PANSİYONA ÖĞRENCİ KAYIT KILAVUZU 2014

EMET ANADOLU İMAM HATİP LİSESİ EMİNE SÜMERAL ERKEK ÖĞRENCİ PANSİYONU PANSİYONA ÖĞRENCİ KAYIT KILAVUZU 2014 EMET ANADOLU İMAM HATİP LİSESİ MÜDÜRLÜĞÜ AKPINAR MAH.GÖZLÜPINAR CD.NO65 EMET / KÜTAHYA Telefon 0 274 461 34 12 / Faks 0 274 461 35 66 e-mail 179050@meb.k12.tr / Web http//emetihl.meb.k12.tr 2014

SIRA NO İÇİNDEKİLER KONU SAYFA NO 1 Pansiyonla İlgili genel bilgiler ve kayıt için gerekli belgeler 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Ailede Kişi Başına Düşen Yıllık Gelirin Hesaplanması İlk Kez Yatılılığa Başvuracak Öğrencilerden İstenen Belgeler Parasız yatılılığa başvuru dilekçesi Paralı yatılılığa başvuru dilekçesi Maddi durum beyannamesi (Ek-1) Maddi durum beyannamesinin doldurulmasına ilişkin açıklamalar Veli izin taahhüt belgesi Malzeme ve eşya taahhütnamesi Öğrenci Bilgi Formu Yatılı öğrenci Veli-Okul Sözleşmesi Yatılı Öğrenci Etkinliklere Katılım Veli Dilekçesi Öğrencinin Disiplin Kurallarına Uyacağına İlişkin Dilekçe Yatılı Öğrenci Dershane İzin Belgesi Yatılı Öğrencilerin Getirecekleri Malzeme Listesi Önemli Notlar 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 / 16

Okul Pansiyonuna Ait Genel Bilgiler ve Kayıt için Gerekli Belgeler (2014-2015 Öğretim Yılı) Okulumuz pansiyonu okulumuz binasının arkasında olmakla birlikte 144 Parasız Yatılı ve 36 Paralı Yatılı toplam 180 kişilik kapasiteye sahiptir. Öğrencilerimiz 6 kişilik bölümlerde kalmaktadırlar. Öğrencilerimizin paralı ve parasız yatılı barınma imkânı bulunmaktadır. Pansiyona öğrenci kabul edilirken öğrencilerin evlerine uzaklığı ve mali durumları göz önünde bulundurulmakta, uzak yerlerden gelen ve maddi gücü yetersiz öğrencilere öncelik tanınmaya çalışılmaktadır. Pansiyonumuzda hafta içi her gün sıcak su imkânı bulunmakta, aynı anda 8 öğrenci duş yapabilmektedir. Etüt Salonları 1. katta yatakhaneler 2. ve 3. kattadır. Pansiyonunumuzun en alt katında geniş ve ferah bir yemekhanemiz mevcuttur. Parasız yatılılığa yerleştirme, 10.07.2008 tarih ve 26932 sayılı Resmi Gazete de yayımlanan İlköğretim ve Ortaöğretim Kurumlarında Parasız Yatılılık, Burs ve Sosyal Yardımlar Yönetmeliği nin 18 inci maddesine göre yapılacaktır. Ortaöğretim yerleştirme puanı veya özel yetenek sınavı ile öğrenci alan ortaöğretim kurumlarına kayıt yaptıran öğrenciler, istemeleri ve parasız yatılılık şartlarını taşımaları kaydıyla parasız yatılılık ve bursluluk sınavına girip girmediklerine bakılmaksızın kontenjan durumu ve okul giriş puanları esas alınarak okul müdürlüklerince yapılacak sıralamaya göre kayıtlı bulundukları okula ait pansiyonlara parasız yatılı olarak yerleştirilir. Boş kontenjan kalması halinde, ortaöğretim yerleştirme puanı veya özel yetenek sınavı ile öğrenci alan diğer okullarda öğrenim gören öğrenciler de, aynı esaslar çerçevesinde il veya ilçe yatılılık ve bursluluk komisyonlarınca parasız yatılı olarak yerleştirilir. Parasız yatılı olarak kalmak için maddi imkândan yoksun olma şartı aranmaktadır. Bu şartın uygun olup olmadığı aşağıdaki şekilde hesaplanacaktır. Ailede kişi başına düşen yıllık gelir (2014 Malî Yılı için tespit edilen ) 6.150,00 (altı bin yüz elli) TL nin altında ise öğrenci parasız yatılılık imkânlarından faydalanabilecek; bu miktarın üzerinde ise, öğrenciniz isterseniz kontenjan durumuna göre öğrenimine PARALI YATILI olarak devam edebilecek ve yönetmelikte belirtilen zaman içinde pansiyon taksitlerini yatıracaktır. Paralı yatılı öğrenci ücreti 2014 yılı için toplam 2.050,00- TL dir. Kayıt esnasında 512,5 TL alınıp geri kalan miktar kasım, ocak ve mart aylarının ilk 10 gününde alınır. Not Ocak 2015'te mali bütçe kanunun M cetvelindeki değişiklik ile paralı yatılı ücretlerinde güncelleme yapılır. Paralı yatılı öğrenciler; pansiyon ücretinin birinci taksitini 19 Eylül 2014 Cuma günü mesai saati sonuna kadar, ikinci taksitini 10 Kasım 2014 Pazartesi günü mesai saati sonuna kadar, üçüncü taksitini 9 Ocak 2015 Cuma günü mesai saati sonuna kadar, dördüncü taksiti ise 9 Mart 2015 Pazartesi günü mesai saati sonuna kadar okulumuz müdürlüğüne yatıracaktır. Pansiyon taksiti zamanında yatırılmayan öğrencinin yatılılığına son verilir ve pansiyondan çıkarılır. 2 / 16

»»»» Ailede Kişi Başına Düşen Yıllık Gelirin Hesaplanması Ailenin aylık geliri 12 ile çarpılır, Çıkan sonuç ailedeki kişi sayısına bölünür, Elde ettiğiniz rakam ailenin kişi başına düşen yıllık geliridir. Parasız yatılılık için, çıkan rakamın 6.150.00 TL nin altında olması gerekir. Öğrenim süresi boyunca bir defaya mahsus olmak üzere en az bir ders yılı parasız yatılı öğrenim gören öğrenciler bursluluğa, burslu öğrenim görenler parasız yatılılığa geçebilirler. Parasız yatılılıktan bursluluğa, bursluluktan parasız yatılılığa geçişler için başvurular, velisi tarafından öğrencinin parasız yatılı veya burslu olarak öğrenim gördüğü okul müdürlüğüne, ders yılının bitiminden Temmuz ayının sonuna kadar yapabilir. Parasız yatılı okurken yatılılıktan ayrılan öğrenci, bursluluğa geçemez. Pansiyonda kalmak isteyen öğrenciler, okulumuza kayıt yaptırdığı tarihten itibaren 3(üç) iş günü içinde aşağıda istenilen belgeleri pansiyondan sorumlu müdür yardımcımız Gültekin GÜRKAN na teslim edeceklerdir. Belgeler Pansiyon Kayıt Kabul Komisyonu tarafından incelenerek Pansiyonda Paralı/Parasız kalmaya hak kazanan öğrencilerin listesi 26 Eylül 2014 Cuma günü okulumuzda ilan edilecektir. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 İlk Kez Yatılılığa Başvuracak Öğrencilerden İstenen Belgeler Paralı/parasız yatılılığa başvuru dilekçesi (okulumuz internet sitesinden veya müdürlüğümüzden temin edilecektir.) Ailenin Maddi durumunu gösterir beyaname (Ek-1 belgesi) (okulumuz internet sitesinden veya müdürlüğümüzden temin edilecektir.) Pansiyon -Veli - Öğrenci Sözleşmesi, (okulumuz müdürlüğünden temin edilecektir.) Vukuatlı Aile Nüfus Kayıt örneği (Nüfus Müdürlüğünden alınacaktır.) Devlet parasız yatılılık / bursluluk sınavını kazananların kazandığına dair sınav sonuç belgesi. (Mezun olduğu ilköğretim okulu müdürlüğünden onaylatılacak.) Sınavın yapıldığı ders yılında tasdikname ile uzaklaştırma veya daha ağır bir ceza almadığını ve sınıfını geçtiğini gösteren belge, (Mezun olduğu ilköğretim okulu müdürlüğünden alınacak.) Herhangi bir sağlık kurum veya kuruluşundan Yurtta kalmasında sakınca olmadığı ve bulaşıcı hastalığı olmadığı na ilişkin sağlık raporu. Kan gurubu tespit Kartı (Devletle anlaşması olan özel hastanelerden de alınabilir.) Malzeme ve eşya taahütnamesi (Okuldan Alınacak) Dört (4) adet vekalık fotoğraf (öğrenci kıyafeti olup, son altı ay içerisinde çekilmiş olmalı) Nüfus Cüzdanı ve fotokopisi Öğrenci Bilgi Formu (Okuldan Alınacak) Evci İzin Dilekçesi (Okuldan Alınacak) Pansiyon el kitabı okuma belgesi (Okuldan Alınacak) 3 / 16

VELİYE AİT BİLGİLER ÖĞRENCİYE AİT BİLGİLER Emet Anadolu İmam Hatip Lisesi Müdürlüğü Devlet Parasız Yatılılığa Başvuru Dilekçesi Adı ve Soyadı T.C. Kimlik No Sınıfı Okul No İlköğretim Okulunda Milli Eğitim Bakanlığından Burs Alıp Almadığı İlköğretim Okulunda Milli Eğitim Bakanlığından Burs Aldıktan Sonra Özel Okula Geçip Geçmediği İlköğretim Okulunda Devlet Parasız Yatılı Okuyup Okumadığı EMET Yukarıda bilgileri yazılı öğrencimi okulunuzda Devlet Parasız Yatılı olarak okutmak istiyorum. Öğrencimin, müdürlüğünüz tarafından Devlet Parasız Yatılılıkla ilgili istenilen tüm belgelerini, kesin kayıt yaptırdığım tarihten itibaren 3 (üç) iş günü içinde müdürlüğünüze teslim edeceğimi, teslim etmediğim takdirde öğrencimin okulunuz pansiyonunda barındırılmayacağını bildiğimi ve bu konuda okulunuz müdürlüğü hakkında herhangi bir hak talebinde bulunmayacağımı, beyan ve taahhüt ederim.. / 08 / 2014 Adı ve Soyadı Adresi İş Telefon No Ev Telefon No Cep Telefon No E- Posta Adresi İmzası AÇIKLAMALAR 1 Öğrenci Milli Eğitim Bakanlığından burs alıyorsa, devlet parasız yatılı okuduğunda bursu kesilecek ve tekrar bursluluğa geçemeyecektir. 2 Bir öğrencinin devlet parasız yatılı okuyabilmesi için, 2013 yılında fert başına düşen yıllık gelir miktarı 6.150,00- TL yi geçmeyecektir. 4 / 16

VELİYE AİT BİLGİLER ÖĞRENCİYE AİT BİLGİLE Emet Anadolu İmam Hatip Lisesi Müdürlüğü Paralı Yatılılığa Başvuru Dilekçesi Adı ve Soyadı T.C. Kimlik No Sınıfı Okul No EMET Yukarıda bilgileri yazılı öğrencimi okulunuzda Paralı Yatılı olarak okutmak istiyorum. Öğrencimin, müdürlüğünüz tarafından yatılılıkla ilgili istenilen tüm belgelerini, kesin kayıt yaptırdığım tarihten itibaren 3 (üç) gün içinde müdürlüğünüze teslim edeceğimi, teslim etmediğim takdirde öğrencimin okulunuz pansiyonunda barındırılmayacağını bildiğimi ve bu konuda okulunuz müdürlüğü hakkında herhangi bir hak talebinde bulunmayacağımı, pansiyon ücreti birinci taksitini 19 Eylül 2014 tarihine kadar, pansiyon ücretinin ikinci taksitini 10 Kasım 2014 tarihine kadar, pansiyon ücretinin üçüncü taksitini 9 Ocak 2015 tarihine kadar, pansiyon ücretinin dördüncü taksitini 9 Mart 2015 kadar ödeyeceğimi, pansiyon ücretlerini yukarıda belirtilen tarihlerde ödemediğim takdirde, öğrencimin pansiyondan çıkarılacağını bildiğimi, paralı yatılılık kaydının her ders yılı öncesi yenileneceğini bildiğimi, beyan ve taahhüt ederim. / 08 / 2014 Adı ve Soyadı Adresi İş Telefon No Ev Telefon No Cep Telefon No E- Posta Adresi İmzası 5 / 16

ÖĞRENCİ AİLESİNİN MADDİ DURUMUNU GÖSTEREN BEYANNAME (EK-1) ÖĞRENCİ VELİSİNİN Adı Soyadı Öğrenciye Yakınlık Derecesi İşi ve İşyeri Geliri; (Serbest meslek sahibi ise; vergi dairesinin adı, adresi ve hesap numarası belirtilen, basit ya da gerçek usulde vergiye bağlı olan mükelleflerin bir önceki yıla ait gelir vergisi matrahını) gösteren belge. Ücretli veya maaşlı çalışıyor ise; muhasebe birimi veya ilgili kişi, kurum ve kuruluşlardan alınacak aylar itibariyle bir önceki yıla ait 12 aylık toplam gelirini gösteren belge. Gelirin 12 ayı bulmaması halinde son aylık geliri esas alınarak 12 ay üzerinden yıllık hesaplanacaktır.) Eşi çalışıyor ise kazancı; (Vergi dairesi, muhasebe birimi veya ilgili kişi, kurum ve kuruluşlardan alınacak aylar itibariyle bir önceki yıla ait 12 aylık toplam gelirini gösteren belge. Gelirin 12 ayı bulmaması hâlinde son aylık geliri esas alınarak 12 ay üzerinden yıllık hesaplanacaktır.) Diğer Gelirler Ailenin net yıllık gelir toplamı (Veli ile eşinin gelirleri toplamı.) Sıra No Adı ve Soyadı Yakınlık Derecesi Aile reisinin bakmakla yükümlü olduğu fertlerin adısoyadı ve yakınlık dereceleri (Aile nüfus kayıt örneği, velinin ve çalışıyorsa eşinin bakmakla yükümlü olduğu anne ve babası ile ilgili tedavi yardımı beyannamesi, varsa diğer bakmakla yükümlü olduğu şahıslarla ilgili mahkeme kararı örneği.) Ailenin net yıllık gelir toplamının fert başına düşen yıllık tutarı (Ailenin net yıllık toplam geliri, ailedeki fert sayısına bölünerek hesaplama yapılacaktır.) Aile maddi durumumun yukarıdaki beyannamede belirttiğim şekilde olduğunu beyan eder, velisi bulunduğum Emet Anadolu İmam Hatip Lisesi... sınıfı öğrencilerinden... oğlu/kızı... No lu... ın 2014 yılı DEVLET PARASIZ YATILILIK KAYDININ kabulünü arz ederim.* BAŞVURUNUN YAPILDIĞI TARİH ADI VE SOYADI T.C. KİMLİK NO ADRESİ BAŞVURAN ÖĞRENCİNİN ADI VE SOYADI İMZASI ÖĞRENCİ VELİSİNİN EKLER 1. Yetkili kişi, kurum veya kuruluşlardan alınacak geçen yıla ait Adı Ve Soyadı gelir durumunu gösteren belge, Ünvanı 2. Aile nüfus kayıt örneği, 3. Velinin ve çalışıyorsa eşinin bakmakla yükümlü olduğu anne ve İmza ve Mühür (**) babası ile ilgili tedavi yardım beyannamesi, varsa diğer bakmakla yükümlü olduğu şahıslarla ilgili mahkeme kararı örneği, 4. Kontenjanla ilgili belge. (*) Bu beyanname; başvuru, kayıt-kabul ve iptal işlemlerinde kullanılacaktır. ONAYLAYANIN (**) Onay kısmı; Vergi dairesi, muhasebe birimi veya ilgili kişi, kurum ve kuruluşlarca onaylanacaktır.

Öğrenci Ailesinin Maddi Durumunu Gösteren Beyannamenin (Ek 1 in) Doldurulması İle İlgili Açıklamalar A- Memur Çocukları 1 Ocak 2013 ile 31 Aralık 2013 tarihleri arasındaki 12 aylık gelir durumunu gösterir belge, çalıştığı kurumdan veya bağlı olduğu Mal Müdürlüğünden alınacaktır. (Anne ve baba her ikisi de memur ise her ikisi için ayrı ayrı 12 aylık maaş dökümü belgesi alınarak EK-1 belgesine eklenecektir.) Onay Kısmı; Ek-1 belgesinin onay bölümünü öğrenci velisinin çalıştığı kurumun müdürü tarafından onaylanacaktır. B- Özel Kurum ve Kuruluşlarda Çalışan İşçi Çocukları 1 Ocak 2013 ile 31 Aralık 2013 tarihleri arasındaki 12 aylık gelir durumunu gösterir belge, velinin çalıştığı kurumun Muhasebesinden alınarak kurumun sorumluluğunu üstlenen yeminli mali müşavire onaylattırılacaktır. Bu mümkün olmadığı takdirde çalıştığı kurumdan SGK ya bildirilen maaş bilgilerine ait belgeler kurum tarafından onaylanacaktır. Anne ve baba her ikisi de özel kurum veya kuruluşta işçi ise, her ikisi için ayrı ayrı maaş durumunu gösterir belgeler alınacaktır. Onay Kısmı; Ek-1 belgesinin onay bölümünü kurumun sorumluluğunu üstlenen yeminli mali müşavir onaylayacaktır. C- Emekli çocukları 1 Ocak 2013 ile 31 Aralık 2013 tarihleri arasındaki 12 aylık maaş dökümü belgeleri SGK dan alınacak ve SGK ya onaylattırılacaktır. Anne ve baba her ikisi de emekli ise, her ikisi için ayrı ayrı bu işlem yapılacaktır. Onay Kısmı; Ek-1 belgesinin onay bölümünü SGK yetkilileri veya muhtar onaylayacaktır. D- Esnaf çocukları 1. SGK dan emekli olmadığına ve ücret karşılığı bir yerde çalışmadığına ilişkin belge alacaktır. Bu işlem anne ve babanın her ikisi için yapılacaktır. 2. Bağlı olduğu vergi dairesi müdürlüğünden 2013 yılı gelirine ait vergi levhasının onaylı bir suretini alacaktır. Anne ve baba her ikisi de esnaf ise, bu işlem her ikisi için yapılacaktır. Onay kısmı; Ek-1 belgesinin onay bölümünü vergi dairesi müdürlüğü onaylayacaktır. E-Çiftçi Çocukları 1. 1-SGK ya kayıtlı olmadığına ve maaş almadığına ilişkin belge alacaktır. Bu işlem hem anne ve hem baba için yapılacaktır. 2. İl veya İlçe Tarım Müdürlüğünden ailenin 2013 yılına ait bir yıllık gelir durumunu gösterir belge alacaktır. Anne ve baba her ikisi de çiftçi ise bu işlem her ikisi için yapılacaktır. Örnek-1 Kişinin üzerine kayıtlı 20 dönüm arazide üzüm bağı bulunmakta olup 2013 yılı yıllık gelir toplamı 20.000 TL dir gibi resmi yazı Örnek-2 Kişi damızlık havyan yetiştiriciliği yapmakta olup 10 adet inekten yıllık gelir toplamı 20.000 TL dir, gibi resmi yazı. Onay kısmı; Ek-1 belgesinin onay bölümünü Tarım Müd. veya muhtar onaylayacaktır. F-Herhangi bir işi ve geliri yoksa 1. Çocuğun anne ve babasının SGK ya kayıtlı olmadığına ve SGK dan maaş almadığına ilişkin belge alacaktır. 2. Vergi dairesi müdürlüğünden vergi mükellefi olmadığına ilişkin belge alacaktır. 3. İl veya İlçe Tarım Müdürlüğünden üzerine kayıtlı tarım arazisi olmadığı ve çiftçilikle uğraşmadığına ilişkin belge alacaktır. Onay kısmı; Ek-1 belgesinin onay bölümünü Tarım Müdürlüğü veya muhtar onaylayacaktır. 7 / 16

YATILI ÖĞRENCİ EVCİ İZİN BELGESİ Velisi bulunduğum.... okulu... no lu... sınıfı öğrencilerinden... ın okulunuz pansiyonunda yatılı kaldığı sürece, okulunun tatil olduğu günlerde ve evci olarak hafta sonlarında, aşağıda belirttiğim adrese refakatli / refakatsiz olarak gelmesine izin verdiğimi, yolculuk esnasında olabilecek her türlü olayın sorumluluğunu üzerime aldığımı, okul idaresinin belirttiği zaman ve şartlar içinde aşağıda belirttiğim kişilerle görüşmesinde bir sakınca görmediğimi beyan eder, gereğini bilgilerinize arz ederim. ÖĞRENCİ VELİSİ Yakınlığı Adı Soyadı Adresi Telefon no............ EVCİ ÇIKACAĞI KİŞİNİN.../.../2014 Adı Soyadı İmza Yakınlığı... Adı Soyadı... Adresi... Telefon no... Öğrencinin Tatilini Geçireceği Adres / Adresler 1-2- 3-.................. Öğrencim Aşağıda Belirttiğim Zaman / Zamanlarda Evci Çıkabilir Her Hafta Sonu İki Haftada Bir Hafta Sonu Üç Haftada Bir Hafta Sonu Kar ve doğal afet gibi idari tatillerde Çocuğum rahatsızlandığında Diğer. Ayda Bir Hafta Sonu Resmi Bayramlarda Dini Bayramlarda Yarıyıl ve Yıl Sonu Tatillerinde Okul idaresinin uygun gördüğü günlerde ÖĞRENCİNİN GÖRÜŞEBİLECEĞİ ve ÖĞRENCİYİ OKULDAN ALABİLECEK KİŞİLER ADI SOYADI YAKINLIĞI ADRESİ NOT * Okula ilk kayıtta ve her Öğretim yılı başında Veli evci çıkaracağı adresler için dilekçeyle müracaat etmek zorundadır. * Evci izninde yanında kalınacak kişi ve Ailenin Öğrenciyle birinci dereceden yakın Akraba olması gerekmektedir.(veli belgelendirmek zorundadır.) * Evci çıkılacak kişi veya Ailenin açık adres, Telefon ve her türlü kimlik bilgileri yazılacak. Değişiklikler idareye bildirilecektir.

YATILI ÖĞRENCİ MALZEME VE EŞYA TAAHÜTNAMESİ ÖĞRENCİNİN ADI VE SOYADI SINIFI OKUL NO YATAK-DOLAP NO AYAKKABILIK NO S. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ADI VE ÖZELLİKLERİ Yatak 1 ÖĞRENCİYE TESLİM EDİLEN MALZEMELERİN Taşınır Eşya No Adedi Kullanım Şekli ALINDIĞI İADE EDİLDİĞİ Şahsi Ortak TARİH İMZA TARİH İMZA X - Nevresim Takımı 1 X - Ranza 1 X - Yastık 1 X - Battaniye 2 X - Öğrenci Soyunma Dolabı 1 X - Öğrenci Ayakkabı Dolabı 1 X - Öğrenci Kitap Dolabı 1 X - Soyunma Dolabı Anahtarı 1 X - Ayakkabılık Anahtarı 1 X - Kitap Dolap Anahtarı 1 X - AÇIKLAMA Yukarıda adı, özellikleri, taşınır no, adedi ve kullanım şekli yazılı olan demirbaş eşyalar, velisi bulunduğum öğrencim.. ye teslim edilmiştir. Öğrencim taşınır eşyaları sağlam ve eksiksiz olarak teslim etmediğinde, hor kullanıp zarar verdiğinde, öğrencim hakkında yapılacak tüm disiplin işlemlerini kabullendiğimi, zarar gören ve teslim edilmeyen demirbaş eşyaların aynısını satın alıp okula teslim edeceğimi, telsim etmediğim takdirde, hakkımda yapılacak olan idari ve adli tüm işlemleri kabul ettiğimi, beyan ve taahhüt ederim.././2014 ADI VE SOYADI İMZASI VELİNİN ÖĞRENCİNİN Bu tutanak yetkili kişilerce imzalandıktan sonra sene sonunda öğrenciye verilir. 9 / 16

ÖĞRENCİ BİLGİ FORMU ADI-SOYADI OKULU-SINIFI T.C KİMLİK NO EV ADRESİ EV TELEFONU ÖĞRENCİNİN CEP TELEFONU BABASININ CEP TELEFONU ANNESİNİN CEP TELEFONU BABASININ MESLEĞİ ANNESİNİN MESLEĞİ AİLENİN AYLIK GELİR DURUMU EV KİRA MI-KENDİNİZE Mİ AİT? KARDEŞ SAYISI NÜFUS CÜZDAN SERİ NO BABA ADI ANNE ADI DOĞUM YERİ DOĞUM TARİHİ MEDENİ HALİ İL İLÇE UYRUĞU ÖĞRENCİNİN NÜFUS BİLGİLERİ MAHALLE / KÖY CİLT NO AİLE SIRA NO SIRA NO VERİLDİĞİ YER VERİLİŞ NEDENİ KAYIT NO VERİLİŞ TARİHİ T.C KİMLİK NO BOY KİLO LENS KULLANIYOR MU? PROTEZ KULLANIYOR MU? GÖZLÜK KULLANIYOR MU? GÖRME DURUMU SAĞLIK DURUMUYLA İLGİLİ AÇIKLAMA ÖĞRENCİNİN SAĞLIK BİLGİLERİ PENİSİLİNE ALERJİSİ VAR MI? İŞİTME ENGELİ VAR MI? BEDENSEL ENGELİ VAR MI? SÜREKLİ BİR HASTALIĞIN VAR MI? SÜREKLİ İLAÇ KULLANIYOR MU? SÜREKLİ KULLANDIĞI İLAÇLAR../../2013 Veli Adı Soyadı İmza 10 / 16

1 MEB tarafından kabul edilen ve kabul edilecek pansiyon yönetmeliklerine ve bu yönetmeliklere uygun yapılan her türlü uygulamaya uyacağım. İlan tahtasını sık sık okuyacağım, ayrı bir uyarıya meydan vermeden ilanları kendim takip edeceğim. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ders çalışmalarımı etüt salonunda yapacağım. 11 Verdiğim adres veya telefonda meydana gelecek değişiklikleri mümkünse aynı gün, değilse ertesi gün okul ve yurt idaresine bildireceğim. 12 13 Hastalandığımda yurt idaresine haber vereceğim, doktorun verdiği ilaçları yurt idaresine bildireceğim. 14 Evci izinlerimi formda belirttiğim adreste geçireceğim, velimin izni olmadan bir yere asla gitmeyeceğim. Çarşı izni için, dershane için yurt idaresine yaptığım beyanların sonucunu şimdiden kabul ediyorum. 15 16 17 PANSİYON ÖĞRENCİ SÖZLEŞMESİ ÖĞRENCİNİN PANSİYON İDARESİNE KARŞI SORUMLULUKLARI Nitelikli cep telefonunu, maddi değeri yüksek eşyayı, öğrenci harçlığı limitinin üstünde parayı, reçeteli veya reçetesiz ilaçları, gıda maddeleri (Ekmek, reçel, peynir, zeytin vb.) vb. malzemeyi çantamda, valizimde, dolabımda bulundurmayacağım. Etüt saatlerinde ve yatış saatinden sonra cep telefonumun açık olmasının suç olduğunu, cep telefonumdaki mesajlardan sorumlu olduğumu, telefonumu başkalarına kullandırmayacağımı, cep telefonumun hat ve imei numarasını yurt idaresine vermem gerektiğini biliyorum. Yurtta kullanmak üzere bana verilen eşyaları giderken aynen ve sağlam olarak teslim edeceğim. Kendimin ve pansiyonun eşyalarını tertipli ve düzenli kullanacağım, onlara zarar vermeyeceğim, zarar vermiş isem itiraz etmeksizin derhal ödeyeceğim. Pansiyonun her hangi bir biriminde yiyecek ve içecek bulundurmayacağım. Kahvaltı ve yemek saatlerinde hazır bulunacağım. Vaktinden sonraya kalırsam hiçbir hak talep etmeyeceğim. Etütler başlamadan evvel yurtta hazır olacağım. Zamanında girip çıkacağım. Gürültü ve huysuzluk yapmayacağım. Yurtta çevremi rahatsız edecek her türlü davranıştan sakınacağım. Yurdun disiplini bozan davranışlarda bulunmayacağım, bozanları görürsem hemen idareye haber vereceğim. Yurda yatılı arkadaş getirmeyeceğim. Yurt idaresine haber vermeden yemekli misafir ve ziyaretçi kabul etmeyeceğim. Yat saatine geç kalmayacağım. Yatağımı terk ederken yatağım düzelmiş, eşyalarım yerleştirmiş, resmi veya gayri resmi denetime hazır bir şekilde bırakacağım. İdarece tarafıma verilen kimlikleri kullanacağım. Yatak ve dolaplardaki kimlik ve numaraları çıkartmayacağım. Kimlik ve numaraların çıkarıldığını gördüğümde yetkililere haber vereceğim. Yurdun bahçesinin dışına dahi izinsiz çıkmayacağım. Her nereye gidersem gideyim kesinlikle izin alacağım. İzin almadan yurdun bahçesinin dışına bile çıkmamın yasak olduğunu biliyorum. Yemekhane, yatakhane, etüt salonları ve okulda nöbetçilik görevi verildiğinde yapacağımı, nöbetlerin tutulmamasının disiplin suçu olduğunu biliyor ve kabul ediyorum. (Paralı kalanlar için) Yurt taksitlerinin yılda biri peşin, üç taksit halinde ve Eylül, Kasım, Ocak, Mart aylarının en geç 10 una kadar ödendiğini, belirtilen tarihlerde ödemediğim takdirde yurttan kaydımın silineceğini biliyorum ve kabul ediyorum. Yurt personeli ve arkadaşlarıma karşı saygılı olacağım. EĞER YUKARIDA OKUDUĞUM ve KABULLENDİĞİM BU KURALLARDAN HERHANGİ BİRİSİNİ YERİNE GETİRMEZSEM VEYA İHMAL EDERSEM İDARENİN VERECEĞİ KARARI SAYGIYLA KARŞILAYIP KABUL EDECEĞİMİ BİLDİRİYORUM. BU SÖZLEŞMEYİ KENDİ İSTEĞİMLE İMZALIYORUM. PANSİYON İDARESİNİN ÖĞRENCİYE KARŞI SORUMLULUKLARI Yukarıdaki maddeleri kabul eden ve uygulayan öğrencilerimize, yurtta kaldıkları süre içerisinde hiçbir ayrım yapılmadan Türk Milli Eğitiminin Temel Amaçları nda belirtilen esaslar doğrultusunda; rahat, huzurlu, hijyenik bir ortamda eğitim ve öğretim hizmeti verilecektir. Öğrenci Adı Soyadı Veli Adı Soyadı Gültekin GÜRKAN İmza İmza Müdür Yardımcısı

YATILI ÖĞRENCİ ETKİNLİKLERE KATILIM VELİ DİEKÇESİ EMET Okulunuz... sınıfından... nolu... nin velisiyim. Öğrencimin bu okuldaki 4 yıllık öğrenim hayatı süresince, okul tarafından yapılacak eğitim ve öğretim ile ilgili toplu veya sınıf gezilerinde, hafta içi özel durumlar sebebiyle izin verildiğinde; hafta sonu evci çıkışlarında, öğrencimin kendi olanaklarını kullanması halinde meydana gelebilecek her türlü olayın sorumluluğunu kabul ediyorum. Gereğini bilgilerinize arz ederim. / 08 /2014 Öğrenci Velisinin Adı ve soyadı İmzası EMET Okulunuz... sınıfından... nolu... nin velisiyim. Öğrencimin bu okuldaki 4 yıllık öğrenim hayatı süresince, okul tarafından yapılacak eğitim ve öğretim ile ilgili toplu veya sınıf gezilerinde, hafta içi özel durumlar sebebiyle izin verildiğinde; hafta sonu evci çıkışlarında, öğrencimin kendi olanaklarını kullanması halinde meydana gelebilecek her türlü olayın sorumluluğunu kabul ediyorum. Gereğini bilgilerinize arz ederim. / 08 /2014 Öğrenci Velisinin Adı ve soyadı İmzası EMET Okulunuz... sınıfından... nolu... nin velisiyim. Öğrencimin bu okuldaki 4 yıllık öğrenim hayatı süresince, okul tarafından yapılacak eğitim ve öğretim ile ilgili toplu veya sınıf gezilerinde, hafta içi özel durumlar sebebiyle izin verildiğinde; hafta sonu evci çıkışlarında, öğrencimin kendi olanaklarını kullanması halinde meydana gelebilecek her türlü olayın sorumluluğunu kabul ediyorum. Gereğini bilgilerinize arz ederim. / 08 /2014 Öğrenci Velisinin Adı ve soyadı İmzası 12 / 16

ÖĞRENCİNİN DİSİPLİN KURALLARINA UYACAĞINA İLİŞKİN DİLEKÇE EMET Okulunuz... sınıfından... nolu... nin velisiyim. Öğrencimin öğrenim süresince Milli Eğitim Bakanlığı Orta Öğretim Kurumları Ödül ve Disiplin yönetmeliği ne titizlikle riayet etmesi, Pansiyon el ve Yatılı Öğrenci-Okul Sözleşmesindeki maddelere uyması için gerekli uyarıları yapacağımı, İmzalamış olduğum veli sözleşmesindeki sorumlulukları yerine getireceğimi, Okul idaresi ile iletişim halinde olacağımı, ayrıca yatılı öğrencinin uyması gereken kurallara uymadığı ve sorunlar çıkardığı belirtildiği takdirde, hiçbir hak iddia etmeden okulunuz pansiyonundan alarak gündüzlü öğrenci statüsünde öğreniminin devamını sağlayacağımı, beyan ve taahhüt ediyorum. Gereğini bilgilerinize arz ederim. / 08 /2014 Öğrenci Velisinin Adı ve soyadı İmzası EMET Okulunuz... sınıfından... nolu... nin velisiyim. Öğrencimin öğrenim süresince Milli Eğitim Bakanlığı Orta Öğretim Kurumları Ödül ve Disiplin yönetmeliği ne titizlikle riayet etmesi, Pansiyon el ve Yatılı Öğrenci-Okul Sözleşmesindeki maddelere uyması için gerekli uyarıları yapacağımı, İmzalamış olduğum veli sözleşmesindeki sorumlulukları yerine getireceğimi, Okul idaresi ile iletişim halinde olacağımı, ayrıca yatılı öğrencinin uyması gereken kurallara uymadığı ve sorunlar çıkardığı belirtildiği takdirde, hiçbir hak iddia etmeden okulunuz pansiyonundan alarak gündüzlü öğrenci statüsünde öğreniminin devamını sağlayacağımı, beyan ve taahhüt ediyorum. Gereğini bilgilerinize arz ederim. / 08 /2014 Öğrenci Velisinin Adı ve soyadı İmzası 13 / 16

Öğrencinin Dershanede Dersinin Olduğu Gün Ve Saatler ÖĞRENCİNİN YATILI ÖĞRENCİ DERSANE İZİN DİLEKÇESİ ADI SOYADI OKUL NO SINIFI DERSANE ADI ÖĞRENCİNİN DERSANE NUMARASI PAZARTESİ SALI ÇARŞAMBA PERŞEMBE CUMA CUMARTESİ PAZAR Saat...'dan. 'a Kadar Saat...'dan. 'a Kadar Saat...'dan. 'a Kadar Saat...'dan. 'a Kadar Saat...'dan. 'a Kadar Saat...'dan. 'a Kadar Saat...'dan. 'a Kadar Yukarıdaki bilgiler dershanemiz kayıtlarına uygun olarak tarafımdan doldurulmuştur. Öğrencinin durumunda değişiklik olduğunda ve öğrenci dershaneye gelmediği günlerde, EMET ANADOLU İMAM HATİP LİSESİ MÜDÜRLÜĞÜNE zamanında gerekli bilgiler aksatılmadan verilecektir.... / 08 / 2014 Dershane Müdürünün Adı ve soyadı Mühür ve İmzası 1 Bu belge öğrencinin dershaneye kayıt olması ve belgeyi dershane müdürüne onaylatarak okul müdürlüğüne teslim edilmesi durumunda geçerlidir. 2 Bu belge doldurulup imzalandığında, öğrencinin dershaneye gidiş, dönüş ve gidilen yer ile ilgili tüm sorumluluk öğrenci velisine aittir. 3 Dershaneye giden öğrenciler akşam yemeğine yetişemedikleri takdirde, kendilerine ayrıca yemek servisi yapılamayacağından sorumluluk öğrencinin kendisine ve velisine ait olacak ve okuldan yemek talebinde bulunulmayacaktır. Velisi bulunduğum yukarıda kimlik bilgileri yazılı öğrencimin, dershaneye gidiş, geliş, güvenlik ve beslenmesi ile ilgili sorumlulukları kabul ediyorum. Okul yönetiminin belirlediği saatlerde, öğrencimin okulda bulunmasını sağlayacağımı beyan ve taahhüt ediyorum..../08/2014 Öğrenci Velisinin Adı ve soyadı İmzası 14 / 16

YATILI OLARAK KALACAK ÖĞRENCİLERİN GETİRECEKLERİ MALZEME LİSTESİ Sayın veli; çocuğunuzun pansiyonda gerek duyacağı malzemeler aşağıya liste halinde yazılmıştır. Bu malzemeleri imkanlarınız ölçüsünde alınız. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Banyo havlusu Yüz havlusu Pansiyon içinde giyebileceği terlik Sıvı el sabunu Banyo sabunu veya Şampuan Diş Fırçası ve Diş Macunu Elbise askılığı Ders dışında giyebileceği kot veya kumaş spor pantolon ve kıyafet Yeterince iç çamaşır ve çorap Erkek öğrenciler için tıraş takımı. Pijama takımı Bir çift spor ayakkabısı ve normal ayakkabı Bir adet çay bardağı Eşofman takımı Saç fırçası veya tarağı Kışlık kaban ve kazak Oda temizliğinde kullanılabilecek malzeme (toz bezi vb.) NOT 1 2 3 Yatakhaneye kabuklu yemiş getirilmesi yasaktır. Sağlık ve temizlik açısından sakıncalı olduğundan yatakhaneye her türlü yiyeceğin getirilmesi yasaktır. Su ısıtıcısı, kahve ve çay makineleri gibi elektrikli araç ve gereçler kesinlikle yatakhaneye sokulmayacaktır. 15 / 16

ÖNEMLİ NOTLAR 1 2828 Sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu kapsamına giren öğrenciler bu durumlarını belgelendirmek durumundadırlar. 2 Belgelerinde eksik olarak yapılan müracaatlar dikkate alınmayacaktır. 3 Usulüne uygun tanzim edilmemiş veya zamanında teslim edilmemiş belgeler kabul edilmeyecektir. Ahmet YILDIRIM Okul Müdürü Ahmet TOPRAK Müdür Baş Yardımcısı Gültekin GÜRKAN Pansiyondan Sorumlu Müd. Yard. EMET ANADOLU İMAM HATİP LİSESİ MÜDÜRLÜĞÜ AKPINAR MAH.GÖZLÜPINAR CD.NO65 EMET / KÜTAHYA Telefon 0 274 461 34 12 / Faks 0 274 461 35 66 e mail 179050@meb.k12.tr / Web http//emetihl.meb.k12.tr 16 / 16