Endodonti Kambiz Mohseni kambizmohseni@gmail.com Küçük Azılara Endodontik Yaklaşımlar Kök kanal sisteminde temizlenmeyen her alan, tedavinin başarısını doğrudan etkilemektedir. Alt çene küçük azılar gösterdikleri farklı kanal anatomileriyle ün kazanmışlardır. Başarılı bir kanal tedavisi için bu farklı kanal tipleri göz önünde bulundurulmalıdır. Kök kanal sisteminin anatomisiyle ilgili günümüze kadar yapılan çalışmalar kökün düzgün, kuronale doğru genişleyen ve tek bir apikal foramen ile sonlanmasının bir kural değil ancak istisna olduğunu göstermektedir. Araştırmalar kök kanal sisteminin kompleks bir yapı olduğunu göstermiştir. Kanallar dallanabilir, bölünebilir ve tekrar birleşebilirler. Kök kanal tedavisinden sonra sağlıklı bir sonuca ulaşmak ancak bütün kök kanal sisteminin yeteri kadar temizlenip, doldurulması ile mümkündür. Bu nedenle klinisyenlerin çeşitli kök kanal biçimleri ve onların karakteristik özelliklerine aşina olmaları gerekir. Alt çene küçük azıları tipik olmayan anatomileri ile ün kazanmışlardır. Alt çene küçük azılar ile ilgili yapılan çeşitli araştırmalar yüksek oranda, birden fazla kanal varlığını göstermiştir. Alt çene birinci ve ikinci küçük azılarda 2 veya daha fazla kanal görülme sıklığı sırasıyla %2.7-65 ve %0-43 olarak bildirilmiştir. Kök kanal sistemi ile ilgili yapılan kapsamlı sınıflandırmalardan biri aşağıdaki tabloda gösterilmiştir (Tablo 1). Küçük azıların kanal sisteminin morfolojisiyle ilgili çeşitli ülkelerde çalışmalar yapılmış ve toplumlar arasında farklılıklar görülmesine karşın genelde benzer sonuçlara rastlanmıştır. Çalışkan (1995) ve Sert (2004) tarafından yapılan çalışmalardan çıkan sonuç da alt çene bi- rinci küçük azıların %36-39.5 oranında tek kanala sahip olmadığı yönündedir. Alt çene küçük azıların birden fazla kanala sahip olma oranları en yüksek %46 olmak üzere Çin de bildirilmiştir (Tablo 2). Sert ve arkadaşları (2004) yaptıkları çalışmada ayrıca Türk toplumundaki kadın ve erkekler arasındaki farkları da incelemişlerdir. Buna göre Türk toplumunda en belirgin fark, kadınların alt ikinci küçük azılarında %85 ile tek kanal morfolojisine sahip olmalarıdır. Bunun yanı sıra büyük oranda, hem kadın hem de erkeklerde alt küçük azılarda tek kanaldan farklı yapılar gözlenmiştir. Her 10 erkekten birinin alt birinci küçük azı dişi birbirinden bağımsız 2 ayrı kanala sahipken bu oran ikinci küçük Vertucci Sınıflaması I (1) II (2-1) III (1-2-1) IV (2) V (1-2) VI (2-1-2) VII (1-2-1-2) VIII (3) İlave ler IX (1-3) X (1-2-3-2) XI (1-2-3-4) XII (2-3-1) XIII (1-2-1-3) (4-2) (3-2) (2-3) (1-3-1) (3-1) (2-1-2-1) (4) (4-1) (5-4) (3-4) Tablo 1: Kök kanal sistemi sınıflandırılması. 32 Aralık 2009
Kaynak Çalışmadaki Diş Sayısı Çalışma Yöntemi Diş Uzunluğu 1 Kanal (%) 2 Kanal (%) Apekste 1 Kanal (%) Apekste 2 Kanal (%) C- Şekilli Kanallar (%) Lateral Kanallar (%) Kanal İçi Bağlantı (%) Apikal Delta (%) Apikal Foramen Santral Lateral Vertucci (1978) 400 (ABD) 21.6 70 30 74 26-44.3 32.1 5.7 15 85 Walker (1988) 100 (Çin) radyografi - 64 36 65 35 - - - - - - Baisden ve ark. (1992) 106 (ABD) kesit - 74 26 76.8 23.2 14 - - - - - Çalışkan ve ark. (1995) 100 (Türkiye) 21.2 64 36 75 25-52.8 16.9 16.9 58.5 41.2 Yoshioka ve ark. (2004) 139 (Japonya) radyografi - 80.6 19.4 80.6 19.4 - - - - - - Sert & Bayırlı (2004) 200 (Türkiye) - 60.5 39.5 89.5 10.5-14 15.5 15.5 47.5 52.5 Lu ve ark. (2006) 82 (Çin) radyografi ve kesit - 54 46 60 40 18-6 6 - - Awawdeh & Al-Qudah 500 (Ürdün) 22.6 58.2 41.8 64.8 35.2-25.4 29.2 29.2 49.6 50.4 Tablo 2: Farklı ülkelerde gerçekleştirilen çalışmalar alt çene küçük azı dişlerin kanallarında pek çok farklılıklar bulunabileceğini ortaya koymaktadır. azıda %18 e çıkmaktadır. Kadınların %28 inde ise alt birinci küçük azı 2 kanal şeklinde başlayıp, apikale doğru tek kanal olarak devam etmektedir. Ayrıca birinci küçük azılarda hem kadın hem erkeklerde yüzde %10-11 oranında kanal tek olarak başlayıp, ortada 2 ye ayrıldıktan sonra tekrar birleşmektedir (Tablo 3). Bunun yanında lateral kanal bulunma olasılığının erkeklerin alt birinci küçük azılarında %22, kadınların alt ikinci küçük azılarında %24 oranında olduğu bildirilmiştir (Tablo 4). Diş 1. Küçük Azı 2. Küçük Azı Cinsiyet Erkek Kadın Erkek Kadın Diş Sayısı 100 100 100 100 1 Kanal 65 56 57 85 2, 2-1 Kanal 9 28 7 7 Klinik Değerlendirme Tedavi Öncesi Yukarıda anlatılanların doğrultusunda alt küçük azıların kök kanal anatomilerinin geniş bir yelpazede farklılık gösterdiği görülmektedir. Bu nedenle bir alt küçük azının kanal tedavisi sırasında değişik kanal morfolojilerine sahip olabileceği göz önüne alınıp, ona göre tedavi edilmelidir. Burada ilk önemli bulgu teşhis radyografisidir. Tedaviye başlamadan çekilen radyografiler bize bu anlamda önemli ipuçları verir. Şüphelenilen durumlarda değişik açılardan birkaç radyografi alınması uygun olur. Kanal, kökün orta bölgesinde bütünlüğünü kaybediyorsa bu durumda tek kanal varlığından söz edilemez (Olgu 1). Yukarıda açıklanan istatistikler dışına çıkan bazı vakalar da olabilmektedir (Olgu 2). Ayrıca kanal tedavisinden sonra geçmeyen rahatsızlıkların teşhisinde değişik 3, 1-2-1 Kanal 11 10 7 4, 2 Kanal 10 4 18 5, 1-2 Kanal 5 6 8 6, 2-1-2 Kanal 3 7, 1-2-1-2 Kanal 2 8, 3 Kanal 2 Tablo 3: Türk toplumuna ait alt çene küçük azıların Vertucci sınıflamasına göre tipleri. Aralık 2009 Dentalife 33
Endodonti Diş Cinsiyet Diş Sayısı Lateral Kanal Sayısı Lateral Kanalların Pozisyonu Kanalların Transvers Anastamozları Transvers Anastomozların Pozisyonu Apikal Foramenin Pozisyonu Servikal Orta Apikal Furka Servikal Orta Apikal Santral Erkek 100 22 23,27 72,72 4 25 75 51 1. Küçük Azı Kadın 100 6 33,34 66,66 10 60 20 20 44 Erkek 100 9 77,77 22,22 9 33,1 66,66 27 2. Küçük Azı Kadın 100 24 70,83 29,16 3 100 43 Tablo 4: Türk toplumuna ait alt çene küçük azı dişlerde lateral kanalların varlığı ve pozisyonları. açılardan çekilen radyografilerin büyük yardımı olmaktadır (Olgu 3). Tedavi Sırasında Teşhis radyografisinde anormal bir yapı fark edilmiş olması işimizi biraz daha kolaylaştırmakla birlikte 2 boyuta indirgenmiş bir görüntünün %100 yol gösteremeyeceğini göz önünde bulundurarak tedaviye başlanmalıdır. Çürük temizlenip giriş kavitesi hazırlandıktan sonra kanal girişleri kontrol edilmelidir. Diş bir bütün olarak ele alınmalı ve ilk yerleştirilen eğe orta hattan sapma gösteriyorsa ikinci bir kanal varlığından şüphelenilmelidir. Aletli radyografi alınmasından sonra ikinci bir kanal varlığı fark edilmesi olasıdır. Bu durumda ilk kanal fazla şekillendirilmeden diğer kanal bulunmalı ve şekillendirme birlikte yapılmalıdır. Aksi takdirde şekillendirilmesi bitmiş bir kanaldan sonra diğer kanalı aramak daha zor olabilir. Yine söylediğimiz Olgu 1: Kontrol amacıyla kadın hastadan çekilen radyografide özelikle 44 numaralı dişte, kökün orta bölgesinden itibaren farklı bir görüntü izlenmektedir. Bu da akla farklı bir kök kanal anatomisini getirmektedir. Aynı düşünceler çok belirgin olmasa da 45 numaralı diş için de geçerlidir. Olgu 2: Ağrı şikayeti olmadan kök kanal tedavisi için sevk edilen İngiliz erkek hastanın 35 numaralı dişinin kökü orta bölgeden 2 ye ayrılıp, 2 kök olarak devam etmektedir. Çürük temizlendikten sonra kök kanal tedavisine gerek kalmadan restoratif işlemler ile tedavisi tamamlanmıştır. Olgu 3: Başka bir hekim tarafından kök kanal tedavisi bitirildikten sonra geçmeyen ağrı şikayeti ile başvuran hastanın 44 numaralı dişinde ikinci bir kanal varlığı görülmektedir. 34 Aralık 2009
medikodental ilan
Endodonti gibi istatistikler bize yol göstermesine rağmen çıkabilecek diğer durumlara hazırlıklı olunmalıdır (Olgu 4-5-5a-7). Yapılan çalışmalarda erkek hastalarda tip 8, 3 kanal formunun bulunma olasılığı sıfır olarak bildirilmesine rağmen böyle bir kanal konfigürasyonu ile karşılaşmayacağımız anlamına gelmez (Olgu 5-5a). Çalışmalarda gösterildiği gibi kök sayısının birden fazla olmasının yanı sıra lateral kanallarla da karşılaşılmaktadır. Lateral kanallara sadece kökün apikal bölümünde değil, orta kısımlarında da rastlanmaktadır (Olgu 6). Sonuç olarak alt azılarda kanal tedavisi yaparken karşılaşabileceğimiz değişik kanal morfolojilerine aşina olmamız gerekir. Tedavi öncesi radyografilerinden anlayabileceğimiz gibi tedavi sırasında ve aletli radyografi çekiminde de bu farklılıkları teşhis edebiliriz. Yapmamız gereken şey düzgün kavite açmak ve doğru yerde kanalları aramak olmalıdır. Pek çok olguda looplar yetersiz kaldığı için mikroskop altında çalışmak bize büyük avantaj sağlamaktadır. Unutulmamalıdır ki kök kanal sisteminde temizlenmeyen her bölge, kanal tedavisinin başarısını olumsuz yönde etkilemektedir. Dişhekimi Endodontist Dr. Kambiz Mohseni, İstanbul da kendi kliniğinde Endodonti üzerine çalışmalarını sürdürmektedir. * Bu yazıya ait kaynaklara www.dishekimi.net/dentalife adresinden ulaşabilirsiniz. Olgu 4: Bir erkek hastaya ait 34 numaralı dişin tedavi sonrası radyografisi. Tek olarak başlayan kanal, apikale doğru 2 ye ayrılmaktadır. Ayrıca 35 numaralı dişin apikale doğru 2 kök olarak devam ettiği görülmektedir. Olgu 5: Erkek hastaya ait aletli radyografi. Tek kanal düşüncesi ile başlanılan kanalda ikinci bir kanal bulunmuş, ardından radyografilerde üçüncü bir kanal varlığından şüphelenilmiş ve üçüncü kanal bulunmuştur. Olgu 5a: Bitim radyografisi. Olgu 6: Bayan hastaya ait bitim radyografisi. 35 numaralı dişte kanalın ortadan 2 ye ayrıldığı ayrıca lateral kanalın dolduğu görülmektedir. Olgu 7: Erkek hastaya ait 35 numaralı dişin bitim radyografisi. Kanal 3 e ayrıldıktan sonra ilk olarak ortada daha sonra ise apikalde birleşmektedir. 36 Aralık 2009
medcam ilan