.../.../... BORSA İSTANBUL A.Ş. GENEL MÜDÜRLÜĞÜNE... nın İstanbul Altın Borsası Yönetmeliğinin 14 ve 15 inci maddeleri uyarınca Kıymetli Madenler Piyasasında kurumumuzu temsile ve kurumumuz adına ekli başvuru formunda yer alan işlemleri yapmaya, feshi tarafınıza yazıyla tebliğ edilinceye kadar yetkili kıldık. Gereğini arz ederiz. Adı-Soyad-Unvan Temsilcinin tatbik imzası: Ekler: Ek:1- Başvuru formu Ek:2- Taahütname Ek:3- Nüfus cüzdanı örneği (fotokopisi) Ek:4- Öğrenim durumunu gösteren belge (fotokopisi) Ek:5- Savcılıktan alınan sabıka sorgulama belgesi Ek:6-2 adet fotoğraf
Ek-1 : Unvanı Adresi Telefon No Faks No BORSA İSTANBUL A.Ş. TEMSİLCİ BAŞVURU FORMU Yetki Verilen Temsilcinin: Adı Soyadı Uyruğu Doğum Yeri ve Tarihi İkametgah Adresi Ev/cep Telefonu Öğrenim Durumu E-posta Adresi (*) (*) İşlem yetkilisi olarak yetkilendirilen temsilciye ait şifre bu bölümde verilen e-posta adresine gönderilecektir. Yetki Verilen İşlemler 1 : 1) 2) 1 Boşluklara Kıymetli Maden Alım/Satımına İlişkin İşlemler (işlem yetkilisi), Kıymetli Madenlerin Saklama Kasasına Teslimi ve Teslim Alınması İşlemleri (takas yetkilisi) yetkilerinden verilmek istenenler yazılacaktır.
Sabıka Bilgileri: Var Yok Açıklama Hacir Altına Alınma Kararı Kamu Hizmetlerinden Yasaklı Olma Kararı Şeref ve Haysiyeti Kırıcı Suçtan Mahkumiyet İflas Hükmü Yukarıdaki bilgilerin doğru olduğunu, eksik ve gerçeğe aykırı beyan olması halinde ortaya çıkabilecek durumlarda hukuki sorumluluğu kabul ettiğimizi beyan ve taahhüt ederiz. Temsilci Adı-Soyadı İmza Adı-Soyadı-Unvan
Ek-2 TAAHHÜTNAME Borsa İstanbul A.Ş. Kıymetli Madenler Piyasasında işlem yapmaya yetkili Borsa üyesi olarak; Kıymetli maden alım/satımına ilişkin işlemleri yapmaya yetkilendirdiğimiz temsilcimizin (işlem yetkilisinin), kağıt ortamında veya bilgisayarlı ortamda gerek kendisinin yaptığı işlemlerde gerekse üçüncü şahıslara ve/veya kurumumuzca istihdam edilmiş veya edilecek yetkili ya da yetkisiz temsilcilere rızası hilafına da olsa işlem formlarını veya kod ve şifresini devretmesi nedeniyle, yetkisiz veya yetkili kişilerce işlem, emir girişi, emir iptali, emir değişikliği gerçekleştirilmesi, Kıymetli madenlerin saklama kasasına teslimi ve teslim alınması işlemlerini yapmaya yetkilendirdiğimiz temsilcimizin (takas yetkilisinin), kıymetli madenleri saklama kasasına teslimi veya teslim alması ve bunlara ilişkin kurumumuz yazıların tanzimi ve Borsaya teslim edilmesi, Ayrıca, temsilcinin kurumumuzdan ayrılması ve ayrılışının tarafımızca İstanbul Altın Borsası na bildirilmemesi ve bu sürede temsilcimizin kurumumuz adına işlemler gerçekleştirmesi nedenleri ile ortaya çıkacak her türlü hukuki ve/veya maddi sorumluluğun müşterek ve müteselsil olarak şirketimize ve temsilcimize ait olacağını kabul, beyan ve taahhüt ederiz..../.../.. Adı-Soyad-Unvan Yetkili üye temsilcisi Adı-Soyad-imzası
EK-3 / /20. TALEP NEDENİ İlk Kart : *Kayıp : *Yıpranma : *Ad veya Soyadı Değişikliği : KİMLİK BİLGİLERİ TEMSİLCİ KARTI TALEP FORMU T.C. Kimlik No :... Adı :... Önceki Soyadı :... Soyadı :... Kan Grubu :... İMZA NOT: Başvuru sahibi, ilgili bölümü imzalayıp 1 adet fotoğraf (yeni çekilmiş) ekleyecektir. YATIRIM KURULUŞLARI İLE İLİŞKİLER MÜDÜRLÜĞÜ ONAYI İMZA *Dekont Fotoğraf Kurumun kayıp yazısı *15 TL nin ilgili Borsa hesabına yatırıldığına dair dekont (Kayıp, Yıpranma ve Ad veya Soyadı Değişikliği hallerinde kart basım ücreti alınmaktadır). KARTIN TESLİMİNE İLİŞKİN TUTANAK (Bu bölüm temsilci kartı, ilgilisine teslim edilirken doldurulacaktır.) Teslim Alanın Adı-Soyadı Teslim Alınan Tarih İmza