Foot Drop Gelişen Olguda EMG Tetiklemeli Elektrostimulasyon (Mentamove Metodu) ile Fonksiyonel İyileşme

Transkript

1 Foot Drop Gelişen Olguda EMG Tetiklemeli Elektrostimulasyon (Mentamove Metodu) ile Fonksiyonel İyileşme Olgu Sunumu Dr. Mustafa Akgün*, Dr. Zehra Akgün**, Dr. Christoph Garner**** Bursa Devlet Hastanesi, Nöroşirürji Uzmanı, * Uludağ Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Yüksek Okulu, Anatomi Uzmanı (Mentamove Eğitmeni), * KWA Klinik Stift Rottal Bad Griesbach Almanya, Nöroloji ve Nörorehabilitasyon Uzmanı IV. Uluslar arası SEREBRAL VENÖZ SİSTEM Kongresi, IV. Uluslaarası MENİNGİOMALAR Kongresi Ve TÜRK NÖROŞİRÜRJİ DERNEĞİ XVI. Bilimsel Kongresi Haziran 2002, İstanbul, Türkiye

2 GİRİŞ Serebrovasküler hastalıkların getirdiği hemipleji, spastik hemiparezinin rehabilitasyon tedavisinde kullanılmakta olan EMG tetiklemeli elektrostimulasyon (EMG-TES) Mentamove Metodunun periferik sinir ve spinal kök hasarına bağlı nörolojik defisitlerde kullanılmasına dair henüz bildirilmiş bir yayın yoktur. Spinal köklerin basısında hasara uğrayan lifler aynı periferik sinirlerde olduğu gibi motor, duyusal, sempatik ve parasempatik liflerdir. Motor liflerin distal aksonları boyunca anterograd yönde aksonal dejenerasyon, retrograd yönde de ön boynuz hücre ölümü meydana gelirken, duyusal liflerde de presinaptik bölümde aksonal demiyelinizasyon, ganglion hücrelerinde de dejenerasyonu görülür. Patolojinin uzaması hedef organdaki atrofi nin ilerlemesiyle sonuçlanır (1). Bu çalışmada postoperatif dönemde takip sırasında opere edilmeyen tarafta spontan olarak foot drop gelişen olgudaki tedavi sonucu bildirilmiştir. OLGU 58 yaşındaki erkek hasta tarihinde sağ ayakta güçsüzlük. yakınması ile başvurdu tarihinde Sol L4-5, Sağ L3-4 disk hernisi nedeniyle ameliyat edilmiş olan hastanın son 2-3 haftadan beri sağ bacakta aksama, uyuşma oluyor. Ayağını yürürken sürümeye başlamış. Ayağını yukarı kaldıramıyormuş. Ağrı olmuyormuş. Her iki kalçada ağrı hissi oluyormuş. Nörolojik Muayene: Alt ekstremitede Siyatik Sinir Germe Testi Sağda 60 de ağrılı, Solda serbest. Femoral Sinir Germe Testi -/-, Motor muayenede sağ ayak dorsifleksiyonda 4/5 güç kaybı, sol ayak dorsifleksiyonda 1/5 güç kaybı saptandı, sağ ayak parmak dorsal fleksiyonda 4/5 güç kaybı, sol ayak parmak dorsal fleksiyonda 1/5 güç kaybı saptandı. Ashill Refleksi bilateral abolik. Duyu muayenesinde bilateral L4,5,S1 hipoestazik. Kontrol Lomber Spinal MR: Opere edilmiş L3-4 disk mesafesine ait herhangi bir bası bulgusuna rastlanmadı (Resim 1, 2). Opere edilmiş olan sol L4-5 mesafesinde rezidü disk yoktu (Resim 3, 4). L4-5 sağda minimal protrüzyon mevcuttu. Belirgin kök basısı yok. Tedavi: Hastaya MR'da belirgin kök basısı ve siyatalji bulgularının olmaması nedeniyle cerrahi girişim düşünülmedi. Olgunun öyküsünde peroneal sinir injurisi veya tuzak nöropatisini düşündürecek özellik yoktu. Yapılan EMG-TES testlerinde cihazı tetikleyebilmesi sonucu 20 seans Mentamove Metodu ile tedavi planlandı. Uygulama sağ bacak tibialis ant. grup kaslar üzerine yapıldı. Resim 1: L3-4 Preop görüntü. Belirgin disk protruzyonu mevcut. Resim 2: L3-4 postop görünüm. Disk basısı yok

3 Resim 3: L4-5 mesafesinde solda belirgin disk protrüzyonu mevcut. Preop görüntü. Resim 4: Postop L4-5 mesafesi. Sağ, Sol L5 kökleri serbest, gangliona bası yok. Tedavi Sonrası Kontrol Muayenesi: Alt ekstremite muayenesinde Siyatik sinir germe testi bilateral 90 ye kadar serbest, ağrı yok. Femoral Sinir Germe Testi bilateral -/-, Motor muayenede kalça fleksiyonu tam motor aktivite, dizden fleksiyon ve ekstansiyon tam motor aktivite, ayak dorsal fleksiyonu bilateral normal, parmak dorsal fleksiyonu bilateral normal bulundu, plantar fleksiyonlarda tam güç motor aktivite saptandı. DTR lerden Ashill R bilateral abolik. Duyu muayenesi normal bulundu. Bel hareketlerinde problemi yok. Ağrı yakınması yok. İlaç kullanmıyor. TARTIŞMA Dr. T. Weiss inme sonrası hemipleji sekellerinin tedavisi sırasında konvansiyonel tedavi metodları ile yapılan uygulamalarda elde edilen sonuçlarda başarı oranlarının istenen fonksiyonel düzeyde olmadığını ifade eder. Bu nedenle tedavideki başarının özellikle hastanın tüm düşüncesi ve aktivitesi ile tedaviye katılmasının zorunlu olduğunu vurgular. Çünkü hastanın kendi katılımının olmadığı tedavi metodlarının başarı göstermeyeceğini görüşünü savunmaktadır. Bu nedenle hastanın tedaviye bilinçli olarak katılmasını sağlayan EMG-TES yönteminin (Mentamove Metodu) bu alanda tam istenen derecede hasta katılımını sağlamaktadır der (2). Ayak bileğine dorsal fleksiyon yaptıramayan bir olguda rehabilitasyona istemli olarak katılması sağlanması pek kolay bir iş değildir. Zaten foot drop nedeniyle olgu herhangi bir pozitif hareket yapamaz. Periferik lezyonlarda EMG-TES yönteminin kullanılabilirliği konusunda herhangi bir bildiri yoktur. Ancak biz metodun çalışma prensipleri içinde şu kriterleri göz önünde bulundurarak çalışma yapmayı uygun gördük. 1. İlgili kök üzerinde kompresyon etkisi oluşturan disk protrüzyonu olmaması, siyatalji semptomlarının olmaması. 2. Periferik sinir veya kökte herhangi bir total kesi olmaması kuralı. 3. Efferent yolda mutlaka minimal düzeyde de olsa bir aktivitenin var olması. 4. Afferent yolda mutlaka minimal düzeyde de olsa bir aktivitenin var olması. 5. İlgili kas üzerinde yüzey elektrodları ile ölçülebilen minimal derecede bir amplitüd değerinin olması. 6. İgili kas liflerinde atrofi ve fibrozis olmaması. 7. Hastanın EMG tetiklemeli elektrostimulasyon cihazını tetikleyebilmesi. Bizim olgumuzda radyolojik olarak sağ L5 kökü üzerinde belirgin bası yoktu. Radyolojik olarak bunu görüntüledik (Resim 2) ve cerrahi girişim endikasyonu olmadığına karar verdik. L5 kökünde herhangi bir kesi söz konusu değildi, çünkü vaka ameliyatını bu seviyeden olmamıştı ve bu seviyeye herhangi başka bir manipulasyon uygulanmamıştı. Bu bulgular ışığında efferent ve afferent yolların anatomik olarak bütünlüğünün olduğuna karar verdik. Fizyolojik olarak minimal düzeyde bir iletimin varlığını ve efferent/afferent yolların çalıştığına dair kanaatimizi EMG-TES cihazı ile yaptığımız testler sırasında verdik. Bu yollardaki minimal aktivite bize çalışmayı başlatmamızı sağladı. Ayrıca ilgili kaslarda herhangi bir atrofi de söz konusu değildi, çünkü vaka maksimum 4 haftalık idi. Hastamızı günlük tedaviler sırasında takip ettik ve gelişmelerin 4 günden itibaren başladığını, 13 seansta tamamlandığını gözledik. 20 seans sonunda hastada nerhangi bir foot drop tablosunu düşündürecek nörolojik kayıp saptamadı. Tedavinin kısa sürede yanıt vermesinde bir kaç nedenin olabileceğini düşündük.

4 1. Hasta foot drop geliştikten ilk 4 hafta içinde tedaviye alınmış oldu 2. Olayın kronik olmaması nedeniyle tibialis ant. grup kaslarda herhangi bir atrofi olayı söz konusu değildi 3. İstemli hareketi mikro düzeyde hastanın yapabilmesi (EMG-TES cihazının algılayabileceği kadar efferent aktivite) ve elektrostimulasyonun gerçekleşmesi ilgili kastan feedback'in alınmasını sağlamış ve afferent sistemden de aksonal rejenerasyon sürecinin hızlanması sağlanmıştır. 4. Olgu tedavinin ilk seanslarından itibaren kas kasılmasına bağlı olarak ayak dorsifleksiyonunu yapabilmeyi gözüyle görmüş, motivasyonunu arttırmıştır. 5. EMG-TES cihazıyla çalışmayla hiç görülmeyen dorsal fleksiyon aktivitesi 20 seans sonunda tamamen cihazsız yapılır hale gelmiştir. Bu tecrübelerimiz bize spinal kök hasarı sonrası gelişen foot drop tablosunun özellikle erken dönemde tedaviye alındığında tam fonksiyonel iyileşme sağlayabileceğini göstermiştir. Bu nedenle lomber disk cerrahisi ile dekopresyon sağlanan akut foot drop'lu hastalarda spontan iyileşme veya pasif ekzersiz programı uygulamalara göre hem daha effektif, hem de ekonomik yönden daha uygun tedavi olanağı sağlayacağı kanaatindeyiz. Merkezi sinir sistemi kaynaklı nörolojik defisitlerde kullanılmakta olan yöntem periferik sinir lezyonlarında daha hızlı feedback sağlamıştır. Kaynaklar 1. Thomas M. Jessell : Reactions of Neurons to Injury. Erıc R. Kandel, James H. Schwarts, Thomas M Jessell ( Ed, ) Prıncıples of neural scıence, thırd edıtıon Newyork: Elsevier scıence publishin Co. Inc., 1991 : Weiss T. Motorishes Lernen Die Bewegung aus zentralnervoser Sicht. Physiotherapie med 5/ , Asst. Prof. Dr. Mustafa AKGUN Neurosurgery Specialist info@bey-om-sin.com info@drmustafaakgun.com

5 Click On The Link: