T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI. Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü. Kısa Vadeli Sigortalar DaireBaşkanlığı. Sayı

Benzer belgeler
T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığı

GENELGE Ek. Hekimler tarafından işyerlerinde çalışan sigortalılara Kurumumuz adına reçete yazma ve iki güne kadar istirahat verilebilmesi için;

3-255 Ek. Hekimler tarafından işyerlerinde çalışan sigortalılara Kurumumuz adına reçete yazma ve iki güne kadar istirahat verilebilmesi için;

T.C. SOSYAL GÜVENLĐK KURUMU BAŞKANLIĞI Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü SSK Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığı (Devredilen)

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI. Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü. SSK Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığı (Devredilen)

... ŞUBE MÜDÜRLÜĞÜNE. BİRİMİNE... TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZİNE... HALK SAĞLIĞI LABORATUVARINA. (. Halk Sağlığı Müdürlüğüne İletilmek Üzere)

İSTANBUL TABİP ODASI İŞYERİ HEKİMLİĞİ SÖZLEŞME FORMLARI

n SOSYAL GÜVENLİK KURUMU ALTINOVA MERKEZ MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI

ARTVİN ESNAF VE SANATKARLAR ODALARI BİRLİĞİ SABİT OSMAN AVCI HÜRRİYET CAD.NO:26 TEL: FAX: ARTVİN

5510 SAYILI KANUNUN 4 ÜNCÜ MADDESİNİN BİRİNCİ FIKRASININ (C) BENDİ KAPSAMINDA SİGORTALI ÇALIŞTIRAN KAMU İDARELERİNİN İŞYERİ TESCİL İŞLEMLERİ

ALANYA SOSYAL GÜVENLİK MERKEZ MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI İnsan Kaynakları Genel Müdürlüğü

T.C. KIRKLARELİ ÜNİVERSİTESİ BABAESKİ MESLEK YÜKSEKOKULU STAJ BAŞVURU FORMU BABAESKİ MESLEK YÜKSEKOKULU. STAJ PROGRAM KOORDİNATÖRLÜĞÜNE

Günde en az 5 saat en fazla 8 saat olmak üzere haftada azami 45 saat

2)İşveren ile katılımcı arasında imzalanacak sözleşme ve İl Müdürlüğümüzün onay vermesi durumunda geçerlilik kazanacaktır.

İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ HİZMETLERİNİN DESTEKLENMESİ HAKKINDA TEBLİĞ

Sayı : 2014/S-51 Ankara, Konu : İş Sağlığı ve Güvenliği Hizmetlerinin Desteklenmesi SİRKÜLER 2014/51

ÇERKEZKÖY SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİNDE YAPILAN İŞLEMLER VE İSTENEN BELGELER

ADIYAMAN ÜNİVERSİTESİ - (ADYÜ) STAJ BAŞVURU FORMU A D IY A M A N Ü N İV E R SİT E Sİ... FA K Ü LTESİ/Y O /M O İLGİLİ MAKAMA

Mustafa CERİT SGK Başmüfettişi İstanbul SGK İl Müdür Yardımcısı

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI AMASYA SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜ TAŞOVA SOSYAL GÜVENLİK MERKEZ MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI

T.C. ORDU ÜNİVERSİTESİ ÜNYE MESLEK YÜKSEKOKULU MÜDÜRLÜĞÜ. BÖLÜM BAŞKANLIĞINA

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

AYLIK PRİM VE HİZMET BELGESİ

KARACABEY SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİNDE YAPILAN İŞLEMLER VE İSTENEN BELGELER. HİZMETİN TAMAMLANMA SÜRESİ (EN GEÇ) 1 Banka Değişikliği 1- Dilekçe 5 gün

MUHTASAR VE PRİM HİZMET BEYANNAMESİ HAKKINDA:

Sayı : İMKB-14-GDD /1/2013. Genel Mektup No : 3999 İnsan Kaynakları Müdürlüğü. Sayın Üyemiz,

Eksik Gün Bildiriminde Çalışan Sayısı 10 Kişi Olarak

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü Sigortalı Tescil ve Hizmet Daire Başkanlığı

İYİ TARIM UYGULAMALARI SERTİFİKASI

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK-MİMARLIK FAKÜLTESİ BİYOMEDİKAL MÜHENDİSLİĞİ STAJ DEFTERİ

BOLU İLİ AİLE SAĞLIĞI ELAMANI OLMAYAN AİLE HEKİMLİĞİ BİRİMİ. Aile Sağlığı Merkezi. Telefon Numarası. Gerede 2 Nolu ASM İLAN METNİ


Yukarıda kimlik bilgileri yer alan şahıs Kurumumuzda/Şirketimizde görev yapmaktadır.

İSTANBUL ESENYURT ÜNİVERSİTESİ

ESENYURT SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİNDE YAPILAN İŞLEMLER VE İSTENEN BELGELER

Personel Dairesi Başkanlığı DUYURU:

VERGİ KESİNTİSİ YAPMAYANLAR İÇİN MUHTASAR VE PRİM HİZMET BEYANNAMESİ DÜZENLEME KILAVUZU

Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı nın adresinden alınmıştır.

Op.Dr. Uğur DADALI Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi Sağlık Kurulu Başkanı

T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ Mühendislik Fakültesi Dekanlığı JEOFİZİK MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜM BAŞKANLIĞINA

KAMU PERSONELİNİN GENEL SAĞLIK SİGORTASI KAPSAMINA ALINMASI İLE İLGİLİ DUYURU

DESTEK DOKÜMANI İŞSİZLİK SİGORTASI KANUNU İLE SOSYAL SİGORTALAR VE GENEL SAĞLIK SİGORTASI KANUNUNDA DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR KANUN

TEBLİĞ İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ HİZMETLERİNİN DESTEKLENMESİ HAKKINDA TEBLİĞ

:Türk Tabipleri Birliği : Av. Mustafa Güler Strazburg Cad. 28/28Sıhhıye / ANKARA : Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı / ANKARA

KURUM TABİPLERİ VE İŞYERİ HEKİMLERİNİN YETKİLENDİRİLMİŞ AİLE HEKİMİ OLMASI ZORUNLU D E Ğ İ L D İ R.

EK-1 Elektronik Ortamda Muhtasar ve Prim Hizmet Beyannamesi Gönderme Talep Formu

SUR SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİNDE YAPILAN İŞLEMLER VE İSTENEN BELGELER. 1 Banka Değişikliği Dilekçe 30 Dakika

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI AMASYA SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜ MERZİFON SOSYAL GÜVENLİK MERKEZ MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI

VERGİ SİRKÜLERİ NO: 2012/53. KONU: Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik Yayımlandı.

STAJ TAAHHÜTNAMESİ T.C. KİMLİK NUMARASI : ADI SOYADI : ÖĞRENCİ NO : BÖLÜMÜ : STAJ BAŞLAMA TARİHİ : STAJ BİTİŞ TARİHİ :

İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ HİZMETLERİNİN DESTEKLENMESİNE İLİŞKİN RAPOR 2014

STAJ TARİHLERİNİZİ BELİRLERKEN AŞAĞIDA YAZILI DÖNEMLERE UYMANIZ GEREKİR!

Sigortalı Tescil İşten Ayrılış Bildirgesi Verilmesine İlişkin Açıklamalar ve Sorular

EK-1 İSGB VE OSGB LERDE BULUNACAK ASGARİ MALZEME LİSTESİ

EK-1 İSGB VE OSGB LERDE BULUNACAK ASGARİ MALZEME LİSTESİ

VERGİ SİRKÜLERİ NO : 2008/14 TARİH : 22/08/2008

T.C. MARMARA ÜNİVERSİTESİ ADALET MESLEK YÜKSEKOKULU CEZA İNFAZ VE GÜVENLİK HİZMETLERİ PROGRAMI STAJ YÖNERGESİ Senato :04.12.

İYİ TARIM UYGULAMALARI SERTİFİKASI

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sigorta Primleri Genel Müdürlüğü

Sayı: Rehber.2015/016 Ankara, Konu: Sigorta Prim Teşviklerinden Geriye Yönelik Yararlanma Talepleri Hk.

SİRKÜLER 2017/16. Hususlarına dikkat edilmesi gerekir. 1- MPHB Verecek Yükümlüler

MEVZUAT SĐRKÜLERĐ. SĐRKÜLER NO: 33/2014 Đstanbul, KONU: Đş Sağlığı ve Güvenliği Hizmetlerinin Desteklenmesi Hakkında Tebliğ Yayınlandı

İNSAN SAĞLIĞI İLE İLGİLİ İŞLERDE ÇALIŞANLARA FİİLİ HİZMET ZAMMI VERİLDİ

EK-1 İSGB VE OSGB LERDE BULUNACAK ASGARİ MALZEME LİSTESİ

SOMA SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİNDE YAPILAN İŞLEMLER VE İSTENEN BELGELER

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI GENEL SAĞLIK SİGORTASI GİRİŞ BİLDİRGESİ SOSYAL GÜVENLİK SİCİL NUMARASI BELGENİN MAHİYETİ.

SİGORTALILARIN PRİM GÜN SAYISININ SGK YA BİLDİRİLMESİNDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR

T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ AÇIK VE UZAKTAN EĞİTİM FAKÜLTESİ STAJ DOSYASI

STAJ TARİHLERİNİZİ BELİRLERKEN AŞAĞIDA YAZILI DÖNEMLERE UYMANIZ GEREKİR!

AÇIKLAYICI BİLGİ NOTU

İSTANBUL TEKNİK ÜNİVERSİTESİ. DEKANLIĞI ÖĞRENCİ STAJ SÖZLEŞMESİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Sağlık Eğitimi Genel Müdürlüğü. Sayı : B.10.0.SEG / /10/2009 Konu : Lisans Tamamlama Programı

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığı

ÖRNEKTİR UZMANLIK ALANI HEKİM İSMİ 08:00-09:00 09:00-10:00 10:00-11:00 11:00-12:00 12:00-13:00 13:00-14:00 14:00-15:00 15:00-16:00 16:00-17:00

T.C. YALOVA ÜNİVERSİTESİ YALOVA MESLEK YÜKSEKOKULU MÜDÜRLÜĞÜNE

YABANCI UYRUKLU PERSONEL ÇALIŞMA ESASLARI

VUK SĐRKÜLERĐ. Đkametgâhlarını işyeri adresi olarak gösteren hekimlerin durumu

9. Formları, adresinden veya kütüphanedeki bilgisayarlardan alabileceklerdir.

Saðlýk Kuruluþlarýnda Çalýþan Hekimler ile Ýþyeri Hekimlerinin Ne Þekilde Vergilendirileceðine Ýliþk Cuma, 20 Þubat 2009

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI.. SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜNE... SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİNE. Sigorta Primi. Taksit Sayısı

SİRKÜLER 2009 / 30 SGK na Yapılan Sigortalı Ve İşyeri Bildirimlerinin

T.C. SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TEKNİK BİLİMLER MESLEK YÜKSEKOKULU STAJ BAŞVURU FORMU İLGİLİ MAKAMA

A-SİGORTALININ KİMLİK / ADRES BİLGİLERİ. İl: İlçe: Mahalle/Köy. Cilt No. Doğum Tarihi Sokak: Dış kapı no: İç kapı no: Kadın

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ GÜZEL SANATLAR FAKÜLTESİ TEKSTİL VE MODA TASARIM BÖLÜMÜ STAJ FORMU

ASGARİ ÜCRETLİ İÇİN GÜNLÜK 3,33 TL DESTEĞİNE İLİŞKİN GENELGE YAYIMLANDI

EK 1- Staj Başvuru Formu

SAĞLIK YARDIMI BEYAN VE TAAHHÜTNAMESİ

İŞÇİ STATÜSÜNE GEÇİRİLECEK OLAN PERSONELDEN İSTENİLEN BELGELER

KURUL KARARI. Enerji Piyasası Düzenleme Kurumundan:

EK 1- Staj Başvuru Formu

SİRKÜLER. Sayı: Mayıs

EK-1 İSGB VE OSGB LERDE BULUNACAK ASGARİ MALZEME LİSTESİ

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü

İL ÖZEL İDARELERİNE / BÜYÜKŞEHİR BELEDİYELERİNE TESLİM EDİLECEK TAŞITLAR İÇİN ... TRAFİK TESCİL ŞUBE MÜDÜRLÜĞÜNE/BÜRO AMİRLİĞİNE

GENELGE (Sadece Müşterilerimiz içindir) TEBLİĞ

SEKTÖR UYGULAMASI STAJ DEFTERİ

a) 1 adet nüfus cüzdan fotokopisi,(adres ve telefon yazılacak)

G E N E L G E

DENET İŞ HUKUKU VE SOSYAL GÜVENLİK SİRKÜLERİ

Transkript:

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü Kısa Vadeli Sigortalar DaireBaşkanlığı Sayı : B.l3.2.SGK.0.10.05.00/X-l093-02-2832/46 Konu : Hekimlerinİşyeri Sigortalılarına KurumumuzAdına Reçete Yazma Ve ikigüne Kadar İstirahat Vermesi 1 / 15

Ankara 20/05/2009 GENELGE 2009/71 Bilindiğiüzere, işyeri hekimi çalıştıran işyerlerinde sigortalılar için Kurumumuz adınareçete yazma ve iki günekadar istirahat verebilmesinin hangi esaslara göre talep edileceği hususu.02.01.2006 tarihli. 3-255 Ek sayılı ve 15.03.2007 tarihli, 2007/21 sayılıgenelgeler ile açıklanmış bulunmaktadır. Ancak,Türk Tabipler Birliği Merkez Konseyi tarafından, Kurumumuz aleyhine DanıştayOnuncu Dairesinin 2006/817Esasına kayden açılan davaya ait karar sonucu, 02.01.2006 tarihli, 3-255 Eksayılı genelgenin 1/A-a-b, 1/B-a, l/d maddesinin üçüncü paragrafı ile 7 nci ve15 inci bentlerinin iptal edilmesi nedeniyle uygulamasında değişiklik yapılması gerektiğinden, sözkonusugenelge yeniden düzenlenmiştir. Hekimlertarafından işyerlerinde çalışan sigortalılara Kurumumuz adına reçete yazına veiki güne kadar istirahatverilebilmesi için; 1-A Kamu Kurum ve KuruluşlarındaÇalışan Hekimler; a-)kamu Kurumve Kuruluşları ile Kamu İktisadi Teşebbüslerinde çalışan hekimlerin o işyeri sigo rtalıları için Kurumumuz adınareçete yazma ve iki güne kadar istirahat verebilmesi taleplerinde: -KamuKurum ve Kuruluşları ile Kamu İktisadi Teşebbüslerinin talep yazısı, 2 / 15

-Hekiminyetki talep edilen işyerinde çalışmasında sakınca olmadığına dair TabipOdasınca verilen izin belgesi, b-)kamu Kurum ve Kuruluşları ile Kamu İktisadi Teşebbüslerinde çalışan veya bukuruluşlardan emekli olan hekimlerin ilk defa ve ikinci defa özel bir işyerisigortalıları için Kurumumuz adına reçete yazma ve iki güne kadar istirahatverebilmesi taleplerinde; -İşyeri-hekimtarafından doldurulan beyan taahhüt belgesi, -Hekiminyetki talep edilen işyerinde çalışmasında sakınca olmadığına dair TabipOdasınca verilen izin belgesi, B-Özel Bir İşyerinde Tam Gün ÇalışanHekimler; Özelbir işyerinde tam gün çalışan hekimlerin ilk defa ve ikinci defa sigortalılariçin Kurumumuz a dına reçeteyazma ve iki güne kadar istirahat verebilmesi taleplerinde; -İşyeri-hekimtarafından doldurulan beyan taahhüt belgesi, -Hekiminyetki talep edilen işyerinde çalışmasında sakınca olmadığına dair TabipOdasınca verilen izinbelgesi, C-Özel Kurum ve kuruluşlarda ÇalışanHekimler İle Serbest Olarak Çalışan Hekimler; Özel Kurum vekuruluşlarda çalışan hekimler ile serbest olarak çalışan hekimlerin ilk defa veikinci defa özel bir işyeri sigortalıları için Kurumumuz adına reçete yazma veiki güne kadar istirahat verebilmesi taleplerinde; 3 / 15

-İşyeri-hekimtarafından doldurulan beyan taahhüt belgesi, -Hekiminyetki talep edilen işyerinde çalışmasında sakınca olmadığına dair TabipOdasınca verilen izinbelgesi, 2-) Birhekime iki işyerinden fazla işyeri için Kurumumuz adına reçete yazma ve ikigüne kadar ist irahatverilmesi mümkün bulunmamaktadır, 3-)Asistan hekimlere Kurumumuz adına reçete yazma ve iki güne kadar istirahatverilmesi mümkün bulunmadığından,hekimin asistan olmadığına ilişkin yazılı beyanının alınması, 4-) Hekimin, işyerinde haftanın tümçalışma günlerinde, bütün gün olmamakla birlikte, belirli saat lerde poliklinik yapacak şekilde çalışması, 5-) Hekimin,işyerinde poliklinik yapacağı saatlerin mümkün olduğu kadar, sigortalılarınkurumca yetkilendirilensağlık hizmeti sunucusuna sevk edilmeleri halinde, aynı gün içinde muayeneolabilmelerine imkanverecek şekilde belirlenmesi, 6-) KamuSağlık Hizmetlerinde görev yapan hekimlerin ancak, Sağlık Personelinin Tazminatve Ç alışma EsaslarınaDair 2368 sayılı Kanunun 4 üncü maddesi hükmüne göre çalıştıkları taktirde,kurumumuz adına reçeteyazma ve sigortalılara iki güne kadar istirahat vermesi mümkün olduğundan, buhekimlere ait sözü edilenbelgenin gönderilmesi, 7-)Birden fazla Kurumumuz adına reçete yazma ve sigortalılara iki güne kadaristirahat verme yetkisi tanınanhekimin işyerlerindeki poliklinik saatlerinin çakışmayacak şekilde ayarlanması, 8-)Hekimlerce kullanılması zorunlu olan "0702.1000.007 örnek" tedavikartlarının 4 / 15

düzenlenmesi, tasnifi ve saklanması hususlarında gereken titizliğingösterilmesi, 9-)Hekimlerce işyeri sağlık biriminde teşhis ve tedavi olanağı bulunan vak'alarınsevk edilmemesi, sevkedilmeleri zorunlu olan vak'aların ise, mutlaka ilk muayene sonucu, sevk nedenive düşünülen teşhis de belirtilmeksuretiyle en yakın Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucusunagönderilmesi, 10-) Hekimlerce yazılan reçete içeriğiilaçların anlaşmalı eczanelerden temin edilmesi, 11-)Hekimlerce yazılan reçetelerin, 15.03.2007 tarihli, 2007/21 sayılı genelgemizcekendilerine v erilen yetkiile sınırlı kalması, Kurum Sağlık Uygulama tebliğ esaslarına uygun olması, buhususlar hakkında gerektiğindegenel Müdürlüğümüze bilgi verilmesi, 12-)İşyerinin, ikinci bir hekime Kurumumuz adına reçete yazma ve sigortalılar içiniki güne kadar istirahat verilmesi talebinde bulunursa, bu hekime ne sebepleihtiyaç duyulduğunun açıklanması, 13-)Ayrıca, 02.01.2006 tarihli, 3-255 Ek sayılı ve 15.03.2007 tarihli, 2007/21sayılı genelgeler ekinde yeralan "İşveren ve Hekim Arasında Yapılan Sözleşme" belgesi"işyeri-hekim Beyan Taahhüt Belgesi" şeklinde yeniden düzenlenmişolup, sözkonusu belge ile "Hekim Yetkilendirme Talep Formu"nun tüm maddelerini n eksiksiz olarakdoldurulması, Gerekmekledir. Hekimlerinişyeri sigortalılarına, Kurumumuz adına reçete yazma ve iki güne istirahatvermesi ile ilgili 02.01.2006 tarihli, 3-255 Ek sayılı genelge iptaledilmiştir. Bilgi edinilmesini rica ederiz. 5 / 15

Fatih ACAR Kurum Başkanı V. EK-1:Hekim Yetkilendirme Talep Formu EK-2: İşyeri-Hekim Beyan TaahhütBelgesi DAĞITIM: BİLGİ: GEREĞİ Çalışma Sosyal Güvenlik Bakanlığına Merkez ve Taşra Teşkilatına Sağlık Bakanlığına HEKİM YETKİLENDİRMETALEP FORMU EK-1 A İŞYERİ ÜNVANI VE ADRESİ : 6 / 15

...... B İŞYERİ SİCİL NUMARASI : C ORTAK SAĞLIK BİRİMİ OLUŞTURULMUŞ İSE İŞYERLERİ ÜNVANLARI-ADRESLERİ-SİCİL NUMAR 1-...... 2-... D ORTAK SAĞLIK BİRİMİNDEN AYRILAN İŞYERİ/İŞYERLERİ VAR İSE ÜNVANLARI-SİCİL NUMARAL 7 / 15

E İŞYERİNİN UNVAN DEĞİŞİKLİĞİ YAPIP, YAPMADIĞI: YAPILMIŞ İSE İŞYERİNİN YENİ ÜNVANI: (BU F İŞYERİNDE ÇALIŞAN İŞÇİ SAYISI: SOSYAL GÜVENLIK DESTEK PRİM G HEKİMİN ADI-SOYADI : T.C KİMLİK NUMARASI: H DİPLOMA TESCİL NUMARASI: (SAĞLIK BAKANLIĞI TARAFINDAN VERİLEN) BRANŞI: İHTİSAS NU 8 / 15

I HEKİMİN İŞYERİNDE POLİKLİNİK YAPACAĞI GÜNLER (TÜM VE SAAT HANELER ARALIĞI: DOLDURULACAK) GÜNLER Pazartesi Salı Çarşamba Perşembe Cuma : SAAT ARALIĞI : :... : :... :... :... İ HEKİMİN KADROLU OLARAK RESMİ BİR İŞYERİNDE ÇALIŞIP ÇALIŞMADIĞI, ÇALIŞIYORSA BU K J 9 / 15

HEKİMİN BAŞKA BİR İŞYERİ/İŞYERLERİNDE YETKİSİ VAR İSE İŞYERİNİN ÜNVANI/ÜNVANLARI :............ K İŞYERİNDE DAHA ÖNCE YETKİLİ HEKİM/HEKİMLER VAR İSE AYRILIP AYRILMADIKLARI: AYRILD L İŞVEREN/İŞVERENLERİN ONAYI : İMZA-KAŞE (EK LİSTE YAPILABİLİR) 10 / 15

EK-2 İŞYERİ-HEKİMBEYAN TAAHHÜT BELGESİ İşyerinin; -Ünvanı: işveren imza-kaşe bilgilerinin yeraldığı ek bir liste sözleşmeyeeklenecektir.) -Adresi: -Tel: -Fax: -e-posta: -Çalışma ve Sosyal Güvenlik BakanlığıBölge Sicil Numarası: -İşyeri Sicil Numarası: -Faaliyet Konusu: 11 / 15

-Yer aldığı Risk Grubu: -Çalışan Sigortalı Sayısı: Hekimin; -Adı Soyadı: -T.C Kimlik Numarası: -Diploma Numarası: -Diploma Tescil Numarası: -İhtisas Numarası: -İşyeri Hekimliği Sertifikası Numarası: -Branşı: -Hekimin Niteliği: 12 / 15

a)kamu/kadrolu b)sağlık Kurum/Kuruluşları c)özel/serbest d)emekli e)tam gün 13 / 15

-Tabip Odası İzin Belgesinin Tarih ve Sayısı: -Yetki İstenilen İşyerindeki Çalışma Gün ve Saatleri: Günler: Pazartesi Salı Çarşamba Perşembe Cuma Saatler:.../....../....../....../....../... -Görev Yaptığı Resmi veya Özel Kurum/Kuruluşun Ünvanı: Bu Kurum/Kuruluştaki Mesai Saatleri: -Part-Time BelgesininTarihi: -Kurumumuzca Yetki Verilen Bir Başka İşyeri/İşyerleri Var İse;Ünvanı/Ünvanları: İşyeri/İşyerlerinin Sicil Numarası/Numaraları: İşyeri/İşyerlerindeki Çalışma Saatleri: Ayrılıp/Ayrılmadığı: -Yetkilendirme yapılan hekimin görevinde herhangi bir değişiklikolduğu takdirde bu durum bildirilecektir. 14 / 15

-Hekimin Kurumca verilen yetkiye ilişkin belirlenmiş olankurallara uymadığı, usulsüzlük yaptığı veya Kurumumuzu zarara uğrattığınıntespiti halinde, Kurum zararından yetkilendirilmiş hekimler sorumlu olup,hekimin işyerinden ayrıldığının süresi içinde bildirilmemesi durumunda da ayrılıştarihinden itibaren yazılan reçete bedellerinden ve Kurumun uğrayacağı diğerzararlardan yetkilendirilmiş hekimle birlikte işverenler de müştereken ve müteselsilensorumlu tutulacaktır. Özel Hükümler: Tarih İşveren Hekim İmza -Kaşe İmza-Kaşe Ek-1:Hekim Diploma Fotokopisi Ek-2:Hekim Nüfus CüzdanıFotokopisi 15 / 15