ARAŞTIRMA (Research) Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 32, Sayı: 2, Sayfa: 10-16, 2008 İki ve Dört Premolar Çekimli Bireylerde Dental Ark Değişikliklerinin İncelenmesi Evaluation of Dental Arch Changes in Two and Four Premolar Extraction Cases *Diş Hekimliği Öğrencisi Ayben Şentürk, *Diş Hekimliği Öğrencisi Emre Karaalİ, *Diş Hekimliği Öğrencisi Esra Beyler, *Diş Hekimliği Öğrencisi Merve Uluakay, **Yrd.Doç.Dr. Ömür Polat Özsoy, **Öğr.Gör. Alev Çetİnşahİn *Başkent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ** Başkent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı maksillada birinci premolarların çekimi ile ark genişliğinde meydana gelen değişiklikleri incelemek ve bu değişiklikleri hem alt hem de üst birinci premolar çekimi ile karşılaştırmaktır. Bireyler ve Yöntem: Çalışmamız için sabit ortodontik tedavi gören 32 hastanın tedavi başı ve sonu dental modelleri kullanılmıştır. Bu hastaların 17 si (4 erkek, 13 kız; yaş ortalaması: 15.26±2.96) hem alt hem de üst birinci premolar dişlerinin çekimi ile, 15 i (3 erkek, 12 kız; yaş ortalaması: 15.84±4.18) sadece üst birinci premolar dişlerin çekimi ile tedavi edilmiştir. Hastaların tedavi başı ve sonu dental modellerinde 3 adet maksillada ve 3 adet mandibulada olmak üzere toplam 6 adet ark genişlik ölçümü yapılmıştır. Tedavi sonuçlarının karşılaştırılması için grup içi karşılaştırmalarda eşleştirilmiş t-testi ve gruplar arası karşılaştırmalar için bağımsız t-testi kullanılmıştır. Bulgular: Her iki grupta da interkanin genişlikler hem alt hem de üst çenede değişiklik göstermemiştir (p>0.05). Üst interpremolar genişlik 2 premolar çekimli vakalarda azalma gösterirken (p<0.05), alt ABSTRACT Aim: The aim of this study was to determine the dental arch changes in patients treated with upper bicuspid extraction and to compare these changes with patients that were treated with upper and lower bicuspid extraction. Subjects and Method: The material consisted of preand post-treatment dental casts of 32 patients that were treated with fixed orthodontic appliances. Seventeen (4 male, 13 female; mean age: 15.26±2.96) of these patients were treated with four bicuspid extraction and 15 (3 male, 12 female; mean age: 15.84±4.18) of these patients were treated with upper 2 bicuspid extraction only. On these pre- and post-treatment models, 3 upper and 3 lower arch width measurements were made. Paired t-test was used to compare intra-group changes and student s t-test was used to compare inter-group changes. Results: Upper and lower intercanine widths remained unchanged in both of the groups (p>0.05). Upper interpremolar width showed slight reduction in upper extraction cases (p<0.05) and lower interpremolar width showed reduction in 4 premolar extraction Bu çalışma, Başkent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dönem 2 öğrencilerinin araştırma projelerinin ürünüdür.
11 interpremolar genişlik 4 premolar çekimli vakalarda azalmıştır (p<0.05). İntermolar genişlik ise 4 premolar çekimli vakalarda hem alt hem de üstte azalırken (p<0.05), 2 premolar çekimi ile artmıştır (p>0.05). Sonuç: Maksiller dental arkta 2 ve 4 premolar çekimli bireylerde benzer değişiklikler olmaktadır. Mandibular dental arkta ise interkanin değişiklik her iki grupta da benzer olmasına rağmen 4 premolar çekimli vakalarda interpremolar ve intermolar mesafelerde azalma görülmüştür. cases (p<0.05). Intermolar widths in both arches were increased in 2 premolar extraction cases (p<0.05) and both upper and lower intermolar widths were decreased in 4 premolar extraction cases (p>0.05). Conclusion: Similar maxillary dental arch changes in intercanine width were observed in 2 and 4 premolar extraction cases. Mandibular intercanine width changes were also similar in both of the groups. However, a significant reduction of both mandibular intermolar and interpremolar widths were observed in 4 premolar extraction cases. ANAHTAR KELİMELER Üst premolar çekimi, ark genişliği, sabit ortodontik tedavi, dental model, estetik KEYWORDS Upper extraction, arch width, fixed orthodontic treatment, dental models, esthetics GİRİŞ Normal büyüme sırasında dental ark formunda çeşitli değişiklikler olur. Normal büyümede ki bu değişikliğin yanı sıra ortodontik tedavi ile ark uzunluğu ve genişliğinde çeşitli değişiklikler meydana gelir. Ark formundaki bu değişikliği çapraşıklık miktarı, overjet, başlangıçtaki ark formu, cinsiyet ve tedavi sırasında kullanılan ark telinin formu gibi çeşitli faktörler etkiler. Hastanın diş çekimi yapılarak veya çekimsiz olarak tedavi edilmesi de ark formunda bazı değişikliklere yol açar. BeGole ve ark 1, çekimsiz tedavilerde üst çene genişletmesiyle hem üst hemde alt arkta interkanin genişlik zamanla geri dönse de, premolar ve molar bölgede ark formunda değişiklik olduğunu bildirmişlerdir. Çekimli tedavi ile meydana gelebilecek ark boyutu değişiklikleri çeşitli araştırıcılar tarafından incelenmiştir. Luppanpornlarp ve Johnston a 2 göre tedavi edilen malokluzyona veya tedavi tipine bağlı olmadan çekimli tedavi ile çoğu hastada 2 3 mm lik ark boyu kısalması meydana gelmektedir. Bishara ve ark 3, Glenn ve ark 4 ve Burke ve ark 5, ortodontik tedavi ile interkanin genişlikte azalma oluştuğunu göstermişlerdir. Bishara ve ark 3 çekimli ve çekimsiz tedavi edilen bireylerin ark formlarının interkanin genişlikte benzerlik gösterirken intermolar genişlikte farklı değişiklik gösterdiğini göstermişlerdir. Benzer olarak Aksu ve Kocadereli 6 hem çekimli hem de çekimsiz tedavi edilen Sınıf I vakalarda interkanin genişliğin arttığını bulmuşlardır. Yakın zamanda Gianelly 7 mandibular interkanin genişliğin çekimli tedavi edilen grupta çekimsiz tedavi edilen gruba göre 0.94 mm daha geniş olduğunu göstermiştir. Çekimli tedavi sırasında çekilecek olan dişler seçilirken genellikle çapraşıklığa en yakın dişlerin seçimi tercih edilir. Anterior ve posterior segmentler arasında sınırlandırılmış olmalarından dolayı premolarlar en sık çekilen dişlerdir. Hastanın ihtiyacına göre üst ve alt birinci veya ikinci premolarlar veya sadece üst premolarlar gibi farklı çekim sıraları çeşitli yazarlar tarafından önerilmiştir 8-10. Birinci veya ikinci premolarların çekimi ile dental arkta meydana gelen değişiklikler literatürde gösterildiği halde sadece üst çenede yapılan premolar çekiminin ark formuna etkileri incelenmemiştir. Bu çalışmanın amacı sadece maksillada birinci premolarların çekimi ile ark genişliğinde meydana gelen değişiklikleri incelemek ve bu değişiklikleri hem alt hem de üst birinci premolar çekimi ile karşılaştırmaktır. BİREYLER VE YÖNTEM Çalışmamız için kliniğimiz arşivinden 18 25 inç straight wire braketleri kullanılarak çekimli te-
12 davi edilen 32 hastanın tedavi başı ve sonu dental modelleri kullanılmıştır. Çalışma grubuna alınan hastaların dental Sınıf I veya II malokluzyona sahip olmasına, tedavi başında üçüncü molarlar hariç herhangi bir diş eksikliği olmamasına ve tedavileri sırasında headgear, üst çene genişletme apareyleri, fonksiyonel apareyler gibi apareyler kullanılmadan tedavilerinin yapılmış olmasına dikkat edilmiştir. Seçilen hastaların 17 si hem alt hem de üst birinci küçük azıların çekimi (4 erkek, 13 kız; yaş ortalaması: 15.26±2.96), 15 i ise sadece üst birinci küçük azı dişlerin çekimi (3 erkek, 12 kız; yaş ortalaması: 15.84±4.18) ile tedavi edilmiştir. Çalışmamıza dahil olan vakalar, maksiller arkta maksimum ankraj, mandibular arkta maksimum veya moderate ankraj gerektiren hastalardır. Tedavi boyunca maksiller arkta tüm vakalarda transpalatal ark ve gerektiğinde buna ek olarak ikinci azı dişler bantlanmıştır. Hastaların tedavi başı yaşları ve aktif sabit tedavi süresi Tablo I de gösterilmiştir. Model Ölçümü Çalışmamızda kullanılan model ölçümleri Tablo II de gösterilmiştir. Her bir bireyin tedavi başı ve sonu modellerinde maksillada 3 adet ve mandibulada 3 adet olmak üzere toplam 6 adet ark genişliği ölçümü yapılmıştır (Şekil 1). Ölçümler 0.1 mm hassasiyette ölçüm yapan dijital bir kumpas ile ölçülmüştür. Tedavi sonuçlarının karşılaştırılması için grup içi karşılaştırmalarda eşleştirilmiş t-testi ve gruplar arası karşılaştırmalar için bağımsız t-testi kullanılmıştır. Tüm istatistiksel analizler Windows bazında çalışan Statistical Package for Social Sciences (SPSS version 10.1, SPSS inc, Chicago, Ill.) kullanılarak yapılmıştır. BULGULAR İlk ölçümlerden 2 hafta sonra rasgele seçilmiş 15 model tekrar ölçülmüştür. Ölçümlere eşleştirilmiş t-testi yapılmış ve birinci ve ikinci ölçümler TABLO I Hastaların tedavi başı kronolojik yaş ve tedavi süreleri Parametre Ortalama SS Ortalama SS P Kronolojik yaş (yıl) 15.26 2.96 15.84 4.18 AD Tedavi süresi (ay) 23.12 6.03 20.73 4.43 AD AD: Anlamlı Değil TABLO II Çalışmamızda kullanılan model ölçümleri 1. Maksiller interkanin genişlik (UC-C): Üst sağ ve sol kaninlerin tüberkül tepeleri arası mesafe 2. Maksiller interpremolar genişlik (UP-P): Üst sağ ve sol premolarların tüberkül tepeleri arası mesafe 3. Maksiller intermolar genişlik (UM-M): Üst sağ ve sol maksiller birinci moların meziobukkal tüberkül tepeleri arası mesafe 4. Mandibular interkanin genişlik (LC-C): Alt sağ ve sol kaninlerin tüberkül tepeleri arası mesafe 5. Mandibular interpremolar genişlik (LP-P): Alt sağ ve sol premoların tüberkül tepeleri arası mesafe 6. Mandibular intermolar genişlik (LM-M): Alt sağ ve sol maksiller birinci moların meziobukkal tüberkül tepeleri arası mesafe
13 Alt ve üst birinci premolar dişlerin çekimi ile tedavi edilen grupta interkanin genişlik tedavi başında 34.21±2.53 iken tedavi sonunda 34.20±2.46 olmuştur (p=0.976). Üst 2 premolar çekimli bireylerde ise başlangıçta 35.13±4.84 olan interkanin genişlik, tedavi sonunda 33.83±1.70 olmuştur (p=0.275). İnterpremolar genişlik, 4 premolar çekimli vakalarda 0.94±2.94 azalırken (p=0.205), 2 premolar çekimli vakalarda 2.01±2.22 mm azalmıştır (p=0.005). İntermolar değişiklikler değerlendirildiğinde ise her iki grupta da tedavi ile istatistiksel olarak önemli bir azalma bulunmuştur (p=0.018, p=0.004). (Tablo IV) Mandibular Arkta Tedavi ile Elde Edilen Değişiklikler ŞEKİL 1 Dental modelde yapılan ölçümler: 1. İnterkanin genişlik, 2. İnterpremolar genişlik, 3. İntermolar genişlik arasındaki fark istatistiksel olarak önemli çıkmamıştır (p> 0.67). Tedavi başı grupların homojenliğine bakıldığında maksiller ve mandibular interkanin, interpremolar ve intermolar mesafelerin değerlendirilmesinde gruplar arası bir fark bulunmamıştır. (Tablo III) Maksiller Arkta Tedavi ile Elde Edilen Değişiklikler Mandibular interkanin mesafe her iki grupta da az miktarda artış gösterse de bu değişiklik istatistiksel olarak önemli bulunmamıştır (p=0.191, p= 0.858). İnterpremolar mesafe 4 premolar çekimli grupta 43.87±2.79 mm den 36.58±2.83 mm ye düşmüştür (p=0.009). Üst premolarların çekildiği grupta alt premolar bölgede istatistiksel olarak önemli bir değişiklik görülmemiştir (p=0.507). Benzer bir şekilde intermolar mesafe 4 premolar çekimli vakalarda azalırken (3.04±2.85 mm, p=0.000), üst premolar çekimli vakalarda istatistiksel olarak önemli görülmeyen bir artış görülmüştür (p=0.471). (Tablo IV) Gruplar Arası Karşılaştırma Maksiller Ark Değişiklikleri Sabit ortodontik tedavi ile elde edilen interkanin, interpremolar ve intermolar değişiklikler incelendiğinde, 4 premolar çekimli vakalarla 2 premolar çekimli vakalar arasında herhangi bir istatistiksel fark bulunmamıştır (p=0.266, p=0.273 ve p=0.638). (Tablo V) TABLO III Grupların tedavi başı dental ark değerleri ve birbirleriyle karşılaştırmaları Tedavi Başı Tedavi Başı P İnterkanin mesafe 34.21±2.53 35.13±4.84 0.50 İnterpremolar mesafe 43.81±4.12 43.70±2.83 0.93 İntermolar mesafe 50.26±2.89 49.12±3.09 0.29 İnterkanin mesafe 26.91±3.92 26.33±2.73 0.63 İnterpremolar mesafe 38.77±2.79 38.40±3.60 0.75 İntermolar mesafe 45.34±2.33 43.96±3.04 0.15
14 TABLO IV Grupların tedavi başı ve sonu dental ark değerleri ve grup içi karşılaştırmalar Tedavi Başı Tedavi Sonu P Tedavi Başı Tedavi Sonu P Maksiller İnterkanin Mesafe 34.21±2.53 34.20±2.46 0.976 35.13±4.84 33.83±1.70 0.275 Maksiller İnterpremolar Mesafe 43.81±4.12 42.86±2.13 0.205 43.46±2.88 41.65±1.92 0.005** Maksiller İntermolar Mesafe 50.26±2.89 48.77±2.39 0.018* 49.12±3.09 47.26±2.90 0.004** Mandibular İnterkanin Mesafe Mandibular İnterpremolar Mesafe Mandibular İntermolar Mesafe * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 önem düzeyini belirtir 26.91±3.92 27.69±2.60 0.191 26.33±2.73 26.46±2.39 0.858 38.77±2.79 36.58±2.83 0.009** 38.51±3.49 39.26±2.85 0.507 45.34±2.33 42.30±3.23 0.000** 43.96±3.04 44.39±2.92 0.471 TABLO V Tedavi ile elde edilen değişiklikler ve gruplar arası karşılaştırma T2-T1 T2-T1 P Maksiller İnterkanin Mesafe 0.01±1.44-1.29±4.41 0.266 Maksiller İnterpremolar Mesafe -0.94±2.94-1.81±2.28 0.273 Maksiller İntermolar Mesafe -1.49±2.32-1.86±2.11 0.638 Mandibular İnterkanin Mesafe -0.77±2.34 0.12±2.71 0.474 Mandibular İnterpremolar Mesafe -2.18±3.04 0.74±3.89 0.029* Mandibular İntermolar Mesafe -3.04±2.85 0.42±2.22 0.001*** * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 önem düzeyini belirtir Mandibular Ark Değişiklikleri Hem alt hem de üst premolar çekimli vakalarla sadece üst premolar çekimli vakalar arasında interkanin değişiklikler açısından istatistiksel olarak önemli herhangi bir değişiklik görülmemiştir (p=0.474). Ancak hem interpremolar mesafe, hem de intermolar mesafe iki premolar çekimli bireylerde değişmezken, 4 premolar çekimli bireylerde istatistiksel olarak anlamlı değişim görülmüştür ve her iki parametrede de iki grup arasında fark bulunmuştur (p=0.029, p=0.001). (Tablo V) TARTIŞMA Çekimli tedavi ile dental arkta daralma olduğunu savunan teori uzun süre ortodontistleri meşgul etmiştir. Geniş bir gülümseme yüz estetiğinin temel ilkelerinden sayılmakla beraber çekimli tedavi ile meydana gelebilecek bir ark kontraksiyonu, estetiği olumsuz olarak etkileyebilmektedir. Çekimli tedavinin arkta bir daralmaya neden olabildiğini savunan Dierkes 11 ve Spahl ve Witzig 12 gibi araştırıcıların sonuçlarına karşın çekimli tedavinin ark boyutuna bir etkisi olmadı-
15 ğını savunan Gianelly 7 ve Kim ve Gianelly 13 gibi araştırıcılar da mevcuttur. Zachrisson 14 ise bu tartışmalara farklı bir bakış açısı getirmiş ve gülümseme estetiğinin sadece ark genişliğine bağlı olmadığını söylemiştir. Çekimli veya çekimsiz tedavilerin ark genişliğine olan etkileri literatürde daha önce incelenmiş olsa da farklı çekim tiplerinin ark genişliğine etkilerinin incelendiği oldukça az sayıda çalışma bulunmaktadır. Shearn ve Woods 9 ve Ong ve Woods 10, birinci ve ikinci premolarların çekildiği vakalardaki ark değişikliklerini incelemişlerdir. Her iki çalışmada da ikinci premolar çekimi ile ark genişiliğinin daha fazla azaldığını göstermişlerdir. Bu çalışmalara karşın sadece üst premolarların çekildiği vakalarda meydana gelen ark değişiklikleri klinik çalışmalarda incelenmemiştir. Bu çalışma, sadece üst birinci premolar çekimli vakalarda meydana gelen ark değişikliklerini dört adet birinci premolar çekilen vakalarla karşılaştırmaktır. Ark değişikliklerini ölçmede araştırıcılar, çeşitli yöntemleri kullanmışlardır 7,14. Çalışmamızın ana hedefi transvers yönde meydana gelen değişiklikleri incelemektir. Bu nedenle sagital yön değişikliklerini de inceleyen ark uzunluğu parametresi çalışmamıza dahil edilmemiştir. Ölçülecek dişlerin en bukkali, servikogingival sınır, hatta bukkal sulkus genişliği kimi araştırıcıların tercih ettiği yöntem olmuştur. Mevcut çalışmada lokalizasyonu kolay olan bukkal kasp tepesinin kullanımı tercih edilmiştir. Böylece bukkolingual inklinasyonların ölçümlere etkisi elimine edilmiştir 7. Ölçüm öncesi kasp tepeleri işaretlenip ölçümlerin yapılması ise ölçümlerin tutarlılığını artırmıştır. Bulgulara göre hem üst hem de alt interkanin gelişlikler her iki grupta da tedavi ile herhangi bir değişiklik göstermemiştir. Bu bulgu, tedavi ile interkanin ark genişliğinde artış bulan Sadowsky ve ark 15, Moussa ve ark 16, Elms ve ark 17 ve Bishara ve ark 3 nın bulgularıyla çelişmektedir. İnterkanin genişlikte meydana gelen artışın özellikle relaps riskini artırdığı önceden gösterilmiştir. Ancak çalışmamızda değerlendirilen vakaların interkanin ark genişliğini artırmamak için bireysel ark formları kullanılmıştır. Bu nedenle interkanin ark genişliğinin tedaviden etkilenmediğini düşünmekteyiz. Maksiller interpremolar mesafe, her iki grupta da azalmıştır ancak bu azalma sadece üst premolar çekimli vakalarda önemli çıkmıştır. İki grup karşılaştırıldığında ise gruplar arası herhangi bir fark bulunmamıştır. Mandibular interpremolar mesafe üst premolar çekimli vakalarda bir değişiklik göstermezken 4 premolar çekimli vakalarda azalma bulunmuştur. Bu azalma ikinci premolarların mezializasyon ile dental arkın daha dar olan anterior kısmına hareketi ile açıklanabilir. Paquette ve ark 18, Luppanponlarp ve Johnston 2 ve Bishara ve ark 3 çekimli tedavi ile benzer sonuçlar bulmuşlardır. Kim ve Gianelly 10, çekimli tedavi ile üst intermolar mesafede 0.53 mm azalma olduğunu söylemişlerdir. Çalışmamızda incelenen 4 premolar çekimli grupta da intemolar mesafe azalmıştır. Ancak meydana gelen değişiklik 2 premolar çekimli gruba göre bir fark göstermemiştir. Alt premolarlarda ise Paquette ve ark 18, Luppanponlarp ve Johnston 2 ve Bishara ve ark 3 nın bulgularına benzer olarak 2 premolar çekimli grupta istatistiksel olarak önemli bulunmayan bir artış görülürken, 4 premolar çekimli vakalarda posterior dişlerin arkın daha dar olan anterior kısmına doğru olan hareketine bağlı olarak bir daralma meydana gelmiştir. Çekimli tedavilerde tedavi sonrası dişlerin yeni konumlarını belirleyen faktörlerden biride vakanın ankraj gereksinimidir. Bir çalışmada Williams ve Hosila 19, dört adet birinci premolar dişin çekildiği vakalarda çekim boşluğunun %66,5 inin, maksiller birinci ve mandibular ikinci premolar dişlerin çekildiği vakalarda ise %56,3 ünün anterior dişler tarafından kullanıldığını göstermişlerdir. Çalışmamıza katılan tüm bireylerin birinci premolar dişleri çekilmiştir ve ankraj koruma amacı ile sadece ağız içi apareyler kullanılmıştır. Ankraj konusu gündeme geldiğinde vakaların standardizasyonunu elde etmek zordur ve bu amaçla çalışmamıza katılacak vakaların ankraj gereksiniminin benzer olmasına dikkat edilmiştir.
16 Üst dental arkta meydana gelebilecek bir kontraksiyonun gülümseme estetiğini olumsuz etkileyebileceği çeşitli yazarlarca öne sürülmüştür 14. Bu çalışmanın sonuçlarına göre 2 premolar veya 4 premolar çekimli vakalarda maksiller dental arkta benzer değişiklikler görülmüştür. Ancak bu değişikliklerin estetik üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesi için çekimli vakaların, çekimsiz tedavi edilen vakalarla sadece dental ark değişiklikleri açısından değil aynı zamanda standart olarak alınan gülümseme fotoğraflarının da değerlendirilmesiyle mümkün olabilecektir. SONUÇ 1. Maksiller dental arkta 2 ve 4 premolar çekimli bireylerde benzer değişiklikler olmaktadır. 2. Mandibular dental arkta interkanin değişiklik her iki grupta da benzer olmasına rağmen 4 premolar çekimli vakalarda interpremolar ve intermolar mesafelerde azalma görülmüştür. KAYNAKLAR 1. BeGole EA, Fox DL, Sadowsky C. Analysis of change in arch form with premolar expansion. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998; 113: 307-315. 2. Luppanapornlarp S, Johnston JrLE. The effects of premolar extraction: a long term comparison of outcomes in clearcut extraction and nonextraction Class II patients. Angle Orthod 1993;64: 257 272. 3. Bishara SE, Cummins DM, Zaher AR. Treatment and post treatment changes in patients with Class II division 1 malocclusion after extraction and nonextraction treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997;111: 18 27. 4. Glenn G, Sinclair PM, Alexander RG. Nonextraction orthodontic therapy: posttreatment dental and skeletal stability. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987; 92:321 328. 5. Burke SP, Anibal Silveira M, Goldsmith LJ, Yancey JM, Va SA, Scarfe WC. A meta-analysis of mandibular intercanine width in treatment and postretention. Angle Orthod 1998; 68: 53 60. 6. Aksu M, Kocadereli I. Arch Width Changes in Extraction and Nonextraction Treatment in Class I Patients. Angle Orthod 2005; 75, 948 952. 7. Gianelly AA. Arch width after extraction and nonextraction treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 2003;123: 25 28. 8. Cleall JF, Begole EA. Diagnosis and treatment of Class II division 2 malocclusion. Angle Orthod 1982;52:38-60. 9. Shearn BN, Woods MG. An occlusal and cephalometric analysis of lower first and second premolar extraction effects. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 117:351-361. 10. Ong HB, Woods MG. An occlusal and cephalometric analysis of maxillary first and second premolar extraction effects. Angle Orthod 2002;71:90-102. 11. Dierkes JM. The beauty of the face: an orthopedic perspective. J Am Dent Assoc 1987; 82(1): 10-22. 12. Spahl TJ, Witzig JW. The clinical management of basic maxillofacial orthopedic appliances. Vol.1. Mechanics. 1987, PSG Publishing Co., Littleton, Massachusetts 13. Kim E, Gianelly AA. Extraction vs nonextraction: arch widths and smile esthetics. Angle Orthod 2003;73: 354 358 14. Zachrisson BU. Maxillary expansion, long-term stability and smile esthetics. World J Orthod 2001; 2: 266 272. 15. Sadowsky C, Schneider BJ, BeGole EA, Tahir E. Longterm stability after orthodontic treatment: nonextraction with prolonged retention. Am J Orthod Dentofac Orthop 1994; 106: 243 249 16. Moussa R, O Reilly MT, Close JM. Long-term stability of rapid palatal expander treatment and edgewise mechanotherapy. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995;108: 478 488 17. Elms TN, Buschang PH, Alexander RG. Long-term stability of Class II, division 1, nonextraction cervical face-bow therapy: I. Model analysis. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 109: 271 276 18. Paquette D E, Beattie JR, Johnston Jr LE. A long-term comparison of nonextraction and premolar extraction edgewise therapy in borderline Class II patients. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992; 102: 1 14. 19. Williams R, Hosila HJ. The effect of different extraction sites upon incisor retraction. Am J Orthod 1976;69:388-410. Geliş Tarihi : 24.01.2008 Received Date : 24 January 2008 Kabul Tarihi : 22.04.2008 Accepted Date : 22 April 2008 İLETİŞİM ADRESİ Yrd.Doç.Dr. Ömür Polat Özsoy Başkent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, 06490 Bahçelievler/Ankara Tel: 215 13 36 Cep Tel: 0532 681 70 09 Fax: 215 29 62 Email: omurorto@yahoo.com