VELİSİ ANNE BABA ÖĞRENCİNİN T.C 1 TC Kimlik No Adı Soyadı Geldiği Yer Telefon No Kan Grubu 2016-2017 EĞĠTĠM ÖĞRETĠM YILI ÖĞRENCĠ PANSĠYONU BAġVURU BĠLGĠ FORMU İlaç Alerjisi var mı? Rahatsızlığı Sosyal Güvence Burs Alıyor mu? Evci İzin Sıklığı ( ) Her Hafta ( ) İki Hafta ( ) Üç Hafta ( ) Dört Hafta ( ) Diğer İzin Adresi Çarşı İzin Sıklığı ( ) Hafta Sonu 1 Gün ( ) Hafta Sonu 2 Gün Adı Soyadı Mesleği Adresi Telefonlar Cep: Ev: İş: Adı Soyadı Mesleği Adresi Telefonlar Cep: Ev: İş: Adı Soyadı Mesleği Adresi Telefonlar Cep: Ev: İş: @meb.k12.tr / http://aksaraysbl.meb.k12.tr Sayfa 1
2 ĠZĠN MUVAFAKAT BELGESĠ Velisi bulunduğunuz yukarıda bilgileri yazılı ve pansiyonda kalmaya hak kazanan okulumuz öğrencisi okula kayıt yaptırdığı 2016-2017 eğitim öğretim yılından pansiyondan ilişiğinin kesildiği güne kadar Öğretim yılları boyunca sizin bilginiz ve izniniz dahilinde çeşitli izinlere gönderilecektir. Sömestr, Yaz tatilinin yanı sıra, Yılbaşı, Bayram veya çeşitli nedenlerle tatil edilen günlerde veya çok kısa süreli izinlerde bulunduğunuz yer Aksaray a çok uzak ise sizin muvafakatinizle Öğrencinizi Aksaray ve yakın civarında bir tanıdığınızın yanına gidebilecektir. Aşağıda belirtilen normal ve kısa süreli izinlerde Öğrencinizin gitmesine izin verdiğiniz birinci derecede yakınlarının adreslerini belirterek imzalayınız ve Okul İdaresine teslim ediniz. Öğrenciniz bunun dışında hiçbir adrese evci iznine çıkamaz. Öğrenci Hafta sonu, Yaz, Sömestr, Bayram ve Yılbaşı tatillerinde normal izinlerde veya diğer izin günlerinde evine YALNIZ GELEBİLİR / GELEMEZ ise, birinci derece yakını olan veya uygun gördüğüm aşağıda bilgileri yazılı yakınımın yanında kalmasına muvafakat veriyorum. ÖĞRENCİNİN EVCİ ÇIKABİLECEĞİ BİRİNCİ DERECEDE YAKINI VEYA MUVAFAKAT VERİLEN KİŞİNİN YAKINLIK DERECESİ ADRESİ TELEFON NO Öğrencimin gerek eve geliş gidişlerinde gerekse muvafakat verdiğim kişinin evine gidiş gelişlerinde okul zaman çizelgesine ve okul veli sözleşmesindeki hükümlere uygun olarak hareket edeceği ve geliş gidişlerindeki bütün sorumluluk tarafıma ait olacaktır. Öğrenci Velisi Adı Soyadı İmza Tarih : :. : /09/2016 @meb.k12.tr / http://aksaraysbl.meb.k12.tr Sayfa 2
3 (PANSİYON DEMİRBAŞ EŞYA TAAHHÜTNAMESİ) DURUMU PARASIZ YATILI (.) PARALI YATILI (.) 2016-2017 eğitim öğretim yılı itibariyle okulunuz pansiyonunda kalacak olan yukarıda bilgileri yazılı okulunuz öğrencisi nin velisi olarak çocuğuma teslim edilen aşağıda cins, miktarı, nitelikleri ve kullanımına ilişkin bilgileri yazılı demirbaş eşyaları sağlam olarak ilgiliden teslim aldık. İlgili memura sağlam olarak teslim etmeyi, demirbaş eşyada meydana gelebilecek Zarar ve ziyanı tespit olunan o günün rayiç bedeli üzerinden ödemeyi ve aynı olarak yerine koymayı kabul ve taahhüt ederiz. Öğrenci Velisi Öğrenci Adı Soyadı : Adı Soyadı : İmza :. İmza :. Tarih : /09/2016 S. NO EŞYANIN ADI ADEDİ NİTELİKLERİ 1 RANZA 1 SAĞLAM 2 DOLAP 1 SAĞLAM 3 YATAK 1 SAĞLAM 4 BATTANİYE 1 SAĞLAM 5 YASTIK 1 SAĞLAM 6 NEVRESİM TAKIMI 1 SAĞLAM 7 AYAKKABI DOLABI 1 SAĞLAM 8 ODA ZEMİN HALISI 1 SAĞLAM 9 10 Pansiyondan Sor. Müdür Yard. Bellemen Öğretmen Ambar Memuru Besim KORKMAZ... Yüksel ŞAHİN UYGUNDUR / /2016 Orhan AVAN Okul Müdürü @meb.k12.tr / http://aksaraysbl.meb.k12.tr Sayfa 3
4 (Evci ve çarşı izin dilekçesi) DURUMU PARASIZ YATILI (.) PARALI YATILI (.) Yukarıda bilgileri yazılı ve velisi bulunduğum okulunuz öğrencisi. a ait EVCİ, ÇARŞI izin durumu aşağıdaki şekildedir. Öğrencimin okul idaresinin belirlediği günlerde çarşı iznine çıkmasına izin verilmesini, tarafımdan talep edilmesi durumunda da hafta içi ders saati sonunda ve gerektiği hallerde resmi iş ve işlemleri halletmek üzere izin verilmesini istiyorum. Öğrencimin evci geliş ve gidişleriyle çarşı izin kullanımı ve dönüşlerinde okul kurallarını aksatmadan, zaman çizelgesine uygun olarak hareket edeceğini, okul veli sözleşmesindeki hükümleri kabul ettiğimizi, ortaöğretim kurumları yönetmeliğinin ödül ve disiplinle ilgili hükümleri uyarınca gerekli tedbirleri alacağımızı, evci iznine çıkacağı adres ve bilgilerde değişiklik olması durumunda en kısa zamanda okul idaresini bilgilendireceğimi ve her türlü sorumluluğun tarafıma ait olacağınız kabul, beyan ve taahhüt ederim. Velisi bulunduğum öğrencimin Evci ve Çarşı izinlerine yalnız gidebilir ve yalnız gelebilir. Okuldan ayrıldığı andan okula dönüş saatine kadar gidiş gelişlerde doğacak her türlü sorumluluk bana aittir. Gereğini arz ederim. ÖĞRENCİ VELİSİNİN ADI VE SOYADI :... YAKINLIĞI :....../.../2016 TEL :... ÇARŞI İZNİ HAFTA SONU ( ) HAFTA İÇİ ( ) EVCİ İZNİ HER HAFTA (..) İKİ HAFTADA (..) AYDA BİR( ) EVCİ VE ÇARŞI İZİNLERİNE ÇIKIŞLARI EVCİ ÇIKABİLECEĞİ ADRES 1 TELEFONU: EVCİ ÇIKABİLECEĞİ ADRES 2 TELEFONU: EVCİ ÇIKABİLECEĞİ ADRES 3 TELEFONU: YALNIZ ÇIKABİLİR (.) BEN ÇIKARIRIM (. ) YAZILI BELGE GÖNDERİRSEM ÇIKABİLİR (.) @meb.k12.tr / http://aksaraysbl.meb.k12.tr Sayfa 4
5 (Okul tarafından organize edilen Etkinlik, Gezi, Sportif Faaliyet ve Diğer Uygulamalar izin dilekçesi) DURUMU PARASIZ YATILI (.) PARALI YATILI (.) Yukarıda bilgileri yazılı, pansiyonda kalan ve velisi bulunduğum okulunuz öğrencisi. a ait okul bünyesinde, çocuğumu göndereceğim özel öğretim kurumlarında veya tarafımdan onay verilen gençlik merkezlerince yürütülecek, etkinlik, gezi, sportif faaliyet ve diğer uygulamalara katılmasına her türlü muvafakat veriyor, çocuğuma ait her türlü sorumluluğu kabul ediyorum. Öğrencimin bu etkinlik ve uygulamalara gidiş ve gelişlerinde okul kurallarını aksatmadan, zaman çizelgesine uygun olarak hareket edeceğini, okul veli sözleşmesindeki hükümleri kabul ettiğimizi, ortaöğretim kurumları yönetmeliğinin ödül ve disiplinle ilgili hükümleri uyarınca gerekli tedbirleri alacağımızı, değişikliklerden en kısa zamanda okul idaresini bilgilendireceğimi ve her türlü sorumluluğun tarafıma ait olacağınız kabul, beyan ve taahhüt ederim. Velisi bulunduğum öğrencim yalnız gidebilir ve yalnız gelebilir. Okuldan ayrıldığı andan okula dönüş saatine kadar gidiş gelişlerde doğacak her türlü sorumluluk bana aittir. Gereğini arz ederim. ÖĞRENCİ VELİSİNİN ADI VE SOYADI :... YAKINLIĞI :....../.../2016 TEL :... 1. Resmi olarak düzenlenen okulun katıldığı, katılmak zorunda olduğu resmi tören ve faaliyetlere katılması için. 2. Öğrenim süresince okulun düzenlediği her türlü faaliyet, gezi, gözlem ve inceleme için. 3. Okulca düzenlenen her türlü antrenman, müsabakalar, yarışmalar ve laboratuar çalışmaları için 4. Hafta sonları düzenlenecek kurs, seminer, faaliyet ve uygulamalar için 5. Hafta içi dersler zamanı ve ders dışı zamanlarda verilecek her türlü izinler için 6. Yarıyıl dinlenme tatili Bayram tatili ve benzeri her türlü tatillerde Okuldan ayrılabilmesi için 7. Disiplin cezası sebebiyle Okuldan eve gelebilmesi için 8. Okulda eğitim öğretim faaliyet çerçevesinde yapılacak etkinlik ve uygulamalar için. 9. Bilgim ve iznim dahilinde çocuğumu kaydettirdiğim özel kurs, seminer, faaliyet ve etkinlikler için. 10. Tarafımın bilgilendirilerek katılacağı diğer faaliyetler için.. UYGUNDUR / /2016 Orhan AVAN Okul Müdürü @meb.k12.tr / http://aksaraysbl.meb.k12.tr Sayfa 5
6 (Veli talebi doğrultusunda yapılan Etkinlik, Gezi, Sportif Faaliyet ve Diğer Uygulamalar izin dilekçesi) DURUMU PARASIZ YATILI (.) PARALI YATILI (.) Yukarıda bilgileri yazılı, pansiyonda kalan ve velisi bulunduğum okulunuz öğrencisi. a ait okulunuza kayıt yaptırdığım andan mezun oluncaya / ayrılıncaya kadar pansiyonda kaldığı süre içerisinde izin ve sorumluluğu tarafıma ait olmak üzere aşağıda belirttiğim konularda her türlü muvafakat veriyorum. Velisi bulunduğum öğrencim yalnız gidebilir ve yalnız gelebilir. Okuldan ayrıldığı andan okula dönüş saatine kadar gidiş gelişlerde doğacak her türlü sorumluluk bana aittir. Gereğini arz ederim. ÖĞRENCİ VELİSİNİN ADI VE SOYADI :... YAKINLIĞI :....../.../2016 TEL :... Öğrenci Velisi Uygun Gördüğü seçeneklere (X) işareti koyarak imzalayınız. İMZA 1-Evci izinlerinde eve kendi başına gelebilir, dönebilir 2-Hafta içi ve hafta sonu (okul yönetimince uygun görülen günlerde) çarşı izni verilmesini onaylıyorum. 3-Öğrencimin Dini ve Milli Bayram tatillerinde evci izinli sayılmasını onaylıyorum. 4-Öğrencimin MEB. İlköğretim ve Ortaöğretim Sosyal Etkinlikler Yönetmeliği kapsamında yapılan (Gezi, Yemek, Tiyatro, Sinema, Seminer, Konferans, Piknik vb.) katılmasına izin veriyorum. 5-Öğrencimin kendisinin evci çıkmak istediğine dair Evci izin defterini imzaladığı gün (okul yönetiminin bilgisi/izni şartıyla) evci izinli sayılmasını onaylıyorum 6-Öğrencimin dershaneye / özel etüt veya kurslara hafta içi ders sonrası ve hafta sonlarında gitmesine izin veriyorum 7-Rahatsızlandığı takdirde hastaneye gitmesine veya Arkadaşına refakatçi olarak sağlık kuruluşuna gitmesine izin veriyorum 8-Veli Anne ise Babasının, Veli Baba ise Annesinin izin alma işlemlerini kabul ediyorum. 9-Öğrencimin mesleki bilgi ve becerisini geliştirmek için hafta sonları kaydını yaptırdığım kurs ve faaliyetlere katılmasını kabul ediyorum. 10-Yazılı izin olmadan Pansiyon dışına çıkamaz. @meb.k12.tr / http://aksaraysbl.meb.k12.tr Sayfa 6
7 (Pansiyon Öğrenci Sözleşmesi) OKUL PANSİYON İDARESİ ÖĞRENCİ SÖZLEŞMESİ Öğrencinin Yurt İdaresine Karşı Sorumlulukları 1) Sosyal Bilimler Lisesi öğrencisi olarak, okul pansiyonunda kaldığım süre içerisinde öğrenciden beklenen davranışları sergileyeceğimi, mevzuat hükümleri doğrultusunda kurallara uyacağımı, uyarıları hassasiyetle dikkate alacağımı kabul ve beyan ederim. 2) MEB tarafından kabul edilen ve kabul edilecek pansiyon yönetmeliklerine ve bu yönetmeliklere uygun yapılan her türlü uygulamaya uyacağım. İlan tahtasını sık sık okuyacağım, ayrı bir uyarıya meydan vermeden ilanları kendim takip edeceğim. 3) MEB ve Yurt İç yönergesine göre yasaklanan nitelikli cep telefonunu, maddi değeri yüksek eşyayı, öğrenci harçlığı limitinin üstünde parayı, reçeteli veya reçetesiz ilaçları, makyaj malzemesi niteliğindeki ruj, rimel, göz kalemi, kirpik kıvrıştırıcısını, vb. malzemeyi çantamda, valizimde, dolabımda bulundurmayacağım. 4) Etüt saatlerinde cep telefonumun açık olmasının suç olduğunu, cep telefonumdaki mesajlardan sorumlu olduğumu, telefonumu başkalarına kullandırmayacağımı, cep telefonumun hat ve imei numarasını yurt idaresine vermem gerektiğini biliyorum. 5) Kurumun, arkadaşlarımın eşyalarına verdiğim her tür zararı, itiraz etmeksizin ödeyeceğim. 6) Verdiğim adres veya telefonda meydana gelecek değişiklikleri mümkünse aynı gün, değilse ertesi okul ve yurt idaresine bildireceğim. 7) Yurdun bahçesinin dışına dahi izinsiz çıkmayacağım. Her nereye gidersem gideyim kesinlikle izin alacağım. İzin almadan yurdun bahçesinin dışına bile çıkmamın yasak olduğunu biliyorum. 8) Hastalandığımda yurt idaresine haber vereceğim, doktorun verdiği ilaçları yurt idaresine teslim edeceğim. 9) Evci izinlerimi formda belirttiğim adreste geçireceğim, velimin izni olmadan bir yere asla gitmeyeceğim. Çarşı izni için, dershane için yurt idaresine yaptığım beyanların sonucunu şimdiden kabul ediyorum. 10) Yemekhane, yatakhane, etüt salonları ve okulda nöbetçilik yapacağımı, nöbetlerin tutulmamasının disiplin suçu olduğunu biliyor ve kabul ediyorum. 11) Okul ve pansiyon kurallarına uymadığım takdirde, ortaöğretim kurumları yönetmeliğinin ödül ve disiplin konularını düzenleyen hükümleri doğrultusunda ceza alacağımı biliyorum. 12) (Paralı kalanlar için) Yurt taksitlerinin yılda biri peşin, üç taksit halinde ve Eylül, Kasım, Ocak, Mart aylarının en geç 10 una kadar ödendiğini, belirtilen tarihlerde ödemediğim takdirde yurttan kaydımın silineceğini biliyorum ve kabul ediyorum. Yurt İdaresinin Öğrenciye Karşı Sorumlulukları Yukarıdaki maddeleri kabul eden ve uygulayan öğrencilerimize, yürürlükteki mevzuat hükümleri doğrultusunda yurtta kaldıkları süre içerisinde hiçbir ayrım yapılmadan Türk Milli Eğitiminin Temel Amaçları nda belirtilen esaslar doğrultusunda; rahat, huzurlu, sağlıklı bir ortamda eğitim ve öğretim hizmeti verilecektir.. /. / 2016 Öğrencinin Adı Soyadı İmzası @meb.k12.tr / http://aksaraysbl.meb.k12.tr Sayfa 7
8 (Veli Sözleşmesi) Velisi bulunduğum.. sınıfı,..nolu nın okulunuz pansiyonunda parasız / paralı yatılı olarak kalmasını istiyorum. Yatılılığa kabul edildiği takdirde aşağıdaki yazılı maddeleri kabul ediyorum. Velinin Yurt İdaresine Karşı Sorumlulukları 1) Öğrencimin, MEB tarafından kabul edilen ve kabul edilecek pansiyon yönetmeliklerine ve bu yönetmeliklere uygun yapılan her türlü uygulamaya uymasını sağlayacağım. 2) Veli toplantılarında çoğunlukla alınan her tür karara, pansiyon iç yönergesindeki kararlara katılacağım. 3) Kurum eşyalarına, arkadaşlarının eşyalarına verdiği her tür zararı, itiraz etmeksizin ödeyeceğim. 4) Verdiğim adres veya telefonda meydana gelecek değişiklikleri mümkünse aynı gün, değilse ertesi okul ve yurt idaresine bildireceğim. 5) Pansiyon idaresi tarafından öğrenci aracılığı ile, resmi yazı ile, sabit telefonla, cep telefonuyla veya cep telefonu mesajı ile çağrıldığımda en kısa zamanda geleceğim. 6) Bakanlıkça ve Yurt iç yönergesince yasaklanan nitelikli cep telefonunu, maddi değeri yüksek eşyayı, öğrenci harçlığı limitinin üstünde parayı, reçeteli veya reçetesiz ilaçları, makyaj malzemesi niteliğindeki ruj, rimel, göz kalemi, kirpik kıvrıştırıcısı, vb. malzemeyi öğrencimin üzerinde ve yanında bulundurmaması gerektiğini biliyorum. 7) Yurdun ziyaret saatleri dışında önemli bir durum olmadıkça ziyaret için öğrenciyi çağırmayacağım, etüt saatlerinde öğrencime telefon açmayacağım. Etüt saatlerinde cep telefonunun açık olmasının yasak olduğunu biliyorum. Öğrencimin uymasını sağlayacağım. 8) Öğrencimin rahatsızlanıp hastaneye gönderilmesi durumunda, saatine bakmaksızın ilgileneceğim. Hastane dönüşünde ambulans hizmetlerinin verilmediğini, dönüş için ücret söz konusu ise ödeyeceğimi biliyorum, kabul ediyorum. 9) Öğrencimin hafta sonu izinlerini ilişikteki formda verdiğim adreste geçirmesini, verdiğim adreste herhangi bir sorun olursa yasal sonuçlarını, öğrencimin idareden gizli başka bir adreste kalması halinde meydana gelecek kanuni sorumlulukları kabul ediyorum. 10) Öğrencimin yurtta kalırken yemekhane, yatakhane, etüt salonları ve okulda nöbetçilik yapacağını biliyorum, nöbetlerin tutulmamasının disiplin suçu olduğunu biliyor ve kabul ediyorum. 11) Öğrencimdeki bütün rahatsızlıkları doğru ve açık bir şekilde yurt idaresine bildireceğim. Önceden var olan ve beyan etmediğim ancak daha sonra ortaya çıkan rahatsızlık neticesinde öğrencimin yurtta kalması sakıncalı olursa öğrencimi yurttan alacağımı, yasal sonuçlarına katlanacağımı biliyor ve kabul ediyorum. 12) (Paralı kalanlar için) Yurt taksitlerinin yılda bir peşin, üç taksit halinde ve Eylül, Kasım, Ocak, Mart aylarında ayın onuna kadar ödendiğini, belirtilen tarihlerde ödemediğim takdirde öğrencimin yurttan kaydının silineceğini biliyorum ve kabul ediyorum. Yurt İdaresinin Veliye Karşı Sorumlulukları Yukarıdaki maddeleri kabul eden ve uygulayan velilerimizin çocuklarına, yurtta kaldıkları süre içerisinde hiçbir ayrım yapılmadan Türk Milli Eğitiminin Temel Amaçları nda belirtilen esaslar doğrultusunda; rahat, huzurlu, hijyenik bir ortamda eğitim ve öğretim hizmeti verilecektir.. /. / 2016 Velinin Adı Soyadı İmzası @meb.k12.tr / http://aksaraysbl.meb.k12.tr Sayfa 8