Sayın TUK Başkanı ve Üyeleri, 23.01.2014 TUK tarafından 2-3/01/2014 tarihli toplantıda alınan 407 sayılı karar (Ek- 1) ile genel cerrahların mesleki uygulama ve eğitim alanları içinde olan çok önemli bir konu hakkında gastrointestinal işlemleri kimlerin yapabileceğine dair bir karar alınmıştır. Bu karar çerçevesinde genel cerrahlarının, iç hastalıkları uzmanlarının ve çocuk cerrahlarının bu işlemleri ancak Sağlık Bakanlığı sertifikasına sahip olmaları durumunda yapabilecekleri belirtilmiş ve bu standartları belirleyecek komisyon, içinde 3 gastroenterelog ve 1 genel cerrahi temsilcisinin bulunacağı bir yapı şeklinde düzenlenmiştir. Ayrıca daha önce yine TUK tarafından alınmış olan konu ile ilgili kararlar (Ek- 2, 3) iptal edilmiştir. Bu iptal edilen kararlar içinde yer alan Gastroenteroloji, Gastroenteroloji Cerrahisi ve Çocuk Gastroenterolojisi uzmanları ile uzmanlık eğitimi süresince ve sonrasında endoskopi eğitimi alan İç Hastalıkları, Genel Cerrahi ve Çocuk Cerrahisi uzmanlarının gastrointestinal sisteme ait endoskopik işlemleri yapması uzmanlık alanlarının mesleki uygulamaları olarak kabul edilmiştir ifadesi de böylece kaldırılmış olmaktadır. Alınan 407 sayılı TUK kararı genel cerrahların mesleki uygulamaları içinde önemli bir yer tutan gastrointestinal endoskopi alanında önemli kısıtlamalara yol açabilecek, mesleki ve bilimsel gerçeklerle tam uyuşmayan, içerisinde temsili eşitliği bozan bazı kriterler taşıyan ve ülkemizdeki tıbbi uygulamalarda zorluk ve tıkanıklıklara neden olabilecek bir karardır. Bu nedenle Türk Cerrahi Derneği ni temsilen sizleri konu hakkında bilgilendirmek, bilimsel ve güncel verilerle konu hakkındaki görüş ve itirazlarımızı paylaşmak gerekliliği görülmüştür. Konu ile ilgili temel görüşlerimiz şu şekildedir: 1. Genel cerrahi uzmanlarının gastrointestinal sisteme ait endoskopik işlemleri yapması uzmanlık alanlarının mesleki uygulamalarının önemli bir kısmını teşkil etmektedir. Gastrointestinal endoskopinin cerrahi öncesi tanı koyma amacı ile kullanımı, cerrahi sırasında yardımcı bir cihaz olarak kullanımı, cerrahi sonrası hastaların takibi ve komplikasyonların tanı ve tedavisi amaçlı kullanımı, daha önce açık teknikler ardından gelişen teknoloji ve bilgi birikimi ile laparoskopik olarak ve günümüzde bu uygulamaların devamı olarak cerrahi girişim amaçlı gastrointestinal endoskopik tekniklerin kullanımı ve gelinen son noktada giderek kullanım alanı artan NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) tekniklerinin kullanımı cerrahinin vazgeçilmez uygulama ve eğitim alanlarıdır. 2. Ülkemizde genel cerrahlar, uzun yıllardır dünyanın gelişmiş ülkelerindeki meslektaşlarına paralel olarak gastrointestinal endoskopiyi mesleki uygulanmalarının bir parçası şeklinde kullanmakta, bu konulara bilimsel kongre ve toplantılarında geniş yer ayırmakta ve kurumsal düzeyde eğitimini de vermektedirler. a. Türk Cerrahi Derneği ve Kongreleri adlı Prof. Dr. Semih Baskan ve arkadaşları tarafından hazırlanan kitapçıkta, 1984 yılından itibaren ulusal ve bölgesel kongrelerde gastrointestinal endoskopiye ait panel, konferans ve kursların giderek artan yoğunlukta yer aldığı ve konu ile yine giderek artan sıklıkta tebliğlerin sunulduğu görülmektedir (Ek- 4). b. Tüm dünyada örnekleri olduğu gibi [SAGES (Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons), EAES (European Association of Endoscopic Surgery)] 1
ülkemizde de temel çalışma alanı endoskopi ve laparoskopi olan Endoskopik Laparoskopik Cerrahi Derneği 1992 yılından beri faaliyetlerini (kongre, toplantı, kurs) düzenli olarak sürdürmektedir. (Ek- 5) c. Türk Cerrahi Derneği nin cerrahi eğitimin standardizasyonunu hedefleyerek hazırladığı Çekirdek Eğitim Programı kitapçığında uzun süredir gastrointestinal endoskopi eğitimi önemli ve kapsamlı bir yer tutmaktadır (Ek- 6). Buna paralel eğitim kurumları benzer eğitim programlarını hazırlayarak uygulamaya koymuşlar (Ek- 7) ve konu ile ilgili eğitim amaçlı önemli eserler hazırlamışlardır (Ek- 8). 3. Dünyada halen eğitim konusu farklı platformlarda tartışılmakta ve geliştirilmektedir. Benzer tartışma gastrointestinal endoskopi eğitimi konusunda da mevcuttur. Cerrahi branşlar ile dahili branşların girişimsel işlemlere ve bu amaçla kullanılan cihaz ve aletlerle yapılan uygulamalarda temel beceriye ulaşmaları için alınması gerekli eğitime bakış açılarında ve uygulama sayılarında bazı farklılıklar bulunmaktadır. Aşağıda endoskopi ile ilgili karşılaştırmalı bir tablo mevcuttur. Kolonoskopi ve Üst GİS endoskopide yeterlilikle ilgili minimum sayılar tablosu (Ek- 9, 10) Üst GİS Endoskopisi Kolonoskopi ASGE 130 140/200 Avrupa Cerrahi Bordu 50 25 ACGME 35 50 ASGE - American Society for Gastrointestinal Endoscopy ACGME - Accreditation Council for Graduate Medical Education (ABD) Literatürde de cerrahların kolonoskopi ve üst GİS endoskopisi becerilerini geliştirmek için gerekli minimum sayılar irdelenmiştir. Bu bilgiler eşliğinde Türk Cerrahi Derneği temel gastrointestinal endoskopi eğitimi içinde minimum yapılması gereken işlem sayılarını 50 kolonoskopi, 75 üst GİS endoskopisi olarak belirlemiştir. 4. Türk Cerrahi Derneği hazırladığı eğitim programı ile bulundukları kurumda asistanlık eğitimleri sırasında bu uygulamaları öğrenme fırsatı bulamamış ya da bu becerilerini pekiştirmeyi hedefleyen genel cerrahlar için bir düzenleme yapmıştır. Belirlenen eğitim merkezi kriterlerine uyan merkezlere yönlendirilen adaylar bu eğitim sürecinden geçerek eğitim belgesi almışlardır. a. Türk Cerrahi Derneği 10.11.2012 tarihinde bu konudaki çalışmaların koordinasyon içinde yürütülmesini sağlamak amaçlı bir çalışma grubu kurmuştur (Ek11). b. Eğitim merkezi olma kriterleri, Eğitim merkezlerinin listesi ve eğitimin belgelendirilebilmesi gereken minimum standartlar ek dosyada bulunmaktadır (Ek- 12). c. Türkiye çapında genel cerrahi eğitimi vermekte olan 106 üniversite ve eğitim araştırma hastanesi bulunmaktadır. Bu merkezlerin 42 si hem kendi 2
bünyelerinde bulunan asistanlarına hem de TCD tarafından yönlendirilen adaylara (genel cerrahi uzmanı) mezuniyet sonrası eğitim kapsamında gastrointestinal endoskopi eğitimi vermektedirler. Ayrıca 40 merkez sadece kendi asistanlarına gastrointestinal endoskopi eğitimi vermektedir. Geri kalan 24 merkezde ise, bu eğitim verilmemektedir. Bu merkezler esasen ya yeni kurulmuş ve kurumsal kimlik ve alt yapıları henüz tam oturmamış üniversitelerdir ya da uzunca yıllar gastroentrologların yönetsel dominansı altında endoskopi ünitesi oluşturamamış kliniklerdir. Bu merkezlere kendi endoskopi ünitelerini kurarak eğitim vermeleri ya da asistanlarını rotasyona göndererek bu eksikliklerini kapatmaları önerilmiştir. 5. Mahkeme süreci, konunun TUK la ilgisi ve daha önce kurulan komisyon çalışmaları ile ilgili bilgiler: Türk Gastroenteroloji Derneği SGK ya genel cerrahların yaptığı gastrointestinal endoskopik işlemlerin geri ödemesinin yapılmaması ile ilgili yazılı başvurusu üzerine başlayan süreçte Sağlık Bakanlığı tarafından SGK ya gönderilen yazıda Uzmanlık belgesine sahip uzman hekimler uzmanlık alanlarının tüm uygulamalarını yapmaya yetkilidirler. Uzmanlık eğitimi sürecinde veya sonrasında endoskopi eğitimi alan iç hastalıkları ve genel cerrahi uzmanlarının endoskopi yapması uzmanlık alanlarının mesleki uygulamaları olarak kabul edilmelidir şeklinde bir ibare kullanılmıştır. Bu ifadenin düzeltilmesini isteyen Türk Gastroenteroloji Derneği nin talebi yerine getirilmediği için başlayan yargı sürecinde, Ankara 14. İdare Mahkemesi nin 29.11.2012 tarihli E.2012/1453- K.2012/1570 sayılı kararı ile Sağlık Bakanlığı görüşünün endoskopik işlemleri almış oldukları uzmanlık eğitimine göre hangi uzman hekimlerin yapabileceğine ilişkin Tıpta Uzmanlık Kurulunun görüş ve kararı alınmadan tesis edilmiş olmasından dolayı dava konusu işlem iptal edilmiştir. TUK, Sağlık Bakanlığı nın konu ile ilgili görüşünü sorması ardından, şu kararı almıştır: Konu 14.02.2013 tarihli 46 ncı Tıpta Uzmanlık Kurulunda görüşülmüş ve 344 nolu karar alınmıştır. 344 nolu karar ile Gastroenteroloji, Gastroenteroloji Cerrahisi ve Çocuk Gastroenterolojisi uzmanları ile uzmanlık eğitimi süresince ve sonrasında endoskopi eğitimi alan İç Hastalıkları, Genel Cerrahi ve Çocuk Cerrahisi uzmanlarının gastrointestinal sisteme ait endoskopik işlemleri yapması uzmanlık alanlarının mesleki uygulamaları olarak kabul edilmiş ve Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı na karar bildirilmiştir. Bu gelişme sonrası SGK aşağıdaki soruyu Sağlık Bakanlığı na yönlendirmiştir: Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı 344 nolu TUK kararıyla ilgili olarak 10.4.2013 ve 15.7.2013 tarihlerindeki yazılarıyla Gastrointestinal sisteme ait endoskopik işlemlerde; İç Hastalıkları, Genel Cerrahi ve Çocuk Cerrahisi uzman hekimlerinin tamamının uzmanlık eğitimi süresince gerekli eğitimi aldıkları şeklinde mi kabul edileceği veya eğitim süresince ve sonrasında endoskopi eğitimi alanların nasıl tespit edileceği konusunda tereddüt hasıl olmuştur. İç Hastalıkları, Genel Cerrahi ve Çocuk Cerrahisi uzman hekimlerinin hangi koşullarda Gastrointestinal sisteme ait endoskopik işlemleri yapabilecekleri, bu yetkilerini nasıl belgeleyecekleri, hangi kurum veya kuruluşlarca verilen sertifikaların geçerli olduğu sorulmaktadır. 3
Ardından TUK aşağıdaki kararı almıştır: Gastrointestinal sistem endoskopisi yapabilmek için temel veya ileri düzeylerde olmak üzere iki kademeli yetkinlik gerektiğine; İç Hastalıkları, Genel Cerrahi ve Çocuk Cerrahisi uzman hekimlerinin gastrointestinal sistem endoskopisi yapabilmek için temel veya ileri yetkinlik kazanmak için eğitim aldıklarını sertifika ile belgelemeleri gerektiğine; temel yetkinlik düzeyinin, işlemi yapacak hekimin bizzat yönettiği hastaya işlemi yapmasına izin vereceğine; ileri yetkinlik düzeyinin, diğer hekimler tarafından istenilmesi halinde de işlemi yapacak hekime bu işlemi yapmaya izin vereceğine; bu eğitimlerin Tıpta Uzmanlık Kurulu nca ilan edilecek standartları haiz merkezlerde verilmesine; bu eğitimlerin verileceği merkezlerin sahip olması gereken standartları ve endoskopi eğitiminin müfredatını belirlemek için ekli listedeki çalışma komisyonunun hazırlayacağı konuyla ilgili raporun Tıpta Uzmanlık Kuruluna sunulmasına karar verilmiştir. Komisyon toplantısının temel amacını yukarıda koyu renkle belirlenmiş alan teşkil etmesine rağmen toplantıya katılan Gastroenteroloji Dernekleri temsilcileri ve toplantıyı yöneten ve tarafsız kalmaya azami özen gösterse de aslında kendisi de bir gastroenterolog olan daire başkanı Dr. Engin Uçar konuyu eşzamanlı yürüyen TUKMOS ÇEP çalışması eksenine endekslemişler ve bu bağlamda Genel Cerrahi ÇEP programında endoskopik girişimlerin 4 düzeyinde olmasını kabul edilemez bulduklarını ve bu düzeyin 2 düzeyine çekilmeden görüşmelerde diğer safhalara geçilemeyeceği konusunda ısrarcı olmuşlardır. Dr. Engin Tutar bu düzeyin 2 ye (sadece acil durumlarda işlem yapılabilmesi) çekilmesi ve ileri eğitim verebilecek genel cerrahi kliniklerinin bu işlem için genişletilmiş müfredatlarında düzeyi 3 ya da 4 olarak belirtebileceğini vurgulamıştır. Bu standartların belirlenmesi için çalışılmasını da önermiştir. Ayrıca, konu ile ilgili gastroenteroloji dernekleri temsilcileri tarafından endoskopi düzeyini 3 ya da 4 olarak belirleyen genel cerrahi kliniklerinin gerçekleştireceği uzmanlık sınavına tarafsız değerlendirme amacı ile gastroenterolojiden bir üyenin de katılması istenmiştir. Gastroenteroloji dernekleri temsilcilerinin bir diğer önerisi ise; her türlü endoskopik işlemin genel cerrahlarca yapılabilmesine itiraz etmeyecekleri ve ancak tek koşullarının genel cerrahların yaptıkları endoskopik işlemler ile ilgili SGK kapsamında geri ödeme almamaları şeklinde olmuştur. Sergilenen katı tutum nedeni ile görüşmeler tıkanmış ve ilerleme sağlanamamıştır. Bu nedenle toplantının asıl gündemini oluşturan eğitim için yeterli görülecek kriterlerin ve eğitim merkezlerinin standartların ne olması gerektiği sorularının cevaplarına geçilememiştir. Konu ile ilgili komisyonda yaptığımız sunum ektedir (Ek- 13). Komisyon üyesi olan genel cerrahlar tarafında alt yapısının makul şekilde doldurulması şartı ile ÇEP te 3 düzeyinin konulabileceği komisyona önerilmiş, ancak bu yaklaşımımız da gastroenterologlar ve komisyon başkanı tarafından kabul görmemiştir. Bundan sonra izlenecek yol, komisyon başkanı tarafından komisyonun uzlaşma metni ve bir rapor hazırlayamadığının TUK üyelerine bildirileceği şeklinde belirtilmiştir. Hemen ardında hem komisyon başkanı hem de gastroenteroloji temsilcileri uzlaşma olmaması durumunda mahkeme sürecinin devam edeceği, en azında konunun tekrar Gastroenteroloji dernekleri tarafından mahkemeye taşınacağı ve genel cerrahların 4
endoskopik işlemler yapmasına karşı sınırlandırılmalar getirilmesi konusunda çalışılacağı vurgulanmıştır. Gelinen bu noktada komisyon toplantısı herhangi bir karar metni hazırlanamadan sonlanmıştır. 6. Gastrointestinal endoskopi başlı başına bir uzmanlık ya da yan dal alanı değildir. Bu uygulama gastrointestinal sisteme ait hastalıkların tanı, takip ve tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Bu cihazı ilk kullananlar ve çeşitli girişimsel yöntemleri ilk tarif edenler arasında genel cerrahlar önemli bir yer teşkil etmekte günümüzde de yeni tekniklerin kullanımı ve özellikle girişimsel uygulamalarda öncülük etmektedirler. Mesleki alan içinde yapılan gastrointestinal sistem uygulamaları çok hızla çeşitlenmekte ve daha ileri aşamalara ulaşmaktadır. Cerrahinin birçok alanında olduğu gibi asistanlık eğitimi sırasında alınan temel eğitim sonrası hekimlerin mezuniyet sonrası eğitim faaliyetleri içerisinde kendilerini geliştirmeleri ve yeni uygulamaları kullanmaları konusunda bir engel bulunmamaktadır. Örneğin; asistanlık sırasında alınan temel laparoskopik cerrahi (laparoskopik kolesistektomi, inguinal herni onarımı, vb gibi) eğitimi sonrası alanlarında ilerlemek isteyen cerrahlar yeni bir sertifikasyon programına ihtiyaç duymadan bilgi ve deneyimlerini mezuniyet sonrası kurslar, seminerler ve bu alanda deneyimli merkezleri ziyaret gibi faaliyetler ile destek alarak ileri laparoskopik uygulamaları yapabilmektedirler (laparoskopik kolektomi, bariatrik cerrahi, laparoskopik adrenalektomi gibi). Fiberoptik endoskoplar birçok alanda kullanılmaktadır. Örneğin; fiberoptik bronkoskoplar hem erişkin hem de pediatrik alanda göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi, çoçuk cerrahisi gibi kulnaılmaktadır. Bu uygulama için ayrıca bir sertifikasyon istenmemektedir. Ameliyat mikroskopu; beyin cerrahisi, göz hastalıkları, plastik cerrahi, kulak burun boğaz gibi bölümler tarafından ortak kullanılmaktadır. Ultrason; dahiliye uzmanları, gastroenterologlar, kadın doğum uzmanları tarafından kullanılmaktadır. Lazer; benzer kullanım alanları olan ileri teknoloji bir cihazdır. Gastrointestinal sistem endoskopları da benzer kategoride ortak kullanılan cihazlardandır. Genel cerrahlar sindirim sistemi hastalıkları, anatomisi, patolojisi, hastalıkların tanı ve alternatifli tedavi yöntemleri ile ilgili asistanlık süreleri olan 5 yıl boyunca ayrıntılı eğitim almaktadırlar. Bu bilgilerine ilaveten cihazın teknik kullanım özelliklerini kavrama ve doğru ve etkin temel işlem yapabilme becerisine ulaşmak içinde 3 aylık cihazlarla çalışma süresinin yeterli olacağı değerlendirilmesi yapılmıştır. Yukarıda açıkladığımız bilgiler ışığında TUK un gastrointestinal endoskopi konusunda aldığı kararı gözden geçirmesini ve Türk Cerrahi Derneği nin konu ile ilgili görüş ve önerilerini dikkate almasını talep etmekteyiz. 5
ÖNERİLERİMİZ: 1. Gastrointestinal sisteme ait endoskopik işlemleri yapmanın genel cerrahi uzmanlık alanının mesleki uygulaması olduğu tekrar teyit edilmelidir, aksi durum yanlış anlamalara (yorumlamalara) ve ülke çapında sağlık hizmeti verilmesi kapsamında ciddi aksamalara meydan verebilecek karışıklığa neden olabilecektir. 2. Gastrointestinal endoskopi eğitiminin genel cerrahi uzmanlık alanı içinde asistanlık eğitimi sırasında TUKMOS çalışmaları ile uyumlu şekilde ya da mezuniyet sonrası eğitim kapsamında standartları TUK tarafından uygun bulunmak kaydı ile, ayrı bir sertifikasyon programına bağlı olmadan, genel cerrahi eğitiminin bir parçası olarak yürütülmesi uygun olacaktır. Saygılarımızla, 3. Eğer gastrointestinal endoskopi konusunda, tüm uzmanlık alanlarını ayırım yapmaksızın bağlayıcı bir ülke standardı getirilecekse; o zaman bu işlemi yapan tüm uzmanlık alanlarından eşit sayıda temsilcinin katıldığı bir komisyon çalışması ile eğitim merkezlerinin ve müfredatının nitelikleri ve içeriğinin belirlenmesi çalışması yapılabilir. Türk Cerrahi Derneği de bu konuda elinden gelen desteği vermeye hazırdır. Prof. Dr. Rasim GENÇOSMANOĞLU Türk Cerrahi Derneği Yönetim Kurulu Üyesi Endoskopi Eğitimi Çalışma Grubu Sorumlusu Doç. Dr. Asım CİNGİ Türk Cerrahi Derneği Endoskopi Eğitimi Ulusal Koordinatörü Prof. Dr. Yeşim ERBİL Türk Cerrahi Derneği Yönetim Kurulu Başkanı 6