16. Chan AMH, Ng KFJ, Tong EWN, Jan GSK. Control of shivering under regional anesthesia in obstetric patients with tramadol. Can J Anesth 1999; 46:253-258 17. Piper SN, Maleck WH, Boldt J, Suttner SW, Schmidt CC, Reich DGP. A comparison of urapidil, clonidine, meperidine and placebo in preventing postanesthetic shivering. Anesth Analg 2000; 90:954-957. 18. Mathews S, Mulla AA, Varghese PK, Radim K, Mumtaz S. Postanaesthetic shivering-a new look at tramadol. Anaesthesia 2002; 57:387-403. 19. Tuncer S, Pirbudak L, Yosunkaya A, ve ark. Anestezi sonrası titremeyi önlemede tramadol ve meperidinin karşılaştırılması. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 2002; 30:41-46. 20. Akın A, Tosun Z, Esmaoğlu A, Güler G, Boyacı A. Genel anestezi sonrası titreme tedavisinde tramadol ve meperidinin karşılaştırılması. Türk Anest Rean Der Dergisi 2004; 32:16-21. Türk Anest Rean Der Dergisi 2005; 33(3):233-240 İntravenöz Rejyonel Anestezide Farklı İlaç Kombinasyonlarının Karşılaştırılması Z. Candan Öztürk, Avni Babacan* Özel Ankara Tüp Bebek Merkezi Anestezi ve Reanimasyon Bölümü ve Gazi Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı*, Ankara ÖZET Amaç: Bu çalışma, intravenöz rejyonel anestezi (İVRA) uygulamalarında lokal anestezik ajanlar nedeniyle oluşabilecek toksik reaksiyonların, yöntemin etkinliği azaltılmadan önlenebilmesi için eklenen adjuvanların, postoperatif analjezi süresine etkisini araştırmak amacıyla gerçekleştirildi. Gereç ve Yöntem: Küçük el cerrahisi geçirecek, ASA I-II toplam 40 hasta 10 ar kişilik 4 gruba ayrıldı. I. gruba % 0.5 lidokain, II. gruba % 0.25 lidokain + 40 mg difenhidramin, III. gruba % 0.25 lidokain + 75 mg tramadol, IV. gruba % 0.25 lidokain + 20 mg tenoksikam 40 ar ml % 0.9 NaCl ile sulandırılarak İVRA uygulandı. Tüm olgularda vital bulgular (kalp atım hızı, ortalama, sistolik, diyastolik arter basınçları) intraoperatif 30, postoperatif 15 dk. boyunca izlendi. Duyu ve motor bloğun başlangıç ve geri dönüş süreleri, intraoperatif anestezi kalitesi, postoperatif ağrı ve turnike ağrısı başlama zamanları ve yan etkiler değerlendirilerek kaydedildi. Bulgular: Duyu ve motor blok % 0.5 lik lidokain uygulanan grup I de daha erken gelişti. Postoperatif ağrı başlama zamanı grup IV de (tenoksikam +lidokain), diğer gruplardan daha uzundu. Turnike ağrısı başlama zamanı, intraoperatif anestezi kalitesi açısından gruplar arasında fark saptanmadı. Postoperatif ağrı başlama süresinin tenoksikam eklenen grupta oldukça uzun olduğunu gözledik Sonuç: Adjuvanlar, lokal anestezik ajana eklendiğinde IVRA için faydalı olabilir. Anahtar kelimeler: İntravenöz rejyonel anestezi, lidokain, tramadol, tenoksikam, difenhidramin
SUMMARY The Comparison of Different Drug Combinations in Intravenous Regional Anaesthesia Aim: The addition of adjuvant drugs to local anaesthetics may limit toxic reactions in intravenous regional anaesthesia (IVRA) with little effect on the efficacy of the method.the present study was performed to determine the effect of adding adjuvant drugs on postoperative analgesia duration. Materials and Methods: Forty ASA I or II adult patients undergoing minor hand surgery under IVRA were randomly assigned to four grups including ten patients. IVRA was performed with 40 ml 0.9 % NaCl including lidocaine 0.5 % ( Group I), diphenhydramine 40 mg with lidocaine 0.25 % (Group II), tramadol 75 mg with lidocaine 0.25 % (Group III), tenoxicam 20 mg with lidocaine 0.25 % (Group IV).Vital signs (heart rate, mean arterial blood pressure) were recorded for the first 30 minutes intraoperatively, then for the first 15 minutes postoperatively.the onset and complete recovery of sensory and motor blockade, intraoperative quality of anesthesia, the onset of tourniquet pain and postoperative pain and side effects were recorded. Results: The onset of sensory and motor blockade was faster in Group I (lidocaine 0.5 %) and the onset of postoperative pain, delayed in Group IV (lidocaine+tenoxicam), when compared with other groups. There were no significant differences among the groups with respect to the tourniquet pain time and intraoperative anesthesia quality. There were no significant differences in vital signs or any other measured variable. There was no significant difference in intraoperative anaesthesia quality and the onset of tourniquet pain among the groups. We observed delayed onset of postoperative pain in the tenoxicam+lidocaine group. Conclusion: We concluded that the combination of adjuvant drugs to local anesthetics may be useful in IVRA. Key words: Intravenous regional anaesthesia, lidocaine, tramadol, tenoxicam, diphenhydramine Lokal anestezi uygulamaları arasında önemli bir yeri olan intravenöz rejyonel anestezi (İVRA) üst ekstremite cerrahisinde etkin anestezi sağlaması nedeniyle oldukça sık olarak uygulanmaktadır (1-3). Yöntem ilk kez 1908 yılında August Karl Gustav Bier tarafından uygulanmıştır (4). İVRA uygulamalarında lidokain ve prilokain en sık tercih edilen ajanlardır (1,3,5). Uygulanan lokal anestezik dozlarının düşürülmesi toksisite riskini azaltır, ancak bu da genellikle yetersiz anesteziyle sonuçlanır (5,6). Bu bakımdan yöntemin etkili olması ve lokal anestezik toksisite riskinin azaltılması amacıyla alternatif yöntem arayışları hala sürmektedir. Son yıllarda periferik opioid reseptörlerinin tanımlanması ile morfin, meperidin fentanil ve tramadol gibi opioidler (7-12), nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ)
(11,13-18), kas gevşeticiler (11,19,20), klonidin (21), antihistaminikler (22) İVRA da lokal anesteziklere eklenerek kullanılmıştır. Çalışmamızda, lidokainin sıklıkla İVRA da kullanılan % 0.5 lik konsantrasyonunu % 50 azaltarak, yanına eklediğimiz tramadol, tenoksikam ve difenhidraminin blok kalitesi, süresi ve post-operatif analjezik ihtiyacı üzerindeki etkilerini değerlendirmeyi amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışma Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı nda, Fakülte Etik Kurul onayı alınarak yapıldı. Çalışma önkol ve el cerrahisi uygulanacak 15-65 yaş arası, ASA I-II sınıflandırmasına uyan 40 olguda çift kör olarak yapıldı.uygulamayı kabul etmeyen, lokal anesteziklere veya kullanılan diğer ajanlara karşı allerji öyküsü olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Olgular rasgele 10 ar kişilik 4 gruba ayrıldı. Grup I deki olgulara; % 0.5 lik lidokain (200 mg lidokain (Aritmal % 2 ), grup II ye; % 0.25 lik lidokain (100 mg lidokain) + 40 mg difenhidramin (Allenik 0.02 gr ), grup III e; % 0.25 lik lidokain (100 mg lidokain) + 75 mg tramadol hidroklorid (Contramal 100 mg ), grup IV e; % 0.25 lik lidokain (100 mg lidokain) + 20 mg tenoksikam (Oksamen 20 mg ) solüsyonları % 0.9 luk NaCl ile toplam 40 ml ye sulandırılarak uygulandı. Tüm olgular monitörize edilerek, anestezi öncesi kalp atım hızı (KAH), ortalama arter basınçları (OAB) aynı zamanda periferik oksijen saturasyonları kaydedildi. Operasyon uygulanmayacak kolda el sırtı venlerinden birine 20 G lik kanül ile Ringer laktat infüzyonu ve operasyon süresince maske ile 2 L dk-1 oksijen uygulandı. Rejyonel anestezi uygulanacak kolda, el sırtı distal venlerinden birine 22 G lik kateter ile girilip tespit yapıldıktan sonra kol yukarı kaldırılarak Esmarch bandajı ile kansızlaştırma işlemi tamamlanarak, proksimal turnike 250-300 mmhg lik basınçla şişirildi. Bu oklüzyon basıncı aynı taraf işaret parmağına takılan puls oksimetri trasesinin kaybolması ile de doğrulandı (23,24). Hazırlanan solüsyonlar 90 saniyeden kısa olmayacak şekilde yavaşça enjekte edilerek, enjeksiyonun tamamlandığı zaman, sensoriyal ve motor bloğun başlangıç zamanı olarak belirlendi. İlaç uygulaması sırasında şiddetli yanma, sızı şeklinde olabilecek ilaç reaksiyonu da kaydedildi. Olgularda duyu bloğu önkol ve elde ulnar, median ve radial sinirlerin innerve ettiği alanlarda pin prick testi ile 2 dakikalık aralıklarla değerlendirildi. Enjeksiyonun bitiminden itibaren iğne batma duyusunun tüm alanlarda hissedilmediği ana kadar geçen süre ise cerrahi analjezi başlangıcı olarak kaydedildi. El bileğinde ulnar sinir trasesine yerleştirilen yüzey elektrotlarla sinir stimulatörü bağlanarak 5 sn lik 50 Hz 60 ma şiddetinde tetanik uyarılar verildi. Bu stimuluslar cerrahi uyarıya denk kabul edildi. Ağrı, verbal numerik skala (VNS) ile değerlendirildi (0 ile 10 arasında; 0=hiç ağrı yok 10=dayanılmaz ağrı). VNS<5 indiğinde cerrahi için uygun kabul edildi. Cerrahi analjezi başlama süresi bu şekilde de doğrulanmış oldu (24). Motor blok 2 dk. lık aralıklarla hastalardan el bileği ve parmak hareketleri yapmaları istenerek, ayrıca 40 mmhg ye şişirilmiş manşonu sıkabilme durumuna göre değerlendirildi. İlaç enjeksiyonunun bitiminden parmak ve elin istemli şekilde
oynatılamadığı ve manşonun sıkılamadığı ana kadar geçen süre motor bloğun başlama zamanı olarak kaydedildi. Tüm olgularda yeterli analjezi sağlandıktan sonra operasyona geçildi. Pin prick duyusunun kalkmadığı ve tetanik uyarıya cevabın VNS<5 düşmediği olgularda diğer anestezi metodları uygulanarak, yeterli anestezi sağlandıktan sonra operasyon başlatıldı. Turnike ağrısının değerlendirilmesi VNS ye göre yapıldı.vns>5 ise ağrı var, VNS<5 ise ağrı yok olarak değerlendirildi. Proksimal turnike ağrısı başladığında distal turnike şişirilerek proksimal turnike indirildi. Operasyon süresince, turnike basınçları sık aralıklarla kontrol edildi. Distal turnike ağrısının başlama zamanı da kaydedildi. Turnike ağrısı VNS>5 derecede olduğunda önce turnike proksimalinde kol çevresine 10 ml % 0.5 lidokain ile alan bloğu, yetmediği durumlarda 25 µg fentanil iv uygulandı. İntraoperatif anestezi kalitesi; ek analjezik gereksinimi olmadığında iyi, ek analjezik uygulama gereği olduğunda orta, genel anesteziye geçme endikasyonu olduğunda ise, başarısız olarak değerlendirildi. Cerrahi işlemin bitiminde turnike aralıklı yöntemle indirildi, bu süre kaydedilerek toplam turnike süresi hesaplandı. Turnike indirilmesi sonrası hastalar vital bulgular ve sistemik toksik etkiler açısından gözlenerek postoperatif 1. saatin sonuna kadar derlenme odasında bekletildi. Turnike açılmasını takiben duyu ve motor bloğun geri dönüşüne kadar geçen süre tespit edildi. VNS>5 olduğunda postoperatif ağrı başlama zamanı olarak kaydedildi. Ağrı derlenme odasında başlamadıysa hastalar evlerine gönderildikten 24 saat sonra aranıp, postoperatif ağrı başlama zamanı, operasyon bitiminden itibaren ilk analjezik gereksiniminin olduğu ana kadar geçen süre olarak kaydedildi. İstatistik değerlendirme: Yaş, vücut ağırlığı, turnike süresi, duyu bloğu başlama ve geri dönüş süreleri ile motor blok başlama ve geri dönüş süreleri ortalama+standart hata (Ort+SH) olarak verildi. İstatistiksel değerlendirmede tekrarlı ölçümler varyans analizi kullanılarak; gruplar arası fark bulunması durumunda tek yönlü varyans analizi ile, grup içi fark bulunması durumunda ise, tek grup için tekrarlı ölçümler varyans analizi ile tekrar değerlendirmeye alındı. Turnike ağrısı başlama zamanı ile postoperatif ağrı başlama zamanı verilerinin ortanca değerleri verildi ve parametrik veri özelliklerini karşılayamadıkları için Kruskall Wallis varyans analizi ile değerlendirildiler. Fark bulunması durumunda gruplar arası karşılaştırma Mann Whitney-U testi ile ve Bonferroni düzeltmesi gerçekleştirilerek yapıldı. Cinsiyet, ilaç reaksiyonu sıklığı, yan etki sıklığı ve intra operatif anestezi kalitesi verileri Ki-kare testi ile değerlendirildi. p<0.05 anlamlı kabul edildi. BULGULAR Hastalar demografik özellikler, duyu ve motor bloğun başlangıç ve geri dönüş süreleri, postoperatif analjezi, intraoperatif anestezi kalitesi, varsa turnike ağrısının başlama zamanı, ilaç verilimi sırasında oluşan ilaç reaksiyonu ve istenmeyen yan
etkiler açısından değerlendirildi. Gruplar arasında yaş, vücut ağırlığı, cinsiyet, boy, operasyon ve turnike süreleri açısından anlamlı fark yoktu (Tablo 1). Bütün gruplarda vital bulgular stabil seyretti (kalp atım hızında 10 atım dk-1 üstünde, arter basınçlarında % 20 den fazla değişiklik olmadı). Gruplar arası karşılaştırmada, grup II, III ve IV te duyu bloğunun başlama süresi grup I e göre anlamlı derecede uzun bulundu (p<0.01). Duyu bloğunun geri dönüş süreleri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (Tablo 2). Gruplar arası karşılaştırmada motor bloğun başlama süresi, grup II ve IV te, grup I e göre anlamlı derecede uzun bulunurken (p<0.05), grup III e göre istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi. Motor bloğun geri dönüş süreleri açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (Tablo 2). Postoperatif ağrı başlama zamanı ise grup IV te, diğer gruplara göre anlamlı derecede uzun bulundu (p<0.05) (Tablo 2). Gruplar arasında anestezi kalitesi açısından anlamlı fark yoktu. Grup I de 4 hastada, grup II de 6 hastada, grup III te 5 hastada, grup IV te 2 hastada anestezi kalitesi orta olarak saptandı. İntraoperatif turnike ağrısı başlangıç zamanları arasında gruplar arası anlamlı fark yoktu. Turnike ağrısı başlangıç zamanı ortalama olarak grup I de 30 dk., grup II de 35 dk., grup III te 35 dk., grup IV te 37.5 dk. bulundu. İlaç reaksiyonu ve yan etkiler açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu. İlaç reaksiyonu (yanma, sızlama), grup I de 2, grup II ve III te 7, grup IV te 4 hastada ortaya çıktı. Tüm çalışma gruplarında, gerek operasyon sırasında, gerekse turnike açılmasını takiben operasyon sonu dönemde ciddi bir yan etki ile karşılaşılmadı. Beklenen yan etkiler olan aritmi, baş dönmesi, bulantı, bulanık görme, kulak çınlaması, sersemlik hali, uyku hali, dil ve parmakta keçeleşme gibi belirtilerden turnike açıldıktan sonra grup I de 1 hastada sersemlik hali ve 1 hastada baş dönmesi, grup II de 3 hastada da uyku hali, grup III ve IV te 1 er hastada sersemlik hali meydana geldi. Oluşan bu yan etkiler hiçbir tedaviye gerek olmadan 5-10 dk. içinde kendiliğinden düzeldi. TARTIŞMA İntravenöz rejyonel anestezi, ön kol ve el cerrahisi uygulanacak hastaların anestezisinde pek çok avantajlar sağlaması nedeni ile tercih edilen bir yöntemdir. Genel anesteziye oranla ekonomik, uygun olarak tatbik edildiğinde emniyetli, uygulaması diğer periferik sinir bloklarına göre daha kolay ve başarı oranı yüksek (% 94-98) bir metot olmasına rağmen, klasik olarak uygulanan İVRA yönteminin; turnike indirilmesini takiben lokal anestezik ajanın sistemik dolaşıma karışmasıyla oluşabilecek sistemik toksik reaksiyonlar ve postoperatif analjezinin sağlanamaması, ağrının kısa sürede geri dönüşü gibi dezavantajları vardır (1-3). Üst ekstremite İVRA uygulamalarında genellikle lidokainin maksimum dozunun 3 mg kg-1 olduğu belirtilmektedir (3). Lidokainin, bu dozda ve % 0.5 lik solüsyonu ile yeterli anesteziyi sağlayabildiği kabul edilmektedir (2,5). Diğer yandan, üst ekstremite İVRA uygulamalarıyla % 0.25 konsantrasyondaki lidokainle yeterli anestezi ve analjezi sağlamada başarısızlık oranının artacağı da belirtilmektedir (5,6,8). Bu
nedenle biz de çalışmamızda % 0.25 konsantrasyonda lidokain uyguladığımız gruplarda çeşitli adjuvanlar ekledik. İVRA nın etkinliğini arttırmak amacıyla, lokal anesteziğe ek olarak çeşitli adjuvanlar kullanılmıştır (7-10,12-15,22). Periferik sinir sisteminde opioid reseptörlerin varlığının gösterilmiş olması İVRA da opioidlerin tek başına ya da lokal anestezik ajanlarla birlikte kullanımını gündeme getirmiştir (8-10,12,25,26). Tramadol mü reseptörleri için selektif olan, zayıf bir opioiddir, yapılan çalışmalar periferik sinirler üzerinde spesifik lokal anestezik etkinliğinin olduğunu göstermektedir (27,28). Bu nedenle çalışmamızda adjuvanlardan biri olarak tramadolu seçtik. İVRA sırasında lokal anestetiklere eklenen ajanlardan bir diğeri olan NSAİİ ler esas olarak periferik etkiye sahip olmaları nedeniyle çeşitli lokal uygulamalarda kullanılmışlardır (18). Çalışmamızda bu nedenle biz de tenoksikam kullandık. Antihistaminik ajanların lokal anestezik özellikleri ilk olarak 1939 da tanımlanmıştır (29). Çeşitli antihistaminik ajanlar içinde difenhidramin ve tripelenaminin lokal anestezik ajan olarak en etkili ve en az toksik olduğu bulunmuştur. Difenhidraminin lokal anestezik özelliği, sinir bloğu yapan ajanlara yapısal benzerliğine bağlanmıştır (30). Difenhidraminin, lokal anesteziklere allerji öyküsü olan hastalarda bu ajanlara önemli bir alternatif oluşturabileceği de belirtilmektedir (31,32). Buradan yola çıkarak difenhidramin bu çalışmada da kullanıldı. 100 mg tramadolun İVRA da tek başına ve % 0.5 lik lidokain ile birlikte uygulandığı bir çalışmada; tramadolun lidokainle beraber kullanımının çok etkin olduğu görülmüştür. Sadece tramadolun uygulandığı grupta ise, lokal anestezik etkinliğin oluşmaması bu ajanın düşük dozda kullanılmasına bağlanmıştır. Bu çalışma tramadolun lokal anestezik ajanların etkilerini modifiye edebileceğini ve İVRA sırasında duyu bloğunun ortaya çıkış süresini kısaltacağını göstermiştir (7). Difenhidraminin İVRA da kullanıldığı bir çalışmada, I. gruba sadece lidokain uygulanmış, II. gruba ise, lidokain dozu yarıya düşürülerek 40 mg difenhidramin eklenmiştir. I. grupta duyu bloğu başlangıç zamanının daha hızlı, turnike ağrısı başlama süresinin de daha uzun olduğu tespit edilmiştir. Her iki grup için de turnike ağrısının başlama zamanı cerrahinin idamesi için yeterli bulunmuştur. Bu çalışma sonucunda İVRA uygulanan kısa el cerrahisi vakalarında düşük doz lidokaine difenhidramin eklenmesinin yararlı olacağı sonucuna varılmıştır (22). Çalışmamızda, I. grupta duyu ve motor blok gelişmesinin daha hızlı olduğu saptandı. Bu durum, uyguladığımız adjuvanların periferik sinir iletimine etkisi olmadığı için değil, tramadol, difenhidramin ve tenoksikam eklediğimiz gruplarda lidokain dozunun ve konsantrasyonunun yarı yarıya azaltılmış olmasından kaynaklanabilir. Turnike açıldıktan sonra duyu ve motor bloğun geri dönüş sürelerinde fark olmaması da yine düşük konsantrasyonlara bağlanabilir. Turnike ağrısının nedenleri multifaktöriyeldir. Turnike ağrısının 3 komponenti; şişmiş kaf basısına bağlı lokal ağrı, sinir basısı ve ekstremitede meydana gelen iskemik değişiklikler ile asidozdur. Ortalama turnike ağrısının başlama zamanı 31±10 dk. olarak belirtilmiştir (33,34). Çalışmamızda, eklediğimiz adjuvanların, ortalama turnike ağrısı başlama zamanına pek etkisi olmadığını düşündürse de, grup II, III ve IV de genel anesteziye geçilmeyişi kısmen yararlı olduğunu, kullandığımız adjuvanların lokal anesteziklerin etkilerini modifiye edebildiklerini göstermektedir.
Ancak, beklediğimiz ölçüde yarar sağlanamaması lidokain dozunun yarıya inmesinden kaynaklanabilir. Postoperatif analjezi süresinin uzatılması amacıyla çeşitli yollar denenmiştir. Bu amaçla; kullanılan lokal anestezik maddenin konsantrasyonunun arttırıldığı (35), lokal anesteziklere opioidlerin ve kas gevşeticilerin eklendiği çalışmalar mevcuttur (5,10,20,25). İVRA da uygulanan çeşitli NSAİİ lerin intra ve postoperatif analjezik etkiyi arttırdığı ve daha uzun ağrısız dönem sağladığı görülmüştür (17,36). İVRA da prilokaine 20 mg tenoksikamın eklendiği bir çalışmada, turnike indirildikten sonra ilk 30 dk. lık sürede analjezi sağlandığı belirtilmiştir (14). Diğer yandan Jones ve Pugh (15), % 0.5 prilokaine, 20 mg tenoksikam ekleyerek İVRA da kullanmış, postoperatif ilk 24 saatte analjezik tüketimini belirgin olarak azalttığını ve daha düşük ağrı skorlarına neden olduğunu belirtmişlerdir. Bunu da ilacın lokal verilişiyle cerrahi travma alanında daha yoğun konsantrasyona ulaşmasına bağlamışlardır. Çalışmamızda, dört grup postoperatif ağrı açısından kıyaslandığında, tenoksikam eklenen grupta postoperatif ağrı başlama zamanı diğer gruplardan anlamlı olarak uzun saptandı (400 dk.). Bu sonuç, NSAİİ nin İVRA da postoperatif ağrıya etkili olduğu görüşünü savunan diğer çalışmalarla uyumlu gözükmektedir (13-17,37). 1977-1987 yılları arasında Kuzey Amerika da İVRA uygulanan vakalarda bildirilen komplikasyonlar arasında; inkomplet anestezi, inkomplet kansızlaştırma, lokal anestezik uygulaması sırasında şiddetli ağrı, şiddetli turnike ağrısı, disfori, baş dönmesi, turnikenin yanlışlıkla indirilmesi sayılmaktadır. Ayrıca, ciddi komplikasyonlar olarak da; kardiyak arrest, nörolojik hasar ve ölüm bildirilmektedir (3). Yapılan bir çalışmada aynı dozdaki lokal anestezik ajan, bir gruba % 1, diğerine % 0.5 konsantrasyonda uygulanmış, turnike açılmasını takiben lokal anestezik ajanın plazma seviyesi lokal anesteziğin konsantrasyonunun arttırılması halinde daha yüksek düzeylere ulaşacağı ortaya konmuştur (7). % 0.5 lidokaine ek olarak 100 mg tramadolun İVRA da kullanıldığı bir çalışmada tramadolun lokal anestezik ile birlikte kullanılmasının majör dezavantajı yan etki sıklığını arttırması olmuştur. İnjeksiyon sahasında ağrı, yanma ve turnike seviyesinin altında cilt döküntüsü bildirilmiştir (7). Tramadolun intradermal enjeksiyonu ile eritem ve/veya vücutta kırmızı kabarıklıkların oluşması lidokainle kıyaslandığında daha fazla görülmüştür. Kaşıntı ve diğer komplikasyonlara ise rastlanmamıştır (28). Literatürde tenoksikamın İVRA da uygulanması ile oluşabilecek herhangi bir yan etki bildirilmemiştir. Difenhidraminin en sık görülen yan etkisi belirgin uyku hali yaratmasıdır (32). Difenhidraminin lokal irritan etkinliği bilinmektedir. Cilt nekrozuna sebep olabileceğinden (38), özellikle parmak ve burun gibi zayıf kollateral perfüzyonu olan bölgelerde dikkatli kullanılması gerektiği vurgulanmıştır (39,40), ancak irritan etkinliğinin % 1 den daha yüksek konsantrasyonlarda olabileceği belirtilmiştir (32). Çalışmamızda I. grupta 2 hastada, II. ve III. grupta 7 hastada ve IV. grupta 4 hastada ilaç uygulandığı sırada şiddetli yanma olarak tariflenen ilaç reaksiyonu oluşmuştur. Ayrıca, tramadol grubunda 1 hastada turnikenin altında kalan alanda eritem görülmüştür. Bu reaksiyonlar 5 dk. içinde tedavi gerektirmeksizin kaybolmuştur. Difenhidramin enjeksiyonu sırasında ağrı oluşmasına rağmen, daha ileri irritan etkilerinin görülmemesi difenhidramin konsantrasyonunu % 0.5 in de altında tutmamızdan kaynaklanmış olabilir. Elde ettiğimiz bu sonuçlar literatürle uyumludur (32,39,40). Çalışmamızda turnike açılmasını, takiben ciddi yan etkilere rastlanmamıştır. Oluşan yan etkiler 5-10 dk. içinde tedavi gerektirmeksizin düzelmiştir.
Sonuç olarak, tek başına kullanıldığında yeterli analjezi ve anestezi oluşturamayan düşük doz ve konsantrasyondaki lokal anesteziğe, tramadol, difenhidramin ve tenoksikam gibi adjuvanlar ekleyerek yöntemin etkinliğini ve postoperatif analjezi kalitesini arttırmayı amaçladığımız çalışmamızda; klasik olarak uygulanan 40 ml % 0.5 lik lidokain (200 mg) grubunda motor ve duyu bloğun başlama sürelerinin diğer gruplardan daha hızlı olduğunu gördük. Ancak, intraoperatif anestezi kalitesi ve turnike ağrısının başlama zamanları bakımından gruplar arasında fark olmaması ve postoperatif ağrı başlama süresinin tenoksikam eklenen grupta diğer gruplara göre oldukça uzun olması da bu adjuvanların yararlı olduğunu düşündürmektedir. Bunun yanı sıra bu adjuvanların eklendiği gruplarda duyu ve motor bloğun başlama sürelerinin kısalmaması ve intraoperatif anestezi kalitesinin artmaması, lokal anesteziğin konsantrasyonunun artırılması gerektiğini düşündürmektedir. Eğer bir adjuvan ajan uygun konsantrasyonda lokal anestezikle beraber kullanılırsa, daha kaliteli intraoperatif ve postoperatif analjezinin elde edilebileceği ve İVRA da yeni bakış açıları doğuracağı kanısındayız KAYNAKLAR 1. Brown EM, McGriff JT, Malinowski RW. Intravenous regional anaesthesia: Review of 20 years experience. Can J Anaesth1989; 36:307-310. 2. Goodwin DRA, Rubenstein N, Otremski I. Intravenous anaesthesia in the upper limb: A review of 225 cases. Int Orthop 1984; 8:51-54. 3. Henderson CL, Warriner B, McEwen JA, Merrick PM. A North American Survey of IVRA. Anesth Analg 1997; 85:858-863. 4. Brill S, Middleton W, Brill G, Fisher A. Bier s block; 100 years old and still going strong. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48:117-122. 5. Abdulla WY, Fadhil NM. A new approach to intravenous regional anesthesia. Anesth Analg 1992; 75:597-601. 6. Urban BJ, McKain CW. Onset and progression of intravenous regional anesthesia with dilute lidocaine. Anesth Analg 1982; 61:834-838. 7. Acalovschi I, Cristea T, Margarit S, Gavrus R. Tramadol added to lidocaine for IVRA. Anesth Analg 2001; 92:209-214. 8. Çulha K, Babacan A, Günaydın B, Yardım Ş. İntravenöz rejyonel anestezide lidokainin farklı doz ve kombinasyonlarının etkileri. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 1998; 26:441-446. 9. Alayurt S, Memis D, Pamukcu Z. The addition of sufentanil, tramadol or clonidine to lignocaine for intravenous regional anesthesia. Anesth Intensive Care 2004; 32:22-27. 10. Güldoğuş F, Orbay O, Karakaya D, Barış S, Tür A. Rejyonel intravenöz anestezide lidokain, lidokain + fentanil ve lidokain + atrakuryum kombinasyonlarının değerlendirilmesi. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 2001; 29:129-134. 11. Choyce A, Peng P. A systematic review of adjuncts for intravenous regional anesthesia for surgical procedures. Can J Anaesth 2002; 49:32-45. 12. Reuben SS, Steinberg RB, Lurie SD, Gibson CS. A dose response study of IVRA with meperidine. Anesth Analg 1999; 88:831-835. 13. Corpataux JB, Gessel EFV, Donald FA, Forster A, Gamulin Z. Effect on postoperative analgesia of small dose Lysine Acetylsalicylate added to prilocaine during IVRA. Anesth Analg 1997; 84:1081-1085.
14. Hoffmann V, Vercauteren M, Steenberge A, Adriaensen H. Intravenous regional anaesthesia: Evaluation of 4 different additives to prilocaine. Acta Anaesthesiol Belg 1997; 48:71-76. 15. Jones NC, Pugh SC. The addition of tenoxicam to prilocaine for intravenous regional anaesthesia. Anaesthesia 1996; 51:446-448. 16. Reuben SS, Steinberg RB, Maciolek H, Manikantan P. An evaluation of the analgesic efficacy of IVRA with lidocaine and ketorolac using a forearm versus upper arm tourniquet. Anesth Analg 2002; 95:457-460. 17. Reuben SS, Steinberg RB, Keitzer JM, Duprat KM. Intravenous regional anesthesia using lidocaine and ketorolac. Anesth Analg 1995; 81:110-113. 18. Romsing J, Moiniche S, Ostergaard D, Dahl JB. Local infiltration with NSAIDs for postoperative analgesia: evidence for a peripheral analgesic action. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 44:672-682. 19. Kurt N, Kurt I, Aygunes B, Oral H, Tulunay M. Effects of adding alfentanil or atracurium to lidocaine solution for IVRA. Eur J Anaesthesiol 2002; 19:522-525. 20. Subhedar DV, Gevirtz CM, Malik V, Pimental M. Intravenous regional anestesia: Prospective evaluation of 0,25 % lidocaine with fentanyl and rocuronium. Anesthesiology 1996; 85:A15. 21. Reuben SS, Sklar J. IVRA with clonidine in management of complex regional pain syndrome of the knee. J Clin Anesth 2002; 14:87-91. 22. Reisli R, Celik J, Tuncer S, et al. The effects of adding diphenhydramine to lidokaine in intravenous regional anaesthesia. The Pain Clinic 2003; 15:441-446. 23. Bannister M. Bier s block. Anaesthesia 1997; 52:713. 24. Hartmannsgruber MW, Silverman DG, Halaszynski TM, et al. Comparison of ropivacaine 0,2% and lidocaine 0,5% for IVRA in volunteers. Anesth Analg 1999; 89:727-731. 25. Gupta A, Björnsson A, Sjöberg F, Bengtsson M. Lack of peripheral analgesic effect of low dose morphine during intravenous regional anesthesia. Reg Anesth 1993; 18:250-253. 26. Picard PR, Tramer MR, McQuay HJ, Moore RA. Analgesic efficacy of peripheral opioids (all except intraarticular): a qualitative systematic review of randomised controlled trials. Pain 1997; 72:309-318. 27. Pang WW, Huang PY, Chang DP, Huang MH. The peripheral analgesic effect of tramadol in reducing propofol injection pain; a comparison with lidocaine. Reg Anesth Pain Med 1999; 24:246-249. 28. Pang WW, Mok MS, Chang DP, Huang MH. Local anesthetic effect of tramadol, metoclopramide, and lidocaine following intradermal injection. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:580-583. 29. Gallo WJ, Ellis E. Efficacy of diphenhydramine hydrochloride for local anesthesia before oral surgery. J Am Dent Assoc 1987; 115:263-266. 30. Bass KD. Tissue response to diphenhidramine HCL. J Oral Surg 1970; 28:335-345. 31. Pollack CV Jr, Swindle GM. Use of diphenhydramine for local anesthesia in caine sensitive patients. J Emerg Med 1989; 7:611-614. 32. Uckan S, Guler N, Sumer M, Ungor M. Local anesthetic efficacy for oral surgery: Comparison of diphenhydramine and prilocaine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86:26-30. 33. Estebe JP, Naoures AL, Chemaly L, Ecoffey C. Tourniquet pain in a volunteer study: Effect of changes in cuff width and pressure. Anaesthesia 2001; 55:21-26.
34. Hagenouw RRPM, Bridenbaugh PO, Egmond JV, Stuebing R. Tourniquet Pain: A Volunteer study. Anesth Analg 1986; 65:1175-1180. 35. Tryba M, Zens M, Hausmann E. Prolonged analgesia after cuff release following IVRA with prilocaine.br J Anaesth 1983; 55:631-634. 36. Vanos DN, Somaljı R, Hoffman RN. Intravenous regional block using ketorolac:preliminary results in the treatment of reflex sympathetic dystrophy. Anesth Analg 1992; 74:139-141. 37. Tucker GT, Boas RA. Pharmacokinetic aspects of IVRA.Anesthesiology 1971; 34:538-549. 38. Dire DJ, Hogan DE. Double blinded comparison of diphenydramine versus lidocaine as a local anesthetic. Ann Emerg Med 1993; 22:1419-1422. 39. Ernst AA, Marvez Valls E, Nick TG, Wahle M. Comparison trial of four injectable anesthetics for laceration repair. Acad Emerg Med 1996; 3:198-200. 40. Green SM, Rothrock SG, Gorchynski J. Validation of diphenhydramine as a dermal local anesthetic. Ann Emerg Med 1994; 23:1284-1289. Türk Anest Rean Der Dergisi 2005; 33: 241-245 Kraniyotomilerde Çivili Başlığa Hemodinamik Yanıtın Önlenmesinde İntravenöz Sufentanil İle Bupivakain İnfiltrasyonunun Karşılaştırılması Ayşin Alagöl, Alkin Çolak, Zafer Pamukçu, F. Nesrin Turan* Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ve S.H.M.Y.O Tıbbi Dokümantasyon Bölümü*, Edirne ÖZET Amaç: Bu çalışmada 10 µg intravenöz sufentanil ile cilde bupivakain infiltrasyonu kraniyotomilerde Mayfield Holder yerleştirilmesi sırasında ortaya çıkan hemodinamik yanıtın önlenmesi yönünden karşılaştırıldı. Gereç ve Yöntem: ASA I ve II grubundan, kraniyotomi geçirecek 20-58 yaşlarındaki 59 olgu, rasgele üç gruba ayrıldı. Grup S ye % 09 NaCl infilitrasyonu ve iv 10 mg sufentanil; Grup B ye çivi uygulanacak bölgelere 10 mg % 0.5 bupivakain ve iv % 09 NaCl; Grup K ya intravenöz ve infilitrasyon olarak % 09 NaCl uygulandı. İndüksiyondan önce ve sonra; infiltrasyondan önce ve sonra; Mayfield den önce ve sonra sistolik, diyastolik ve ortalama arter basınçları ile kalp hızları ölçülerek kaydedildi. Bulgular: Grup S de sufentanil enjeksiyonu, arter basınçları ile kalp hızını anlamlı olarak düşürdü. (p<0.01); (p<0.001) Grup B ve K de ise, infiltrasyon-enjeksiyon sonrasında arter basınçları ve kalp hızında anlamlı değişiklik saptanmadı (p>0.05). Kontrol grubunda Mayfield başlık sonrası arter basınçları ve kalp hızında artış saptandı (p<0.001) ve 5 dk. sonra, hala yüksekti (p<0.01, p<0.001). Grup B de ise, diyastolik (p<0.05) ve ortalama arter basınçları (p<0.01) ile kalp hızı (p<0.05) yükseldi. Diyastolik ve ortalama (p<0.01) arter basınçları 5 dk. sonra hala yüksekti. Grup S de çivili başlık, hemodinamik parametrelerde artışa yol açmadı; bu düşük