KIRILMIŞ BİR ANTERİOR DİŞİN PREFABRİK POST DESTEĞİ VE KENDİ KIRIK PARÇASI İLE RESTORE EDİLMESİ: OLGU RAPORU RESTORATION OF A FRACTURED ANTERIOR TOOTH SUPPORTED WITH PREFABRIC POST AND ORIGINAL TOOTH FRAGMENT: A CASE REPORT Faik TUĞUT, Hakan DEMİR, Orhan Murat DOĞAN Cumhuriyet Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, SİVAS. Özet Anterior diş kırıkları dental yaralanmaların yaygın bir şeklidir ve tedavileri diş hekimliğinde önemli yer tutar. Böyle hastalarda tedavi seçenekleri değerlendirilirken, diş sert dokularında meydana gelen madde kaybı, dişin sürme durumu, estetik, fonksiyon ve hastanın beklentisi göz önünde bulundurulmalıdır. Bu yaralanmalarda aşırı derecede kuron harabiyeti meydana gelmişse, tutuculuğu sağlamak için kök kanal tedavisi ile beraber post uygulanması gerekebilir. Komplike kırık durumunda, postla desteklenmiş diş dokusuna, kırık parçanın adapte edilerek kullanılmasıyla restorasyonunun tamamlanması estetik sonuçlar verebilir. Bu makalede, travma sonucu oluşan bir komplike kuron kırığı olgusunda, dişin kendi kırık parçası ile restore edilmesi anlatılmıştır. 1, 3, 6 ve 12 aylık klinik kontrollerde tedavinin başarılı olduğu görülmüştür. (Anatol J Clin Investig 2011:5(3):144-148). Anahtar Sözcükler: Travma, kuron kırığı, kırık diş parçaları. Abstract Anterior tooth fracture is a common type of dental injury, and its treatment is an important issue in dentistry. When the restorative alternatives are evaluated, loss of tooth structure, the eruptive condition of the fractured tooth, function and patient demands should be considered. If an excessive crown fracture occurs during trauma, the root canal treatment and the post application could be needed in order to increase the retention. Moreover, complicate fractured anterior teeth supported post that can be restored by adhesive bonding of the fragment to the remaining tooth structure; it is possible that restoration of such teeth using the fractured fragment may produce esthetic result. This case report presents a tooth with complicated crown fracture caused by trauma has been restored with its fracture fragment. The treatment has been found to be successful with clinical controls performed at 1, 3, 6 and 12 months. (Anatol J Clin Investig 2011:5(3):144-148). Key Words: Trauma, crown fracture, fractured tooth fragments. Giriş Kuron kırıkları daimi dişlerde en çok görülen travmatik yaralanmalardan biridir. Diş travmaları sıklıkla düşme, trafik kazaları ve sportif faaliyetler esnasındaki yaralanmalar neticesinde görülür [1]. Travmadan en çok üst keser dişler etkilenmektedir. Bu dişlerin ark içerisindeki konumları da (protrüzyon gibi) yaralanmalarına neden olabilmektedir [2,3]. Kuron kök kırıkları mine, dentin ve sementi içine alan kırıklar olarak tanımlanır ve pulpa dokusunun açılıp açılmamasına bağlı olarak komplike veya komplike olmayan yaralanmalar olarak sınıflandırılır [1,4]. Kurondaki yaralanmalar, görünür olmalarından dolayı hasta için daha büyük bir endişe kaynağı oluşturmakla birlikte, kök kırıklarına nazaran tedavileri kolay ve prognozları genellikle iyi olmaktadır [5]. Diş çürükleri, travma, aşınmalar, önceden yapılmış restorasyonlar, endodontik giriş kaviteleri ve kanal preparasyonu gibi nedenlerle madde kaybına uğramış ve zayıflamış dişlerin tedavisi ve yeniden fonksiyona kazandırılmasında post-kor sistemleri sık kullanılır [6,7]. Bu sistemler, döküm ve prefabrike post kor olmak üzere iki temel şekilde sınıflandırılmakla birlikte, günümüzde metal olmayan, seramik ve fiber esaslı alternatif materyaller de yaygın olarak kullanılmaktadır [8]. Prefabrik post sistemlerde kor yapının amalgam ya da kompozit rezinlerle şekillendirilmesini takiben, kuron yapılması veya kırık parçanın olması halinde parçanın post üzerine bonding sistem ve adeziv yapıştırıcı simanlarla yapıştırılmasıyla restorasyon tamamlanabilmektedir [7,9]. Post-kor uygulanacak dişlerin tedavisinde etkili olan faktörler; kalan klinik kuronun miktarı, destekleyici alveolar kemik ve periodontal dokuların durumu, dişeti altına ilerleyen çürük, kök morfolojisi, ilgili dişin ark içerisindeki konumu ile karşılıklı diş arklarının ilişkisi, hastanın oklüzal alışkanlıkları, hastanın sosyo-kültürel ve ekonomik durumu ile hastanın beklentileridir [10,11]. Faik TUĞUT Cumhuriyet Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, SİVAS. E-mail: tugut78@hotmail.com Makalenin gönderilme tarihi:22.07.2010 Makalenin kabul edilme tarihi: 11.07.2011
TUĞUT ve ark. Sık olarak görülen travmaya bağlı ön diş kırıklarının tedavisi fonetik, fonksiyon ve özellikle de estetik yönden önem taşımaktadır. Yapılan tedavilerde amaç, dişin ağız içerisinde kalmasını sağlayan yöntemlerin yanında doğallığını en iyi biçimde korumaktır. Bunu en iyi sağlayan teknik, kırık sonucu dişin restorasyonunun kendi parçası ile yapılmasıdır [3,12]. Adeziv dişhekimliğindeki gelişmelerle paralel olarak geliştirilen Reataçman tekniği bu tedavi şeklinin başarı şansını da artırmıştır [13]. Hastanın kendi dişinin kırık parçası kullanıldığı için daha iyi estetik, renk uyumu ve translusentlik, orijinal diş konturlarının korunması sağlanabilir. Dişin kendi parçasını yerine yapıştırmak, geniş bir restorasyonu yapmaktan çok daha kısa bir zamanda gerçekleşebilir [2,8]. Bu tekniğin kullanıldığı bazı çalışmalarda retansiyonu artırmak için kırık parça ve kalan diş dokusunun marjinlerinin bizote edilmesi gerektiği bildirilirken; bazı çalışmalarda ise kırık diş parçasının iç yüzeyine oluk açılması önerilmektedir [12,14]. Kırık diş parçasının kompozit rezinlerle yapıştırıldığı olgularda, kırık hattı boyunca minenin iç ve dış kısmına yapılan bizotajın diş ve kırık hattını bozduğu belirtilmiştir. Bizotaj yapılmadığında iki parça arasında estetik uyumun daha iyi olduğu ifade edilmiştir. Minedentin bağlayıcı ajanların diş dokularına bağlanmalarının daha da artmasıyla bizotajla sağlanacak ek mine yüzeyine gerek kalmadığı savunulmuştur [15]. Son yıllarda, parçalı kırıklarda kırık parçayla diş arasında uyumun çok iyi olduğu durumlarda bağlayıcı ajanlarla yapıştırmaya ilgi artmıştır [16]. Bu olgu raporunda, komplike kırıklı bir üst sağ kanin dişin prefabrike post ve kendi kırık parçası ile restorasyonu sunulmaktadır. Olgu 45 yaşında bir erkek hasta, yüzüne aldığı bir darbe sonucu üst sağ kanin dişinde meydana gelen kırık ve ağrı nedeni ile Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalına başvurdu. Hasta anamnezinden hastanın herhangi bir sistemik hastalığının olmadığı ve travmanın kliniğe gelmeden yaklaşık 2 saat önce gerçekleştiği tespit edildi. Hastanın beraberinde getirdiği kırık parça serum fizyolojik solüsyonu içerisine konuldu. Ağız içi muayenesinde, üst sağ kanin dişte kole bölgesinde oluşan ve pulpayı içine alan komplike kuron kırığı teşhis edildi. Dişeti ve çevre dokuların normal ve sağlıklı olduğu ve kök kısmının mobil olmadığı gözlendi. Radyografik inceleme, dişin periapikal dokularının normal olduğunu ve kök/alveoler kırığı olmadığını gösterdi. Hasta, kırılmış üst sağ kanin dişine kroşe yerleştirilmiş bir hareketli protez kullanmaktaydı ve mevcut protezinin değiştirilmemesi ve dişinin hızlı ve en kolay yöntemle onarılması isteğinde bulundu. Dişin kırılmış kuron kısmının bir bütün halinde olması ve kırık parçayı diş kuronuna orijinal konumunda yerleştirebilmenin mümkün olması nedeniyle (Resim 1), kanin dişe prefabrik post ve kendi kırık diş parçası ile restorasyonunu öngören bir tedavi planı tasarlanarak hasta bilgilendirildi. Resim 1. Kırık diş parçasının görünümü. Pulpanın açığa çıkması nedeniyle lokal anestezi altında pulpa ekstirpe edildi. Belirlenen boyutta kök kanalı genişletilerek, guta-perka (Suredent Corporation, Kyeonggi-do, Korea) ile ana konlu periapikal radyografi alındı ve ardından AH26 (Dentsply, De Trey, Konstanz, Germany) kanal patı kullanılarak lateral kondensasyon yöntemiyle kök kanal dolgusu yapıldı. Kök-kanal tedavisi uygulandıktan sonra sağlanan apikal tıkamanın post uygulama işlemleri esnasında olumsuz etkilenmesini olabildiğince önlemek amacıyla bir hafta beklendikten sonra kök kanalındaki kanal dolgusunun 2/3 ü gates glidden frez yardımıyla boşaltıldı. Seçilen prefabrik post (Dental Gold Planet Screw Posts, Swiss) kanal içine yerleştirilip uyumu radyografi ile değerlendirildi (Resim 2). Post uyumlandıktan sonra çıkartılıp kanal %2.5 luk sodyum hipoklorit (NaOCl) ve oksijenli su ile irrige edildikten sonra kurutuldu. Akıcı kıvamda hazırlanan cam iyonomer siman (Kavitan plus, Spofa Dental, Czech Republic) lentülo yardımıyla kanal içerisine gönderildi. Prefabrike postun yivli kısmı da siman ile kaplandıktan sonra post anahtarı yardımıyla kanal içerisine yerleştirilip, ilk dirençli sıkışma hissi alınıncaya kadar sıkıştırıldı. Taşan siman artıkları temizlendikten sonra sertleşmesi için beklendi (Resim 3). 145
Kırılmış bir anterior dişin prefabrik post desteği ve kendi kırık parçası ile restore edilmesi Resim 4. Kor parçanın düzenlenmesi. Kırık parça ile kalan diş dokusu yapıştırıldıktan sonra kırık hat boyunca eksik olan kısımlar diş rengine uygun kompozit materyali (Ceram-x mono, Dentsply De Trey Gmbh, Germany) ile restore edildi. Restorasyon bitirme ve polisaj işlemleri yapılarak tamamlandı (Resim 5, 6). Sentrik ve eksentrik hareketlerde oklüzyon kontrolü yapıldı; kanin dişteki kroşe pasif hale getirildi. Aşırı ısırma kuvvetlerine karşı hasta dikkatli olması konusunda bilgilendirildi. Resim 2. Prefabrik postun uyumunun radyografik değerlendirilmesi. Resim 5. Restorasyonun bitmiş hali. Resim 3. Prefabrik post simantasyonu. Kırık parçanın alt kısmına, kor parçanın yerleşmesi ve yapıştırıcı simanın tutuculuğu için oluk açıldı (Resim 4). Post destekli diş üzerine yerleştirilen kırık parçanın dişin kalan kısmı ile uyumu kontrol edildi. Kırık parçaların mine-dentin kısmı asitlendi. 15 saniye beklendikten sonra yıkanıp kurutuldu. Kırık parçaların kompozit gelecek kısımlarına bonding materyali uygulanıp 30 saniye görünür ışık cihazıyla polimerize edildi. Sonra akışkan kompozit (Choise, uni etch one step plus Bis Co, USA) kırık parça yüzeyine ve oluk içerisine sürülerek parça kırık hattına uyumlandırıldı; fazlalıklar giderilerek halojen ışık cihazıyla polimerize edildi. Resim 6. Hareketli protez ile uyumu. Hasta 1, 3, 6 ve 12. aylarda kontrollere çağrıldı. Kontrollerde herhangi bir kopma, kırılma ve 146
TUĞUT ve ark. parçanın yerinden oynaması gibi durumla karşılaşılmadı. Tartışma Kuron kırıkları, daimi dentisyonda görülen tüm travmatik yaralanmalar içinde en sık görülen dental yaralanma tipidir. Kuron kırıklarında tedavi şekli ve tedavi sonrası dişin prognozu, kırığın derecesine ve içerdiği dental dokulara bağlıdır [1,4]. Travma görmüş dişlerde, kırık kısım kuronun 2/3 ünü veya daha fazlasını kapsıyor ise, post sistemlerinin kullanımı önerilmektedir. Post-kor restorasyonlar, aşırı madde kaybına uğramış kanal tedavili dişlerin restorasyonunda kullanılan bir yöntemdir [7]. Bu restorasyonda, postlar kor yapıya retansiyon ve stabilite sağlamak için kullanılırlar. Kor yapı ise, kaybedilen koronal diş yapısının yerine geçerek üzerine yapılacak restorasyona retansiyon sağlar [6,7]. Kök kanalı destekli preparasyonlarda alt yapının inşası, dizaynı ve kor yapımında değişik materyal ve tekniklerden yararlanılmıştır [17]. Vakada post olarak prefabrike paslanmaz çelik vidalı post kullanılmıştır. Post uygulamaları hastaya özgü olarak yapılabildiği gibi, klinik uygulamalarda pratik olması açısından prefabrike tipleri de kullanılmaktadır [7,11]. Vakada post olarak prefabrike paslanmaz çelik vidalı post kullanılmıştır. Prefabrik post kullanımının en büyük avantajı, laboratuar işleminin olmaması nedeniyle zaman kaybı olmaksızın basit bir teknikle uygulanabilmesidir. Kanalın boyutlarına uyum sağlayacak bir post seçilir ve post yuvasında posta uyum sağlayacak düzeltmeler yapılarak yerleştirilir [7]. Prefabrike vidalı postların vidalama özelliklerinden dolayı tutuculuklarının pasif simante postlardan daha fazla olduğu, ancak uygulamalarında önemli miktarda stres oluşturdukları bildirilmektedir [17]. Ayrıca yapılan çalışmalarda; fiber postların kuvvetler karşısında daha dayanıksız olduğu, ancak fiber postlarla restore edilen gruplarda, metal postla restore edilen gruba kıyasla daha az stres meydana geldiği görülmüştür [18]. Bu yüzden çalışmada kullandığımız prefabrike postun simantasyonunda ilk dirençli sıkışmada postu vidalama işleminin tamamlanmasına özen gösterilmiştir. Komplike kırıklarda post ile desteklenmiş dişlerin kor yapısı üzerine kompozit rezinlerle ideal kontür, renk uyumu ve insizal translusensi vermek her zaman yeterli olmayabilir. Bu sebeplerden dolayı, kuron kırığı olan bir hastada eğer kırık parça bulunmuşsa dişin kendi parçasının tekrar kullanılması estetik, fonksiyon, biyolojik uyum ve harcanan zaman açısından avantaj sağlar [2,3,8,19]. Pek çok araştırmacı, diş parçalarının tekrar birleştirilmesini tartıştıkları bir dizi vaka raporunda bu işlemin, uzun süreli ve ideal bir estetik sonuç oluşturabildiğini, diş dokusunun korunması ile restorasyonun hasta tarafından kabul edilebilirlik düzeyinin arttığını, zaman kazandırıcı ve daha ekonomik olduğunu ifade etmişlerdir [3,12,13]. Farklı çalışma sonuçlarına göre, kuron kırıklarının kompozit rezinlerle restore edilen dişlerde kırılma dayanımları ortalama 8 MPa; ve sağlam dişlerin kırılma dayanımları ortalama 13.4-16.3 MPa dır. Kendi orijinal parçaları ile restore edilen kırık dişlerin kırılma dayanımlarının ise 10.0-15.5 MPa olduğu belirtilmiş ve bu sonucun sağlam diş değerlerine çok yakın olduğu tespit edilmiştir [20,21]. Bu olgudaki uygulama, daimi restorasyonlarla arkın yeniden düzenlenmesine değin, hastanın mevcut protezlerini değiştirmeksizin sorunu basit, hızlı ve ekonomik olarak çözmeye yönelik olarak tasarlandı; hastanın kendi dişi kullanılarak tamamlanan restorasyonda optimum marginal uyum ve doğal görünüm sağlandı. Kanin dişler gerek boyut ve gerekse konumları nedeniyle dentisyonda özel öneme sahip dişler olup, uygun düzenlenmiş bir okluzal ilişkide lateral kuvvetleri karşılamada üstünlük gösterirler [22]. Daimi tedavi için, bu tip kuron desteğini kaybetmiş dişlerin post-core uygulama sonrası protetik restorasyonlarla tamamlanması daha akılcı bir yaklaşımdır, ancak böyle bir durumda bile hareketli bölümlü protez dayanağı olarak dişin prognozu sorgulanabilir. Mevcut bölümlü protezde kanin dişe gelen kroşenin pasifleştirilmesi ile statik durumda dişe aşırı kuvvet uygulanmaması dikkate alındı. Uygulanan tedavi başlangıçta geçici amaçla düşünülse de, belirli periyotlarla yapılan kontrollerde gözlenen klinik prognoz, bu yaklaşımın literatürde de belirtildiği üzere bir seçenek olarak kullanılabilirliğini ortaya koydu [6,10]. Sonuç olarak, travma sonucu kırılmış dişler kendi kırık parçaları kullanılarak başarılı şekilde restore edilebilir. Günümüzde post sistemlerin, kompozit materyallerin ve adeziv tekniklerin fiziksel ve mekanik özelliklerinin geliştirilmesi ile bu tür restorasyonların, ark bütünlüğünün sağlanması adına geleneksel metodlara alternatif olmaya devam edeceği ifade edilebilir. Kaynaklar 147
Kırılmış bir anterior dişin prefabrik post desteği ve kendi kırık parçası ile restore edilmesi 1. Andreasen JO, Andreasen FM. Crown-root fractures. In: Andreasen JO, Andreasen FM Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to The Teeth. Copenhagen: Munksgaard Publishers 1994; 257-77. 2. Karkaya Ş, Özer F. Kırılmış bir anterior dişin kendi kırık parçası ile restore edilmesi. OMÜ Diş Hek Fak Derg. 2004; 5: 30-4. 3. Arhun N, Ungor M. Re-attachment of a fractured tooth: a case report. Dent Traumatol 2007; 23: 322-6. 4. Ayna B, Hamamcı N, Çelenk S, İzol B. Travma sonucu oluşan kron kırıklarının multidisipliner yaklaşımla tedavisi. SDÜ Diş Hek Fak Derg. 2009; 1: 49-53. 5. Alaçam T. Endodonti. Ankara: GÜ. Basın-yayın Yüksekokulu Basımevi; 1990, s. 243-75. 6. Bergman B, Lundquist P, Sjögren U, Sundquist G. Restorative and endodontic results after treatment with cast post and cores. J Prosthet Dent 1989; 61: 10-5. 7. Alaçam T, Nalbant L, Alaçam A. İleri restorasyon teknikleri. Ankara: Polat Yayınları; 1998. s. 66. 8. Adanir N, Ok E, Erdek Y. Re-attachment of subgingivally oblique fractured central incisor using a fiber post. Eur J Dent 2008; 2: 138-41. 9. Simonsen RJ. Restoration of a fractured central incisor using orginal tooth fagment. J Am Dent Assoc 1982; 105: 646-8. 10. DeSort KD. The prosthodontic use of endodontically treated teeth: Theory and biomechanics of post preparation. J Prosthet Dent 1983; 49: 203-6. 11. Tezel H, Güngör MA, Korkut ZO. Farklı kor materyallerinin basma dayanımlarının karşılaştırılması. EÜ Diş Hek Fak Derg 2006; 27: 159-66. 12. Burke FJ. Re-attacment of a fractured central incisor tooth fragment. Br Dent J 1991; 170: 223-5. 13. Baratieri LN, Monteiro SJr, Cardoso AC. Coronal fracture with invasion of the biologic with: A case report. Quintessence Int. 1993; 24: 85-91. 14. Walker M. Fractured tooth fragment re-attachment. Gen Dent 1996; 44: 434-6. 15. Kanca J. Replacement of a fractured incisor fragment over pulpal exposure: A case report. Quintessence Int 1993; 24: 81-4. 16. Turgut MD, Batırbaygil Y, Çelik H. Mine ve dentin kırıklarında ön dişlere farklı tekniklerle yapılan restorasyonlarda kenar sızıntısı ve kenar uyumunun in vitro olarak incelenmesi. GÜ Diş Hek Fak Derg 2000;17: 15-23. 17. Aydemir H, Balkaya B, Yeşilyurt C. İki farklı post ve kor sistem ile restore edilen dişlerin fraktüre direnci. Atatürk Ü Diş Hek Fak Derg 2008; 18: 41-6. 18. Möllersten L, Lockwandt PL, Linden LA: A comparison of strengths of five core and post-and-core systems. Quintessence Int 2002; 33: 140-9. 19. Akpınar KE. Kırılan anterior dişlerde orijinal diş parçalarını kullanarak yapılan restorasyonlar (iki olgu nedeniyle). CÜ Diş Hek Fak Derg. 1998; 1: 39-41. 20. Sengun A, Ozer F, Unlu N, Ozturk B. Shear bond strenghts of tooth fragments reattached or restored. J Oral Rehabil 2003; 30: 82-6. 21. Munksgaard EC, Hojtved L, Jorgensen EH, Andreasen JO, Andreasen FM. Enamel- dentin crown fractures bonded with various bonding agents. Endod Dent Traumatol 1991; 7: 73-7. 22. Doğan OM, Doğan A. Oklüzal Morfoloji. İkinci Basım, Tuna Matbaacılık, Ankara, 2004; 58. 148