Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Baba Adı: Sayın Hastamız/Hasta Yakınımız, Doğum Tarihi: Kimlik No: Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır. Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir. Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız. 1. ÖN TANI/TANI ve HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ: Size / çocuğunuza Orta kulak iltihabı / Orta kulakta sıvı birikmesi / Orta kulak nezlesi tanısı konuldu. Orta kulak boşluğunda normalde hava vardır. Orta kulaktaki hava basıncı azaldığında orta kulak boşluğunda sıvı birikir. Bunun sonucunda kulak zarı ve işitme kemikçikleri hareket edemez ve işitme kaybı ortaya çıkar. Girişim orta kulak boşluğunun yeniden havalanmasını ve kulak zarı ile kemikçiklerin yeniden hareket yeteneğini kazanmasını sağlar. Bu giriģimi gerektiren durumlar Ģunlardır: Orta kulağın uzun süren havalanma bozukluğu; özellikle büyümüş geniz eti veya damak yarıklarında, Tekrarlayan veya müzminleşen burun/sinüs iltihaplarında, Geniz boşluğu tümörleri veya kötü nedbe oluşumlarında, Kulak zarını aşırı bombeleştiren ve şiddetli ağrıya neden olan, ilaçla kontrole alınamayan, ani başlayan (akut) orta kulak iltihaplarında. Orta kulakta zamk gibi yapışkan bir sıvı varlığında veya tekrarlayan orta kulak iltihaplarında, orta kulak boşluğunun havalandırılması gereklidir. 2. ÖNERĠLEN TEDAVĠ: Çocuklarda girişim genel anestezi (narkoz) altında yapılır. Narkoz girişimine ait özel riskler ile ilgili olarak, anestezi (narkoz) uzmanı doktor ile görüşebilirsiniz. Erişkinlerde girişim genellikle yüzeysel (kulak zarı üzerine püskürtülerek veya zara ilaçlı bir pamukla dokunularak) veya yerel (enjeksiyonla) anestezi ile yapılabilir. Anesteziyi takiben mikroskop altında kulak zarının genellikle alt kısmına küçük bir delik açılır. Bu delikten orta kulak boşluğundaki sıvı emilir. Gerekiyorsa KBB_BF10_RV02 1/5 28.01.2016
bu deliğe bir havalandırma tüpü yerleştirilir. 3. TARAF UYGULAMASI ĠSE; Sağ Sol İki Taraf Seviye:. 4. ANESTEZĠ UYGULAMASI: Yok Var Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi. 5. KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI: Yok Var Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam alınacağı konusunda bilgi verildi. 6. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ: Sık görülebilen yan etkiler: Narkozdan uyanma sırasında, hem huzursuzluk hem de uyku hali olması mümkündür. Dış kulak yolundan kısa süre kan veya sıvı akabilir. Bunun önemi yoktur. Kulakta çok kısa süreli hafif ağrı veya basınç algılanabilir. Nadir görülebilen yan etkiler: Kulak zarının çizilmesine bağlı orta kulak iltihabı görülebilir, antibiyotik ile kolayca tedavi edilir. Kulağa su / sabun kaçmasına bağlı olarak veya nezle grip gibi üst solunum yolu enfeksiyonları sırasında orta kulak iltihabı ve kulak akıntısı gelişebilir. Bu akıntılar kulak damlalarıyla kolaylıkla tedavi edilebilir ancak damlalarla düzelmeyen inatçı akıntılarda çok ender olarak tüpü çıkarmak gerekebilir. Kulak zarı çizilmesinden sonra zar hızla iyileşir. Kulak zarının çizilmesi veya yerleştirilmiş olan tüpün atılmasından sonra kulak zarındaki deliğin kalıcı olma ihtimali son derece azdır. Kulak zarı delik kaldığı takdirde ameliyatla kapatılması gerekebilir. Çok nadir görülebilen yan etkiler: Kalıcı işitme kaybı; işitme kemikçikleri zincirinde bozulma veya iç kulak hasarına bağlıdır. Şiddetli kanamalar; büyük bir toplardamarın değişik seyri nedeniyle görülür. Genellikle tampon yapılarak durdurulur. Havalandırma tüpünün orta kulak boşluğuna kaçması; ameliyatla çıkarılmalıdır. Çok ender olarak birkaç saat kadar, kısa süren baş dönmesi görülebilir. Bu, kendiliğinden iyileşir. 7. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN BAġARI OLASILIĞI: Başarı olasılığı altta yatan sebebe, hastalığın ağırlığına ve tedaviye verdiği cevaba göre KBB_BF10_RV02 2/5 28.01.2016
değişmektedir. MĠRĠNGOTOMĠ (KULAK ZARININ ÇĠZĠLMESĠ) veya 8. OLASI ALTERNATĠF TEDAVĠ -(LER): Orta kulak iltihabı / Orta kulakta sıvı birikmesi / Orta kulak nezlesi tedavisi için bugünün şartlarında başka bir yöntem yoktur. 9. AMELĠYAT ÖNCESĠ VE NEKAHAT DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ GEREKENLER: GiriĢimden önce hastanın dikkat etmesi gereken hususlar: Girişimin uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 ten sonra çocuğunuza hiçbir Ģey yedirip içirmememiz gerekir. Ancak kullanmakta olduğu ilaçları ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde su vermeden içirebilirsiniz. Ameliyattan önceki üç hafta boyunca çocuğunuza herhangi bir aşı yaptırmayınız. Eğer aşının mutlaka yapılması gerekiyorsa, ameliyatınız aşıdan üç hafta sonra yapılacaktır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde bu ameliyat yapılamaz. Bu nedenle ameliyat öncesindeki birkaç hafta boyunca çocuğunuzun hasta çocuklarla temas etmemesine, üşütmemesine dikkat ediniz. GiriĢimden sonra hastanın dikkat etmesi gereken hususlar: Narkoza veya kullanılan sakinleştirici, ağrı kesici ilaçlara bağlı olarak çocuğunuzun refleksleri geçici bir süre etkilenecektir. Bu nedenle çocuğunuz girişimden sonra ilk 24-48 saat içinde evde istirahat etmelidir. Ameliyatı takip eden günden itibaren yemek ve içmek konusunda hiçbir kısıtlama yoktur. Girişimden sonra altı hafta süre ile aşı yapılmamalıdır. Orta kulağa su kaçtığında orta kulak iltihabı ve kulak akıntısına neden olabilir. Ancak, banyo sırasında orta kulağa su kaçması pek mümkün değildir. Su ile her türlü karşılaşma halinde kulak yolunun vazelinli pamuk ya da özel tıkaçlarla kapatılması gerekir. Kulağa basınçlı su vermediğiniz sürece, kulağın içini sabun veya şampuanla yıkamadığınız sürece veya çocuğunuz kafası tamamen suyun içine girecek şekilde denize veya havuza dalmadığı sürece herhangi bir sorun yaşanmaz. Takılan orta kulak havalandırma tüpleri ortalama 6 ay 1yıl sonra kendiliğinden düşecektir. Tüpler kulakta olduğu sürece belli aralıklarla Kulak Burun Boğaz doktorunuza kontrole gelmeniz gereklidir. Eğer tüpler belli bir süre sonra kendiliğinden düşmedi ise, doktorunuz basitçe tüpleri çıkarabilir. Cerrahi sonrası 15 gün şehirlerarası yolculuk yapmamalısınız. 2 ay uçağa binmemelisiniz. Ömür boyu SCUBA (tüplü) dalışı yapmamalısınız. 10. ÖNERĠLEN TEDAVĠYĠ REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI: Gerekli olduğu halde orta kulaktaki havalanma bozukluğu düzeltilmezse: Kulak zarı ve orta kulakta kalıcı değişiklikler, Bunlara bağlı kalıcı işitme kayıpları, Kronik (müzmin) orta kulak iltihabı, ortaya çıkabilir. KBB_BF10_RV02 3/5 28.01.2016
ÖNERĠLEN GĠRĠġĠMĠN KAPSAMI VE ONAY Bu hastalığın temel tedavisi cerrahidir. Lokal yada genel anestezi altında yapılan bu cerrahide kireçlenen üzengi kemiği çıkarılarak bunun işlevini görecek bir protez yerleştirilir. Uygulamaların tamamı veya bir parçası olarak vücuduma, vücudun başka bir yerinden alınacak organ veya doku nakli yapılabileceğini; vücut dışından geçici veya kalıcı olarak metal, sentetik vb. yabancı cerrahi materyallerin / malzemelerin yerleştirilebileceğini; bu maddelerin daha sonra yerlerinden oynayabileceğini veya vücut tarafından reddedilebileceğini, enfekte olabileceğini veya beklenen fonksiyonları gösteremeyebileceğini; tekrar çıkartılmaların ve bunun için ayrı ameliyat(lar)ın gerekebileceğini biliyorum. Bu uygulamaların genel komplikasyonlara ilave risk ve tehlike içerdiğini anlayarak onay veriyorum. Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı. Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum. Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum. Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum. Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım. Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum. Ben., bu formun içeriğini anladım ve Dr.... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum. Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum. Ġmzası: Tarih: Saat: KBB_BF10_RV02 4/5 28.01.2016
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise; Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi: Hastanın bilinci kapalı Hasta 18 yaşından küçük Hastanın karar verme yetisi yok Acil ġahit (hastane çalıģanı haricinde bir kiģi mevcutsa); Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin; Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde); 18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden, 15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden, Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır. KBB_BF10_RV02 5/5 28.01.2016