KOLOREKTAL KANSERLERDE CİNSELLİK VE ÜREME

47 KOLOREKTAL KANSERLERDE CİNSELLİK VE ÜREME Dr. Deniz ŞELİMEN İnsanlık tarihi kadar eski olan kanser; bu alanda yapılan sayısız araştırmalara, gelişen teknolojiye ve yeni tedavi yöntemlerine karşın, günümüzde ölüm oranı en yüksek hastalıklar arasında ikinci sıradaki yerini korumaktadır. 1,2,3 Fetus dahil olmak üzere her yaş grubundan insanı etkileyen kanser olgusunun risk faktörleri yaşla doğru orantılı bir artış göstermektedir. Yapılan cerrahi girişimin, kemoterapi ve radyoterapinin hasta üzerinde fiziksel ve psikolojik yönde olumsuz etkileri vardır. Kanser hastaları ile ilgili olarak bilinmesi ve dikkate alınması gereken en önemli konu, yeri ve evresi ne olursa olsun bütün kanser tanılarının travmatik olduğudur. Kanser tanısı bireyin bütün yaşamını, yaşam kalitesini, günlük yaşam aktivitelerini ve yaşama bakışını değiştirir. Bu bağlamda hasta üzerindeki etkilerinin sadece fiziksel değil aynı zamanda psikolojik ve sosyoekonomik olarak da ele alınması gerekir. Tüm kanser olguları arasında önemli bir yer tutan kolorektal kanserler gelişmiş toplumlarda başta gelen sağlık sorunları arasındadır. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte yaş, kalıtımsal nedenler, kolorektal aile öyküsü, polipler ve enflamatuvar barsak hastalığı kolorektal kanser oluşumunda majör risk faktörleridir. Bu kanserlerin yaklaşık yarısının rektosigmoid bölgede yerleştiği bilinmektedir. 2-6 Kolorektal kanserlerde yapılan cerrahi girişim tümörün lokalizasyonuna göre değişiklik gösterir. Tümör rektumun alt kısmına yerleşmişse genellikle abdominoperineal rezeksiyon yapılmakta ve bunun sonucu olarak da kalıcı stoma açılmaktadır. Bu girişim erkek genital organlarında bulunan sinir liflerinin zarar görmesine neden olmaktadır. Cerrahide genel prensip seksüel fonksiyonların sürdürülebilmesi için sinir desteğinin korunmasına dayanır. 2-9 Tümörün rektumun orta ya da üst kısmına 775

776 Kolorektal Kanserlerde Cinsellik ve Üreme yerleştiği durumlarda ise sfinkter fonksiyonunu koruyucu cerrahi girişim yapılmaktadır. Bu tür girişimlerde cinsellik işlevi daha az hasara uğrar. Diğer yandan kolorektal kanserli hastalarda cerrahi işlem pelvik tabanda çalışmayı gerektirir. Bu nedenle cerrahın kullandığı teknik ve deneyimi, hem nüks açısından, hem de hastanın uzun dönemdeki yaşam kalitesine etki edebilecek cinsel fonksiyon bozukluğu, inkontinans, barsak yaralanması, yapışıklıklar, üriner yakınmalar gibi komplikasyonların gelişmesi açısından prognozu etkileyen önemli bir faktör olarak kabul edilmektedir. Radyoterapi uygulaması hastalarda oldukça geniş bir alanda etkili olmaktadır; kalın barsağın bir kısmı, ince barsakların önemli bir kısmı, uterus ve overler, mesane, üretranın bir kısmı ile abdominoperineal rezeksiyon uygulanan hastalarda perine, kadın dış genital yolu, üretranın tamamına yakını, erkeklerde penis kökü gibi tüm pelvis içi yapıları içermektedir. Tedavi sonrasında bazı hastalarda over yetersizliği ya da ereksiyon sorunu gibi tam fonksiyon kaybı görülürken, bazılarında günlük yaşam biçimi ve kalitesini etkileyebilecek barsak hareketinin artması, sfinkter fonksiyon kalitesinde bozulma, rektal darlık, radyasyon enteriti gibi sorunlar gelişebilmektedir. Radyoterapinin kendine özgü yan etkileri bir yana konulursa brit ileusu, ince barsak hasarı gelişimi gibi istenmeyen etkilerde cerraha ve tekniğe bağlı olarak gelişebilir. Geç dönemde ortaya çıkan yan etkiler ise kombine tedavi uygulanan hastalarda daha fazla görülebilmektedir. Günümüzde kolorektal cerrahi girişimler ve bu alandaki çalışmalar sfinkter koruyucu yaklaşım üzerinde temellenmektedir. Sfinkterin korunmuş olması nedeniyle hastaların yaşam kalitesi artık olumlu yönde etkilenmektedir. Ancak yaşam kalitesi göreceli bir kavramdır ve kişinin fiziksel, mental, sosyal fonksiyonlarının yanı sıra ilgili semptomları algılamasına ve yorum- lamasına bağlı olarak değişiklik gösterir. CİNSELLİK VE KANSER Dünya Sağlık Örgütü nün tanımına göre cinsel sağlık; bireyin somatik, entellektüel, zihinsel, duygusal ve sosyal yönlerinin bir bileşkesidir. Bu nedenle cinsellik, cinsel ilişkide bulunmanın çok ötesinde bir duygu olup yaşam bütünlüğünü ifade eden bir kavramdır. Pek çok kadın için cinsellik, onun dış görüntüsünü, kadınlık hissini, çocuk doğurma ve cinsel fonksiyonlarını sürdürebilme yeteneğini ifade eden karmaşık duygulardır. Bir başka değişle cinsellik, bireyin davranışlarını, kişilerarası ilişkilerini, psikososyal ve fiziksel özelliklerini içeren kompleks bir kavram olup, her hastanın ve partnerinin yaşına, tutumuna, bölgesel ve kültürel değerlerine göre değişiklik göstermektedir. 4,10-12 İnsanlar farklı özelliklere sahip olduklarından normal cinselliği tanımlamak zordur. Cinselliği etkileyen birçok neden vardır. Bunlar; Yaş Cinsiyet Cinsel uyum Sağlık durumu (hormon düzeyleri, pelvik bölgede kanlanma, sinirler) Kişisel görüşler (cinsel sağlığa yönelik düşünceler, dini inançlar ve değerler) Kanserin hemen her türü ve kanser tedavileri hastalarda cinsel sorunların ortaya çıkmasında direkt olarak etkili olabilmektedir. Bu nedenle hastalara yaklaşımda genel prensip; yaşam kalitesi, fiziksel, psikolojik, sosyo-kültürel ve cinsel fonksiyon üzerine odaklanan holistik (bütüncül) bir bakım olmalıdır. Kanser tanısı konulduğunda cinsel sorunlar, sağlık endişesi ile ilk anda hastalar için ön sıralarda yer almayabilir. Olayın stresi ile baş etme ve iyileşme çareleri arayışı ve ölüm korkusu

Kolorektal Kanserlerde Cinsellik ve Üreme 777 nedeniyle hasta için cinsel sağlık akla gelen en son konu olmasına karşın, kanser tanı ve tedavisinden sonra ilk sırada yer alan bir sorun haline gelebilmektedir. Bu bağlamda; Beden imajında değişme Ağrı nedeniyle yaşanan cinsel güçlük ya da diğer cinsel sorunlar Bulantı kusma Yorgunluk Çocuk sahibi olamama endişesi Stres Nüks korkusu Depresyon gibi nedenler cinsel fonksiyon üzerinde olumsuz bir etki yaratmaktadır. Kanserli kadın ve erkek hastalarda cinsel aktivitede istek kaybı, erkeklerde ereksiyonu sürdürme yetersizliği, kadınlarda ise ağrılı cinsel ilişki en yaygın cinsel sorunlardır. Ayrıca kullanılan analjezikler, depresyon, uyku ilaçları, antihistaminikler, antihipertansif ilaçlar, sedatifler, kanserin oluşumu ya da nedenine ilişkin kendine ve çevresine yönelik suçluluk duyguları, yanlış inanışlar ve kişilerarası ilişkilere bağlı stres cinsel sorunların yaşanmasına neden olan faktörlerdir. Cinsel fonksiyonların kaybı bireyin endişe ve sıkıntı yaşamasına neden olur. Çünkü cinsellik bireyin yaşam kalitesini arttıran önemli bir faktördür. 1,10,13,14 Kolorektal kanserler, cerrahi girişim sonrası cinsel sorunların genital hastalıkları dışında en fazla görüldüğü hastalıklardır. Özellikle kalıcı stoma açılması halinde hastalar bu konuda ciddi problemler yaşamaktadırlar. Kolorektal kanser sonrasında kadınlarda ve erkekler de orgazma ulaşamama ortak bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Ayrıca kolorektal cerrahi sonrasında yaşanan depresyon belirtilerinden en önemlisinin cinsel isteksizlik olduğu unutulmamalıdır. Hastaların çoğu cinsellik konuları hakkında endişe, utanma ve korku nedeniyle sağlık ba- kım ekibi ile konuşmaktan çekinirler. Ancak bu hastaların kanser ve tedavisinin yaşam kalitelerini ne derece etkileyeceğine ilişkin doğruları bilmeleri gerekmektedir. Hastalar sağlık ekibinden aşağıdaki bilgileri almak isteyebilir: Vücudumda bulunan değişiklikler kısa süreli ya da kalıcı mı? Kanser tedavisi ve bedenimdeki değişiklik cinsel sağlığımı nasıl etkileyecek.? Kendimi tedavi öncesindeki gibi hissetmiyorum. Bu konuda ne yapabilirim? Tedavi sonrasında çocuk sahibi olabilir miyim? Kanser tedavisi sırasında doğum kontrol yöntemi kullanabilir miyim? Cinsel aktivitenin benim veya partnerim için zararlı olmadığından emin misiniz? Tedavi nedeniyle kendimi yorgun hissetmem cinsel yaşamımı etkiliyor. Yorgunluğu gidermek için ne yapabilirim? Kanser tedavisi sonrasında cinsel fonksiyonlarımda değişiklikler oldu. Bu konuda ne yapabilirim ve nasıl, nereden yardım alabilirim? Bu sorunu çözmek için ilaç ya da bitki tedavisi var mı? Kronik hastalıklar, sigara ve alkol kullanımı içeren alışkanlıklar da cinsel fonksiyonları etkilediklerinden, hastanın şimdiki ve geçmiş sağlık öyküsü çok iyi sorgulanmalıdır. Ek olarak cinsel sorunları belirleyebilmeye yönelik ayrıntılı anketler, kan testleri, ultrasound, hormon testleri, fiziksel muayene ve uyurken (nighttime) ereksiyon testleri kullanılabilir. Sağlık bakım ekibi, cinsel sorun belirlediğinde, hasta ya da partneri ile birlikte detaylı görüşme yaparak şu anki ve geçmiş cinsel fonksiyonlarını içeren sorular sorulabilir; Cinsel aktivite sırasında ağrı yaşıyor mu-

778 Kolorektal Kanserlerde Cinsellik ve Üreme Kanser tedavisi kişiye göre değişiklik göstermekle beraber cinsel yaşamı olumsuz yönde etkilemektedir. Kolorektal kanserlerin tedavi seçeneğinde ilk sırayı cerrahi girişim oluşturur. Cerrahi işlemin gündeme gelmesi ve karar verilmesi bile cinsel fonksiyonlar üzerine direkt etki eden bir faktördür. Cerrahi girişimden sonra kadın ve erkeklerde yaşanan cinsel sorunlar ve nedenleri Tablo 1 de özetlenmektedir. Bu sorunlarda bir genelleme yapmak her zaman mümkün olmayabilir. Bazı hastalar cinsel yetersizlik, orgazm ve tatmin sorunu yaşarken, diğer hastalarda cinsel yanıtta bir değişiklik görülmeyebilir. En yaygın görülen cinsel sorun; pelvis kaslarının hasarı nedeniyle arzu, istek ve tatmin olma kaybıdır. Sorunların devam etmesi kanser tedavisinin uzun süreli ya da kalıcı olmasına bağlıdır. Cinsel istek kaybı, cinsel doyumda azalma ve depresyon sıklıkla görülen semptomlar arasındadır. Depresyon, genel popülasyon içerisinde özellikle kanserli hastalarda daha çok görülmektedir. Depresyon tedavi yapılması cinsel sorunların azalmasında da yardımcı olabilir. Bazı hastalar eşlerine hastalık bulaştıracaklarına inandıkları için cinsel ilişkiden uzak durmayı tercih ederler. Kolorektal cerrahi sonsunuz? Ağrıyı nerede hissediyorsunuz? Ağrıyı nasıl tanımlarsınız? Hangi pozisyonda daha fazla ağrı oluşuyor? Ağrının nedeni her zaman aynı mı? En son ağrınız ne kadar zamandan beri var? Ne kadar zamandan beri cinsel sorun yaşıyorsunuz? Cinsel sorun kanser tedavisi alırken ya da kanser tanısı konulan zamanda mı ortaya çıktı? Kanser tanısı konulmadan önce cinsel sorunlarınız var mıydı? Kanser ve tedavisi cinsellik parametrelerinin her fazında değişikliklere neden olmaktadır. Kolorektal kanserler ve tedavisi tüm fazlara olumsuz yönde etki etmektedir. 1,10-13,15 Cinsel aktivitede hisler ve duygular rol oynamakla birlikte, yeterli cinsel fonksiyonun sürdürülmesi için testislerden salınan testesteron ve overlerden salınan östrojenin de yeterli düzeyde olması gerekmektedir. Yapılan cerrahi girişim kadınlarda vagina kuruluğu, vagina darlığı, ağrıya ve erkeklerde ereksiyon sorunlarına yol açar. Aynı zamanda pelvis kaslarının ve kadın genital organlarının bir kısmının alınması orgazm fazını olumsuz yönde etkiler. Bu nedenle özellikle genç hastalarda en az cinsel sorunlara yol açacak tedavi yöntemleri seçilmelidir. KANSER TEDAVİ SIRASINDA CİNSEL YAŞAM Cerrahi girişimden sonra yapılan tedavi sırasında trombosit sayısı 50.000 ve nötrofil sayısı 1.500 e ulaşmadan hastaların cinsel aktivitede bulunması istenmez. Hasta vaginal kuruluğu için kayganlaştırıcı kullanıyorsa silikon ya da su bazlı olması gerekmektedir. Aynı zamanda güvenli cinsel yaşam için partnerde enfeksiyon hastalığı bulunmadığından emin olunmalı, vücut sıvıları ile temastan sakınılmalıdır. Semen ve vaginal sıvılar kimyasal içerikli olduğundan cinsel birliktelik sırasında kondom kullanılmalıdır. Hasta kemoterapi görüyorsa bu süre içerisinde cinsel temastan kaçınılmalıdır. Radyoterapi alıyorsa bu durum partneri için tehlike oluşturmaz. Ancak uzun süreli radyasyona maruz kalma durumunda cinsel aktivite sakıncalı olabilmektedir. Kanser nedeniyle genital organlarda kanama var ise, cerrahi girişim yeni yapılmışsa ve immün sistem yetersiz ise cinsel aktiviteden sakınılmalıdır. 1,10-15 KANSER TEDAVİSİNİN CİNSEL YAŞAM ÜZERİNDEKİ ETKİSİ

Kolorektal Kanserlerde Cinsellik ve Üreme 779 Tablo 1. Kolorektal Cerrahi Sonrası Erkeklerde Ve Kadınlarda Sık Görülen Cinsel Sorunlar Cinsel sorunlar Rektum rezeksiyonu Mesane rezeksiyonu Mesane rektum kolon rezeksiyonu Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın Arzu/istek azalması Ereksiyon sorunları Sıklıkla Sıklıkla Koitus sırasında ağrı Orgazm sorunları Vajinal kuruluk Sık Sık Orgazm gecikmesi Sık İnfertilite Kadınlara uygulanan cerrahi girişimler vaginanın değişmesine neden olur. Cerrahi girişim abdomen ya da pelvisteki organların ve vaginarasında stoma açılan hastaların partnerleri ise cinsel aktivite sırasında stomaya zarar verme korkusu yaşamaktadırlar. Bu tür yanlış inanışlar ve korkular eğitim yolu ile çözümlenebilir. Hastalar, kanser tedavisine başlamadan önce cinsel sağlığa ilişkin bilgiler, konusunda uzmanlaşmış sağlık bakım üyeleri tarafından bilgilendirilmelidir. Bu yaklaşım hastanın kendisini rahat hissetmesini ve öz güvenini kazanmasına yardımcı olacaktır. Kanser tedavileri kadın ve erkek hastalarda cinsel çekicilik kaybı oluşturabilir. Ayrıca kanser tanısı konuluncaya kadar olan dönemde de yaşanan strese bağlı cinsel sorunlar görülebilir. Kolorektal kanserli olan hastalar, partnerlerinin kanser olduğunu öğrendiğinde, kendilerini istemeyecekleri korkusuyla yeni ilişkilerden uzak durmayı tercih edebilirler. Hastalara bu sorunların çözümüyle ilgili danışman eşliğinde etkili baş etme yöntemleri anlatılmalıdır. Yapılan çalışmalarda cinsel sorunlar yaşayan kolorektal kanserli hastaların büyük çoğunluğu bu sorunların çözümünde cinsellikle ilgili yayınları tercih etmektedirler. Daha ciddi cinsel sorunları olan hastalara grup terapisi ya da partneriyle cinsel danışmanlık eşliğinde tedavi uygulanabilir. Ayrıca kanserli hastaların psikososyal ve tıbbi yaklaşımların birlikte olduğu tedavi programlarının etkinliğini karşılaştıracak çalışmalara gereksinim vardır. Kanser de tedavi sonrası duygu durumunu etkileyen en önemli faktörlerden birisi kanser tanısı konmadan önceki dönemlerde bireyin cinselliğe karşı bakış açısıdır. Hastaların cinselliğe karşı olumlu duyguları, tedavi sonrasında cinsel aktiviteye başlamalarını kolaylaştırır. Kolorektal kanserli hastalara; cinselliğin anlamı, partnerinin olup olmadığı, varsa partneri ile ilişkisinin durumu, kanser öncesinde ilişkisinin nasıl olduğu ve özellikle kanser tanısı konulduğunda partnerinin gösterdiği tepkisini anlamaya yönelik sorular yöneltilmelidir. 1,10-15 KADINLAR VE ERKEKLERDE KANSER TEDAVİSİ VE ETKİLERİ Cerrahi Girişim

780 Kolorektal Kanserlerde Cinsellik ve Üreme Kemoterapi gibi radyoterapi de yorgunluk, bulantı, kusma, ishal ve cinsel duygulanımda azalmaya neden olabilir. Kadında, özellikle pelvik bölgeye uygulanan radyoterapi vajinal duvarda değişimler oluşturarak ileriki dönemlerde vajinada daralma, cinsel ilişki sırasında ağrı, infertilite ve diğer cinsel sorunların oluşmasına yol açabilir. Pelvise uygulanan radyoterapi yumurtalıklara zarar verdiğinden hormon salınımı eksikliğine bağlı vaginal kuruluk ve ağrıya neden olmaktadır. Yüksek dozda verilen radyasyon kalıcı ani ve erken menapoza neden olduğundan, genç kadınlarda dikkatli uygulanmalıdır. Erkeklerde ise, radyasyon terapisine bağlı ejakülasyonun gerçekleşememesi gibi sorunlara yol açmakla beraber, tedavi sonrasında görülen seksüel sorunların nedeni tam olarak açıklanamamaktadır. Ancak olası nedenler olarak sinir yaralanması, penise giden kan akımında azalma ve testosteron hormonunda azalma gösterilnın bir kısmının çıkarılmasını içeriyorsa vaginada skar dokusu oluşmasına, vagina darlığına, kuruluğa, isteksizliğe ve ilişki sırasında ağrıya sebep olur. Cerrahi girişimle yumurtalıklar da çıkarılmış ise erken menapoz yetersizliği görülür. Bu durumda östrojen hormonu salınımı eksikliği nedeniyle vaginanın kan desteği azaldığından vaginal kuruluk, darlık olur ve ağrı yaşanır, androjen ve östrojen dışı hormon eksikliğine bağlı cinsel isteksizlik artar. Erkeklerde yapılan cerrahi girişim ise penisi besleyen damar ve inerve eden sinirlerin kesilmesi sonucu en başta ereksiyon sorunlarına yol açabilir. Bu bağlamda son zamanlarda yapılan cerrahi girişimlerin prensibi, ereksiyon sorununa yol açmayacak sinir koruyucu yaklaşımdır. 1,8,10-17 Kemoterapi Kemoterapi cinsel yaşam üzerinde etkilidir. Bulantı, kusma, diyare, konstipasyon, mukozit, kilo alma/verme en fazla görülen yan etkiler olup bireyin çekiciliğini ve cinsel özgüvenliğini olumsuz etkileyebilir. Kadınlar da kemoterapi, vajinal kuruluk, ağrılı cinsel ilişki ve orgazm doyumunda azalmaya yol açar. İleri yaştaki kadınlarda, kemoterapi over kanseri riskini arttırabilir. Kemoterapi ayrıca overlerde östrojen üretiminde azalmaya dolayısıyla vajinada kuruluk, elastikiyet kaybı, vajinal kaşıntı, üriner sistem enfeksiyonu, yorgunluk, gerginlik ve duygu değişikliklerinin görülmesine neden olabilir. Kullanılan bazı kemoterapötik ajanlar overlere zarar vererek hormon salınımını engeller. Özellikle hasta 35 yaş ya da üstündeyse ani ve erken menapoz görülür ve bu durum kalıcıdır. Hasta 35 yaşın altında ise kemoterapik dozların ayarlanması yumurtalıkların az da olsa bazı hormonların yapımını sağlayabilir. Meme kanserli kadınlarda ve overi alınan kadınlarda bu sorunlar daha fazla görülür. Diğer kanserlerde östrojen replasmanı ile birçok seksüel sorunlar genellikle çözümlenebilir. 1,8,10-20 Hormon Tedavisi Bazı hormon tedavileri kemoterapiye göre daha az oranda da olsa cinsel sorunlara neden olur. Örneğin kullanılan Tamoksifenin cinsel sorunlara neden olmaksızın oluşturduğu vaginal irritasyon sonucu kadın hasta ilişki sırasında ağrı yaşayabilir. Prostat kanserli hastalarda kullanılan hormon tedavisi, normal hormon düzeylerinde azalmaya yol açarak hastanın isteksizlik, ereksiyon bozukluğu ve orgazm sorunları yaşamasına neden olur. Daha genç hastalar yaşlılara oranla daha az cinsel sorun yaşarlar. Genç hastalara yönelik bazı tedavi merkezleri seksüel sorunları önlemek ya da azaltmak için aralıklı hormonal tedavi uygulamaktadır. Bu tedavi yöntemlerinin uzun dönemde erkeklerin yaşam kalitesini nasıl etkilediğine ilişkin yeterli veri henüz bilinmemektedir. 1,8,10-20 Radyoterapi

Kolorektal Kanserlerde Cinsellik ve Üreme 781 mektedir. Radyoterapi sonrası seksüel sorunlar altı aydan bir yıla yayılan, yavaşça ilerleyen bir dönemde oluşur. Kanser öncesinde ereksiyon sorunu yaşayan erkeklerin, kanser tanı ve tedavi sonrasında bu sorunlarda artma riski yüksektir. Ayrıca sigara içme, kalp hastalığı öyküsü, hipertansiyon ve diyabet varlığı bu duruma olumsuz yönde etki eder Erkeklerde yapılan hormon tedavileri, radyasyon ve kemoterapi ejekülasyon sorunlarına, dokuların harabiyetine bağlı ağrıya, semen sayısında kalıcı azalmaya neden olmaktadır. 1,8,10-20 Kadın Hastalara Yardım; cinsel sorunlar yaşayan kadın hastalara yardım etmenin birçok yolu vardır. Cerrahi girişim nedeniyle mutsuzluk hissi varsa sağlık bakım üyeleri profesyonel desteği vermelidir. Hastanın isteğine göre kozmetik cerrahi önerilebilinir. Hasta pelvik radyasyona maruz kalmışsa skar dokusu oluşmuş veya daralmış vajinaya yönelik vajinal genişleticiler kullanması söylenebilir. Kadın hastalara parmak büyüklüğünde olan küçük vajinal genişleticilerle beraber kayganlaştırıcı ile başlayıp, vajinanın açıklığını sürdürmek ve kas hareketlerini kontrol altına almak için daha büyük vajinal genişleticiler kullanması önerilebilir. Ancak hastanın sadece bu genişleticiler kullanmasına odaklanması istenmez. Hastanın kendisinin vajina çevresindeki kasları kontrol altına alması gerekmektedir. Bunun için Kegel egzersizlerin hastaya öğretilmesi esas olmalıdır Vajinal kuruluk için su ya da silikon bazlı kayganlaştırıcılar normal vajina nemliliğini sürdürmek için kullanılmalıdır. Bebek yağı ya da petrol içerikli yağlar vajinal enfeksiyon riski nedeniyle kullanılmamalıdır. Kayganlaştırıcı veya nemlendiriciler sorunun giderilmesinde etkili olmaz ise düşük dozlu vajinal östrojen hormonlarının kullanılması önerilebilir. Ancak meme kanseri riski nedeniyle hastanın düzenli kontrolleri yaptırması gerektiği anlatılmalıdır. 1,8,10-20 Erkek Hastalara Yardım; kanser ve tedavisi sırasında erkeklerde de cinsel sorunlar görül- mekte olup sağlık bakım üyelerinin yardımına gereksinim vardır. Cerrahi girişimden sonra, cinsel yaşam için en uygun zaman beklenilmeli ve bu zaman ise cerrahiden 1 ya da 2 yıl sonra etkili cinselliğin yaşandığı zamandır. Erkek hastalarda penisteki ereksiyon sorununun giderilmesi veya iyileşmenin sağlanması için ilaç ve enjeksiyon kullanılması önerilebilir. Ancak pelvik bölgeye radyasyon uygulanmış hastalarda ereksiyon sorunları daha ciddi olup bu ilaçlar yetersiz kalabilir. Sorunun giderilmesinde diğer bir seçenek kalıcı bir yöntem olan cerrahi girişimle penil implant yerleştirilmesidir. Bazı erkek hastalara verilen güçlü kemoterapi sonucunda testisler zarar gördüğünden düşük düzeyde testosteron salınımına neden olur. Endokrin uzmanı görüşü alınarak testosteron hormonu jel ya da cilt yapıştırıcı formunda önerilebilir. 1,8,10-20 Ostomili Hastalar Stoma kişinin benlik duygusunu, öz güvenini, saygınlığını ve beden imajını yani bütün yaşamını derinden etkileyen bir durumdur. Ostomili hastalar her konuda olduğu gibi cinsel yaşam konusunda da kendilerini yetersiz, dışlanmış, memnuniyetsiz ve tatminsiz hissederler. Kendilerini görünüm olarak beğenmezler. Eşleri tarafından terk edilme duygusu yaşarlar. Aile ve yakın çevrelerinin kendilerinden uzaklaştığını düşünürler ve kişiler arası ilişkilerini kısıtlarlar. Yaşam kaliteleri tamamen bozulmuştur. Daha önce belirtilen cerrahi işleme ve kansere bağlı tüm zorlukların yanı sıra; bu hastalar çok yoğun psikolojik ve sosyal sorunlar yaşarlar. Bu nedenle de cinsel yaşamları etkilenir. 21,22,23 Hastanın sorunlarla baş edebilmesi için kendisine daha fazla zaman ayırması, stomaya değil duygularını odaklanmasına tavsiye edilmelidir.

782 Kolorektal Kanserlerde Cinsellik ve Üreme Çocuk Sahibi Olma Hasta için, geleceği ve çocuk sahibi olmayı düşünmek kanser ile birlikte zor bir süreçtir. Kanser tedavisinden sonra çocuk sahibi olmak isteniyorsa en kısa sürede sağlık bakım üyeleri ile görüşülmelidir. Hastanın sağlık bakımı üyelerine yöneltebileceği sorular olabilir. Bunlar; Kanser tedavisine başlamadan önce çocuk sahibi olabilmem için ne yapabilirim? Embriyo ya da yumurta dondurmak benim için bir seçenek olabilir mi? Sperm bankası benim için bir seçenek olabilir mi? Tedaviyi sonlandırdığımda hala gebe kalabilir miyim? Doğum kontrol yöntemi kullanabilir miyim? Ne kadar süre ile doğum kontrol yöntemi kullanabilirim? Bizim için en iyi metod kondom mu? Partnerim gebe. Tedavi süresince cinsel yaşamı engelleyen özel bir durum var mı? Kanser tedavim çocuk sahibi olmama bir neden mi? Neden ise bu durum geçici ya da kalıcı mı? Kanser tedavim sonlandırıldı ve çocuk sahibi olmak istiyorum. Bu durumda gebeliği deneyebilir miyim? Gebe kalmayı denemek için önereceğiniz bir uzman var mı? Kanser tedavisi, kanser hücrelerinin yanı sıra sperm ve yumurta hücrelerinin de ölümüne neden olan ve hastaların çocuk sahibi olmasını engelleyen bir durumdur. Çocuğu olan kadın hastalar için tekrar gebe kalma şansı da düşüktür. Kadın hastalarda tedavi sonrasında gebe kalmayı etkileyen durumlar; Kanser tedavisi sırasında kadının yaşı Tedavinin tipi Kullanılan kemoterapinin dozu ve çeşidi Radyasyonun hedef alanı ve oranı Cerrahinin tipi Bir ya da multipl kanser tedavisinin kullanılıp kullanılmadığı En son yapılan tedavinin zamanı Uterusun alınması ya da total vücut radyasyonu gibi durumlarda çocuk sahibi olma şansı yoktur. Özellikle genç hastalarda uterusa yapılan radyasyon uterusun normal büyüklüğe gelmesini engeller, gebe olsa bile premature doğumlara neden olur. Kemoterapi alan kadınların, kalp ve akciğere verdiği zarar nedeniyle yüksek riskli gebelik olabileceğinden bu konuda uzmanın kontrolünde olmalıdır. Cerrahi girişim, kemoterapi ve radyasyon nedeniyle ani ve erken menapoza giren ve over yetersizliğine sahip olan kadınlar çocuk sahibi olamazlar. Hastaların kanser tedavileri sonlandırıldığında hormon düzeyleri, ultrasonik tetkikler ve fiziksel muayene sonucunda hekim kararına göre gebelik düşünülebilir. Kadın hastalarda tedavi sonrasında çocuk sahibi olmayı etkileyen durumlar; Kanser tedavisi sırasında kadının yaşı Tedavinin tipi Kullanılan kemoterapinin dozu ve çeşidi Radyasyonun hedef alanı ve oranı Cerrahinin tipi Bir ya da multipl kanser tedavisinin kullanılıp kullanılmadığı En son yapılan tedavinin zamanı Kadınlar gibi kanser tedavisi erkekler hastalar içinde çocuk sahibi olmayı engelleyen kalıcı ya da geçici bir durumdur. Erkeklerde sperm hücreleri erken çocukluk ve püberte döneminde yapılmaya başlar. Dolayısıyla kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar ve radyasyon testis hücrelerine zarar vererek yeni sperm hücreleri yapımını engeller. Cerrahi girişimle testisler de

Kolorektal Kanserlerde Cinsellik ve Üreme 783 alınmışsa, yüksek oranda radyasyona maruz kalınmışsa ve kemoterapik olan bazı ilaçlar yüksek dozda verilmiş ise çocuk sahibi olma oranı düşük ya da yoktur. Kanser tedavisi öncesinde kadın hastalara çocuk sahibi olma konusunda yardımcı olmanın birçok yolu vardır. Ancak bu yolların çoğu hala araştırılmaktadır ve başarı oranı tam olarak bilinmemektedir. Çocuk sahibi olmak isteyen kadın hastalar için; gelecekte kullanılmak üzere embriyo ve yumurta dondurma işlemi ve in vitro fertilizasyon (IVF) işlemi önerilebilir. Kemoterapi ya da pelvik radyasyon uygulanan kadın hastalarda overleri korumak için kombine tedavi kullanmaktan kaçınılabilir. Ayrıca diğer bir seçenek olan embriyo ya da yumurta donörü kullanması açısından hasta bilgilendirilir. Kanser tedavisi öncesinde erkek hastalar için çocuk sahibi olmak kadın hastalara oranla kolay, ucuz ve daha etkilidir. En basit yöntem, toplanan semenlerin dondurularak sperm bankasında bekletilmesi ve gerektiğinde yumurtaya enjekte edilip çocuk sahibi olmak için kullanılmasıdır. Kanser tedavisi sonrasında bazı hastalar çocuk sahibi olabilir ancak zaman gerektirir. Kadın hastalarda menstrual period fertilite için anlamlı olabilir ya da olmayabilir. Uzman kişiler tarafından kan hormon düzeyleri ve destekleyici testlerin yapılması ve sonuçların gebelik için uygun bulunması gerekir. Sağlıklı gebelik için kadın hastanın kalp, akciğer sorunu olmamalı, uterus normal boyutta ve gebelik sırasında genişleyebilir özellikte olmalıdır. Erkek hastalarda kanser tanısı konulduğunda genellikle sperm sayıları düşük ya da hareket yeteneği azdır ve tedavi sırasında tablo kötü hale gelmektedir. Tedavi sonrasında bazı erkek hastalarda tablonun iyileşmesi 3 ile 4 yıl sürmekte ancak sperm kalitesi düşmektedir. Bu durumda çocuk sahibi olmak isteniyorsa sperm kalitesi, hareketliliği konusunda ileri analizlerin yapılması gerekmektedir. Kolorektal cerrahi sonrasında ürostomi, sigmoid ya da transvers kolostomi açılan kadın hastanın kullandığı doğum kontrol ilaçlarının emilimi tam olamamaktadır. Ayrıca ileostomisi olan kadın hastalarda ise ilaç emilimin tam olarak gerçekleşememesi nedeniyle gebe kalma şansları yüksektir. Rektumu alınan hastalara doğum kontrol yöntemi olarak intrauterin araçlar ya da diyafram önerilebilmektedir. Bu konularla ilgili detaylı bilgiler cerrah, jinekolog ya da ostomi hemşiresi tarafından hastanın anlayabileceği dilde ve eksiksiz olarak anlatılmalıdır. Doğum kontrol ilaçlarının aktif tedavi sırasında kullanılamayacağı ve hekim kontrolü altında tedavi sonrasında en az 6 ay sonra kullanılabileceği unutulmamalıdır. Yumurta ve sperm hücrelerinin tedaviden 2 yıl sonra kendilerini yenileyebileceği ile ilgili hastalara ayrıntılı bilgi verilmelidir. 1,8,10-20 Hamilelik Hamile bir kadında kolorektal kanser tanısını koymakta geç kalınabilir. Çünkü rektal kanama, bulantı, kusma gibi semptomlar hamilelikte de benzerlik göstermektedir. Hamile kadının kemoterapi ve radyoterapiden kaçınması gerekmektedir. Cerrahi girişim bebek için risk oluşturur. Bu nedenle anneye beslenme desteği yapılmalı ve folik asit verilmelidir. Kadın hasta gebeyken kanser tanısı konmuş ise bebek ile ilgili endişe etmeye gerek olmayabilir. Sağlıklı bir gebeliğin sürdürülmesi için anne düzenli izlemelidir. Şartlar uygunsa kanser tedavisi doğumdan sonraya ertelenmelidir. Kemoterapi alan anneden sağlıklı bebekler doğar. Ancak bu durum birçok organın oluştuğu gebeliğin ilk 3 ayından sonra uygulanan tedaviler için geçerlidir. Kadın gebe ise ve partner kemoterapi tedavisi alıyorsa cinsel aktivite sırasında kondom kullanılmalıdır. Tedavi sırasında gebe kalınmış ise doğum defektleri oluşabilir ya da gebelik sonlandırılabilir. Tedavi sırasında gebelik ile ilgili

784 Kolorektal Kanserlerde Cinsellik ve Üreme birçok bilimsel çalışmanın yapılmasına gereksinim vardır. 1,8,10-19 Sağlık Bakım Ekibinin Sorumlulukları Sağlık bakım ekibi üyeleri, yaşamın korunmasına odaklanmalı ancak bu yaklaşım, hastanın çok önemli bir gereksinimi olan yaşam kalitesini gölgede bırakmamalıdır. Kaliteli yaşamın önemli bileşenlerinden birisi olan cinsellikle ilgili sorunların yanında biyo-psiko-sosyal birçok sorunla yüz yüze gelen kolorektal kanserli hastanın yaşamını nitelikli ve anlamlı kılacak önlemlerin alınmasında, hemşire ve diğer sağlık bakım üyelerinin, rol ve sorumlulukların bilincinde hareket etmesi, hasta ve ailenin güvenini kazanması önemlidir. Hemşirenin sorumluluğu, yaşadığı cinsel sorunları ifade etmesi için kolorektal kanserli hastayı cesaretlendirmek ve oluşan değişikliklerle başetmede, yararlanabileceği destek kaynaklarının belirlenmesine yardımcı olmaktır. Cinsel işlev bozukluklarının yönetiminin her aşamasında sorumluluk alan sağlık bakım üyeleri uygulamada, bilgi ve eğitim eksikliği, kanser tedavisine odaklanılması, hastanın kendisi ya da eşinin cinsel sorunları konuşmaktan çekinmesi/rahatsız olması, cin- selliğin sadece belirli bir hasta grubuna ait sorun gibi algılanması ve zamanın sınırlı olması gibi engellerle karşılaşmaktadır. Cinsellik ile ilgili sorunların konuşulması toplumumuzda halen bir tabu olmaya devam etmektedir. Bu bağlamda kolorektal kanserli hastalarda yaşanan cinsel sorunlar, toplum yapısı gereği açığa çıkmamakta ve hastaların sıkıntı yaşamasına neden olmaktadır. Kadınların duygularını ve sorunlarını ifade etmeleri sosyal olarak hoş karşılanırken, erkeklerin sorunlarını özellikle de cinsel sorunlarını tolere etme rolünü üstlendikleri düşünülmektedir. Daha başka bir açıklamayla, cinsellik hassas bir konudur ve kadınlar erkeklere göre kişisel bilgileriyle daha kolay iletişime geçebilmektedir. Tüm bunların yanı sıra vücut görünümünün kadınlar için çok daha önemli olduğu da unutulmamalıdır. Bu nedenle hastalar sosyal durumlarına, ilişkilerine ve yaşam kalitesine odaklanan holistik yaklaşım ile desteklenmelidir. Özellikle hemşireler her hastaya özel olmak koşulu ile cinsellik konusuna empatik yaklaşmalıdır. Kanser ve kanser tedavisi hastaların ilişkilerini, beden imajını ve cinsellik fonksiyonu önemli şekilde etkilediğinden diğer kanserli hastalarla ilişkilerini güçlendirmek cinsellik ve beden imajı sorununun çözümünde destek olabilir.

Kolorektal Kanserlerde Cinsellik ve Üreme 785 KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Di Fabio F, Koller M, Nascimbeni R, et al. Long term outcome after colorectal cancer resection. Patients self reported quality of life, sexual dysfunction and surgeons awareness of patient needs. Tumori, 2008;94:30-35 Dirksen SR, O Brien PG, Lewis S, Heitkemper MM, Bucher L. Medical Surgical Nursing. Seventh Edition, Mosby, 2007;139-141 Rothrock JC. Alexander s Care of the Patient in Surgery. Thirtteenth Edition, Mosby, 2007;342-354 Berry&Kohns. Operating Room Tecnque. Eleventh Edition, Mosby, pp. 2007;682-686 Topuz E, Aydıner A, Karadeniz A (1998) Klinik Onkoloji. İ.Ü Onkoloji Yayınları 06. 90-94 Topuz E, Akyan F (1998) Sindirim Sistemi Kanserleri. İ.Ü Onkoloji Enstitüsü Yayınları 5 www.cancerbackup.org.uk/bowelcolonrectum/treatment/ Erişim Tarihi 30.01.2009 www.cancer.org/docroot/cri/content/ / Erişim Tarihi 30.01.2009 www.nursece.com/onlinecourses/9218.html/erişim Tarihi 31.01.2009 A guide for patients and their partners/ Sexuality and Cancer (2009). The Universty of, Texas M.D Anderson Cancer Center, 1-34 Huish M, Kumar D, Stones C (1998) Stoma surgery and sexual problems in ostomies. Sexual and Therapy, 13(3) Sunquist K, Yee L (2003) Sexuality and body image after cancer. Reprinted from Australian Family Physician, 32;19-22 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Sprangers M.A.G, B.G Taal, Aaronson N.K, A Velta (2005) Quality of life after surgery for rectal cancer. Dis Colon Rectum 38;361-369 Sprangers MAG, BG Taal, Aaronson NK, A Velta. Quality of life after surgery for rectal cancer: a literature review. Psycho-Oncology 1993;2:247-259 Renner K, Rosen HR, Novi G, Hölbling N, Schiessel R. Quality of life after surgery for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005;42:1160-1167 www.cancervic.org.au/living-with-cancer/sexuality/erişimtarihi 31.01.2009 www.ccfa.org/frameviewer/?url=media/ Erişim Tarihi 31.01.2009 www.hollister.com/uk/ostomy/resource/love.html/ Erişim Tarihi 31.01.2009 www.androloji.org.tr//kadın2.pdf /Stoma ve Cinsellik/ Erişim Tarihi 02.02.2009 www.o-wm.com/article/5339/ Erişim Tarihi 31.01.2009. Turnbull GB. Sexual counseling; the forgotten aspect of ostomy rehabilitation. J Sex Ed Ther 2001;26:189-195 Kanagiannis S, Heras P, Hatzopoulos A. Georgopoulou A, Kritikos K (2006) Colorectal cancer patient s informational needs about sexuality related issues, J Clin Oncol, part I, Vol 8 Junkin J, Beitz JM (2005) Sexuality and the person with a stoma, Ostomy Care, J WOCN