T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU Sakarya İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi GASTROENTEROLOJİ KLİNİĞİ EĞİTİM KOORDİNATÖRLÜĞÜ / HASTA EĞİTİM SETİ 1
Crohn hastalığının tutulum yerleri ve sıklığı
İLTİHABİ BAĞIRSAK HASTALIĞI NEDİR? Gıdaların ağızdan alınmasından sonra vücudumuz içindeki, sindirim kanalında yol alır. İltihabi Bağırsak Hastalığı, sindirim kanalında görülen, sıklıkla kronik seyirli (uzun süreli) inflamasyondur (iltihap). Bağırsak duvarında ülser, şişme, yaralanma, kanama ve irritasyon ile seyreder. Ana hatları ile iltihabi bağırsak hastalığının Ülseratif Kolit ve Crohn Hastalığı olmak üzere iki farklı tipi bulunur. CROHN HASTALIĞI NEDİR? Crohn hastalığı sindirim kanalını tutan kronik inflamatuvar (iltihabi) bir hastalıktır. Ağızdan anüse (makat) kadar sindirim sisteminin tüm parçalarını tutabilmesine rağmen sıklıkla ince bağırsağın son kısımlarını ve/veya kalın bağırsağı tutar. Crohn hastalığı, sıklıkla ülseratif kolit ile karışır. Ülseratif Kolit hastalığında sadece kalın bağırsağın (kolon ve rektum) içini örten yüzeyel tabaka (mukoza ve submukoza) hasta iken, Crohn hastalığında hastalığın görüldüğü bağırsak kısmında bağırsak duvarının sadece yüzeyel tabakası değil, tüm kat olarak hepsi hastadır. Crohn hastalığı, kronik (süreğen, uzun süre devam eden) bir hastalıktır. Hastalık yaşam boyu zaman zaman alevlenmeler ve sakin dönemler halinde tekrarlayabilir. Bazı hastalarda hastalığın yatıştığı zamanlar çok uzundur ve belirti vermeden yıllarca sürebilir. Hangi hastada ani alevlenmelerin başlayacağını, bulgu ve belirtilerin (semptomların) kaybolacağını tespit etmek mümkün değildir.
Buna ek olarak Crohn Hastalığında 1. Çeşitli organlar (bağırsak, idrar torbası, rahim, vajina) ve/veya deri 2. arasında fistül gelişimi 3. İnce veya kalın bağırsak tıkanıklığı 4. İltihabi kitle (flegmon) oluşumu 5. Kalın bağırsaktaki inflamasyonun asimetrik dağılım göstermesi 6. Biopsilerde granülomların (iltihabi lezyonlar) gözlenmesi 7. Makat (perianal) etrafında hastalık olması 8. İnce bağırsak hastalığı veya ameliyatları nedeni ile besin maddelerinden yeterince faydalanılamaması (malabsorpsiyon) Yukarıdaki bulgular ülseratif kolit hastalığının seyri sırasında pek gözlenmez, bu da ayırıcı tanı için önemlidir. Bunlara ek olarak Crohn hastalığında böbrek taşları (ürik asit veya kalsiyum oksalat), safra kesesi taşları ve amiloidoz (vücut dokularında nişasta benzeri madde birikmesi) olabilir. CROHN HASTALIĞININ BULGULARI NELERDİR? Sindirim kanalının (bağırsakların) herhangi bir parçasını tutması nedeniyle semptomlar, (belirtiler) tuttuğu bölgeye göre değişebilir. En sık belirtiler, kramp tarzında karın ağrısı, ishal, ateş, kilo kaybı, halsizlik, güçsüzlük ve şişkinlik hissidir. Çocuklarda gelişme geriliği ile karşımıza çıkabilir. Bu belirtilerin hepsi her hastada görülmeyebilir. Diğer belirtiler anüste (makat bölgesi) ağrı ve akıntı, deride yaralar, rektal (kalın bağırsağın son kısmı) abseler, fissürler ve eklem ağrısıdır. Bunun haricinde az sayıda hastada üveit şeklinde göz tutulumu ya da sklerozan kolanjit adı verilen ve safra yolları tutulumu gibi tablolar ortaya çıkabilir. KİMLER ETKİLENİR? Her yaş grubunu tutabilmesine rağmen, sıklıkla 16-40 yaş arasında görülür. Kuzey Avrupa ve kuzey Amerika ikliminde yaşayanlarda sık görülür. Kadınları ve erkekleri eşit etkiler. Ailesel yatkınlık (kalıtsal) olabilir. Crohn hastalığı, diğer bir inflamatuar (iltihabi) bağırsak hastalığı olan ülseratif kolit hastalığına
çok benzer özellikler gösterir. Bazen bu iki hastalığın ayırımını yapmak zor olabilir. Ülkemizde her iki hastalık da az oranda gözlenir.. CROHN HASTALIĞININ ETKENİ NEDİR? Ülseratif Kolit hastalığı gibi bunun da kesin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak son dönemde, immünolojik (bağışıklık sistemi hastalığı) olduğuna dair hipotezler ortaya atılmıştır. Bulaşıcı değildir. Genetik geçiş gösterebilir (kalıtsal). Bazı teorilerde ise bir virüs veya bakterinin (mikrobik) bağırsak duvarındaki immunolojik (bağışıklık sistemi ile ilgili) olayları başlattığı söylenmektedir. Bu olaylar sonucu, bağırsağı örten tabakada, iltihabi hasar oluştuğu gösterilmiştir. Bağışıklık sisteminde olan bu bozukluğun, bir etkenin sonunda mı yoksa başlangıç olarak mı meydan geldiği henüz aydınlatılamamıştır. Hastalığın ruhsal stres veya mutsuz geçen bir çocukluk çağı sonucu geliştiği inancı kabul edilmemektedir. Herhangi bir gıda türü ile meydana gelmez. Bulaşıcı değildir. Crohn Hastalığının Klinik Bulgu ve Belirtileri Karın ağrıları, kramplar Diyare (ishal) Ateş Kilo kaybı Şişkinlik Anal (makat bölgesinde) ağrı, akıntı Deride yaralar Rektal (kalın bağısağın son kısmı) abse Anal fissür (makatta çatlak) Eklem ağrıları NASIL TANI KONUR? Doktor, klinik bulgu ve belirtileri olan hastaların ayrıntılı hastalık öyküsü ve muayenesi ile birlikte bazı testlerin yapılmasını ister. Bunlar, kan, idrar ve dışkı tahlilleri ve bağırsağın radyolojik ve endoskopik incelemeleridir. Kan örnekleri ile kan kaybı olup olmadığı değerlendirilebileceği gibi akyuvar
denilen beyaz kan hücrelerindeki (vücudumuzun savuma hücreleri) artış, inflamatuvar (iltihabi) durumu gösterir. Buna ek olarak, kan tetkiki ile hastalığın diğer organlar üzerine olan etkileri de incelenebilir. Dışkı (büyük abdest) tahlili ile kan kaybının yeri, bakteri ve diğer parazitler araştırılır. Doktor, bunun haricinde anüs (makat) yolu ile yerleştirilen bir fleksibıl (bükülebilir)tüple (endoskop) kalın bağırsağı inceler (kolonoskopi) ve mikroskop altında incelenmek üzere parça alabilir (biyopsi). Kolonoskopi İşlemi Crohn Hastalığında Endoskopi Görüntüleri
Hastalığın sindirim sistemindeki yaygınlığını tesbit için radyolojik görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Bu amaçla mide ve bağırsak filmleri çekilir. İLTİHABİ BAĞIRSAK HASTALIĞI KALITSAL MIDIR? Gerek ülseratif kolit, gerek Crohn hastalığı bazı ailelerde sıkça görülür. Hastaların birinci derece akrabalarında hastalık, %20 oranında rastlanabilmektedir. Buna karşın, günümüze kadar genetik bir geçiş olduğu belirlenmemiştir. HASTALIĞIN KONTROLÜNDE DİYET ÖNEMLİ MİDİR? Hastalığın önlenmesinde ya da tedavisinde özel bir diyet yoktur. Bazı hastalar süt, baharatlı yiyecekler, alkol ve posalı gıdalar ile rahatsızlıklarının arttığından bahsederler. Ancak bu durum bütün hastalar için geçerli değildir. Şikayetleri arttıran yiyeceklerden uzak durmak belirtileri azaltmak için faydalı olabilir. Yüksek miktarlarda alınan vitaminlerin de bir faydası yoktur hatta zararlı bile olabilir. Steroid (tedavi için kullanılan bir ilaç türü) kullanan hastalarda vücuttaki su tutulumu artacağı için tuzdan kaçınılması gerekir. Yine iltihabi barsak hastalığında süt şekerine tahammülsüzlük (laktoz intoleransı) olduğu için sütlü ürünlerden kaçınmak gerekebilir. Aşırı inflamasyon (iltihap) sonucu daralmış bağırsak bölümlerindeki ilerlemeyi zorlaştırması bakımından yüksek lifli gıdaların tüketilmesi sakıncalı olabilir. Gelişme çağında olan çocuklar için beslenmeyi kuvvetlendirici özel formüllerden yararlanılabilir. Bu amaçla doktorun önerisine gerek vardır. GEBELİK VE CROHN HASTALIĞI? Crohn hastalığı olan kadınların çocuklarına hastalık geçişi söz konusu değildir. Araştırmalar gebelik döneminin, Crohn hastalığı olan anne adaylarının sağlığını olumsuz etkilemediğini göstermiştir. Hamilelik öncesi bu durum takip eden doktorla görüşülmelidir. Çocukluk veya ergenlik döneminde Crohn hastalığına yakalanan çocuklarda büyüme ve seksüel gelişme gecikebilir.
İLTİHABİ BAĞIRSAK HASTALIĞI VE KANSER RİSKİ: Crohn hastalığında, Ülseratif Kolit hastalığına oranla daha az da olsa kanser gelişme riski vardır. ÇOCUKLARDA VE ERGENLİK ÇAĞINDA CROHN HASTALIĞI İnflamatuvar (iltihabi) bağırsak hastalığı çocuklarda ve ergenlik döneminde büyümeyi engelleyebilir. Ergenliğe geçiş dönemi gecikebilir. Bu durum bağırsaktaki inflamasyonun (iltihabın) tedavi edilmesi ile düzelir. Çocukluk ve ergenlik çağında, hastalığın sistemik (bağırsak sistemi dışında - ekstraintestinal) bulguları, bağırsak bulgularından daha ön planda olabilir. Bu nedenle çocukluk döneminde gelişme geriliği, yorgunluk, halsizlik, güçsüzlük, iştahsızlık, ateş, kilo alamama şikayetlerinde akla iltihabi bağırsak hastalığı gelmelidir. CROHN HASTALIĞININ KOMPLİKASYONLARI (YAN ETKİLER) NELERDİR? Komplikasyonlar bağırsak kanalını ilgilendiriyorsa lokal (bölgesel); bağırsak kanalı dışında diğer organları veya tüm vücudu ilgilendiriyorsa sistemik (ekstraintestinal) denir. Lokal Komplikasyonlar Derin ülserlerden meydana gelen ciddi kanamalar, bağırsak delinmesi, bağırsağın genişlemesi (toksik megakolon, toksik dilatasyon) gerek ülseratif kolit gerekse Crohn hastalığında görülen en belirgin lokal komplikasyonlardır. Bu lokal komplikasyonlardan en ciddi olanı toksik megakolondur. Ani olarak gelişen, karında ileri derecede şişme, ateş, Kabızlık, ve genel durum bozukluğu bu komplikasyonun habercisidir. İnflamasyonun tüm kalın bağırsak duvarını tutması sonucu, kalın bağırsak incelir ve genişler, her an delinebilir. Bu nedenle acil cerrahi girişim gerekebilir. Sistemik (Ekstraintestinal) Komplikasyonlar
Bağırsaklarda gelişen inflamatuvar (iltihabi) olaylar sonucu salgınanan maddeler, uzak organları da etkiler. Ateş, kilo kaybı, güçsüzlük ve iştah azalması bunların başında gelir. Az oranda bazı hastalarda da eklem, deri, göz ve karaciğer rahatsızlıkları gözlenir. Eklem bulguları Sıklıkla distal (uç) eklemlerde inflamasyona (iltihaba) neden olur. Parmaklardaki küçük eklemler, el, ayak, bilek ve dizler en fazla etkilenir. Bazı hastalarda omurganın alt bölümü ve leğen kemiği eklemleri (sakroiliak eklem) etkilenir. Omurgadaki eklem aralıklarını etkileyen ve daha şiddetli seyreden şekline ankilozan spondilit denir. Eklemlerdeki değişiklikler Romatoid artiritte olduğu gibi çok fazla değildir. Ankilozan spondilit dışındaki eklem bulguları bağırsaktaki inflamasyon düzelince iyileşir. Göz bulguları: Hastaların bir kısmı, gözde görülen ağrılı bir inflamasyon (iltihap) olan uveitten şikayetçidir. Bağırsak bulguları düzelince uveitte düzelir Karaciğer bulguları Karaciğer ve safra yollarına inflamasyon gelişebilir. Bunlardan karaciğerde gözlenen inflamasyon, bağırsak inflamasyonu ile birlikte düzelirken, safra yollarını etkileyen sklerozan kolanjit düzelmez. Nadiren safra yolları kanseri gelişebilir. Crohn hastalığında distal (alt/uç) ince bağırsak kısımları sıklıkla hasta olduğu için safra tuzlarının geri emilimi bozulur ve bu da safra kesesi taşlarına neden olur. Buna ek olarak böbrek taşları da gelişebilir. CROHN HASTALIĞINDA TEDAVİ BİR EKİP İŞİDİR: Tedavi şeklinin belirlenmesinde hastalığı asıl takip eden doktor, gastroenterolog, cerrah, diyetisyen ve gereğinde diğer branş doktorları hep birlikte karar verirler. CROHN HASTALIĞI NASIL TEDAVİ EDİLİR? Hastaların, Crohn hastalığının tam tedavisinin yani küratif bir tedavinin müm-
kün olmadığını bilmeleri gerekir. İlaç Tedavisi: İlaçlar ile hastalığın bulguları kontrol altına alınabilir veya azaltılabilir. Fakat hastalığı tam olarak tedavi edemez. Tedavide kalın bağırsak mukozasındaki inflamasyonu (iltihabı) baskılayan ilaçlar kullanılır. Hastalığın şiddetine göre tek veya bir çok ilaç bir arada tercih edilebilir. Bu ilaçların kullanımı uzun süre gerekebilir. Hastalığın şiddetlendiği dönemlerde, steroid (prednizolon) tedavisinden yararlanılır. İmmunosupresif denilen ilaçlar bağışıklık sistemini baskılayarak hastalığı kontrol altına alırlar. Şiddetli vakalarda ilaç tedavisine ek olarak bağırsakları istirahate almak gerekir. Bu tip vakalarda tedavi hastanede yatarken planlanmalıdır. Hastalara özel sindirimi kolay diyet (elemental diyet) veya damardan besin maddeleri verilir. Bir veya daha fazla ilaçla yapılan tedavi ile hastalığın belirtileri ortadan kaldırılabilir ve hasta rahatlatılabilir. Tedavideki ana amaç beslenme bozukluklarının giderilmesi, inflamasyonun, (iltihabın), karın ağrısının, diyarenin (ishalin) ve kanamanın önlenmesidir. CROHN HASTALIĞINDA CERRAHİ TEDAVİDEN KAÇINILABİLİR Mİ? Hastaların 3/4 ü, hayatlarının bir döneminde, cerrahi tedaviye gereksinim duyarlar. Bu cerrahi tedavinin bir kısmı hayatı tehdit eden komplikasyonlar nedeni ile acil olarak yapılması gerekir. Bunlar aşırı kanama, bağırsak delinmesi, karın iç zarı iltihabı (peritonit), karın içi absesi, bağırsak tıkanıklığı, ve toksik megakolon (kolonun ani genişlemesi ve bağırsak kas gerginliğinin kaybı) durumlarıdır. CROHN HASTALIĞINDA CERRAHİ TEDAVİ Cerrahi tedavinin asıl amacı, hastalığın komplikasyonlarını gidermek ve onların şikayetlerini azaltmaktır. Bu şekilde hastanın yüksek dozda kullandığı ve
bağışıklık sistemi üzerine olumsuz etkileri olan ilaçları da azaltması hatta bu ilaçlardan kurtulması, cerrahi tedavi ile mümkün olur. Bu nedenle hastalığın etkilediği ve şikayetlere neden olan bağırsak kısmının çıkarılması gerekmektedir.. CROHN HASTALIĞINDA NÜKS SORUNU: Ağrı, ateş, kilo kaybı ve ishal gibi belirti ve bulgu veren Crohn hastalığı için ameliyat oluş bir hastada cerrahi girişimden 2 yıl sonra yaklaşık nüks etme (tekrarlama) olasılığı %20, 3 yıl sonra %30 ve 5 yıl sonra %50 dir. CROHN HASTALIĞINDA NUTRİSYON: Crohn hastalığı sıklıkla ince bağırsaklarda inflamasyona (iltihaba) neden olduğu için besin maddelerinin emilimi bozulur ve bu emilmeyen besin maddeleri vücuttan dışarı atılırken beraberinde su taşırlar. Bu da dışkının yumuşak, ishal şeklinde olmasına neden olur. Crohn hastalığının seyri sırasında görülen ishal ve emilim bozukluğu vücut dengesini olumsuz yönde etkiler. Hastanın bu dönemde yetersiz beslenmesi kilo kaybı ve malnutrisyona (kötü ve yetersiz beslenme) neden olur. CROHN HASTALIĞI VE YAŞAM: Tedavi ile bulguları kontrol altına alınan hastalar yaşamlarına eskiden olduğu gibi devam ederler. Uzun dönem ilaç tedavisi ve hastanede yatmalarına karşın hastalar genelde işlerine devam eder, evlenir, yaşam kurar ve aile hayatlarına başarı ile sürdürebilirler. Ender olarak bazı hastalar, uzun süren, devamlı tedavi ve doktor kontrolü gerektiren iltihabi bağırsak hastalığı nedeni ile ruhsal problemler gösterebilir. Bu ruhsal problemler hastalığın bir nedeni olarak değil, sonucunda geliştiği unutulmamalıdır. Çocuk hastalarda bu ruhsal problemler, huzursuzluk daha belirgin olabilir. Bu nedenle psikolojik destek alınabilir.
Hoşgörü Sıhhat Getirir T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU Sakarya İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi