A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 45(3) 127-131, 2018 ENDODONTİDE LİSANS VE UZMANLIK ÖĞRENCİLERİ TARAFINDAN OPERASYON MİKROSKOBU KULLANIM ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ: İN VİTRO ÇALIŞMA The Benefit Evaluation of Operation Microscope for Undergraduate and Predoctoral Students: An in vitro study Meltem DARTAR ÖZTAN * Berkan ÇELİKTEN ** Emine ODABAŞI TEZER *** Umut SEKİ **** Özet Kök kanal sisteminin temizlenmesi, şekillendirilmesi ve tıkanması kök kanal tedavisinin başarısı için önemlidir. Genellikle tedavisi yapılmamış veya bulunamamış kanal/kanallar başarısızlık sebebidir. Bu çalışmanın amacı, kök kanal ağzı/sayılarını bulmak için büyütme (dental operasyon mikroskobu ve dental lup) kullanımının faydalarını değerlendirmek ve endodontist, uzmanlık öğrencisi ve diş hekimliği fakültesi öğrencileri arasındaki beceri performanslarını karşılaştırmaktır. Çalışmada; 60 adet yeni çekilmiş insan üst molar dişi kullanıldı ve Ağız Diş ve Çene Radyolojisi bölümünden bir uzmanlık öğrencisi, Endodonti bölümünden bir uzmanlık öğrencisi ve endodontist, 4. ve 5. sınıf Diş Hekimliği Fakültesi öğrencilerinden birer öğrenci olmak üzere 5 kişi yer aldı. Tüm dişler konik ışınlı bilgisayarlı tomografi ile gerçek kök kanal sayısı/ağzını tespit etmek amaçlı değerlendirildi. Sırası ile endodontist, endodonti uzmanlık öğrencisi ve diş hekimliği öğrencileri kök kanal sayısı/ağızlarını çıplak göz, dental lup ve dental operasyon mikroskobu ile olmak üzere üç farklı şekilde gözlemledi. Elde edilen veriler Cohen s kappa testi ile değerlendirildi. Tüm gruplar arasında en doğru belirleme oranını endodontist gösterdi. Sonuç olarak bu çalışmanın sınırları içinde magnifikasyon kullanımı endodontist için faydalı bulunurken, daha az deneyime sahip olan diğer gözlemciler (uzmanlık öğrencisi, 4. ve 5.sınıf öğrencileri) için dental operasyon mikroskobunun kök kanal sayısı/ağzını tespit etmede yardımcı olmadığı ortaya konmuştur. Anahtar Kelimeler: diş hekimliği eğitimi, diş hekimliği öğrencisi, endodonti, dental lup, operasyon mikroskobu Abstract Cleaning, shaping and filling of root canal system are important factors for the success of root canal treatment. Generally, untreated root canal(s) or missed canal(s) cause failure. The aim of this study was to evaluate the benefit of using magnification (operation microscope and dental loupes) and compare the skill performances among endodontist, predoctoral student and undergraduate students to find the root canal orifices/numbers. A total number of 60 extracted human maxillary molars were used in this study. Five researchers worked in this study as; one researcher from department of dentomaxillofacial radiology, two researchers from department of endodontics and two undergraduate students from fourth and fifth clinic classes. Endodontic access cavities were prepared and all teeth were evaluated using cone beam computerize * Prof.Dr. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Endodonti Anabilim Dalı ** Doç.Dr. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Endodonti Anabilim Dalı *** Dt. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı **** Dt. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı
128 MELTEM DARTAR ÖZTAN-BERKAN ÇELİKTEN-EMİNE ODABAŞI TEZER-UMUT SEKİ tomography for the root canal orifices/numbers. Endodontist, predoctoral and two undergraduate students evaluated the root canal numbers/orifices with three different methodologies which are performed by naked eye, loupes and operation microscope. The data obtained from this study were statistically analyzed with Cohen's kappa test. The highest determination ratio was realized by endodontist in all groups. The magnification was optimized the determination of root canal orifices/numbers for all the observers especially experienced clinicians. Consequently, within the limits of this study, the use of operation microscope improves experienced operators ability to identify root canals; on the other hand, it is less effective for inexperienced operators. Keywords: dental education, dental students, endodontics, dental loupes, operation microscope. GİRİŞ Kök kanal sisteminin temizlenmesi, şekillendirilmesi ve tıkanması kök kanal tedavisinin başarısı için önemlidir(1). Genellikle tedavisi yapılmamış veya bulunamamış kanal/kanallar başarısızlık sebebidir. Pek çok mikroorganizma bu sahalarda barınabilir ve kök kanal sisteminde çoğalıp periradiküler alana ilerleyerek inflamasyona sebep olabilir(2). Sonuç olarak diş hekimleri başarılı endodontik tedavi için mevcut olan tüm kök kanallarını/ağızlarını bulmalıdırlar. Daha önceki çalışmalarda üst molar morfolojisinin varyasyon gösterebildiği ifade edilmiştir(2-5). Genellikle pek çok endodontist kök kanallarının tespit edilmesinde ve büyütülmesinde operasyon mikroskobu ve dental lup kullanmaktadır. Endodontide dental operasyon mikroskobu Bauman(6) tarafından tanıtılmıştır ve zamanla endodontistler arasında yaygın olarak kullanılır hale gelmiştir. Endodontistlerin çoğunluğunun klinik uygulamalarda rutin olarak dental operasyon mikroskobunu kullandığı bildirilmiştir(7-10). Ancak diş hekimleri ile özellikle diş hekimliği üniversite ve uzmanlık öğrencileri magnifikasyonu nadiren kullanmaktadırlar. Dahası pek çok Diş Hekimliği Fakültesi operasyon mikroskobu kullanımı eğitimini de nadiren vermektedir. Bizim ülkemizde ise (Türkiye) Diş Hekimliği üniversite öğrencileri için dental operasyon mikroskobunun klinik uygulamalarına yönelik eğitim verilmemektedir. Dental operasyon mikroskobunun başlıca faydaları derinlik algısı yolu ile görsel geri besleme, büyütme ve eşmerkezli aydınlatmadan ileri gelir. Dental operasyon mikroskobu sayesinde mümkün olan görsel geri besleme üniversite öğrencilerinin endodontik tedavi becerilerini geliştirebilir(11). Bu sebeple gelecekte bazı üniversiteler öğrencilere yönelik operasyon mikroskobu eğitimini programlarına almak isteyeceklerdir. Bu çalışmanın amacı magnifikasyon kullanmanın faydalarını dental operasyon mikroskobu ve dental lup ile değerlendirmek ve endodontist, uzmanlık öğrencisi ve üniversite öğrencileri arasındaki uygulama becerilerini karşılaştırmaktır. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada 30 üst birinci molar ve 30 üst ikinci molar olmak üzere toplam 60 adet yeni çekilmiş insan molar dişi kullanıldı. Çalışmaya kadar tüm dişler %10 nötral formalin solüsyonunda saklandı. Çalışmada Ağız Diş ve Çene Radyolojisi nden bir uzmanlık öğrencisi, Endodonti bölümünden bir uzmanlık öğrencisi ve endodontist, 4.ve 5. sınıf Diş Hekimliği öğrencilerinden birer öğrenci olmak üzere 5 kişi yer aldı. Dişler şu şekilde hazırlandı: İlk olarak endodontik giriş kavitesi magnifikasyon olmaksızın endodontist tarafından açıldı. Keskin bir endodontik eksplorer ve irrigasyon ile ana kanallara erişilene kadar pulpa tabanının görünürlüğü sağlandı. Tüm dişler konik ışınlı bilgisayarlı tomografi ile (CBCT, Planmeca Promax 3D, Finland) gerçek kök kanal sayısı/ağzını tespit etmek amaçlı değerlendirildi. Aynı zamanda bu değerler altın standart olarak kabul edilerek Ağız Diş ve Çene Radyolojisi uzmanlık öğrencisi tarafından kaydedildi. Gerçek kök kanal sayısı diğer gözlemcilerden gizli tutuldu. Sırası ile endodontist, endodonti uzmanlık öğrencisi ve diş hekimliği öğrencileri kök kanal sayısı/ağızlarını çıplak göz, dental lup ve
ENDODONTİDE LİSANS VE UZMANLIK ÖĞRENCİLERİ TARAFINDAN OPERASYON MİKROSKOBU KULLANIM 129 dental operasyon mikroskobu ile olmak üzere üç farklı şekilde değerlendirdi. Kök kanal sayısı/ağızlarını değerlendirirken gözlemciler keskin bir endodontik eksplorer, ayna ve 10 numaralı K tipi eğe kullandı. Her bir gözlemci değerlendirdiği kök kanal sayılarını hazırlanan bir forma kaydetti. Daha sonra elde edilen sonuçlar her bir gözlemci için altın standart değerleri ile karşılaştırıldı. Bu çalışmada elde edilen veriler Cohen s kappa testi ile değerlendirildi. Her bir gözlemci için; çalışmadan elde edilen veriler, puanlayıcılar arası güvenilirlik ve gözlemciler arası eşleştirmeler kappa değerleri ile karşılaştırıldı. Altın standart olarak kabul edilen CBCT sonuçlarına göre, 60 adet üst birinci ve ikinci molar dişin %30 u 4 kanala; %70 i ise 3 kanala sahip olarak bulunmuştur. BULGULAR Çıplak göz 1. gözlemcide (endodontist) 3 kanal için doğru belirleme oranı %97.6 iken, 4 kanal için %33.3 tür. 2.gözlemci 9 dişte yanlışlıkla 2 kanal tespit etmiştir. Gerçekte deney gruplarında 2 kanallı hiçbir diş bulunmamaktadır. 2. gözlemcinin 3 kanallı dişler için doğru belirleme oranı %66.7 iken, 4 kanal için bu oran %0 dır. 3. gözlemci (5.sınıf öğrencisi) 13 dişte yanlışlıkla 2 kanal belirlemiştir. 3.gözlemcinin 3 kanal için doğru tespit etme oranı %73 iken, 4 kanal için bu oran %0 dır. 4. gözlemci (4.sınıf öğrencisi) 5 dişin 2 sinde yanlışlıkla 2 kanal, 1 dişte de 5 kanal tespit etmiştir. 4.gözlemci için kök kanal sayılarını doğru belirleme oranı 3 kanal için %64.3 iken, bu oran 4 kanal için %0 dır. Dental Lup 1. gözlemcinin 3 kanal için doğru belirleme oranı %100 iken, 4 kanal için bu oran %61.1 dir. 2.gözlemcinin 3 kanal için doğru belirleme oranı %57.1 iken, 4 kanal için bu oran %0 dır. 3. gözlemci (5. sınıf öğrencisi ) 15 dişte yanlışlıkla 2 kanal tespit etmiştir. 3. gözlemcinin 3 kanal için doğru belirleme oranı %73.8 iken, 4 kanal için bu oran %0 dır. 4. gözlemci 4 dişte yanlışlıkla 2 kanal tespit etmiştir. 4.gözlemcinin 3 kanal için doğru belirleme oranı % 57.1 iken, 4 kanal için bu oran %5.6 dır. Dental operasyon mikroskobu 1. gözlemcinin 3 kanal için doğru belirleme oranı %100 iken, bu oran 4 kanal için %61.1 dir. 2.gözlemci 5 dişte yanlışlıkla 2 kanal tespit etmiştir. 2. gözlemcinin 3 kanal için doğru belirleme oranı %52.4 iken, 4 kanal için bu oran %10.5 tir. 3.gözlemci 1 dişte yanlışlıkla 5 kanal, 10 dişte ise 2 kanal tespit etmiştir. 3. gözlemcinin 3 kanal için doğru belirleme oranı %61.9 iken, 4 kanal için bu oran %11.1 dir. 4.gözlemcinin 3 kanal için doğru belirleme oranı %47.6 iken, bu oran 4 kanal için %16.7 dir. TARTIŞMA Maksiller molar dişler primer dentisyonda sıklıkla endodontik tedavi gerektiren ve karmaşık bir anatomi gösteren dişlerdir(11). Meziobukkal ikinci kanal genellikle diş hekimleri tarafından çıplak gözle teşhis edilemez. Klinik araştırmalara göre maksiller molar dişler %93 e varan oranda 2.kanala sahiptir. Bu oran üst ikinci molar dişler için %60 lara ulaşmaktadır. Bulunamamış veya tedavi edilmemiş kanallar (%22) endodontik tedavi başarısızlığının ana sebebidir. Pek çok yazar kök kanal anatomisini farklı teknikler kullanarak araştırmışlardır. Bu teknikler dekalsifikasyon, boya enjeksiyonu, in vitro radyografi, in-vitro makroskopik muayene, pulpa tabanının SEM ile görüntülenmesi ve kesit almadır. Ancak bu teknikler kanal konfigürasyonunu tayin etmede yıkıcı metodlardır. Son yıllarda CBCT; implantasyon, maksillofasiyal rekonstrüksiyon ve endodontik diagnozda (kanal preparasyonunun ve obturasyonun değerlendirilmesi, kök kanal dolgularının uzaklaştırılması gibi) geniş bir şekilde kullanılmaktadır. CBCT nin kök kanal morfolojisinin belirlenmesinde modifiye kanalların boyanması ve clearing teknik kadar yeterli olduğu raporlanmıştır(11-16). Bu çalışmada endodontist, uzmanlık ve Diş Hekimliği üniversite öğrencileri tarafından magnifikasyon kullanımının faydaları değerlendirilmiştir. Daha önceki çalışmalar operasyon mikroskobu kullanımının
130 MELTEM DARTAR ÖZTAN-BERKAN ÇELİKTEN-EMİNE ODABAŞI TEZER-UMUT SEKİ endodontistler için faydalı olduğunu göstermiştir; ancak endodontist, uzmanlık öğrencileri ve diş hekimliği öğrencileri arasında karşılaştırma yapan çalışmalara literatürde rastlamadık. Dahası bu çalışmada gerçek kök kanal sayısı/ağzı Ağız Diş ve Çene Radyolojisi uzmanlık öğrencisi tarafından CBCT kullanılarak belirlenmiştir. 1.gözlemci (endodontist) magnifikasyon ile kök kanal sayısı/ağızlarını 3 kanal için %100, 4 kanal için %60.1 oranında doğru tespit etmiştir. Daha önceki çalışmalarda magnifikasyon kullanımının kök kanal ağızlarını tespit etme oranında artış sağladığı bulunmuştur. 1. gözlemcinin sonuçları daha önceki çalışmalarla örtüşmektedir. 2.gözlemci (1.dönem uzmanlık öğrencisi) çıplak gözle kök kanal sayısı/ağzını yanlış belirlemiştir. 2. gözlemci 9 dişin 2 kanala sahip olduğunu tespit etmişken gerçekte deney grubunda 2 kanallı bir örnek bulunmamaktadır. 2. Gözlemci için çıplak göz ile doğru belirleme oranı 3 kanal için %66.7 iken, 4 kanal için bu oran %0 dır. 2. gözlemci magnifikasyon olarak dental lup kullandığında 3 kanal için % 57.1, 4 kanal için %0 oranında doğruluk oranına erişmiştir. 2. Gözlemci dental operasyon mikroskobu kullandığında 3 kanal için %52.4, 4 kanal için ise %0 doğruluğa erişmiştir. Dahası 2.gözlemci dental operasyon mikroskobunu kullandığında 5 dişte doğru kanal sayısını tespit edememiştir. 2.gözlemcinin bulgularına göre 5 dişte 2 kanal bulunmaktadır. 2. gözlemcinin sonuçları 1.gözlemci ile farklılık göstermektedir. Gözlemci 3 (diş hekimliği 5.sınıf öğrencileri) çıplak gözle 3 kanallı örneklerin %73 ünü, 4 kanallı örneklerin %0 ında; gözlemci 4 (Diş hekimliği 4. sınıf öğrencileri) 3 kanallı örneklerin %64.3 ünde, 4 kanallı örneklerin %0 ında doğru tespitte bulunmuşlardır. Ancak 2. gözlemci ile benzer şekilde 3. ve 4. gözlemci de magnifikasyon olarak dental operasyon mikroskobu kullandığında kök kanal sayısını altın standart ile örtüşecek şekilde belirleme oranlarında düşüş göstermişlerdir. Magnifikasyon kullanımında, özellikle dental operasyon mikroskobu kullanıldığında, 4. gözlemci dışında tüm gözlemciler kök kanal sayısını/ağzını doğru tespit etme oranlarında düşüş göstermiştir. Bu durum 1. gözlemcinin dental operasyon mikroskobunun nasıl kullanılacağı konusundaki bilgisinden ve özellikle dental operasyon mikroskobu kullanımındaki deneyiminden kaynaklanmış olabilir. Daha önceki çalışmalar magnifikasyon kullanımının kök kanallarını bulabilme oranını arttırdığı yönündedir. Bu çalışmada magnifikasyon kullanımı endodontist için faydalı olmuştur; ancak diğer gözlemciler magnifikasyon kullanımını yalnızca teorik olarak bilmektedirler. Sonuç olarak 2., 3. ve 4. gözlemciler magnifikasyon kullanımında bu çalışmada başarısız olmuşlardır. Schwarse ve ark.(15), magnifikasyon kullanımının, üst molar dişlerde meziobukkal ikinci kanalı teşhis etme oranlarını arttırdığını iddia etmiştir. Araştırıcılar meziobukkal ikinci kanalın teşhisinin lup kullanımında %41.3, dental operasyon mikroskobunda ise % 97.3 oranında arttığını ve dental operasyon mikroskobu kullanımının meziobukkal ikinci kanalın tespitinde faydalı olduğunu ifade etmişlerdir. Benzer şekilde Baldassari-Cruz ve ark. (16), yaptığı çalışmada meziobukkal ikinci kanalın çıplak gözle %51, operasyon mikroskobu ile ise %82 oranında teşhis edilebildiğini raporlamışlardır. Bazı araştırmaların sonuçları ile çelişecek şekilde dental operasyon mikroskobunun kanalların yerini tespit etme oranını anlamlı bir şekilde arttırmadığı iddia edilmektedir(17). Dahası dental operasyon mikroskobu kullanımının deneyim gerektirdiğini dolayısıyla deneyimli hekimler için faydalı olduğunu ifade eden çalışmalar mevcuttur(18). SONUÇ Bu çalışmada da magnifikasyon kullanımının endodontist için faydalı olduğu bulunmuştur. Diğer deneyimsiz gözlemciler (uzmanlık öğrencisi, 4. ve 5.sınıf öğrencileri) için ise dental operasyon mikroskobu kök kanal sayısı/ağzını tespit etmede yardımcı değildir. Kaynaklar 1- Sadia Tabassum, Farhan Raza Khan Failure of endodontic treatment: The usual suspects Eur J Dent. 2016;10: 144 147.
ENDODONTİDE LİSANS VE UZMANLIK ÖĞRENCİLERİ TARAFINDAN OPERASYON MİKROSKOBU KULLANIM 131 2- Weine FS, Healey HJ, Gerstein H, Evanson L. Canal configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar and its endodontic significance. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1969;28:419-25. 3- Jeevanandan G. Obturation of a Retained Primary Maxillary Second Molar Using Biodentine(TM): A Case Report. J Clin Diagn Res. 2017;11:ZD34-ZD36 4- Celikten B, Tufenkci P, Aksoy U, Kalender A, Kermeoglu F, Dabaj P, Orhan K. Cone beam CT evaluation of mandibular molar root canal morphology in a Turkish Cypriot population. Clin Oral Investig. 2016;20:2221-2226. 5- Zeng C, Shen Y, Guan X, Wang X, Fan M, Li Y. Rare Root Canal Configuration of Bilateral Maxillary Second Molar Using Cone-beam Computed Tomographic Scanning. J Endod. 2016;42:673-7. 6- Baumann R. Endodontics and operating microscope. Quintessenz. 1975;26:55-8. 7- Bonsor SJ. The use of the operating microscope in general dental practice. Part 2: If you can see it, you can treat it! Dent Update. 2015;42:60-2, 65-6. 8- Lea C, Deblinger J, Machado R, Nogueira Leal Silva EJ, Vansan LP. Maxillary premolar with 4 separate canals. J Endod. 2014;40:591-3. 9- Martins JN, Quaresma S, Quaresma MC, Frisbie-Teel J. C-shaped maxillary permanent first molar: a case report and literature review. J Endod. 2013;39:1649-53. 10- Pedir SS, Mahran AH, Beshr K, Baroudi K. Evaluation of the Factors and Treatment Options of Separated Endodontic Files Among Dentists and Undergraduate Students in Riyadh Area. J Clin Diagn Res. 2016;10:ZC18-23. 11- Rodrigues E, Braitt AH, Galvão BF, da Silva EJ. Maxillary first molar with 7 root canals diagnosed using cone-beam computed tomography. Restor Dent Endod. 2017;42:60-64. 12- Suresh M, Karthikeyan K, Mahalaxmi S. Maxillary Second Molar with Fused Root and Six Canals- A Case Report. J Clin Diagn Res. 2017;11:ZD35-ZD37. 13- Vinothkumar TS, Kandaswamy D, Arathi G, Ramkumar S, Felsypremila G. Endodontic Management of Dilacerated Maxillary Central Incisor fused to a Supernumerary Tooth using Cone Beam Computed Tomography: An Unusual Clinical Presentation. J Contemp Dent Pract. 2017;18:522-526. 14- Khalighinejad N, Aminoshariae A, Kulild JC, Williams KA, Wang J, Mickel A. The Effect of the Dental Operating Microscope on the Outcome of Nonsurgical Root Canal Treatment: A Retrospective Casecontrol Study. J Endod. 2017;43:728-732. 15- Schwarze T, Baethge C, Stecher T, Geurtsen W. Identification of second canals in the mesiobuccal root of maxillary first and second molars using magnifying loupes or an operating microscope. Aust Endod J. 2002;28:57-60. 16- Baldassari-Cruz LA, Lilly JP, Rivera EM. The influence of dental operating microscope in locating the mesiolingual canal orifice. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;93:190-4. 17. Sempira HN, Hartwell GR. Frequency of second mesiobuccal canals in maxillary molars as determined by use of an operating microscope: a clinical study. J Endod 2000;26:673 4. 18- Stropko JJ. Canal morphology of maxillary molars: clinical observations of canal configurations. J Endod. 1999;25(6):446-50.
132 MELTEM DARTAR ÖZTAN-BERKAN ÇELİKTEN-EMİNE ODABAŞI TEZER-UMUT SEKİ