Türk Eczacıları Birliği raştırma ve Ugulama Merkezi İlaçta kılcılık Hibe Programı Başvuru Formu (www.teb.org.tr adresinden indirebilirsiniz) 1. TNIM Projenin dı: <en fazla 8 kelime > Başvuru Sahibinin dı/ İletişim Bilgileri/ Web adresi (varsa) Yetkili Kişi ve İletişim Bilgileri İsim- Soad, Unvan Tel, Faks, e-mail Proje Süresi Projenin Ugulanacağı Yer(ler): İl, İlçe, Mahalle, Kö Projenin toplam ugun malieti ()* Sözleşme Makamından talep edilen tutar (B) Talep edilen tutarın Projenin toplam ugun malietleri içindeki üzdesi (B/x100) [ TL] [...TL] % Ortak(lar) Öncelik lanı Başvurunuzun Programın hangi temel faaliet / konu alanına karşılık geldiğini belirtiniz. 1
2. Proje Özeti zami 1 safa (Proje hedefleri, fadalanıcıları, temel faalietler ve beklenen sonuçlar kısaca aktarılmalıdır. 3. Proje Hedefleri Projenin katkıda bulunmaı amaçladığı genel hedefleri ve başarmaı amaçladığı özel hedef(ler)i açıklaınız. 3.1 Genel Hedefler 3.2 Özel Hedefler 4. Gerekçe zami 2 safa 4.1 Projenin, programın amacı ve öncelikleri ile ilgisi 4.2 İhtiaç ve sorun analizi 4.3 Hedef grupların tanımlanması ve tahmini saıları 4.4 Projenin ihtiaç ve sorunların çözümüne sağlaacağı katkı 5. Faalietler Çıktılara ulaşmak amacıla gerçekleştirilecek her bir faalietin adını ve detalı açıklamasını, bu faalietlerin neden seçildiğini gerekçelendirerek, faalietlerin sırasını ve birbirlerile olan ilişkilerini ve eğer varsa, her bir ortağın (a da iştirakçilerin a da alt üklenicilerin) faalietlerdeki rolünü belirtiniz. Projenin nasıl izleneceği ve iç/dış değerlendirmee dair prosedürleride lütfen ilgili başlıklar altında değerlendiriniz. 2
6. Faaliet Planı Faaliet planı içerisinde belirli tarihlere a da alara atıfta bulunmak erine 1. a, 2. a vb. şeklinde bir süre tanımlanmalıdır. Faaliet planında gösterilen faalietler, Bölüm 5 te tanımlanan faalietlere ugun olarak detalandırılmalıdır. Ugulama birimi başvuru sahibi a da herhangi bir ortağı, iştirakçi a da alt üklenici olabilir. Herhangi bir faalietin öngörülmediği alar a da ara dönemler de faaliet planında er almalıdır ve arıca, bu süreler projenin toplam tahmini süresi hesaplanırken dikkate alınmalıdır. Faaliet planı aşağıdaki şablon kullanılarak hazırlanmalıdır: 1.ara dönem 2. ara dönem 3. ara dönem Faalietler 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. ugulaıcı birim.1.2.3.3.1.3.2.4 B B.1 B.1.1 B.1.2 Proje hazırlık çalışmaları (örnektir) Eğitim faalietleri 7. Proje / Başvuru Geçerlik Süresi(Varsa zaman ve dönem ile ilgili kısıtlamaları da belirtiniz) 8. Proje Organizasonu, Görev Dağılımı ve Projee Katılan Diğer Kuruluşlar/ Taraflar 3
9. Başvuru Sahibinin Projee Katılan İştirakçileri (Varsa) Bu bölüm; Başvuru Rehberi, Bölüm 2.1.1 de apılan tanıma ugun her iştirakçi kuruluş için doldurulmalıdır. İştirakçilerinizin saısına göre bu tablou gereken saıda çoğaltarak kullanınız. Yasal tam adı Yasal statüsü Kaıtlı bulunduğu resmi adres Bağlantı kurulacak kişi Telefon numarası: şehir kodu + numara Faks numarası: : şehir kodu + numara E-posta adresi Teklif edilen projenin ugulanmasındaki rolü ve katılımı 1. İştirakçi 10. Beklenen çıktılar. 11. Riskler (proje ugulamasıla ilgili mevcut ve potansiel riskleri ve söz konusu riskleri bertaraf edebilmek adına çözüm önerilerinizi açıklaınız) 12. Sürdürülebilirlik Düzenlemeleri 4
(projenin sürdürülebilirliği için düşünülen işletme, bakım, ve diğer ilgili düzenlemeleri/ önlemleri belirtiniz.) 13. Proje Bütçesi Lütfen önerilen proje bütçesini ve önerilen bütçe dağılımı için EK B i doldurun. EK B için Proje Bütçesi, Giderleri Gerekçelendirme ve Beklenen Finansman Kanakları olmak üzere 3 çalışma safasının doldurulması gerektiğini unutmaın. rıca sağlanan ani katkıların bulunması durumunda bu bölümde açıklaarak sıralaınız (En fazla 1 safa) Tarih : İsim : Unvan : İmza : 5