Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Baba Adı: Doum Tarihi: Kimlik No: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız, Size uygulanacak olan gebelik takibi hakkında karar verebilmeniz için, durumunuz ve önerilen tıbbi tedavi ya da tanısal ilem ve dier tedavi seçenekleri hakkında bilgi alma hakkına sahipsiniz. Bu belge ve açıklayıcı konuma ile size önerilen gebelik takibinin tanımı, gereklilii, riskleri, tedavi seçenekleri ve tedavi uygulanmazsa karılaabileceiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir. Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endielendirmek deil, salıınız ile ilgili konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiiniz takdirde salıınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceiniz bir yakınınıza verilebilir. Tanısal giriim ya da gebelik takibinde uygulanacak yol hakkında bilgilendirildikten sonra giriimi kendi isteiniz ile kabul ya da ret edebilirsiniz. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili muayene ve ilemler hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız. Size sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz, lütfen hekiminize açıklaması için danıınız. 1. GEBELK TAKB Gebelik son adet tarihinden itibaren yaklaık 280 gün süren kadın hayatındaki önemli dönemlerden biridir. Hem annenin hem de bebein bu dönemi salıklı olarak geçirebilmeleri için hekim gözetiminde muayene, ultrasonografi ve bazı tanısal test ve ilemlerin yapılması gereklidir. Gebelik takibi hekim tarafından haftalara göre ne ekilde takip uygulanacaı, hangi testlerin gerekli olduu ve önerildii, ne tür ilaçlar kullanılacaı, hangi durumlarda kontrol gününü beklemeden bir salık kuruluunun aranılması gerektiinin anlatılması ve bebein anne karnında salık durumunun iyi olduunu saptamak amacıyla yapılan muayene, laboratuvar testleri ve tıbbi ilemleri kapsamaktadır. Takiplerde anne kan basıncı ve vücut aırlıı ölçümlerini kapsayan hasta muayenesi, anne rahmini bebei, bebek eini ve bebein içinde bulunduu suyu deerlendiren ultrasonografik inceleme, anne salıı ile ilgili temel kan ve idrar testleri, bebee bulaabilen enfeksiyonlarla ilikili testler ile belirli dönemlerde anne ve bebek iyilik halini ortaya koymak için yapılan ilemler anne adayında uygulanır. Gebeliin baında rahim azından sürüntü eklinde hücresel örnek alınması (servikal sitolojik tetkik) en son yapılan testin zamanı ve sonucuna göre önerilebilir. Ultrasonografi ile gebeliin 20 haftayı bulan ilk yarısında gebeliin rahim içindeki yeri, canlılıı ve yapısal bozukluk ve hastalıklarının olup olmadıı temel olarak incelenir. Yukarıda bahsedilen temel laboratuvar testleri yapılır. Gebeliin 11-14. haftaları ve 16-20. haftalarında iki dönemde bebein KD_BF02_RV0 1/5 09.07.2021
yapısal ve ilevsel bozuklukları ve salıı açısından ultrasonografik inceleme ve kan alınarak yapılan tarama testleri yapılabilir. Ultrasonografi ve kan testlerinin bulguları birlikte deerlendirilir. Bebek açısından bazı hastalıkların (Down sendromu ve nöral tüp defekti gibi) riski fazla bulunduunda amniyosentez (bebein içinde yaadıı sıvıdan örnek alınması) gibi ilemlerin uygulanması anne adayına tavsiye edilebilir. Bu ilemlere özgün formlar ile anne adayının onayı alınarak bu ilemler uygulanabilir, sonucuna göre gebelik takibine yön verilir. Gebeliin 20 haftayı bulan ikinci yarısında anne ve bebek salıı ve bebein büyümesini izlemek amacıyla düzenli gebelik muayeneleri yapılır. Bu muayenelerde ultrasonografik ölçümler ve testler gerekebilmektedir. Gebelik muayeneleri anne ve bebek salıını daha iyi korumak açısından douma yaklatıkça daha sıklatırılır: 20 hafta, 24 hafta, 28 hafta, 32 hafta, 36 hafta, 38 hafta, 39 hafta ve 40 hafta gibi. Bu aralıkları doum hekim deitirerek de uygulayabilir. 2. GEBELK TAKBNDE UYGULANACAK YÖNTEMLER Ultrasonografi Ultrasonografi kısa süreli duyamayacaımız yükseklikte frekanslı ses uyarıları verdikten sonra dönen ses yansımalarını toplayarak görüntü alma yöntemidir. Pulslu Doppler kan akımı çalımaları sırasında daha fazla ses uyarısı verir. Ultrasonografi ile olumu bir bebek zararı henüz bildirilmemi olsa da ultrasonografiyi olabildiince az ve kısa süreli olarak yapmak ve tıbbi veri elde etmek için uygulamak en doru yaklaımdır. Ultrasonografiye alternatif daha az zararlı bir yöntem bulunmamaktadır. Doum hekimleri 11-14 ve 16-20 haftalık gebeliklerde iki kez bebein ayrıntılı incelenmesini ve yapısal bozukluklar açısından taranmasını arzu eder. Dier gebelik muayenelerinde daha kısa süreli ve bazı bulguları toplamak için ultrasonografi uygular. Ultrasonografi doum hekimliinde çou zaman baka yöntemlerde daha kolay ve baarılı olarak elde edilemeyecek önemli bilgiler sunduu için douman kadar gebelik bakımında ve doum sırasında yeri doldurulamayan bir araç konumuna ulamıtır. Ultrasonografik incelemenin amacı bebein herhangi bir yapısal anormallik taıyıp taımadıı, cinsiyetin belirlenmesi (tıbbi açıdan gerekli durumlarda), kaç adet bebek olduunun saptanması, kanama varsa bunun nedeni olabilecek durumların saptanması, erken doum riskinin olup olmayacaının öngörülmeye çalıılması (rahim azı uzunluunun ve açıklıının ölçülmesi), bebein büyüme ve geliiminin takibi, bebekte rahim içi oksijen azlıına balı sıkıntı durumumun aratırılması (Doppler kan akımı ölçümleri), bebein içinde bulunduu sıvıda ve/veya bebein einde (plasenta) anormalliklerin saptanmasıdır. Yukarıda sıralanan durumlar ultrasonografi ile her zaman doru ve net olarak saptanamayabilir. Anne adayına doum öncesi yapılan ultrasonografi ile bebekte doumdan sonra ortaya çıkacak hastalıkların ya da yapısal bozuklukların tamamının saptanması mümkün deildir. Doum öncesi normal saptanan bir ultrasonografik inceleme doumda normal bir bebein garantisi olamaz. Ultrasonografik incelemelerde önemli iç organ bozuklukları saptandıında MR cihazı ile fetal manyetik 2/5 09.07.2021
görüntüleme uygulanabilir. Bu yöntemde anne MR cihazı içinde kısmen daha kısa süreli olarak tutulmaktadır. Dier radyolojik görüntüleme yöntemlerinde çok az oranda anne salıını ilgilendiren önemli sorunlarda kullanılabilir. 3. GEBELK TAKBNDEK RSKLER Gebeliin her döneminde anne yaamını tehlikeye sokan durum ortaya çıkabilir. Bazı koullarda bu durumu öngörmek ya da tedavi ile ortadan kaldırmak olası deildir. Gebelikteki bazı özel durumlar (preeklampsi ve plasentanın erken ayrılması gibi) tüm çabalara ramen anne adayının ya da bebek veya bebeklerinin, gebelik veya hemen sonrası dönemde ölümüne veya kalıcı hasarlı olmasına yol açabilir ve bu durumlar her zaman öngörülemeyebilir ya da tedavi edilemeyebilir. 4. GEBELK TAKBNN YARARLARI Gebelik takibi anne ve bebek salıını koruyarak gebelii sürdürmek için ve anne ve bebekte gebelie balı yaam boyu oluabilecek salık sorunlarını önlemek için uygulanan evrensel olarak gelitirilmi muayene, tıbbi ilem ve testlerin bütünüdür. Anne salıı ve bebek salıı ile ilgili gebeliin herhangi bir döneminde ortaya çıkabilen salık sorunları bulunmaktadır. Bunların erken saptanması ve anne ve bebek için avantaj salayabilmektedir. Erken tedaviye balanması veya gelecekte bir zaman diliminde tedavisinin yapılabilmesi için zamanlama yapılması önemli olmaktadır. 5. TAKBN BAARI OLASILII Gebelik takibi birden çok muayene, laboratuvar testi ve tıbbi ilemden olutuu için düzenli ve kurallarına uygun yapıldıında optimal faydayı salayabilmektedir. Doum hekim, anne adayı ve hastane yönetimi bu konuda sorumluluunu yerine getirdiinde anne ve bebek salıı korunabilmekte ve gelitirilebilmektedir. 6. GEBELK TAKBNDE ALTERNATF YÖNTEMLER Gebelik takibince gebelii olaan seyreden gebeliklerin yanında yüksek riskli olarak tanımlanan anne ve bebek salıı ile ilikili sorun olan veya olma ihtimali yüksek olan gebeliklerle de karılaılabilir. Bu gebeliklerin perinatoloji konusunda daha yetkin merkezlerde izlenmesi ve nadir durumlarda youn bakımda tutulması gerekebilir. Gerektiinde belirli bir hastalık konusunda daha uzmanlamı ve yetkin hekimlerin olduu bir merkeze danıma amaçlı veya tamamen takibinizin devredilmesi eklinde sevk edilmeniz söz konusu olabilir. 7. HASTANIN YAPMASI / DKKAT ETMES GEREKENLER Gebelikte anne ve bebek salıına zarar vermeyen bir yaam stili, dengeli beslenme, douma hazırlık amaçlı egzersiz programı ve zararlı sosyal alıkanlıklardan kaçınma gibi geni kapsamlı önerilerimizi uygulamanız son derece yararlı sonuçlar vermektedir. 3/5 09.07.2021
8. GEBELK TAKBNN YAPILMAMASI HALNDE KARILAILABLECEK SORUNLAR Gebelik, bazı durumlarda acil olarak salık kuruluuna gitmeyi gerektiren önemli bir zaman dilimidir. Gerek laboratuar sonuçları gerekse gebenin takibe gelme düzeninde kendisinin ya da çevresinin sorumluluunda olan aksamalardan doan sorunlardan takibi yapan hekim sorumlu tutulamaz. Aynı ekilde kiinin önerilen tedavi veya tanısal yöntemi kabul etmemesi durumunda doabilecek zararlar kendisine ait kabul edilir. Önerilen gebelik takibi, doum öncesi tanısal testler ve ultrasonografik inceleme kabul edilmezse bebekteki genetik ve yapısal sorunların saptanabilen oranlarda önceden ortaya çıkarılmasının mümkün olamayacaı bana anlatıldı. Benim özel durumumdan kaynaklanan aaıdaki sonuçlarla da karılaabileceim bana anlatıldı: ÖNERLEN GRSMN KAPSAMI VE ONAYLAMA Bu ilemin medikal / paramedikal personelin eitiminde eitimsel rolü olabileceinden medikal eitimin gelitirilmesi ve/veya ürün kullanımının gelitirilmesi amacıyla örencilerin ve/veya teknik personelin ileme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca ilem esnasında gerekirse fotoraf veya video kaydı yapılabileceini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum. Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, ilem için hazırlanmı olan bilgileri okudum. Açıklama istediim tüm sorularımı yeterli ekilde cevaplandırıldı. Onay belgesinde ve hekimimle olan görümemde bana durumum, uygulanacak gebelik takibi, takip seçenekleri hakkında ayrıntılı bilgi verildi. Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum. Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara balı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabilecei bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dıında yapılacak ilave bir giriimini, yalnızca salııma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaamımın kurtarılması için uygulanabileceini anlıyor ve kabul ediyorum. Bu konuda sorumlulukların bize ait olduu bilincinde olduumuzu hiçbir iddet, tehdit, telkin, maddi ya da manevi baskı altında olmaksızın önerilen gebelik takibini kabul ettiimizi ve takip sürecinde ve sonrasında doacak sonuçları gerek birbirimiz gerekse hekim ve hastane aleyhine kullanmayacaımızı, sonucuna katlanacaımızı ve yukarıda bahsedilen muayene ve tıbbi gereklilii olan ilemlere onay verdiimizi beyan ederiz. Önerilen giriimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım. Dosyadaki tüm verilerin bilimsel çalışmalarda kullanılmasına izin veriyorum. KD_BF02_RV02 4/5 09.07.2021
Salıım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir ekilde çıkarılacak doku / organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum. ONAY BLGLER Ben., bu formun içeriini anladım ve Dr.... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Dou Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacaı tedaviyi ve dier salık çalıanlarının verecei bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum. Hastalıımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve giriimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum. mzası: Tarih: Saat: Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise; Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi: Hastanın bilinci kapalı Hasta 18 yaından küçük Hastanın karar verme yetisi yok Acil ahit (hastane çalıanı haricinde bir kii mevcutsa); Adı-Soyadı: mzası: Tarih: Saat: Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin; Adı-Soyadı: mzası: Tarih: Saat: Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde); Adı-Soyadı: mzası: Tarih: Saat: 18 yaın üzerindeki hastaların kendilerinden, 15-18 ya arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden, Bilinci kapalı olan, 15 yaın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır. 5/5 09.07.2021