Hijyenik Koflullar n Hemodiyaliz Hastalar nda HEV Seroprevalans na Etkisi

Hijyenik Koflullar n Hemodiyaliz Hastalar nda HEV Seroprevalans na Etkisi rfan fiencan 1, dris fiah N 2, fiükrü ÖKSÜZ 2, Mustafa YILDIRIM 1, O uz KARABAY 3, Davut ÖZDEM R 1 1 Abant zzet Baysal Üniversitesi Düzce T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, 2 Abant zzet Baysal Üniversitesi Düzce T p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, DÜZCE 3 Abant zzet Baysal Üniversitesi zzet Baysal T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, BOLU ÖZET Hepatit E virüsü (HEV) enterik non-a, non-b hepatite neden olan bir ajand r. HEV geçifli fekal-oral yolla olur fakat kan yoluyla geçifli de mümkündür. Alt yap ve hijyenik koflullar n bozulmas na yol açan Düzce depremi sonras nda Düzce T p Fakültesi ve Düzce Devlet Hastanesi nin hemodiyaliz ünitelerine ba l 65 kronik hemodiyaliz hastas ndan ve 66 kiflilik sa l kl kontrol grubundan elde edilen serum örneklerinde anti-hev IgG antikorlar saptand. Hemodiyaliz hastalar n n 7 (%10.8) sinin ve kontrol grubunun 6 (%9.1) s n n serum örneklerinde HEV antikorlar tekrarlanan testlerde pozitif bulundu (p= 0.97). Hemodiyaliz hastalar nda HBsAg ve anti-hcv antikorlar n n s kl - s ras yla %4.6 ve %52.3 olarak bulundu. Anti-HEV antikorlar pozitif olan hastalarda karaci er hasar n gösteren yeni ya da geçmifle ait laboratuvar bulgusuna rastlanmad. Anti-HEV antikorlar n n pozitifli i ile yafl, cinsiyet, kan yoluyla bulaflan hepatit B ve hepatit C gibi hepatitler, transfüzyon say s ve hemodiyaliz say s aras nda anlaml bir iliflki yoktu. Anti-HEV antikor pozitifli i yönünden hemodiyaliz hastalar ile kontrol grubu aras nda anlaml bir fark yoktu. Sonuçlar m z düflük hijyenik koflullarda HEV infeksiyonu geçirmenin hemodiyaliz uygulamas ve di er kanla bulaflan hepatit virüs infeksiyonlar için ek bir risk faktörü olmad n göstermifltir. Hemodiyaliz hastalar ve sa l kl bireylerde HEV seroprevalans n n geliflmifl ülkelere göre daha yüksek olmas n n her iki grup için yetersiz hijyenik koflullar ile iliflkili olabilece i düflünüldü. Anahtar Kelimeler: Hepatit E virüsü, hemodiyaliz, HBV, HCV. SUMMARY Effects of Hygienic Conditions on HEV Seroprevalence in Hemodialysis Patients Hepatitis E virus (HEV) is the causative agent for enteric non-a, non-b hepatitis. HEV transmission is via fecal-oral route but the possibility of transmission by blood has been raised. Anti-HEV IgG (micro EIA) antibodies were determined in serum samples obtained from 65 chronic hemodialysis patients attending to dialysis units of Düzce State Hospital and Düzce Medical School, and 66 statistically selected healthy control subjects. Serum samples of 7 (10.8%) hemodialysis patients and 6 (9.1%) control subjects were found repeatedly positive for HEV antibodies (p= 0.97). The prevalence of HBsAg and anti-hcv antibodies were 4.6% and 52.3% respectively. No anti-hev antibodies positive patient showed past or current biochemical signs of liver damage. There was no significant association between anti-hev antibody reactivity and age, sexuality, blood-borne (HBV and HCV) infections, number of transfusion and time on hemodialysis. No significant differences were found between hemodialysis patients and Viral Hepatit Dergisi 2003; 8(3): 143-147 143

fiencan ve ark. control group according to anti-hev antibody reactivity. Our results suggested that it was thought that HEV infections was not associated with hemodialysis applications in bad hygienic conditions, and other blood-borne hepatitis virus seroprevalence. HEV seroprevalence in hemodialysis patients and healthy subjects were found high according to developed countries. These results may be related to insufficient sanitary conditions in the two groups. Key Words: Hepatitis E virus, hemodialysis, HBV, HCV. G R fi Hepatit E virüsü (HEV) zarfs z, Calcivirus benzeri bir RNA virüsüdür ve enterik olarak geçen non-a, non-b hepatitinin bafll ca etyolojik ajan oldu u gösterilmifltir (1). HEV birçok ülkede meydana gelen sporadik hepatit E olgular ndan ve su kaynakl salg nlardan büyük ölçüde sorumludur. Asya, Afrika ve Latin Amerika da büyük çapl epidemiler bildirilmifltir (2-4). HEV genellikle akut, ikterik ve kronik sekellerin oluflmad kendi kendini s n rlayan bir hastal a neden olur. E tipi hepatit genellikle genç eriflkinlerde meydana gelir ve hamileli in son üç ay nda infekte olan hamile kad nlarda yüksek bir mortalite h z na (%20) sahip oldu u gösterilmifltir. HEV bulafl s kl kla d flk ile kontamine olan içme sular yla veya yetersiz hijyen koflullar yla iliflkilidir (5). Hemodiyaliz hastalar özellikle kan transfüzyonu, tekrarlayan ekstrakorporeal hemosirkülasyon ve üremi ile iliflkili k smi immün defekte ba l olarak hepatit B ve hepatit C gibi parenteral viral hepatitler için yüksek risk alt ndad r. HEV geçifli için bafll ca fekal-oral yolun yan s ra transplasental geçifli ve s k kan transfüzyonu olan hastalarda transfüzyonel bulafl nda oldu u bildirilmifltir. Bunun aksine baz araflt rmac lar hemodiyaliz hastalar nda anti-hev antikorlar n n daha düflük oranda pozitif oldu unu göstermifltir (6). Hemodiyaliz hastalar özellikle hepatit B, hepatit C ve di er transfüzyona ba l birçok bakteriyel ve viral infeksiyon için risk alt ndad r (7). Üremik hastalar n infeksiyona duyarl l artm flt r, bu muhtemelen lökosit fonksiyonlar n n bozuklu una ba l d r. Kronik böbrek yetmezlikli hastalar n de iflik derecelerde humoral yetmezli- i vard r. Viral etkenlere karfl antikor yan t azalabilir. Dahas diyaliz hastalar nda hem T-hücre ba ml hem de T-hücre ba ms z B hücrelerin proliferasyonu azalm flt r (8,9). Deprem, 12 Kas m 1999 tarihinde Kaynafll ve Düzce de 845 kiflinin ölmesine, 4948 kiflinin yaralanmas na, 40.000 evin çökmesine, bölgede alt yap ve kanalizasyon sisteminin harap olmas na yol açm flt r (10). Deprem sonras nda Düzce de HEV seroprevalans oranlar sa l k koflullar yetersiz olan alanlarda yaflayan sa l kl çocuklarda daha yüksek bulundu (%4.7 ye karfl l k %17.2) (11). Bu çal flman n amac ; kronik hemodiyalizin HEV geçifli için ek bir risk faktörü olup olmad n n de erlendirilmesi ve hemodiyaliz hastalar nda HEV geçifli ile transfüzyon, hemodiyaliz say s, HBV ve HCV seropozitifli i iliflkisinin araflt r lmas idi. HASTALAR ve YÖNTEM Bu çal flmada, 1990-2001 y llar aras nda iki hemodiyaliz ünitesine ba l hastalarda anti-hev antikorlar belirlendi. Düzce Devlet Hastanesi ve Düzce T p Fakültesi Hastanesi diyaliz ünitelerinden toplam 65 hemodiyaliz hastas na ait kan örnekleri al nd. Hemodiyaliz hastalar ndan 41 i erkek, 24 ü kad nd ve ortalama yafl 50 (19-80) idi. Yafl, cinsiyet, toplam hemodiyaliz süresi, haftal k diyaliz say s, transfüzyon uygulamas hemodiyaliz ünitelerinin kay tlar ndan elde edildi. Kontrol grubu 50 erkek, 16 sa l kl kad ndan oluflturuldu. Kontrol grubunun yafl ortalamas 48 (20-66) idi. Hemodiyaliz hastalar n n ve kontrol grubunun serum örnekleri spesifik anti-hev antikorlar (Giuliana Diagnostica S.r.l., Italy) yönünden mikro enzim immünassay (EIA) ile test edildi. Bu test sonucu cut-off de erinin iki kat ndan büyük ya da eflit oldu unda pozitif, cut-off de erinin alt nda oldu unda negatif kabul edildi. Cut-off de eri ile cut-off de erinin iki kat na kadar olan de erler flüpheli olarak kabul edilerek test tekrarland. Hemodiyaliz hastalar n n serum örnekleri anti- HCV, HBsAg, anti-hbc IgG ve anti-hbs antikorlar için EIA testi kullan ld (Axsym-Abbott). Hastalar n serum alanin aminotransferaz (ALT) seviyeleri ölçüldü. ALT nin üst limiti 40 U/L olarak kabul edildi. statistiksel De erlendirme Gruplar aras farklar ki-kare testi kullan larak belirlendi ve p< 0.05 anlaml kabul edildi. BULGULAR Anti-HEV antikorlar hemodiyaliz hastalar n n 7 (%10.8) sinde, kontrol grubunun 6 (%9.1) s nda 144 Viral Hepatit Dergisi 2003; 8(3): 143-147

Hijyenik Koflullar n Hemodiyaliz Hastalar nda HEV Seroprevalans na Etkisi pozitif bulundu. Hemodiyaliz hastalar n n serumlar nda HBsAg ve anti-hbs antikorlar s ras yla %4.6 ve %63.1 olarak bulundu. Otuzyedi (%56.9) hastaya rekombinant hepatit B afl s uygulanm flt. Anti-HCV antikorlar 34 (%52.3) hastan n serumunda pozitif bulundu. Hemodiyaliz hastalar ve kontrol grubuna ait baz parametreler Tablo 1 de gösterilmifltir. HEV seropozitifli i ile yafl, cinsiyet, hemodiyaliz süresi, transfüzyon say s, kanla bulaflan hepatitler (HBV ve HCV) aras nda iliflki bulunmad. Anti- HEV pozitif ve negatif hastalar n sonuçlar Tablo 2 de gösterilmifltir. TARTIfiMA Tablo 1. Hemodiyaliz hastalar ve kontrol grubunun epidemiyolojik özellikleri. Hemodiyaliz Kontrol Parametre hastaları grubu Sayı 65 66 Yaş (ortanca) 50 (19-80) 48 (20-66) Cinsiyet (K/E) 24/41 16/50 HEV (P/N) 7/58 6/60 K/E: Kadın/erkek, P/N: Pozitif/negatif. Bu çal flman n amac ; depremden etkilenmifl ve yetersiz hijyen koflullar nda yaflayan hemodiyaliz hastalar nda HEV seroprevalans n de erlendirmektir. Hemodiyaliz hastalar nda HEV geçifli için immünyetmezli in bir risk faktörü olup olmad bilinmemektedir. Bu çal flmada, hemodiyaliz hastalar n n 7 (%10.8) sinde, kontrol grubunun 6 (%9.1) s nda HEV antikorlar pozitif olarak bulundu. HBsAg ve anti-hcv antikorlar s ras yla %4.6 ve %52.3 olarak bulundu. Anti-HEV pozitif olanlarda geçmiflte ya da halen karaci er hasar na ait biyokimyasal bulgu saptanmad. HEV seropozitifli i ile yafl, cinsiyet, hemodiyaliz süresi, transfüzyon say s, kanla bulaflan hepatitler ( HBV ve HCV) aras nda iliflki bulunmad. Hemodiyaliz hastalar ve kontrol grubunda anti-hev pozitifli i bak m ndan anlaml fark yoktu. HEV genellikle fekaloral yolla geçer ve kronik tafl y c l k durumu oluflturmad ndan kan yolu HEV geçifli için önemli kabul edilmez. Fakat klinik semptomlar n bafllang c nda geçici olarak vireminin oldu u dönemde deneysel olarak geçti i gösterilmifl ve baz hastalarda uzam fl viremi bildirilmifltir (12-14). Bu yüzden teorik olarak endemik alanlarda parenteral yolla geçebilece i düflünülmektedir. Ayoola ve arkadafllar, anti-hev IgM pozitifli ini hemodiyaliz hastalar ve sa l kl kontrol grubunda s ras yla %4.8 ve %0.3 olarak bulmufllard r (15). Ayn grupta anti-hev IgG pozitifli ini %7.2 ve %10.8 olarak bulmufllar ve hemodiyaliz hastalar n n endemik bölgelerde risk alt nda oldu unu ve koruyucu önlemlerin al nmas gerekti ini bildirmifllerdir. Kanalizasyon örneklerinin laboratuvar incelemesinde, tespit edilebilir HEV içerdi i ve primatlarda infeksiyona yol açabilece i gösterilmifltir (16,17). HEV geçifli esas olarak fekal-oral yolla olsa da kan ile bulaflma olas l da vard r (6,7). fiencan ve arkadafllar, Düzce depremi sonras yetersiz alt yap koflullar oluflan bölgede çocuklarda HEV seroprevalans n n (%17.2) di er bölgelerde yaflayanlara göre (%4.7) istatistiksel olarak anlaml derecede yüksek oldu unu bildirmifllerdir (11). Bu sonuçlar hijyeni yetersiz olan bölgede HEV dolafl m n n artt n düflündürmektedir. Bu çal flmada, deprem etkisiyle alt yap n n tahrip olmas ndan kaynaklanan yetersiz sanitasyon koflullar n n, hemodiyaliz hastalar nda HEV seroprevalans na etkisini incelemek amaçlanm flt r. Anti-HEV IgG oranlar nda hemodiyaliz hastalar (%10.8) ve sa l kl kontrol grubu (%9.1) aras nda istatistiksel olarak anlaml fark bulunmad (p= 0.97). Hemodiyaliz hastalar nda HEV geçifli Tablo 2. Anti-HEV pozitif ve anti-hev negatif hemodiyaliz hastalar n n özellikleri. Parametre Anti-HEV pozitif Anti-HEV negatif p Hasta sayısı 7 58 Cinsiyet (K/E) 2/5 22/36 0.48 Yaş (ortanca) 52 (19-76) 50 (21-80) 0.47 Hemodiyaliz süresi (ay) (ortalama ± SD) 48.3 ± 16.4 34.4 ± 3.9 0.28 Transfüzyon uygulaması (E/H) 4/3 46/12 0.19 K/E: Kadın/erkek, E/H: Evet/hayır. Viral Hepatit Dergisi 2003; 8(3): 143-147 145

fiencan ve ark. için immünyetmezli in bir risk faktörü olup olmad bilinmemektedir. Düzce de yaflayanlarda HEV seroprevalans deprem sonras artm fl olmas na ra men hemodiyaliz hastalar nda sa l kl kontrol grubuna göre ayr ca bir art fl bulunmad. Bu durum hemodiyaliz hastalar nda parsiyel immünyetmezli in HEV geçifli için ek bir risk faktörü olmad n düflündürmektedir. Mateos ve arkadafllar, anti-hev antikoru pozitiflik oran n kan donörleri ve hemodiyaliz hastalar nda %2.8 ve %6.3 olarak bulmufllard r (16). Anti-HEV IgG pozitifli i ile transfüzyon say s, yafl ve hemodiyaliz süresi aras nda iliflki belirlememifllerdir. Zaaijer ve arkadafllar, HEV infeksiyonu seroprevalans n hemofili hastalar nda düflük bulmufllard r (18). Fabrizi ve arkadafllar, HEV infeksiyonu seroprevalans n hemodiyaliz hastalar nda %3 olarak ve HEV infeksiyonu ve di er kanla bulaflan infeksiyonlar aras nda iliflki olmad n bulmufllard r (6). Sylvan ve arkadafllar, anti-hev antikorlar n hemodiyaliz hastalar ve kontrol grubunda s ras yla %1.6 ve %5.2 olarak bulmufllard r (19). Bu sonuçlara dayanarak kronik hemodiyaliz uygulamas n n HEV infeksiyonu için bir risk faktörü olmad n bildirmifllerdir. Knodler ve arkadafllar, kan donörleri ve hemodiyaliz hastalar nda HEV seropozitifli ini s ras yla %2 ve %3.3 olarak bulmufllar ve hemodiyalizin HEV geçifli için risk faktörü olmad n bildirmifllerdir (20). Bu çal flmada anti-hev pozitifli i ile hemodiyaliz süresi (p= 0.28), kan transfüzyonu uygulamas ve transfüzyon say s (p= 0.19) aras nda anlaml iliflki bulunmam flt r. Ayn flekilde HEV ve HCV infeksiyonu aras nda da iliflki bulunmam flt r (p= 0.55). Ayn hijyenik flartlarda yaflayan hemodiyaliz hastalar ve kontrol grubu aras nda fark bulunmamakla beraber hemodiyaliz hastalar nda HEV antikorlar oran %10.8 olarak bulunmufltur. Geliflmifl ülkelerden bildirilen, hemodiyaliz hastalar nda HEV pozitifli i %1.6-3 aras ndad r (6,19-21). Hemodiyaliz hastalar ve kontrol grubundaki anti-hev pozitiflik oranlar n n geliflmifl ülkelere göre yüksek olmas muhtemelen kötü hijyenik koflullar ile ilgilidir. Sonuç olarak bu çal flmada, hemodiyaliz hastalar ve kontrol grubu aras nda HEV antikorlar bak - m ndan fark bulunmad. Hemodiyaliz hastalar ve sa l kl bireylerde HEV seroprevalans geliflmifl ülkelere göre daha yüksek bulunmufltur. Hijyenik koflullar hemodiyaliz hastalar nda HEV infeksiyonu için ek bir risk faktörü olmamakla beraber, bu yüksek oranlar her iki grup için yetersiz hijyenik koflullar ile iliflkili olabilir. Hemodiyaliz hastalar nda HEV ve kanla bulaflan hepatitler (HBV, HCV) aras nda iliflki bulunmam flt r. Bu bulgulara dayanarak HEV infeksiyonu bulaflma riski ile hemodiyaliz uygulamas ve kanla bulaflan hepatitlerin seroprevalans aras nda iliflki olmad düflünülmüfltür. KAYNAKLAR 1. Reyes GR, Purdy MA, Kim JP, et al. Isolation of a cdna from the virus responsible for enterically transmitted non-a, non-b hepatitis. Science 1990; 247: 1335-9. 2. Bradley DW. Hepatitis E: Epidemiology, etiology and molecular biology. Rev Med Virol 1992; 2: 19-28. 3. Fields HA, Favorov MO, Margoli HS. The hepatitis E virus: A review. J Clin Immunol 1993; 16: 215-23. 4. Krawczynki K. Hepatitis E. Hepatology 1993; 17: 832-41. 5. Skidmore SJ. Hepatitis E. Br Med J 1995; 310: 414-5. 6. Fabrizi F, Lunghi G, Bacchini G, Corti M, Pagano A, Locatelli F. Hepatitis E virus infection in haemodialysis patients: A seroepidemiological survey. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 133-6. 7. Doebbeling BN, Wenzel RP. Nosocomial viral hepatitis and infections transmitted by blood and blood products. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 4 th ed. New York: Churchill Livingstone, 1995: 2616-32. 8. Roberts LR, Stiehm ER. Antibody (B-cell) immunodeficiency disorders. In: Parslow TG, Stites DP, Terr AI, Imboden JB (eds). Lange Medical Immunology. 10 th ed. San Francisco: McGraw- Hill, 2001: 299-313. 9. Massry SG. Parathyroid hormone as a uremic toxin. In: Massry SG, Glassock RJ (eds). Massry and Glassock s Textbook of Nephrology. 4 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001: 1221-44. 10. Rees-Gildea P, Eder B. Turkey: Earthquakes. Situation report no: 44, appeal no. 19/99. http:// www.ifrc.org. 11. Sencan I, Sahin I, Kaya D, Oksuz S, Y ld r m M. Assessment of HAV and HEV Seroprevalence in Children Living in Post-Earthquake Camps from Duzce, Turkey (Abstract). In: Doganc L, Basustaoglu A (eds). 30 th Turkish Microbiology Congress Abstract Books, 2002, Antalya, Turkish Mirobiology Society, 2002: 354. 146 Viral Hepatit Dergisi 2003; 8(3): 143-147

Hijyenik Koflullar n Hemodiyaliz Hastalar nda HEV Seroprevalans na Etkisi 12. Nanda SK, Ansari H, Acharya SK, Jameel S, Panda SK. Protracted viremia during acute sporadic hepatitis E virus infection. Gastroenterology 1995; 108: 225-30. 13. Schlauder GG, Dawson GJ, Mushahwar IK, et al. Viraemia in Egyptian children with hepatitis E virus infection. Lancet 1993; 341: 378. 14. Mannucci PM, Gringeri A, Santagostino E, Romano L, Zanetti A. Low-risk of transmission of hepatitis E virus by large-pool coagulation factor concentrates. Lancet 1994; 343: 597-8. 15. Ayoola EA, Want MA, Gadour MO, Al-Hazmi MH, Hamza MK. Hepatitis E virus infection in haemodialysis patients: A case-control study in Saudi Arabia. J Med Virol 2002; 66: 329-34. 16. Mateos ML, Camarero C, Lasa E, Teruel JL, Mir N, Baquero F. Hepatitis E virus: Relevance in blood donors and risk groups. Vox Sang 1998; 751: 267-9. 17. Krawczynski K, Aggarwal R, Kamili S. Hepatitis E. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 669-88. 18. Zaaijer HL, Mauser-Bunschoten EP, ten Veen JH, et al. Hepatitis E virus antibodies among patients with hemophilia, blood donors, and hepatitis patients. J Med Virol 1995; 46: 244-6. 19. Sylvan SP, Jacobson SH, Christenson B. Prevalence of antibodies to hepatitis E virus among hemodialysis patients in Sweden. J Med Virol 1998; 54: 38-43. 20. Knodler B, Hiller J, Loliger CC, Kuhnl L. Hepatitis E antibodies in blood donors, hemodialysis patients and in normal people. Beitr Infusionsther Transfusions med 1994; 32: 124-7. 21. Bernal W, Smith HM, Williams R. A community prevalence study of antibodies to hepatitis A and E in inner-city London. J Med Virol 1996; 49: 230-4. YAZIfiMA ADRES Dr. rfan fiencan Abant zzet Baysal Üniversitesi Düzce T p Fakültesi nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal 81620, DÜZCE e-mail: isencan@ibuduzce-tip.edu.tr isencanibu@yahoo.com Viral Hepatit Dergisi 2003; 8(3): 143-147 147