon parçaları CT-scan ve sefalometrik analizlerden sonra elde edilen veri kayıtları ile 3 boyutlu okluzal yerleşimli bir akrilik plak elde edilir (Şekil 2). Bu akrilik plak implantın yerleşimi için gereklidir. Bu akrilik parçanın içerisinde okluzalden implantın giriş yeri, konumu, yönü, doğrultusu ve açısı için bir anahtar görevi görür. Kullanılan kayıt algoritması, x ışını ve CT verilerinin birleştirilmesini sağlar. Kullanılan akrilik plak bu veriler doğrultusunda elde edilmiştir (15,24). Şekil 2. Akrilik plak 8

2.3.2 SimPlant SimPlant Platform implantın yerleşimi için bir çözüm yolu sunmaktadır. İnceleme ve gerekli taramalar sistem kullanıcısına, cerrahi girişim sırasında yönlendirme yaparak en uygun çözümü ve en iyi başarıyı sağlamayı amaçlamaktadır (25). Platform kullanıcısına cerrahi girişimin her aşamasında yapılması gereken protokolleri, olguların paylaşımını ve kıyaslanma şansını sunmaktadır. Bu sistem kullanımı ile CT verileri üzerinde yapılan planlama ile bir yönlendirme plağı yapılır ki bu plak implant yerleştirilmesi sırasında implantın geleceği bölgelerde gerekli boyutlarda boşluklar içerir. Plağın yerleşimi ve konumunda sabit kalabilmesi için stabilitesini sağlamak amacı ile küçük boşlukları da bulunmaktadır (Şekil 3)(25). Şekil 3. Akrilik yönlendirme plağı Sistem işleyişi ilk olarak CT verileri üzerine bilgisayar ortamında yerleştirilmesi düşünülen implantların konumlandırılması ile başlar (Şekil 4). Yerleşimlerin planlaması bittiğinde implantın boyu, genişliği, eğimi ve açısı belli olmuştur. Bu konumlanmaya uygun olarak bir akrilik plak yapılır ki, bu 9

yönlendirme plağı operasyon anında kullanılır ve sahip olduğu boşluklarla implantın konumunu belirler. Bu boşluklar implant frezlerinin genişliğine sahiptir (Şekil 5) (15, 24, 25). Şekil 4. CT verileri üzerinde implantın konumlandırılması Şekil 5. Operasyon sırasında yönlendirme plağının kullanımı 2.3.3 IGI sistem Dental navigasyon sistemi kullanılarak hastanın mandibula ve maxillasının ölçümlerini yapıp kullanılacak tedavi implantlarının tipi ve boyutunu belirlenmiş olan olgu sunumu yapılmıştır (26). İmplantın yerleştirileceği yuvaların deliniş pozisyonu, oryantasyonu ve derinliği ilk baştan tanımlanmıştır. Bu sistem ile implantın, hastanın CT 10

verileri üzerine yerleştirilmesine olanak sağlar (Şekil 6). Bu sistem dişhekiminin operasyon öncesi planlamada ve operasyon sırasında en uygun tedaviyi uygulamasına olanak sağlar (26). Şekil 6. (a) implant pozisyonunun planlaması(igi); (b) panoramik radyografide implant pozisyonun planlaması Operasyon sırasında navigasyonda 2-3mm lik bir kesinlik elde edilmiş (27,28). 2001 ortalarında İsrail Heidelberg Üniversite Hastanesinde test edilmiş olan bu sistem klinikte kullanılmadan önce bir ilk örnek incelemesi yapılmış. 11

Bu sistemin yüksek navigasyon kesinliğine sahip olduğuna dikkat çekilmiş (26). 2.4 Flepsiz İmplant Cerrahisi En az girişimle uygulanan cerrahi operasyonlar ve bilgisayar tomografisi kullanılarak yapılan bilgisayar yönlendirilmeli implant uygulamaları son yıllardaki cerrahi uygulamalarının en gözde olanlarıdır. Oral implantolojide bu iki trend başlıca öneme sahiptirler (29,30). Bu iki yöntemde kendi başlarına ayrı olarak uygulanılabildikleri gibi beraberde kullanılabilirler ki beraber kullanıldıklarında elde edilmiş olan avantaj çok daha fazladır. Oral implantololide flepsiz cerrahi oprerasyon daha az girişimsel bir uygulamadır. Bu uygulama osteointegrasyon olgusu belirtilmeden çok daha önceleri 1960 larda uygulanmaktaydı (31). Daha sonra teknik implantın kemik içine olan integrasyonunda ve iyileşmesinde olumsuz etkili olduğu düşünülmüş. Daha sonraki yıllarda yapılmış olan çalışmalarda ve literatür yayımlarında implant integrasyonu ve iyileşme şartlarını incelemiş, görülmüş ki en az girişimsel cerrahi uygulamaların integrasyonla olumsuz bir ilişkisi bulunmamaktadır (32,33). 4.2.1 flepsiz cerrahi uygulamanın avantajları Flepsiz cerrahi uygulamaın hastanın ölüm riskini de azalttığı öngörülmüştür (34). Bu uygulamanın dokunun iyileşmesinde de konvansiyonel uygulamalara yani flep kaldırılarak yapılan oral cerrahi uygulamalara nazaran daha olumlu sonuç alındığı belirtilmiş. Kesme 12

işleminin daha az olması; iyileşme sırasında oluşacak olan skar dokusunun azalmış olmasına, iyileşmesi beklenen doku miktarında azalmaya ve uygulama zamanının kısalmasına neden olur. Flepsiz implant uygulaması daha az travmatiktir ve kısa süre içinde uygulanabilir. Bunun yanı sıra daha az komplikasyona ve daha hızlı yara iyileşmesine sahip, hem estetik hem de restoratif olarak daha uygun olabilir İmplantın protetik aşaması içinde felpsiz uygulamalar çok avantajlı olabilirler. Erken yükleme olgularında bu yöntem uygulanır (29). Önerilen implant bölgesinin uygun uzunlukta ve yükseklikte olduğu kabul edilerek, flepsiz implant yerleştirilmesi için önerilen kriterler uygun hastanın olması, yeterli veya artırılabilir kemik genişliği, implantın hareketsizliği için yeterli kemik yoğunluğunun bulunması şeklinde sıralanabilir. Bu kriterler başarılı bir flepsiz implant uygulaması için gereklidir. 4.2.2 Flepsiz Cerrahi Uygulamaların Dezavantajları Flepsiz cerrahi uygulama keskin olmayan bir prosedür olması nedeniyle uygulayan cerrahın deneyimli ve çok iyi bir el becerisine sahip olması gerekir. Uygulama sırasında implantın yerleştirilmesi sırasında kret üzerinde doğru konumlandırılmayan frezler ile kemik açılması veya kemikte pencere tarzında perforasyonlar oluşabilir (29). 13

4.2.3 Flepsiz Cerrahi Uygulaması İçin Gereken Ön Koşullar Flepsiz cerrahi uygulama yapılacak olan olguların sahip olaması gereken özellikler: 1. Kemik açılımları ve perforasyonlarının oluşmaması için yeterli ve gerekli kemik genişliğinin olması 2. Tip 4 kemik yapısına sahip olgularda uygulama için daha dikkatli olunmalı, sinüs lifting veya daha kısa boylu implantlar tercih edilmeli 3. Yeterli boyutta dişeti ataşmanı bulunmalı. İmplantın uzun dönemli başarısı için bu şart zaten önemlidir (35, 36) ve arzu edilendir (37) 4. Kemik agumentasyonuna ihtiyaç olmaması 5. Doku agumentasyonuna ihtiyaç olmaması (38) 6. Kök üzerine yapılacak olan post uygulamasında kökü dışarı çıkarabilmek için. Bu yöntem ile rejeneratif uygulama prosedürlerine ihtiyaç kalmaz 14

3. VAKA SUNUMLARI Ön bölge dişsizlik vakasında implant uygulaması için bilgisayar yönlendirilmeli program kullanılmış ve olgunun sunumu yapılmıştır ( Uğur TEKİN, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Ana Bilim dalı). Bu olguda hastaya ait CT verileri kullanılarak bu veriler üzerinde iki farklı bilgisayar programı ile seçilen en uygun implant boyu ve konumu hesaplanmıştır (Şekil 7ve 8) Şekil 7. implant konumlarının belirlenişi. Şekil 8. implant konumlarının belirlenişi. 15

Şekil 9. Bilgisayar yönlendirilmeli implant yerleştirilmesi Sunumu yapılmış olan olgunun operasyon sırasındaki fotoğrafları da sunulmuştur (Şekil 9). Sonu planlanmış cerrahi girişimlerde operasyon sırasında ve sonrasında olabilecek hatalar giderilmiş olur. Bu tip özel cerrahi tekniklerin kullanılması ile operasyon sonrası problemler azaltılmış olmasına rağmen bu yöntemler çok sık kullanılmamaktadır. Günümüz implantolojisinde kullanılan teknikler ile en iyi estetik, fonksiyon ve konfor sağlanmış olur. Bu olgu sunumunda StentCad denilen özel bir aparey kullanılmıştır. Bu aparey operasyon sırasında implant yerleşimi için konum belirleyici olacaktır. Kullanılan yöntem ile bilinen dental cerrahi uygulaması kıyaslanmıştır. Bu yöntem ile operasyon sırasında uygulama, operasyon öncesinde planlanmıştır. Bilgisayar tomografisinin ardından implantların konumu ve boyutları için ölçümler bilgisayar programında hesaplanmış ve tomografi üzerine nakledilmiştir (Şekil 10 ve 11). 16

Elde edilen veri ile StentCad imal edilmiştir ki bu plağa yönlendirme plağıda denilebilir. Böylece cerrahi flep için belirleyicilik sağlanmıştır. Bu uygulama ile konum farkı olmadan implantların yerleştirilebildiği gözlemlenmiştir (Şekil 11 ve 12). Uygulanan bu yöntem ile hastanın operasyon sonrası sorunlarının azaltıldığı gözlenmiş ve uygulamanın olanaklı olduğu belirtilmiştir. Şekil 10. implantların konumlarının ve planlamasının CT üzerine transferi Şekil 11. cerrahi operasyon için kullanılan konum belirleyici plak StentCad 17

Şekil 11. implant uygulaması sırasında konum belirleyici plak kullanımı StentCad Şekil 12.Operasyon sonrası implantların OPG görüntüsü 18

4. ÖZET Bilgisayar yönlendirmeli implant uygulamaları ile operasyon öncesinde olguya ait fiziksel ve anatomik yapılar CT ile incelenmiş ve elde edilen veriler bilgisayar programına nakledilip yerleştirilecek olan implantların anatomik yapılar ile ilişkisi 3 boyutlu olarak incelenebilir. Belirlenen konum ve genişlikteki implantların operasyon sırasında yerleştirilmesi için program sayesinde üretilen yönlendirme plağı ile konum sapması olmadan implant konumlandırılabilir. Bu navigasyon sistemlerini kullanarak yapılmış olan cerrahi operasyonlar flepli veya flepsiz olabilir. Flepsiz bir cerrahi operasyon ile yapıldığında daha avantajlı olunuyor. Operasyon öncesinde operasyon anı ve sonrası tüm koşular incelendiğinden oluşabilecek komplikasyonlar elimine edilmiş olur. yapılan implant tedavisinin amacı hastaya mümkün olduğunca sağlıklı, uzun ömürlü ve fonksiyonel bir tedavi yapmaktır. Sahip olunan kemik ve anatomik faktörlerin bilinebilmesi yerleşim için gereken çapın ve yönün bilinmesi yapılacak olan operasyona hakimiyeti artırmaktadır. Yöntem birçok bakımdan avantajlı olmasına rağmen henüz çok yaygın olarak kullanılmamaktadır. 19

5. KAYNAKLAR 1. Davarpanah M., Oral İmplantoloji Klinik El Kitabı, Ed. Pamuk S., Quintessence books, 2004, S.7-11,18-20,67-76 2. Şen M., İmplant hastalarının cerrahi öncesi değerlendirilmesi ve implant operasyonuna hazırlanması, Bitirme tezi, Ege Üni. Dişhekimliği fakültesi,2003, S.1-8 3. Zeytinoğlu B., oral implantoloji ders notları,2002, S.1-12 4. Arısoylu H.,Osteointegre implantların kemiğe yerleştirilmesinde uygulanan değişik yöntemlerin kemik ve yumuşak dokuda oluşturduğu reaksiyonların klinik ve radyolojik değerlendirilmesi, Bitirme tezi, Ege Üni. Dişhekimliği fakültesi,2008, S.1-3 5. Meyer U., Wiesmann H.P., Runte C.et al., Evaluation of accuracy of insertation of dental implants and prosthetic treatment by computer-aided navigasion in minipigs,british Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2003;41:102-108 6.Taylor TD.,Prosdodontic problems and limitations associated with osseointegrasyon,j Prosthet Dent 1998;79 :74-78. 7.Stanford CM., Biomecanical and functional behaviour of implants,adv Dent Res 1999;1:388-92 8. Hobkirk JA., Havthoulas TK. The influence of mandibular deformation, deformation, implant numbers, and loading position on detected forces in abutments supporting fixed implant superstructures, J Prosthet Dent,1998; 80:169 174. 20

9. Watzinger F, Birkfellner W, Wanschitz F et al. Placement of endosteal implant in the zygoma after maxillectomy, a cadaver study using surgical navigation, Plast Reconstr Surg 2001;107: 659-667 10. Gaggl A, Schultes G, Karcher H. Navigational precision of drilling tools preventing damage to the mandibular canal. J Craniomaxillofac Surg 2001; 29: 271 275. 11.Siessegger M. Schneider BT, Mischkowski RA et al, Use of an imageguided navigation system in dental implant surgery in anatomically complex operation sites,j Craniomaxillofac Surg 2001: 29: 276-281 12. Fortin T. Coudert JL, Champleboux G, Sautot P, Lavallee S., Computer assisted dental implant surgery using computer tomography.j Image Guid Surg 1995;1: 53-58. 13. Ploder O, Wagner A, Enislidis G, Ewers R., Computergestützte intraoperative Visualisierung von dentalen implantaten (Computer-based intraoperative visualisation of dental implants). Radiologe 1995; 35: 569 575. 14.. Verstreken K, Van Cleynenbreugel J, Marchal G, Nert I, Suetens P, Van Streenberghe D., Computer-assisted planning of oral implant surgery: a three dimensional approach, Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11: 806 810 15. Watzinger F, Birkenfellner W, Wanschitz F et al. Positioning of dental implants using computer-aided navigation and an optical tracking system: case report and presentation of a new method. J Craniomaxillofac Surg 1999; 27: 77 81. 21

16. Jeffcoat, M., R. L. Jeffcoat, M. S. Reddy, L. Berland'. Planning interactive implant treatment with 3-D computed tomography. J. Am. Dent. Assoc. 1991;122: 40-44 17. Weinberg, L. A. : CT scan as a radiologic data base for optimal implant orientation. J. Prosth. Dent. 1993;69: 381-385 18. Horiuchi, M., T. Ichikawa, H. Kanitani, R. Wigianto, ~V Kawamoto N. Matsumoto: Pilot-hole preparation for proper implant positioning and the enhancement of bone formation. J. Oral Implantol.1995;21: 318-324 19. Bianchi, S.D., A. Lojacono, M. Nevins, et al.: The use of replicate resin models in the treatment of maxillary sinus augmentation patients. Int. J. Periodont, Restor. Dent.1997;17: 348-357 20. Mayfield-Donahoo, T. L., E. M. Stokely, M. K~ Jeffcoat: Blur reduction of conventional film-based tomograms for presurgical evaluation of potential mandibular implant sites. J. Periodontol. 1997;68: 36~368 21. Ploder, 0., A. Wagner, G. Enislidis, R. Ewers: Computergestiitzte intraoperative Visualisierung yon dentalen Implantaten. Radiologe 1995;35: 569-572 22. Fortin, T., d. L. Coudert, G Champleboux, P. Sautot, S. Lavallde: Computer-assisted dental implant surgery using computed tomography. J. Image Guid. Surg. 1995;1: 53-58 23. Verstreken K., K~, J. Van Cleynenbreugel, G Marehal, L Nert, P Suetens, D. Van Steenberghe: Computer-assisted planning of oral implant surgery: a three dimensional approach. Int. J. Oral Maxillofac. Impl. 1996;11: 806-810 22

24. Tsai, R. Y.: A versatile camera calibration technique for highaccuracy 3D machine vision metrology using off-the-shelf TV cameras and lenses, IEEE T. Robotic Autom., 1987;3-4: 323-344 25. simplantplat form kitabı 26. Brief J, Hassfeld S, Sonnenfeld U. et al., Computer-guided insertion of dental implants a clinical evaluation, İnternational congress series;1230: 2001, 739-747 27. Brief J, Hassfeld S, Redlich T.,Robot assisted insertion of dental implants a clinical evaluation, CAR 2000; 2000: 932 937 28. Hassfeld S, J. Brief, W. Stein, C, Navigationsverfahren in der implantologie-stand der technik und perspektiven, Implantologie 2000; 4: 373 390. 29. Francesco Valentea A., Andrea Sbrennab B., Claudio Buonic C., Image-Guided Implantology and Bone Assessment, Int J CARS 2006; 1: 413 426 30. Darzi A, Mackay S (2002) Recent advances in minimal Access surgery. BMJ 324(7328):31 34 (Review) 31. Linkow LI, Chercheve R (1970) Theories and techniques of oral implantology, vol 2. Mosby, St. Louis 32. Becker W, Goldstein M, Becker BE, Sennerby L (2005) Minimally invasive flapless implant surgery: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 7(Suppl 1):S21 S27 33. Rocci A, Martignoni M, Gottlow J (2003) Immediate loading in the maxilla using flapless surgery, implants placed in predetermined positions, and 23

prefabricated provisional restorations: a retrospective 3-year clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 5(Suppl 1):29 36 34.. Campelo LD, Camara JR (2002) Flapless implant surgery: a 10- year clinical retrospective analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 17(2):271 276 35. Petrungaro PS (2005) Immediate restoration of implants utilizing a flapless approach to preserve interdental tissue contours. Pract Proced Aesthet Dent 17(2):151 158 (quiz 160. Review) 36. Zarb GA, Schmitt A (1990) The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants: the Toronto study. Part III: Problems and complications encountered. J Prosthet Dent 64(2):185 194 37. Bengazi F, Wennstrom JL, Lekholm U (1996) Recession of the soft tissue margin at oral implants. A 2-year longitudinal prospective study. Clin Oral Implants Res 7(4):303 310 38. Small PN, Tarnow DP (2000) Gingival recession around implants: a 1- year longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 15(4):527 532 24

6. ÖZGEÇMİŞ 1985 Erzincan doğumluyum. İlkokulu terzibaba ilk öğretim okunda bitirip orta okulu Milli Piyango Anadolu Lisesinde okudum. Nevzat ayaz fen lisesinden 2002 de mezun oldum ve 2003 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği fakültesini kazandım. 25