TEMEL BANKACILIK BİLGİ FORMU

Benzer belgeler
TEMEL BANKACILIK BİLGİ FORMU

TEMEL BANKACILIK ÜRÜN TALEP VE BİLGİ FORMU

TEMEL BANKACILIK ÜRÜN TALEP VE BİLGİ FORMU

TEMEL BANKACILIK ÜRÜN TALEP VE BİLGİ FORMU. Hesap İşletim Ücreti (TL)-Bireysel Aylık olarak tahsil edilmektedir 9,75 TL 9,75 TL - -

TEMEL BANKACILIK ÜRÜN TALEP VE BİLGİ FORMU

TEMEL BANKACILIK ÜRÜN BİLGİ FORMU. İŞLEM/KANAL Ücret Tutarı

KREDİ KARTI ÜRÜN BİLGİ FORMU. Asıl kart Yıllık Ek kart Yıllık ÖRNEKTIR. Tahsilat Periyodu Tutar/Oran Nakit Avans Ücreti (TL) (3)

EK 1: Türk Ekonomi Bankası A.Ş. Bireysel Müşteri Sözleşmesi, Kredi Kartı ve Banka Kartı Masraf, Komisyon ve Ücret Listesi* İŞLEM ÜCRETİ/ORANI

EK 1: Türk Ekonomi Bankası A.Ş. Bireysel Müşteri Sözleşmesi, Kredi Kartı ve Banka Kartı Masraf, Komisyon ve Ücret Listesi* İŞLEM ÜCRETİ/ORANI

Tahsilat Periyodu. Ücretsiz. Talep Başı. Ücretsiz. Min 150 TL-5000 TL/%0.2. Talep Başı. İşlem

BANKACILIK İŞLEMLERİ KOMİSYON VE ÜCRET BİLGİ FORMU

İPOTEK TEMİNATLI İHTİYAÇ KREDİSİ ÜRÜN BİLGİ FORMU

Mersis No: Tel: No: 129/1 Esentepe / Şişli / İstanbul

Tahsilat Periyodu. Ücretsiz. Talep Başı. Ücretsiz. 65 TL Min 150 TL-5000 TL/%0.2. Talep Başı. 3 ayda bir İadesine kadar ** 1 TLÜcretsiz.

TEMEL BANKACILIK HİZMETLERİ TALEP ve BİLGİ FORMU TAHSİL EDİLECEK ÜCRET, MASRAF VE KOMİSYON

EK: 2 Temel Bankacılık Ürün Bilgilendirme Formu

ÜCRET BİLGİLENDİRME FORMU

ÜRÜNÜN ADI / TANIMI : Katılım Fonu (TL/Yabancı Para) Süresi (Vadesi) : Süresiz TAHSİL EDİLECEK ÜCRET KALEMLERİ; Tahsilat Periyodu ÜCRETSİZ.

T. GARANTİ BANKASI A.Ş. TEMEL BANKACILIK ÜRÜN BİLGİ FORMU

EK 1: Türk Ekonomi Bankası A.Ş. Bireysel Müşteri Sözleşmesi, Kredi Kartı ve Banka Kartı Masraf, Komisyon ve Ücret Listesi* İŞLEM ÜCRETİ/ORANI

ÜRÜNÜN ADI / TANIMI : Katılım Fonu (TL/Yabancı Para) Süresi (Vadesi) : Süresiz TAHSİL EDİLECEK ÜCRET KALEMLERİ; Tahsilat Periyodu ÜCRETSİZ.

PASSOLİG HİZMET KOŞULLARI SÖZLEŞMESİ ÜRÜN BİLGİ FORMU (KREDİ KARTI ve BANKA KARTI)

TEMEL BANKACILIK HİZMETLERİ TALEP, ONAY ve ÜCRET BİLGİLENDİRME FORMU

Tahsilat Periyodu. Ücretsiz. Talep Başı. Ücretsiz. Talep Başı. İşlem

EK:1 Türk Ekonomi Bankası A.Ş. Bireysel Müşteri Sözleşmesi Masraf, Komisyon ve Ücret Listesi* İŞLEM ÜCRETİ/ ORANI

EK:1 Türk Ekonomi Bankası A.Ş. Bireysel Müşteri Sözleşmesi Masraf, Komisyon ve Ücret Listesi* İŞLEM ÜCRETİ/ ORANI

TEMEL BANKACILIK HİZMETLERİ TALEP VE BİLGİLENDİRME FORMU : KATILIM FONU (TL/YABANCI PARA) Asgari Tutar

TEMEL BANKACILIK ÜRÜN BİLGİ FORMU

CEPTETEB HESAP ÖN BİLGİLENDİRME FORMU

TEMEL BANKACILIK ÜRÜN BİLGİ FORMU

İHTİYAÇ KREDİSİ BİLGİLENDİRME VE TALEP FORMU TAHSİL EDİLECEK FAİZ, ÜCRET, MASRAF VE KOMİSYON TUTARLARI: MASRAF TUTARI

ÖRNEKTIR. Asıl kart Yıllık Ek kart Yıllık. Takip eden ilk hesap %3, TL ; %3, TL özetine yansıtılır.. Yurtiçi Diğer Banka ATM Nakit Avans

EK 1: Türk Ekonomi Bankası A.Ş. Bireysel Müşteri Sözleşmesi, Kredi Kartı ve Banka Kartı Masraf, Komisyon ve Ücret Listesi* İŞLEM ÜCRETİ/ORANI

ÖRNEKTIR. Asıl kart Yıllık Ek kart Yıllık. Takip eden ilk hesap %3, TL ; %3, TL özetine yansıtılır.. Yurtiçi Diğer Banka ATM Nakit Avans

ÖRNEKTIR. Asıl kart Yıllık Ek kart Yıllık. Masraf Tutarı Asgari; Azami Tahsilat Periyodu Tutar/Oran Nakit Avans Ücreti (TL) (3)

TÜKETİCİ KREDİSİ EK SÖZLEŞMESİ. Kredi Tipi

İHTİYAÇ KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU TAHSİL EDİLECEK FAİZ, ÜCRET, MASRAF VE KOMİSYON TUTARLARI (*):

DÖVİZLİ ÇEK / SEYAHAT ÇEKİ İŞTİRA İŞLEMİ İÇİN TALEP VE BİLGİ FORMU

TEMEL BANKACILIK HİZMETLERİ TALEP ve BİLGİ FORMU TAHSİLAT PERİYODU 15,-TL. 3 er aylık. 5 TL Talep başına 5 TL. İşlem Başına 5-TL.

MESAFELİ TÜKETİCİ KREDİSİ EK SÖZLEŞMESİ

İHTİYAÇ KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU

İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU TAHSİL EDİLECEK FAİZ, ÜCRET, MASRAF VE KOMİSYON TUTARLARI * :

İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU FAİZ ORANI %..

Birim Tutar. Birim Oran

Birim Tutar. Birim Oran

TL bilgisi,puan bilgisi)

BANKACILIK HİZMET ÜCRET ve MASRAFLARI Tahsilat Ücret Adı

İHTİYAÇ KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU

Ürün ve Hizmet Ücretleri

ÖDEME HİZMETLERİ ÇERÇEVE SÖZLEŞME ÖNCESİ BİLGİLENDİRME FORMU

İPOTEKLİ İHTİYAÇ KREDİSİ / EV GELİŞTİRME KREDİSİ / ARSA KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU (Konut Finansmanı Harici) FAİZ ORANI

KONUT FİNANSMANI SİSTEMİ KAPSAMINDA ÜCRETLERE İLİŞKİN BİLGİLENDİRME FORMU 1. ÜRÜNE AİT BİLGİLER:

EK:1 Türk Ekonomi Bankası A.Ş. Bireysel Müşteri Sözleşmesi Masraf, Komisyon ve Ücret Listesi* İŞLEM ÜCRETİ/ ORANI

ÜCRETLERE İLİŞKİN BİLGİLENDİRME FORMU:

İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU FAİZ ORANI %..

EV DEĞİŞTİREN MORTGAGE SABİT FAİZLİ KONUT FİNANSMAN KREDİSİ VE TEMİNAT SÖZLEŞMESİ KREDİYE İLİŞKİN BİLGİLER

BİREYSEL PAKET SÖZLEŞMESİ MÜŞTERİ NÜSHASI

İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU FAİZ ORANI %..

KREDİLİ MEVDUAT HESABI SÖZLEŞME ÖNCESİ BİLGİ VE TALEP FORMU

TAŞIT KREDİSİ ÜRÜN VE SÖZLEŞME ÖNCESİ BİLGİ FORMU

TÜRK EKONOMİ BANKASI A.Ş / Tarihleri Arası Ticari Müşteriler İçin Uygulanacak Masraf ve Komisyon Listesi

Asıl kart Yıllık Ek kart Yıllık ÖRNEKTIR. Tahsilat Periyodu Tutar/Oran Nakit Avans Ücreti (TL) (3)

ÖRNEKTIR. Asıl kart Yıllık Ek kart Yıllık. Takip eden ilk hesap %3,5 + 8 TL ; %3, TL özetine yansıtılır.. Yurtiçi Diğer Banka ATM Nakit Avans

TEMEL BANKACILIK HİZMETLERİ TALEP ve BİLGİ FORMU TAHSİLAT PERİYODU 15,-TL. 3 er aylık. 5 TL Talep başına 5 TL. İşlem Başına 5-TL.

PTT Banka Kartı (Debit) Yurtiçi İşlemleri PTT DEBİT KART & ATM BKM HESAPLAŞMA RAPORU NDA YER ALAN BİLGİLERE GÖRE YAPILACAK İŞLEMLER:

(Birlik Yönetim Kurulu nun 04/02/2015 Tarih ve 194/1 Sayılı Kararıyla Kabul Edilmiştir.)

ÖRNEKTIR TAHSİL EDİLECEK FAİZ, ÜCRET, MASRAF VE KOMİSYON TUTARLARI: MASRAF TUTARI FAİZ ORANI %

ÜCRET VE KOMİSYON LİSTESİ Yürürlük Tarihi: 27 Mayıs 2016

KREDİ KARTI SÖZLEŞME ÖNCESİ BİLGİLENDİRME İLE TALEP VE BİLGİ FORMU

Aylık Nakit Avans ve Alışveriş Faiz Oranı(Vergi ve Fon hariçtir.) (KKTC TL hesap özetlerine yansıyan işlemler

(TKBB Yönetim Kurulu nun tarih ve 267/1 sayılı kararı ile kabul edilmiştir)

Madde Hizmet Türü Ücret Tutarı

ÖRNEKTIR. Asıl kart Yıllık Ek kart Yıllık. Takip eden ilk hesap özetine yansıtılır.. Yurtiçi Diğer Banka ATM Nakit Avans %3,5 + 8 TL ; %3, TL

FİNANSAL TÜKETİCİLERDEN FAİZ DIŞINDA ALINACAK ÜCRET, KOMİSYON VE MASRAFLARA İLİŞKİN USÛL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK TASLAĞI

BİRİKTİREN HESAP SÖZLEŞMESİ

Ücreti, (varsa) İpotek Tesis (Yıllık Maliyet Oranı)

Maaşını Ziraat ten alan çalışanlar, kendileri için hazırladığımız ayrıcalıklı dünyada ücretsiz bankacılık hizmetlerinden özel kredi imkânlarına kadar

FİNANSÖR TALEBİ ve BİLGİ FORMU. Süresi (Vadesi) Finansör Limiti KAR ORANI (AYLIK) GEÇERLİLİK SÜRESİ. 1,22% Paket süresince. Paket.

KREDİLİ MEVDUAT HESABI SÖZLEŞMESİ

Kredi Kartı yıllık ücretleri yeni verilen kredi kartlarımızdan ilk yıldan itibaren alınmaktadır.

ARTI PARA BİLGİ VE TALEP FORMU

MAXİPARA KART (EKONOMİK / KART TİPİ 0001 ) SÖZLEŞME METNİ

ÖRNEKTİR TAŞIT KREDİSİ ÜRÜN VE SÖZLEŞME ÖNCESİ BİLGİ FORMU. Form No :... [1]

FİNANSAL TÜKETİCİLERDEN ALINACAK ÜCRETLERE İLİŞKİN USÛL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK BİRİNCİ BÖLÜM

30-72 (i) Türkiye İş Bankası A.Ş. Ticaret Sicil No: Şirket Merkezi: İstanbul 1 / 5

GERÇEK KİŞİ YATIRIM AMAÇLI İŞYERİ KREDİSİ İLE İLGİLİ SÖZLEŞME ÖNCESİ BİLGİ FORMU

ÖRNEKTİR KONUT FİNANSMANI (MORTGAGE) SÖZLEŞME ÖNCESİ BİLGİ FORMU. Form No.:...[1]

ANINDA/MESAFELİ ALIŞVERİŞ KREDİSİ SÖZLEŞME ÖNCESİ BİLGİ VE TALEP FORMU. Akdi Faiz Oranı (Aylık) (%) - - Akdi Faiz Oranı (Yıllık) (%) - -

Tarih :../../. Müşteri Adı Soyadı Müşteri Numarası Başvuru Numarası

KREDİLİ MEVDUAT HESABI (KURTARAN HESAP) SÖZLEŞMESİ Sözleşme No : [1]

İPOTEKLİ İHTİYAÇ KREDİSİ SÖZLEŞME ÖNCESİ BİLGİ ve TALEP FORMU

KARTINIZI ALMAK İÇİN İPTAL TUŞUNA BASINIZ

KREDİLİ MEVDUAT HESABI SÖZLEŞME ÖNCESİ BİLGİ FORMU

TL bilgisi,puan bilgisi)

KONUT FİNANSMAN KREDİSİ KREDİYE İLİŞKİN BİLGİLER VE ÖDEME PLANI

TÜKETİCİ FİNANSMANI SÖZLEŞME ÖNCESİ BİLGİLENDİRME İLE TALEP VE BİLGİ FORMU

BANKACILIK SÖZLEŞMESİ

KREDİSİ SÖZLEŞME ÖNCESİ BİLGİ VE TALEP FORMU

ORAN TUTAR AÇIKLAMA Akdi Faiz Oranı (Aylık) (%) - - Akdi Faiz Oranı (Yıllık) (%) - -

3 Ekim 2014 Resmi Gazete Sayı: 29138

Transkript:

TEMEL BANKACILIK BİLGİ FORMU Müşterinin Adı Soyadı TCKN / Müşteri Numarası ÜRÜNÜN ADI: VADESİZ /YABANCI PARA MEVDUAT HESABI İşlem sı Tutarı Tahsilat Hesap İşletim i - - - ÜRÜNÜN ADI: PARA TRANSFERLERİ HAVALE (/YP) Tahsilat Kasadan İsme 0,4-53 390 Kasadan Hesaba 0,4-39 390 Hesaptan İsme 0,4-39 390 Hesaptan Hesaba - 26 - - Düzenli Havale * - 1 - - İnternet Şube - 1,90 - - Müşteri İletişim Merkezi - 4,29 - - Mobil Şube 1,67 *İşlem başına alınır. İleri tarihli düzenli havale talimatında; ilk işlem için Hesaptan İsme Komisyon ı 0,4 39 390 Hesaptan Hesaba 26 ücret alınır. ÜRÜNÜN ADI: PARA TRANSFERLERİ EFT Tahsilat Kasadan Gönderilen EFT 0,5-53 390 Hesaptan Gönderilen EFT 0,4-46 390 İsme Gelen EFT'nin Kasadan Ödenmesi 0,5-39 390 Geç EFT 0,5-60 430 Düzenli EFT * - 3,47 - - İnternet Şube - 4,29 - - Müşteri İletişim Merkezi - 6,19 - - Mobil Şube - 4,29 İnternet Şube Düzenli EFT* - 2,86 - - Müşteri İletişim Merkezi Düzenli EFT* Mobil Şube Düzenli EFT i - 2,86 - - - 2,86 ATM Kartsız Para Yatırma - 4,76 - - *İşlem başına alınır. Şubeden ileri tarihli düzenli EFT talimatında; ilk işlem için Hesaptan Gönderilen EFT Komisyon ı 0,4 46 390 ücret alınır.

ÜRÜNÜN ADI: BANKA KARTI Komisyon ı Tutar a) Yurt içi Diğer Para Çekme 1,04 1,15 çekilen nakit meblağı hariçtir. b) Yurt içi Diğer Para Yatırma 1,04 1,15 Hariçtir. c) Yurt içi Diğer Ödeme 1,04 1,15 Hariçtir. d) Yurt içi Diğer Banka ATM'lerinden Bakiye Sorma e) Yurt içi Diğer 0,27 0,27 işlem adedi BSMV hariçtir. işlem adedi f) Yurt içi Diğer Kredi Kartı Limit 0,27 işlem adedi g) Yabancı Para - Dönüşüm Komisyonu 2 2 Yurt dışı ve/veya yabancı para cinsinden işlemleriniz (alışveriş ve nakit çekim), işlemin hesabınıza borç olarak yansıdığı tarihteki Türkiye Halk Bankası A.Ş. döviz satış kuruna 2 marj uygulanarak Türk Lirası'na çevrilir.

ÜRÜNÜN ADI: BANKAMIZ KREDİ KARTI Komisyon ı Tutar a) Yurt içi Diğer Ödeme 1,04 1,15 Hariçtir. b) Yurt içi Diğer 0,27 işlem adedi c) Yurt içi Diğer Kredi Kartı Limit 0,27 işlem adedi ÜRÜNÜN ADI: BANKAMIZ KREDİ KARTINA BAĞLI HESAPTAN Komisyon ı Tutar a) Yurt içi Diğer Banka ATM'lerinden Para Çekme 1,04 1,15 çekilen nakit meblağı üzerinden hesaplanır. b) Yurt içi Diğer Banka ATM'lerinden Para Yatırma 1,04 1,15 üzerinden hesaplanır. c) Yurt içi Diğer Banka ATM'lerinden Bakiye 0,27 Sorma işlem adedi

ÜRÜNÜN ADI: İNCELEME,BELGE,DEKONT,EKSTRE,RAPOR VE HABERLEŞME ÜCREERİ Tahsil Şubeden Sistemden İnceleme * Şubeden Arşiv Araştırması * - - 5 250 - - 5 250 Gen. Müd. Talep Edilen Hesap Araştırma * - - 5 250 Matbu Yazı Hazırlama i * KKB/FİNDEKS Çek-Risk Rapor i Risk Merkezi Rapor i ** Yurt içi/yurt dışı Haberleşme i*** - - 5 250-10 - - - - 10 - - - 10 50 İşlemBaşına *Sayfa başına 5 tahsil edilir. Toplamda alınacak tutar 250 'yi geçemez. Finansal tüketicilerin sözleşme, işlem fişi ve benzeri dokümanların bir örneğini talep etmeleri halinde, ilgili dokümanın düzenlenme tarihinden sonraki ilk yıl için herhangi bir ücret alınmaz. İlgili dokümanın düzenlenme tarihinden itibaren bir yılın üzerinde sürenin geçmesi halinde, finansal tüketiciye bilgi vermek suretiyle ücret alınabilir. **Banka tarafından her hâlükârda 10 ücret alınır, Risk Merkezi tarafından iletilen rapor ücreti bu tutara ilave edilir. ***Finansal Tüketiciden maliyeti kadar alınır. ÜRÜNÜN ADI: BAŞKA ŞUBEDEN PARA ÇEKME Başka Şubedeki Hesaptan Para Çekme - - 5 5 Vadesiz hesap Başka Şubedeki YP Hesaptan Para Çekme Efektif Ödeme * Ödeme 0,4-28 1.100 - - 5 5 *Komisyon 1.250 mukabili ve üzerindeki efektif ödeme tutarları için tahsil edilir.

ÜRÜNÜN ADI: HESABA GRUP NAKLİ GEREKTİREN TAHSİL/TEDİYE İŞLEMLERİ 50.000-1.000.000 /YP ye kadar 0,03-100 300 1.000.000 /YP üstü işlemler 0,03-300 500 ÜRÜNÜN ADI : KAMBİYO TRANSFERLERİ Tahsil GELEN KAMBİYO HAVALELERİ Yurtdışı Gelen Efektif olarak ödenen * 0,5-25 USD 500 USD Nakit olarak Ödenenler (10.000 ve üzeri) ** 0,1-25 250 Başka Bankaya Devir 0,5-50 USD 300 USD GİDEN KAMBİYO HAVALELERİ Bedeli ve Döviz olarak tahsil edilen Bedeli efektif olarak tahsil edilenler 0,5 5 USD 10 USD 500 USD 0,5 5 USD 10 USD 500 USD İNTERNET ŞUBESİ ÜZERİNDEN YAPILAN TRANSFERLER Yurtiçi Bankalar (Karşı banka masrafı lehtara ait) Yurtiçi Bankalar (Karşı banka masrafı amire ait) Yurtdışı Bankalar (Karşı banka masrafı lehtara ait) Yurtdışı Bankalar (Karşı banka masrafı amire ait) 25 0,3 75 200 25 0,3 75 150 SWIFT MESAJ ÜCRETİ 5 USD - * Başka Şubemizden provizyon alınarak ödenmesi halinde ayrıca 10 ücret alınır. **10.000 ye kadar ödemelerde ücret alınmaz.

lerin Geçerlilik Süresi ve Değişiklik Bildirimleri: Bir takvim yılı içinde ücretlerde, Türkiye İstatistik Kurumunca bir önceki yılsonu itibariyle açıklanan yıllık tüketici fiyatları endeksi artış oranının 1,2 katı ve üzerinde artış yapılması halinde ayrıca talebiniz alınacaktır. Bu oranın altında yapılacak değişikliklerde ise 30 gün önceden tarafınıza eposta, ATM, telefon, kısa mesaj veya benzeri araçlarla bildirilecektir. Bildirim tarihinden sonraki 15 gün içinde ürünün veya hizmetin kullanımından vazgeçme hakkınız bulunmaktadır. Bu hakkın kullanılması halinde tarafınızdan hiçbir şekilde yeni döneme ait ek bir faiz, ücret ve/veya komisyon tahsil edilmeyecektir. Ancak, müşterinin ürünü kullanmaya veya hizmeti almaya devam etmesi halinde müşteri bu hizmeti kabul etmiş sayılır. Kamu kurum ve kuruluşlarına yapılan ödemeler bu sınıra dahil değildir. Süreklilik arz etmeyen para transferleri, fatura tahsilatı gibi anlık işlem ve hizmetlerden ücret tahsil edilmeden önce, işlemin gerçekleştirildiği kanalın yapısına uygun bir şekilde onayınız alınacak olup yukarıda belirtilen bildirim ve onay alma yükümlülükleri uygulanmayacaktır. Ürün veya hizmetin kullanımıyla ilgili ücret değişikliğinin kabul edilmemesi durumunda Bankamızın, tarafınıza bu hizmeti vermeyi durdurma hakkı saklıdır. Devlete Ödenen Vergi ve Fonlar: Masraf, ücret ve komisyon tutarları üzerinden 5 BSMV, faiz niteliğinde tahsil edilen komisyonlar üzerinden ise ayrıca 15 KKDF tahsil edilmektedir. Tahsilat Şekli: Ürün ve hizmet tipine göre, nakden veya hesaben veya müşterinin talebine bağlı olarak kredi kartı hesabına borç kaydedilmek veya kredili mevduat hesabının limitinden tahsil edilmek suretiyle yapılır. Yukarıda özetlenen konular dışında her türlü detaylı bilgi Sözleşme de yer almakta olup, dikkatle inceleyebilmeniz ve anlaşılmayan konularda Bankamızdan detaylı açıklama talep edebilmeniz amacıyla. Sözleşmesine ek olarak, bu formun bir nüshası tarafınıza teslim edilmiştir. Banka Yetkilileri Adı Soyadı ve İmzası: Okuyup uygun bulmanız durumunda, bu 2 (iki) nüsha düzenlenmiş formu imzalayarak 1 (bir) nüshasını saklayınız. Altı (6) sayfa olarak düzenlenen iş bu formun bir nüshasını elden teslim aldığımı kabul ve beyan ederim. Müşterinin Adı Soyadı ve İmzası: Tarih: