Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 5, Sayı 2, 2002 TİTANYUMTETRAFLUORİD SOLÜSYONUNUN YEREL FLUORİD AJANI OLARAK KULLANIMI Dr Aysun AVŞAR* \ ÖZET Yerel fluorid uygulamaları, diş çürükleri oluşumunun önlenmesinin temelini oluşturmaktadır. Diş dokularının yerel fluorid ajanlarından fluorid alınımının arttırılabilmesi için fluoridin titanyum ve kalay gibi polivalant katyonlara bağlanması etkili olmaktadır. Titanyumtetrafluorid solüsyonu (TİF4) diş yüzeyinde titanyumdan zengin bir yüzey tabakası oluşturarak fluoridin retansiyonunu arttırmakta ve fluoridin diş dokularına penetrasyonunu kolaylaştırmaktadır. TİF4 solüsyonu diş sert dokuları ile çok hızlı reaksiyona girebildiği için klinik olarak uygulama süresi diğer yerel fluorid ajanlarına göre daha kısa olabilmektedir. TİF4 solüsyonunun daimi dişlerin okluzal yüzeyine uygulanması, fissür örtücü olarak cam iyonomer simanlara veya rezinlere alternatif bir uygulama olabilir. TİF4 solüsyonu kök yüzeyinde organo- metalik bir kompleks oluşturarak diğer yerel fuorid ajanlarına göre yüzeyden daha fazla fluorid salınımına neden olmaktadır. Fluorid titanyumla beraber kullanıldığında antimikrobiyal etkisinde artış gözlenir. TİF4 solüsyonu kısa dönemde plak oluşumunu azaltabilir. Bu etki fluoridden çok katyona bağlıdır. TİF4 solüsyonu uygulaması sonucunda diş yüzeyinde aside dirençli bir tabaka oluşması, total mineral kaybını da önemli ölçüde azaltmaktadır. Anahtar Kelimeler TiF4 Solüsyonu, mine çözünürlüğü, kök çürüğü, mikrobiyal dental plak SUMMARY Topical fluoride applications are fundamental in preventing the dental caries. To increase the dental tissue fluoride absorption from the topical fluoride agents, the fluoride needs to be bonded with polyvalent cationics such as titanium and stannous. Titanium fluoride solution creates a titanium-rich layer over the teeth surface. This layer increases the fluoride retention and eases the fluoride penetration to the tissue.since TiF4 solution reacts with the hard dental tissue very fast, it will reçuire less clinical application time when compared to that of the other topical fluoride agents. Application of the TiF4 solution on the occlusal surface of the permanent teeth can be used as an alternatife fissure sealant method to the glass ionomer cement or resins. By creating an organo-metallic complex at the root surface, TiF4 solution increases the surface fluoride release as compared to the other local fluoride agents. When used together with the titanium, fluoride will have increased antimicrobial effects. TiF4 solution can decrease the plaque formation in short term. This effect is attributed to the cationic rather than the fluoride. As a result of the TiF4 solution application, there will be an acid-resistant layer on the dental surface. This layer slows down the total mineral loss considerably. Key words :TiF4 solution, enamel solution,root caries, microbial dental plaque. V GİRİŞ Diş çürüğü ülkemizde en yaygın görülen sağlık sorunlarının başında gelmektedir. Bu nedenle ağız-diş sağlığı eğitiminin verilmesi ve beslenme alışkanlıklarının düzenlenmesinin yanı sıra çeşitli fluorid uygulamaları diş çürüklerinden korunma çalışmalarının temelini oluşturmaktadır. 1,4 1940'lı yıllardan günümüze değin geliştirilen sistemik ve yerel birçok yöntemle diş çürüklerinden korunmak amacıyla fluoridlerden yararlanılmaktadır. Florun dişler üzerindeki sistemik etkinliği dişlerin sürmesi ile sonuçlanmaktadır. Bundan sonra florun sadece yerel etkisinden bahsedilir. 1,5 Sistemik fluorid uygulamaları içinde en yaygın ve etkili olanları; içme suyuna, tuza, süte, diğer besin maddelerine fluorid ilave edilmesi ve fluorid tabletlerinin kullanılmasıdır. 1,2,3,6 Günümüzde 1mg/lt fluorid konsantrasyonu diş florozise neden olmaksızın maksimum düzeyde çürük azalması sağlayan optimal fluorid konsantrasyonu olarak tanımlanmaktadır. 1 İçme sularının fluoridlenmesi ile %50-60' lara varan değerlerin sadece sistemik fluoride değil aynı zamanda kullanılan yerel yöntemlerin ve fluoridli suyun yerel etkisine bağlı olduğu belirtilmiştir. Optimal fluoridlemeyle beraber fluoridli diş macununun yutulması ve sudaki fluorid seviyesi bilinmeden fluorid tabletlerinin kullanılmasının florozis ris- * O.M.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Pedodonti A.B.D. 111 kini büyük ölçüde arttıracağı ileri sürülmektedir. 7,9 Suların fluoridlenmediği koşullarda uygulanan diğer sistemik fluorid tedavilerinin uygulama zorluğu ve olası yan etkileri yerel fluorid uygulamalarının önemini artırmaktadır. 10,11 Günümüzde çürük sıklığı üzerine yapılan son epidemiyolojik çalışmalarda çürük sıklığı açısından fluoridli su kullanan ve kullanmayan toplumlar arasındaki farkın gittikçe azaldığı izlenmektedir. Bu sonuç suların fluoridlenmediği toplumlarda yerel uygulamaların sıklıkla kullanılması ile açıklanmaktadır. 8 Yerel fluorid uygulamaları uygulanan ajanın konsantrasyonuna, içerdiği fluorid bileşiklerine ve kullanım şekillerine göre sınıflandırılır. Yere! fluorid tedavilerindeki yüksek konsantrasyondaki fluorid solüsyon, vernik, jel, proflaksi patı veya yavaş salınım sistemleri gibi ajanlarla diş hekimleri tarafından uygulanır. Düşük konsantrasyondaki yerel fluorid uygulamaları ise diş macunu, diş ipleri ve gargaralarla yapılan bireysel tedavilerle yapılır. Diş dokularının yerel fluorid ajanlarından fluorid alınımının arttırılabilmesi için fluoridin titanyum ve kalay gibi polivalant katyonlara bağlanması etkili olmaktadır. 5,12,25 Polivalant katyonlardan olan titanyum toksik olmayan bir elementtir. Metalik formu insan vücudunun pek çok yerinde kulla-
nıma elverişlidir ve kalaydan daha potent bir bağlayıcıdır. 5,14 Titanyum ve kalay gibi polivalant katyonların flor iyonları ile beraber kullanılmasının temelinde ; 1) Bu metal iyonlarının kompeks bağlayıcı özelliklerinin aynı mamanda hem flora hem de diş yüzeyine bağlanmasına imkan vererek bu surette fluoridin retansiyonunu arttırması, 2) Asidik fiuorid solüsyonlarının yüzeyel yü zey deminerilizasyonu yapması ve HF formasyo nunu arttırmak suretiyle fluoridin diş dokularına penetrasyonunu kolaylaştırması, 3) Fluoridin - metal komplekslerinin yüzey tabakası oluşturarak çürük oluşumunu önleyici etki göstermesi bulunmaktadır. 20 TİF4 Solüsyonunun Mine Üzerine Etkisi TİF4 solüsyonu diş yüzeylerine uygulanan çeşitli yerel fiuorid ajanları ile karşılaştırıldığında ilginç özellikler gösterir. İlk kez Mundorff ve arkadaşları, yerel TİF4 solüsyonu uygulaması sonucunda minenin organik kısmı ile titanyum arasında organo- metalik bir kompleks oluşması sonucu diş yüzeyinin aside dirençli ve glaze tarzında bir tabaka ile kaplandığını göstermişlerdir. 21 Aynı araştırmacılar, çıplak gözle yapılan incelemelerde yüzeyin sert ve hidrofobik olduğunu, spektrum renklerini yansıttığını belirtmişlerdir. 21 Shrestra ve arkadaşları TİCI3 uygulaması sonucunda diş yüzeyinde böyle bir tabaka izlenmediğini, bu tabakanın oluşabilmesi için titanyumun florla birlikte bulunması gerektiğini belirtmişlerdir. 19 Bazı araştırmacılar yaptıkları kimyasal analizlerin sonucunda, bu tabakanın titanyum ile mine yüzeyindeki proteinlerin etkileşimi sonucu oluştuğunu savunurken, 13,16 bir diğer görüş titanyumun diş yüzeyindeki oksijen grupları ile reaksiyona girmesi sonucu oluştuğunu savunmaktadır. Bu görüşe göre titanyum düşük ph'da fosfat gruplarının atomu ile birleşmekte ve mine yüzeyinde yoğun bir dağılım göstermektedir. Diş yüzeyinde titanyum sıklıkla Ti-O-Ti-O zinciri şeklinde yer alır ve bu sebeple titanyum ile hidroksiapatit arasında beklenilen güçlü kompleksler oluşur. SEM incelemeleri de TİF4 solüsyonu kullanımı sonucu deneysel şartlar altında diş yüzeyinde oluşan tabakanın TİO2 formasyonundan kaynaklandığını göstermektedir 18,21,25 TİF4 solüsyonu, diğer fiuorid ajanları ile karşılaştırıldığında minenin çözünürlüğünün azaltılmasında daha etkilidir. Bu etki, titanyumdan zengin olan yüzey kaplamasının asitlere dirençli olmasından kaynaklanır ve bu tabaka, dişler in vitro olarak KOH veya yapay tükürük ile muamele edildiğinde bile diş yüzeyinden uzaklaştı rılamamaktadır. Böylece asidik ortam varlığında bile bu tabaka fiuorid kaybını önleyici bir bariyer görevi görür. 13,16,18 Yerel TiF4 solüsyonu uygulanan dişlerin minelerinde asit- etching biyopsi tekniği ile yapılan ölçümlerde, elde edilen derinliklerin sürekli sığ bulunması, minenin çözünürlüğünün azalmasında önemli bir göstergesidir. 15 TiF4 solüsyonu, diş dokuları ile çok hızlı reaksiyona girebildiği gibi uzun süreli retansiyon da göstermektedir. 15,22 Titanyumdan zengin olan yüzey kaplaması diş aşınmaları ve attrisyona bağlı olarak meydana gelebilecek fiuorid kaybının önlenmesinde önemli bir rol oynar ve diffüzyon bariyeri gibi işlev gördüğü için dişten fiuorid salınımını yavaşlatır. 15,19 Skartveit ve arkadaşları 1,1 M fiuorid içeren ve ph'ı 1 olan TİF4 solüsyonunun açık dentin yüzeyine dört dakika uygulanması sonucunda ağız ortamı şartlarında değişiklik olmasına rağmen 22 hafta sonra bile dentin yüzeyinin bu tabaka ile kaplı olduğunu göstermişlerdir. 22 Fluoridin neonatal ratlara sistemik olarak uygulandığında diş formasyonunun preerüptif fazı boyunca çürük önleyici etki gösterdiğini bildiren çalışmalar vardır. 5,19 Shrestra ve Olsen, 5 TiF4 solüsyonu neonatal ratlara diş formasyonu boyunca intragastinal olarak verildiğinde dişlerde gözlenen çürük oranının NaFsolüsyonu verilmiş ratların çürük oranı ile karşılaştırıldığında daha düşük olduğunu belirtmişlerdir. Bunun nedenini ise genç rat minelerinde fiuorid ve titanyum salınımının artması şeklinde açıklamışlardır. Titanyumun fiuorid iyonlarına karşı olan güçlü afinitesi nedeni ile mine matriksi ve mine fiuorid molekülleri arasında organo - metalik köprü oluşturmaktadır. Ratlarda titanyum gastrointestinal yolla absorbe olur. Bu absorbe olan titanyum bir şekilde gelişmekte olan minede fiuorid tutunumunu ve alınımını artırmaktadır. TİF4 solüsyonu uygulanan ratların minelerinde F/Ti oranının 6.7 olarak belirtilmesi kalsiyumhekzaflorürotitanat ( Ca2TiF6 ) formasyonu oluşabileceğini göstermektedir. Sistemik TİF4 solüsyonunun neonatal ratiarın gelişen minelerindeki etkileri aynı dozda fiuorid içeren NaF solüsyonu ile karşılaştırıldığında daha yüksek fiuorid alınımı sağlaması çürük oluşumunu engellemede daha etkili olduğu saptanmıştır. Skartveit ve arkadaşları 21 ratlarda yaptıkları klinik çalışmalarında TiF4 solüsyonu, nötral ve asitlendirilmiş NaF solüsyonunun diş çürüğü oluşumunu önlemedeki etkilerini karşılaştırmışlardır. Aynı ph'a sahip TİF4 ve NaF solüsyonlarının diş çürüğü oluşumunu önleyici etkileri arasındaki farklılığın TiF4 solüsyonunun içerdiği metalik iyonlardan kaynaklandığını belirtmişledir. Yerel fiuorid solüsyonlarının uygulama süresinin kısa olması kliniksel olarak önemli bir avan- 112
tajdır. TİF4 solüsyonu, diş sert dokuları ile çok hızlı reaksiyona girmektedir. Bu nedenle uygulama süresinin kısaltılması kabul edilebilir bir işlemdir. Pek çok çalışma kısa süreli yerel TİF4 solüsyonu uygulamasının diğer fiuorid ajanlarına göre minenin çözünürlüğünü azaltmada daha etkili olduğunu ve diğer fiuorid ajanlarının TİF4 solüsyonu kadar etkili olabilmesi için daha uzun süreli uygulanması gerektiğini belirtmişlerdir. 20,22,23 Wei ve arkadaşları 25 TİF4 solüsyonunun yerel olarak senede bir kez uygulanmasının APF jeli-nin senede bir kez uygulanmasına göre çürük insidansında daha fazla azalmaya neden olduğunu bildirmişlerdir. Aynı konsantrasyondaki TİF4 solüsyonunun ve APF solüsyonunun mine üzerine etkisini asit ecthing biyopsi yöntemi ile in vitro şartlar altında incelemişler, TİF4 solüsyonunun minenin çözünürlüğünü azaltmada APF solüsyonuna göre daha etkili olduğunu saptamışlardır. TİF4 solüsyonu uygulanan örneklerde mine yüzeyinde oluşan titanyumdan zengin tabakanın mine çözünürlüğünü azalttığını SEM ile tespit etmişlerdir. 25 Andrew ve arkadaşları 12 iki yıl boyunca 110 hastanın yarım çenesindeki dişlere yılda bir defa bir dakika %1'lik TİF4 solüsyonu, diğer yarım çenesindeki dişlere dört dakika APF uygulamışlar ve üç yıl sonunda yerel TİF4 uygulanan dişlerde APF'ye göre daha az yeni çürük yüzeyi gözlemişlerdir. Shrestra ve Mundorff 19 minenin çözünürlüğünün %1'lik TiF4 uygulamasının sonucunda %90'dan fazla azaldığını, bu oranın APF, SnF2 ve nötral NaF uygulamalarından sonra %70'lerin altına indiğini belirtmişlerdir. Klinik olarak aynı diyet altındaki raflarda yapılan in vitro bir çalışmada TİF4 solüsyonu eşit konsantrasyondaki sodyum fiuorid solüsyonuna göre çürük oluşumunu engellemede daha etkili bulunmuştur. 5 Son günlerde uzun süreli gastroözofaringeal reflux hastalığında ve aşırı yeme ya da iştahsızlık problemi olan kişilerde gözlenen mide içeriğinin ağza gelmesi gibi endojen faktörlerin dental e r ozyona neden olabileceği üzerinde durulmaktadır. 26 Bu hastalarda dişler, mideden gelen hidrok- orik asit ile temas eder ve diş yüzeyinde ph 1-2'ye iek düşer. Fiuorid vernikleri veya gargaraları gibi onvansiyonel koruyucu yöntemler tavsiye edilirse ^e tam etkili olamayacağı tahmin edilmektedir. Bu, caşlıca düşük ph'ın fluorapatiti de hidroksiapatit gibi çözmesinden kaynaklanır. İn vitro olarak mine üzerindeki pellikül koruyucu bir etki gösterse de, bu hastaların dişlerinde erozyon oluşumunu önlemede tam etkili değilken, hidroklorik asitle muamele erimiş minelere TİF4 solüsyonu uygulanması so nucu mineral kaybının azaldığı gösterilmiştir. 13 TiF4 solüsyonu uygulamaları sonucunda diş yüzeyinin tükürük veya asit etching işleminden sonra bile uzaklaştırılamayan küresel partiküller içeren bir tabakayla kaplanmasının yanı sıra uygulamanın kısa süreli, kolay ve ucuz olması, dar ve derin fissürlere TİF4 solüsyonunun yerel uygulamasının fissür örtücü olarak kullanılan cam iyonomer simanlara veya rezinlere alternatif bir uygulama olabileceğinin göstergesidir. Büyükyılmaz ve arkadaşları molar dişlerin okluzal yüzeylerine bir dakika boyunca yerel olarak % 4'lük TİF4 solüsyonu uyguladıkları çalışmalarında mastikatör kasa ve diş fırçalamanın veya gıda partiküllerinin abraziv etkilerine rağmen aside dirençli TiF4 tabakasının bir yıl sonra dahi okluzal yüzeylerde bulunduğunu göstermişlerdir. 15 Asit etching işleminin mine yüzeyinde aşınmaya neden olmasının fluorid alınımını arttırdığı bilinmektedir. TİF4 solüsyonu uygulamalarında organik komponent, minenin fiuorid alınımında önemli rol oynar. Bu etkinin, artan yüzey alanı ve etching işleminden sonra mine yüzeyinde nispeten daha fazla organik komponent ortaya çıkmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. İn vitro olarak organik komponentin ortadan kaldırıldığı mine yüzeylerinde fiuorid alınımında artış olduğu gösterilmiştir. 18 Etchinglenmiş mine yüzeylerinde yerel fiuorid ajanlarının etkilerinin incelenmesi için bondstrength testleri uygulanmaktadır. Yerel fiuorid ajanları asit-etching işlemi sonucu oluşan interprizmatik boşlukları doldurur ve mine yüzeyinde bir bariyer gibi işlev görerek adezivlerin bonding kapasitesini düşürebilmektedir. Büyükyılmaz ve arkadaşları bonding kapasitesinin azalmasının adeziv ajan türlerinden kaynaklandığını, TiF4 solüsyonunun metil metakrilat esaslı materyallerin bonding kalitesini etkilemediği gösterilmiştir. 14 TİF4 Solüsyonunun Kök Çürükleri Üzerine Etkisi Anatomik olarak kökte sement ve dentinde oluşan çürüklere kök çürükleri denilir. Bu çürükler ilk olarak sıklıkla mine-sement sınırında başlar, nadir olarak mineye yayılım gösterebilir. Kök çürükleri prevalansı yüksek ve tedavisi zor olduğu için ciddi bir ağız sağlığı problemidir. Özellikle yaşlı bireylerde kök çürüklerine sık rastlanılmaktadır. 65-74 yaş arası kişilerde kök çürüklerinin görülme sıklığı %47 iken, bu oran 75 yaş üstünde %56'ya çıkmaktadır. 23 Bu çürüklerin etiolojisi mine çürüklerine benzerlik gösterdiği için benzer koruyucu yöntemler uygulanabilmektedir. Bu yöntemler içinde yerel fiuorid uygulamaları önemli bir yer tutmaktadır. Kök dentinindeki apatit kristallerinin çö- 113
zünürlüğü mineden daha fazla olmasına rağmen sistemik ve yerel olarak fluorid daha kolay alır, daha kararlı ve az çözünen kristallere dönüşür. 27,33 Düşük konsantrasyondaki fluorid, asidik ortam varlığında dentinin deminerilizasyonunu önemli oranda düşürür ve yeterli kalsiyum ve fosfat varlığında reminerilizasyona destek olur. Proton prob ile yapılan analizler kök dentinindeki fluorid konsantrasyonunun 110-290 ppm arasında değiştiğini göstermektedir. Dentindeki fluorid konsantrasyonunun değişik olabilmesi aynı zamanda birleşmiş fluoridin daha önceki reminerilizasyonunu göstermesi açısından da önemlidir. 17 TİF4 solüsyonu değişik özellikleri nedeniyle kök çürüğü oluşumunun önlenmesinde de daha etkili olmaktadır. Kuvvetli kompleks bağlayıcı gücü nedeniyle kök yüzeyine ve fluoride çok sıkı bağlandığı için KOH yıkaması ile yüzeyden uzaklaştırılamayan bir tabaka oluşturur. Bu tabaka mine yüzeyinde olduğu gibi kök yüzeyinde de uzun süreli retansiyon gösterebilmektedir. TiF4 solüsyonu uygulanmış kök yüzeylerindeki fluorid konsantrasyonu ve penetrasyon derinliğindeki farklılıklar, sementin kalınlığındaki ve geçirgenliğindeki lokal farklılıklar ile dentin tübüllerinin periferial obliterasyonuna bağlanabilir. 20 Diğer yerel fluorid ajanlarından farklı olarak TİF4 solüsyonunun bir dakikalık uygulaması yüzeyin glaze tarzı bir tabaka ile kaplanması için yeterli olabilmektedir. Tveit ve arkadaşları in vitro olarak %1 konsantrasyondaki TİF4 solüsyonunun kök yüzeylerine bir dakika uygulanması sonucunda fluorid ve titanyum konsantrasyonunun en az 21 hafta boyunca yüksek olduğunu belirtmişlerdir. 8 Polivalant katyonlar içeren yerel fluorid ajanları kök yüzeyine aynı asiditede uygulansa bile farklı deminerilize etki göstermektedirler. Bu etki titanyum iyonunun sudaki protonu çekmesi solüsyonun hidrolize olması ile açıklanabilir. Düşük ph'da metal fluoridlerinin hidrolizi gerçekleştiğinde, metal kök yüzeyindeki fosfat ile kompleks oluşturma eğilimi gösterir. Bu kompleks olasılıkla kök dokularının organik matriksi ile olur ve kök yüzeylerinde etkin bir koruma sağlar. TİF4 solüsyonunun yerel uygulamasının uygun şartlar altında yüzeyel bir deminerilizasyon yaptığı söylense de prensip olarak minumum düzeyde kabul edilmektedir. 8 Pek çok araştırmacı in vitro koşullarda kök çürüklerinde reminerilizasyon ve deminerilizasyon ile ilgili çalışmalar yapmıştır: Derand ve arkadaşları 17, konsantrasyonları %0 9 olan NaF, SnF2, TİF4 ve Fe - Al NaF solüsyonları uygulanmış örnekleri ph'ı, 4 olan laktik asit jeli içersinde bekleterek oluşturdukları çürük benzeri lezyonların derinliğini mikroradyografi ile ölçtükleri in vitro çalışmalarında, SnF2 ve özellikle TİF4 solüsyonlarının lezyon formasyonunda belirgin bir azalmaya neden olduğunu göstermişlerdir. Azalma gözlenen bu örneklerde radyoopak bir yüzey tabakası izlenmiştir. Bu yüzey tabakasının kalsiyumla beraber titanyum veya kalay çökelmesi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Radyografide izlenen radyoopasitenin bu tabakanın gerçek yapısı hakkında bilgi vermesi imkansız olmasına rağmen Tveit ve arkadaşları 24 da kalay ve titanyum metallerinin yüzeyde böyle bir tabaka oluşturduğunu ifade etmişlerdir. SIMS ile yapılan element analizleri hem kalayın hem de titanyumun lezyonlara penetre olmasına rağmen sementte SnF2 ve TİF4 depolandığını göstermiştir. SnF2 ve özellikle TİF4 solüsyonu uygulanmış örneklerde fluorid alınımının yüksek olması, metal iyonu içeren bu tip solüsyonlarının ph ' mm düşük olmasına bağlanabilir. 17 Fluorid diş dokularının içine girebildiğinden dolayı çürük bölgesinde ortama fluor salabilecek önemli bir depo olarak kabul edilebilir. Bu salınım modelinden daha sonraki zamanlarda ağız dokuları tarafından fluor alma olasılığı önemlidir. TİF4 solüsyonu kök yüzeylerinde organo-metalik bir kompleks oluşturduğu için diğer yerel fluorid ajanlarına göre yüzeyden daha fazla fluorid salmımma neden olurlar. 20,23 TİF4 Solüsyonunun Mikrobiyal Dental Plak Üzerine Etkisi Fluoridler yüksek konsantrasyonda patojen plak bakterileri üzerinde bakterisid etki meydana getirirler. 34 Özellikle yerel fluorid uygulamalarının bu bakteriler üzerindeki spesifik etkileri ile dişetini de olumlu etkilerler. Streptokokus mutansların mineye tutunmasında fluorid etkisinin hücre dışı polisakkarit üretimine bağlı olmadığı, mine yüzeyindeki değişiklerle ilgili olduğu düşünülmektedir. 34,36 Diş plağı oluşumunda hidroksiapatit yüzeyine proteinlerin yapışması görüşü giderek ağırlık kazanmaktadır. Yüzeyde bulunan pozitif kalsiyumlar ve negatif yüklü fosfat grupları proteinlerle etkileşerek proteinleri tutarlar. Proteinlerin karboksilik grupları kalsiyumla, amino grupları ise fosfatlarla elektrostatik bağlar yaparak hidrokstapatite yapışırlar. Fluorid bu bağlanmayı kalsiyuma olan yüksek ilgisi nedeni ile engeller. Fluorid, bunun dışında diş yüzeyinin nemliliğini etkiler ve serbest yüzey enerjisini azaltır. Daha zor nemlenen yüzeye plak tabakalarının yapışması zorlaşır. 37,43 Ulukapı ve arkadaşları APF jelinin yerel uygulamasından sonra tükürük ve plak mikroorganizma koloni sayılarında belirgin bir farklılık görülmemesine karşılık plak indekslerindeki düşüşün nedeninin mine yüzey enerjisindeki değişim olduğunu 114
belirtmişlerdir. 44 Fluorid, çeşitli fluorid tuzları ve bakır, kalay, aliminyum, titanyum gibi polivalant katyonlarla beraber kullanıldığı zaman antimikrobiyal etkisinde artış gözlenir. Metal iyonları içeren katyonik fluorid bileşikleri kısa dönemde plak oluşumunu azaltabilir. Bu etki fluoridden çok katyona bağlıdır. 42 Temiz diş yüzeyleri tükürük ile temas edince dental plak formasyonundan önce kazanılmış pellikül ve protein tabakası hızlı bir şekilde depolanır. Polivalant katyonlar minenin asidik pellikül materyali tutunumunu arttırır. Pellikülün değişmiş kompozisyonu bakterilerin ilk absorbsiyonunu etkileyebilir ve böylece genç plağın kompozisyonu yüzeydeki polivalant katyonlarla değişebilir. Bu nedenle TİF4 solüsyonu tedavisi çürük proçesini hem diş yüzeyinde fluorid konsantrasyonunu artırarak hem de titanyumdan zengin bir tabakanın genç bakteri plağı üzerinde birikmesinin bakteriler üzerinde kalitatif ve kantitatif etkileri sayesinde yönlendirir. 15 Ortodontik tedavi gören hastalarda apareyler sıklıkla plak oluşumuna neden olur. Bazı hastalarda bu plak minenin deminerilizasyonuna ve çürük oluşumuna neden olabilir. Ortodontik braketler etrafında oluşan yaşlı ve asidik plakta, plağın sıvı fazında hidroksiapatit ve fluorapatitin satüre olduğu anda reminerilizasyon oluşmaz. Bu an, diğer yerel fluorid başarılı olabilmesi için bir sınır oluştururken, TİF4 solüsyonu diş yüzeyinde oluşturduğu aside dirençli tabaka sayesinde etkisini halen sürdürebilmektedir ve total mineral kaybını önemli ölçüde azaltmaktadır. 16 TİF4 solüsyonunun antimikrobiyal etkisini sık kullanılan yerel fluorid ajanları ile kıyaslayarak in vitro koşullarda değerlendirmek amacı ile bir dizi deney yapılmış ve bu bileşiğin mine - kök yüzeylerinde in vitro koşullarda bakteri birikimi üzerine etkisi araştırılmıştır. Yapılan bu çalışmada TİF4 solüsyonu diğer fluorid ajanları gibi yeterli konsantrasyon ve miktarda in vitro olarak uygulandığında bakterisel gelişimi inhibe edici etkisi gösterilmiştir. 42 KAYNAKLAR 1.Akıncı T. Florun genel yolla alınımı. M Ü Diş Hek Fak Der 1987; (13): 66-73. 2.Balamir A, Batırbaygil Y. Fluoridlerin etki mekanizmaları. H Ü Diş Hek Fak Der 1983; 7(2): 117-124. 3.Bayırlı GS, Şirin Ş. Konservetif Diş Tedavisi. Dünya Tıp Kitapevi 1982;342. 4.Bottenberg P, Bultmann C, Graber HG. Distribution of fluoride in the oral cavity after application of a bioadhesive fluoride- releasing tablet. J Dent Res1998; 77(1): 68-72. 5.Shrestra BM. Effect of systemic titanium tetrafluoride on fluoride uptake by developing rat enamel. Car Res 1983; 17: 264-266. 6.Özperk G. Diş çürüğünden korunmada etkili bir yöntem: sofra tuzunun florlanması. Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg 1997; 7(2): 110-114. 7.Hamın Naınar SM,Clarkson BH. Fluorıde prome in mature unerupted enamel follovving removal of surface ofgantc material. Car Res 1994; 28: 83-86. 8.Takeuchi K, Nakagaki H, Totama Y, Kimata N. Ite F, Robinson C, VVeatherell JA, Stösser L, Kunzel W. Fluoride zorcentrations and distribution in premolars of children from km and optimal fluoride areas. Car Res 1996; 30: 76-82. 9.White DJ. Reactivity of fluoride dentifrices vvith artteal caries. Car Res 1988; 22: 27-36. 10.Erkan Z, Harputoğlu S, Yanıkoğlu F. 14-15 yaş araş bireylerde yapılan fissür sealant ve topikal flor uygulamaları- - 12 ve 18 aylık süreler sonundaki koruyuculuklarının incelenr-esi. D Ü Dişhek Fak Der 1991; 2 (2-3): 89-93. 11.Obersztyn A, Kolvvinski K, Tryovvski J, Starosciak S Effects of stannous fluoride and amine fluorides on caries incidence and enamel solubility in adults. Austrralian Dent Jour 1979;24:395-397. 12.Andrew JR, Bibby B. Preliminary report on effect of topical applications of titanium tetrafluoride on dental caries. J Den Res 1976; May-June: 337-358. 13.Büyükyılmaz T, Ogaard B, Rolla G. The resistance of titanium tetrafluoride - treated human enamel to strong hydrochloric acid. Eur J Oral Sci 1997; 105: 437-477. 14.Büyükyılmaz T, Ogaard B, Sverre D. The effect of the tensile bond strength of ortodontic bracets of titanium tetrafluoride application after acid etching. Am J Orthop Dentofac Orthop 1995; 108:256-61. 15.Büyükyılmaz T, Şen HB, Bjorn O. Retention of titanium tetrafluoride, used as fissure sealant on human deciduous molars. Odontol Scand 1997; 55: 73-78. 16.Büyükyılmaz T, Tangugsorn V, Ogaard B, Arends J, Ruben J, Rolla G. The effect of titanium tetrafluoride application around ortodontic brackets. Am J Orthod Dentofac Orthop 1994; 105:293-6. 17.Bawden JW, Deaton TG, Crawford BP. Fluoride and caleium content of enamel organ, muscle, liver and plasma in rats. Car Res 1992; 26: 263-267. 18.Gu Z, Jianguo L, Söremark R. Influence of tooth surface conditions on enamel fluoride uptake after topical application of TİF4 in vitro. Açta Odontol Scand 1996; 54: 279-281. 19.Shrestra BM, Mundorff SA, Bibby BG. Enamel dissolution. 1.Effects of various agents and titanium tetrafluoride. J Dent Res 1972; 51:1561-1566. 2O.Skartveit L, Knut S, Tveit AB. Root surface reactions to TİF4 and SnF2 solutions in vitro. Açta Odontol Scand 1991; 49: 183-190. 21.Mundorff SA, Little MF, Bibby BG. Enamel dissolution:ii.action of titanium tetrafluoride.j Dental Res 1972;51:1567-71. 22. Skartveit L, Tveit AB, Klinge B, Totdal B, Selvig KA. İn vivo uptake and retention of fluoride after a brief application of TİF4 to dentin. Acta Odontol Scand Scand 1989; 47: 65-68. 23.Skartveit L, Tveit AB, Totdal B, Selvig KA. Effects of TİF4 solutions on root surfaces in vitro after different application periods. Açta OdontolScand 1989; 47: 25-30. 24.Tveit AB, Klinge B, Totdal B, Selvig K. Long-term retention of TİF4 and SnF 2 after topical application to dentin in dogs. Scand J Dent Res 1988; 96:536-40. 25.Wei SHY, Soboroff DM, Wefel JS. Effects of titanium tetrafluoride on human enamel. J Dent Res 1976; May-June: 428-431. 26.0'Sullivan EA, Curzon MEJ, Roberts GJ, Milla PJ, Stringer MD. Gastroesophageal reflux in children and its relationship to erosion of primary and permanent teeth. Eur J Oral Sci 1S98; 765-769. 27.Acuna V, Maria VB, Michail C, Folke S. in vitro fluoride uptake by enamel and dentin. Açta Odontol Scand 1990; 48:89-91. 28.Derand T, Lodding A, Petersson LG. Effect of topical F- solutions on caries- like lesions in root surfaces. Car Res 1989; 23: 135-140. 29.Chow LC, Beaudreau GM, Brovvn WE. Enamel fluoride profile constructon from biopsy data. Car Res 1985; 19: 115
103-112 30. Doğan F, Oktay İ, Saydam G, Dişçi R. Sağlıklı minede fluorid dağılımı ve çözünen mine derinliğinin standardizasyonua.ü Diş Hek Fak Derg 1992; 19 (1): 157-164. 31. Driessens FCM, Theuns HM, Borggreven JMPM, Van Dijk,.WE. Solubility behavior of vvhole human enamel. Car Res. 86.:20:103-110. 32.Hamdtng AM, Zero DT, Featherstone JDB, Mc Cormarck SM Shields CP, Proskin HM. Calcium fluoride formation or ount; namel using fluoride solutions with and without lactate.carid Res 1994; 28:1-8. 33 Vogel GL, Chow LC, Brovvn WE. A microanalytical procedure for the determination of calcium, phosopate and fluoride in enamel biopsy samples. Car Res 1983; 17: 23-31. 34.Kashket S, Preman RJ. Fluoride uptake and fluoride resistance in oral streptococci. J Dent Res 1982 :64(11) 1290-1292. (78) 35.Camoski DA, Tinanoff N. Anti-bacterial determinants of stannus fluoride. J Dent Res 1984; 63(9) : 1121-1125. 36.Tatevossian A. Fluoride in dental plaque and its effects. J Dent Res. 1990 69(spec iss). 645-652. 37.Dawes C, VVeatherell JA. Kinetics of fluoride in the oral fluids. J Dent Res 1990; 69(spec ıss.) :638-644. 38.Duckworth RM, Morgan SN, Murray AM. Fluoride in saliva and plaque following use of fluoride-containing mouthwashes. J Dent Res 1987 ; 66(12): 1730-1734. 39.Ekstrand J. Fluoride in plaque fluid and saliva after NaF or MFP rinses. Eur J Oral Sci 1997; 105: 478-484. 40.Rose RK, Turner SJ. Fluoride-ınduced enhancement of diffusion in streptococcal model plaque biofilms. Car Res 1998:32:227-232. 41.Seppa L. Effect of dental plaque on fluoride uptake oy enamel from sodium fluoride varnish in vivo. Car Res 1983;17:71-75. 42.Skartveit L, Selvig KA, Myklebust S, Tveit B. Effect of TiF4 solutions on bacterial grovvth in vitro and on tooth surfaces. Açta Odontol Scand. 1990: 48:169-174. 43.Yotis WW, Brennan PC. Binding of fluoride by oral bacteria. Car Res 1983; 17: 444-454. 44.Ulukapı I, Külekçi G, Akıncı T, Demirel K. APF jeli uygulamasının plak oluşumu ve plak mikroorganizmaları üzerine etkisi. İ. Ü Diş Hek Fak Der. 1994: 28: 49-52. YAZIŞMA ADRESİ: Dr. Aysun AVŞAR Ondokuz Mayıs Üniversitesi Pedodonti A.B.D Kurupelit-SAMSUN Tel:0 362 4576000-2784 116