MENSTRÜEL SİKLUS ANOMALİLERİ

ÜNİTE 7 MENSTRÜEL SİKLUS ANOMALİLERİ Prof. Dr. Yaşar Tayfun ALPER 7.1. MENSTRÜEL KANAMANIN MEKANİZMASI Endometriyum adı verilen, uterusun iç boşluğunu örten zarın dökülebilmesi için östrojen etkisiyle bir miktar kalınlaşmış olması gereklidir. Hiç östrojenle karşılaşmamış bir endometriumda fonksiyonel bir kanama beklenmez. Az da olsa kalınlaşmış bir endometriyumun dökülme kanaması yani menorrhea için 3 mekanizma mevcuttur: Östrojen çekilme kanaması Östrojen kırılma kanaması Progesteron çekilme kanaması Şekil 1: Endometriyumun dökülme kanaması mekanizmaları 1

Normal kadın siklusunda önce foliküler fazda östrojen salgılanır, yumurtlama olayını takiben korpus luteum, progesteron üretmeye başlar. Gebelik oluşmazsa progesteron üretimi sona erer ve progesteron düzeyi azalır, bu progesteron çekilmesine bağlı olarak normal menstrüel kanama gerçekleşir. Gerek östrojen hormonu gerekse progesteron hormonu ilaç olarak kullanılabilecek şekilde günlük kullanımda mevcuttur. Herhangi birisini bir süre bir kadın organizmasına verir sonra da kesersek çekilme kanaması ortaya çıkar. Aynı dozda sürekli olarak verilen östrojen bir süre sonra organizma tarafından yetersizmiş gibi algılanacağı için yine kanama gerçekleşebilir. Bu mekanizma ise östrojen kırılma kanaması olarak adlandırılır. Bu konunun anlaşılması anormal kanamaların nedenlerinin ve tedavi yollarının anlaşılması bakımından önemlidir. Eğer bir kadında adet kanaması oluyorsa, aracı mekanizma olarak ya vücudun kendi hormonları olan ya da dışarıdan verilen östrojen veya progesteronun rolü ile gerçekleşiyor demektir. 7.1.1. Menstrüel Siklus Anomali Tipleri Menstrüel siklus anomalilerini anlamak için öncelikle normal bir menstrüasyonun tanımı bilinmelidir. Normal menstrüel siklus ortalama 28 günde bir gerçekleşen, 2-5 gün süren, günde 1-2 pet miktarda olan endometriyum dökülme kanamasıdır. Bu normal siklustan sapmalar şu şekilde olabilir: Şekil 2: Anormal uterin kanamaların şematik gösterimi 2

Menorrhea uterusun kanaması anlamına gelen tanımdır. Günlük kullanımda adet kanaması, regl kanaması, mens kanaması, ay hali gibi değişik eş anlamları kullanılmaktadır. Menore şeklindeki okunuşun önüne gelen eklerle menstrüel siklus anomalileri isimlendirilir. Amenore, adet olamamadır. Primer amenore başlangıçtan itibaren hiç adet görememedir. Daha önce adet görürken, 3 siklus veya 6 ay adet görememe hali sekonder amenore olarak isimlendirilir. Adetlerin 25 günden daha sık aralıklarla gerçekleşmesi polimenore (sık adet görme), 35 günden daha seyrek aralıklarla gerçekleşmesi ise oligomenore (seyrek adet görme) olarak adlandırılır. Düzenli aralıklarla olan bir menstrüel kanamanın 2-5 günde bitmesi beklenirken daha uzun süre ve fazla kan kaybına neden olacak şekilde kanama olursa, bu durumda menoraji söz konusudur. Bir siklus boyunca kaybedilen kanın miktarı 20-60 cc olarak hesaplanmaktadır. Bu miktarın 80 cc den fazla olması hipermenore olarak adlandırılır. Günlük yaşamda bu miktarı ölçmek pratik olarak mümkün değildir. Bu nedenle daha önceki kanama miktarı ile kıyaslayarak, kadın, adet miktarının az veya fazla olduğunu subjektif olarak tarif edebilir. Hipermenore fazla miktarda kan kaybı nedeniyle anemiye sokabileceği için önemlidir ve tedavi edilmelidir. Ancak, hipomenore (az miktarda adet görme) çoğu kez tedavi gerektirmez. Eğer adet düzeni sık ya da seyrek diye nitelenemeyecek şekilde düzensiz ise bu durumu anlatan tanım metrorajidir. Hem düzensiz hem de fazla miktarda kan kaybına yol açan anomalileri sıklıkla beraber göründüğünde durum meno-metroraji olarak tanımlanır. 7.1.2. Menstrüel Siklus Anomalilerinin Tanınması Klinikte menstrüel siklus anomalileri vajinal kanama genel başlığı ile karşımıza çıkarlar. Bu nedenle daha genel bir şemsiye tanım altından organik nedenleri ayıkladıktan sonra bu hastalıkları tanıyabiliriz. Bunun için kullanılan genel tanım Anormal Uterin Kanamalar dır. 7.1.3. Anormal Uterin Kanamalar Menstrüel siklus anomalilerini de içerecek şekilde uterustan kaynaklanan veya hasta tarafından uterus kaynaklı zannedilebilen ve normal olmayan kanamaların tümü anormal uterin kanamalar olarak değerlendirilir. Bir başka anlatımla anormal uterin kanamalar menstrüel siklus anomalileri ile eş anlamlı değildir. O halde kişinin beklediği normal adet kanaması dışında bir vajinal kanama söz konusuysa olası nedenler sistematik değerlendirilmelidir. 3

Öncelikle organik nedenler başlığı altında yer alan durumlar akla getirilir ve araştırılır. Bunlar: 7.1.4. Gebelikle ilgili nedenler: Bilindiği gibi normal gebelik amenore ile seyreder, yani gebelik olunca normal ya da anormal herhangi bir kanama beklenmez. Burada söz edilen nedenler normal gebelikle değil, gebelikle ilişkili hastalıklarda görülen kanamalardır. Bu anlamda üç durum vardır. 7.2. 7.2.1. Şekil 3: Gebelikle ilişkili patolojilere bağlı anormal uterin kanamalar ABORTUSLAR Abortuslar Kelime anlamı olarak abortus düşük demektir. Gebelik varken kanama görülürse durumun adı abortus (=düşük) olarak tanımlanma aşamasına gelmiş demektir. Ancak düşüğün evreleri mevcuttur. Sıklıkla karşımıza çıkan en erken evresi, yani abortus imminens (=düşük tehdidi) aşamasıdır ve henüz düşme açısından geri dönülmez bir aşama değildir. Az ya da çok, kısa ya da uzun süreli bile olsa kanama devam ettikten sonra durabilir ve gebelik normal ve sağlıklı olarak devam edebilir. Düşüğün bu aşamada olduğunu söyleyebilmek için muayenede servikal os un, yani rahim ağzının, kapalı olması, ultrasonografide de gebelik ürünlerinin tamamının sağlam olduklarının görülmesi gereklidir. 4

Geri dönebilir bu aşamadan bir sonraki aşamaya abortus insipiens (=kaçınılamaz düşük) adı verilir. Bu aşamayı belirleyen özellikler su kesesinin açılmış olması, servikal kanalın iç os unun en az 1 parmak açık olması, kanamanın ve sancının çok fazla olması, gibi durumlardan en az birisinin var olmasıdır. Abortus inkompletus (=tam olmayan düşük) gebelik ürünlerinin bir kısmının atılmış, bir kısmının halen uterus içinde olması durumudur. Abortus kompletus (=tam düşük) ise adından da kolayca anlaşılabileceği gibi gebelik ürünlerinin, yani fetus ve eklerinin tamamının atılmış olduğu ve düşüğün tamamlandığı durumu ifade eder. 7.2.2. Dış gebelik (=Ektopik gebelik): Gebelik ürününün normal yeri olan uterus boşluğuna değil de bir başka yere yerleşmesi haline dış (=ektopik) gebelik denir. Çoğu kez tubalardan birinde yerleşen gebelik normal anatomik koşullardaki kadar sağlıklı miktarda hormon desteği oluşturamadığı için endometriyumdan dökülme kanaması olabilir. Bu durumda konumuzla ilgili olan anormal uterin kanama gerçekleşir. Oysa dış gebelikte asıl tehlikeli olan kanama tubanın yırtılmasına bağlı olarak karın boşluğuna doğru olur. Oluşan bu iç kanamanın vajinal kanama ile karıştırılmaması gerekir. 7.2.3. Mol gebeliği Trofoblastik hastalık, ya da üzüm gebeliği olarak da adlandırılan bu durum her ne kadar listeyi eksik bırakmamak adına burada anılsa da, günlük yaşamda anormal kanamanın nedenini araştırırken ortaya çıkması son derece nadirdir. Çoğu kez başka bulgularla zaten adı konulmuş olarak karşımıza çıkar ki bu da işlediğimiz konunun dışındadır. İlaç Kullanımı Kadınlık hormonları, yani östrojen ve progesteron, sıklıkla doğum kontrolü amacının yanı sıra, genç kadınlarda adet düzenleyici, hirsutismus (=tüylenme) ve akne (=sivilce) tedavisi için de kullanılırlar. Ayrıca klimakteriyumda ve postmenopozal dönemde de eksilen hormonların ortaya çıkardığı klinik bulgu ve belirtilerin tedavisi için kullanılırlar. Anormal uterin kanamaların tedavisi için progesteron kullanılması, dökülmekte, yani menstrüel dönemdeki endometriyumu sekretuvar faza sokarak kanamayı durdurur. Bu durumda kanamanın durmamasının sadece iki anlamı olabilir. Birincisi progesterona cevap verebilecek kadar bile reseptör kalmamıştır, ikincisi kanamanın organik bir nedeninin olmasıdır. Birinci durumda önce östrojen verilmeli, sonra tekrar progesteron verilmelidir. Bazı özel durumlarda da sosyal nedenlerle beklenen adet tarihini değiştirmek gerektiğinde de progesteron kullanılabilir. 5

Şekil 4: Balayı, hac, sınav, tatil vb. Nedenlerle adetin olmasının istenmediği dönemin dışına çıkartılması Hatırlanacağı gibi, menstrüel kanamanın oluş mekanizması anlatılırken, östrojen veya progesteron hormonu çekilmesinin ve aynı dozda sürekli östrojen varlığının aracı mekanizma olarak şart olduğunu belirtmiştik. Tedavi amacıyla bu hormonlar, yukarıda kısaca sayılan durumlarda ilaç olarak kullanılırken, dozlarda dengesizliğin ortaya çıkması sonucu menstrüel kanama bozuklukları görülebilir. Bu nedenle, kanama bozukluğu şikayetinde öncelikli ve önemli olarak hastanın bu gruptan ilaç kullanıp kullanmadığı dikkatle sorgulanmalıdır. Bazen komşusundan veya arkadaşından yararını duyduğu bir progesteron ilacını kullanıp kanamasının durduğunu gören, bırakınca ortaya çıkan kanamanın ilaca bağlı olduğunu fark edemeyip, tekrar ilaca başlayan, bıraktıkça tekrar kanayan hastalar olabilir. Bu hastalar sonraki kanamaların kendilerinin kullandığı ilaca bağlı olabileceğini düşünemedikleri için, anamnez sırasında bu ilaçtan söz etmeyi de akıllarına getiremeyebilirler. Tümörler (benign malign) Esas olarak, genital traktüsün herhangi bir bölgesinde oluşan tümör dokusundan ortaya çıkan kanamaların anormal uterin kanama olarak adlandırılması mantık olarak pek doğru değildir. Örneğin servikste oluşmuş olan tümöral kitlenin sürtünme ile kolayca kanamasının endometriyum dökülmesi ile hiç ilgisi yoktur, yani uterin kanama tanımına girmesi yanlıştır. Ancak, klinikte kanama şikayeti ile başvuran bir hasta, kanın endometriyumundan mı, serviksteki tümörden mi geldiğini ayırt edemeyeceği gibi, muayeneden önce durumun tespiti mümkün olmadığından böyle bir ayırım yapılamayacaktır. Bu nedenle, anormal uterin kanama ile başvuran bir hastada vulva, vajen, serviks ve uterus kaynaklı tümörler de akla getirilmelidir. Endometriyuma ait organik nedenler Endometriyal polip, hiperplazi, kanser, endometrit (=endometriyumun iltihabı), atrofi gibi histopatolojik tanılar çoğu kez anormal uterin kanamanın araştırılması için yapılan 6

endometriyal küretaj materyalinin patolojiye gönderilmesi sonucunda tanınırlar. Bu hastalıkların tanı ve tedavileri bu konunun dışında olduğu için burada anlatılmayacaklardır. Myomlar Uterusun iyi huylu tümörleri arasında yer alan myomlar çok yaygın görülen durumlardır. Eğer iri veya çok sayıda myom endometriyumun yüzeyini genişletecek kadar büyütmüşlerse veya mukozaya bakan yüzeyleri erozyona uğramışsa anormal kanamanın nedeni olabilirler. Ancak, bu durumlar pek sık değildir, yani myomlar nadiren kanama nedenidirler. Bu nedenle, kanama bozukluğunun nedeninin myom olduğuna karar verilmeden önce, kanama ile ilişkisi dikkatle değerlendirilmelidir. Hastanın kanama şikayeti ile aralarında neden sonuç ilişkisi kurulamayan myomlar için yapılan ameliyatlar gereksiz olabilmektedir. Çünkü otuz beş kırk yaşından sonra her dört kadından birisinde myom mevcuttur ve bunların büyük çoğunluğu da zararsız oluşumlar olarak muayenelerde tesadüfen tespit edilmektedirler. Kan pıhtılaşma bozuklukları Nadir olmakla birlikte menstrüel kanamanın nedeni genital kaynaklı durumlar değil, zaten herhangi bir kanamasının durmayacağı şekilde, pıhtılaşma ile ilgili nedenlere bağlı olabilir. Örneğin doğuştan kan pıhtılaşması ile ilgili bir sorun yaşayan kız çocuğu, diş çıkardığında da, kaza ile yara veya kesik olunca da sorun yaşamakta iken bu olayları bir şekilde aşmış, ama adet kanaması bir türlü durmuyor olarak karşımıza gelebilir. Karşımıza aşırı kanama ile gelen kız çocuk, ilk adetine ne kadar yakınsa, doğuştan gelen bir pıhtılaşma bozukluğu ihtimali, o kadar fazla düşünülmelidir. Her ne kadar teorik olarak hematolojik malignitelerle birlikte olan pıhtılaşma bozukluklarının da adet düzensizliği nedeniyle hastayı doktora götürme olasılıkları bulunsa da, hastalığın diğer bulgularının öne geçip, bu hastaları kadın doğum dışındaki polikliniklere yönlendirmeleri daha çok rastlanan durumdur. Tiroid fonksiyon bozuklukları Tiroid bezinin gerek az çalışması (=hipotiroidi) gerekse aşırı çalışması (=hipertiroidi) şeklindeki fonksiyon bozuklukları, adet düzenini bozacağı için menstrüel anomalilerde akla getirilmesi ve araştırılması gereken hastalıklardır. Muayenede guatr tespiti veya hormonal olarak tiroid fonksiyon bozukluğu tespiti halinde kanama ile ilgili bozuklukların doğrudan tedavisi yerine mevcut tiroid hastalığının mümkünse endokrinoloji, değilse iç hastalıkları uzmanlarınca tedavisinin sağlanması öncelik kazanır. Disfonksiyonel Uterin Kanamalar Yukarıda ana başlıklar halinde sıralanan hastlıkların araştırılıp olmadıkları ortaya konduktan sonra kalan anormal kanamalar disfonksiyonel uterin kanama olarak adlandırılırlar. Yani bu tanı bir eleme - dışlama tanısıdır. Üreme fonksiyonu iştah gibi bir üst fonksiyondur. Yani, organizma tarafından her şeyin yolunda olduğu algısı sonrasında neslin devamı için gerçekleştirilen bir fonksiyondur. Bu nedenle, çok ağır spor yapan, örneğin olimpiyatlara hazırlanan bir sporcunun organizması 7

neslin devamı için yumurtlama olayına öncelik vermeyecektir. Bu durumda tüm üreme fonksiyonlarının ertelendiğini buna bağlı olarak adet kanamalarının da durduğunu sık olarak görebilmekteyiz. Ortam değişiklerinin, mevsim değişikliklerinin, sınav streslerinin, günlük yaşamdaki diğer stres nedenlerinin kadın organizması tarafından ne ölçüde ciddiye alındığını ve üreme-yumurtlama olayını ertelemeye en azından sekteye uğratıp uğratmayacağını önceden belirlemek mümkün değildir. Bir kişi için önemsiz sayılabilecek bir stres kaynağı bir başkası için olimpiyat yarışı gibi algılanabiliyor olabilir. Sonuç Menstrüel bozuklukların geniş bir yelpazede farklı nedenleri olabilir. Her ne kadar her anormal uterin kanama önemli bir hastalık belirtisi olmasa da, anormal uterin kanama şikayeti ile başvuran her hasta dikkatle değerlendirilmeli, altta yatan organik neden aranmalıdır. Bu konuda yapılacak yanlışlık, örneğin strese bağlı bir bozukluğun altında boşu boşuna bir dizi organik hastalık aramak olabilir. Bu yanlışlık sayılmamalıdır. Asıl yanlışlık, muhtemelen önemli bir şey olmadığı öngörüsüyle önemli bir hastalığın tanısında ve dolayısıyla tedavisinde geç kalmak olacaktır. 7.3. DİSMENORE Dismenore kelime anlamı olarak zor adet görme demektir. Ağrılı, sancılı adet görmenin karşılığı olarak kullanılır. Hemen her kadın adet görürken bir miktar rahatsızlık duyar. Ancak, bu rahatsızlık bazıları için belli belirsiz iken kadınların yaklaşık yarısında iş veya okul yaşamını olumsuz etkileyecek, ağrı kesici alma, tıbbi yardım arama boyutlarına varabilir. Myom, enfeksiyon, endometriozis veya endometrioma gibi nedenler en başta olmak üzere bir nedene bağlayabileceğimiz ağrılı adetlere sekonder dismenore, altta bir neden bulamadıklarımıza da primer dismenore ismini veriyoruz. Adından da anlaşılabileceği gibi sekonder dismenore diyorsak nedeni ortadan kaldırarak tedavi etmeye çalışıyoruz. Primer dismenorede tedavi için iki ana yöntemimiz vardır. Birincisi, dismenorede ağrı hissedilmesinin mekanizmasında aracı olarak prostaglandinlerin rol aldığını bildiğimiz için prostaglandin sentez inhibitörlerini ilaç olarak kullanmaktır. Bu ilaçların etki mekanizması prostaglandinlerin sentezini yani yapımını engellemek olduğu için kullanım zamanları çok önemlidir. Adet olunacağı hissedildiğinde ilk ilaç alınmalıdır. Aksi takdirde bir kez ağrı oluştuysa prostaglandinler yapılmış ve ağrıyı hissettirmeye başlamışlar demektir. O anda kullanılan prostaglandin sentez inhibitörleri o andan sonra yapılacak olanların önüne geçeceği için ağrı kesici etkisi olmayacak daha sonra ortaya çıkacak ağrıya etkili olacaklardır. Bu basit gerçek göz önüne alınmazsa bu çok etkili yöntemden yeterince yararlanılamamış olur. İkinci yöntem ise doğum kontrol haplarıdır. Çünkü bilinen gerçek, ovulasyonlu adetlerde sancının daha belirgin olduğudur ve eğer ovulasyon doğum kontrol haplarıyla 8

engellenirse adet sırasında ağrı olmayacaktır. Bu iki yöntemle dismenore % 95 hastada tedavi edilebilir. Ancak, doğum kontrol hapı ile tedaviye başlarken, her ay birkaç gün ağrı çekmek mi, yoksa her ayın üç haftası her gün doğum kontrol hapı kullanmak mı daha uygundur kararını hastanın tercihine bırakmak daha doğru olacaktır. 7.4. PREMENSTRÜEL SENDROM Adet öncesi dönemde progesteron etkisi ile ortaya çıkan psikolojik ve fiziksel (somatik) rahatsızlıklar Premenstrüel Sendrom veya Premenstrüel Gerilim Sendromu olarak adlandırılır. Bu rahatsızlıkların ayırt edici özellikleri menstrüel siklusun luteal döneminde ortaya çıkıp menstrüasyonun başlamasıyla kaybolmaları ve başka bir organik nedene bağlı olmamalarıdır. Psikolojik Semptomlar: anksiyete, irritabilite, depresyon, duygu durum dalgalanmaları (moodswings), uyku bozuklukları, kontrolünü kaybetme hissi, halsizlik, ilgisizlik ve cinsel istekte değişiklik. Somatik Semptomlar: meme hassasiyeti, kilo artışı, baş ağrısı, iştah değişiklikleri, genel ağrılar ve şişkinlik hissi. Yukarıdaki semptomların en az birisi üreme çağındaki kadınların % 95 inde mevcuttur. Bu nedenle hemen PMS tanısı koymak doğru değildir. Bu sıkıntılar hafif ve katlanılabilir olma sınırını geçip ağır ve kronik olduğunda, kadının iş ve aile yaşamını ve günlük etkinliklerini olumsuz etkilediğinde premenstrüel gerilim sendromu (PMS) olarak değerlendirilir. Daha ağır psikolojik semptomlar ortaya çıktığında ise hastalık premenstrüel disforik hastalık (PMDD) olarak tanımlanmaya başlar. Şekil 5: Premenstrüel semptom yaşayanlar, PMS ve PMDD oranları 9

Premenstrüel dönemde bazı hastalıklar alevlenme gösterebilirler. Bu durumların da araştırılması ve olayın sadece PMS olup olmadığı araştırılmalıdır. Bu tıbbi durumlar şunlardır: Affektif bozukluklar, anksiyete, astma, migren, epilepsi, romatoid artrit, yeme bozuklukları ve uyuşturucu kullanımı. Tanının güçlüğü Yukarıdaki bulguların PMS ye spesifik olmamaları, her siklusta aynı şiddette olmadıkları gibi, bazı sikluslarda tamamen kaybolmaları tanıyı çok zorlaştırmaktadır. Bu nedenle, PMS tanısı koyarken göz önünde tutulması gereken özellikler şunlardır: Semptomların özellikleri, luteal fazda ortaya çıkmaları ve menstrüasyonla birlikte kaybolmalarıdır. PMS tanısının en temel dayanağı semptomların, menstrüasyonun bitişinden ovulasyon zamanına kadar olmamasıdır. Bu semptom zaman ilişkisi prospektif olarak takvim veya kayıtlarla gösterilebilmelidir. Bu kayıtlar en az 2 ay tutulmuş olmalıdır. Halen tanı için kullanılabilecek bir biyokimyasal test yoktur. Fizik muayene ise başka patoloji olmadığını kontrol etmek için yapılmalıdır. Tedavi Yararı ispatlanabilmiş kesin bir tedavisi yoktur. Yaşam tarzı değişiklikleri yararlı olabilir. Bunlar arasında diyetten kafeinin çıkarılması, sigaranın bırakılması, düzenli egzersiz, düzenli ve dengeli beslenme, yeterli uyku, stres azaltma sayılabilir. İlaç tedavisi: Progesterona bağlı olabileceği düşünülen bulgu ve belirtilerin yumurtlamanın engellenmesi ile ortadan kalkacağı teorik olarak doğru olabilir. Yani oral kontraseptiflerle PMS nin tedavi edilmesi mantıken beklenen sonuçtur. Ancak, bu konuda klinik kullanımda beklenen yarar gözlenememektedir. Üstelik beklenenin aksine, progesteron kullanımının da kısmen yararı gözlenebilmektedir. Semptomlara yönelik tedavide ise meme ile ilgili rahatsızlıklar için bromokriptin, şişkinlik hissi ve ödem için spironolakton kullanılabilir. Psikolojik rahatsızlıklar için premenstrüel disforik hastalık ihtimalini unutmamak ve psikiyatrik yardım istemek gereklidir. 10

7.5. KAYNAKLAR Leon Speroff, Marc A. Fritz, Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8th ed. Lippincott, Williams&Wilkins. 2010. Alan DeCherney, Lauren Nathan, T. Murphy Goodwin, Neri Laufer. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Lange Series. Taşkın L. Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği, Genişletilmiş VIII. Baskı, Sistem Ofset, Matbaacılık, Ankara, 2007 Scot R.J., Disaıa J., Hammond B., Spellacy N. ( çeviri editörü Selçuk erez, çeviri : reyhan erez) Danfort Obstetrik ve Jinekoloji Yedinci Edisyon, J.B. Lıppıncott Company Şirin,A.,Kavlak,O. Kadın Sağlığı,Bedray Basın Yayıncılık LTD.ŞTİ., İstanbul,2008 Coşkun,A.,Ekizler,H.,İnanç,N., ve diğerleri.doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği El Kitabı,Editör: Anahit Coşkun,İkinci baskı,vehbi Koç Vakfı Yayınları, Birmat Matbaacılık,İstanbul,2000. Atasü,T.,Şahmay,S.(2001).Jinekoloji.2.Baskı.İstanbul:Nobel Tıp Kitapevleri Ltd.Şti. 11