Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Baba Adı: Doğum Tarihi: Kimlik No: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız, Size uygulanacak olan gebelik takibi hakkında karar verebilmeniz için, durumunuz ve önerilen tıbbi tedavi ya da tanısal işlem ve diğer tedavi seçenekleri hakkında bilgi alma hakkına sahipsiniz. Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen gebelik takibinin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri ve tedavi uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir. Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir. Tanısal girişim ya da gebelik takibinde uygulanacak yol hakkında bilgilendirildikten sonra girişimi kendi isteğiniz ile kabul ya da ret edebilirsiniz. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili muayene ve işlemler hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız. Size sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz, lütfen hekiminize açıklaması için danışınız. 1. GEBELİK TAKİBİ Gebelik son adet tarihinden itibaren yaklaşık 280 gün süren kadın hayatındaki önemli dönemlerden biridir. Hem annenin hem de bebeğin bu dönemi sağlıklı olarak geçirebilmeleri için hekim gözetiminde muayene, ultrasonografi ve bazı tanısal test ve işlemlerin yapılması gereklidir. Gebelik takibi hekim tarafından haftalara göre ne şekilde takip uygulanacağı, hangi testlerin gerekli olduğu ve önerildiği, ne tür ilaçlar kullanılacağı, hangi durumlarda kontrol gününü beklemeden bir sağlık kuruluşunun aranılması gerektiğinin anlatılması ve bebeğin anne karnında sağlık durumunun iyi olduğunu saptamak amacıyla yapılan muayene, laboratuvar testleri ve tıbbi işlemleri kapsamaktadır. Takiplerde anne kan basıncı ve vücut ağırlığı ölçümlerini kapsayan hasta muayenesi, anne rahmini bebeği, bebek eşini ve bebeğin içinde bulunduğu suyu değerlendiren ultrasonografik inceleme, anne sağlığı ile ilgili temel kan ve idrar testleri, bebeğe bulaşabilen enfeksiyonlarla ilişkili testler ile belirli dönemlerde anne ve bebek iyilik halini ortaya koymak için yapılan işlemler anne adayında uygulanır. Gebeliğin başında rahim ağzından sürüntü şeklinde hücresel örnek alınması (servikal sitolojik tetkik) en son yapılan testin zamanı ve sonucuna göre önerilebilir. Ultrasonografi ile gebeliğin 20 haftayı bulan ilk yarısında gebeliğin rahim içindeki yeri, canlılığı ve yapısal bozukluk ve hastalıklarının olup olmadığı temel olarak incelenir. Yukarıda bahsedilen temel laboratuvar testleri yapılır. Gebeliğin 11-14. haftaları ve 16-20. haftalarında iki dönemde bebeğin KD_BF02_RV01 1/5 20.01.2016
yapısal ve işlevsel bozuklukları ve sağlığı açısından ultrasonografik inceleme ve kan alınarak yapılan tarama testleri yapılabilir. Ultrasonografi ve kan testlerinin bulguları birlikte değerlendirilir. Bebek açısından bazı hastalıkların (Down sendromu ve nöral tüp defekti gibi) riski fazla bulunduğunda amniyosentez (bebeğin içinde yaşadığı sıvıdan örnek alınması) gibi işlemlerin uygulanması anne adayına tavsiye edilebilir. Bu işlemlere özgün formlar ile anne adayının onayı alınarak bu işlemler uygulanabilir, sonucuna göre gebelik takibine yön verilir. Gebeliğin 20 haftayı bulan ikinci yarısında anne ve bebek sağlığı ve bebeğin büyümesini izlemek amacıyla düzenli gebelik muayeneleri yapılır. Bu muayenelerde ultrasonografik ölçümler ve testler gerekebilmektedir. Gebelik muayeneleri anne ve bebek sağlığını daha iyi korumak açısından doğuma yaklaştıkça daha sıklaştırılır: 20 hafta, 24 hafta, 28 hafta, 32 hafta, 36 hafta, 38 hafta, 39 hafta ve 40 hafta gibi. Bu aralıkları doğum hekim değiştirerek de uygulayabilir. 2. GEBELİK TAKİBİNDE UYGULANACAK YÖNTEMLER Ultrasonografi Ultrasonografi kısa süreli duyamayacağımız yükseklikte frekanslı ses uyarıları verdikten sonra dönen ses yansımalarını toplayarak görüntü alma yöntemidir. Pulslu Doppler kan akımı çalışmaları sırasında daha fazla ses uyarısı verir. Ultrasonografi ile oluşmuş bir bebek zararı henüz bildirilmemiş olsa da ultrasonografiyi olabildiğince az ve kısa süreli olarak yapmak ve tıbbi veri elde etmek için uygulamak en doğru yaklaşımdır. Ultrasonografiye alternatif daha az zararlı bir yöntem bulunmamaktadır. Doğum hekimleri 11-14 ve 16-20 haftalık gebeliklerde iki kez bebeğin ayrıntılı incelenmesini ve yapısal bozukluklar açısından taranmasını arzu eder. Diğer gebelik muayenelerinde daha kısa süreli ve bazı bulguları toplamak için ultrasonografi uygular. Ultrasonografi doğum hekimliğinde çoğu zaman başka yöntemlerde daha kolay ve başarılı olarak elde edilemeyecek önemli bilgiler sunduğu için doğuman kadar gebelik bakımında ve doğum sırasında yeri doldurulamayan bir araç konumuna ulaşmıştır. Ultrasonografik incelemenin amacı bebeğin herhangi bir yapısal anormallik taşıyıp taşımadığı, cinsiyetin belirlenmesi (tıbbi açıdan gerekli durumlarda), kaç adet bebek olduğunun saptanması, kanama varsa bunun nedeni olabilecek durumların saptanması, erken doğum riskinin olup olmayacağının öngörülmeye çalışılması (rahim ağzı uzunluğunun ve açıklığının ölçülmesi), bebeğin büyüme ve gelişiminin takibi, bebekte rahim içi oksijen azlığına bağlı sıkıntı durumumun araştırılması (Doppler kan akımı ölçümleri), bebeğin içinde bulunduğu sıvıda ve/veya bebeğin eşinde (plasenta) anormalliklerin saptanmasıdır. Yukarıda sıralanan durumlar ultrasonografi ile her zaman doğru ve net olarak saptanamayabilir. Anne adayına doğum öncesi yapılan ultrasonografi ile bebekte doğumdan sonra ortaya çıkacak hastalıkların ya da yapısal bozuklukların tamamının saptanması mümkün değildir. Doğum öncesi normal saptanan bir ultrasonografik inceleme doğumda normal bir bebeğin garantisi olamaz. Ultrasonografik incelemelerde önemli iç organ bozuklukları saptandığında MR cihazı ile fetal manyetik KD_BF02_RV01 2/5 20.01.2016
görüntüleme uygulanabilir. Bu yöntemde anne MR cihazı içinde kısmen daha kısa süreli olarak tutulmaktadır. Diğer radyolojik görüntüleme yöntemlerinde çok az oranda anne sağlığını ilgilendiren önemli sorunlarda kullanılabilir. 3. GEBELİK TAKİBİNDEKİ RİSKLER Gebeliğin her döneminde anne yaşamını tehlikeye sokan durum ortaya çıkabilir. Bazı koşullarda bu durumu öngörmek ya da tedavi ile ortadan kaldırmak olası değildir. Gebelikteki bazı özel durumlar (preeklampsi ve plasentanın erken ayrılması gibi) tüm çabalara rağmen anne adayının ya da bebek veya bebeklerinin, gebelik veya hemen sonrası dönemde ölümüne veya kalıcı hasarlı olmasına yol açabilir ve bu durumlar her zaman öngörülemeyebilir ya da tedavi edilemeyebilir. 4. GEBELİK TAKİBİNİN YARARLARI Gebelik takibi anne ve bebek sağlığını koruyarak gebeliği sürdürmek için ve anne ve bebekte gebeliğe bağlı yaşam boyu oluşabilecek sağlık sorunlarını önlemek için uygulanan evrensel olarak geliştirilmiş muayene, tıbbi işlem ve testlerin bütünüdür. Anne sağlığı ve bebek sağlığı ile ilgili gebeliğin herhangi bir döneminde ortaya çıkabilen sağlık sorunları bulunmaktadır. Bunların erken saptanması ve anne ve bebek için avantaj sağlayabilmektedir. Erken tedaviye başlanması veya gelecekte bir zaman diliminde tedavisinin yapılabilmesi için zamanlama yapılması önemli olmaktadır. 5. TAKİBİN BAŞARI OLASILIĞI Gebelik takibi birden çok muayene, laboratuvar testi ve tıbbi işlemden oluştuğu için düzenli ve kurallarına uygun yapıldığında optimal faydayı sağlayabilmektedir. Doğum hekim, anne adayı ve hastane yönetimi bu konuda sorumluluğunu yerine getirdiğinde anne ve bebek sağlığı korunabilmekte ve geliştirilebilmektedir. 6. GEBELİK TAKİBİNDE ALTERNATİF YÖNTEMLER Gebelik takibince gebeliği olağan seyreden gebeliklerin yanında yüksek riskli olarak tanımlanan anne ve bebek sağlığı ile ilişkili sorun olan veya olma ihtimali yüksek olan gebeliklerle de karşılaşılabilir. Bu gebeliklerin perinatoloji konusunda daha yetkin merkezlerde izlenmesi ve nadir durumlarda yoğun bakımda tutulması gerekebilir. Gerektiğinde belirli bir hastalık konusunda daha uzmanlaşmış ve yetkin hekimlerin olduğu bir merkeze danışma amaçlı veya tamamen takibinizin devredilmesi şeklinde sevk edilmeniz söz konusu olabilir. 7. HASTANIN YAPMASI / DİKKAT ETMESİ GEREKENLER Gebelikte anne ve bebek sağlığına zarar vermeyen bir yaşam stili, dengeli beslenme, doğuma hazırlık amaçlı egzersiz programı ve zararlı sosyal alışkanlıklardan kaçınma gibi geniş kapsamlı önerilerimizi uygulamanız son derece yararlı sonuçlar vermektedir. KD_BF02_RV01 3/5 20.01.2016
8. GEBELİK TAKİBİNİN YAPILMAMASI HALİNDE KARŞILAŞILABİLECEK SORUNLAR Gebelik, bazı durumlarda acil olarak sağlık kuruluşuna gitmeyi gerektiren önemli bir zaman dilimidir. Gerek laboratuar sonuçları gerekse gebenin takibe gelme düzeninde kendisinin ya da çevresinin sorumluluğunda olan aksamalardan doğan sorunlardan takibi yapan hekim sorumlu tutulamaz. Aynı şekilde kişinin önerilen tedavi veya tanısal yöntemi kabul etmemesi durumunda doğabilecek zararlar kendisine ait kabul edilir. Önerilen gebelik takibi, doğum öncesi tanısal testler ve ultrasonografik inceleme kabul edilmezse bebekteki genetik ve yapısal sorunların saptanabilen oranlarda önceden ortaya çıkarılmasının mümkün olamayacağı bana anlatıldı. Benim özel durumumdan kaynaklanan aşağıdaki sonuçlarla da karşılaşabileceğim bana anlatıldı: ÖNERİLEN GİRİSİMİN KAPSAMI VE ONAYLAMA Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum. Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı. Onay belgesinde ve hekimimle olan görüşmemde bana durumum, uygulanacak gebelik takibi, takip seçenekleri hakkında ayrıntılı bilgi verildi. Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum. Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum. Bu konuda sorumlulukların bize ait olduğu bilincinde olduğumuzu hiçbir şiddet, tehdit, telkin, maddi ya da manevi baskı altında olmaksızın önerilen gebelik takibini kabul ettiğimizi ve takip sürecinde ve sonrasında doğacak sonuçları gerek birbirimiz gerekse hekim ve hastane aleyhine kullanmayacağımızı, sonucuna katlanacağımızı ve yukarıda bahsedilen muayene ve tıbbi gerekliliği olan işlemlere onay verdiğimizi beyan ederiz. Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım. KD_BF02_RV01 4/5 20.01.2016
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum. ONAY BİLGİLERİ Ben., bu formun içeriğini anladım ve Dr.... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum. Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum. İmzası: Tarih: Saat: Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise; Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi: Hastanın bilinci kapalı Hasta 18 yaşından küçük Hastanın karar verme yetisi yok Acil Şahit (hastane çalışanı haricinde bir kişi mevcutsa); Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin; Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde); 18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden, 15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden, Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır. KD_BF02_RV01 5/5 20.01.2016