Yeni Tıp Dergisi 2014;31:109-113 Orijinal makale Endodontik Tedavi Görmüş Dişlerde Farklı Kanal Patı ve Doldurma Tekniğinin Vertikal Kök Kırığı Direnci Üzerine Etkisinin İncelenmesi (Effects of different root canal sealers and filling techniques on resistance to vertical root fracture in endodontically treated teeth) Dt. Ayşegül Tola YILDIRIM Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı, ANKARA ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı açılı tek kon veya lateral kompaksiyon teknikleri kullanılarak iki farklı kök kanal dolgu patının, Apexit ve AH Plus ın, vertikal kök kırığı üzerine etkilerinin in vitro incelenmesidir. Materyal ve Metot: 60 adet, çekilmiş tek kanallı insan premolar dişi seçilmiştir. Mine-sement birleşim bölgesinden kronlar uzaklaştırılmış ve kök uzunlukları 13 mm olacak şekilde ayarlanmıştır. Bukkolingual ve meziodistal çaplar ölçülmüş ve dişler rastgele olarak 6 gruba ayrılmıştır. Kontrol 1 de instrumantasyon ve kanal dolgusu yapılmamıştır. Diğer kökler nikel-titanyum ProTaper rotary aletler ile çalışma boyunda F3 boyutuna kadar kemomekanik olarak hazırlanmıştır. Kontrol 2 doldurulmadan bırakılmıştır. Grup 1 ve 2 sırasıyla uygun açıda tek kon ve lateral kondenzasyon tekniği ile Apexit kullanılarak doldurulmuştur. Grup 3 ve 4 te Apeksit yerine AH Plus kullanılmıştır. Tüm kökler 9 mm lik koronal kısımları dışarıda kalacak şekilde vertikal olarak otopolimerize akrilik rezin bloklar içerisine gömülmüştür. Ardından, köklere vertikal yönde kuvvet (1 mm/dk) uygulanmıştır. Fraktür oluşması için gerekli olan kuvvet değeri Newton cinsinden kaydedilmiştir. Veriler Kruskal- Wallis ve Conover çoklu karşılaştırma testleri ile analiz edilmiştir (p=0,05). Bulgular: Kontrol 1 ve Kontrol 2, deney gruplarından anlamlı olarak farklılık göstermiştir. AH Plus ile doldurulan köklerin fraktür dirençleri Apexit kullanılarak doldurulanlardan önemli derecede daha yüksekti (p<0,05). Tek kon ve lateral kompaksiyon tekniği arasında istatistiksel olarak fark bulunamamıştır (p>0,05). Sonuçlar: Endodontik işlemler sırasında yapılan instrumantasyon ve irrigasyon diş yapısında zayıflamaya neden olur. Rezin içerikli patlarla yapılan kanal dolgusu kırılmaya karşı kök direncini artırmaktadır. Anahtar Kelimeler: AH Plus; lateral kompaksiyon tekniği; tek kon tekniği; Apexit; kırılma direnci GİRİŞ Vertikal kök kırığı longitudinal düzlemde oluşan ve genellikle kökün iç duvarından başlayarak kök Yazışma adresi: Dr. Ayşegül Tola YILDIRIM Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fak. Endodonti Anabilim Dalı, ANKARA e-mail: dt_aysee@hotmail.com Yazının geldiği tarih : 22.01.2014 Yayına kabul tarihi : 04.03.2014 ASTRACT Background: The aim of this study was to evaluate in vitro influence of two different root canal sealer, Apexit and AH Plus, using either taper single cone or lateral condensation technique on resistance to vertical root fracture. Materials and Metods: Sixty extracted human single canal mandibular premolar teeth were selected. Crowns were sectioned at the cementoenamel junction and the length of the roots were adjusted to 13 mm. The buccolingual and mesiodistal diamaters were measured and the teeth were randomly divided into 6 groups. In control 1, no instrumentation or obturation was performed. The rest of the roots were chemomechanically prepared with nickel-titanium ProTaper rotary instruments up to size F3 at the working length. Control 2 was left unobturated. Groups 1 and 2 were obturated with Apexit used with the matched-taper single-cone and lateral condensation techniques, respectively. In groups 3 and 4, AH Plus was used instead of Apexit. All of the roots were mounted vertically in self-curing acrylic resin blocks that exposed 9 mm of the coronal part. Then, the roots were subjected to a vertical loading force (1 mm/min). The force required to produce a fracture was recorded in newtons. The data were analyzed by using Kruskal Wallis and Conover multiple comparison tests (p=0.05). Results: Control 1 and Control 2 showed a significant difference in comparison with the test groups. Fracture strength of roots filled with AH Plus was significantly greater than those filled using Apexit (p<0.05). There were no significant differences between the groups single cone and lateral kondenzation technique (p>0.05). Conclusions: The instrumentation and irrigation steps of the root canals during endodontic treatment weaken the tooth structure. Root canal filling with resin-based sealers may increase the fracture resistance of the roots. Key Words: AH Plus, lateral condensation technique; matched-taper single-cone technique; Apexit; fracture resistance yüzeyine doğru ilerleyen kırıklardır. Kronda veya kök apeksinde başlayabilir veya bazı durumlarda kök boyunca bu iki nokta arasında oluşabilir 1. Endodontik tedavi görmüş dişlerde oluşan vertikal kök kırığının prognozu oldukça kötüdür ve genellikle çekimle sonuçlanır 2. Endodontik tedavi görmüş dişler doku kaybı, dentin dehidratasyonu 109 109
ve doldurma sırasında uygulanan aşırı kuvvetler nedeniyle kök kırığına daha yatkın hale gelebilirler 3. Kök kanal tedavisi yapılan dişlerde vertikal kök kırığı gelişme insidansının kök kanal tedavisi uygulanmamış dişlere oranla daha yüksek olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur 4. Kök kanal dolgu maddeleri dişte meydana gelen kaybı mümkün olduğunca geri kazandırarak bu durumu avantaja çevirebilirler. Patların radiküler dentine bağlanma özelliklerinin artırılması, restore edilen dişi güçlendirerek daha yüksek kırılma direnci sağlayabilir. Böylece uzun dönemde başarılı bir endodontik tedavi sağlanmış olur 5. Dental bir materyalin dişi güçlendirmesi için, materyalin dentine bağlanması gerekmektedir. Birçok çalışmada epoksi rezin içerikli patların dentine bağlanma kabiliyetinin iyi olduğu gösterilmiştir. AH plus epoksi rezin içerikli bir pat olup birçok çalışmada diğer dolgu patları ile karşılaştırmak üzere kullanılmıştır 6-8. Kalsiyum hidroksit içerikli patlar ise biyolojik olarak iyi doku toleransı gösterirler. Ancak dentine bağlanma kuvvetleri rezin kadar iyi değildir 9. Çalışmamızda epoksi rezin içerikli pat olan AH plus (Dentsply-Detrey, Konstanz, Germany) ve kalsiyum hidroksit içerikli pat olan Apexit (Ivoclar/ Vivadent, Schaan, Liechtentein) kullanılarak farklı tekniklerle kanal dolgusu yapılan dişlerde vertikal kök kırığına karşı kırılma dirençlerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. MATERYAL VE METOT Bu çalışmada kullanılmak üzere 60 adet yeni çekilmiş tek köke sahip alt çene premolar dişler seçilmiştir. Üzerlerindeki yumuşak doku artıkları temizlendikten sonra herhangi bir kırık, çatlak ya da yan kanal bulunma ihtimalini elemine etmek amacıyla bukko-lingual ve mezio-distal yönde radyograflar alınmıştır ve dişler stereo mikroskop altında incelenmiştir. Dişlerin kronları kök uzunlukları 13 mm olacak şekilde su soğutması altında elmas separe yardımıyla mine sement sınırından uzaklaştırılmıştır. Kesilen köklerin mine sement sınırından meziodistal, bukko-lingual yönde çapları ölçülerek benzer boyutlara sahip olanları kullanılmıştır. 10 adet kök kontrol 1 grubunu oluşturmak üzere hiçbir işlem uygulanmadan ayrılmıştır. Geriye kalan dişlerin kanal çalışma boyunu belirlemek amacıyla, 15 nolu K tipi (MANI, inc. Japan) eğe apikalden görünecek şekilde kanala yerleştirilmiştir ve 1 mm geri çekilerek çalışma boyu kaydedilmiştir. Kök kanal preparasyonu master apikal eğe (MAF) F3 olacak şekilde Ni-Ti döner aletler kullanılarak yapılmıştır (ProTaper, DentsplyMaillefer, Balligeus, Switzerland). Her eğe işleminden sonra 2 ml %2,5 lik NaCl solüsyonu ile kök kanal irrigasyonu yapıldı. Apikalde oluşabilecek tıkanmayı engellemek için preparasyon işlemi sırasında 15 nolu K eğe ile apikal açıklık kontrol edildi. Standart kanal girişi sağlamak için koronal 1 mm lik kısım 5 numaralı gates-glidden frezi (MANI, inc. Japan) kullanılarak genişletilmiştir. Preparasyonu takiben smear tabakasını uzaklaştırmak için 5 ml %17 lik EDTA 1dk boyunca uygulanmış, son yıkama 10 ml salin solüsyonu ile yapılmıştır. Kanallar steril kağıt konilerle kurulandıktan sonra her bir grupta 10 ar diş olacak şekilde dişler rastgele 5 gruba ayrılmıştır. Kontrol 1: Kökte herhangi preparasyon ve dolgu işlemi yapılmadı. Kontrol 2: Preparasyon işlemi uygulandı ancak kök kanal dolgusu yapılmadı. Grup 1 (Apexit+F3 İle Tek Kon Tekniği): Bu grup.06 taperlı F3 güta perka kon (ProTaper, DentsplyMaillefer, Ballaigues, Switzerland) ve Apexit (Ivoclar Vivadent N.A.) kök kanal patı kullanılarak tek kon tekniği ile doldurulmuştur. Apikalde kullanılan son eğeye uygun F3 güta perka kon çalışma boyutunda kanal içerisine yerleştirilerek uyumu kontrol edilmiştir. Kon kanaldan çıkarıldıktan sonra Apexit kök kanal patı üretici firmanın önerisi doğrultusunda karıştırılmış ve lentülo yardımıyla apikalden taşmayacak şekilde kanallara gönderilmiştir. Kanala uyumlandırılmış güta perka kon kanal içerisine yerleştirilerek dolgu işlemi tamamlanmıştır. Grup 2 (Apexit+Lateral Kompaksiyon Tekniği): Bu grup.02 taperlı güta perka (Diadent, USA) konlar ve Apexit kök kanal patı kullanılarak soğuk lateral kompaksiyon tekniği ile doldurulmuştur. 30 numaralı.02 taperli ana güta perka konu çalışma boyunda işaretlenerek kanal içerisine uygunluğu kontrol edilmiştir. Ana kon kanal içerisinden çıkarıldıktan sonra uygun bir spreader seçilmiştir. Apexit kök kanal patı üretici firmanın önerisi doğrultusunda hazırlandıktan sonra lentülo yardımıyla apikalden taşmayacak şekilde kanallara gönderildi. Ana kon çalışma boyunda yerleştirilmiştir. Kanal dolgusu spreader yardımıyla yardımcı güta perkalara yer açılarak soğuk lateral kopmaksiyon tekniği ile tamamlanmıştır. Grup 3 (AH plus+f3 İle Tek kon Tekniği): Bu grup apikalde kullanılan son eğeyle uyumlu olan.06 taperli F3 güta perka kon (ProTaper, Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Switzerland) ve AH plus kök kanal patı kullanılarak tek kon tekniği ile doldurulmuş, kanal dolgu işlemi Grup 1 de olduğu gibi yapılmıştır. Grup 4 (AH plus+lateral Kompaksiyon Tekniği): Bu grup.02 taperlı guta perka (Diadent) konlar ve AH plus kök kanal patı kullanılarak 110 110
soğuk lateral kompaksiyon tekniği ile doldurulmuştur. 30 numaralı güta perka kon çalışma boyunda işaretlenerek kanal içerisine yerleştirildi ve uyumu kontrol edilmiş, grup 2 de olduğu gibi kanal dolgu işlemleri uygulanmıştır. Kanal dolguları tamamlanan her bir gruptaki köklerin radyografisi alınarak kanal dolgu kalitesi kontrol edilmiştir. Dişlerin giriş kavitesindeki fazla konlar ısıtılmış bir el aleti yardımıyla uzaklaştırılmış ve bir plugger yardımıyla vertikal yönde sıkıştırılmıştır. Kök kanal ağızları geçici dolgu maddesi (B.M.C. Italy) ile kapatılmıştır. Tüm gruplardaki dişler kanal patlarının sertleşmesi amacı ile %100 nemli ortamda 37 C de 1 hafta bekletildi. Bu süre sonunda dişler kırılma deneyinin uygulanması için hazırlanmıştır. Bu amaçla 30 mm boyunda ve 30 mm çapında plastik silindirler kullanılmıştır. Bunların içerisi soğuk akrilik rezin ile doldurulmuştur. Rezin üretici firma talimatlarına uygun şekilde karıştırıldıktan sonra dişler uzun aksına paralel, apikal 4 mm lik kısımları akril içinde 9 mm lik kısımları akril dışında olacak şekilde rezin içerisine gömülmüştür. Geçici dolgu maddeleri çelik rond frez yardımıyla uzaklaştırılmış, her akrilik blok universal test makinesına yerleştirilmiştir. Vertikal kuvvet uygulamak için 1,7 mm çapında yuvarlak uç kullanılmıştır. Vertikal kuvvet dişler kırılıncaya kadar 1 mm/dak. olacak şekilde uygulanmış elde edilen verilen Newton cinsinden kaydedilmiştir. Verilerin analizi SPSS for Windows 11,5 paket programında yapılmıştır. Gruplar arasında vertikal kırılma direnci yönünden farkın önemliliği Kruskal-Wallis testi ile değerlendirilmiştir. Kruskal-Wallis test istatistiği sonucunun önemli bulunması halinde farka neden olan durumları tespit etmek amacıyla Conover in parametrik olmayan çoklu karşılaştırma testi kullanılmıştır. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. BULGULAR Kontrol ve deney gruplarına ait ortalamalar ve istatistiksel sonuçlar Tablo 1 ve Şekil 1 de gösterilmiştir. Hiçbir işlem yapılmamış kontrol 1 grubunda en yüksek ortalama kırılma direnci (294,74±89,6) gözlenirken en düşük değer genişletilmiş ancak kanal dolgusu yapılmamış olan kontrol 2 grubunda (99,8±5,3) gözlendi. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Apexit kanal patı ve farklı teknikle doldurulan Grup 1 ve Grup 2 de ortalama kırılma direnci değerleri arasında fark olsa da istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Yine AH Plus ile doldurulan gruplarda da (Grup 3 ve Grup 4) istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir. Ancak farklı patların kullanılması gruplar arasında vertikal kırılma direnci yönünden anlamlı farklılık oluşturmuştur. AH Plus ile doldurulan gruplarda Apexite göre daha yüksek ortalama kırılma direnci gözlenmiş ve istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmiştir. (P<0,05) Şekil 1. Gruplara Göre Kırılma Direnci Düzeyleri Kontrol grupları ile kanal dolgusu yapılan grupların ortalamaları arasındaki arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05). Yani kanal dolgusu köklerin vertikal kuvvetlere karşı direncini anlamlı olarak artırmıştır. Tablo 1. Gruplara Göre Kırılma Direnci Düzeyleri Gruplar Kırılma direnci değerleri (N)±SS Median Değerler Kontrol 1 Hiçbir işlem uygulanmamış 294,7±89,6a 270,0 Kontrol 2 Genişletilmiş fakat 99,8±5,3 b 100,0 doldurulmamış Grup 1 Apexit+Tek Kon Tekniği 156,1±38,0c,d 151,5 (F3) Grup 2 Apexit + Lateral Kompaksiyon 148,6±37,0 c 151,3 Tekniği Grup 3 AH Plus + Tek Kon Tekniği 191,3±24,5 e 193,8 (F3) Grup 4 AH Plus+ Lateral Kompaksiyon 192,2±49,3d,e 180,5 Tekniği p-değeri <0,001 : Kruskal Wallis testi, aynı küçük harflerle gösterilen gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p>0,05). TARTIŞMA Kök kanal tedavisi sırasında enfekte pulpa ve dentinin mekanik instrumantasyonla uzaklaştırıl- 111 111
masını takiben kök kanalını temizlemek ve yeniden enfeksiyonu önlemek için bazı kimyasal maddelerle irrigasyon yapılmaktadır. Kök kanalında irrigasyon solüsyonlarının kullanılması dentinde dehidratasyon, dentinin elastisite modulu ve dayanıklılığında azalmaya neden olur. Kök kanalının preparasyonu ve irrigasyonu endodontik tedavi gören dişlerde zayıflamaya neden olmakta ve vertikal kök kırığı riskini artırmaktadır 10. Endodontik tedavinin amacı; dişin ağızda fonksiyonel olarak kullanılmasının yanında uzun dönem prognozu açısından sızıntıya karşı iyi bir tıkama sağlamak ve kalan diş yapısının direncini artırmaktır 11,12. İdeal kök kanal dolgusu için tüm kök kanal sistemini üç boyutlu olarak doldurmalıdır. Üç boyutlu bir tıkama sağlamak için güta perka konları ile beraber kök kanal dolgu patları kullanılmalıdır. Kök kanal patları sadece kök dentinin ve güta perkanın adezyonunu sağlamakla kalmaz aynı zamanda kök kanal duvarı ve güta perka konları arasındaki minör uyuşmazlıkları ve boşlukları da doldurur. Kök kanallarının güta perka ile doldurulması için birçok yöntem geliştirilmiş olmakla beraber klinik olarak en çok lateral kompaksiyon yöntemi kullanılmaktadır. Günümüzde eğe sistemlerinin geliştirilmesi ile daha çabuk ve daha kolay kanal preparasyonu sağlanmaktadır. Döner sistemde kullanılan kanal aletlerine uygun güta perka konların üretilmesi ile tek konla kanalın doldurulması daha popüler hale gelmiştir. Bu nedenle çalışmamızda hem lateral kompaksiyon hem de taperli guta perka ile tek kon tekniği kullanılmıştır. Çalışmamızda tüm deneysel gruplar için standardize edilmiş instrumantasyon ve irrigasyon protokolleri kullanılmıştır. Versluis ve ark. yaptıkları bir çalışma sonucunda 13 kök kanal preparasyonu sonrasında daha yuvarlak kesitlerin elde edilmesi ile kanal doldurulması sırasında daha uniform bir stres dağılımı oluşturarak kırığa yatkınlığın azaldığını bildirmişlerdir. Mevcut çalışmamızda yuvarlak şekilli kanallar elde etmek için Pro Taper Ni-Ti rotary sistemi kullanılmıştır. Preparasyon sonrası smear tabakasının uzaklaştırılması için %17 lik EDTA kullanılmıştır. Smear tabakasının uzaklaştırılması, kök kanal patlarının kanal duvarlarına adaptasyonunu ve adhezyonunu artırarak daha etkili bir örtücülük sağlamaktadır 14-16. Kırılma dayanıklılığını ölçmek için birçok çalışmada vertikal yönde kuvvet uygulanmıştır. Bizim çalışmamızda da kuvvetin daha uniform dağılması için kuvvetler vertikal yönde ve köklere paralel olarak uygulanmıştır. Çalışmamızın sonuçlarına göre kök kanalının genişletilmesiyle köklerin zayıfladığı ve kök kanal dolgusu ile kaybedilen direncin belli miktarda geri kazanıldığı gözlenmiştir. Sonuçlarımıza göre, bu geri kazanımda kanal patının önemi daha ön plana çıkmaktadır. Rezin esaslı kanal patı olan AH Plus ile doldurulan köklerde kırılmaya karşı direnç kalsiyum hidroksit içerikli bir pat olan Apexit ile doldurulan köklere göre daha yüksek bulunmuştur. Kanal dolgusu sırasında kullanılan dolgu yöntemi bizim sonuçlarımıza göre anlamlı farklılık oluşturmamıştır. Çalışmamıza paralel olarak Ersev ve ark. 17 yaptığı bir çalışmada, kökleri AH Plus ve Metaseal patları tek kon ve lateral kompaksiyon tekniği kullanarak doldurduktan sonra kırılma direnci açısından incelemişlerdir. Kanal dolgusunda AH Plus patının tek kon veya lateral kompaksiyon tekniği ile kullanılmasının kökte kırılma direnci açısından istatistiksel olarak anlamlı fark oluşturmadığını bildirmişlerdir. Ayrıca tek kon tekniğinde spreader kullanılmamasından dolayı köke uygulanan kuvvetlerin ekarte edildiğini söyleyen çalışmalar mevcuttur 3,18. Apexit gibi kalsiyum hidroksit içerikli patlar biyolojik özellikleri yönünden tercih edilirler. Aynı zamanda bu pat iyi bir akıcılığa sahiptir, bu da patın kök kanal morfolojisine iyi bir şeklide uyumuna izin verir. Ayrıca örtücülük özelliğinin de iyi olduğu bildirilmiştir 19. AH Plus patının yüksek akıcılık özelliği ve sertleşme süresinin uzun olması nedeniyle kanaldaki mikrodüzensiliklere daha iyi penetre olmaktadır. Patın molekülleri arasındaki kohezyon kuvveti patın dentin yüzeyinden uzaklaştırılması veya çıkarılmasına karşı direnci arttırır. AH Plus düşük eriyebilirlik, iyi adhezyon, antimikrobial etki ve iyi biyolojik özelliklere sahiptir 20,21. Haragushiku ve ark. 19 yaptıkları çalışmada endodontik patların kök dentinine adhezyon özelliklerini incelemişlerdir. Apexit ve AH plus kanal patlarını kullandıkları çalışmalarında, AH Plus ın dentine bağlanma kuvvetinin Apexit ve diğer patlara göre oldukça yüksek olduğunu tespit etmişlerdir. Bunun nedenini patların molekülleri arasındaki kohezyona ve patın tübüller içerisindeki penetrasyonuna bağlamışlardır. Birçok çalışmada epoksi rezin içerikli patların kalsiyum hidroksit ve çinko oksit ojenol içerikli patlara oranla, dentin duvarlarına daha fazla adezyon ve dentin tübülleri içerisine daha derin penetrasyon gösterdiği ifade edilmiştir 7,8,22. Mevcut çalışmamızda epoksi rezin içerikli bir pat olan AH Plus ın, Apexit patına göre daha yüksek kırılma direnci göstermiş olmasının nedeninin patların adezyon ve penetrasyon özellikleri ile ilgili olduğunu düşünmekteyiz. Literatür incelendiğinde, AH Plus kök kanal patlarının kırılma direnci üzerine olan güçlendirici etkilerini değerlendiren çalışmalar mevcuttur 7,23,24. 112 112
Kazandağ ve ark. farklı kök kanalı dolgu sistemleri ile kök kanalı tedavisi yapılmış dişlerin kırılma dirençlerini inceledikleri çalışmalarında kırılmaya karşı en dirençli dişlerin güta-perka/ah Plus grubu olduğunu belirtmişlerdir 24. Bu sonuçlar bizim çalışmamızın sonuçlarını desteklemektedir. SONUÇLAR Bu çalışmada kullanılan tek kon tekniği ve lateral kompaksiyon tekniği arasında kırılmaya dayanım direnci açısından istatistiksel olarak fark bulunamamıştır. Kullanılan patların kökte kırılma direncini etkilediği görülmüştür. AH plus patı ile doldurulan grupların Apexit ile doldurulan gruplara göre kökte kırılma direncini arttırdığı görülmüştür. Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır. (Conflict of interest statement: None declared) REFERANSLAR 1. Pitts DL, Natkin E. Diagnosis and treatment of vertical root fractures. Journal of Endodontics 1983;9:338-46. 2. Meister F, Lommel TJ, Gerstein H. Diagnosis and possible causes of vertical root fractures. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1980;49:243-53. 3. Sornkul E, Stannard JG. Strength of roots before and after endodontic treatment and restoration. Journal of Endodontics 1992;18:440-3. 4. Bender IB, Freedland JB. Adult root fracture. Journal of the American Dental Association 1983;107:413-9. 5. Teixeira FB, Teixeira EN, Thompson JY, Trope M. Fracture resistance of roots endodontically treated with a new resin filling material. J Am Dent Assoc 2004;135:646 52. 6. Jainaen A, Palamara JE, Messer HH. Effect of dentinal tubules and resinbased endodontic sealers on fracture properties of root dentin. Dent Mater 2009;25:73 81. 7. Jainaen A, Palamara JE, Messer HH. The effect of resin based sealers on fracture properties of dentine. Int Endod J 2009;42:136-43. 8. Sousa-Neto MD, Silva Coelho FI, Marchesan MA, Alfredo E, Silva-Sousa YT. Ex vivo study of the adhesion of an epoxybased sealer to human dentine submitted to irradiation with Er:YAG and Nd:YAG lasers. Int Endod J 2005;38:866-70. 9. Saleh IM, Ruyter IE, Haapasalo MP, Orstavik D. Adhesion of endodontic sealers: scanning electron microscopy and energy dispersive spectroscopy. Journal of Endod 2003;29:595-601. 10. Belli S, Cobankara FK, Eraslan O, Eskitascioglu G, Karbhari V. The effect of fiber insertion on fracture resistance of endodontically treated molars with MOD cavity and reattached fractured lingual cusps. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2006;79:35-41. 11. Selden HS. Repair of incomplete vertical root fractures in endodontically treated teeth in vivo trials. Journal of endodontics 1996;22: 426-9. 12. Trope M, Ray H Jr. Resistance to fracture of endodontically treated roots. Oral surgery Oral Medicine Oral Pathology 1992;73:99-102. 13. Versluis A, Messer HH, Pintado MR. Changes in compaction stress distributions in roots resulting from canal preparation. Int Endod J 2006; 39:931-9. 14. Weiger R, Heuchert T, Hahn R, Lost C. Adhesion of a glass ionomer cement to human radicular dentine. Endod Dent Traumatol 1995;11:214-9. 15. White RR, Goldman M, Lin PS. The influence of the smeared layer upon dentinal tubule penetration by plastic filling materials. J Endod 1984;10: 558-62. 16. White RR, Goldman M, Lin PS. The influence of the smeared layer upon dentinal tubule penetration by endodontic filling materials. Part II. J Endod 1987;13:369-74. 17. Ersev H,Yılmaz B,Pehlivanoğlu E, Çalışkan E, Erişen Fr. Resistance to vertical root fracture of endodontically treated teeth with Metaseal, Journal of Endodontics 2012;38:653-6. 18. Holcomb JQ, Pitts DL, Nichols Jı. Further investigation of spreader loads required to cause vertical root fracture during lateral cendensation Journal of Endodontics 1987;13:277-84. 19. Haragushiku GA, Sousa-Neto MD, Silva-Sousa YT, Alfredo E, Silva SC, Silva RG. Adhesion of endodontic sealers to human root dentine submitted to different surface treatments. Photomedicine And Laser Surgery 2010; 28:405-10. 20. Kayaoğlu G, Erten H, Alaçam T, Orsavik D. Short-term antibacterial activity of root canal sealers towards Enterococuc faecalıs. Int Endodont J 2005;38,483-8. 21. Willershausen B. Marroquin B. Schafer D. Schulze R. Cytotoxicity or foot canal filling materials to three different human cell lines. J Endodont 2000;26:703-7. 22. Sousa-Neto MD, Marchesan MA, Pecora JD, Junior AB, Silva-Sousa YT, Saquy PC. Effect of Er:YAG laser on adhesion of root canal sealers. J Endod 2002;28:185-7. 23. Karapinar Kazandag M, Sunay H, Tanalp J, Bayirli G. Fracture resistance of roots using different canal filling systems. Int Endod J 2009; 42:705-10. 24. Hurmuzlu F, Serper A, Siso SH, Er K. In vitro fracture resistance of root-filled teeth using new-generation dentine bonding adhesives. Int Endod J 2003;36:770-3. 113 113