Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2005) Cilt:13, Sayý:3 BOTULÝNUM TOKSÝN A: KOZMETÝK UYGULAMA VE LÝTERATÜRÜN GÖZDEN GEÇÝRÝLMESÝ Ahmet TERZÝOÐLU, Doðan TUNCALI, Ayþe YÜKSEL BARUTÇU, Nesrin Tan BAÞER, Gürcan ASLAN S. B. Ankara Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, II. Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniði, Cebeci, Ankara ÖZET Botulinum toksini, son 20 yýldýr yüz bölgesi kýrýþýklýklarýnýn tedavisinde kozmetik amaçlý olarak kullanýlmaktadýr. Toksinin özelliklerinin ve uygulama yöntemlerinin bilinmesi, kozmetik sonucu etkileyen en önemli faktördür. Bu nedenle çalýþmamýzda, botulinum toksini hakkýnda literatürü gözden geçirmek ve klinik uygulama tecrübelerimizi sunmak amaçlanmýþtýr. Botulinum nörotoksini presinaptik nöromusküler bileþkede asetil kolin serbestlenmesini önleyerek iskelet kasýnda gevþek paralizi oluþturur. Toksininin etkisi doz baðýmlý ve geri dönüþümlüdür. Kýrýþýklýklar, temel olarak cilt yaþlanmasý, solar etkiler ve mimik kaslarýnýn etkisi ile oluþur ve botulinum toksini uygulamasý ile dinamik kýrýþýklýklarýn görünümü silikleþir. Toksin, daha iyi kozmetik sonuç elde etmek için estetik cerrahi operasyonlar ile birlikte de kullanýlabilir. Kozmetik uygulamalarda geliþen komplikasyonlar, uygulama tekniðine baðlý ortaya çýkar ve etki gibi geri dönüþümlüdür. Biz hastalarýmýzda botulinum toksini uygulamasý ile üst yüz bölgesi kýrýþýklýklarýnda tatmin edici sonuçlar elde edildiðini gördük, fakat deneyimlerimiz sonucunda özellikle alt yüz bölgesinde toksin tedavisi yerine diðer yöntemlerin (dolgu materyalleri, lazer gibi) kullanýmýný tavsiye etmekteyiz. Anahtar Kelimeler: botulinum toksin A, kýrýþýklýk, botox SUMMARY Botulinum toxin is used for treatment of the face wrinkles since twenty years. The most important factor affecting cosmetic results was considered of application techniques and characteristic of the toxin. Therefore, we have purposed to review the literature and to offer our experience in this study. Botulinum toxin made flask paralysis in muscles by preventing the release of acetylcholine from presynaptic neuron at the neuromuscular junction. The effect of toxin is reversible and dosage addict. The wrinkle is formed caused by skin aging, solar effect and the mimic muscles. The dynamic wrinkles are disappeared with botulinum toxin injection. The toxin can be used combined with surgical operations for the better cosmetic results. The complications developing during cosmetic application are appearance because of the fault technique and it is reversible such as its effect. We have achieved satisfactory results in the upper face area wrinkles with application botulinum toxin but have recommended to usage other methods instead of botulinum toxin treatment in the inner face area in consequence of our experience. Key Words: botulinum toxin A, wrinkle, botox GÝRÝÞ Botulinum toksini ilk olarak 1897 yýlýnda, Clostridium botulinum bakterisinden elde edilmiþtir 1,2. Terapotik kullanýmý ise 1970'de strabismus tedavisi ile baþlar 3. 1992 yýlýnda Carruthers ve arkadaþlarýnýn 4 blefarospazm tedavisi amacý ile botulinum toksin A uygulanan hastalarda periorbital kýrýþýklýklarýn kaybolduðunu bildirmesinin ardýndan, toksin hýzla kozmetik amaçlý olarak kullanýlmaya baþlanmýþtýr 1. Toksinin özelliklerinin ve uygulama yöntemlerinin bilinmesi kozmetik sonucu etkileyen en önemli faktördür. Bu nedenle bu çalýþmada, botulinum toksini hakkýnda literatürü gözden geçirmek ve klinik uygulama tecrübelerimizi sunmak amaçlanmýþtýr. BOTULÝNUM TOKSÝNÝNÝN ÖZELLÝKLERÝ Botulinum nörotoksini presinaptik nöromusküler bileþkede asetil kolin serbestlenmesini önleyerek iskelet kasýnda gevþek paralizi oluþturur 1,5. Toksinin A, B, C 1, C 2, D, E, F ve G olarak bilinen 8 farklý serotipi vardýr 2,3,5,6. Yalnýzca botulinum toksin A (BTX-A) ve botulinum toksin B (BTX-B)'nin ticari formlarý mevcuttur 1 ancak Tip F'in de klinik kullanýmý için çalýþmalar devam etmektedir. Tüm serotiplerin toksin boyutu, aktivasyon düzeyi, hücre içine giriþi, reseptör ve alýcý bölgeleri, kas zayýflatýcý etkisi ve antijenik yapýlarý farklýdýr 5,6. Asetil kolinin sinaptik aralýða ekzositozunda üç protein rol oynar. Ýlk ikisi sinir hücresinin membranýnda bulunan SNAP-25 (synaptosome iliþkili protein) ve sintaksin'dir 1,5,8. Geliþ Tarihi: 10.05.2005 Kabul Tarihi: 20.09.2005 185

BOTULÝNUM TOKSÝN A Üçüncüsü ise asetil kolin vezikülünde bulunan ve synaptobrevin olarak bilinen VAMP (vezikül iliþkili protein)'dir 1,5. Toksin serotipleri içerdikleri çinko baðýmlý metalloproteaz enzimine baðlý olarak deðiþik proteinlere baðlanýr 1. Tip A, C 1 ve E, SNAP-25'e baðlanýrken 5, Tip C 2 sintaksini, Tip B, D, F ve G ise VAMP'yi hedef alýr 1,5. Sonuçta tüm toksinler hedef proteinlerini parçalayarak asetil kolinin sinaptik aralýða çýkýþýný engellerler 1. Sinir sisteminde asetil kolinin kullanýldýðý iki reseptör sistemi bulunur. Biri kas ve nöral ganglialarda bulunan nikotinik reseptörler, diðeri ise salgý bezleri, kalp kasý ve düz kasta bulunan muskarinik reseptörlerdir. Toksinin nikotinik reseptör inhibisyonu ile kas paralizisi etkisi, muskarinik reseptör inhibisyonu ile de otonomik etkileri ortaya çýkar 5. Terapotik kullanýmda istenen etkilerden muskarinik reseptörler, istenmeyen yan etkilerden ise otonomik reseptörler sorumludur 5. Toksin kan-beyin bariyerini geçemediði için santral sinir sistemine etkisi yoktur 9. Botulinum toksininin etkisi doz baðýmlý ve geri dönüþümlüdür 1,9. Ýnhibisyonun ardýndan yeni sinir terminalleri oluþur ve uygulamanýn 28. gününde bu yeni terminalden nöral iletim saðlanmaya baþlar 5,10. Bu dönemde kas-sinir iliþkisi yalnýzca bu yeni terminal ile sýnýrlýdýr. Daha sonra (yaklaþýk 90. günde) inaktive edilen protein orijinal sinir terminalinde yeniden sentezlenmeye baþlar ve nöral iletim geri döner 5. Klinikte de bu süreden sonra botulinum toksini etkisini kaybetmeye baþlar. BTX-A'nýn (Botox -Allergan, Inc., Irvine, California ve Dysport -Ipsen Limited, Maidenhead, Berkshire, UK) ve BTX-B'nin (Neurobloc -Elan Pharma Ceuticals, South San Francisco, California) ticari formlarý farklý etki güçlerine sahiptir. Kabul gören fikre göre 1 ünite Botox, yaklaþýk 3-4 ünite Dysport 'a ve 50-100 Ünite Neurobloc 'a eþittir 1,11,12. Ýnsanlar için BTX-A'nýn letal dozu tam olarak bilinmemekle beraber 2800-3500 Ü Botox olduðu düþünülmektedir 1,8. BTX-B için ise letal dozun 144000 Ü olduðu tahmin edilmektedir 13. Tip A ile F yüksek düzeyde ve birbirlerine yakýn güvenlik sýnýrýnda iken, Tip B otonomik reseptörlere daha fazla affinite gösterdiði için bunlardan 3 kat daha az güvenlidir 7. BTX-A'nýn toz formu buzdolabýnda saklandýðýnda 4 yýl süreyle stabil kalabilmektedir 3. Uygulama için serum fizyolojik ile karýþtýrýldýktan sonra ise klinik etkinliði 4-12 saatte hýzla kaybolur 1,14. BTX-B ise sývý formda kullanýma sunulur ve oda ýsýsýnda 9 ay, buzdolabýnda 36 ay etkinliðini korur 1,5,13. Etki süresi en fazla olan toksin BTX-A'dýr ve bunu Tip B ve F takip eder 1,15. Kabul edilen görüþe göre Tip A toksinin etkisi klinik kullanýmda 3-6 ay sürer, ancak ter ve tükrük bezlerindeki etki süresi 20 aya kadar uzayabilmektedir 1. Botulinum toksini nötralizan antikor oluþumunu indükleyen bir polipeptiddir 1,6. Greene ve arkadaþlarý 1,6 anti-btx-a antikor geliþiminin yüksek dozlu ve kýsa aralýklý tedavi ile iliþkili olduðunu göstermiþtir. Antikor geliþtiðinde ise çapraz antikor geliþimi olmadýðý için Tip A toksin yerine Tip B kullanýlabilir 1. Toksine ve human albümine karþý allerji durumu bilinen hastalarda, nöromusküler bileþke hastalýklarýnda (Myastenia Gravis, Eaton Lambert, multipl skleroz gibi), gebe ve emzirenlerde tedavi kontrendikedir 1,2,6. Toksinin insanlarda bildirilen teratojenik etkisi olmamasýna raðmen hayvan çalýþmalarýnda fetal aðýrlýðý azalttýðý ve ossifikasyonu geciktirdiði bulunmuþtur 1. Aminoglikozidler, siklosporin, D-penisilamin, süksinil kolin, kinidin, magnezyum sülfat ve linkozaminler asetil kolin salýnýmýný azalttýðý için toksinin etkisini arttýrýrken, aminokinolonlar hücre içine giriþi engelleyerek etkiyi azaltýrlar 1,2,6. BOTULÝNUM TOKSÝN A'NIN KOZMETÝK KULLANIMI Kýrýþýklýklar temel olarak, cilt yaþlanmasý (deri kalýnlýk, elastikiyet ve yað kaybý), solar etkiler ve mimik kaslarýnýn etkisi ile oluþur 3,16. Hareket sýrasýnda ortaya çýkan ve istirahat sýrasýnda fark edilmeyen çizgilere dinamik kýrýþýklýklar, istirahatte de belirgin olan çizgilere statik kýrýþýklýklar denilir 1,14,17,18 (Fotoðraf 1). Statik kýrýþýklýklar çevresel faktörler, genetik ve deri tipi ile iliþkili iken, dinamik kýrýþýklýklar yüz kaslarýnýn tekrarlayan hareketleri ile oluþur 1,19. BTX-A tedavisi kas hiperfonksiyonunu ortadan kaldýrarak dinamik kýrýþýklýklarý gideren tatminkar, güvenli ve minimal invaziv bir yöntemdir 1,9,13,20,21. Ýyi bir kozmetik sonuç için yeterli anatomi bilgisine sahip olmak gerekir. Kozmetik uygulamalarda geliþen komplikasyonlar genellikle uygulama tekniðine baðlý ortaya çýkmaktadýr ve geri dönüþümlüdür. Fotoðraf 1: A ve B dinamik kýrýþýklýklar, C ve D statik kýrýþýklýklar. Fotoðraf 2: Enjeksiyon bölgesinde hiperemi ve ödem geliþimi. 186

Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2005) Cilt:13, Sayý:3 Özellikle üst yüz bölgesine giriþim planlanan hastalarda, kompanse göz kapaðý ve kaþ pitozu araþtýrýlmalý ve toksin uygulamasý ile pitozun aþikar hale gelebileceði konusunda dikkatli olunmalýdýr. Ayrýca stabil kýrýþýklýklarýn, özellikle de derin olanlarýn tedavisinde BTX-A yetersiz kalabilir ve ek giriþimlere (dolgu materyalleri gibi) ihtiyaç duyulabilir. Yüz bölgesinde toksinin, enjekte edildiði bölgenin 2.5-3 cm etrafýna yayýldýðý bilinmektedir 6. Kozmetik uygulamalarda toksin migrasyonunu engellemek için, düþük volüm ve yüksek konsantrasyonlu solüsyonlar kullanýlýr. Kozmetik uygulamalarda biz genellikle 100 Ü Botox flakonunun, 2.5 ml serum fizyolojik ile sulandýrýlmasý sonucunda elde edilen 40 Ü/ml'lik solüsyonu tercih etmekteyiz. Enjeksiyon aðrýsýný engellemek için hastalara buz veya topikal anestezik uygulamasý yapýlabilir. Buz uygulamasýný, vazokonstrüksiyon etkisi ile ekimoz geliþimini de azalttýðý için tavsiye etmekteyiz. Enjeksiyon tüberkülin enjektörü ile yapýldýðýnda, uygulama daha kontrollü ve daha aðrýsýz olur. Bazý hastalarda enjeksiyon bölgesinde geçici hiperemi ve ödem ortaya çýkabilir (Fotoðraf 2). Hastalarýn enjeksiyondan sonra müdahale alanýna masaj yapmalarý, toksinin migrasyonuna sebep olabilir 11. Migrasyonu önlemek için biz, uygulama sonrasý 1 saat kadar baþ elevasyonu öneriyoruz. Üst Yüz Bölgesi Uygulamalarý Alýn ve glabellar kýrýþýklýklar Alýn bölgesindeki çizgiler için tedavi hedefi frontal kastýr. Frontal kas, kaþlarý eleve eder ve kontraksiyonu ile deride transvers yönde çizgiler oluþturur 22 (Fotoðraf 3). Frontal kasý gevþetmek için alýn bölgesine total doz 15-20 Ü olacak þekilde 1 cm aralýklarla simetrik noktalara 2.5 Ü Botox (veya toplam 40-50 Ü Dysport ) enjeksiyonu yapýlýr (Fotoðraf 4) 22. Kaþ pitozunu önlemek için enjeksiyon kaþýn 1.5-2 cm üzerinden yapýlmalý ve lateral limbus hizasýnýn lateraline geçilmemelidir 22. Ancak lateral frontal kas aktivitesi fazla olan hastalarda kaþ lateralleri fazla eleve olabilmektedir. Glabella kýrýþýklarýndan sorumlu iki tane kas yapýsý bulunur. Proserus kasý kaþlarýn medial kenarýný aþaðý doðru çeker ve glabellada transvers çizgiler oluþturur 14,22. Korrugator süpersili kasý ise kaþ mediyalini aþaðý ve içe doðru çekerken bu bölgede vertikal çizgiler oluþturur 14,22 (Fotoðraf 5). Tedavide 5 noktaya 4'er ünite, toplamda ise 20 Ü Botox (veya 80-100 Ü Dysport ) enjeksiyonu yapýlýr (Fotoðraf 4). Proserus ve korrugator kaslarýnýn Fotoðraf 3: A alýn bölgesi kýrýþýklýklarý, B tedavi sonrasý görünüm. Fotoðraf 4: BTX-A'nýn yüz bölgesindeki enjeksiyon noktalarý a-frontal bölge kýrýþýklýklarý için enjeksiyon noktalarý b-glabella kýrýþýklýklarý için enjeksiyon noktalarý c-kaz ayaðý kýrýþýklýklarý için enjeksiyon noktalarý d-kaþ lateralini kaldýrmak için enjeksiyon noktalarý e-alt göz kapaðý kýrýþýklýklarý için enjeksiyon noktalarý f-bunny çizgileri için enjeksiyon noktalarý g-vertikal üst dudak kýrýþýklýklarý için enjeksiyon noktalarý h-marionette çizgileri için enjeksiyon noktalarý ý-mental bölge enjeksiyon noktasý fonksiyonu kaþý aþaðý çekmek olduðu için, Botox uygulamasýndan sonra medial kenarlar eleve olur. Enjeksiyon kaþýn tam üzerine veya daha inferiora yapýlýrsa toksinin orbitaya migrasyonu ile levator palpebrale kasýnýn paralizisi ve pitoz ortaya çýkabilir 6. Pitoz geliþiminin engellenmesinde, enjeksiyon sýrasýnda parmak ile baský yaparak bölgenin izole edilmesi ve yüksek dozlu-düþük volümlü solüsyon kullanýmý yararlý olmaktadýr. Genellikle toksinin etkisinin azalmasý ile 1-2 ay içinde pitozda kendiliðinden düzelme kaydedilir. Hastalarda memnuniyetsizlik çok fazla ise topikal 2 adrenerjik ajanlar kullanýlabilir fakat bu ajanlarýn etkisi genellikle kozmetik olarak anlamlý deðildir. Lateral periorbital kýrýþýklýklar Kaz ayaðý kýrýþýklýklarý (Crow's feet), gülme sýrasýnda lateral kantustan ýþýnsal tarzda daðýlan çizgilerdir 16,22 ve orbikülaris oküli kasýnýn etkisi ile oluþur (Fotoðraf 6). Orbikülaris oküli sirküler bir kastýr ve kontraksiyonu gözü güçlü þekilde kapatýr 14. Kaz ayaðý çizgilerinin BTX-A ile tedavisinde öncelikli hedef, orbikülaris oküli kasýnýn orbital parçasýnýn lateral kenarýný denerve etmektir 22. Enjeksiyon, lateral rektus kasýna difüzyonu engellemek için, lateral orbital kenarýn 1 cm lateraline ýþýnsal tarzda yapýlýr. 3-4 kýrýþýklýk bölgesine, 187

BOTULÝNUM TOKSÝN A 5-10 ünite arasýnda deðiþen dozlarda ve 5-10 mm aralýklarla uygulama yapýlmalýdýr (Fotoðraf 4). Enjeksiyon sonrasý kaþ laterallerinde elevasyon görülür. Ekimoz oluþma ihtimali bu bölgede diðer bölgelere göre daha fazladýr. Enjeksiyonun fazla superiora yapýlmasý sonucunda üst göz kapaðý pitozu, fazla inferiora yapýlmasý sonucunda zigomatik kas paralizisi ile dudak asimetrisi geliþebilir. Orbiküler kasýn aþýrý paralizisi ile de göz kapamada zayýflýk geliþebilir 6. Alt göz kapaðý ve infraorbital bölge kýrýþýklýklarýnda preseptal orbikülaris oküli kasýna iki noktada 1-2 Ü Botox uygulamasý yapýlýr (Fotoðraf 4) 22. Fazla enjeksiyon bu bölgede ektropion, göz kapama zayýflýðý, kuru göz sendromu, lateral rektus kasý paralizisi ve infraorbital yað dokusunun psödoherniasyonu ile sonuçlanabilir 2,23 (Fotoðraf 7). Alt göz kapaðý uygulamasý yaptýðýmýz hastalarýn bir bölümünde ektropion ve göz altý torbalanma ortaya çýktýðý için, bu bölge enjeksiyonlarýnýn dikkatli yapýlmasýný tavsiye etmekteyiz.. Kaþ Kontürü Deðiþimi Kaþ pozisyonu ve kontürü, elevatör ve depresör etkiler ile belirlenir. Kaþ elevatörü sadece frontal kastýr 24. Kaþ depresörleri ise orbikülaris oküli, korrugator süpersili ve proserus kaslarýdýr 14,24. BTX-A'nýn kaþ depresörlerine selektif enjeksiyonu kaþýn 2-3 mm yükselmesini saðlar 2. Daha fazla elevasyon için cerrahi yöntemler tercih edilmelidir. Lateral orbikülaris oküli kasýna 8-10 Ünite Botox uygulamasý kaþ lateralinin elevasyonu için yeterlidir (Fotoðraf 4). Kaþ medial elevasyonu içinse proserus ve korrugator kaslarýna, glabellar kýrýþýklýk tedavisine benzer þeklide uygulama yapýlýr. Frontal kasýn selektif denervasyonu ise kaþ düþüklüðü ile sonuçlanýr ve asimetri durumlarýnda uygulanabilir. Göz kapaðý pitozunu önlemek için toksin, orbital kenarý altýna enjekte edilmemelidir. Orta Yüz Bölgesi Uygulamalarý Nazal yayvanlaþma (flaring), nazal kasýn alar parçasýnýn hiperaktivitesine baðlý olarak, burun kanadýnýn tekrarlayan dilatasyonudur 25 ve yaklaþýk 2-5 Ü Botox 'un her iki alar bölgeye enjeksiyonu ile tedavi edilebilir 22. "Bunny" çizgileri, transvers nazal kasýn kontraksiyonu ile burun radiksinde oluþur 2,25. Orbital bölgeye yapýlan BTX-A enjeksiyonlarýndan sonra da bu çizgiler belirgin hale gelebilir ve "Botox iþareti" olarak isimlendirilir. Burunun her iki yanýna 2 Ü Botox verilerek tedavi edilir (Fotoðraf 4). Enjeksiyon fazla inferiora yapýlýrsa levator labii superior alaque nasi ve levator angulu oris kaslarýnýn paralizisi ile dudakta pitoz ve asimetrik gülüþ geliþebilir. Zýt olarak yüksek yapýlan enjeksiyonlar da, medial rektus kasý paralizisi ve diplopi ile sonuçlanabilir. BTX-A'nýn nazolabial oluk üzerine olan etkinliði tartýþmalýdýr. Özellikle derin kýrýþýklýklarýn tedavisinde hem toksinin etkisi azdýr, hem de bu bölgedeki kaslarýn tamamý etkilenerek kommissür asimetrisi ve dudak pitozu geliþebilir 6,26. EMG kontrolünde foldun üst 1/3 bölgesinde levator labii superior alaque nasi kasýna selektif Botox enjeksiyonu uygulamasý da istenen etki için yetersiz kalabilir. Asimetri geliþimi fazla olduðundan, bu bölgenin tedavisi için diðer augmentasyon yöntemlerinin kullanýlmasýný (dolgu maddeleri gibi) tavsiye etmekteyiz. Fotoðraf 5: A glabella kýrýþýklýklarý, B tedavi sonrasý görünüm. Fotoðraf 7: BTX-A tedavisi ardýndan geliþen infraorbital yað doku psödoherniasyonu. Alt Yüz Bölgesi Uygulamalarý Fotoðraf 6: A ve B kaz ayaðý kýrýþýklýklarý, C ve D tedavi sonrasý görünüm. Klasik "marionette çizgileri" oral kommissürde bulunur ve depressör anguli oris kasýnýn hiperaktivitesi sonucu oluþur 2,22. Kasýn denervasyonu ile zigomatikus major ve minör kaslarý kommissürü eleve edip nötral pozisyona getirir. Enjeksiyon kommissürlerin yaklaþýk 1 cm lateral ve inferioruna, 2-3 Ü Botox olacak þekilde yapýlýr (Fotoðraf 4). Daha mediyal enjeksiyonlar orbikülaris oris kasýnýn zayýflýðý ile sonuçlanarak, asimetrik veya yetersiz aðýz kapamaya sebep olabilir. Vertikal üst dudak çizgileri sýklýkla "sigara çizgileri" olarak bilinir ve orbikülaris oris kasýnýn tekrarlayan kontraksiyonlarý sonucunda geliþir 22. Kasýn yetmezliðine 188

Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2005) Cilt:13, Sayý:3 neden olmamak için sadece 3-4 alana 1-3 Ü Botox enjeksiyonu yapýlmalýdýr (Fotoðraf 4) 6. Aþýrý tedavi, konuþma ve yeme fonksiyonlarýnda zayýflýk ile sonuçlanýr. Hastalarýmýzda özellikle sývý alýmý sýrasýnda oral inkompetans geliþiminin fazla olduðu görülmüþtür. Bu nedenle konvansiyonel metodlarýn (lazer gibi) kullanýmýnýn daha etkin olduðunu düþünmekteyiz. Mental kasýn hiperfonksiyonu sonucunda mentumda transvers kýrýþýklýk oluþabilir ve 5-10 Ü Botox uygulamasý ile silik hale getirilebilir (Fotoðraf 4) 22,25. Aþýrý doz uygulamasý yetersiz aðýz kapama ile sonuçlanýr. Çenede portakal kabuðu görünümü (peau d'orange) ise yaþa baðlý olarak subkutan dokunun incelmesi sonucu mental kas hareketlerinin görünür hale gelmesidir ve Botox tedavisi çeneye yumuþak bir görünüm verir 18,25. Boyun bölgesi uygulamalarý Boyundaki horizontal bantlar yaþlanma ile beraber platisma kasýnýn ayrýlmasý ve tonus kaybý sonucunda oluþurken, vertikal bantlar genellikle kasýn hiperkinetik aktivitesine baðlý ortaya çýkar. BTX-A tedavisi ile bu bölgede iyi kozmetik sonuçlar elde edilmektedir 2,15,18,22. Enjeksiyon teknikleri deðiþmekle beraber, bizim kullandýðýmýz yöntem, bant uzunluðu boyunca 2.5 cm aralýklarla 3 alana altýþar ünite Botox uygulamasý þeklindedir (Fotoðraf 8). Total doz 50-100 Ü Botox civarýnda olmalýdýr. Transvers çizgiler için de aralýklý daðýtýlmýþ Botox tedavisi yapýlabilir 25. Derin enjeksiyonlar disfaji ve ses deðiþiklikleri ile sonuçlanabilir. Fotoðraf 8: BTX-A'nýn boyun bölgesindeki enjeksiyon noktalarý. TARTIÞMA 1989'da Amerika'da Food and Drug Administration, BTX-A'nýn blefarospazm, strabismus ve hemifasial spazm tedavisinde kullanýmýný 6 ve 2002'de glabellar bölgede estetik amaçlý kullanýmýný onaylamýþtýr 2. Türkiye'de ise 2001 yýlýnda Botox, 2002 yýlýnda da Dysport kullaným ruhsatý almýþtýr. Etkinin lokalize olmasý nedeni ile toksinin enjektabl formu, oral formdan daha güvenlidir 1,6. Þimdiye kadar literatürde terapotik amaçlý kullaným ile sadece bir ölüm vakasý bildirilmiþtir. Kozmetik amaçlý kullanýmda ise yaþamý tehdit eden, sistemik, allerjik veya ürtikeryal komplikasyonlara rastlanmamýþtýr 27. Üretici firma, toksinin kuru formunun serum fizyolojik solüsyonu ile hazýrlandýktan sonra 4 saat içinde kullanýmýný önermektedir. Lowe 28 ise, hazýrlanmýþ toksinin 7. günde etkisinin %40-50'sini kaybettiðini belirtmiþtir. Ancak Garcia 1,14,29 hazýrlanan solüsyonun buzdolabýnda 30 gün etkinliðini koruduðu söylemiþtir. Biz inaktif ürün kullanýmýnýn antikor geliþimini artýrmasý nedeni ile, hazýrlanan toksini 24 saat içinde kullanmayý tercih ediyoruz. Hayvan çalýþmalarýnda tekrarlayan toksin uygulamalarý ile hedef kasta uzun dönemde atrofi ve sinirlerde demiyelinizasyon geliþtiði bildirilmiþtir 6,14. Klinik uygulamada da özellikle glabellar bölge kýrýþýklýðý olan hastalarýmýzda, her tedavi seansýnýn ardýndan kýrýþýklýklarýn ilk þekline göre hafiflediði tespit edilmiþtir. Toksin özellikle üst yüz bölgesi uygulamalarýnda etkin olmasýna raðmen deneyimlerimiz alt yüz bölgesinde uygulama sonuçlarýnýn yetersiz kaldýðýný göstermektedir. Bu bulgu baþka çalýþmalarda da tespit edilmiþtir 30,31. BTX-A, daha iyi kozmetik sonuç için estetik cerrahi operasyonlar ile birlikte de kullanýlabilir. Dolgu materyali uygulamalarýndan yaklaþýk 1 ay önce yapýlan BTX-A tedavisi kas denervasyonu ile doku ekspansiyonunu azaltýr ve dolgu maddesinin migrasyonunu ve doku reddini önler 14. Bazý çalýþmacýlara göre mekanik etki engellenerek inflamatuar yanýt azaltýlýr ve implant resorbsiyonu azalýr 13. Yüz germe operasyonu sýrasýnda lateral periorbital kýrýþýklýklarýn tedavisi için toksin kullanýlabilir 3,13. Statik kýrýþýklýklarýn hedef alýndýðý lazer tedavisine ek olarak kullanýlan BTX-A, dinamik kýrýþýklýklarý da engelleyerek daha iyi sonuç elde edilmesini saðlar 14,22. Kaþ kaldýrma operasyonunda cerrahi öncesi yapýlan BTX-A uygulamasý, kaþ depresörlerini zayýflatarak, periosteal fiksasyonun daha kolay ve güçlü olmasýný saðlar 14,22. Ayrýca, laserasyon bölgesindeki kaslara BTX-A uygulanarak, yara gerilim gücü azaltýlabilir ve minimal gerilim ile oluþacak skarýn daha az olmasýný saðlanabilir. BTX-A insanlar için bilinen en güçlü nörotoksindir ve bu nedenle alternatif bir yöntem geliþtirmek amacýyla etkiyi taklit eden daha küçük sentetik polipeptidlerin kullanýmý gündeme gelmiþtir 32. Ancak bu peptidlerin hücre zarýndan geçiþlerinin kýsýtlý olmasý nedeni ile etkileri ve kozmetik amaçlý kullanýmlarý günümüzde sýnýrlýdýr. BTX-A uygulamasýndan önce hastalar, ekimoz, alerji, kaþ düþüklüðü, asimetri, pitoz, pseudoherniasyon, oral inkompetans ve yutma zorluðu gibi oluþabilecek komplikasyonlar konusunda bilgilendirilmelidir. Ayrýca hastalara tedavinin geçici olduðu ve yeterli etkinin tek uygulama ile saðlanamayabileceði anlatýlarak, uygulamayý yapacak olan hekim tarafýndan "sözel onay" ile yetinmek yerine, kapsamlý þekilde hazýrlanmýþ yazýlý bir "onam formu" hazýrlanýp, hastaya imzalattýrýlmalýdýr. Bu þekilde gelecekte ortaya çýkabilecek anlaþmazlýklarda hekimin haklarýný korumak mümkün olacaktýr. 189

BOTULÝNUM TOKSÝN A SONUÇ Botulinum toksin A'nýn kozmetik kullanýmý her geçen gün daha popüler olmaktadýr. Ancak baþarýlý sonuç elde etmek için hekimin uygulama tekniðini çok iyi bilmesi gerekir. Ayrýca tüm kýrýþýklýklarda istenen sonucu veremeyeceði unutulmamalýdýr. Biz botulinum toksin uygulamasý ile üst yüz bölgesi kýrýþýklýðý olan hastalarýmýzda, tatmin edici sonuçlar elde edildiðini gördük, fakat deneyimlerimiz sonucunda özellikle alt yüz bölgesinde toksin tedavisi yerine diðer yöntemlerin (dolgu materyalleri, lazer gibi) kullanýmýný tavsiye etmekteyiz. Op. Dr. Ahmet TERZÝOÐLU 38. Cad. No: 9/8 06530 Yüzüncüyýl-ANKARA KAYNAKLAR 1. Dayan SH. Botox. In: Thomas JR. (ed). Facial Plastic Surgery Clinics of North America, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 431-520, 2. Rohrich RJ, Janis JE, Fagien S, Stuzin JM. The cosmetic use of botulinum toxin. Plast Reconstr Surg 112: 177S, 3. Guerrissi JO. Intraoperative injection of botulinum toxin A into orbicularis oculi muscle for the treatment of crow's feet. Plast Reconstr Surg 112: 151S, 4. Carruthers J, Carruthers A. Treatment of glabellar frown lines with C. botulinum exotoxin. J Dermatol Surg Oncol 18: 17, 1992. 5. Kim EJ, Ramirez AL, Reeck JB, Maas CS. The role of botulinum toxin type B (myobloc) in the treatment of hyperkinetic facial lines. Plast Reconstr Surg 112: 88S, 6. Klein AW. Complications and adverse reactions with the use of botulinum toxin. Semin Cutan Med Surg 20: 109, 2001. 7. Aoki KR. A comparison of the safety margins of botulinum neurotoxin serotypes A, B and F in mice. Toxicon. 39: 1815, 2001. 8. Lowe N. The 8th European Academy of Dermatology and Venereology Congress. Amsterdam, 1999. 9. Sposito MMM. New indications for botulinum toxin type A in cosmetics: Mounth and neck. Plast Reconstr Surg 112: 75S, 10. Paiva A, Frederic AM, Molga J, Aoki KL, Dolly JO. Functional repair of motor endplates after botulinum neurotoxin type A poisoning: Biphasic switch of synaptic activity between nerve sprouts and their parent terminals. Neurobiology 96: 3200, 1999. 11. Carruthers A, Carruthers J. The cosmetic use of botulinum A exotoksin. In: Dzubow LM. (ed). Cosmetic dermatologic surgery, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1989. 12. Odergren T, Hjaltason H, Kaakkola S, Solders G, Hanko J, Fehling C, Marttila RJ, Lundh H, Gedin S, Westergren I, Richardson A, Dott C, Cohen H. A double blind, randomized, parallel group study to investigate the dose equivalence of Dysport and Botox in the treatment of cervical dystonia. J Neural Neurosurg Phychiatry 64: 6, 1998. 13. Matarasso A, Deva AK and the Plastic Surgery Educational Foundation DATA Commite. Botulinum toxin. Plast Reconstr Surg 109: 1191, 2002. 14. Fagien S. Botox for the treatment of dynamic and hyperkinetic facial lines and furrows: adjunctive use in facial aesthetic surgery. Plast Reconstr Surg 112: 40S, 15. Matarasso A, Matarassao SL, Brandt FS, Bellman B. Botulinum A exotoxin for the management of platysma bands. Plast Reconstr Surg 112: 127S, 16. Kane MAC. Classification of crow's feet patterns among Caucasian women: The key to individualizing treatment. Plast Reconstr Surg 112: 33S, 17. Ahn KY, Park MY, Park DH, Han DG. Botulinum toxin A for treatment of facial hyperkinetic wrinkle lines in Koreans. Plast Reconstr Surgery 112: 66S, 18. Fagien S. Botulinum toxin type a for facial aesthetic enhancement: Role in facial shaping. Plast Reconstr Surg 112: 6S, 19. Erk Y, Kayýkçýoðlu A, Manavbaþý Ý. Fasiyal hiperkinetik çizgilerin giderilmesinde botulinum toksini uygulanmasý. Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg 6: 167, 1998. 20. Ahn MS, Catten M, Mass CS. Temporal brow lift using botulinum toxin A. Plast Reconstr Surg 112: 104S, 21. Nauman M, Jankovic J. Safety of botulinum toxin type A: A systematic review and meta-analysis. Curr Med Res Opin 20: 981, 2004. 22. Sommer B, Sattler G. (ed). Botulinum toxin in aesthetic medicine, Berlin, Blacwell Science, 2001. 23. Tatlýdede S, Akbay S, Turgut G, Sade Ç, Kurt A, Baþ L. Alýn ve göz çevresinde botulinum toksin A uygulamalarýmýz. Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg 9: 185, 2001. 24. Mass CS, Kim EJ. Temporal brow lift using botulinum toxin A: An Update. Plast Reconstr Surg 112: 109S, 25. Carruthers J, Carruthers A. Botox use in the mid and lower face and neck. Semin Cutan Med Surg 20: 85, 2001. 26. Kane MAC. The effect of botulinum toxin injections on the nasolabial fold. Plast Reconstr Surg 112: 66S, 27. Carruthers JD, Lowe NJ, Mentor MA, Gibson J, Eadie N, for the Botox Glabellar Lines II Study Group. Doubleblin, placebo-controlled study of the safety and efficacy of botulinum toxin type A for patients with glabellar lines. Plast Reconstr Surg. 112: 21S, 28. Lowe NJ. Botulinum toxin type A for facial rejuvenation: United States and United Kingdom perspectives. Dermatol Surg 24: 1216, 1998. 29. Garcia A, Futon JE. Cosmetic denervation of the muscles of facial expression: A dose-response study. Dermatol Surg 22: 39, 1996. 30. Keen M, Blitzer A, Aviv J. Botulinum toxin A for hyperkinetic facial lines: results of double blind, placebo controlled study. Plast Reconstr Surg 94: 94, 1998. 31. Matarasso SL, Complication of botulinum A exotoxin for hyperfonctional lines. Dermatol Surg 24: 1249, 1998. 32. Blanes-Mira C, Clemente J, Jodas G, Gill A, Fernandez- Ballaster G, Ponsati B, Gutierrez L, Parez-Paya E, Ferrer- Montinel A. A synthetic hexapeptide (Argireline) with anti wrinkle activity. Int J Cosmet Sci 24:303, 2001. 190