2
Yazarlar Prof. Dr. Fatma Meriç Yılmaz, Doç. Dr. Rabia Kahveci, Prof. Dr. Nurullah Zengin Proje Koordinatörü Prof. Dr. Fatma Meriç Yılmaz Proje Ekibi Doç. Dr. Altan Aksoy Doç. Dr. Rabia Kahveci Opr. Dr. Tezcan Akın Atilla Dursun Doç. Dr. Başol Canbakan Doç. Dr. Tanju Tütüncü Uzm. Dr. Fevzi Yılmaz 2014 ANHTA Ekibi Başkan Doç. Dr. Rabia Kahveci Üyeler Prof. Dr. Fatma Meriç Yılmaz Doç. Dr. Tanju Tütüncü Dr. Ercan Bal Uzm. Dr. Dilek Kanyılmaz Uzm. Dr. Erdem Gürkaş Uzm. Mehmet Ziya Kelat Uzm. Ersin Gülcü Uzm. Hemş. Emine Özer Uzm. Osman Bahçekapılı Ecz. Nigar Polat 3
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... 5 I. YÖNETİCİ ÖZETİ... 6 II. GİRİŞ... 7 III. AMAÇ... 8 IV. YÖNTEM... 8 V. ETKİN LABORATUVAR KULLANIMI İÇİN LİTERATÜR DERLEMESİ...10 VI. HASTANEMİZDEKİ LABORATUVAR KULLANIM ALIŞKANLIKLARININ ANALİZİ...13 VII. EKONOMİK ETKİ DEĞERLENDİRMESİ...21 VIII. SONUÇ VE ÖNERİLER...25 IX. KAYNAKLAR...26 4
ÖNSÖZ Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi (ANEAH), teknolojilere ilişkin yatırım yapma ve yatırım geri çekme kararlarında yapılandırılmış bir program dahilinde Sağlık Teknolojileri Değerlendirme (STD) metodunu kullanan Türkiye deki ilk hastanedir. Hastanemiz Akılcı Human Albumin Kullanımı projesi ile başlattığı hastanedeki mevcut teknolojilerin daha verimli kullanılması çalışmalarına hız kesmeden devam etmektedir. Hastane tabanlı STD alanında öncü olan hastanemiz bu projenin hemen akabinde Etkin Laboratuvar Kullanımı Projesi ile mevcut teknolojilerin akılcı kullanımını değerlendirmeye devam etmiştir. T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu nun laboratuar tüketimlerinin takip ve analiz edilmesini isteyen genelgesini takiben başlayan Etkin Laboratuvar Kullanımı Projesi hastanedeki mevcut teknolojilerin akılcı kullanımı amacı taşıdığından STD ekibi tarafından yatırım geri çekme kararları ile akılcı teknoloji kullanımı bağlamında değerlendirilmiştir. Laboratuar tetkikleri tüm hastanelerin harcamalarında önemli bir yer tutmaktadır. Laboratuar doğru kullanıldığında hasta tanı ve tedavisine anlamlı katkı sağlarken, gereksiz tetkiklerin fazla miktarda istenmesi; maliyet artışının yanında hasta için de ek incelemeler ile zaman kaybı, konforunun bozulması gibi dezavantajlara yol açabilmektedir. Yürütülen Etkin Laboratuvar Kullanım Projesi ile akılcı ve kanıta dayalı laboratuar kullanımının teşviki, gereksiz istemlerin azaltılması amaçlanmış ve oluşturulan multidisipliner ekip ile hastanede tetkik isteminin dinamikleri kavranarak belirtilen amaca ulaşmak için uygun stratejilerin saptanması hedeflenmiştir. Mevcut proje ile laboratuar istemlerinin kanıta dayalı istenmesi yönünde belirgin bir etki elde edilmiştir. Prof. Dr. Nurullah ZENGİN Hastane Yöneticisi 5
I. YÖNETİCİ ÖZETİ Giriş: Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi (ANEAH), teknolojilere ilişkin yatırım yapma ve yatırım geri çekme kararlarında yapılandırılmış bir program dahilinde Sağlık Teknolojileri Değerlendirme (STD) metodunu kullanan Türkiye deki ilk hastanedir. T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu nun laboratuar tüketimlerinin takip ve analiz edilmesini isteyen genelgesini takiben ANHTA Ekibi koordinatörlüğünde Etkin Laboratuvar Kullanımı Projesi başlatılmıştır. Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi yıllık laboratuar giderleri dokuz milyon TL dolaylarında olup, proje kapsamında laboratuarların daha bilinçli kullanımının yaygınlaştırılması, bu amaçla güncel bilimsel verilerin taranarak klinisyenler ve laboratuar işbirliğinde tartışılması, yol planının belirlenerek uygulamaya alınması amaçlanmıştır. Mevcut rapor, Etkin Laboratuvar Kullanımı Projesi dahilinde yapılan çalışmaları, ilgili literatür derlemesini ve bir yıllık ekonomik etki değerlendirmesini içermektedir. Yöntem: Proje kapsamında ilk olarak Etkin Laboratuvar Kullanım Komitesi oluşturuldu ve STD birimi ile ortaklaşa alınan kararlarla müdahaleler gerçekleştirildi. İlk hedef, Hastane içi Farkındalığın Arttırılması ve Mevcut Durumun Tespiti olarak belirlendi. Hastane özelinde Klinik Eğitim ve İdari Sorumluları ile Klinik Temsilcileri davet edilerek bir farkındalık toplantısı düzenlendi ve kliniklerin kendi tüketimlerini takip edebilmeleri amacıyla her ay düzenli olarak her klinikte hasta başına istenen test sayısı ve toplam laboratuar maliyetleri bir rapor halinde gönderildi. Mevcut durumun tespiti amacıyla bir kullanım analizi yapılarak kullanım sırasında sık yapılan hatalar ve kullanım alışkanlıkları tespit edildi. Yapılan analizde, klinisyenlerin tetkik istemini kolaylaştırmak için kendilerine özel çok sayıda panel oluşturduğu, klor, LDH, TORCH paneli, folik asit gibi bir çok testte sadece el alışkanlığı ile bilinçsiz istem yapıldığı gözlendi. İkinci aşamada Kanıta dayalı laboratuar uygulamalarının araştırılması ve hastanemize yönelik olası uygulamaların tespiti hedeflendi. Literatür taraması ile hastanemiz özelinde alınabilecek önlemler sıralandı ve ekip üyeleri ile tartışılarak en uygun müdahale yolunun belirlenmesi amaçlandı. İlk olarak klinisyenlerin panel oluşturması 6
ve istemlerin bu paneller yolu ile toplu yapılması engellendi. Daha sonra, yalnızca el alışkanlığı ile istendiği tespit edilen testlerin istem sayfasında ayrı bir sekmeye taşınması gerçekleştirildi. Bir haftadan daha sık istenen testlerde istem ekranında uyarı notu çıkması sağlandı. 1 Mart 2013 tarihi itibariyle panellerin kaldırılması ve tetkiklerin basamaklandırılması işlemi devreye alındı. Üçüncü aşamada her ay kliniğe özel raporların gönderilmesi devam edecek şekilde müdahalenin etkisi takip edildi ve bir yılın sonunda ekonomik etki değerlendirmesi gerçekleştirildi. Ekonomik Etki Değerlendirmesi: Müdahale edilen testlerde %12,6 ila %85,0 oranında azalma gözlendi. Müdahale ile ANEAH laboratuar maliyetlerinde bir yıl için 780.897 TL tasarruf edildiği hesaplandı. Sonuç: Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde multidisipliner bir ekip tarafından laboratuar istemlerinin kanıta dayalı istenmesi yönünde yapılan farkındalık çalışmaları, bilgilendirme ve istem panellerindeki düzenlemeler ile bir yıl içinde belirgin bir etki elde edilmiştir. Bu temel çalışmaların benzer nitelikteki tüm hastanelerde uygulanabileceği düşünülmektedir. II. GİRİŞ T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu nun 06.06.2012 tarih ve B.10.1.TKH.0.13.00.00/19245 sayılı genelgesi ile Laboratuvar Hizmetlerinde Uygulanacak Esaslar tanımlanmış ve her hastanenin kendi bünyesinde bir Laboratuvar Hizmetleri Analiz Komisyonu kurarak her ay dönemsel olarak tüm branşların laboratuar tüketimlerini takip ve analiz etmesi istenmiştir. Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi (ANEAH), teknolojilere ilişkin yatırım yapma ve yatırım geri çekme kararlarında yapılandırılmış bir program dahilinde Sağlık Teknolojileri Değerlendirme (STD) metodunu kullanan Türkiye deki ilk hastanedir. Genelge kapsamında ANEAH STD Birimi, laboratuvar tüketimlerinin analizi ve laboratuarın kanıta dayalı ve verimli kullanılmasına yönelik gerekli düzeltici faaliyetlerin planlanması için görevlendirilmiş ve 2013 yılı başı itibari ile çalışmalara başlanmıştır. Bu proje tek bir teknolojiye yatırım kararı olmadığından mini-std kullanılarak 7
yapılan bir STD çalışması olmamakla birlikte, hastanedeki mevcut teknolojilerin akılcı kullanımı amacı taşıdığından STD ekibinin görev alanına girmiş ve yatırım geri çekme kararları ile akılcı teknoloji kullanımı bağlamında değerlendirilerek STD ekibi projeyi sahiplenmiştir. III. AMAÇ Mevcut rapor ile Etkin Laboratuvar Çalışmaları kapsamında yapılan çalışmanın metodolojisi ve bir yıllık sonuçlarının paylaşılması amaçlanmaktadır. Etkin Laboratuvar Kullanım Projesinin hedefi, akılcı ve kanıta dayalı laboratuar kullanımının teşviki, gereksiz istemlerin azaltılması ve multidisipliner bir ekip oluşturarak hastanede tetkik isteminin dinamiklerini kavramak ve hedefe ulaşmak için, uygun stratejileri saptamak olarak belirlenmiştir. Etkin Laboratuvar Kullanımı çalışması 2 Ocak 2013 tarihinde başlamış ve iki aylık ön araştırmayı takiben 1 Mart 2013 itibari ile kararlaştırılan ilk plan devreye alınmıştır. İstem panellerinin kaldırılması ve hastane bilgi sistemi test istem sayfalarının yeniden organizasyonunu içeren müdahalenin etkileri bir sene takip edilmiş ve sonuçları bu raporda özetlenmiştir. IV. YÖNTEM Etkin Laboratuvar Kullanımı Projesi Kapsamında hastane bünyesinde bir başhekim yardımcısı, bir genel cerrahi uzmanı, bir acil tıp uzmanı, bir aile hekimliği uzmanı, bir iç hastalıkları uzmanı, bir biyokimya uzmanı ve bir mikrobiyoloji uzmanından oluşan 7 kişilik Etkin Laboratuvar Kullanım Komitesi oluşturulmuş ve STD birimi ile ortaklaşa alınan kararlarla müdahaleler gerçekleştirilmiştir. Komitenin sırasıyla yaptığı girişimler şu şekilde özetlenebilir: Hastane içinde farkındalığın artırılması ve mevcut durum tespiti 1. İlk olarak hastane geneli için bir farkındalık toplantısı planlanarak Hastane Yöneticimiz ve Başhekimimizin katılımı ile bir bilgilendirme toplantısı gerçekleştirildi. 2. Arka planda bir takip kriteri oluşturularak poliklinik bazında her kliniğin muayene ettiği hasta sayısı, hasta başına istenen tetkik sayısı ve toplam 8
laboratuvar maliyetlerinin raporlanarak her kliniğe aylık olarak bilgilendirme şeklinde gönderilmesi sağlandı. 3. Laboratuvar kullanımı hakkında hastane özelinde bir değerlendirme yapılarak sık yapılan yanlışlar ve yanlış kullanılan testler belirlendi. Bu analiz sırasında, klinisyenlerimizin tetkik istemini kolaylaştırmak için kendilerine özel çok sayıda panel oluşturduğu, klor, LDH, folik asit, serbest PSA, tümör belirteçleri, TORCH paneli gibi bir çok testte sadece el alışkanlığı ile bilinçsiz istem yapıldığı gözlendi. Bu bağlamda laboratuvar için kişisel panel oluşturulması önlendi ve tetkik istem sayfasının yeniden düzenlenerek yanlış kullanıldığı tespit edilen ya da rutin muayenede ihtiyaç duyulmaması beklenen bazı testler belirlenerek klinisyenin önündeki istem sayfasından kaldırıldı. Bu testler, ikinci basamak testler olarak isimlendirilerek farklı bir sekmeye taşındı. Kanıta dayalı laboratuar uygulamalarının araştırılması ve hastanemize yönelik olası uygulamaların tespiti 4. Etkin Laboratuvar kullanımı konusunda literatür araştırması yapılarak öneriler derlendi ve hastanemiz için en uygununun seçilmesi ve hangi aşamada ne yapılacağının kararlaştırılmasında kullanılmak üzere listelendi. 5. Hastanemiz özelinde kanıta dayalı uygulamalara yönelik bariyerlerin tespiti ve çözüm önerilerinin değerlendirilmesi yapıldı. 6. Literatür taramalarında önerilen klinisyenlerin bilgilendirilmesi, laboratuar maliyetlerinin klinisyenler ile paylaşılması, bilgisayarlı istem giriş ekranının düzenlenmesi ve istemlerin aylık olarak analiz edilerek denetlenmesi yaklaşımları hastanemiz özelinde kullanılmak üzere seçildi. 7. Hastanemize özel bir sorun olarak klinisyenlerin testleri panel olarak istemesi görüldüğü için panel oluşumu klinisyenler bilgilendirildikten sonra kaldırıldı. Ayrıca, bir hastanın birden fazla poliklinikte muayene olduğunda aynı testlerin sık aralıklarla istendiği gözlendiğinden istem ekranı, bir hastadan daha sık istem yapıldığında Hastanın son bir hafta içinde aynı teste ait sonucu olduğu konusunda bir bilgilendirme notu verecek şekilde düzenlendi. 9
8. Etkin laboratuar kullanımı kapsamında ilk hedef, hastane analizinde yanlış kullanıldığı tespit edilen testlerin sayısının azaltılması olarak belirlendi. Kullanım analizinde bu testlerin el alışkanlığı ile istendiği düşünüldüğü için yöntem olarak, istem sayfasının yeniden organizasyonu ve panel oluşumunun kısıtlanması seçildi. 2013 Mart ayı başı itibariyle panellerin kaldırılması ve tetkiklerin basamaklandırılması işlemi devreye alındı. Etki Takibi ve Ekonomik Etkinin Değerlendirilmesi 9. 2013 Mart-2014 Şubat tarihleri arasında hedeflenen testlerin takibi ve bir önceki yılla kıyaslanması yapılarak çalışmanın bütçe üzerine etkisi hesaplandı. V. ETKİN LABORATUVAR KULLANIMI İÇİN LİTERATÜR DERLEMESİ Son yıllarda tıbbi laboratuvarların doğru kullanımı giderek daha fazla tartışılan bir konu haline gelmiştir. Hasta tanı ve takibinde gereksiz olan testlerin fazla sayıda istenmesi, yalnızca maliyeti arttıran bir konu değildir; aynı zamanda zaman ve işgücü kaybına; hastaların gereksiz müdahaleler nedeni ile konforlarının bozulmasına ve gerçek hastalıkların bu yoğunluk nedeni ile gözden kaçabilmesine de ortam hazırlamaktadır. Bu konu tüm dünyada bir sorun olarak ele alınmakta ve çözüm yolları tartışılmaktadır. American Society for Clinical Pathology, Nisan 2012 Critical Values sayısını Doğru Test Kullanımına ayırmıştır. Laboratuvar test maliyetlerinin analizi, test kullanım alışkanlıkları ya da laboratuar maliyetlerinin azaltılmasına yönelik literatürde bir çok çalışma mevcuttur 1,2,3,. Klinisyenlerin laboratuar kullanım alışkanlıklarının değiştirilmesi üzerine yapılan çalışmalarda farklı stratejiler kullanılmış, bu stratejiler yapılan bir meta analiz ile tartışılmıştır 4. Bu makalede, tek bir stratejiden ziyade birden çok yaklaşımın bir arada kullanımının avantajı üzerinde durulmuştur. Laboratuar kullanımının denetlenmesi ve klinisyenlere laboratuar maliyetleri hakkında bilgi verilmesinin test kullanım sayılarını azalttığı bildirilmiş; bu yaklaşımdan önce klinisyenlere iyi laboratuar uygulamaları konusunda eğitim verilmesinin alışkanlıkların değişmesinde önemli rol oynadığı çeşitli çalışmalar ile desteklenmiştir 5,6,7,. 10
Literatür verileri ve bu veriler ışığında kullanılabilecek yöntemler aşağıda listelenmektedir: a. Yapılan meta-analizde klinisyenlerin bilgilendirilmesi, laboratuar kullanımının denetlenmesi laboratuar maliyetlerinin klinisyenlerle paylaşılması laboratuar kullanım alışkanlığının değişmesinde etkili yöntemler olarak sunulmuştur 4. b. Yapılmış çalışmalar, klinik sonuçlar ya da bakım kalitesinde farklılık olmadığı halde benzer klinik sendromlardaki istem alışkanlıklarının birbirinden çok farklı olabildiğini göstermektedir 8,9. Bu durum, hastalığa özel tanı algoritmalarının geliştirilmesi ve kullanımı ile aşılabilecek bir sorundur. Yapılan bir çalışmada, laboratuar test istemlerinin azaltılmasında maliyet eğitimi, maliyet denetleme ve klinik kartların kullanımı karşılaştırılmış ve en etkili müdahalenin klinik kartlar olduğu bildirilmiştir 10. c. ABD de yeni sağlık politikalarının laboratuvar testleri için karşılaştırmalı etkinlik çalışmalarına kaynak ayrılmasını desteklediği; bu şekilde hangi test ya da tedavilerin daha iyi olduğu konusunda kanıta dayalı kılavuz ların geliştirilebileceği belirtilmektedir 11. Hazırlanan kılavuzlara uyum için ise eğitim ve geri bildirimin önemli olduğu bildirilmiştir 12 d. Iowa Hastanesi için denenen modelde; klinisyenlerin test istemlerini online yapmalarını sağlayan ve ülkemizde hali hazırda kullanımda olan hastane bilgi sistemleri; testlerin doğru kullanımı için düzenlenmiştir. Bu sistemde Best practice advisories (en iyi uygulama önerileri) olarak adlandırılan hatırlatma notları sisteme entegre edilmiş ve hastanede kurulan komitede belirlenen tavsiyeler, istem sırasında klinisyenleri yönlendirmek için kullanılmıştır. Örneğin; HBsAg i isteminde - Hastanızın son iki hafta içinde hepatit aşısı yaptırmadığından emin olunuz.-; ya da çift istem yapılan bir testte -aynı testi ikinci kez istiyorsunuz.-, günlük tam kan ya da biyokimya istendiğinde bu testlerin günlük takibinin önerilmediği ile ilgili uyarı gibi 13 e. Test istemek için uygun klinik durumun varlığını anlamada eksiklik olarak tabir edilen kognitif defisitler gereksiz test isteminde bir başka nedendir. Bu defisitlerin giderilmesi için öne sürülen strateji Klinisyen 11
Eğitim Programları dır. Klinisyen Eğitimleri ile test alışkanlıklarının değişebileceği bildirilmiş 14, bu eğitimlerle belirli testlerin isteminde sınırlama ve test istem alışkanlıklarının değiştirilmesinin hedeflenmesi önerilmiştir 15. Klinisyen bilgilendirilmesi için iki metodun karşılaştırıldığı bir çalışmada, bir grup klinisyene herhangi bir geri bildirim yapılmamış, bir grup klinisyene kendi laboratuar kullanım alışkanlıkları ile ilgili bildirimde bulunulmuş, bir gruba laboratuarın maliyet etkin kullanımı ile ilgili bir doküman gönderilmiş, dördüncü grup ise hem kendi kullanımı ile ilgili hem de laboratuar maliyet-etkin kullanımı ile ilgili geri bildirim almıştır. Yapılan karşılaştırma, en belirgin maliyet azalmasının %42 gibi bir oranla dördüncü grupta olduğunu göstermiştir 16 f. Bilgisayarlı Klinisyen İstem Giriş Ekranı hedeflenen stratejilerin uygulanmasında uyarı amaçlı kullanılmaktadır. Klinisyenlerin oluşturduğu günlük rutin laboratuvar istem panelleri (rutin biyokimya, kalsiyum/fosfor/ magnezyum ve tam kan sayımı gibi) yatan hastalardan yapılan istemlerin büyük kısmını oluşturmaktadır. Bu günlük parametreler 3 günden kısa bir süre içinde tekrarlanırsa sistem, klinisyenden bir açıklama beklemekte, böylece istemler sınırlandırılabilmektedir.. Yapılan bir çalışmada, kullanılan bu yöntemle, yatan hastalardaki test istemi %24 oranında azaltılmıştır 17. Bir başka örnek vitamin D testidir. Vitamin D düzeyinin değerlendirilmesinde en uygun test 25-hidroksivitamin D testidir. Eğer klinisyen 1,25-dihidroksivitamin D istemi yaparsa ekrana çıkan uyarı ile 25-hidroksivitamin D istemine yönlendirilebilmektedir 18 g. Boston da Massachusetts General Hospital da, kapsamlı bir organizasyonla üyeleri hastane idari görevlileri ve klinik bölüm sorumlularından müteşekkil Genel İdari Komite ve bu komiteye bağlı alt komiteler oluşturulmuştur. Bu uygulamaların neticesinde 2002-2007 yılları arasında tüm testlerin isteminde ortalama %26 lık bir azalma gözlenmiştir 19. h. Klinisyenlerin kullandığı giriş ekranlarının modifikasyonu da araştırılan yöntemlerden biridir. Bir çalışmada, giriş sisteminde gereğinden fazla kullanılan klinik yararlılığı sınırlı testler, kolay istem ekranından çıkarılarak istemleri zorlaştırılmıştır. Örneğin; Laktat dehidrogenaz (LDH) testi pek çok durumda anormal çıkabilmekte, kreatin kinaz ve transaminazların sağladığı bilgilere yakın ve benzer bilgi sağlamaktadır. 12
Order giriş sisteminden hızlı tarama ile LDH testinin çıkarılması yatan hastalarda gereksiz LDH isteminde yaklaşık olarak %50 azalmaya neden olmuştur 8. i. Testlerin istenme sıklığının kontrolü de önerilen yöntemlerden biridir. Yoğun bakım hastalarında yapılan bir çalışmada tam kan, biyokimya ve koagülasyon testlerinin 24 saatten daha sık istenmesi engellenmiş ve bu girişimin, hastalarda herhangi bir yan etki ya da taburcu süresini etkilemeksizin istem sayılarını azalttığı bildirilmiştir 20 VI. HASTANEMİZDEKİ LABORATUVAR KULLANIM ALIŞKANLIKLARININ ANALİZİ Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi laboratuvar verilerinin retrospektif olarak taranması ile hangi testlerin daha sık istendiği, maliyetin hangi bölümlerden kaynaklandığı, örnek yanlış kullanım alışkanlıkları gibi konularla ilgili bir örneklem oluşturulması amaçlanmıştır. Test sayılarının analizi; en fazla istemin rutin biyokimya testlerinde olduğunu göstermiştir (Şekil 1). Rutin Biyokimya testleri, puanı düşük testler olup test sınıflaması yapıldığında da birinci basamakta yer alacak testlerdir. Yapılan kullanım alışkanlığı analizinde, istem yapılırken parametre sayısının gereksiz yere fazla tutulduğu ve bir çok bölümde panel şeklinde tüm hastalardan aynı testlerin istendiği gözlenmiştir. Şekil 1. Test Sayılarının Bölümlere göre Dağılımı 13
Rutin Biyokimya testlerinin ucuz testler olduğu düşüncesi burada önemli rol oynamaktadır. Ancak ayrıntılı analiz yapıldığında testler puanlarına yani fiyatlarına göre de analiz edilse ekonomik etkinin büyük oranını rutin biyokimya analizlerinin oluşturduğu görülmektedir (Şekil 2) Şekil 2. Test puanlarının bölümler arasındaki dağılımı. Poliklinikte muayene olan hasta başına istenen ortalama test sayıları Şekil 3 de görülmektedir. Şekil 3. Poliklinikte muayene olan hasta başına ortalama test sayıları 14
YANLIŞ KULLANIM ÖRNEKLERİ TOTAL-SERBEST PSA Serbest PSA testi, prostat kanseri taramasında total PSA testine ek olarak istenen ve spsa/tpsa hesaplamasında kullanılan testtir. Prostat hastalıklarında benign/malign ayrımı yapılmasına yardımcı olmak için istenir. Kanser dokusu bağlı formda PSA salgılayıp spsa düzeyini arttırmazken BPH de serbest form salgılanmaktadır. Oranın %15 in altında olması kanser lehine bir bulgu olup ileri incelemeyi gerektirmektedir. Uluslararası kılavuzlarda spsa testinin total PSA değerlerinin gri zonda, yani 2-10 ng/ml aralığındayken çalışılması önerilmektedir. tpsa değeri <2 ng/ml ise spsa değeri ne gelirse gelsin ileri incelemeye gerek duyulmazken tpsa > 10 ng/ml ise spsa değeri ne olursa olsun ek incelemenin yapılması gerekmektedir 21. Hastanemizde geriye dönük 3 aylık verilerin incelenmesinde tpsa değeri <2 ng/ ml ve tpsa > 10 ng/ml olan hastaların %98 ine spsa isteminin de yapıldığı görülmüştür (Şekil 4). Ayrıca üç aylık dönemde 195 hastaya tek başına spsa istemi yapılmıştır. Bu istemler, üroloji dışındaki kliniklerden gelmiş olup, testin kullanımı ile ilgili ek bilgilendirmeye ihtiyaç olduğu yönünde yorumlanmıştır. Şekil 4. tpsa değeri <2 ng/ml ve tpsa > 10 ng/ml olan hastalarda spsa istenme oranı 15
Total PSA değerleri geriye dönük analiz edildiğinde total PSA 2-10 ng/ml olan yani serbest PSA istenmesi gereken oran %43 olarak bulunmuştur. Yani total ve serbest PSA nın birlikte istenmesi durumunda serbest PSA nın %57 si gereksiz yere çalışılmaktadır (Şekil 5) Hastanemiz için yapılan analizde, fazladan istenen spsa testlerinin ek maliyeti aylık 6000 TL civarında bulunmuştur. Şekil 5. tpsa istemlerinden elde edilen sonuçların dağılımı ELİZA TESTLERİ-AMELİYAT PANELİ KULLANIMI Ülkemizde ameliyat paneli ve girişimsel panel adı altında istenen HBsAg, Anti HCV ve Anti HIV test isteminin gereksiz olduğu yönünde CDC nin ve bir çok uluslar arası kılavuzun önerisi mevcuttur 22. Bu tür istemler ülkemizde girişim uygulanacak her hastaya istendiği gibi eğer hasta bu testleri son 10 gün içerisinde yaptırmamışsa test tekrarının gerekli olduğu yönünde bir inanış vardır. Gelişmiş ülkelerde girişim uygulanacak hastalarda bu testlerin rutin istenmesi gibi bir yaklaşım bulunmamaktadır. Bu durumun mantıksal gerekçelerinden bazıları şunlardır: Tüm sağlık personeli HBV virüsüne karşı mutlaka aşıyla korunuyor olmalıdır. Bir kişide HBsAg, Anti HCV ve Anti HIV testlerinin negatif olması o hastada bu virüslerin bulunmadığını göstermez. 16
Kan yoluyla bulaşan hastalıklar sadece bu üç virusle sınırlı değildir. Bu testlerin negatif çıkması sağlıkçılarda gereksiz bir güven duygusuna neden olabilir (tek eldivenle ameliyat veya girişim yapmak gibi). Bu durum bulaşa davetiye çıkarmak manasına gelir. Hastanemizde yaptığımız analizde tüm HBsAg i istemlerinin ortalama %40-45 ini ameliyat panelinin oluşturduğu ve ameliyat panelinin HBsAg, Anti HCV ve Anti HIV şeklinde istenmekte olduğu gözlenmiştir. Bu konu hastanemiz STD biriminin eş zamanlı yürüttüğü Preoperatif Tetkiklerin değerlendirildiği projede ayrıca detaylı olarak ele alınmaktadır. LDH VE ALP KULLANIMI Safra yollarının değerlendirilmesi için rutin pratikte en sık kullanılan testler GGT ve ALP dır. ALP, kemik izoformu nedeni ile GGT kadar spesifik değildir. LDH testi, izoformlarının fazla oluşu nedeniyle karaciğer hastalığı dışında bir çok hastalıkta artabilmektedir ve GGT testinin verdiği bilgiye ek sağlamaz. Genel alışkanlık, karaciğer hastalığı incelemesinde ALT ve AST ye ek olarak üç testin de panel halinde istenmesi şeklindedir. Yaptığımız analizde gelen istemlerin %86 sının GGT-LDH-ALP paneli şeklinde istendiği görülmektedir. Panel şeklindeki istemler amaca yönelik analiz edildiğinde karaciğer dışı hastalık nedeni ile ALP ya da LDH istemi amaçlanmış da olsa diğer iki test isteminin fazladan yapıldığı sonucu çıkmaktadır. Şekil 6. LDH, ALP ve GGT istemlerinin analizi 17
TÜMÖR BELİRTECİ İSTEMLERİ PSA nın prostat kanseri taramasındaki kullanımı dışında tümör belirteçlerinin tarama ya da tanı maksatlı kullanımları önerilmemektedir. Ancak rutin pratikte, check-up ya da tarama amaçlı panel halinde kullanımlarının yaygın olduğu gözlenmektedir. Yaptığımız analizde, yapılan tümör belirteci istemlerinin %58 inin üç ya da daha fazla belirtecin birarada istenmesi ile panel istemi şeklinde geldiği; istemlerin %72 sinin tarama ya da check-up maksatlı yapıldığı görülmüştür (Şekil 7). Yapılan ayrıntılı incelemelerde: 1) Hastanın cinsiyeti ile uyumsuz istemlere rastlanmıştır. Örn. Erkek hastalarda yapılan CA 15-3 ve CA 125 istemleri 2) Hastadan tarama amaçlı istem yapılmasına, sonuçları da normal olmasına rağmen aynı ay içinde ikinci kez tümör belirteci istemi yapılan hastalar belirlenmiştir. 3) Genel tıbbi muayene ya da check-up tanıları altında hastalardan panel şeklinde istemler yapılmaktadır. 4) Myom tanısı ile hastalardan Ca 15-3, Ca 125 ve Ca 19-9 un panel halinde istendiği gözlenmiştir. 5) Benign meme hastalıkları ve gelişimsel over kistlerinde CA 15-3 ve CA 125 istemleri yapılmaktadır. 6) Sonuç olarak uygun istemlerin genellikle medikal onkoloji bölümünden yapıldığı; uygunsuz istemlerin ise genelde diğer kliniklerden geldiği gözlenmiştir. İDRARDA TOTAL PROTEİN- MİKROALBUMİN Rutin pratikte karşılaşılan uygunsuz istemlerden biri de idrarda total protein ile mikroalbumin testlerinin panel halinde istenmesidir. Mikroalbuminüri, idrarda total protein artışına neden olmayan minimal böbrek hasarına işaret eder ve özellikle diyabetik nefropatinin erken yakalanmasında kulla 18
Şekil 7. Tümör Belirteci İstemlerinin Analizi nılır. Bir hastada idrarda total protein artmışsa, mikroalbumin zaten yüksek çıkacaktır ve çalışılmasının anlamı yoktur. Laboratuvarımızda yaptığımız analizde idrar total protein ve mikroalbumin testlerini panel olarak isteme oranı %72 olarak bulunmuştur. Panel halinde yapılan istemlerin %82 sinde idrar total proteini yüksek olup mikroalbumin testi gereksiz çalışılmıştır (Şekil 8). Şekil 8. İdrar Total Protein-Mikroalbumin İstemlerinin Analizi 19
AYAKTAN HASTALARDA NA-K-CL İSTEMLERİ Rutin laboratuvara gelen hemen her hastaya elektrolit istemi yapmak ve bu testleri de üçlü panel halinde istemek sık rastlanılan yanlışlardan bir tanesidir. Bu istemlerin yükünü saptamak amacıyla yaptığımız analizde, ayaktan hastaya ayda ortalama 10 000-11 000 elektrolit istemi yapıldığı; istemlerin %98.5 oranında Na-K-Cl paneli halinde istendiği saptanmıştır (Şekil 9). Ayaktan hastalarda istemlerin çok büyük oranında elektrolit istemi için bir endikasyon bulunmamakta, çok daha az oranda yapılması gereken endikasyonu bulunan elektrolit istemlerinde de panel isteminin gereksiz olduğu gözlenmiştir. Bu durumda her hasta için bir endikasyon olduğu dahi varsayılsa, diğer iki testin istemi uygunsuzdur. Şekil 9. Poliklinik Hastalarında Çalışılan Elektrolit İstemlerinin Analizi HEPATİT MARKERLARI ÖRNEĞİ Hepatit test istemlerinde bir tanı algoritması bulunmamaktadır. Yapılan istemler analiz edildiğinde, gerek iş yoğunluğundan gerek bilgi eksikliğinden kaynaklanan nedenlerle çok sayıda gereksiz istemde bulunulduğu gözlenmektedir. Anti HBs antikorlarının varlığı geçirilmiş enfeksiyon veya aşı cevabını gösteren bir test olup Anti HBs testinin pozitif olduğu durumlarda, viral replikasyonu gösteren HBeAg, akut enfeksiyon tanısı koyduran Anti HBc IgM gibi testlerin çalışılması gereksizdir. Yaptığımız 3 aylık analizde; 2575 tane Anti HBs antikoru pozitif bulunmuş hastada; 206 adet HBe- 20
Ag, 175 adet AntiHBe, 207 adet Anti HBc IgM, 180 adet Anti HBc total istemi yapılmıştır. Sonuç olarak, Hastanemizde yaptığımız araştırmada sınırlı sayıda yanlış kullanım alışkanlığı analiz edildiğinde aylık 170 000 TL tutarında gereksiz isteme rastlanmıştır (SGK ya fatura edilen tutar). Bu durumun hastanemize maliyeti aylık 51 700 TL civarında bulunmuştur. VII. EKONOMİK ETKİ DEĞERLENDİRMESİ Etkin Laboratuvar Kullanımı Projesi uygulamaya geçirildikten sonra dönemler itibariyle sağladığı etki Sağlık Teknolojileri Değerlendirme Birimi tarafından izlemeye alınmıştır. Panellerin iptal edilerek test istem ekranının revize edildiği 1 Mart 2013 tarihi başlangıç olarak kabul edilerek bir sene boyunca, müdahale edilen testlerin sayılarındaki değişim kaydedilmiştir. Etki büyüklüğünün saptanması için bir önceki yıl aynı aya ait test sayıları ile karşılaştırma yapılmıştır. Müdahalenin yapıldığı yıl ve bir önceki yıla ait aylık test sayıları Tablo 1. de verilmektedir. Müdahale edilen testlerde %12,6 ila %85,0 oranında azalma gözlenmiştir. Bu testlerin toplamlarının müdahale öncesi ve sonrası yıllık toplamları Şekil 10. da verilmektedir. Şekil 10. Müdahale edilen test sayılarının toplamlarının bir önceki yıl test toplamları ile karşılaştırılması 21
Tablo 1. Müdahalenin yapıldığı yıl ve bir önceki yıla ait aylık test sayıları Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık Ocak Şubat % Azalma Urik Asit Öncesi 12.186 11.460 12.121 11.798 12.157 9.438 10.568 10.240 12.599 11.372 13.375 9.573 42,5 Sonrası 6.293 5.670 6.931 6.268 7.052 5.664 6.401 5.432 6899 7.412 7.820 6.921 Lipaz Öncesi 706 720 752 715 680 699 645 605 842 593 595 563 75,2 Sonrası 179 142 138 138 129 151 145 155 221 211 229 171 Klor Öncesi 19.806 19.818 21.015 19.668 20.376 19.225 19.701 19.367 20.494 14.861 20.177 16.502 51,3 Sonrası 9.491 8.794 10.017 9.484 10.144 8.903 7.988 8.783 8391 10.127 10.678 9.608 LDH Öncesi 15.444 16.257 17.378 16.411 16.789 15.361 15.252 15.343 16.159 11.745 16.672 13.662 29,5 Sonrası 10.470 9.819 10.912 10.786 11.272 11.033 10.393 10.295 11122 12.322 12.641 10.432 Pre Albumin Öncesi 499 470 394 448 458 406 425 394 495 506 2.079 723 78,5 Sonrası 251 147 176 121 112 123 112 101 116 84 135 94 ASO Öncesi 1.431 1.366 1.510 1.335 1.207 973 1.284 1.155 1.528 1.007 1.092 1.012 48,6 Sonrası 635 642 828 634 667 555 745 502 710 586 602 558 RF Öncesi 3.258 2.923 3.342 3.128 2.904 2.225 2.593 2.556 3.282 2.208 2.700 3.174 27,5 Sonrası 2.497 2.271 2.518 1.821 1.790 1.714 1.864 1.450 2385 2.058 2.316 2.167 22
Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık Ocak Şubat % Azalma Ig G Öncesi 609 631 706 604 596 485 556 447 649 410 553 534 27,8 Sonrası 382 375 390 359 441 411 467 340 473 468 380 408 Ig M Öncesi 596 628 703 608 600 483 555 436 642 400 551 526 29,0 Sonrası 378 373 381 359 426 388 457 336 468 451 374 386 Ig A Öncesi 564 599 645 580 557 472 535 418 639 378 547 524 23,1 Sonrası 383 377 417 366 446 410 471 348 482 471 395 403 C3 Öncesi 465 430 433 444 397 404 398 318 471 305 427 378 12,6 Sonrası 309 332 431 363 382 390 360 233 392 350 456 259 C4 Öncesi 478 445 440 460 406 413 420 339 485 325 449 388 19,7 Sonrası 313 330 436 368 371 288 311 224 378 340 443 254 Serbest PSA Öncesi 1.277 1.226 1.274 1.022 932 782 945 957 1.216 954 1.533 1.241 44,2 Sonrası 911 632 600 524 514 455 501 448 714 654 794 704 CA 15-3 Öncesi 1.401 1.354 1.405 1.228 1.209 990 1.276 1.081 1.306 1.065 1.573 1.082 29,7 Sonrası 955 917 911 801 892 741 913 668 1020 946 939 819 CA 125 Öncesi 1.320 1.325 1.340 1.137 1.099 928 1.194 967 1.262 960 1.593 1.037 33,8 Sonrası 858 818 805 698 839 590 780 532 943 833 822 863 CA 19-9 Öncesi 1.748 1.612 1.613 1.376 1.359 1.172 1.496 1.211 1.624 1.239 1.791 1.386 26,9 Sonrası 1.166 1.113 1.081 969 1.126 805 1.152 846 1236 1.113 1.142 1.128 23
Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık Ocak Şubat % Azalma Folik Asit Öncesi 5.756 5.283 5.688 5.406 5.467 4.901 4.906 4.659 5.944 3.659 6.459 3.779 67,7 Sonrası 1.472 1.462 1.825 1.678 1.950 1.624 2.055 1.229 1707 1.784 1.781 1.445 Anti TG Ab Öncesi 884 802 780 693 623 729 650 547 836 600 850 669 22,9 Sonrası 437 496 561 526 870 612 651 368 516 540 510 588 Anti HBs Öncesi 2.274 2.107 2.224 2.262 2.170 2.053 2.510 1.986 2.608 1.827 1.992 2.201 62,3 Sonrası 879 881 964 690 750 670 759 746 895 892 977 772 CMV IgG Öncesi 234 207 213 207 196 277 198 175 232 173 225 208 78,9 Sonrası 53 54 41 40 40 37 37 34 46 52 55 48 Toxo IgG Öncesi 342 321 326 318 327 374 331 312 393 282 310 330 85,0 Sonrası 70 58 43 39 44 44 44 44 43 65 53 49 Rubella IgG Öncesi 330 220 320 307 313 371 321 299 384 278 306 327 79,8 Sonrası 70 59 43 50 46 60 60 46 72 90 89 77 TOPLAM Öncesi 71.608 70.204 74.622 70.155 70.822 63.161 66.759 63.812 74.090 65.461 75.849 59.819 38,5 Sonrası 43.426 42.200 46.915 42.707 45.820 39.996 41.525 38.208 44.266 41.272 43.631 38.154 24
Hastalardan istenen test sayılarını direk etkileyen bir faktör olduğundan bir önceki yıl ve müdahalenin yapıldığı yılın hasta sayıları kaydedilmiştir. Mart 2012 - Şubat 2013 dönemi ANEAH hasta sayıları 962 589 iken Mart 2013- Şubat 2014 dönemindeki hasta sayısı toplamı 1 013 300 olarak bulunmuştur. Mart 2012 - Şubat 2013 dönemi toplam laboratuar maliyeti 9.638.917 iken Mart 2013 - Şubat 2014 dönemindeki toplam laboratuar maliyeti 9.368.883 olarak gerçekleşmiştir. Hasta sayısındaki artış ile oranlandığında Mart 2013 - Şubat 2014 dönemi için toplam laboratuar maliyeti beklentisi 10.149.780 olup, müdahale ile ANEAH laboratuar maliyetlerinde bir yıl için 780.897 TL tasarruf edildiği hesaplanmıştır. Söz konusu müdahalelerin, klinisyenlerin test istemlerine hiçbir kısıtlama getirilmeden yapılmış olması, hastanın klinik takibinin söz konusu müdahaleler nedeni ile etkilenmemesi anlamına geldiğinden ayrıca önemlidir. VIII. SONUÇ VE ÖNERİLER Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde multidisipliner bir ekip tarafından laboratuar istemlerinin kanıta dayalı istenmesi yönünde yapılan farkındalık çalışmaları, bilgilendirme ve istem panellerindeki düzenlemeler ile bir yıl içinde belirgin bir etki elde edilmiştir. Bu temel çalışmalar benzer nitelikteki tüm hastanelerde uygulanabilir. Söz konusu çalışmaları destekleyecek ve derinleştirecek kanıt temelli ileri çalışmalara ve daha farklı müdahalelere gereksinim vardır. Hastanemiz STD birimi ve laboratuar ekibi bu alandaki çalışmalarına devam etmektedir. Orta vadede klinisyenlerin belli konularda daha fazla bilgilendirilmeleri, özellikli konularda eğitimlere öncelik verilmesi, tüm süreçlerde klinisyenlerle işbirliği içinde çalışılması, ilgili kılavuzların oluşturulması ve etkinin uzun süreli takibi gerekmektedir. Sivil toplum kuruluşlarının dahil edilmesi ve onların da bu sürece katkı vermesi sağlanmalıdır. Uzun vadede ise politika belirleyicilerin etkin laboratuar kullanımına yönelik eylem planlarını geliştirmeleri ve hastaneleri de dahil edecek politik kararlar almaları gerekmektedir. 25
IX. KAYNAKLAR 1 Sood R, Sood A, Ghosh AK. Non-evidence-based variables affecting physicians test-ordering tendencies: a systematic review. Neth J Med. 2007 May;65(5):167-77. 2 Verstappen WH, van der Weijden T, Sijbrandij J, Smeele I, Hermsen J, Grimshaw J, Grol RP. Effect of a practice-based strategy on test ordering performance of primary care physicians: a randomized trial. JAMA. 2003 May 14;289(18):2407-12. 3 Verstappen WH, van Merode F, Grimshaw J, Dubois WI, Grol RP, van der Weijden T. Comparing cost effects of two quality strategies to improve test ordering in primary care: a randomized trial. Int J Qual Health Care. 2004 Oct;16(5):391-8. 4 Solomon DH, Hashimoto H, Daltroy L, Liang MH. Techniques to improve physicians use of diagnostic tests: a new conceptual framework. JAMA. 1998 Dec 16;280(23):2020-7. 5 Bareford D, Hayling A. Inappropriate use of laboratory services: long term combined approach to modify request patterns. BMJ. 1990 Dec 8;301(6764):1305-7. 6 Billi JE, Hejna GF, Wolf FM, Shapiro LR, Stross JK. The effects of a costeducation program on hospital charges. J Gen Intern Med. 1987 Sep- Oct;2(5):306-11. 7 Fowkes FG, Hall R, Jones JH, Scanlon MF, Elder GH, Hobbs DR, Jacobs A, Cavill IA, Kay S. Trial of strategy for reducing the use of laboratory tests. Br Med J (Clin Res Ed). 1986 Mar 29;292(6524):883-5. 8 Daniels M, Schroeder S. Variation among physicians in use of laboratory tests, II: relation to clinical productivity and outcomes of care. Med Care. 1977;15:482-487. 9 Powell EC, Hampers LC. Physician variation in test ordering in the management of gastroenteritis in children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:978-983. 26
10 Everett GD, deblois CS, Chang PF, Holets T. Effect of cost education, cost audits, and faculty chart review on the use of laboratory services. Arch Intern Med. 1983 May;143(5):942-4. 11 Bruce Alexander, FASCP. Reducing Healthcare Costs through Appropriate Test Utilization. Critical Values 2012; 6-10. 12 Schectman JM, Elinsky EG, Pawlson LG. Effect of education and feedback on thyroid function testing strategies of primary care clinicians. Arch Intern Med. 1991 Nov;151(11):2163-6. 13 Ms. Zaleski. Crusade to Order the Right Tests. Critical Values 2012; 10-14. 14 Dowling PT, Alfonsi G, Brown MI, Culpepper L. An education program to reduce unnecessary laboratory tests by residents. Acad Med. 1989 Jul;64(7):410-2. 15 Astion ML. Overutilization of the laboratory: Part1 Googling our way into overutilization and misinterpretation. Lab Errors Patient Safety. 2005;2(3):5-6. 16 Marton KI, Tul V, Sox HC Jr. Modifying test-ordering behavior in the outpatient medical clinic. A controlled trial of two educational interventions. Arch Intern Med. 1985 May;145(5):816-21. 17 Neilson EG, Johnson KB; Rosenbloom ST, et al. The impact of peer management on test-ordering behavior. Ann Intern Med. 2004;141: 196-204. 18 Grisson R, Kim JY, Brodsky V, et al. A novel class of laboratory middleware: promoting information flow and improving computerized provider order entry. Am J Clin Pathol. 2010;133:860-869. 19 Kim JY, Dzik WH, Dighe AS, Lewandrowski KB. Utilization management in a large urban academic medical center: A 10-year experience. Am J Clin Pathol. 2011;135:108-118. 20 Pageler NM, Franzon D, Longhurst CA, Wood M, Shin AY, Adams ES, Widen E, Cornfield DN. Embedding time-limited laboratory orders within 27
computerized provider order entry reduces laboratory utilization. Pediatr Crit Care Med. 2013 May;14(4):413-9. 21 Bangma CH, van Schaik RH, Blijenberg BG, Roobol MJ, Lilja H, Stenman UH. On the use of prostate-specific antigen for screening of prostate cancer in European Randomised Study for Screening of Prostate Cancer. Eur J Cancer. 2010 Nov;46(17):3109-19. 22 David K. Henderson, MD; Louise Dembry, MD, MS, MBA; Neil O. Fishman, MD; Christine Grady, RN, PhD; Tammy Lundstrom, MD, JD; Tara N. Palmore, MD; Kent A. Sepkowitz, MD; David J. Weber, MD, MPH; for the Society for Healthcare Epidemiology of America SHEA Guideline for Management of Healthcare Workers Who Are Infected with Hepatitis B Virus, Hepatitis C Virus, and/or Human Immunodeficiency Virus infection control and hospital epidemiology march 2010, vol. 31, no. 3 28