ARAÞTIRMALAR (Research Reports) Fotodinamik tedavide 18 aylýk sonuçlarýmýz Photodynamic therapy: 18 months follow-up results Ayþe Öner, Asst. aoner@erciyes.edu.tr Abdullah Özkýrýþ, Assoc. aozkiris@erciyes.edu.tr Sarper Karaküçük, Erciyes University Faculty of Medicine,sarperkarakucuk@gmail.com Ertuðrul Mirza, gemirza@erciyes.edu.tr Özet Amaç: Bu çalýþma ile yaþa baðlý makula dejenerasyonuna (YBMD) baðlý olan ve YBMD na baðlý olmayan subfoveal koroid neovaskülarizasyonlu olgularda verteporfin ile uygulanan Fotodinamik Tedavi (FDT) nin etkinliðini araþtýrmak ve 18 aylýk sonuçlarýmýzý deðerlendirmek amaçlanmýþtýr. Gereç ve Yöntem: Kliniðimizde Mayýs 2004- Aralýk 2005 tarihleri arasýnda FDT uygulanmýþ olgular çalýþmaya dahil edildi. Olgular subfoveal koroidal neovaskülarizasyonun nedenine göre YBMD iliþkili olan ve YBMD iliþkili olmayan olarak iki gruba ayrýldý. Tedavi öncesinde ve sonrasýnda en iyi düzeltilmiþ görme keskinliði, binoküler indirekt oftalmoskopi, fundus floresein anjiografi (FFA) bulgularý ve takip süreleri kaydedildi. Üç ay sonunda FFA bulgularýna göre tedavi tekrarýna karar verildi. Bulgular: Ortalama yaþ olgularýn tümünde 67,8±11,8 yýl idi. Olgularýn 121 inde (%93,8) klasik ya da baskýn klasik, 8 inde okült lezyon (%6,2) mevcuttu. Toplam 163 seans, olgu baþýna ise 1,22 seans FDT uygulandý. Hastalarýn Snellen eþeli ile deðerlendirilen görme keskinlikleri tedavi öncesi 0,11±0,15 iken tedavi sonrasý 0,24±0,12 olarak bulundu (p<0,05). Ortalama takip süresi 10,9±5,4 ay idi. Birinci grupta %56,3, ikinci grupta %82 oranýnda baþarýlý sonuç alýndý. Sonuç: Kliniðimizde FDT uygulamalarý ile YBMD iliþkili ve YBMD iliþkili olmayan nedenlerle oluþan aktif koroidal neovaskülarizasyonu olan uygun olgularda baþarýlý sonuçlar elde edilmiþtir. Anahtar Kelimeler: Fotokemoterapi; Maküler Dejenerasyon; Verteporfin; Yaþlanma. Kuddusi Erkýlýç, kuderk@erciyes.edu.tr This manuscript can be downloaded from the webpage: http://tipdergisi.erciyes.edu.tr/download/2007;29(1):035-039.pdf Submitted : February 14, 2006 Revized : May 24, 2006 Accepted : January 30, 2007 Abstract Purpose: This study was aimed to investigate the efficacy of photodynamic therapy (PDT) with verteporfin in age related macular degeneration (AMD) and non-amd cases in our clinic and to present our 18 month follow-up results. Materials and Methods: PDT cases during the period of May 2004-December 2005 were included in the study. The patients were classified in 2 groups: AMD and non-amd. The best corrected visual acuity, binocular indirect ophthalmoscopic and fundus fluoresceine angiographic (FFA) features and follow-up periods were recorded. At the third month, retreatment was decided according to the FFA results. Results: The mean age was 67.8±11.8 years. The type of the CNV lesion was classical or predominantly classical in 121 (93.8%) patients and occult in 8 (6.2%) patients. The total number of PDT sessions was 163, and the average number of sessions per patient was 1.22. Visual acuity with Snellen chart before and after therapy was 0.11±0.15 and 0.24±0.12, respectively (p<0.05). The mean follow-up period was 10,9±5,4 months. The success rate was 56.3% in the AMD group and 82% in the non-amd group. Conclusion: Successful results have been achieved in our clinical PDT practice in cases of active CNV associated with AMD and non-amd. Key Words: Aging; Macular Degeneration; Photochemotherapy; Verteporfin. Corresponding Author: Ayþe Öner 38280, Kayseri/Turkey Telephone : +90 352 4377163-23383 E-mail : aoner@erciyes.edu.tr 35
Fotodinamik tedavide 18 aylýk sonuçlarýmýz Giriþ Yaþa baðlý maküla dejenerasyonu (YBMD), yaþlý populasyonda geriye dönüþümsüz görme kaybýnýn en önemli nedenlerinden biridir. Hastalýðýn %15 ini oluþturmasýna raðmen eksüdatif tipteki koroidal neovaskülarizasyon (KNV) görme kaybýnýn %90 ýndan sorumludur (1,2). Argon laser fotokoagülasyon, koroidal neovaskülarizasyonlarýn tedavisinde uygulanan bir yöntemdir. Ancak olgularýn sadece %13-26 sýnda yararlý olduðu bilinmektedir (2,3). Fotodinamik tedavi oftalmolojide 2000 yýlýndan itibaren uygulanmaktadýr. Günümüzde kontrollü çalýþmalarla etkinliði kanýtlanmýþ ve rutin tedavi protokolleri içinde yer alan tek fotodinamik tedavi (FDT) uygulamasý verteporfin (Visudyne) ile uygulanan tedavidir (2). Bu tedavide fotosensitize bir ilaç olan verteporfin intravenöz olarak verilir ve ilacýn absorbsiyon pikine uygun olan dalga boyundaki bir lazer kaynaðýndan gelen ýþýk ile aktive edilir. Bu aktivasyon sonucu hücresel yapýlara zarar verebilen serbest oksijen radikalleri ve reaktif oksijen ara ürünleri oluþmaktadýr. Bu ürünler neovasküler yapýlarda endotelyal hasara, trombosit adezyonu ve degranülasyonunu takiben tromboza ve damarýn kapanmasýna yol açar (4-6). Deneysel çalýþmalarda bu tedavinin retina ve altýndaki koroide belirgin bir zarar vermeden, KNV içindeki damarlarý selektif olarak týkayabildiði gösterilmiþtir (5). Bu çalýþmada, YBMD ile iliþkili ve YBMD ile iliþkili olmayan subfoveal KNV u olan olgularda verteporfin (Visudyne) ile uygulanan FDT nin etkinliðini araþtýrmak ve klinik uygulamalarýmýzda elde ettiðimiz 18 aylýk sonuçlarýmýzý sunmak amaçlanmýþtýr. Gereç ve Yöntem Kliniðimizde Mayýs 2004- Aralýk 2005 tarihleri arasýnda FDT uygulanmýþ olgular çalýþmaya dahil edildi. Olgular subfoveal KNV un nedenine göre YBMD iliþkili olan ve olmayan olarak iki gruba ayrýldý. Çalýþmaya dahil edilme kriterleri (6-9) asaðýda sýralanmýþtýr: a. Oftalmoskopik olarak aktif subretinal eksüdasyon, kanama gibi KNV bulgularý b. Fundus floresein anjiografide (FFA) erken fazdan itibaren aktif sýzýntý paterni gösteren klasik yada baskýn klasik (lezyonun % 50 den fazlasýnýn klasik tipte KNV den oluþmasý) tipte lezyon olmasý c. Saf okült tipte lezyonun (FFA da erken fazda sýzýntý göstermeyen ancak geç fazda sýzýntý tespit edilen patern) varlýðýnda görme keskinliðinin 4/10 dan düþük olmasý ya da lezyonun en büyük lineer çapýnýn 4 disk çapýndan daha küçük olmasý Çalýþma kapsamý dýþýnda tutulma kriterleri (6-9) aþaðýda sýralanmýþtýr: a. FFA paternine göre minimal klasik lezyon (lezyonun %50 den azýnýn klasik tipte olmasý) varlýðý b. Saf okült tipte lezyonda keskinliðinin 4/10 dan yüksek olmasý ya da lezyonun en büyük lineer çapýnýn 4 disk çapýndan daha büyük olmasý Verteporfin önce steril su içinde çözünür hale getirildi. Hastanýn vücut yüzey alanýna göre dozu ayarlanarak %5 lik dekstroz ile 30 ml ye tamamlandý. Özel bir infüzyon kiti ve bir pompa yardýmý ile 10 dakika süreyle dakikada 3 ml olacak þekilde ilaç intravenöz olarak infüze edildi. Ýnfüzyon baþladýktan 15 dakika sonra göze bir kontakt lens yerleþtirildi ve diod laser ile 83 sn lik laser uygulamasý yapýldý. Laserin dalga boyu 689 nm, yoðunluðu 600 mw/cm 2, ýþýk dozu 50 J/cm 2 þeklindeydi. Uygulanacak spot çapý en büyük lezyon çapýnýn üzerine 1000µ eklenerek belirlendi. Tedavi öncesinde ve sonrasýnda en iyi düzeltilmiþ görme keskinliði, binoküler indirekt oftalmoskopi, fundus floresein anjiografi (FFA) bulgularý, takip süreleri kaydedildi. Üç ay sonunda FFA bulgularýna göre tedavi tekrarýna karar verildi. FFA da aktif KNV varlýðýnda tedavi tekrarlandý. Tedavinin baþarýsý deðerlendirilirken þu kriterler esas alýndý: a. Takipler sýrasýnda 3 sýradan daha az görme kaybý olan, görmesi deðiþmeyen ya da artan olgular ve FFA da lezyon boyutu küçülen ya da lezyonu inaktif hale dönüþen olgular baþarýlý olarak kabul edildi. Resim 1 de baþarýlý sonuç alýnan bir olgunun tedavi öncesi ve sonrasý FFA görüntüsü izlenmektedir. b. Takiplerde 3 sýradan fazla görme kaybý olan olgular FFA sonucuna bakýlmaksýzýn (lezyonu küçülmüþ ya da inaktif olsa bile) baþarýsýz kabul edildi. c. Tedavisi sonuçlanmamýþ olgular takipte olan olgular grubunu oluþturdu. 36
Ayþe Öner, Abdullah Özkýrýþ, Sarper Karaküçük, Ertuðrul Mirza, Kuddusi Erkýlýç Bulgular: Mayýs 2004-Aralýk 2005 tarihleri arasýnda toplam 129 olguya fotodinamik tedavi uygulandý. Olgularýn ortalama yaþý 67,8±11,8 yýl ( 26-86 yýl arasýnda) idi. Olgular 2 gruba ayrýlarak incelendi. YBMD ile iliþkili KNV tespit edilen birinci grupta 118 (%91,5) olgu mevcuttu ve ortalama yaþ 70,2 yýl (54-86 yýl arasýnda) idi. YBMD iliþkili olmayan KNV tespit edilen ikinci grupta bulunan 11 (%8,5) olgunun ortalama yaþý 38,3 yýl (26-46 yýl arasýnda) olarak bulundu. Ýkinci grupta KNV etyolojisi deðerlendirildiðinde, bir olguda angioid streaks, iki olguda travmatik koroidal rüptür, bir olguda þüpheli oküler histoplazmozis, beþ olguda patolojik miyopi, iki olguda idiopatik nedenli KNV geliþtiði saptandý. Tüm olgularýn 59 u (%45,7) kadýn, 70 i (% 54,3) erkek idi. Yirmi sekiz (%21,7) olgunun sað gözüne, 54 olgunun (%41,9) sol gözüne, 47 olgunun (%36,4) her iki gözüne birden FDT uygulandý. En büyük lezyon çapý 4828±1070 mikron olarak bulundu. Olgularýn minimum takip süresi 1 ay, maksimum takip süresi 18 ay, ortalama takip süresi 10,9±5,4 ay olarak bulundu. Lezyon tipi deðerlendirildiðinde, 121 olguda (%93,8) klasik ya da baskýn klasik, 8 olguda okült lezyon (%6,2) mevcuttu. Yüz bir olguya (%78,3) 1 seans, 22 olguya (%17,1) 2 seans, 6 olguya (%4,7) 3 seans, toplam 163 seans, olgu baþýna ise 1,22 seans FDT uygulandý. Tedaviye baðlý sistemik komplikasyonlar deðerlendirildiðinde, infüzyona baðlý bel aðrýsý 4 olguda (%3,1) görülürken, cilt reaksiyonu ve fotosensitiviteye hiçbir olguda rastlanmadý. Oküler komplikasyonlara bakýldýðýnda, ciddi görme azalmasý 1 olguda (%0,7), submaküler kanama 1 olguda (%0,7) görüldü. Hastalarýn Snellen eþeli ile deðerlendirilen görme keskinlikleri tedavi öncesi 0,11±0,15 iken tedavi sonrasý 0,24±0,12 olarak bulundu (p<0,05). Fotodinamik tedavinin baþarý oranlarý Tablo I de gösterildi. Tartýþma: FDT, 2000 yýlýndan bu yana oftalmolojide klinik kullanýmda olan bir tedavi þeklidir. Ülkemizde bu tedavinin uygulandýðý merkezlerin sayýsý giderek artmaktadýr. Buna raðmen tedavinin uzun ve kýsa vadeli sonuçlarýna, komplikasyon ve yan etkilerine iliþkin yayýnlarýn sayýsý oldukça azdýr. FDT ile ilgili ilk klinik çalýþmalarýn sonuçlarýnýn bildirildiði birinci TAP raporunda, verteporfin tedavisinin görme kaybý riskini plaseboya göre azalttýðý, kontrast duyarlýlýk ve floresein anjiografik sonuçlarýn plasebo ile tedavi edilenlere göre daha iyi olduðu bulunmuþtur (6). Daha uzun süreli sonuçlarý içeren ikinci TAP raporunda klasik ve baskýn klasik lezyonlarda verteporfinin görme keskinliði açýsýndan saðladýðý yararlarýn iki yýl boyunca güvenli bir þekilde devam ettiði ancak minimal klasik subfoveal lezyonlarýn bulunduðu YBMD lu hastalarda bu tedavinin çok etkili olmayacaðý bildirilmiþtir (7). Üç yýllýk sonuçlarý içeren TAP çalýþma grubunun 5 inci raporunda 24 aydaki görme düzeyleri ile 36. aydaki görme düzeyleri arasýnda çok az farklýlýk olduðu gözlenmiþtir (8). Tablo II de TAP (8) ve VIP (9) çalýþma grubunun sonuçlarý ve Yetik ve ark. larýnýn (4) çalýþmasýnýn sonuçlarý bizim çalýþmamýzýn sonuçlarý ile karþýlaþtýrýlmýþtýr. Ortalama yaþ, baþarý oranlarý açýsýndan bizim çalýþmamýzýn sonuçlarý diðer çalýþmalara benzerdir. En büyük lezyon çapý karþýlaþtýrýldýðýnda VIP çalýþmasýnda 4122 mikron, Yetik ve ark. nýn çalýþmasýnda 4142 mikron iken bizim çalýþmamýzda 4828 mikron olarak saptandý. Çalýþmamýzda lezyon çapýnýn büyük olmasýnýn tanýda ve kliniðimize baþvuruda gecikmeden kaynaklandýðý düþünmekteyiz. Hasta baþýna uygulanan seans sayýsýna bakýldýðýnda bizim çalýþmamýzda sayýnýn diðer çalýþmalardan düþük olduðu görülmektedir. Klinik deneyimlerimize göre bunun birkaç nedeni olabilir. Birincisi hastalarýmýzýn tedaviye uyumunun yetersiz olmasý ve tekrar tedavileri kabul etmemesidir. Diðer bir neden olgularýn pek çoðunun lezyon boyutunun çok büyük olmasý, tek seans tedaviden sonra baþarýnýn yetersiz olmasý nedeniyle tedavi tekrarýnýn düþünülmemesidir. Bir baþka neden de takip süremizin diðer çalýþmalardan daha kýsa olmasý nedeniyle tekrar tedavi sayýsýnýn az olmasýdýr. FDT diðer çalýþmalarda olduðu gibi bizim çalýþmamýzda da YBMD dýþý KNV nedenlerinde daha baþarýlý bulunmuþtur. YBMD dýþý KNV nedenlerinde baþarý oranýmýz %82 oranýndadýr. Yetik ve ark nýn çalýþmasýnda bu oran %76,7, VIP çalýþmasýnýn patolojik miyopi alt grubunda ise %79 oranýnda bulunmuþtur. Baþarý oranýnýn yüksek olmasýnda en önemli neden bizim bu gruptaki olgu sayýmýzýn diðer çalýþmalardan çok daha az olmasýdýr. Olgu sayýsý arttýkça baþarý oranýnýn bir miktar daha 37
Fotodinamik tedavide 18 aylýk sonuçlarýmýz azalacaðýný düþünmekteyiz. Bu grupta yalnýzca iki olguda (angioid streaks ve þüpheli oküler histoplazmozis) baþarýsýz sonuç alýndý. Ýdiopatik KNV, patolojik miyopi ve koroid rüptürüne sekonder geliþen KNV da sonuçlar baþarýlý idi. FDT nin YBMD ve patolojik miyopi dýþýnda oküler histoplazmozis ve koroidal tümörlerde de etkinliði bilinmektedir (9-14). Jukstapapiller telenjiektazi, retinal anjiomatöz proliferasyon ve diðer oküler tümörler gibi oküler hastalýklarda kullanýmý ile ilgili çalýþmalar da devam etmektedir (15-16). Ayrýca FDT nin etkinliðini, baþarý oranýný arttýrmak ve seans sayýsýný azaltmak için diðer tedavilerle kombinasyonu konusunda yapýlan araþtýrmalarýn sayýsý her geçen gün artmaktadýr (17-19). Gelecekte antianjiogenik tedavi çalýþmalarýnýn sonuçlarýnýn da alýnmasý ile kombine tedavilerin uygulanmasý mümkün olabilecektir. Sonuç olarak, FDT gerek YBMD gerekse YBMD dýþý nedenlerle oluþan subfoveal koroid neovaskülarizasyonlarýnda gerek subjektif hasta memnuniyeti, gerekse objektif görme keskinliði sonuçlarý düzeyinde baþarýlý bir tedavi yöntemidir. Diðer retinal hastalýklarýn tedavisinde halen devam eden çalýþmalarýn ýþýðý altýnda umut vermeye devam etmektedir. Tablo I: Fotodinamik tedavinin baþarý oranlarý Grup Baþarý Sýklýk % YBMD iliþkili olan Baþarýsýz 28 23,5 Baþarýlý 66 56,3 Takipte 24 20,2 Toplam 118 100 YBMD iliþkili olmayan Baþarýsýz 2 18 Baþarýlý 9 82 Takipte 0 0 Toplam 11 100 YBMD: Yaþa baðlý maküla dejenerasyonu Resim 1: YBMD grubundaki olgulardan birinin tedavi öncesi (A) ve tedavi sonrasý (B) FFA görüntüsü. Bu olguya iki seans FDT uygulanmýþ ve olgu 18 ay süreyle takip edilmiþtir. Tedavi öncesi görme keskinliði 0,1; tedavi sonrasý ise 0,2 düzeyindedir. 38
Ayþe Öner, Abdullah Özkýrýþ, Sarper Karaküçük, Ertuðrul Mirza, Kuddusi Erkýlýç Tablo II: Diðer çalýþmalarla bizim çalýþmamýzýn karþýlaþtýrýlmasý. TAP çalýþmasý (8) VIP çalýþmasý (9) Yetik ve ark nýn çalýþmasý (4) Bizim çalýþmamýz Ortalama yaþ (yýl) 75 75 73 70 En büyük lezyon - 4122 4142 4828 Boyutu (mikron) Baþarý oraný (%) 59 51 54,9 56,3 Ortalama seans sayýsý 2,8 1,48 1,22 Ortalama takip süresi (ay) 21 21 8,5 10,5 Kaynaklar 1. Öz Ö, Yýldýrým Ö. Eksüdatif tip yaþa baðlý makula dejeneresanslarýnda lazer tedavileri. Retina-Vitreus 2005:13;161-167. 2. Kaðnýcý KB, Özdek Þ. Yaþ tip senil maküla dejeneresansýnda yeni medikal tedavi yöntemleri. Retina- Vitreus 2005; 13:327-331. 3. Macular Photocoagulation Study Group: Laser photocoagulation of subfoveal neovascular lesions of age related macular degeneration. Updated findings from two clinical trials. Arch Ophthalmol 1993; 111:1200-1209. 4. Yetik H, Müftüoðlu G, Akar S, Aras C, Özkan Þ. Oküler fotodinamik tedavide 24 aylýk sonuçlarýmýz. Retina- Vitreus 2005; 13:173-178. 5. Schmidt-Erfurth U, Hasan T. Mechanisms of Action of Photodynamic Therapy with Verteporfin for the Treatment of Age-Related Macular Degeneration Surv Ophthalmol 2000; 45:195 214. 6. Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy (TAP) Study Group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age related macular degeneration with verteporfin. One-year results of 2 randomized clinical trials: TAP report 1. Arch Ophthalmol 1999; 117:1329 1345. 7. Treatment of Age-related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy (TAP) Study Group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in agerelated macular degeneration with verteporfin. Two-year results of 2 randomized clinical trials: TAP report 2. Arch Ophthalmol 2001; 119:198 207. 8. Treatment of Age-related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy (TAP) Study Group. Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in agerelated macular degeneration with verteporfin. Three-year results of open label extension of 2 randomized clinical trials: TAP report 5. Arch Ophthalmol 2002; 120:1307-1314. 9. Verteporfin In Photodynamic Therapy (VIP) Study Group. Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration: meta-analysis of 2-year safety results in three randomized clinical trials: Treatment Of Age-Related Macular Degeneration With Photodynamic Therapy. VIP Report no. 4. Retina. 2004 ;24:1-12. 10. Krebs I, Binder S, Stolba U, Glittenberg C, Brannath W, Goll A. Choroidal neovascularization in pathologic myopia: three-year results after photodynamic therapy. Am J Ophthalmol. 2005; 140:416-425. 11. Verteporfin in Ocular Histoplasmosis (VOH) Study Group. Photodynamic Therapy of Subfoveal Choroidal Neovascularization with Verteporfin in the Ocular Histoplasmosis Syndrome One-Year Results of an Uncontrolled, Prospective Case Series. Ophthalmology 2002; 109:1499-1505. 12. Golshevsky JR, O'Day J. Photodynamic therapy in the management of juxtapapillary capillary haemangiomas. Clin Experiment Ophthalmol. 2005; 33:509-512. 13. Huiskamp EA, Muskens RP, Ballast A, Hooymans JM. Diffuse choroidal haemangioma in Sturge-Weber syndrome treated with photodynamic therapy under general anaesthesia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005; 243:727-730. 14. Levy J, Shneck M, Klemperer I, Lifshitz T. Treatment of subfoveal choroidal neovascularization secondary to choroidal nevus using photodynamic therapy.ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2005; 36:343-345. 15. Colucciello M. Choroidal neovascularization complicating photodynamic therapy for central serous retinopathy. Retina. 2006; 26:239-242. 16. Potter MJ, Szabo SM, Sarraf D, Michels R, Schmidt-Erfurth U. Photodynamic therapy for subretinal neovascularization in type 2A idiopathic juxtafoveolar telangiectasis. Can J Ophthalmol. 2006 ;41:34-37. 17. Degenring RF, Jonas JB. Photodynamic therapy in combination with intravitreal triamcinolone for myopic choroidal neovascularization. Acta Ophthalmol Scand. 2005; 83:621. 18. Husain D, Kim I, Gauthier D, Lane AM, Tsilimbaris MK, Ezra E, Connolly EJ, Michaud N, Gragoudas ES, O'Neill CA, Beyer JC, Miller JW. Safety and efficacy of intravitreal injection of ranibizumab in combination with verteporfin PDT on experimental choroidal neovascularization in the monkey. Arch Ophthalmol. 2005 ;123:509-516. 19. Spaide RF, Sorenson J, Maranan L. Photodynamic therapy with verteporfin combined with intravitreal injection of triamcinolone acetonide for choroidal neovascularization. Ophthalmology. 2005 ;112:301-304. 39